糖尿病の方のケアプラン文例｜食事・服薬管理の目標とサービス内容

糖尿病の方のケアプランは、食事・服薬の管理と合併症の予防が中心になります。生活のなかで無理なく続けられる支援を、文例とともに整理します。

ケアの視点

血糖の管理を生活に組み込み、合併症を防ぎながら、本人らしい生活を続けられるよう支えます。フットケアや低血糖への注意も大切です。

ケアプランの文例

ニーズ：体調を保ち、合併症を防ぎながら暮らしたい。
長期目標：食事と服薬を続けられ、安定した体調で生活できる。
短期目標：声かけと確認のもとで、毎日の服薬と食事管理ができる。
サービス内容：訪問介護による服薬・食事の確認、主治医・管理栄養士との連携、フットケアの見守り。

書き方のポイント

食事・服薬・運動の具体的な支援内容を書く
低血糖・合併症など注意点を留意事項に入れる
本人が自分で行うこと（セルフケア）も明記する

糖尿病の計画づくりで、実際に迷うところ

① 「食事制限」を課題に書かない

高齢者の糖尿病では、厳しすぎる食事制限が低栄養やフレイルを招くことがあります。血糖の管理と、食べる楽しみ・栄養の確保を両立させる書き方にします。目標値は主治医が決めるもので、支援者が独自に設定しません。

② いちばん怖いのは低血糖

高血糖より、低血糖のほうが急を要します。冷や汗、ふるえ、意識のもうろうといった症状と、そのときの対応（ブドウ糖の場所、連絡先）を計画と記録の両方に書いておきます。

③ 足を見る人を決める

神経障害があると傷に気づきにくく、放置すると重くなります。誰が、どの頻度で足を見るかを計画で決めておかないと、誰も見ないまま進みます。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	血糖値を正常にする	主治医の指示に沿った生活を続け、合併症を防ぐ
短期目標	間食をやめる	間食の内容と時間を、支援者と一緒に確認できる
短期目標	毎日運動する	天気のよい日に、近所を歩く習慣を続けられる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	食事の準備、生活リズムの支援、足の観察	食事内容、間食、足の傷の有無
訪問看護	血糖・服薬・インスリンの管理、フットケア	血糖値、服薬状況、足の皮膚
通所介護	運動の機会、食事の観察	参加した運動、食事量
薬局・主治医	処方の調整、療養指導	受診の継続、検査結果

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「甘いものが好きだが、やめろと言われてつらい」
長女「低血糖で倒れたことがあり、日中ひとりにするのが不安」

第1表：総合的な援助の方針

主治医の指示に沿った生活を、無理なく続けられるよう支援します。食事は制限一辺倒ではなく、必要な栄養がとれることを併せて見ます。低血糖の兆候と対応を関係者全員で共有し、足の状態を定期的に確認する体制を整えます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
血糖の管理が難しく、体調に波がある	主治医の指示に沿った生活を続けられる	服薬・インスリンの自己中断がない状態が続く	訪問看護：週2回の状態確認と服薬管理
低血糖への不安から、日中ひとりで過ごすのが心配	低血糖に早く気づき、対応できる	低血糖時の対応を本人・家族が説明できる	訪問看護：指導／全事業所：連絡体制の共有
足の傷に気づきにくい	足の皮膚を健康に保てる	足の観察が週2回以上行われている	訪問看護：フットケア／訪問介護：入浴時の観察
活動量が少なく、体力が落ちている	無理のない範囲で活動を続けられる	週2回、通所で運動に参加できる	通所介護：週2回

モニタリングで見る、変化のサイン

低血糖の兆候——冷や汗、ふるえ、動悸、集中できない、いつもと違う言動
足——傷、水疱、爪の変形、白癬、しびれの訴え
食事——量だけでなく、間食の内容と時間
体重——増減どちらも意味があります
服薬・インスリン——自己判断での中断や量の変更
受診——検査の間隔が空いていないか

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
目標の血糖値を計画に書くか	数値目標は主治医が決めます。支援者は生活面の目標を書きます
間食を全部やめさせるべきか	急にやめると生活の張りが失われます。時間と量を決める方向で調整します
家族が甘いものを持ってくる	責めずに、いつ・どれくらいなら差し支えないかを主治医に確認して共有します
インスリン注射を介護職が手伝えるか	医行為に当たる行為は行えません。訪問看護や家族の対応を計画に位置づけます
低栄養が心配になってきた	制限を続けるかは主治医の判断です。体重減少があれば速やかに相談します

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

糖尿病の方のケアプランでは、食事・服薬管理、低血糖・シックデイ対応、フットケアが重要です。文例をまとめました。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
血糖を安定させて重症化を防ぎたい	（長期）低血糖や重症化なく在宅生活を続けられる／（短期）食事療法と服薬を続けられる	管理栄養士の食事指導、訪問看護の服薬・血糖確認、シックデイ時の対応を共有
足のトラブルを防ぎたい	（長期）足の傷や壊疽を防げる／（短期）毎日足を観察できる	訪問看護のフットケア・爪切り、家族への観察指導
受診を続けて体調を保ちたい	（長期）定期受診と自己管理を続けられる／（短期）受診と血糖測定ができる	受診同行、血糖自己測定の支援、主治医と連携

糖尿病｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
血糖の変動が心配だが、好きなものも食べたい	血糖値が安定し、合併症を起こさずに生活できる（1年）	食事の内容を記録し、振り返ることができる（3か月）	訪問看護：血糖と食事の確認／居宅療養管理指導：管理栄養士
インスリンの注射に不安がある	自己注射を安全に続けられる（1年）	手順どおりに自己注射を実施できる（3か月）	訪問看護：手技の確認（週1）／家族：見守り
低血糖になったときの対処が分からない	低血糖を起こしても、自分で対処できる（1年）	低血糖症状と補食の方法を説明できる（2か月）	訪問看護：低血糖時の指導／本人：補食を手の届く場所に置く
足の傷に気づかず、悪化させたことがある	足のトラブルを早期に見つけ、悪化させない（1年）	毎日、自分で足を観察できる（2か月）	訪問看護：足部の観察（週1）／訪問介護：入浴時の観察
目が見えにくくなってきた	見え方の変化に合わせて、安全に生活できる（1年）	動線の物を片づけ、つまずかずに移動できる（3か月）	訪問介護：環境整備／住宅改修：照明の改善
薬の種類が多くて管理が難しい	服薬が続き、血糖が安定した状態を保てる（1年）	服薬カレンダーで飲み忘れがなくなる（2か月）	訪問看護：服薬の確認／居宅療養管理指導：薬剤師
外食が多く、食事に気をつけられない	食事の内容が整い、体調を保てる（6か月）	1日2回は自宅で食事をとれる（3か月）	配食サービス（保険外）／訪問介護：調理
運動をしたいが、何をすればよいか分からない	無理のない運動が続き、体調を保てる（1年）	週3回、15分の歩行を続けられる（3か月）	訪問リハビリテーション：運動の助言／通所介護（週1）
シックデイのときにどうすればよいか不安だ	体調を崩したときも、適切に対応できる（1年）	シックデイの対応手順を紙で持っている（1か月）	訪問看護：手順の説明と書面の作成／主治医との共有
腎臓が悪くならないか心配だ	腎機能の低下をゆるやかにできる（1年）	塩分とたんぱく質の目安を意識できる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問看護：体重・血圧の確認

糖尿病｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
血糖値	測定値の変動、低血糖症状の有無	測定の頻度と記録の担当を計画に書く
自己注射	手技、部位のローテーション、針の廃棄	手技確認の頻度を見直す
足部	傷・水疱・胼胝・爪の状態、履物	観察の担当と頻度を明記する
食事	摂取内容、間食、外食の頻度	栄養に関するサービスを加える
体重	増減の傾向	食事・運動の目標を置き直す
服薬	飲み忘れ、自己中断	管理方法を見直す
視力	見えにくさ、転倒の増加	環境整備を計画に加える
活動量	歩行の距離と頻度	無理のない回数へ調整する

糖尿病｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
血糖値を下げる	検査値そのものは生活の目標になりにくい	食事の内容を記録し、振り返ることができる
インスリンを打つ	行為であり、達成の確認ができない	手順どおりに自己注射を実施できる
低血糖に注意する	誰が何をするか分からない	低血糖症状と補食の方法を説明できる
フットケアを実施する	サービス内容であり、目標ではない	毎日、自分で足を観察できる
食事療法を守る	支援者側の指示になっている	1日2回は自宅で食事をとれる
合併症を予防する	起きなかったことは確認しにくい	足のトラブルを早期に見つけ、悪化させない
運動習慣をつける	量が示されていない	週3回、15分の歩行を続けられる

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

血糖の波が出る6つの場面｜第2表の4欄をそのまま埋める完成文96例

糖尿病の方の計画が薄くなるのは、書き手の腕の問題ではなく、1日のどこで波が出るのかを場面に割っていないことが原因であることが多いものです。「食事・服薬・運動」という3語でまとめてしまうと、朝の1時間と、食べられなかった日と、受診の前後がすべて同じ文になります。ここでは1日と1年を6つの場面に割り、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）／長期目標／短期目標／サービス内容の4欄を、そのまま貼れる形で並べました。

数値が要る箇所は（　　）の記入欄にしています。血糖の目標値・薬の量・食事の内容は主治医が示すもので、介護支援専門員やサービス事業所が決める欄ではありません。以下の文例でも、療養上の指示にあたる部分は「主治医から示されている内容を、どの資料のどこで確認したか」までを書く形にしています。

起床から朝食前まで｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
朝起きたときに体がだるく、朝食まで動く気になれない日がある。動ける朝を増やしたい。	起床から朝食までの過ごし方が整い、自宅で朝の身支度を自分で続けられる（（　　）年（　　）月〜（　　）年（　　）月）。	起床した時刻と、朝食を口にした時刻を、ご本人が手帳に（　　）か月間書き続けられる。	訪問介護（身体介護）：週（　　）回、起床後の見守りと更衣の一部介助。手帳に時刻が書けているかを訪問のたびに確認し、書けていない日は理由を伺って記録に残す。
目が覚めてから朝食までの間に手がふるえることがあり、ひとりでいる時間が不安だ。	朝の時間帯に感じた不調を、その場で誰かに伝えられる状態を続けられる。	手がふるえたときに掛ける連絡先を、ご本人が電話機の横で（　　）秒以内に指させる。	訪問看護：週（　　）回。主治医から示されている朝の対応の手順を、ご本人・長女・訪問介護が同じ紙で持つ。手順書の保管場所は（　　　　）とし、配布した日を支援経過に残す。
朝食を抜くことがあり、その日の体調が家族にも読めない。	朝食をとる日が増え、1日の始まりの様子を家族が把握できている。	1週間のうち（　　）日は、朝食を口にできる。	訪問介護（生活援助）：週（　　）回、前夜のうちに朝食を用意して置く。置き場所は（　　　　）。長女：不在にする日の前日に電話で確認し、確認できなかった日を書き留める。
朝の自己測定を忘れてしまう日があり、記録が飛んでいる。	主治医から示されている頻度で、測定と記録が続いている。	測定した値と時刻を、（　　）か月間、記録用紙に空欄なく書ける。	訪問看護：週（　　）回、記録用紙の空欄の有無を一緒に見る。空欄があった日は理由を伺い、支援経過に残す。記録用紙は主治医から渡された（　　　　）を使い、様式は事業所側で変えない。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

日中の活動と外出｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
買い物に歩いて行きたいが、途中で気分が悪くなったことがあり、遠出をやめている。	行き先と時間を決めた外出を、これからも続けられる。	週（　　）回、片道（　　）分までの範囲で外出できる。	訪問介護（身体介護・外出介助）：週（　　）回。出発前に、主治医から示されている外出時の持ち物（（　　　　））が鞄に入っているかを、ご本人と一緒に確認して記録する。
日中ひとりで過ごす時間が長く、様子を見る人がいない。	日中に誰かがご本人と直接会う日が、週の半分以上ある状態を続けられる。	平日のうち（　　）日は、事業所の職員または家族がご本人と直接会える。	通所介護：週（　　）回（送迎あり）。訪問介護：週（　　）回。長女：（　　）曜日の夕方に来訪。各事業所は、来訪した時刻とご本人の言葉をそのまま記録に残す。
体を動かしたほうがよいと言われたが、いつ・どれだけすればよいのか分からない。	自分で決めた運動を、無理のない範囲で続けられる。	週（　　）回、1回（　　）分の歩行を実施し、実施した日に記録用紙へ印を付けられる。	通所リハビリテーション：週（　　）回。運動の内容と回数は主治医の指示に基づき理学療法士が示したものを紙で受け取り、居宅サービス計画に添える。事業所側で内容を足さない。
暑い時期に外へ出ると、いつもより疲れが強く残る。	季節に合わせて、その日の過ごし方を選べる。	気温が（　　）度を超えた日は、外出を室内での活動に替えられる。	訪問介護：訪問時に室温と、ご本人の言葉を記録する。通所介護：送迎時の車内温度と、乗車時のご様子を記録する。両事業所は同じ項目を同じ順番で書く。

服薬と自己注射の時間帯｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
薬の袋が増えて、どれをいつ飲むのか分からなくなることがある。	主治医から処方されている薬を、示された時間に飲める状態が続いている。	服薬カレンダーの当日の枠が、（　　）か月間、夕方の時点で空になっている。	居宅療養管理指導（薬剤師）：月（　　）回。訪問介護：週（　　）回、カレンダーの残りを数えて、残っていた日と枠を記録する。セットは（　　　　）が（　　）曜日に行う。
自己注射の手順に自信がなく、家族に見てもらわないと落ち着かない。	ご本人が自分の手順で、自己注射を続けられる。	主治医・訪問看護から示された手順書のとおりに、（　　）か月間、手順を口に出して言える。	訪問看護：週（　　）回、手技の確認。手順書は（　　　　）に保管し、長女も同じものを持つ。量や薬の内容は主治医の指示によるため、事業所では変更せず、確認した内容を記録に残す。
注射の場所がいつも同じで、皮膚が硬くなってきたと感じている。	皮膚の状態を保ちながら、自己注射を続けられる。	実施した部位を、（　　）か月間、記録用紙の図に印で残せる。	訪問看護：週（　　）回、記録用紙の図を一緒に見て、印の付いていない週があれば理由を伺う。部位の選び方は主治医・訪問看護から示された内容に沿う。
食事を食べられなかった日に、薬をどうすればよいのか迷ってしまう。	食べられなかった日の扱いを、自分で決めずに確かめられる。	食べられなかったときの連絡先を、ご本人と長女が（　　）秒以内に指させる。	訪問看護：主治医から示されている手順を紙にし、冷蔵庫の扉と電話機の横の2か所に貼る。貼った日・場所・立ち会った方を支援経過に残す。

夕方から就寝後まで｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
夕食のあとに強い眠気があり、そのまま朝まで寝てしまう日がある。	夕食後の過ごし方が整い、翌朝の様子を家族が把握できている。	夕食を食べ終えた時刻を、（　　）か月間、手帳に書ける。	訪問介護：週（　　）回、夕方の訪問時に手帳の記入を確認する。長女：就寝前に電話で様子を伺い、伺えなかった日を書き留めて介護支援専門員へ伝える。
夜中に汗をかいて目が覚めることがあり、ひとりで不安になる。	夜間に不安を感じたときに、連絡できる相手がいる状態を続けられる。	夜間の連絡先と、つながらなかったときの次の連絡先を、紙で手元に持てる。	訪問看護（緊急時の連絡体制）：連絡先は（　　　　）。夜間に連絡があった日は、時刻・伺った内容・次に連絡した先・折り返しの有無を記録に残す。
寝る前に何か食べたくなるが、そのことを家族に言い出しにくい。	食べたい気持ちを我慢だけで抑えず、相談しながら続けられる。	就寝前に口にしたものを、（　　）か月間、手帳に書ける。	訪問介護：手帳の記載を見て、書けていない日は理由を伺う。主治医から示されている食事の内容は（　　　　）で確認し、内容の変更が要ると感じた場合は主治医へ相談した日を記録する。
夜間にトイレへ行く回数が増え、途中でふらつくことがある。	夜間の移動を、転ばずに続けられる。	寝室からトイレまでの間に、つまずくものが置かれていない状態が（　　）か月続く。	訪問介護：訪問のたびに動線を見て、置かれていたものと片づけた内容を記録する。福祉用具貸与：手すり（　　）か所。必要な理由は「夜間の移動時にふらつきがあり、支える物が（　　　　）に無いため」と第2表に書く。

発熱・下痢・食欲不振で食べられない日｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
熱が出た日にどうすればよいのか分からず、家族も迷ってしまう。	体調を崩した日に、決めた手順どおりに動ける状態が続いている。	手順書を見ながら、ご本人または長女が最初の連絡先へ（　　）分以内に電話できる。	訪問看護：主治医から示された対応の手順を紙にし、ご本人・長女・訪問介護・通所介護が同じものを持つ。作成日・配布先・受け取った方の氏名を支援経過に残す。
食べられない日に、薬や注射の扱いを自分で決めてしまいそうで怖い。	食べられない日の扱いを、自分で決めずに確かめられる。	「食べられない日は（　　　　）へ連絡する」と、ご本人が言葉で説明できる。	訪問看護：週（　　）回、説明できるかを一緒に確かめる。薬と注射の扱いは主治医の指示によるため事業所では変更せず、確認した時刻・相手・回答を記録に残す。
下痢が続くと、水分をとることを忘れてしまう。	体調を崩した日にも、水分をとる習慣が保たれている。	体調を崩した日に飲んだ量を、（　　）mL単位で記録用紙に書ける。	訪問介護：訪問時に記録用紙の記載と、台所に残っている飲料の量を合わせて確認し、記録する。1日にとる量の目安は主治医の指示によるため、事業所では設定しない。
体調を崩したときに、ひとりでは受診に行けない。	受診が必要になったときに、行く手段が決まっている。	受診に付き添える人と連絡先を、手順書の1枚目に書いておける。	介護支援専門員：受診に同行した場合は、日時・医療機関名・伝えた内容・持ち帰った指示を支援経過に残す。通院への同行を計画に位置づける場合は第2表に書き、取扱いを保険者に確認する。

受診と検査の前後｜4欄の完成文16例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
受診の日を忘れて、次の受診まで間が空いてしまうことがある。	主治医から示されている間隔で、受診が続いている。	次回の受診日を、カレンダーの当日の枠に（　　）か月間書ける。	訪問介護：訪問時にカレンダーの記載を確認する。介護支援専門員：受診の間隔が空いた場合は、空いた日数と理由を支援経過に残し、主治医へ確認した内容も書く。
診察室で言いたいことが言えず、帰ってから思い出す。	聞きたいことを医師に伝えられる受診が続いている。	受診の前日までに、聞きたいことを（　　）項目、紙に書ける。	訪問看護：前回の訪問時に、気になった様子を一緒に書き出す。介護支援専門員：受診後に、主治医から示された内容を長女から伺い、伺った日と回答者を支援経過に残す。
検査の結果を家族が知らず、支援の内容が合っているか分からない。	主治医から示された内容が、支援に関わる全員に届いている。	受診のたびに、主治医から示された内容を（　　）日以内に各事業所へ伝えられる。	介護支援専門員：確認した日・方法・回答者名を支援経過に残し、居宅サービス計画を主治の医師へ交付した日と交付した書類名も記録する。
眼科・歯科の受診が後回しになっている。	主治医から勧められている受診が、間隔を空けずに続いている。	（　　）か月に1回の受診を、予定表に書き入れられる。	介護支援専門員：受診の予定と実施の有無を、モニタリングのたびに確認して記録する。訪問介護：受診の前日に声かけし、声をかけた日を記録する。

自己管理の度合い・世帯・要介護度で書き分ける｜条件別の完成文85例

同じ「糖尿病」でも、薬と注射をどこまでご自身で行えるかと、ひとりで過ごす時間がどれだけあるかで、書くべき文はまったく変わります。岡山市が公表している集団指導資料では、居宅サービス計画原案の作成に関する不適切事例として「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが挙げられています。条件で書き分けられていない計画は、その形になりやすいものです。

ここでは、アセスメントで把握した事実を左の列に置き、そこから右へ3欄が決まる形で並べました。左の列が空欄のまま右だけ埋まっている計画は、後から読んだ人に「なぜこの目標なのか」が伝わりません。

薬と自己注射をどこまでご自身で行えるか｜5段階の書き分け完成文20例

アセスメントで把握した事実	第2表のニーズ欄	第2表の短期目標欄	第2表のサービス内容欄
準備も実施もご自身で行えている。訪問時の残薬は（　　）回分で、記録用紙に空欄はない。	今できている自己管理を、これからも自分の手で続けたい。	薬と注射の実施を、（　　）か月間、自分で記録用紙に書き続けられる。	訪問看護：月（　　）回、記録用紙と手技の確認のみ。ご本人：セットと実施。長女：月末に記録用紙を見て、空欄の有無を介護支援専門員へ伝える。
準備はできるが、実施を忘れる日が月に（　　）回ある。訪問時の残薬は（　　）回分。	飲み忘れを減らして、体調の波を小さくしたい。	服薬カレンダーの残りが、（　　）か月間、週（　　）回分以下になる。	訪問介護：週（　　）回、カレンダーの残りを数えて、残っていた曜日を記録する。居宅療養管理指導（薬剤師）：月（　　）回、飲み方の説明と報告書の受領。
準備はご家族が行い、実施はご本人が行っている。セットは（　　）曜日にまとめて行っている。	家族の手を借りながら、自分の手で続けたい。	家族がセットした分を、（　　）か月間、当日のうちに実施できる。	長女：（　　）曜日にセット。訪問介護：週（　　）回、セットされた分が減っているかを確認する。訪問看護：週（　　）回、手技の確認。
声かけがあれば実施できるが、ひとりでは手順が飛ぶことがある。飛んだ工程は（　　　　）。	声をかけてもらいながら、続けられる形にしたい。	声かけを受けたときに、手順書を自分で開ける日が週（　　）日ある。	訪問看護：週（　　）回、手順書を一緒に開いて確認する。訪問介護：訪問のたびに、手順書が定位置（（　　　　））にあるかを確認し、無かった日を記録する。
実施の可否が日によって変わり、実施したかどうかをご本人が覚えていないことがある。	実施したかどうかが、後から誰にでも分かる形にしたい。	実施の有無が、（　　）か月間、記録用紙またはカレンダーで後から確認できる。	訪問看護：週（　　）回。長女：訪問のない日の確認方法を（　　　　）で決める。医行為に当たる行為は訪問看護・ご家族が行い、訪問介護は実施の有無の確認と記録に留める。

独居・同居・日中独居・高齢のご夫婦のみ｜世帯別の完成文24例

世帯の状況	この欄で先に決めること	第2表の短期目標欄	第2表のサービス内容欄
独居・親族が遠方にお住まい	体調を崩した日の第1連絡先と、つながらなかったときの第2連絡先を、紙の同じ位置に書く。	連絡先を書いた紙を、電話機の横に（　　）か月間置いておける。	訪問介護：週（　　）回。訪問看護：週（　　）回。介護支援専門員：連絡先に変更があった月は、紙を差し替えた日と差し替えた箇所を支援経過に残す。
独居・長女が車で（　　）分の距離にお住まい	長女が来られる曜日と、来られない週の代わりの目を決める。	長女が来られない週にも、（　　）曜日に別の目が入る形が（　　）か月続く。	長女：（　　）曜日に来訪。訪問介護：長女の来訪がない週は（　　）回に増やす。増やした週は、増やした理由と回数を支援経過に残す。
日中独居・同居のご家族が平日は勤務	日中に様子が変わったときに、勤務先へどう伝えるかを決める。	日中の連絡手順を、ご本人と同居のご家族が同じ紙で説明できる。	通所介護：週（　　）回。訪問介護：通所のない平日に週（　　）回。各事業所は訪問した時刻と、そのときのご本人の言葉を記録する。
高齢のご夫婦のみ・配偶者にも通院がある	配偶者の受診日に、支援が空く時間帯を先に埋める。	配偶者の受診日（月（　　）回）に、ご本人がひとりで過ごす時間が（　　）時間以内になる。	訪問介護：配偶者の受診日に合わせて（　　）曜日に追加。介護支援専門員：受診日が変わった月は、提供票を差し替えた日を記録する。
三世代同居・日中は同居のお孫さんのみが在宅	同居であっても支援が届かない時間帯があることを、事実として書く。	食事の用意ができない曜日（（　　）曜日）に、食事が用意されている。	訪問介護（生活援助）：（　　）曜日。生活援助中心型を位置づける場合は、算定の理由その他やむを得ない事情の内容を居宅サービス計画に書き、取扱いを保険者に確認する。
高齢者向けの住まいに入居し、住まいの職員も関わっている	住まいが提供する分と、訪問介護が提供する分を、時間帯で分けて書く。	住まいの職員が行う分と訪問介護が行う分が、提供票の同じ時間帯で重ならない。	訪問介護：（　　）時台に（　　）分。住まいの職員：（　　）時台の見守り。第2表・第3表で、担い手と時間帯が区別できる形に書き分ける。

要支援1から要介護5まで｜重心の置き方と完成文21例

区分	この区分で重心を置くところ	短期目標欄の完成文	サービス内容欄の完成文
要支援1	今できていることを、続けられる段取りに変える	週（　　）回の買い物を、自分の足で（　　）か月続けられる。	介護予防通所型サービス：週（　　）回。ご本人：買い物に行った日を手帳に書く。行けなかった週は理由を書き添える。
要支援2	続けられなくなりかけている家事を、代わりに全部やらない形で支える	調理のうち火を使う工程を、（　　）か月間、自分で続けられる。	介護予防訪問型サービス：週（　　）回、下ごしらえのみ。ご本人：加熱と盛り付け。担当者は、ご本人が行えた工程を毎回記録する。
要介護1	薬と受診の抜けを見つける目を、週の中に置く	服薬カレンダーの残りを、週（　　）回、誰かが数えている状態が（　　）か月続く。	訪問介護：週（　　）回、残りの数を記録する。訪問看護：（　　）週に1回、記録用紙と体調の確認。両者の記録は月末に介護支援専門員が突き合わせる。
要介護2	入浴の場面を、足を見る機会として使う	入浴のたびに足の状態が記録されている日が、（　　）か月間、週（　　）回以上ある。	通所介護（入浴あり）：週（　　）回。訪問介護（入浴介助）：週（　　）回。両事業所は、見た部位と気づいた点を同じ様式で記録する。
要介護3	ご本人が伝えにくくなる分を、観察の頻度で補う	ご本人から訴えのない日にも、皮膚と食事量が記録されている状態が（　　）か月続く。	訪問看護：週（　　）回。訪問介護：週（　　）回。各事業所は、訴えが無かった日も、見た事実を1行以上書く。
要介護4	ご家族が抱える時間を減らしつつ、観察の目は減らさない	ご家族が続けて介護する時間が、1日あたり（　　）時間以内になる。	短期入所生活介護：月（　　）日。訪問看護：週（　　）回。短期入所の前後に、皮膚と食事の記録を事業所間で受け渡し、受け渡した日を記録する。
要介護5	処置と観察の担い手を、時間帯ごとに欠けなく置く	1日の各時間帯に、状態を見る人が決まっている状態が（　　）か月続く。	訪問看護：週（　　）回。定期巡回・随時対応型訪問介護看護：1日（　　）回。担い手が空く時間帯は（　　）時台で、その時間帯は（　　　　）が対応する。

見えにくさ・手指の動かしにくさ・もの忘れが重なるとき｜完成文20例

糖尿病の方の計画で見落とされやすいのは、自己管理が難しくなった理由が「意欲」ではなく「見えない・つまめない・思い出せない」だったという場合です。理由が違えば、置くべきサービスも変わります。宇都宮市が公表している運営指導の指導事例には、アセスメントについて「チェック欄のみで備考が空白」の状態が挙げられており、具体的な状況を書いた記載と対比されています。

重なっている状態	アセスメントで確かめる事実	第2表の短期目標欄	第2表のサービス内容欄
手元の文字が読みにくい	記録用紙の文字の大きさ／手元の照明の位置／どの距離であれば読めるか	記録用紙に、（　　）か月間、自分で書き込める。	訪問看護：文字を大きくした用紙に替え、替えた日と用紙の名称を記録する。訪問介護：手元の照明の位置を確認し、変えた場合は記録する。
手指が思うように動かない	袋を開けられるか／ペンを持てるか／小さな目盛りを合わせられるか	一包化された薬の袋を、（　　）か月間、自分で開けられる。	居宅療養管理指導（薬剤師）：月（　　）回。開けやすい形について主治医・薬剤師へ相談した内容と回答を記録する。訪問介護：開けられなかった日を記録する。
予定や約束を忘れることが増えた	カレンダーを見る習慣の有無／置いてある場所／誰が書き込んでいるか	受診日と訪問の予定が、（　　）か月間、カレンダーに空欄なく書かれている。	訪問介護：訪問のたびに翌週の予定を一緒に書く。書けなかった週は、その理由を記録する。
足の感覚が鈍く、痛みを訴えにくい	靴の中に物が入っていないか／靴下の跡／爪の長さ／最後に足を見た人と日付	足を見た人と日付が、（　　）か月間、週（　　）回以上、記録に残っている。	訪問看護：週（　　）回、足部の観察。訪問介護：入浴・清拭の際に見た部位を記録する。ご家族：（　　）曜日に確認し、確認した箇所を書き残す。
上の状態が3つ以上重なっている	ご本人が単独で最後まで行える工程はどれか／どの工程で手が止まるか	手が止まる工程（（　　　　））に、（　　）か月間、決まった人が入っている。	各事業所は、工程のどこを誰が担うかを個別サービス計画に書く。目標は居宅サービス計画の文言をそのまま写さず、自事業所の言葉で書く。

足のケア・体調を崩した日・低血糖への備え｜貼れない文と貼れる文の書き直し54組

この3つは、糖尿病の計画でいちばん短く書かれてしまうところです。「フットケアを行う」「シックデイに対応する」「低血糖に注意する」の3行で終わっている計画は珍しくありません。ところが、この3行はいずれも誰が・いつ・どこを見て・誰に連絡するのかが入っていないため、実施したかどうかを後から確かめられません。姫路市が公表している実地指導結果には、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」という指摘が示されています。上の3行はまさにその形です。

以下は、左に貼れない文、中央にどこが足りないか、右にそのまま貼れる完成文を置いた対照表です。右の列は、記入欄を埋めればそのまま第2表・第5表に使えます。

足を見る人と頻度を決める｜書き直し18組

貼れない文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
「フットケアを行う。」	誰が・いつ・どこを見るのかが無く、実施したかどうかを後から確かめられない。	訪問看護が週（　　）回、足の指の間・爪・かかと・靴の当たる部分を見て、見た部位と気づいた点を記録に残す。
「足を清潔に保つ。」	誰が何をするのかが無い。清潔かどうかの判断が人によって変わる。	訪問介護が入浴介助のたびに、足の指の間まで洗い、拭き取った後の皮膚の状態を記録する。
「足の観察を行う。」	頻度と担当が無く、複数の事業所が入っていても誰も見ないまま進む。	訪問看護（週（　　）回）と訪問介護（週（　　）回）が、それぞれ見た日を記録し、月末に介護支援専門員が両方の記録を突き合わせる。
「爪切りを行う。」	誰が行うのかが書かれていない。	爪の手入れは（　　　　）が月（　　）回行い、行った日と、手入れの後の状態を記録する。
「靴を見直す。」	いつ・誰がが無い。「見直す」で終わると実施されない。	訪問介護が（　　）か月に1回、履いている靴の中を手で確かめ、当たっている箇所とご本人の言葉を記録する。
「傷があれば早めに対応する。」	誰に連絡するのかが無い。「早め」が何時間なのかも決まっていない。	傷を見つけた職員は、その場で訪問看護（（　　　　））へ電話し、伝えた内容・時刻・回答した方の氏名を記録する。
「本人が毎日足を見る。」	見えているかどうかを確かめていない。見えない場所は見られないまま残る。	ご本人が鏡を使って足の裏を見られるかを訪問看護が確かめ、見えない部分は（　　　　）が代わりに見る。確かめた日を記録する。
「家族に観察を依頼する。」	何をどこまで頼んだのかが残らず、家族の負担も見えない。	長女に、指の間・かかと・爪の3か所を（　　）曜日に見ていただくよう依頼し、依頼した日と、お渡しした見本の紙の名称を支援経過に残す。
「皮膚を保湿する。」	誰の指示による手入れなのかが分からない。	主治医から示されている手入れの内容を（　　　　）で確認し、訪問介護が（　　）曜日に行い、行った日と部位を記録する。
「白癬に注意する。」	注意の中身が無い。何を見つけたら誰に伝えるのかが決まっていない。	訪問看護が週（　　）回、指の間の皮のむけ・においを見て、変化があった日は主治医へ報告し、報告した時刻と回答を記録する。
「胼胝の処置を行う。」	誰が行える行為なのかが分かれていない。	皮膚の処置は主治医・訪問看護から示された内容に基づき訪問看護が行い、訪問介護は見た事実の記録に留める。
「足浴を実施する。」	目的と頻度が無く、実施しただけで終わる。	通所介護で週（　　）回、足浴の際に指の間まで観察し、見た内容を全事業所で共通の様式に記録する。
「歩行時のふらつきに注意する。」	誰が何を見るのかが無い。	訪問介護が訪問のたびに、玄関から居間までの（　　）mを歩く様子を見て、つかまった場所と回数を記録する。
「装具を使用する。」	用具を位置づける必要な理由が計画に書かれていない。	福祉用具貸与（手すり（　　）か所）を位置づけ、必要な理由として「（　　　　）でふらつきがあり、支えるものが無いため」と第2表に書く。
「感染に注意する。」	支援者が何をするのかが無い。	傷・赤み・熱感のいずれかを見つけた場合の連絡先を第2表の留意事項に書き、連絡した日時と相手を支援経過に残す。
「定期的に皮膚科を受診する。」	間隔と手配の担当が無い。	（　　）か月に1回の受診を予定表に書き入れ、受診の有無を介護支援専門員がモニタリングのたびに確認して記録する。
「本人・家族へフットケアの指導を行う。」	誰が誰に何を伝えたのかが残らない。	訪問看護が、ご本人と長女に足の見方を説明し、説明した日・使った資料の名称・同席した方を記録する。
「異常があれば報告する。」	「異常」の中身が人によって違い、報告されないまま進む。	傷・水疱・皮のむけ・爪の色の変化・においのいずれかを見つけたときに報告することを、全事業所の記録様式に同じ言葉で書く。

体調を崩した日の手順を紙にする｜書き直し18組

貼れない文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
「シックデイに対応する。」	手順が無く、その場に居合わせた人が判断することになる。	主治医から示された対応の手順を紙にし、ご本人・長女・訪問介護・訪問看護の4者が同じ紙を持つ。配布した日と受け取った方の氏名を支援経過に残す。
「体調不良時は主治医に連絡する。」	連絡先が書かれておらず、夜間・休日の扱いも決まっていない。	平日日中は（　　　　）、それ以外は（　　　　）へ連絡し、つながらない場合は（　　　　）へ連絡する、と紙の1行目に書く。
「発熱時は様子を見る。」	何をどこまで見るのかが無い。	体温・食べた量・飲んだ量・排泄の回数を記録用紙に書き、書いた用紙の写真を長女へ送る。送った時刻を記録する。
「水分をしっかりとる。」	量も、記録する人も決まっていない。	飲んだ量を（　　）mL単位で記録用紙に書き、訪問介護が訪問時に台所に残っている量と合わせて確認する。1日の目安は主治医の指示による。
「食事がとれないときは薬を調整する。」	支援者が決めてよい内容ではない。	食事がとれない日は、薬と注射の扱いを（　　　　）へ確認する。確認した時刻・相手・回答を記録する。
「無理をしない。」	何をやめるのかが無い。	通所介護の利用を見合わせる目安（（　　　　））をあらかじめ決め、見合わせた日は理由を各事業所へ伝えて記録する。
「家族が対応する。」	ご家族が不在の時間帯が抜け落ちる。	長女が不在の（　　）時から（　　）時は（　　　　）が対応し、対応できない場合の次の連絡先を紙に書く。
「早めに受診する。」	移動の手段と付き添う人が決まっていない。	受診が必要になった場合の移動手段（（　　　　））と、付き添える方（（　　　　））を先に決めて紙に書く。
「かかりつけ薬局に相談する。」	相談する内容が決まっていない。	飲めなかった薬がある場合に、いつ・何回分飲めなかったのかを伝える、と紙に書く。伝えた日と相手を記録する。
「様子がおかしければ救急車を呼ぶ。」	判断の線をご家族に委ねている。	主治医から示されている連絡の目安を紙に書き写し、書き写した日と、示された方の氏名を記録する。
「事業所間で情報を共有する。」	誰から誰へ、どの手段でが無い。	体調を崩した日は、訪問した事業所が当日中に介護支援専門員へ電話し、介護支援専門員が他の事業所へ同じ内容を伝える。伝えた時刻を記録する。
「回復するまで様子を見る。」	いつまで見るのかが無い。	体調を崩した日から（　　）日を過ぎても食事量が戻らない場合は、介護支援専門員が主治医へ確認する。確認した内容を支援経過に残す。
「シックデイカードを作成する。」	中身と保管場所が書かれていない。	紙には氏名・主治医の医療機関名・連絡先・普段の受診の間隔・服用している薬の一覧の入手先を書き、冷蔵庫の扉と（　　　　）に貼る。
「本人に説明する。」	説明したことが残らず、伝わったかどうかも分からない。	訪問看護が紙の内容をご本人と読み合わせ、読み合わせた日と、ご本人が言葉で説明できた項目を記録する。
「緊急連絡先を確認する。」	確認の間隔が決まっていない。	（　　）か月に1回、連絡先が変わっていないかを介護支援専門員が確認し、確認した日と変更の有無を支援経過に残す。
「必要に応じてサービスを増やす。」	増やす基準と手順が無い。	体調を崩した日から（　　）日以内に訪問の回数を増やす手順を、あらかじめ各事業所と決めておく。増やした場合は提供票を差し替えた日を記録する。
「訪問看護と連携する。」	連携の中身が無い。	体調を崩した日は訪問看護が状態を確認し、確認した内容を当日中に介護支援専門員へ書面または電話で伝える。受けた時刻を記録する。
「感染症流行時は注意する。」	何をするのかが無い。	同居のご家族に発熱があった日は、訪問の順番を最後に回すことを各事業所と決め、決めた内容と決めた日を支援経過に残す。

低血糖への備え｜置き場所・連絡先・伝え方の書き直し18組

この欄で書けるのは、備えの段取りと見た事実までです。症状から状態を判断する記載は、介護支援専門員やサービス事業所の記録には置きません。以下の右列も、判断を書かずに「見えたもの・行ったこと・連絡した相手」で組み立てています。

貼れない文	どこが足りないか	そのまま貼れる完成文
「低血糖に注意する。」	誰が何をするのかが無い。	主治医から示されている症状の一覧を紙にし、訪問する全事業所が同じ紙を持つ。見た様子は、判断を加えずそのまま記録に書く。
「低血糖時は糖分を摂取する。」	何を、どこに置くのかが無い。	主治医から示されている補食（（　　　　））を、居間の（　　　　）と寝室の（　　　　）の2か所に置き、残りの数を訪問のたびに数えて記録する。
「必要な物を常備する。」	誰が補充するのかが無い。	補食の残りが（　　）個を下回ったら（　　　　）が補充する。補充した日と数を記録用紙に書く。
「家族に指導する。」	何を伝えたのかが残らない。	訪問看護が長女に、主治医から示されている対応の手順を説明し、説明した日・お渡しした資料の名称・長女が言葉で言えた項目を記録する。
「本人が対処できるようにする。」	到達したかどうかを確かめられない。	ご本人が、補食の置き場所を指させ、連絡先を声に出して言える状態が（　　）か月続く。
「症状が出たら連絡する。」	連絡先が無い。	主治医から示されている症状を見たら（　　　　）へ電話する。つながらない場合は（　　　　）へ。紙の1行目に書く。
「早期発見に努める。」	見る人と場面が無い。	訪問介護が訪問のたびに、汗・ふるえ・言葉の出にくさ・普段と違う受け答えの有無を見て、見た事実をそのまま記録する。
「外出時に注意する。」	持ち物が決まっていない。	外出の前に、補食・連絡先を書いた紙・保険証の3点が鞄に入っているかを、ご本人と一緒に確認して記録する。
「夜間の対応を決める。」	誰がいつ気づくのかが無い。	夜間は長女が（　　）時に電話し、出られない場合は（　　　　）へ連絡する、と紙に書く。電話した日と結果を書き留める。
「デイサービスでも注意する。」	事業所間で見る内容が揃っていない。	通所介護・訪問介護・訪問看護の記録様式に、同じ観察の項目（汗・ふるえ・受け答え・食べた量）を同じ順番で並べる。
「運動前に確認する。」	何を確認するのかが無い。	通所介護で運動を始める前に、その日に食べた量と、最後に食べた時刻をご本人に伺って記録する。
「本人の訴えを聞く。」	訴えが無い日に何も残らない。	訴えのない日も、受け答えの様子と表情を記録に書く。書くことが少ない日も、見た事実を1行残す。
「低血糖の記録をつける。」	何を書くのかが決まっていない。	時刻・そのとき見えた様子・ご本人の言葉・行ったこと・連絡した相手と時刻の5つを、同じ順番で書く。
「再発防止に努める。」	誰が何を見直すのかが無い。	同じような様子が（　　）回続いた場合は、介護支援専門員がサービス担当者会議の開催を検討し、検討した日と結果を支援経過に残す。
「主治医に相談する。」	相談した内容が残らない。	相談した日・伝えた事実・示された内容・回答した方の氏名を支援経過に残し、示された内容を各事業所へ伝えた日も書く。
「独居のため見守りを強化する。」	「強化」の中身が無い。	訪問のない曜日（（　　）曜日）に（　　　　）が電話で様子を伺い、出られなかった場合の手順を紙に書く。
「低血糖の既往あり。」	いつ・どこで・どうなったのかが無い。	（　　）年（　　）月（　　）日、（　　　　）で汗とふるえがあり、（　　　　）が対応した、と第1表の課題分析の結果に書く。
「関係者で情報を共有する。」	共有の手段と期限が無い。	様子に変化があった日は、訪問した事業所が当日中に介護支援専門員へ連絡し、介護支援専門員が（　　）日以内に全事業所へ同じ内容を伝える。

支援経過（第5表）に残す｜糖尿病の場面別記録の完成文60例

第2表がよく書けていても、第5表が「訪問。特変なし。」で埋まっていると、計画がそのとおりに動いたことを示せません。北九州市が公表しているケアプラン点検の結果では、モニタリングについて「支援経過記録には実施の記載があるがモニタリングの記録がない」「モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない」といった点が挙げられています。福井市の集団指導資料にも「モニタリングの結果が記録されていない」が示されています。

糖尿病の方の支援経過で書き残す価値が高いのは、医療とのやり取りといつもと違う様子を見た日です。以下は、日時・主語・見えた事実・連絡した相手までを入れた完成文です。医学的な判断は書かず、「何が見えたか」と「誰に伝え、何と回答があったか」で止めています。

主治医・医療機関とのやり取り｜記録の完成文12例

場面	支援経過（第5表）に残す完成文
医療サービスを位置づける前の意見照会	（　　）年（　　）月（　　）日（　）14時10分、介護支援専門員（　　　　）が（　　　　）クリニック（主治医：（　　　　）医師）へ電話し、訪問看護を居宅サービス計画に位置づけることについて意見を伺った。看護師（　　　　）様が受け、同日16時40分に医師より「（　　　　）」との回答を電話で受けた。回答の内容を本記録に残し、書面の写しを（　　　　）に保管した。
主治医への計画の交付	（　　）月（　　）日（　）11時00分、介護支援専門員が（　　　　）クリニックの窓口へ居宅サービス計画書（第1表・第2表・第3表、計（　　）枚）を持参し、受付（　　　　）様へお渡しした。交付した書類名と枚数を控え、写しを事業所に保管した。
受診に同行した日	（　　）月（　　）日（　）9時30分から10時50分まで、介護支援専門員がご本人・長女とともに（　　　　）クリニックを受診した。診察室では、直近1か月の食事量・体重・訪問時のご様子について、各事業所の記録をもとに医師へお伝えした。医師からは「（　　　　）」との説明があり、長女が同席して聞いた。次回の受診は（　　）月（　　）日。
受診に同行できなかった日の確認	（　　）月（　　）日（　）17時20分、介護支援専門員が長女へ電話し、本日の受診で医師から示された内容を伺った。長女より「（　　　　）」との回答。伺った内容は長女を通じたものであるため、次回訪問時にお薬手帳と診療情報提供書で改めて確かめることとした。
訪問看護からの報告を受けた	（　　）月（　　）日（　）13時05分、（　　　　）訪問看護ステーションの（　　　　）看護師より電話。本日11時の訪問時にご本人の手指にふるえがあり「力が入らない」と話されたこと、看護師が主治医へ連絡し指示を受けたことの報告を受けた。介護支援専門員は同日13時30分までに、訪問介護（　　　　）と通所介護（　　　　）へ同じ内容を電話で伝えた。
薬剤師からの情報提供	（　　）月（　　）日（　）15時40分、（　　　　）薬局の（　　　　）薬剤師が居宅を訪問し、居宅療養管理指導を実施した旨の報告書（（　　）枚）を受領した。報告書には「（　　　　）」と記載されている。写しを（　　　　）に保管し、服薬の確認方法の変更点を訪問介護へ同日中に伝えた。
眼科・歯科などの受診	（　　）月（　　）日（　）、長女より、（　　　　）眼科を（　　）月（　　）日に受診した旨の連絡を受けた。医師から示された内容は「（　　　　）」とのこと。次回の受診予定（（　　）月（　　）日）を予定表に書き入れ、訪問介護へ前日の声かけを依頼した。
入院の連絡を受けた	（　　）月（　　）日（　）8時50分、長女より、ご本人が本日（　　　　）病院へ入院された旨の電話。入院された時刻は（　　）時（　　）分、病棟は（　　　　）。介護支援専門員は同日（　　）時までに医療機関へ連絡し、担当（　　　　）様へ在宅での支援の状況をお伝えした。各サービス事業所へは同日中に休止の連絡を行った。
退院前のカンファレンス	（　　）月（　　）日（　）14時00分から15時10分まで、（　　　　）病院にて退院前のカンファレンスに出席した。出席者は医師（　　　　）、看護師（　　　　）、医療ソーシャルワーカー（　　　　）、長女、介護支援専門員。退院後の療養上の留意点として「（　　　　）」が示された。示された内容は同日中に各事業所へ書面で配布した。
主治医が交代した	（　　）月（　　）日（　）、長女より、主治医が（　　　　）医師から（　　　　）医師に代わった旨の連絡を受けた。同日（　　）時、（　　　　）クリニックへ電話し、居宅サービス計画の交付先と連絡方法を確認した。連絡先の記載を紙の1行目で差し替え、差し替えた紙を（　　）事業所へ配布した。
訪問看護の指示の期間を確認した	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）訪問看護ステーションへ電話し、指示の期間が（　　）月（　　）日までであることを確認した。次の期間の手続きの進み具合を（　　）月（　　）日までに再度確認することとし、確認の予定を予定表に書き入れた。
事業所の記録を医療機関へ提供した	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）クリニックの求めにより、直近（　　）か月の訪問看護報告書と食事量の記録（計（　　）枚）を（　　　　）の方法でお渡しした。提供にあたり、ご本人と長女に（　　）月（　　）日に説明し、同意をいただいている。

いつもと違う様子を見たとき｜記録の完成文12例

この欄は、見えたものを書く欄であって、状態を言い当てる欄ではありません。「低血糖と思われる」「高血糖の疑い」といった書き方をすると、医療職以外が判断を下した記録になってしまいます。以下はすべて、観察した事実と、誰に連絡して何と回答があったかで止めています。

場面	支援経過（第5表）に残す完成文
汗とふるえが見えた	（　　）月（　　）日（　）15時20分、訪問時にご本人の額と首に汗があり、両手の指にふるえが見えた。「力が入らない」と話される。同席していた長女が、主治医から示されている補食をお渡しし、ご本人が自分で口にされた。15時35分、汗とふるえは見えなくなった。15時40分、（　　　　）訪問看護ステーションへ電話し、（　　　　）看護師へ経過を伝えた。主治医への連絡は看護師が行うとの回答。
受け答えがかみ合わない	（　　）月（　　）日（　）10時05分、訪問時に、こちらの問いかけと違う内容の返答が3回続いた。前回訪問時（（　　）月（　　）日）はこのような様子はなかった。10時15分、長女へ電話し様子をお伝えした。10時30分、（　　　　）訪問看護ステーションへ連絡し、本日中の訪問について（　　　　）看護師と調整した。
食事を残していた	（　　）月（　　）日（　）12時40分、訪問時に、朝食が食卓に手つかずのまま置かれていた。ご本人は「食べる気がしない」と話される。前日（（　　）月（　　）日）の訪問介護の記録では主食（　　）割・副食（　　）割を召し上がっていた。13時00分、長女へ電話でお伝えし、13時15分、訪問看護へ連絡した。
立ち上がりでふらついた	（　　）月（　　）日（　）9時50分、居間の椅子から立ち上がられた際に体が右へ傾き、テーブルの角に手をつかれた。転倒はなく、打撲や擦り傷は見えなかった。「立つときにくらっとした」と話される。10時00分、長女へ電話でお伝えし、10時10分、訪問看護へ連絡して本日の訪問時に確認いただくよう依頼した。
足に傷を見つけた	（　　）月（　　）日（　）11時30分、入浴介助の際に、右足の第（　　）趾の付け根に（　　）mm程度の皮のむけが見えた。周囲に赤みがある。ご本人は痛みの訴えなし。11時40分、サービス提供責任者へ報告し、11時50分、（　　　　）訪問看護ステーションへ電話。（　　　　）看護師が本日（　　）時に訪問し確認するとの回答を得た。
皮膚に赤みがあった	（　　）月（　　）日（　）14時10分、清拭の際に、左のかかとに（　　）cm程度の赤みが見えた。前回訪問時（（　　）月（　　）日）の記録には記載がない。履いておられた靴下に、同じ位置の跡があった。14時20分、訪問看護へ電話し、（　　　　）看護師へ位置と大きさをお伝えした。
トイレの回数が増えた	（　　）月（　　）日（　）、長女より電話。昨夜（　　）時から今朝（　　）時までの間に、トイレへ（　　）回起きられたとのこと。前週の同じ曜日は（　　）回であった旨、長女の手控えで確認した。同日（　　）時、訪問看護へ伝え、（　　）月（　　）日の訪問時に確認いただくこととした。
眠気が強い	（　　）月（　　）日（　）13時00分、訪問時にご本人が居間の椅子で眠っておられ、声かけで目を開けられたが、会話の途中で再び目を閉じられた。前回訪問時（（　　）月（　　）日）は同じ時間帯に新聞を読んでおられた。13時10分、長女へ電話し、13時20分、訪問看護へ連絡した。
話がまとまらない	（　　）月（　　）日（　）10時30分、訪問時に、同じ話を（　　）回繰り返された。日付を伺うと（　　　　）とお答えになった。ご本人の表情に苦痛の様子は見えない。10時45分、長女へ電話でお伝えし、次回の受診（（　　）月（　　）日）で医師へお伝えいただくようお願いした。
手が動かしにくい	（　　）月（　　）日（　）9時20分、訪問時に「箸が持ちにくい」と話される。実際に箸を持たれる様子を拝見したところ、右手で（　　　　）の動作に時間がかかっていた。前回訪問時（（　　）月（　　）日）は同じ動作を行えていた。9時35分、訪問看護へ電話し状況を伝えた。
見え方についての訴え	（　　）月（　　）日（　）15時00分、訪問時に「新聞の見出しは読めるが、本文がかすむ」と話される。前月の訪問時（（　　）月（　　）日）は本文も読んでおられた。眼科の直近の受診は（　　）月（　　）日。15時10分、長女へお伝えし、次回受診の手配について（　　）月（　　）日までに折り返しをいただくこととした。
体重が変わった	（　　）月（　　）日（　）、通所介護（　　　　）より、本日の測定で体重が（　　）kgであった旨の連絡を受けた。前月の同じ週の測定は（　　）kgで、差は（　　）kgである。同日中に長女と訪問看護へ数値をお伝えし、次回受診時に医師へお伝えいただくよう長女へお願いした。

食事・間食・体重・活動の変化｜記録の完成文12例

場面	支援経過（第5表）に残す完成文
食事の内容を主治医の指示で確認した	（　　）月（　　）日（　）、長女より、（　　）月（　　）日の受診時に医師から渡された食事に関する書面（（　　　　））をお借りし、記載内容を確認した。書面の写しを事業所で保管し、訪問介護・通所介護へ（　　）月（　　）日に配布した。内容の変更は主治医の指示によるため、事業所側では行わない。
管理栄養士の訪問があった	（　　）月（　　）日（　）13時30分から14時20分まで、（　　　　）の管理栄養士（　　　　）様が居宅を訪問された。介護支援専門員も同席し、日ごろの食事の様子と、訪問介護が記録している摂取量をお伝えした。報告書（（　　）枚）を（　　）月（　　）日に受領した。
間食の時間と量を決めた	（　　）月（　　）日（　）、ご本人・長女とお話しし、間食を（　　）時ごろに1回とすることを、ご本人ご自身が決められた。決めた内容を紙に書き、台所の（　　　　）に貼った。訪問介護には、訪問時に紙が貼られているかを確認いただくよう依頼した。
ご家族が食べ物を持参された	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に、次女が持参された菓子が食卓に置かれていた。ご本人は「もらうと嬉しい」と話される。同日（　　）時、次女へ電話し、持参の頻度と時間帯について、次回受診時に医師へ伺うことをお願いした。医師からの回答は（　　）月（　　）日に長女より伺う予定。
外食が続いている	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に、前週の（　　）日間のうち（　　）日は外で召し上がった旨、ご本人より伺った。理由は「作るのが面倒」とのこと。同日、訪問介護のサービス提供責任者へ伝え、調理の支援を（　　）曜日に加えられるかを（　　）月（　　）日までに確認いただくこととした。
体重の記録を突き合わせた	（　　）月（　　）日（　）、モニタリングにあたり、通所介護の記録（（　　）月（　　）日測定（　　）kg）と、ご自宅の体重計でご本人が記録された数値（（　　）月（　　）日（　　）kg）を突き合わせた。測定の条件が異なるため、以後は通所介護の測定値を基準とすることを長女と確認した。
食事量の記録が途切れた	（　　）月（　　）日（　）、訪問介護の記録を確認したところ、（　　）月（　　）日から（　　）日までの（　　）日分の摂取量の記載が空欄であった。同日（　　）時、サービス提供責任者（　　　　）へ電話し、記載が空いた理由と、記載の方法を伺った。（　　）月（　　）日までに様式を揃えることとした。
調理を自分でされるようになった	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に、ご本人が前日の夕食を自分で用意された旨を伺った。台所に、使われた鍋と食器が残っていた。「久しぶりに作った」と話される。訪問介護には、ご本人が行えた工程を毎回の記録に書いていただくよう（　　）月（　　）日に依頼した。
活動量が減った	（　　）月（　　）日（　）、通所介護（　　　　）より、（　　）月の参加が（　　）回で、前月の（　　）回から減っている旨の連絡を受けた。ご本人に理由を伺うと「足が重い」と話される。同日（　　）時、訪問看護へ伝え、（　　）月（　　）日の訪問時に足の状態を確認いただくこととした。
歩く距離が伸びた	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に、ご本人が手帳を示され、前週は（　　）日、1回（　　）分の歩行を行われたことを確認した。短期目標に定めた週（　　）回に達している。（　　）月（　　）日のサービス担当者会議で、次の目標について各事業所の意見を伺うこととした。
飲み物の種類が変わった	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に、台所に置かれている飲料が前回訪問時（（　　）月（　　）日）と異なっていた。ご本人は「知人からいただいた」と話される。同日、長女へお伝えし、次回受診時に医師へ伺っていただくようお願いした。
口の中の状態について伺った	（　　）月（　　）日（　）、訪問時に「固いものが噛みにくい」と話される。義歯の具合について伺うと「合わなくなった気がする」とのこと。歯科の直近の受診は（　　）月（　　）日。同日（　　）時、長女へお伝えし、受診の手配について（　　）月（　　）日までに折り返しをいただくこととした。

事業所間の共有とサービス担当者会議｜記録の完成文12例

場面	支援経過（第5表）に残す完成文
個別サービス計画を受け取った	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）訪問看護ステーションより訪問看護計画書（（　　）枚）を受領した。居宅サービス計画の短期目標「（　　　　）」との対応を確認し、対応する記載があることを本記録に残した。写しは（　　　　）に保管した。
個別サービス計画の提出を求めた	（　　）月（　　）日（　）（　　）時、通所介護（　　　　）の（　　　　）様へ電話し、通所介護計画書の写しの提出をお願いした。（　　）月（　　）日までにお送りいただくことで合意した。受領後、居宅サービス計画との整合を確認して本記録に追記する。
目標の書きぶりについて相談した	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）訪問介護事業所のサービス提供責任者（　　　　）様と、訪問介護計画の目標について話し合った。居宅サービス計画の短期目標をそのまま写すのではなく、訪問介護として行う支援に即した目標を立てていただくようお願いした。（　　）月（　　）日までに差し替えをいただくこととした。
サービス担当者会議を開催した	（　　）月（　　）日（　）14時00分から15時00分まで、ご自宅にてサービス担当者会議を開催した。出席は、ご本人、長女、訪問看護（　　　　）、訪問介護（　　　　）、通所介護（　　　　）、介護支援専門員。主治医（　　　　）医師へは（　　）月（　　）日に照会し、（　　）月（　　）日に書面で回答をいただいた。検討した内容と各出席者の発言は別紙のとおり。
会議を開けず照会で代えた	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）の理由により会議の開催が難しく、（　　）事業所へ照会票を（　　）月（　　）日に送付した。（　　）月（　　）日までに（　　）事業所から回答を受領した。照会で代えた理由と、各事業所の回答は別紙のとおり。
短期目標の期間が終わる前の評価	（　　）月（　　）日（　）、短期目標「（　　　　）」の期間（（　　）月（　　）日まで）の評価を行った。訪問看護の記録では週（　　）回の観察が（　　）週続いており、訪問介護の記録では（　　）日分の記載があった。達成の状況と、次の期間の扱いについては（　　）月（　　）日の会議で検討する。
期間を延ばすときの根拠	（　　）月（　　）日（　）、短期目標の期間を（　　）月（　　）日まで延ばすこととした。理由は、（　　）月（　　）日から（　　）日にかけて（　　　　）があり、実施の回数が（　　）回にとどまったためである。実施状況を確認した記録は（　　）月（　　）日のモニタリング票のとおり。
事業所間で観察の項目を揃えた	（　　）月（　　）日（　）、訪問看護・訪問介護・通所介護の3事業所へ、足の観察の記録様式を統一する案を（　　）の方法でお送りした。（　　）月（　　）日までに（　　）事業所から同意の回答を得た。（　　）月分の記録から新しい様式を用いる。
記録の食い違いを確認した	（　　）月（　　）日（　）、（　　）月（　　）日の訪問について、訪問介護の記録は（　　）時（　　）分開始、提供票は（　　）時（　　）分開始となっていた。同日（　　）時、サービス提供責任者へ電話し、実際の開始時刻を確認した。記録の修正の取扱いについては保険者へ（　　）月（　　）日に確認する。
ご本人の同意を得た日	（　　）月（　　）日（　）（　　）時、ご自宅にて、ご本人へ居宅サービス計画の内容をご説明し、ご本人より署名をいただいた。長女が同席された。サービスの提供開始は（　　）月（　　）日であり、同意はその前に得ている。
計画を変更した日	（　　）月（　　）日（　）、（　　　　）のため、居宅サービス計画の第2表の短期目標とサービス内容を変更した。変更の内容は別紙のとおり。（　　）月（　　）日にサービス担当者会議を開催し、（　　）月（　　）日にご本人の同意を得て、（　　）月（　　）日に（　　）事業所と主治医へ交付した。
保険者へ取扱いを確認した	（　　）月（　　）日（　）（　　）時、（　　　　）の介護保険担当窓口へ電話し、（　　　　）の取扱いについて伺った。担当（　　　　）様より「（　　　　）」との回答を得た。回答の内容を本記録に残し、関係する事業所へ（　　）月（　　）日に伝えた。

ご本人・ご家族が「やめたい」「続けられない」と言われたとき｜記録の完成文12例

場面	支援経過（第5表）に残す完成文
食事の話を出されるのがつらい	（　　）月（　　）日（　）、訪問時にご本人より「食べるなと言われるのが一番つらい」と話される。これまでの訪問（（　　）月（　　）日・（　　）月（　　）日）でも同じ内容を伺っている。同日、長女へお伝えし、（　　）月（　　）日の会議で、食事に関する声のかけ方を各事業所と話し合うこととした。
注射をやめたい	（　　）月（　　）日（　）、訪問時にご本人より「注射をやめたい」と話される。理由を伺うと「痛いから」とのこと。療養上の扱いは主治医の指示によるため、同日（　　）時に訪問看護へ伝え、（　　）月（　　）日の受診で医師へお伝えいただくよう長女へお願いした。
薬を減らしたい	（　　）月（　　）日（　）、長女より「薬が多いので減らせないか」とのご相談。同日、居宅療養管理指導を行っている（　　　　）薬局の（　　　　）薬剤師へお伝えし、次回訪問時（（　　）月（　　）日）にご家族へ説明いただくこととした。薬の内容の変更は主治医の判断による旨を長女へお伝えした。
通所をやめたい	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「デイをやめたい」と話される。理由を伺うと「（　　　　）」とのこと。同日（　　）時、通所介護（　　　　）の（　　　　）様へ電話し、（　　）月中のご様子を伺った。（　　）月（　　）日に、ご本人・ご家族・事業所で話し合う場を設けることとした。
訪問の回数を減らしたい	（　　）月（　　）日（　）、長女より「費用を抑えたいので訪問を減らせないか」とのご相談。同日、現在の利用回数と自己負担の目安をご説明し、減らした場合に空く時間帯（（　　）曜日（　　）時台）をお示しした。ご判断は（　　）月（　　）日までに伺うこととした。
家族が介護を続けられない	（　　）月（　　）日（　）、長女より「勤務との両立が難しい」とのお話。現在、長女が担っておられるのは（　　　　）と（　　　　）で、1日あたり約（　　）時間である旨を確認した。（　　）月（　　）日の会議で、代われる担い手について各事業所へ伺うこととした。
記録をつけるのが負担	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「毎日書くのがしんどい」と話される。現在の記録用紙は（　　　　）で、記入欄は（　　）か所。訪問看護へ同日お伝えし、（　　）月（　　）日の訪問時に、記入する項目を減らせるかを主治医へ確認いただくこととした。
受診に行きたくない	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「病院に行きたくない」と話される。理由を伺うと「待ち時間が長い」とのこと。直近の受診は（　　）月（　　）日、次回の予定は（　　）月（　　）日。同日、長女へお伝えし、受診の時間帯について医療機関へ相談いただくようお願いした。
数値を見るのがこわい	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「結果を見るのがこわい」と話される。同日、記録用紙をご本人が見たくないときの扱いについて訪問看護へ相談し、（　　）月（　　）日の訪問時に、記録の見方をご本人と決めていただくこととした。
お金が続かない	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「年金だけでは払いきれない」とのお話。現在の月あたりの自己負担の目安をお示しし、（　　　　）の窓口で相談できる制度があることをお伝えした。相談の予定は（　　）月（　　）日。窓口名と連絡先を紙にしてお渡しした。
ひとりで過ごすのが不安	（　　）月（　　）日（　）、ご本人より「夜がこわい」と話される。夜間にどなたへ連絡できるかを一緒に確認したところ、電話機の横に紙が無かった。同日、連絡先を書いた紙を作り直し、電話機の横と寝室の（　　　　）の2か所に貼った。長女へも同じ紙を（　　）月（　　）日にお渡しした。
もう何もしたくない	（　　）月（　　）日（　）、訪問時にご本人より「もう何もしたくない」と話される。表情に普段との違いがあり、前回訪問時（（　　）月（　　）日）には見られなかった。同日（　　）時、長女へお伝えし、（　　）時、訪問看護へ連絡した。（　　）月（　　）日の受診で医師へお伝えいただくよう長女へお願いした。

医療サービスを位置づけた計画の点検｜公表資料から読む20項目と記入欄14行

糖尿病の方の居宅サービス計画には、訪問看護・通所リハビリテーション・居宅療養管理指導といった医療系のサービスが入ることが多く、そのぶん、自治体が公表している指摘のうち「主治の医師等の意見」「計画の交付」に関するものが、そのまま自分の担当ケースに当てはまるかどうかを見る材料になります。以下は、公表資料に示されている指摘の内容と、糖尿病の計画で手元のどこを見るかを並べた対照表です。右端は自事業所の記録を書き込む欄にしています。

公表資料に示されている指摘	公表元（自治体・資料名）	糖尿病の計画で手元を見るところ	貴事業所の記録（記入欄）
医療サービスを位置付けたが、主治の医師等の指示を確認した記録がない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	訪問看護・居宅療養管理指導を位置づけた月の第5表に、意見を伺った日と回答した方の記載があるか	意見を伺った日（　　）月（　　）日／回答した方（　　　　）／記録の場所（　　　　）
医療系サービスを位置付けた計画を主治の医師に交付していない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」	交付した日・書類名・受け取った方が控えてあるか。郵送・持参のどちらかも書いてあるか	交付日（　　）月（　　）日／書類名（　　　　）／方法（　　　　）
医療サービスの利用開始にあたり、主治の医師の意見を求めたことが確認できない	浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」	意見を伺った日と、サービスの提供を開始した日の前後関係	意見照会日（　　）月（　　）日／提供開始日（　　）月（　　）日
主治医等の指示の確認記録がない／作成した計画を主治医等に交付していない	青森県三戸町が公表している集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」	主治医が交代した月に、交付先を差し替えた記録があるか	交代の連絡を受けた日（　　）月（　　）日／新しい交付先（　　　　）
モニタリングの結果が記録されていない	福井市「令和7年度集団指導資料（運営指導における指摘事項等）」	短期目標ごとに、達成の状況が文で書かれているか。足の観察・服薬の確認の回数が入っているか	直近のモニタリング実施日（　　）月（　　）日／記載した短期目標の数（　　）
モニタリング表と支援経過記録の実施日が一致しない	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	第5表の訪問日と、モニタリング票の日付が同じ日になっているか	直近3か月で一致しなかった月（　　　　）／原因（　　　　）
評価について同一の評価内容が長期にわたり続いている	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	「変わりなし」「継続」だけの記載が何か月続いているか	同じ記載が続いている月数（　　）か月／見直す月（　　）月
利用者の居宅以外でモニタリングを実施／チェックのみでモニタリングの内容が不明確	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	実施した場所が第5表に書いてあるか。足・服薬・食事の3項目に文の記載があるか	実施場所（　　　　）／文で書いた項目数（　　）
サービス担当者会議の開催を省略した場合に、軽微な変更と判断した根拠の記録がない	金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	会議を開かずに計画を直した月に、その判断の根拠が第5表に書いてあるか	省略した月（　　）月／根拠を書いた記録の場所（　　　　）
長期目標と短期目標が同一の表現である／期間が全く同じである	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	「合併症を防ぐ」が長期にも短期にも入っていないか。期間の終期が別の日になっているか	同一の表現になっている行（　　）行／期間が同じ行（　　）行
長期目標・短期目標の期間が一律に設定されている／終期が記載されていない	青森県三戸町が公表している集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」	受診の間隔や季節との関係で期間を置いたのか、既定の長さを当てはめただけなのか	期間を決めた理由（　　　　）／終期（　　）年（　　）月（　　）日
第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	「フットケアを実施する」「服薬管理を行う」が目標欄に入っていないか	書き替えた行数（　　）行／書き替えた日（　　）月（　　）日
第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	自己管理が難しくなった理由（見えにくさ・手指の動かしにくさ・思い出しにくさ）が書いてあるか	書いた理由（　　　　）／根拠にしたアセスメントの項目（　　　　）
居宅サービス計画に福祉用具貸与を位置付けたが、必要な理由が記載されていない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	夜間の移動に手すりを入れた場合、その理由が第2表に文で書いてあるか	位置づけた用具（　　　　）／書いた理由（　　　　）
生活援助中心型の訪問介護を位置付けたが、算定理由その他やむを得ない事情の記載がない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	調理・買い物を位置づけた場合に、その事情が計画に書いてあるか	位置づけた内容（　　　　）／書いた事情（　　　　）
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しである／短期目標に沿っていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」	訪問看護計画書・通所介護計画書の目標が、居宅サービス計画と同じ文になっていないか	受け取った個別サービス計画の数（　　）件／同じ文だった件数（　　）件
居宅サービス計画に位置付けた事業者に、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	位置づけた事業所の数と、受領している個別サービス計画の数が合っているか	位置づけた事業所数（　　）／受領済み（　　）／未受領（　　　　）
通院時情報連携加算について、通院への同行が居宅サービス計画で確認できない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」	受診に同行した場合、その同行が第2表・第5表から読み取れるか	同行した日（　　）月（　　）日／第2表の記載（　　　　）／保険者へ確認した日（　　）月（　　）日
事業所として行ったアセスメントの記録がない／チェック欄のみで備考が空白	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1	「服薬」「入浴」の欄が一部介助のチェックだけになっていないか。どこで手が止まるのかが書いてあるか	備考が空白の項目数（　　）／書き足した日（　　）月（　　）日
有料老人ホーム入居者の計画で、ホーム提供分と訪問介護提供分が重複・区別できていない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	住まいの職員が行う分と訪問介護が行う分が、時間帯で分けて書いてあるか	重なっている時間帯（　　）時台／書き分けた日（　　）月（　　）日

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。上の表は自事業所で書類を見直すための材料であり、行政への手続きを代わって行うものではありません。

数値を書かずに済ませる｜記入欄への置き換え14行

糖尿病の計画でいちばん事故が起きやすいのは、支援者が数値を書いてしまうことです。目標値・薬の量・食事の内容は主治医が示すもので、計画や記録に写した時点で、写し間違いと、示された内容が変わったときの取り残しが起きます。以下は、書きたくなる文を記入欄の形に置き換えた対照表です。左を右に替えるだけで、医学的な判断を書かずに、確認したことの証跡は残ります。

書きたくなる文	なぜ計画・記録に置かないか	記入欄にした形
目標とする血糖の値を計画に書く	目標の値は主治医が示すもので、支援者が決める欄ではない	主治医から示されている目標は（　　　　）で確認できる。確認日（　　）月（　　）日／確認した職員（　　　　）。
検査の値を長期目標にする	検査の値は生活の目標として達成を確かめにくく、値の意味づけも医療の領域にある	主治医から示されている受診の間隔（（　　）か月に1回）を守れる。直近の受診（　　）月（　　）日。
1日にとるエネルギーの量を書く	食事の内容は主治医の指示によるもので、支援者が設定する内容ではない	主治医から渡された書面（（　　　　））の写しを（　　）月（　　）日に受領し、（　　　　）に保管している。
食事の成分の量を書く	同上。内容が変わったときに計画の記載だけが古いまま残る	食事の内容について確認した相手（　　　　）／確認日（　　）月（　　）日／次に確認する日（　　）月（　　）日。
注射の量を計画に書く	量は主治医の指示によるもので、写し間違いが起きたときの影響が大きい	手順書の名称（　　　　）／保管場所（　　　　）／最終確認日（　　）月（　　）日。
薬の名前を計画に並べる	処方が変わるたびに、計画の記載だけが実態と合わなくなる	服用している薬の一覧の入手先（（　　　　））／最後に確認した日（　　）月（　　）日。
低血糖と判断する目安を書く	判断の基準は医療の領域にあり、事業所の記録に置くと支援者が判断する形になる	主治医から示されている症状の一覧を（　　　　）で受け取り、（　　）月（　　）日に（　　）事業所へ配布した。
体重の目標値を書く	増減の意味づけは医療の判断による	測定の担当（　　　　）／頻度（（　　）週に1回）／記録の保管場所（　　　　）。
血圧の目標を書く	同上	測定した値を記録する用紙（　　　　）／記録を見る人（　　　　）／見る間隔（（　　）週に1回）。
「毎日〇分歩く」と支援者が決める	運動の量は主治医・理学療法士から示されるもの	示された運動の内容を書面（（　　　　））で受け取り、記載のとおり週（　　）回、1回（　　）分行う。
1日にとる水分の量を書く	量の目安は主治医の指示による	主治医から示されている量を（　　　　）で確認し、飲んだ量を（　　）mL単位で記録する。
「〇度以上で受診」と書く	受診の目安は医療の判断による	主治医から示されている連絡の目安を紙に書き写した日（　　）月（　　）日／示された方（　　　　）。
検査結果の数値を第1表に転記する	転記の誤りが、その後の支援にそのまま残る	検査結果は原本（（　　　　））で確認する。確認日（　　）月（　　）日／確認した職員（　　　　）。
「安定している」と評価だけ書く	何をもって安定なのかが人によって違い、後から読み返せない	直近（　　）か月の記録で、（　　　　）に変化が見られなかった。記録の出どころ（　　　　）。

本文中で引用した指摘は、姫路市・宇都宮市・浜松市・大分市・福井市・金沢市・北九州市・岡山市・仙台市および青森県三戸町が公表している運営指導・ケアプラン点検・集団指導の各資料に示されているものです。指摘の内容・確認の様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。糖尿病の療養上の内容は主治医の指示によりますので、上の各表は、事業所側が「何を、いつ、誰に確認して、どこに記録したか」を残すための道具としてお使いください。

よくある質問（FAQ）

糖尿病のケアプランで注意する点は？

食事・服薬・運動の管理に加え、低血糖とシックデイ（体調不良時）への対応、フットケアを盛り込みます。

低血糖への対応はどう書きますか？

症状（冷汗・ふるえ等）と対処（糖分補給）、連絡体制をサービス内容や留意点に記載します。

フットケアはなぜ重要ですか？

糖尿病では足の傷が悪化しやすいため、毎日の観察と早期対応を計画に位置づけます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜糖尿病の観察と記録の文例

糖尿病の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。数字と時刻を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
血糖	朝食前の自己測定126mg/dL。本人が測定し記録できている。
低血糖	15時に冷や汗と手の震え。ブドウ糖を摂取し10分で改善。看護師へ報告。
食事	主食8割・副食8割。間食は1日1回に減っている。
間食	「甘いものが食べたい」と話される。時間と量を決めて対応。
服薬	経口薬を朝夕、処方どおり内服。飲み忘れなし。
インスリン	自己注射を朝夕。手技は保たれているが、単位の確認を毎回声かけしている。
足の観察	両足に傷・水疱なし。爪は月1回、長女が切っている。
皮膚	乾燥が強く、保湿剤を塗布している。
体重	58.2kg。前月比マイナス0.4kg。
運動	午前に室内歩行15分。実施後の低血糖症状なし。
水分	1日1,200mL。口渇の訴えなし。
視力	新聞の本文が読みにくいと話される。眼科の定期受診を継続。
しびれ	両足先のしびれの訴えあり。前月と変わらず。
受診	月1回の受診を継続。次回に採血の予定。
注意点	冷や汗・手の震え・空腹感があれば低血糖を疑い、糖分をとるよう家族へ説明した。
家族への指導	足の傷を毎日確認するよう依頼した。
意欲	「数値が下がると嬉しい」と話され、記録を続けられている。
連携	訪問看護より「自己管理ができている」との報告。