高齢者の脱水症の方のケアプラン文例｜水分管理と予防

高齢者は口の渇きを感じにくく、脱水を起こしやすい傾向があります。ケアプランでは、こまめな水分補給と観察で脱水を防ぐことが大切です。文例とともに整理します。

ケアの視点

のどの渇きを感じにくいことをふまえ、時間を決めた声かけで水分を促します。皮膚の乾燥・尿量・意識の変化など、脱水のサインを観察します。

ケアプランの文例

ニーズ：脱水を起こさず、体調よく過ごしたい。
長期目標：水分をとる習慣が日々の暮らしに定着し、周りが様子の変化に気づける状態を保てる。
短期目標：主治医から示されている目安（記入欄）の水分を、声かけのもとで摂れる。
サービス内容：訪問看護による水分摂取量と全身状態の観察、こまめな水分補給の声かけ、暑熱環境の調整、発熱・下痢時の対応。

看護計画（OP・TP・EP）として整理する場合

訪問看護の現場では、ケアプランとは別に「看護計画」として、看護問題を起点にOP（観察計画）・TP（ケア計画）・EP（教育計画）に分けて記録を整理することもあるとされています。脱水の看護計画で使われることが多い項目を整理すると、次のようになります。

区分	脱水における記載例
看護問題	体液量が不足しやすい状態にある
看護目標	脱水の徴候が早期に発見され、重症化せず経過できる
OP（観察計画）	水分摂取量・尿量・皮膚や口腔の乾燥・体温・意識レベルの変化
TP（ケア計画）	時間を決めた水分補給の声かけ、室温・環境の調整、体調悪化時の連絡
EP（教育計画）	本人・家族への脱水のサインと水分補給の必要性についての説明

介護保険のケアプランは生活課題（ニーズ）を起点に組み立てるのに対し、看護計画は看護問題を起点に組み立てる点が異なるとされています。どちらの様式で整理するかは、事業所や記録の運用ルールに沿ってご確認ください。

水分摂取量・尿量・皮膚の乾燥を具体的に書く
口渇を感じにくい点をふまえた声かけを留意事項に
暑い時期や発熱・下痢時の注意を盛り込む

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	1日1.5リットル飲む	必要な水分がとれ、体調を崩さずに過ごせる
短期目標	水分を意識して摂る	食事以外に、1日5回の水分をとる機会がある
短期目標	脱水にならない	夏場も体調を崩さずに過ごせる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	水分を勧める、手の届く場所に置く、記録する	飲んだ量、勧めたときの反応
訪問看護	脱水兆候の観察、主治医への報告	皮膚の張り、口の中の乾き、尿量、体重
通所介護	日中の水分摂取の機会	提供量と摂取量
家族	起床時・就寝前の声かけ	夜間の水分、トイレの回数

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「トイレが近くなるから、あまり飲みたくない」
長女「夏に一度ぐったりして、救急にかかったことがある」

第1表：総合的な援助の方針

のどの渇きを感じにくくなっていることを前提に、水分をとる機会を1日の中に組み込みます。飲みたくない理由（トイレ、むせ、移動の負担）に対して、環境と支援の両面から手を打ちます。脱水の兆候を関係者で共有し、早めに対応できるようにします。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
のどの渇きを感じにくく、水分摂取が不足しがち	必要な水分がとれる	食事以外に1日5回、水分をとる機会がある	訪問介護：訪問時の声かけと記録／通所介護：日中の提供
トイレを気にして水分を控えている	安心して水分をとれる	夜間もトイレへ安全に行ける	福祉用具：ポータブルトイレ・手すり／訪問看護：排泄状況の確認
むせやすく、水分をとるのがこわい	安全に水分がとれる	とろみをつけた水分を、むせずにとれる	訪問看護：嚥下状態の確認／訪問介護：とろみの調整
夏場に体調を崩したことがある	夏を安全に過ごせる	室温と水分の管理ができている	全事業所：訪問時の室温確認／家族：エアコンの使用

モニタリングで見る、変化のサイン

皮膚——手の甲をつまんで戻りが遅い
口の中——舌や口唇の乾き、唾液のねばり
尿——量が減っていないか、色が濃くないか
体重——数日で1〜2kg減っていないか
意識——ぼんやりする、受け答えが遅い
血圧——立ち上がったときのふらつき
環境——室温、エアコンを使っているか。「まだ大丈夫」と我慢される方が多くいます

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
1日にどれだけ飲めばよいか	疾患によって制限がある場合があります（心不全、腎不全など）。主治医の指示によります
お茶やコーヒーでもよいか	種類より、飲める形であることが優先されます。詳細は主治医・管理栄養士に確認します
本人が飲んでくれない	量を減らして回数を増やす、好みの飲み物にする、器を変えるなど、方法を変えます
食事から水分はとれるか	汁物やゼリーも水分になります。食事量が落ちると水分も落ちる点に注意します
脱水と認知症の区別がつかない	急にぼんやりし始めたときは、判断せず看護職員・主治医へ伝えます

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

計画に落とし込むときに迷うところ——脱水の場合

① 高齢者は「のどが渇いた」と感じにくい

年齢とともに、のどの渇きを感じにくくなることがあります。本人の訴えを待っていると遅れます。計画には「勧める仕組み」を書きます。

② 飲まない理由がある

「トイレが近くなるから」「むせるから」「立ち上がるのが大変だから」——飲まないのには理由があります。理由を外さずに手を打つことが要点です。

③ 症状が別の形で出る

いつもと違う様子は、ぼんやりする・元気がない・転倒が増えるといった形で見えることがあります。「認知症が進んだ」と誤解されることも少なくありません。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

高齢者の脱水症の方のケアプランでは、こまめな水分補給、脱水サインの早期発見、環境調整が柱です。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
脱水を防いで元気に過ごしたい	（長期）脱水をくり返さず在宅生活を続けられる／（短期）1日に必要な水分をとれる	訪問介護の水分補給の声かけ、飲みやすい工夫、記録の共有
体調の変化に早く気づきたい	（長期）異変時に早く対応できる／（短期）脱水のサインを家族・多職種で共有できる	訪問看護の健康観察、家族への観察指導、主治医への連絡体制
暑い時期も安全に過ごしたい	（長期）夏場も体調を保てる／（短期）室温・水分の管理ができる	環境調整（室温・エアコン）、こまめな水分、通所での見守り

脱水｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
のどの渇きを感じにくいが、体調を崩したくない	脱水を起こさず、季節を通じて体調を保てる（1年）	主治医から示されている目安（記入欄）の水分をとれる（2か月）	訪問介護：水分の声かけと記録（週3）／本人：時間を決めて飲む
トイレが近くなるのがいやで、水を控えてしまう	必要な水分をとりながら、排泄の不安も減る（1年）	日中にこまめに水分をとれる（2か月）	訪問看護：排泄と水分の相談／福祉用具：ポータブルトイレ
夏になると体調を崩しやすい	夏場も体調を保てる（6か月）	室温を28℃以下に保つ工夫ができる（1か月）	訪問介護：室温の確認と声かけ／家族：冷房の設定
食事の量が減って、水分もとれていない	食事から水分もとれるようになる（6か月）	汁物を1日2回とれる（2か月）	訪問介護：調理／配食サービス（保険外）
薬の影響で水分が出やすいと言われた	薬を続けながら、脱水を起こさない（1年）	毎日、体重を測って記録できる（2か月）	訪問看護：体重と服薬の確認／主治医との連携
自分では気づかないうちに具合が悪くなる	早いうちに気づいて対応できる（1年）	家族が脱水のサインを説明できる（1か月）	訪問看護：家族への指導／訪問介護：状態の観察
一人暮らしで、日中は誰も来ない	日中も見守りのある状態で生活できる（1年）	平日3回の訪問で、水分と体調が確認される（1か月）	訪問介護：安否確認と水分の声かけ（週3）／緊急通報装置
入浴の後にふらつくことがある	入浴の前後も体調を保てる（1年）	入浴前後に水分をとる習慣ができる（2か月）	訪問介護：入浴前後の水分の声かけ／訪問看護：観察
下痢をしたときにどうすればよいか分からない	体調を崩したときも、適切に対応できる（1年）	対応の手順を紙で持っている（1か月）	訪問看護：手順の説明と書面の作成
飲み物の好みがあり、水は飲みたくない	無理なく水分をとれるようになる（6か月）	好みの飲み物で、示されている目安（記入欄）をとれる（2か月）	訪問介護：好みの把握と準備／家族：買い置きの協力

脱水｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
水分摂取量	1日の量、時間帯の偏り	記録の担当と方法を計画に書く
体重	短期間での減少	測定の頻度を明記する
口腔・皮膚	口の中の乾き、皮膚の見た目（見て分かる範囲で）	観察の担当を書く
尿	回数、量、色の濃さ	報告の目安を家族と共有する
食事	汁物・果物からの水分	食事の支援を加える
室温・湿度	冷房の使用、室温の実測	環境の確認をサービス内容に入れる
意識・活動	ぼんやりする、活気の低下	気づいたときの連絡先と手順を明記する
服薬	利尿薬・下剤の使用	主治医への相談を計画に位置づける

脱水｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
脱水を予防する	起きなかったことは確認しにくい	1日1,000mLを目安に水分をとれる
水分摂取を促す	促すのは支援者の行為である	日中にこまめに水分をとれる
室温を管理する	誰が何をするか分からない	室温を28℃以下に保つ工夫ができる
体調を管理する	評価の基準がない	毎日、体重を測って記録できる
家族が見守る	家族頼みの計画になっている	家族が脱水のサインを説明できる
水分を1日1.5L飲む	本人の状態や疾患により適量は異なる	主治医に確認した目安量を、時間を決めてとれる
訪問して確認する	サービス内容であり、目標ではない	平日3回の訪問で、水分と体調が確認される

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

その日、家に入るのは誰か——曜日と時間帯で「見ている人」が入れ替わる

この状態がやっかいなのは、本人が「のどが渇いた」と言わないまま進むことです。本人の訴えを起点にできないので、計画の起点は「その日その時間に、たまたまそばにいる人」に移ります。一番よく見ているのは、ケアマネジャーでも看護職員でもなく、その日たまたま家に入ったヘルパー、送迎の運転手、配食を届けた人、電話をかけた家族、回覧板を持ってきたご近所であることが少なくありません。

そこで計画づくりの最初の作業は、文例を選ぶことではなく、1週間のコマを埋めることです。曜日と時間帯で区切り、そこに家に入る（またはそばにいる）人を書き込みます。埋まらなかったコマは「誰も見ていない時間」であり、そこが計画で最初に手当てする場所になります。下表は6つの時間帯×7曜日で、通所が月曜・木曜、訪問介護が火曜・金曜、訪問看護と配食が水曜という組み立てを例に置いたものです。曜日の並びは事業所ごとに違うので、右端の記入欄をご自身の担当に合わせて書き換えてください。

曜日	時間帯	家に入る（そばにいる）人の例	その人が見られる場面の例	貴事業所の実際（記入欄）
月曜	早朝	同居家族／別居家族からの朝の電話	起きてきた時間、朝の一杯を口にしたかどうか	（　　　　）
月曜	午前	通所の送迎運転手・添乗の職員	玄関から車までの歩き方、乗り込むときに手を貸したかどうか	（　　　　）
月曜	昼	通所の食事担当の職員	昼食の残り具合、おかわりを求めたかどうか	（　　　　）
月曜	午後	通所の機能訓練担当・フロア担当	午後の活動への参加の様子、トイレに立った回数	（　　　　）
月曜	夕方	通所の送迎運転手（帰り便）	車内での受け答え、玄関に入るまでの足取り	（　　　　）
月曜	夜間	同居家族（別居であれば誰も入らない）	夕食後に飲み物を口にしたか、夜中に起きた回数	（　　　　）
火曜	早朝	誰も入らない	起床の時間は、後から本人の話で聞くしかない	（　　　　）
火曜	午前	訪問介護（生活援助）	台所の飲み物の減り方、前日の食事の残り、ごみ袋の中身	（　　　　）
火曜	昼	本人ひとり	昼に何をどれだけ口にしたかは、本人の話でしか分からない	（　　　　）
火曜	午後	新聞・郵便・宅配の配達	玄関先での受け答え、玄関まで出てくるのにかかる時間	（　　　　）
火曜	夕方	別居家族からの電話	電話に出るまでの回数、声の出方、話のつながり方	（　　　　）
火曜	夜間	誰も入らない	——（空白のコマ。翌朝の訪問で確認できることだけが手がかりになる）	（　　　　）
水曜	早朝	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
水曜	午前	訪問看護	体調の確認（療養上の判断は主治医・看護職員が行う領域）	（　　　　）
水曜	昼	配食の配達員（昼食便）	玄関先での受け答え、前回の容器が返っているかどうか	（　　　　）
水曜	午後	本人ひとり	——（空白のコマ）	（　　　　）
水曜	夕方	配食の配達員（夕食便）	昼の容器の残り具合、玄関に出てくるまでの様子	（　　　　）
水曜	夜間	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
木曜	早朝	別居家族からの朝の電話	電話に出た時間、起きていたかどうか	（　　　　）
木曜	午前	通所の送迎運転手	迎えに行ったときの玄関の様子、支度が済んでいたかどうか	（　　　　）
木曜	昼	通所の入浴担当の職員	入浴の前後で飲み物を口にしたか、湯上がりの休み方	（　　　　）
木曜	午後	通所のフロア担当	帰りの支度までの過ごし方、席を立った回数	（　　　　）
木曜	夕方	通所の送迎運転手（帰り便）・出迎える家族	玄関で迎えたときの受け答え、荷物の持ち方	（　　　　）
木曜	夜間	同居家族	夕食の残り、就寝までに飲み物を口にしたか	（　　　　）
金曜	早朝	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
金曜	午前	訪問介護（身体介護）	洗面所やトイレの使われ方、着替えのときの動き	（　　　　）
金曜	昼	本人ひとり	——（空白のコマ）	（　　　　）
金曜	午後	福祉用具の点検担当（定期の訪問月）	ベッド周りの飲み物の置き場所、手が届く位置にあるかどうか	（　　　　）
金曜	夕方	薬局の配達	玄関先での受け答え、前回渡した分が手つかずで残っていないか	（　　　　）
金曜	夜間	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
土曜	早朝	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
土曜	午前	別居家族の来訪	冷蔵庫の中身、買い置きの減り方、流しに残った食器	（　　　　）
土曜	昼	家族と一緒の食事	家族と同じ食卓での食べ方、飲み物に手を伸ばす回数	（　　　　）
土曜	午後	家族との外出・買い物	外での歩き方、途中で休みを求めたかどうか	（　　　　）
土曜	夕方	帰り際の家族	「また来るね」と声をかけたときの返事の様子	（　　　　）
土曜	夜間	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
日曜	早朝	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
日曜	午前	ご近所（回覧板・ごみ出し）	玄関に出てくるかどうか、受け答えのやりとり	（　　　　）
日曜	昼	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
日曜	午後	誰も入らない	——（空白のコマ。1週間で最も長い空白になりやすい）	（　　　　）
日曜	夕方	民生委員・自治会の見回り（地域の取り組みがある場合）	雨戸やカーテンの開閉、玄関灯がついているかどうか	（　　　　）
日曜	夜間	誰も入らない	——（空白のコマ）	（　　　　）
週の合計	——	埋まったコマ（　　　　）／空白のコマ（　　　　）	空白が最も長く続く時間帯（　　　　）	（　　　　）

※本記事は文例集であり、個別の医療上の判断を示すものではありません。療養上の指示は主治医・看護職員にご確認ください。介護報酬の算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

コマが埋まったら、次は「その人は何を見られる立場か」を分けます。同じ家に入っていても、台所まで入る人と玄関先で終わる人では、見えるものがまったく違います。見えないものを頼んでしまうと、頼まれた側は答えようがなく、報告はやがて途絶えます。下表は「この人だけが見られること」と「この人には見えないこと」を並べたものです。左の列に並ぶ人のうち、専門職はごく一部だという点が、この表のいちばんの読みどころです。

そばにいる人	近づくタイミング	この人だけが見られること	この人には見えないこと	担当（記入欄）
本人	1日のすべての時間	夜中に起きた回数、食べたい気持ちがあるかどうか	自分の様子が「いつもと違う」かどうかは自分では比べにくい	（　　　　）
同居のご家族	朝晩を中心に毎日	就寝前と起床直後の様子、夜中の物音	日中に家を空ける時間帯の様子	（　　　　）
別居のご家族	電話・週末の来訪	先週と今週の差（間があくぶん、変化に気づきやすい）	平日の一日の流れ、台所や冷蔵庫の日々の動き	（　　　　）
訪問介護（生活援助）	訪問の曜日・時間	台所、冷蔵庫、ごみ袋、洗濯物という「暮らしの跡」	訪問していない曜日の出来事	（　　　　）
訪問介護（身体介護）	訪問の曜日・時間	洗面所やトイレの使われ方、着替えのときの動き	訪問後から次の訪問までの間の様子	（　　　　）
通所の送迎運転手	迎えと送りの短時間	玄関から車までの歩き方、支度が済んでいるかどうか	家の中の様子、食事や飲み物の状況	（　　　　）
通所の送り出し・迎え入れ担当	到着直後と帰り際	来所したときと帰るときの表情や受け答えの差	自宅での過ごし方	（　　　　）
通所の入浴担当	入浴の前後	湯上がりの休み方、入浴後に飲み物へ手を伸ばすかどうか	入浴以外の時間帯の様子	（　　　　）
通所の食事担当	食事の時間	主食・副菜・汁物の残り具合、おかわりの求め方	自宅での食事の量	（　　　　）
機能訓練の担当	訓練の時間	いつもの動きと比べたときの粘り、途中で休みを求めるか	訓練以外の時間の過ごし方	（　　　　）
訪問看護	訪問の曜日・時間	体調の確認（療養上の判断は主治医・看護職員の領域）	訪問していない日の暮らしの流れ	（　　　　）
訪問リハビリ	訪問の曜日・時間	自宅の中での動き方、手すりや家具の使い方	訓練時間外の食事や飲み物の状況	（　　　　）
福祉用具の点検担当	定期の訪問	ベッド周りの物の置き場所、手が届く範囲にあるかどうか	日々の暮らしの様子	（　　　　）
配食の配達員	届ける時間（毎日または定期）	前回の容器が返っているか、手つかずで残っていないか	玄関から先の家の中	（　　　　）
薬局の配達	届ける日	前回渡した分が減っているかどうか、玄関先での受け答え	暮らし全体の様子	（　　　　）
買い物に同行する人	買い物の日	何を選んで何を選ばなかったか、外での歩き方	自宅に帰ってからの過ごし方	（　　　　）
新聞配達	毎朝の同じ時刻	前日の新聞が受け口に残っていないかどうか	家の中のこと全般	（　　　　）
郵便・宅配	不定期	玄関まで出てくるのにかかる時間、受け取りのときの様子	家の中のこと全般	（　　　　）
清掃・家事の民間サービス	契約の曜日	流しに残った食器の数、ごみの量	本人の体調に関わること	（　　　　）
ご近所	顔を合わせたとき	いつも出ている時間に姿が見えないという「いつもとの差」	家の中のこと全般	（　　　　）
民生委員	地域の取り組みに沿って	訪ねたときに応答があるかどうか	日々の食事や飲み物の状況	（　　　　）
自治会・見回りの担当	地域の取り組みに沿って	雨戸・カーテン・玄関灯といった外から見える手がかり	家の中のこと全般	（　　　　）
大家・集合住宅の管理人	日常の巡回	郵便受けの溜まり方、ごみ出しの曜日を守れているか	本人の暮らしの中身	（　　　　）
ケアマネジャー	月に一度の訪問など	ここまでの全員から集まった話をつなげて見ること	その日その時間の実際の様子（自分の目では見ていない）	（　　　　）

この表を作ると、ケアマネジャー自身が「その日その時間を見ていない立場」であることが、はっきりします。だからこそ計画に書くべきことは、ケアマネジャーが何を観察するかではなく、見ている人が気づけるようにし、気づいたことが自分のところまで届くようにすることになります。

専門職でない人に、何を頼めるか——判断は頼まず、見えたことだけを渡してもらう

気づく人を増やすときに、いちばんやってはいけないのが判断を頼むことです。「様子がおかしければ知らせてください」は、頼まれた側に「おかしいかどうかの判断」を負わせています。専門職でない人は、判断を求められると迷い、迷ったすえに「たいしたことではないだろう」と流します。頼めるのは、その人の立場から見える事実がひとつだけ、いつもと違ったかどうかです。

そこで頼み方は「◯◯だったら教えてください」の形にとどめます。以下の35場面は、それぞれ「この人が気づける入口」「お願いする言い方（そのまま伝えられる文）」「受け取る側の動き」の3つで組み立てています。お願いする言い方の列は、そのまま口頭で伝えても、紙に印刷して玄関に貼っても使える形にしてあります。

訪問介護のヘルパーに頼めること

場面	この人が気づける入口（見える事実）	お願いする言い方（そのまま伝えられる文）	受け取る側の動き
台所に置いた飲み物	前回置いていった飲み物が、同じ位置に同じ量で残っている	「前回置いた飲み物がそのまま残っていたら、減っていなかったとだけ、連絡ノートに書いてください。理由は書かなくてかまいません。」	ノートの記載を見た日のうちに、担当者へ電話でひとこと確認する
食事の容器	前回用意した食事が、手つかずのまま置かれている	「用意した食事が手つかずで残っていたら、何がどれだけ残っていたかだけ教えてください。」	同じ日の他のサービスの記録と突き合わせ、続いているかどうかを見る
ごみ袋の中身	飲み物の空き容器が、いつもより少ない（または見当たらない）	「ごみの中に飲み物の空き容器が見当たらなかったら、見当たらなかったとだけ教えてください。」	買い置きの補充が滞っていないかを、買い物の担当と確認する
トイレの様子	使用済みのパッドの枚数や、トイレの汚れ方がいつもと違う	「使用済みのものの枚数がいつもと違っていたら、枚数だけ書いてください。多い少ないの意味は考えなくてかまいません。」	枚数の記載を看護職員へそのまま渡し、判断は看護職員・主治医に委ねる
冷蔵庫の中	買い置きが減っていない、または期限の切れたものが残っている	「冷蔵庫の飲み物が前回と同じだけ残っていたら、そのことだけ教えてください。」	買い物の支援の頻度と、置き場所の見直しを検討する
呼びかけへの応答	声をかけてから返事が返るまでの間が、いつもより長い	「呼びかけてから返事が返るまでの間が、いつもより長いと感じたら、そう感じたとだけ伝えてください。理由の見立ては不要です。」	その日のうちに看護職員へ伝え、以後の訪問時に同じ点を見てもらう
立ち上がりのとき	いつもは自分で立つのに、今日は手を貸してほしいと言われた	「いつもと違って手を貸してほしいと言われたら、その場面だけ教えてください。」	直近1週間の記録で同じ場面がないかを確かめ、担当者会議の議題に入れる

送迎・移動に関わる人に頼めること

場面	この人が気づける入口（見える事実）	お願いする言い方（そのまま伝えられる文）	受け取る側の動き
迎えに行ったとき	玄関の鍵が開くまでの時間が、いつもより長い	「玄関が開くまでにいつもより時間がかかったら、かかったとだけ、送迎の記録に書いてください。」	送迎記録を毎日ざっと見る担当を決め、続いた日を数える
支度の状況	いつもは済んでいる支度が、今日は途中で止まっている	「支度が途中で止まっていたら、どこまで済んでいたかだけ教えてください。」	朝の訪問の時間帯を見直せないか、サービス担当者と相談する
玄関から車まで	歩く速さや足の運びが、いつもと違う	「歩き方がいつもと違って見えたら、そう見えたとだけ伝えてください。原因の見当をつける必要はありません。」	同じ日の来所後の様子と突き合わせ、看護職員へ渡す
乗り込むとき	手すりを持つ手に、いつもより力が入っていない	「手を貸したときの感じがいつもと違ったら、違ったとだけ教えてください。」	フロア担当へ申し送り、その日の様子を重点的に見てもらう
車内での会話	話がいつもより少ない、または返事が短い	「車の中の会話がいつもより少なかったら、少なかったとだけ書いてください。」	来所時の受け入れ担当へ、乗車時の様子として申し送る
帰り便の車内	行きと帰りで様子が違う	「行きと帰りで様子が違って見えたら、どちらがどう違ったかだけ教えてください。」	その日の滞在中の記録と合わせ、家族へ伝えるかどうかを判断する
降車と玄関まで	家に入るまでに、途中で立ち止まる	「玄関までの間に立ち止まったら、立ち止まったとだけ伝えてください。」	夕方以降に家に入る人がいるかを確かめ、いなければ翌朝の確認を段取りする

食事や薬、買い物を届ける人に頼めること

場面	この人が気づける入口（見える事実）	お願いする言い方（そのまま伝えられる文）	受け取る側の動き
昼食を届けたとき	玄関に出てくるまでの時間や、受け答えの様子	「玄関に出てこられるまでにいつもより時間がかかったら、配達票の余白にそのことだけ書いてください。」	配達事業者と、配達票の写しを月ごとに共有する取り決めをつくる
夕食を届けたとき	昼に届けた容器が、手つかずで置かれている	「前の食事の容器が手つかずだったら、手つかずだったとだけ教えてください。」	同じ週に何回あったかを数え、担当者会議で共有する
容器の回収	回収した容器の残り方が、いつもと違う	「容器の残り方がいつもと違ったら、主食と汁物のどちらが残っていたかだけ教えてください。」	食事の形や献立の希望について、本人と家族に確認する
不在だったとき	予定した時間に応答がない	「応答がなかったら、その場で判断せず、決めてある連絡先へ電話をしてください。」	連絡先を紙1枚にまとめ、配達員が持ち歩ける形にして渡しておく
薬局の配達	前回届けた分が、手つかずで残っている	「前回お渡しした分が残っていたら、残っていたとだけ薬局から連絡してください。」	薬局からの連絡を看護職員・主治医へそのまま渡す
買い物の代行	頼まれる品物の中身が、以前と変わった	「頼まれる品物が前と変わったら、何が増えて何が減ったかだけ教えてください。」	好みや食べやすさの変化として、担当者会議の材料にする
宅配・生協の受け取り	受け取りの場に出てくるまでの様子、置き配の荷物が残っている	「置いた荷物が次の配達まで動いていなかったら、動いていなかったとだけ教えてください。」	その日に家に入る人がいたかどうかを、週間表で確かめる

ご家族に頼めること

場面	この人が気づける入口（見える事実）	お願いする言い方（そのまま伝えられる文）	受け取る側の動き
同居の朝	起きてくる時間、朝いちばんに何かを口にするかどうか	「朝に何かを口にされたかどうかを、した・しないだけ、カレンダーに丸で書いてください。量までは書かなくてかまいません。」	月に一度の訪問時にカレンダーを見せてもらい、写しを記録に残す
同居の夜	夕食後から就寝までの間に、飲み物に手を伸ばすかどうか	「夜に飲み物を口にされたかどうかだけ、同じカレンダーに書いてください。」	朝と夜のどちらが空きやすいかを見て、訪問の時間帯を検討する
別居家族の電話	電話に出るまでの回数、声の出方、話のつながり方	「電話でいつもと違うと感じたら、感じたとだけ、こちらへ一言お知らせください。原因を考えていただく必要はありません。」	電話の日付を記録し、直近の訪問記録と時系列で並べる
週末の来訪	先週と今週の差（間があくぶん、変化に気づきやすい立場）	「先週と比べて違うところがあったら、違ったところだけ教えてください。」	週単位の変化として記録し、担当者会議の冒頭で共有する
冷蔵庫を開けたとき	買い置きが減っていない、期限の切れたものが増えている	「買い置きが減っていなかったら、減っていなかったとだけ教えてください。片づけは無理になさらなくて結構です。」	買い物支援と配食の組み合わせを見直す材料にする
洗濯物	洗濯物の量や種類が、いつもと違う	「洗濯物の量がいつもと違ったら、多かったか少なかったかだけ教えてください。」	訪問介護の記録と突き合わせ、生活の変化として見る
郵便物・支払い	郵便受けが溜まっている、支払いの封筒が開けられていない	「郵便受けが溜まっていたら、何日分くらい溜まっていたかだけ教えてください。」	外出の頻度が落ちていないかを、他の担い手の記録で確かめる

ご近所・地域の人と、本人自身に頼めること

場面	この人が気づける入口（見える事実）	お願いする言い方（そのまま伝えられる文）	受け取る側の動き
回覧板を届けたとき	玄関に出てくるかどうか、受け答えのやりとり	「回覧板をお持ちになったときに玄関に出てこられなかったら、出てこられなかったとだけ、こちらの番号へお電話ください。」	連絡先を書いた紙を1枚渡しておき、電話を受けたら当日中に折り返す
ごみ出しの日	いつも出している時間に、ごみが出ていない	「いつもの日にごみが出ていなかったら、出ていなかったとだけお知らせください。」	週間表で、その曜日に家に入る人がいるかどうかを確かめる
玄関先ですれ違ったとき	いつも見かける時間に姿が見えない	「いつも見かける時間にお姿が見えない日が続いたら、続いたとだけお知らせください。」	民生委員や地域包括支援センターと、地域での見守りの形を相談する
庭やベランダ	いつも手入れしている場所が、そのままになっている	「いつも手入れされている場所がそのままだったら、そのままだったとだけ教えてください。」	暮らしの張りの変化として記録し、本人の希望を改めて聞く
民生委員の訪問	訪ねたときに応答があるかどうか	「訪ねて応答がなかったら、その日と時間だけ控えておいてください。」	控えを月に一度まとめて受け取り、記録に残す
集合住宅の管理人	郵便受けの溜まり方、共用部での見かけ方	「郵便受けが何日も溜まっていたら、溜まっていたとだけご連絡ください。」	あらかじめ管理会社と連絡の可否を確認し、取り決めを書面にしておく
本人自身	自分で「今日は口にしていない」と分かっている場面がある	「今日は飲み物に手をつけていないな、と思った日は、カレンダーに×だけ書いてください。書けない日は空けたままで結構です。」	×の日の前後に何があったかを、他の担い手の記録から探す

35の言い方に共通しているのは、「〜だったら教えてください」で終わり、「どう思いますか」を聞いていないことです。頼む相手が専門職でないほど、この線は守る意味があります。判断は主治医・看護職員が行い、頼まれた人は見えたことをそのまま渡す。この分け方が、頼まれた側の負担を軽くし、結果として報告が続きます。

気づいた人が、どこへ渡すか——受け渡しの経路を先に決めておく

気づける人を増やしても、渡し先が決まっていなければ、気づきはその人の胸の中で終わります。実際に多いのは「気づいたが、誰に言えばいいのか分からなかった」「電話をしたがつながらず、そのままになった」という止まり方です。とくにこの状態は、平日の日中に気づかれるとはかぎりません。夜間、早朝、休日、そして事業所をまたぐ場面で、経路が切れていないかを先に決めておきます。

下の3つの表は、30の場面について「最初に気づく人」「まず渡す先」「つながらないときの次」を並べたものです。渡し先は役割で書き、氏名は書きません。担当が替わっても経路が生き残るようにするためです。

平日の日中に気づいたとき

場面	最初に気づく人	まず渡す先	つながらないときの次	貴事業所の取り決め（記入欄）
訪問中に、前回の飲み物がそのまま残っていた	訪問介護の従事者	訪問介護のサービス提供責任者	連絡ノートに書いたうえで、居宅介護支援事業所へ電話	（　　　　）
迎えの車に乗るときの様子が、いつもと違った	通所の送迎運転手	通所のフロア責任者（到着時に口頭で）	送迎記録の欄に書き、帰所後に責任者へ手渡す	（　　　　）
通所の滞在中に、食事や飲み物の残り方が変わった	通所の食事担当	通所の看護職員（配置がある場合）または責任者	連絡帳へ記載し、居宅介護支援事業所へ当日中に電話	（　　　　）
玄関先で、出てくるまでの時間がいつもより長かった	配食の配達員	配食事業者の受付	配達票の余白に記入し、事業者から居宅介護支援事業所へ	（　　　　）
電話での話のつながり方が、先週と違った	別居のご家族	担当のケアマネジャー	事業所の代表番号へ伝言を残す	（　　　　）
いつも見かける時間に、姿が見えない日が続いた	ご近所	あらかじめ渡してある連絡先（事業所の代表番号）	地域包括支援センターへ連絡	（　　　　）
本人が「今日は口にしていない」と自分から言った	本人	その場にいる担い手（誰でもよい）	本人からケアマネジャーへ直接電話できる番号を控えておく	（　　　　）
訪問看護の予定がない曜日に、変化に気づいた	訪問介護の従事者	訪問看護事業所（あらかじめ決めた連絡窓口）	居宅介護支援事業所を経由して訪問看護へ	（　　　　）
ベッド周りの物の置き場所が、手の届かない位置にあった	福祉用具の点検担当	福祉用具貸与事業所の担当	点検票に記入し、居宅介護支援事業所へ写しを送る	（　　　　）
前回渡した薬が、手つかずで残っていた	薬局の配達	薬局の薬剤師	薬局から主治医および居宅介護支援事業所へ連絡	（　　　　）

夜間・早朝・休日に気づいたとき

場面	最初に気づく人	まず渡す先	つながらないときの次	貴事業所の取り決め（記入欄）
夜、就寝前の様子がいつもと違った	同居のご家族	あらかじめ決めた夜間の連絡先（記入欄）	翌朝いちばんに訪問する事業所へ、留守番電話で伝える	（　　　　）
早朝、起きてくる時間が大きくずれた	同居のご家族	朝の訪問がある事業所の受付	訪問予定の時間を早められるか、当日の朝に相談する	（　　　　）
夜間、トイレに立つ回数がいつもと違った	同居のご家族	訪問看護の夜間の連絡窓口（契約がある場合）	翌日の日中に、看護職員へ回数だけを伝える	（　　　　）
土曜の来訪時に、先週との差が大きかった	別居のご家族	居宅介護支援事業所の留守番電話または連絡フォーム	月曜の朝いちばんに折り返しを受ける取り決めにする	（　　　　）
日曜、玄関に出てこられなかった	ご近所・民生委員	あらかじめ渡してある連絡先（記入欄）	地域で決めてある休日の連絡先へ	（　　　　）
連休中で、どの事業所も通常の受付をしていない	ご家族	連休前に配布した連絡先一覧（役割で記載）	一覧の順に上から連絡し、つながった時刻を記録する	（　　　　）
夜勤帯の短期入所中に、いつもと違う様子があった	短期入所の夜勤者	短期入所の看護職員またはオンコール担当	朝の申し送りで記録に残し、居宅介護支援事業所へ報告	（　　　　）
早朝の新聞が、前日の分と一緒に残っていた	新聞配達	販売所からあらかじめ決めた連絡先へ	販売所が地域包括支援センターへ連絡する取り決めにする	（　　　　）
休日に、本人から事業所へ電話があった	本人	休日の受電を担当する職員	受けた内容をそのまま書き取り、翌営業日の朝に担当へ渡す	（　　　　）
夜間、家族が判断に迷って動けなかった	同居のご家族	迷ったときにかけてよい番号（記入欄）を1つに絞って渡しておく	迷った経緯も含めて、翌日に担当へ伝える	（　　　　）

事業所をまたぐとき・誰にもつながらないとき

場面	最初に気づく人	まず渡す先	つながらないときの次	貴事業所の取り決め（記入欄）
訪問介護が気づいたが、訪問看護の連絡先を知らない	訪問介護の従事者	自事業所のサービス提供責任者	居宅介護支援事業所が窓口になり、双方へ同じ内容を渡す	（　　　　）
通所が気づいたが、自宅側の様子が分からない	通所の職員	居宅介護支援事業所	次に自宅へ入る事業所へ、確認してほしい点を1つだけ依頼する	（　　　　）
配食の事業者が気づいたが、介護の関係先を知らない	配食の配達員	配食事業者の受付	契約時に渡した連絡先カードの番号へかける	（　　　　）
薬局が気づいたが、担当のケアマネジャーを知らない	薬局の薬剤師	主治医	本人の保険証入れに入れた連絡先カードで確認する	（　　　　）
ご近所が気づいたが、どこへ言えばよいか分からない	ご近所	地域包括支援センター	玄関内側に貼った連絡先の紙を、本人の同意のうえで用意しておく	（　　　　）
担当のケアマネジャーが不在で折り返しが来ない	各事業所	居宅介護支援事業所の管理者	不在時に受ける担当をあらかじめ決め、全事業所に周知する	（　　　　）
短期入所から自宅へ戻る日にまたがった	短期入所の職員	居宅介護支援事業所	戻った当日に自宅へ入る事業所へ、申し送りの写しを渡す	（　　　　）
入退院をはさんで、経路がいったん切れた	病院の相談員・ご家族	居宅介護支援事業所	退院前後に、関わる全事業所へ同じ内容を一斉に渡す	（　　　　）
担当者が交替し、誰に渡すか分からなくなった	各事業所・ご家族	交替後の担当（役割で周知）	週間表と連絡先一覧を、交替のたびに配り直す	（　　　　）
どこにも電話がつながらない時間帯だった	気づいた人（誰でも）	留守番電話・連絡フォームに、見えた事実だけを残す	翌営業日の朝に、受けた側から必ず折り返す取り決めにする	（　　　　）

経路が決まったら、次に用意しておきたいのが渡すときの文そのものです。多くの人は「連絡していいのか」で迷うのではなく、「なんと言えばいいのか」で止まります。書き出しが決まっていれば、迷いは短くなります。以下の40例は、見えた事実だけを書き、見立てを書かない形にそろえてあります。（　）は、その場で埋める記入欄です。

現場から事業所・ケアマネジャーへ渡す文

誰から誰へ・場面	そのまま送れる連絡文
ヘルパー → サービス提供責任者（飲み物が残っていた）	「本日（　時　分）に訪問しました。前回置いた飲み物が同じ位置に残っていました。判断はしていません。事実のみお伝えします。」
ヘルパー → サービス提供責任者（食事が手つかず）	「本日の訪問時、前回用意した食事が手つかずで残っていました。残っていたのは（　　　　）です。ご確認をお願いします。」
ヘルパー → 居宅介護支援事業所（ごみの中身）	「本日、ごみの中に飲み物の空き容器が見当たりませんでした。前回の訪問時は（　　）個ありました。事実のみお伝えします。」
ヘルパー → 看護職員（使用済みのものの枚数）	「本日の訪問時、使用済みのものが（　　）枚でした。先週の同じ曜日は（　　）枚でした。判断はしておりませんので、ご確認をお願いします。」
ヘルパー → サービス提供責任者（応答の間）	「本日、呼びかけてから返事が返るまでの間が、いつもより長いと感じました。見立てはしていません。次の訪問でも同じ点を見ます。」
ヘルパー → 居宅介護支援事業所（立ち上がり）	「本日、いつもはご自分で立たれる場面で、手を貸してほしいとお話がありました。（　時　分）の出来事です。」
送迎運転手 → フロア責任者（玄関の開くまで）	「本日の迎えで、玄関が開くまでにいつもより時間がかかりました。到着は（　時　分）、乗車は（　時　分）です。」
送迎運転手 → フロア責任者（支度の途中）	「本日の迎え時、支度が（　　　　）まででした。お待ちした時間は（　　）分です。事実のみお伝えします。」
送迎運転手 → 責任者（歩き方）	「玄関から車までの歩き方が、いつもと違って見えました。原因は分かりません。到着後の様子をご確認ください。」
送迎運転手 → 責任者（帰り便）	「行きと帰りで様子が違って見えました。帰りは会話が少なく、（　　　　）でした。ご家族への連絡の要否をご判断ください。」
通所の食事担当 → 通所の看護職員	「本日の昼食で、主食が（　　）割、汁物が（　　）割残りました。飲み物のおかわりはありませんでした。ご確認をお願いします。」
通所の入浴担当 → 責任者	「入浴後、いつもより長く休まれてから席に戻られました。休まれた時間は（　　）分です。事実のみお伝えします。」
機能訓練担当 → 責任者	「本日の訓練で、途中で休みを求められる場面が（　　）回ありました。先週は（　　）回でした。」
通所 → 居宅介護支援事業所	「本日のご利用中に、いつもと違う点が（　　）件ありました。内容は（　　　　）です。ご自宅での様子と合わせてご確認をお願いします。」
配食の配達員 → 配食事業者の受付	「本日の配達で、玄関に出てこられるまでに（　　）分かかりました。前回はすぐに出てこられました。」
配食事業者 → 居宅介護支援事業所	「（　月　日）の配達時、前の食事の容器が手つかずでした。今週は（　　）回目です。事実のみお伝えします。」
薬局 → 主治医・居宅介護支援事業所	「本日の配達時、前回お渡しした分が残っていました。残っていた量は（　　　　）です。ご確認をお願いします。」
福祉用具の点検担当 → 居宅介護支援事業所	「本日の点検時、ベッド周りの飲み物が手の届かない位置にありました。位置は（　　　　）です。配置の見直しをご検討ください。」
短期入所の夜勤者 → 朝の申し送り	「（　時　分）に、いつもと違う様子がありました。内容は（　　　　）です。判断はしておりません。看護職員へお渡しします。」
清掃・家事サービス → 事業者の受付	「本日の作業時、流しに食器が（　　）点残っていました。前回は（　　）点でした。事実のみお伝えします。」

ご家族・ご近所からの連絡と、ケアマネジャーが渡す文

誰から誰へ・場面	そのまま送れる連絡文
同居のご家族 → 事業所（朝）	「今朝、起きてこられた時間が（　時　分）でした。いつもは（　時　分）ごろです。お伝えのみです。」
同居のご家族 → 事業所（夜）	「昨夜、夕食後に飲み物を口にされませんでした。カレンダーには×と書いています。」
別居のご家族 → 事業所（電話で）	「先ほど電話をしましたが、出られるまでに（　　）回鳴りました。話のつながり方が先週と違うように感じました。理由は分かりません。」
別居のご家族 → 事業所（週末の来訪）	「（　月　日）に伺いました。先週と比べて違って見えたのは（　　　　）です。事実だけお伝えします。」
ご家族 → 事業所（冷蔵庫）	「冷蔵庫の飲み物が、先週伺ったときと同じだけ残っていました。買い足しはしていません。」
ご家族 → 事業所（郵便受け）	「郵便受けに（　　）日分ほど溜まっていました。片づけはこちらでしました。お伝えのみです。」
ご近所 → 事業所（回覧板）	「回覧板をお持ちしましたが、玄関に出てこられませんでした。（　時　分）ごろです。」
ご近所 → 地域包括支援センター	「いつも見かける時間に、（　　）日続けてお姿が見えませんでした。心配になりお電話しました。」
民生委員 → 事業所	「（　月　日　時　分）に伺いましたが、応答がありませんでした。日時のみお伝えします。」
本人 → 事業所	「今日は飲み物に手をつけていません。カレンダーに×を書きました。」
ケアマネジャー → 訪問看護	「訪問介護から、（　月　日）に（　　　　）という記録が届いています。判断はこちらではしておりません。次回訪問時にご確認いただけますでしょうか。」
ケアマネジャー → 主治医（ご家族経由でお渡しする）	「直近（　　）週間で、事業所から届いた記録は（　　　　）です。療養上のご指示をいただければ、計画に反映いたします。」
ケアマネジャー → 訪問介護	「次回の訪問で、（　　　　）の1点だけをご確認ください。判断は不要です。見えたままをお書きください。」
ケアマネジャー → 通所	「ご自宅側で（　　　　）という記録が続いています。ご利用中の食事と飲み物の残り方だけ、（　　）週間ご記入をお願いできますでしょうか。」
ケアマネジャー → 配食事業者	「配達票に、玄関に出てこられるまでの様子を一言だけご記入いただけますでしょうか。判断の記載は不要です。」
ケアマネジャー → ご家族（週間表の共有）	「1週間のうち、（　曜日）の午後から翌朝まで、ご自宅に入る方がいない時間があります。この時間の見守りについてご相談させてください。」
ケアマネジャー → ご家族（結果の返し）	「先日いただいたご連絡は、看護職員へお渡ししました。ご連絡いただいたことで（　　　　）が分かりました。ありがとうございました。」
ケアマネジャー → 全事業所（一斉）	「（　月　日）から、気づいたことの渡し先を（　　　　）に一本化します。夜間・休日は（　　　　）へお願いします。」
ケアマネジャー → 短期入所	「ご利用中に気づかれたことは、退所時の書面に加えて、当日中に当事業所へも同じ内容をお送りください。」
受電した職員 → 担当者（伝言）	「（　月　日　時　分）に（　　　　）の立場の方からお電話がありました。内容は『（　　　　）』です。折り返しは（　　　　）へお願いします。」

40例に共通する形は3つです。いつの出来事かを書く、見えたことだけを書く、「判断はしていません」と添える。この3つを守ると、受け取った側は自分の職種の範囲で動けます。そして最後の「結果の返し」を省かないことが、次の連絡が来るかどうかを決めます。伝えても何も返ってこない相手には、人は二度目を伝えません。

「誰が・いつ・何を見て・どこへ渡すか」が読み取れる計画にする

ここまでで用意した週間表と経路を、計画の言葉に移します。ねらいは、計画書を読んだだけで「その日その時間に誰が見ているのか」「見えたことがどこへ流れるのか」が分かる状態にすることです。サービス内容の欄が「水分補給の声かけ」だけで終わっていると、誰がいつ何を見るのかは読み取れません。声かけは支援者の行為なので、それだけでは体制の説明になりません。

下の30組は、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を通しで書いた文例です。目標の主語は本人に置き、体制の中身はサービス内容の欄に書き分けています。期間は事業所ごとの運用に合わせる部分なので記入欄にしました。飲み物の量にあたる部分は、すべて「主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）」の形にしてあります。数字はこの記事では埋めません。

見ている人の空白を埋める（第2表通し文例）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間は記入欄）	短期目標（期間は記入欄）	サービス内容（誰が・いつ・何を見て・どこへ渡すか）
平日は人の出入りがあるが、日曜は誰も家に入らないため、変化があっても気づかれない	週のどの日でも、誰かが様子を分かってくれている状態で暮らしたい（　　か月）	日曜にも、誰かと言葉を交わす機会がある（　　か月）	ご近所（回覧板の当番）が日曜午前に玄関先で声をかけ、出てこられなかった場合のみ、あらかじめ渡した連絡先へ電話する。居宅介護支援事業所が受け、月曜の朝に訪問介護へ申し送る
夜から翌朝までの間、家に入る人がなく、その間の様子が分からない	夜の時間も安心して過ごし、翌朝それを誰かに伝えられる（　　か月）	朝いちばんに、前の晩の様子を伝える相手がいる（　　か月）	訪問介護が金曜以外の平日朝に訪問し、台所の飲み物の減り方と食事の残りを見て、連絡ノートに事実のみ記載。サービス提供責任者が当日中に居宅介護支援事業所へ渡す
のどの渇きを自分から口にされないため、本人の言葉を待っていると気づくのが遅れる	自分から言わなくても、周りが分かってくれる暮らしを続けたい（　　か月）	本人が言わなくても、週に（　　）回は誰かが暮らしの跡を見ている（　　か月）	訪問介護・通所・配食の3者が、それぞれ「台所」「食事の残り」「容器の返り方」の1点だけを見て記録する。主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）に沿って、看護職員が月に一度まとめて確認する
家族が遠方に住んでおり、平日の様子を知る手立てがない	離れて暮らす家族とも、暮らしの様子を分け合いながら過ごしたい（　　か月）	家族が、平日の様子を週に一度は知ることができる（　　か月）	居宅介護支援事業所が、各事業所の記録から事実のみを抜き出し、毎週（　曜日）に家族へ電子メールで送る。家族は先週との違いを感じた点のみ返信する
通所のない曜日は、家に入る人が限られ、暮らしの様子が分からない時間が長い	通所のない日も、変わりなく過ごせていることを確かめられる（　　か月）	通所のない曜日に、家に入る人が（　　）回ある（　　か月）	配食が火曜・水曜の昼に届け、前回の容器が手つかずかどうかを配達票に記入する。配食事業者が週に一度、写しを居宅介護支援事業所へ送る
玄関から先に入る人が少なく、食事の様子は容器からしか分からない	食べたい物を口にしながら、無理なく過ごせる（　　か月）	食事の残り方について、週に（　　）回の記録が集まる（　　か月）	配食の配達員が容器の残り方（主食・汁物の別）だけを配達票に書き、事業者が月末にまとめて居宅介護支援事業所へ渡す。判断は行わない
気づいた人がいても、どこへ伝えればよいか分からず、話が止まってしまう	気づいてくれた人の言葉が、必要なところまで届く暮らしにしたい（　　か月）	関わる全員が、渡し先を1つ言える状態になる（　　か月）	居宅介護支援事業所が連絡先一覧（役割で記載・氏名は記載しない）を作成し、訪問介護・通所・配食・薬局・家族へ配布する。担当者会議で読み合わせ、（　　）か月ごとに配り直す
夜間や休日に変化に気づいても、連絡する先が決まっていない	いつの時間帯でも、困ったときに相談できる先がある（　　か月）	夜間・休日にかけてよい番号を、家族が迷わず言える（　　か月）	居宅介護支援事業所が夜間・休日の連絡先を1つに絞って書面で渡し、冷蔵庫の扉に貼る。受けた側は翌営業日の朝に必ず折り返す
複数の事業所が関わっているが、気づいたことが互いに伝わらない	関わる人たちが同じことを分かっている状態で支えてもらいたい（　　か月）	各事業所の記録が、月に一度は一か所に集まる（　　か月）	居宅介護支援事業所が月の初めに各事業所から記録の写しを集め、時系列に並べた1枚にして全事業所へ返す。返した内容は担当者会議で確認する
記録の書き方が事業所ごとに違い、先週と今週を比べられない	暮らしの変化を、関わる人が同じ目盛りで見てくれる（　　か月）	4つの項目（飲んだ・食べた・行った・いつもと違った）で記録がそろう（　　か月）	居宅介護支援事業所が記録の様式を1枚に統一し、全事業所へ配布する。各事業所は自分の職種で見える項目のみ記入し、空欄はそのままにする

本人と家族の側から書く（第2表通し文例）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間は記入欄）	短期目標（期間は記入欄）	サービス内容（誰が・いつ・何を見て・どこへ渡すか）
「大丈夫」と話されるため、周囲が確かめずに引き下がってしまう	遠慮なく、困っていることを言える関係の中で過ごしたい（　　か月）	本人が、週に（　　）回は自分の言葉で近況を話す機会がある（　　か月）	訪問介護が訪問のたびに「困っていることはありませんか」ではなく「昨日は何を召し上がりましたか」と具体的に尋ね、聞き取った内容をそのまま記録する
近所づきあいはあるが、連絡先を知らないため、気づいても伝えようがない	近所の方とのつきあいを続けながら、安心して暮らしたい（　　か月）	近所の方が、連絡先を1つ持っている（　　か月）	本人の同意を得たうえで、居宅介護支援事業所が連絡先を書いた紙を近隣の（　　）名へ渡す。渡した相手と日付を記録に残す
ひとり暮らしで、玄関から先へ入る人が訪問介護に限られている	ひとりの時間も、慣れた家で落ち着いて過ごしたい（　　か月）	玄関から先に入る人が、週に（　　）回に増える（　　か月）	福祉用具貸与事業所が定期の点検時にベッド周りの物の位置を確認し、点検票に記入して居宅介護支援事業所へ写しを送る
集合住宅のため、外から暮らしの様子が見えにくい	住み慣れた住まいで、周囲とつながりながら過ごしたい（　　か月）	郵便受けやごみ出しの様子を、週に（　　）回見てもらえる（　　か月）	管理人が郵便受けの溜まり方のみを確認し、（　　）日分以上溜まっていた場合に、あらかじめ渡した連絡先へ電話する
お盆や年末年始は、関わる事業所の予定が減り、家に入る人が少なくなる	連休の時期も、変わりない暮らしを続けたい（　　か月）	連休中に家に入る人の予定が、事前に決まっている（　　か月）	居宅介護支援事業所が連休の（　　）週間前に週間表を作り直し、空白の日に家族・配食・ご近所のいずれが入るかを埋めて全員へ配る
短期入所の前後で、暮らしの様子を知る人が入れ替わってしまう	どこで過ごすときも、続きとして分かってもらえる（　　か月）	入所前と退所後の記録が、同じ様式でつながっている（　　か月）	短期入所が退所時に、滞在中の食事と飲み物の記録を統一様式で作成し、退所当日に居宅介護支援事業所と訪問介護へ同じ内容を渡す
入院や退院をはさむと、それまで集めていた情報がいったん途切れる	入院の前後も、暮らしのことを分かってもらったうえで支えてほしい（　　か月）	退院の日までに、関わる全事業所へ同じ内容が渡っている（　　か月）	居宅介護支援事業所が退院前に週間表と連絡先一覧を作り直し、退院当日に訪問介護・通所・配食・薬局へ一斉に渡す。主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）を同じ書面に転記する
家族が判断を求められる場面が多く、負担が重くなっている	家族に頼りきりにならずに、暮らしを続けたい（　　か月）	家族が判断せずに渡せる先が、1つに決まっている（　　か月）	居宅介護支援事業所が「家族は見えたことを伝えるだけでよい」と書面で明示し、判断は看護職員・主治医が行う旨を担当者会議で全員に共有する
自分のことは自分で把握しておきたいという思いがある	自分の暮らしのことを、自分でも確かめながら過ごしたい（　　か月）	本人が、週に（　　）日はカレンダーに印をつけられる（　　か月）	訪問介護が壁掛けカレンダーを見やすい位置に用意し、本人が飲み物に手をつけなかった日に×だけを書く。訪問のたびに写真ではなく目視で確認し、記録に写す
もの忘れがあり、前の日のことを思い出して話すことが難しい	覚えていなくても困らない形で、日々を過ごしたい（　　か月）	本人の記憶に頼らず、暮らしの跡から様子が分かる（　　か月）	訪問介護が台所・ごみ袋・洗濯物という3か所だけを毎回同じ順で見て、見えた事実のみを記録する。感じたことと事実は行を分けて書く

関わる人が入れ替わる場面を書く（第2表通し文例）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間は記入欄）	短期目標（期間は記入欄）	サービス内容（誰が・いつ・何を見て・どこへ渡すか）
薬の配達が、月のうち数少ない外部との接点になっている	薬のことも暮らしのことも、まとめて相談できる先がある（　　か月）	配達のたびに、前回分の残りが確認されている（　　か月）	薬局が配達時に前回渡した分の残りを確認し、残っていた場合のみ主治医と居宅介護支援事業所へ同じ内容を連絡する
買い物の同行が、唯一の外出の機会になっている	自分で選んで買う楽しみを続けたい（　　か月）	買い物のたびに、選んだ品の傾向が記録される（　　か月）	訪問介護（買い物の同行）が、購入した品の種類の変化のみを記録し、以前と変わった点があればサービス提供責任者へ渡す
担当者が交替すると、それまでの申し合わせが引き継がれない	担当が替わっても、同じように支えてもらえる（　　か月）	交替のたびに、週間表と連絡先一覧が配り直される（　　か月）	居宅介護支援事業所が担当交替の際、週間表・連絡先一覧・記録様式の3点を新担当と全事業所へ配布し、配布日を記録に残す
気づいたことがあっても「たいしたことではない」と流れてしまう	小さな気づきも受け止めてもらえる関係の中で暮らしたい（　　か月）	気づきの連絡に対して、必ず折り返しがある（　　か月）	居宅介護支援事業所が受けた連絡に対し、（　　）日以内に「どう扱ったか」を連絡者へ返す。返した日付を記録に残す
サービスの時間帯が午前に偏っており、午後以降の様子が分からない	一日を通して、無理のない過ごし方をしたい（　　か月）	午後以降に家に入る人が、週に（　　）回できる（　　か月）	居宅介護支援事業所が週間表の空白を確認し、訪問介護の時間帯を（　曜日）の午後へ変更できるか事業所と調整する
主治医から示されている内容が、現場の担い手まで伝わっていない	関わる人が、同じ前提で支えてくれる（　　か月）	示されている内容が、全事業所の手元にある（　　か月）	居宅介護支援事業所が、主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）を書面に転記し、訪問介護・通所・短期入所へ同じものを配布する。内容の解釈は各事業所では行わない
家族と事業所とで、見ているところが違い、話がかみ合わない	家族と事業所が同じことを見ながら支えてくれる（　　か月）	家族と事業所が、同じ4項目で記録している（　　か月）	担当者会議で記録の4項目（飲んだ・食べた・行った・いつもと違った）を共有し、家族には同じ様式の簡易版を渡す
訪問する従事者が交替制のため、前回との違いに気づきにくい	誰が来ても、いつもと同じように見てもらえる（　　か月）	訪問のたびに、前回の記録を読んでから入る（　　か月）	訪問介護が訪問前に前回分の記録を確認し、前回と違った点のみを新しい行に書く。同じ内容の繰り返し記載は行わない
見守りの負担が、特定のご近所の方に偏っている	地域の方に無理をかけずに、つながりを保ちたい（　　か月）	見守りに関わる人が、（　　）名に分かれている（　　か月）	居宅介護支援事業所が地域包括支援センターと相談し、曜日ごとに担う人を分ける。関わる方には「気づいたことを伝えるだけでよい」旨を書面で伝える
気づきが口頭のやりとりで終わり、記録に残らない	伝えたことが、次に関わる人にも届く（　　か月）	口頭で受けた連絡が、その日のうちに記録に残る（　　か月）	各事業所が口頭で受けた内容を、受けた時刻・立場・内容の3点で記録に書き取り、当日中に居宅介護支援事業所へ送る

30組を通して読むと、サービス内容の欄がすべて「誰が・いつ・何を見て・どこへ渡すか」の4つで書かれていることが分かります。この4つがそろっていれば、担当者が交替しても、事業所が増えても、計画書そのものが引き継ぎの書面として働きます。

見て分かることだけを残す——飲んだ、食べた、行った、いつもと違った

気づく人を増やすと、記録を書く人も増えます。専門職でない人が書く記録でいちばん困るのは、書いた本人にしか意味の分からない言葉が混じることです。「元気がない」「調子が悪そう」は、書いた人の受け取り方であって、後から誰かが確かめ直すことができません。

そこで記録に残すのは、見て分かることだけにそろえます。飲んだ、食べた、行った、いつもと違った——この4つなら、専門職でない人にも書けて、後から並べて比べられます。量は「（　　）杯」「（　　）回」のように、その場で埋める形にします。以下の50例は、記録する人の立場ごとに分けた完成文です。

飲んだ・食べたを残す

記録する人の立場	場面	記録の完成文
訪問介護	訪問時の台所	「訪問時、前回置いた飲み物が（　　）杯分残っていた。位置は前回と同じ。」
訪問介護	訪問中に用意した飲み物	「訪問中に温かいお茶を用意し、その場で（　　）杯を口にされた。残りは湯呑みに置いたままとした。」
訪問介護	前日の食事の残り	「台所に前日の食事が残っていた。残っていたのは主食（　　）割、副菜（　　）割。」
訪問介護	冷蔵庫の中	「冷蔵庫の飲み物は前回と同じ本数（　　）本。期限が切れたものが（　　）点あり、本人の了解を得て取り除いた。」
訪問介護	ごみ袋の中身	「ごみ袋の中に飲み物の空き容器が（　　）個あった。前回は（　　）個だった。」
通所の食事担当	昼食の場面	「昼食は主食（　　）割、副菜（　　）割、汁物（　　）割を召し上がった。おかわりの希望はなかった。」
通所の食事担当	おやつの場面	「おやつの時間に飲み物を（　　）杯召し上がった。ご自分から手を伸ばされた。」
通所の入浴担当	入浴の前後	「入浴前に（　　）杯、入浴後に（　　）杯を召し上がった。湯上がりは（　　）分休まれてから席に戻られた。」
通所の職員	来所直後	「来所後、席に着かれてすぐに飲み物を（　　）杯召し上がった。前回の来所日は（　　）杯だった。」
配食の配達員	容器の回収時	「本日の回収で、前回の容器は主食が（　　）割残っていた。汁物は空だった。」
配食の配達員	手つかずだったとき	「本日届けた際、前回の食事が手つかずのまま玄関内に置かれていた。今週（　　）回目。」
ご家族（同居）	朝の食卓	「朝、飲み物を（　　）杯召し上がった。パンは（　　）割残された。」
ご家族（同居）	夜の時間	「夕食後から就寝までの間に、飲み物を口にされなかった。カレンダーに×を記入した。」
ご家族（別居）	週末の来訪	「土曜に訪問した際、買い置きの飲み物が先週と同じ本数（　　）本残っていた。買い足しはしていない。」
短期入所	滞在中の食事	「滞在（　　）日目の昼食は主食（　　）割、汁物（　　）割を召し上がった。食堂で他の方と同席された。」
本人	自分でつける記録	「今日は飲み物に手をつけなかったので、カレンダーに×を書いた。」
訪問介護	好みを聞き取ったとき	「本日、冷たいものより温かいものがよいとお話があった。次回から湯呑みで用意することとした。」

行った回数・使ったものを残す

記録する人の立場	場面	記録の完成文
訪問介護	使用済みのもの	「訪問時、使用済みのものが（　　）枚あった。先週の同じ曜日は（　　）枚だった。数のみ記載し、判断はしていない。」
訪問介護	トイレの様子	「訪問中にトイレへ（　　）回立たれた。移動はご自分で行われた。」
通所の職員	滞在中の様子	「滞在中、席を立たれたのは（　　）回。うち（　　）回は職員が付き添った。」
通所の職員	前回との比較	「本日の来所中に席を立たれた回数は（　　）回。前回の来所日は（　　）回だった。」
ご家族（同居）	夜間の様子	「昨夜、起き上がられたのは（　　）回。時刻は（　時　分）と（　時　分）。」
訪問看護	訪問時の確認	「訪問時、主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）に沿って確認を行った。次回訪問日は（　月　日）。」
訪問介護	洗濯物	「本日の洗濯物は（　　）点。前回は（　　）点だった。」
訪問介護	買い物の代行	「本日の買い物で、飲み物を（　　）本購入した。前回購入分は（　　）本残っていた。」
薬局	配達時	「本日の配達時、前回お渡しした分が（　　）日分残っていた。主治医へ同じ内容を連絡した。」
福祉用具の点検担当	定期の点検	「点検時、ベッドサイドの飲み物は寝た姿勢から手が届かない位置にあった。ご本人の了解を得て（　　　　）へ移した。」
訪問リハビリ	訓練の場面	「訓練中に休みを求められたのは（　　）回。前回は（　　）回だった。」
機能訓練の担当	通所での訓練	「本日の訓練は（　　）分実施。途中で（　　）回休憩を取り、終了後に飲み物を（　　）杯召し上がった。」
送迎運転手	迎えの場面	「本日の迎えで、玄関が開くまでに（　　）分かかった。前回はすぐに開いた。」
送迎運転手	乗降の場面	「乗車時に手を貸したのは（　　）回。降車時は手すりのみで乗り降りされた。」
ご近所	ごみ出しの日	「本日のごみ出しの日に、ごみが出ていなかった。（　時　分）に確認。」
集合住宅の管理人	郵便受け	「郵便受けに（　　）日分溜まっていた。（　月　日）に確認し、決めてある連絡先へ電話した。」
新聞配達	朝の配達	「本日の配達時、前日の新聞が受け口に残っていた。（　時　分）に確認。」

いつもと違ったこと・渡したことを残す

記録する人の立場	場面	記録の完成文
訪問介護	呼びかけへの応答	「訪問時、呼びかけてから返事が返るまでの間が、いつもより長いと感じた。感じたことであり、判断はしていない。サービス提供責任者へ報告した。」
訪問介護	立ち上がりの場面	「いつもはご自分で立たれる場面で、手を貸してほしいとお話があった。（　時　分）の出来事。」
訪問介護	会話の様子	「本日は会話が（　　）分ほどで途切れた。前回はご自分から話し続けられていた。」
通所の職員	来所時と帰り	「来所時と帰りの支度のときで、受け答えの様子が違って見えた。違いは（　　　　）。看護職員へ報告した。」
送迎運転手	車内の様子	「行きの車内では会話があったが、帰りは（　　）分間ほとんど会話がなかった。フロア責任者へ口頭で伝えた。」
ご家族（別居）	電話でのやりとり	「電話に出られるまでに（　　）回鳴った。先週は（　　）回だった。話のつながり方が違うように感じた。事実と、感じたことを分けて記載する。」
ご家族（別居）	週末の来訪	「先週と比べて違って見えたのは（　　　　）。原因は分からない。事業所へ電話で伝えた。」
ご近所	玄関先	「回覧板を届けたが、玄関に出てこられなかった。（　時　分）に再度伺ったが同じだった。渡された連絡先へ電話した。」
民生委員	訪問時	「（　月　日　時　分）に伺い、応答がなかった。日時のみ控え、決めてある連絡先へ連絡した。」
配食の配達員	玄関先	「本日の配達で、玄関に出てこられるまでに（　　）分かかった。前回はすぐに出てこられた。配達票に記入した。」
短期入所の夜勤者	夜間	「（　時　分）に、いつもと違う様子があった。内容は（　　　　）。判断は行わず、朝の申し送りで看護職員へ渡した。」
居宅介護支援事業所	連絡を受けたとき	「（　月　日　時　分）に（　　　　）の立場の方から連絡を受けた。内容は『（　　　　）』。当日中に看護職員へ同じ内容を渡した。」
居宅介護支援事業所	折り返したとき	「（　月　日）に連絡をくださった方へ、（　月　日）に折り返し、扱いの結果をお伝えした。」
居宅介護支援事業所	事業所間で渡したとき	「訪問介護から届いた記録を、（　月　日）に訪問看護・通所へ同じ内容で送付した。送付先は（　　）か所。」
居宅介護支援事業所	週間表を見直したとき	「週間表を見直し、家に入る人がいない時間帯が（　曜日）の午後から翌朝までであることを確認した。担当者会議の議題とした。」
居宅介護支援事業所	示されている内容を配ったとき	「主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）を書面に転記し、（　月　日）に関係事業所（　　）か所へ配布した。」

50例に共通しているのは、読んだ人が同じものを確かめ直せることです。「（　　）杯」「（　　）回」「（　時　分）」は、次に入った人が同じ目盛りで書き足せます。反対に、書いた人の受け取り方をそのまま書くと、次の人は書き足せません。感じたことを書く場合は、この記事の文例のように事実の行と分け、「感じたことであり、判断はしていない」と添えるのが安全です。

そして最後にもう一度、この状態の計画づくりで確かめたいことを書いておきます。計画書を読み返したときに、「今日この時間、家に誰がいるか」が読み取れるかどうか。読み取れないなら、まだ気づく人が足りていません。文例を増やすことよりも、週間表の空白のコマを1つ埋めることのほうが、この状態では先に効きます。

よくある質問（FAQ）

脱水のケアプランで重視する点は？

こまめな水分補給、脱水サイン（口の渇き・元気のなさ等）の早期発見、環境調整です。

水分補給の工夫は？

ゼリーやとろみ、好みの飲み物など飲みやすい工夫を、訪問介護の支援で計画します。

夏場の注意点は？

室温管理とこまめな水分を計画に加え、体調変化の連絡体制を整えます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜脱水（繰り返す方）の観察と記録の文例

脱水（繰り返す方）の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
水分摂取量	1日1,050mL。目標の1,200mLに届いていない。
時間帯別	起床時200／午前300／午後350／夕方200mL。
口渇	「のどは渇かない」と話される。自覚が乏しい。
口腔内	舌の乾燥あり。粘膜はやや乾いている。
尿	日中5回、夜間2回。色は濃いめ。
皮膚	手背の張りがやや低下している。
体重	48.4kg。前日比マイナス0.4kg。
体温	36.8度。
血圧	立ち上がり時に「くらっとする」と話される。臥位128/76、立位110/68。
食事	汁物・果物・ゼリーで水分を補っている。
工夫	好みの温かいお茶を用意すると、1回150mL飲まれる。
声かけ	1時間ごとに声をかけ、1日8回の摂取機会をつくっている。
室温	26度、湿度55%を保っている。
入浴前後	各200mLの摂取を習慣にしている。
意識	受け答えは明瞭。ぼんやりする場面はない。
記録	家族に水分の記録用紙を渡し、夜間分を記入していただいている。
注意点	ぼんやりする・尿が減る・体重が急に減るなど、いつもと違う様子に気づいたときは、事業所で定めた手順に沿って看護職員・主治医へ伝える。
連携	訪問看護と摂取量の記録を共有している。