ケアプラン第2表の書き方・文例｜ニーズ・長期短期目標・サービス内容

ケアプラン第2表（居宅サービス計画書）は、利用者の生活課題（ニーズ）と、その解決に向けた目標・サービス内容を示す、ケアプランの中心となる様式です。ここがあいまいだと、支援の方向性がぶれてしまいます。本記事では、第2表の書き方を、ニーズ・長期短期目標・サービス内容の文例つきで解説します。

関連記事：居宅介護支援（ケアマネ）の加算一覧で、居宅介護支援で算定できる26件の加算と要件・単位数を一覧で確認できます。

記入例をまとめた資料は資料ダウンロードでまとめています。

ケアプラン第2表とは

第2表は、第1表で示した総合的な援助方針を、具体的な課題と目標、サービスに落とし込む様式です。「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」ごとに、長期目標・短期目標・サービス内容・サービス種別・期間を整理します。

第2表の構成

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）――本人が望む生活と現状のギャップ
• 長期目標――最終的に目指す状態（半年〜1年程度）
• 短期目標――長期目標に向けた当面の段階（1〜3か月程度）
• サービス内容・種別――目標達成のための具体的な支援
• 期間――目標とサービスの実施期間

書き方のポイント

• ニーズは本人主体・前向きに――「〜したい」という本人の言葉を活かす。
• 目標は具体的で評価できる表現に――達成できたか判断できるように書く。
• 長期と短期の整合をとる――短期の積み重ねが長期につながるように。
• サービスは目標と結びつける――なぜそのサービスかが分かるように。

記入例（文例）

疾患・状態別の文例集

疾患や状態によって、ニーズや目標の立て方は変わります。あわせて次の文例もご覧ください。

• 難聴の方のケアプラン文例
• 視覚障害の方のケアプラン文例
• 便秘のある方のケアプラン文例
• 不眠のある方のケアプラン文例

よくある間違い

• ニーズが支援者目線（「〜させる」）になっている
• 目標が抽象的で、達成できたか判断できない
• 長期目標と短期目標、サービス内容がつながっていない

第2表の記入例（コピペ可）

よく相談される7つの生活課題（ニーズ）について、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の記入例をまとめました。そのまま下書きに使えます（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。数値や頻度は利用者さまの状態にあわせて調整してください。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・種別（頻度）
自宅のトイレで、自分で排泄できるようになりたい	見守りのもと、日中はトイレで排泄できる（6か月）	手すりを使い、立ち上がりと移動が安定する（3か月）	訪問リハビリ（週1）／福祉用具貸与・手すり／訪問介護・排泄介助（週3）
転ばずに、家の中を安全に移動して暮らし続けたい	転倒なく、室内を自分のペースで移動できる（6か月）	下肢筋力が向上し、ふらつきが減る（3か月）	通所リハビリ（週2）／福祉用具貸与・歩行器／住宅改修・段差解消
さっぱりと入浴して、清潔に過ごしたい	安全に週2回入浴し、皮膚トラブルなく過ごせる（6か月）	浴室での移乗と洗身が安定して行える（2か月）	通所介護・入浴（週2）／福祉用具貸与・シャワーチェア／訪問看護・皮膚観察（週1）
薬を飲み忘れず、体調を安定させたい	服薬を自己管理でき、症状が安定する（6か月）	服薬カレンダーを使い、飲み忘れが週1回以下になる（1か月）	訪問看護・服薬管理（週1）／居宅療養管理指導・薬剤師／福祉用具・服薬支援用品
認知症があっても、住み慣れた自宅で暮らし続けたい	混乱が減り、日中を穏やかに過ごせる（1年）	日中の活動の場ができ、生活リズムが整う（3か月）	通所介護（週3・認知症対応）／訪問介護・生活援助（週2）／家族支援・相談
一人暮らしでも、孤立せず安心して生活したい	定期的な見守りがあり、安心して在宅生活を続けられる（1年）	困りごとを相談でき、緊急時の備えができる（2か月）	訪問介護・安否確認（週3）／緊急通報装置／配食サービス（保険外・毎日）
介護している家族が、休息をとりながら在宅介護を続けたい	家族が休息をとれ、在宅介護を無理なく継続できる（6か月）	家族の介護負担が軽減し、定期的に休息をとれる（2か月）	短期入所生活介護・ショートステイ（月4日）／通所介護（週2）／家族相談
在宅酸素を使いながら、これまでどおり家で暮らしたい	呼吸苦の増悪なく、在宅生活を続けられる（6か月）	指示どおりに酸素を使い、動作の合間に休息をとれる（3か月）	訪問看護・呼吸状態の観察（週2）／訪問リハビリテーション（週1）／福祉用具貸与・特殊寝台
インスリン注射を続けながら、低血糖を起こさず生活したい	低血糖を起こさず、血糖が安定した状態で過ごせる（6か月）	自己注射の手技が安定し、低血糖時の対処ができる（3か月）	訪問看護・血糖と手技の確認（週1）／居宅療養管理指導・医師／通所介護（週2）
胃ろうから栄養をとりながら、家族と一緒に過ごしたい	感染や事故なく、在宅での医療的ケアを継続できる（1年）	家族が注入と周囲の清潔保持を安全に行える（3か月）	訪問看護・胃ろう管理（週3）／訪問介護・清潔ケア（週2）／家族への手技指導
床ずれを治して、痛みなく過ごしたい	褥瘡が治癒し、新たな皮膚障害が生じない（6か月）	体位変換が生活のなかで続けられ、創部が縮小する（2か月）	訪問看護・創部処置（週3）／福祉用具貸与・体圧分散マットレス／家族への体位変換の指導
カテーテルを使っていても、外出をあきらめたくない	感染を起こさず、外出を含めた生活を続けられる（1年）	カテーテルの取り扱いに慣れ、短時間の外出ができる（3か月）	訪問看護・カテーテル管理（週2）／通所介護（週1）／家族の同行支援
痛みをやわらげて、最期まで家で過ごしたい	痛みが緩和された状態で、望む場所で過ごせる（3か月）	日中の痛みが落ち着き、夜間の睡眠が確保できる（1か月）	訪問看護・24時間対応（週5）／訪問診療／訪問介護・清潔ケア（週3）
退院したばかりだが、また入院せずに在宅生活を立て直したい	再入院せずに、退院前の生活に近づける（6か月）	服薬と受診が継続でき、日中の活動が戻る（1か月）	訪問看護・状態の観察（週2）／訪問リハビリテーション（週2）／訪問介護・生活援助（週2）
夜眠れず昼に寝てしまうが、生活のリズムを取り戻したい	昼夜のリズムが整い、日中を活動的に過ごせる（6か月）	日中の離床時間が1日3時間以上になる（3か月）	通所介護（週3）／訪問介護・起床の声かけ（週2）／主治医への相談
買い物と調理が負担になってきたが、好きなものを食べたい	必要な食事が確保され、体重を維持できる（6か月）	週3回の配食と買い物支援で、1日3食がとれる（2か月）	訪問介護・生活援助（週2）／配食サービス（保険外・週3）／家族の買い物支援
お金の管理が心配だが、自分の暮らしは自分で決めたい	金銭のトラブルなく、自分の意思で生活を続けられる（1年）	支払いの支援を受けながら、生活費の見通しが立つ（3か月）	日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）／訪問介護・通院等乗降介助／地域包括支援センターの相談
一人での通院が難しくなったが、治療は続けたい	受診が途切れず、病状が安定した状態を保てる（1年）	毎月の受診に、支援を受けて通えるようになる（2か月）	訪問介護・通院等乗降介助（月2）／家族の付き添い／居宅療養管理指導
掃除とゴミ出しができず、部屋を清潔に保ちたい	衛生的な住まいで、安心して生活できる（6か月）	週1回の支援で、居室とトイレの清潔が保たれる（2か月）	訪問介護・生活援助（週1）／地域のゴミ出し支援／家族の月1回の片づけ
外に出るのがおっくうになったが、また人と関わりたい	閉じこもりを防ぎ、人との交流を続けられる（1年）	週1回、通所の場に参加できる（3か月）	通所介護（週1）／地域のサロン（インフォーマル）／家族の付き添い外出
転んでから怖くて動けないが、また自分で歩きたい	転倒への不安がやわらぎ、屋内を自分で移動できる（6か月）	付き添いのもとで、居室からトイレまで歩ける（2か月）	訪問リハビリテーション（週2）／福祉用具貸与・手すり／住宅改修・段差解消
耳が聞こえにくくなったが、家族との会話を続けたい	意思疎通が保たれ、孤立せずに過ごせる（1年）	補聴器を毎日使い、家族との会話ができる（3か月）	通所介護（週2）／福祉用具の相談／家族：正面から短い文で話す
目が見えにくくなったが、住み慣れた家で安全に暮らしたい	転倒や事故なく、自宅での生活を続けられる（1年）	動線の物を片づけ、つまずかずに移動できる（2か月）	訪問介護・環境整備（週2）／住宅改修・照明／家族：物の位置を変えない
気分が落ち込みやすいが、穏やかに過ごしたい	気分の波がやわらぎ、日常生活を続けられる（1年）	週2回、決まった時間に外出できる（3か月）	通所介護（週2）／訪問看護・精神科（週1）／主治医との連携
まだ働ける年齢なので、若年性認知症でも役割を持ち続けたい	本人の力が生きる場があり、社会とのつながりを保てる（1年）	週2回、役割のある活動に参加できる（3か月）	認知症対応型通所介護（週2）／地域の就労的活動の場／家族会への参加
家族の間で介護の考え方が違うが、本人の希望を大事にしたい	家族が方針を共有し、本人の意向に沿った支援が続く（6か月）	家族全員が参加する話し合いの場を持てる（1か月）	サービス担当者会議の開催／介護支援専門員による調整／家族会の紹介
災害のときにひとりで避難できるか不安だ	災害時の備えができ、安心して在宅生活を送れる（1年）	避難先と連絡手段が決まり、家族と共有できる（3か月）	地域包括支援センターの相談／避難行動要支援者名簿への登録／家族・近隣との取り決め
判断が難しくなってきたが、自分の財産と暮らしを守りたい	権利が守られた状態で、安心して生活を続けられる（1年）	相談先とつながり、必要な手続きの見通しが立つ（3か月）	地域包括支援センターの相談／成年後見制度の利用検討／日常生活自立支援事業
飼っている犬の世話が負担になってきたが、一緒に暮らし続けたい	ペットとの暮らしを続けながら、生活の負担を減らせる（1年）	散歩と世話の支援体制が整う（2か月）	家族・近隣の協力（インフォーマル）／訪問介護・生活援助（週2）／地域の支援団体
冬になると体調を崩しやすいので、寒い時期も元気に過ごしたい	季節による体調の変動が少なく、生活を続けられる（1年）	室温が保たれ、入浴時の負担が減る（3か月）	住宅改修・断熱／訪問看護・状態の観察（週1）／通所介護での入浴（週2）
夏の暑さがこたえるので、熱中症にならずに過ごしたい	熱中症を起こさず、夏場も体調を保てる（6か月）	1日1,000mLを目安に水分をとれる（1か月）	訪問介護・水分の声かけ（週3）／通所介護（週2）／家族：飲み物を手の届く場所へ
感染症が心配だが、必要な外出はあきらめたくない	感染症にかからず、必要な活動を続けられる（1年）	手洗いと換気が習慣になる（1か月）	訪問看護・健康管理（週1）／通所介護（週2）／家族への感染対策の助言
リハビリが終わったあとも、いまの動きを保ちたい	身体機能を維持し、いまの生活を続けられる（1年）	自宅での自主訓練が週5日続けられる（3か月）	通所介護・機能訓練（週2）／訪問リハビリテーション（月2）／本人：自主訓練
便秘がつらいので、お腹の張りなく過ごしたい	規則的な排便があり、腹部の不快感なく過ごせる（6か月）	2〜3日に1回、自然な排便がある（2か月）	訪問看護・腹部の観察（週1）／訪問介護・水分と食事の援助（週3）／本人：朝の散歩
体重が減ってきたので、しっかり食べて力をつけたい	体重を維持し、いまの活動量を保てる（6か月）	1日3食を8割以上食べられる（3か月）	配食サービス（保険外・週3）／訪問介護・調理（週2）／居宅療養管理指導・管理栄養士
介護する家族の腰が痛むので、無理のない介助にしたい	家族が体を痛めずに、在宅介護を続けられる（1年）	移乗の負担が減り、腰痛が悪化しない（3か月）	福祉用具貸与・スライディングボード／訪問リハビリテーションによる介助方法の指導／短期入所生活介護（月4日）
夜間に不安になることがあるので、いつでも連絡できる体制がほしい	夜間も安心できる体制のもと、在宅生活を続けられる（1年）	緊急時の連絡手順を、本人と家族が迷わず実行できる（1か月）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護／緊急通報装置／訪問看護・24時間対応体制

良い例・悪い例で分かる書き分け

第2表でつまずきやすいのは「ニーズが支援者目線」「目標が評価できない」「目標とサービスがつながらない」の3点です。悪い例と良い例で比べてみましょう。

場面別の文例早見（10場面）

前の記入例は4つの課題を期間つきで詳しく示したものです。ここではよくある10場面を一覧で並べます。自事業所のケースに近いものを土台にして、ご本人の言葉と期間を入れ替えてお使いください。

まずは早見表でざっと確認できます（右上ボタンからExcel／CSVにコピー可）。各場面の詳しい文例は下に続きます。

場面	ニーズ	長期・短期目標	サービス内容
歩行・移動	転倒の不安なく自宅内を移動したい	見守りで居室から食堂まで歩ける（長期）／歩行器で廊下を1人で5m歩ける（短期）	理学療法士による歩行訓練、福祉用具貸与、住宅改修
入浴	清潔を保ち気持ちよく入浴したい	週2回、安全に入浴できる／見守りで自分で身体を洗える	通所介護での入浴介助、入浴用いす・手すり
排泄	自分のタイミングでトイレに行きたい	日中はトイレで排泄し自尊心を保てる／声かけと見守りで日中トイレ排泄	訪問介護による排泄誘導、ポータブルトイレ
食事・栄養	しっかり食べて元気に過ごしたい	必要な栄養と水分をとり体調を保てる／1日3食と水分1200mlを続ける	配食サービス、訪問介護の食事確認、管理栄養士の助言
服薬	薬を正しく飲んで体調を保ちたい	服薬を続け安定した体調で生活できる／声かけと確認で毎日服薬	訪問介護の服薬確認、お薬カレンダー、主治医連携
認知症	なじみの人と穏やかに過ごしたい	日中の活動に参加し表情豊かに過ごせる／週3回の通所で会話・レク参加	通所介護の個別活動・回想法、家族への助言
独居・生活の安心	一人暮らしを安心して続けたい	支援を受けながら自宅生活を継続できる／服薬と食事が毎日確認される	訪問介護の安否・服薬確認、緊急通報装置、配食
リハビリ・機能訓練	体を動かして今の生活を保ちたい	下肢の力を保ち自分で移動を続けられる／週2回の機能訓練に参加	通所介護での機能訓練、自宅での自主体操の助言
外出・社会参加	人と関わり出かける生活を続けたい	友人との外出や趣味を続けられる／見守りで近所まで外出	通所介護での活動、家族・インフォーマルの外出支援
口腔・嚥下	おいしく安全に食べ続けたい	誤嚥なく食事を続けられる／食後の口腔ケアを習慣にできる	訪問歯科・口腔ケア、言語聴覚士の助言、食形態の調整
睡眠・生活リズム	夜ぐっすり眠り昼は活動したい	昼夜のリズムが整い夜間良眠できる／日中の活動量を確保できる	通所介護での日中活動、訪問介護の生活リズム支援
家族の介護負担	家族が休みながら在宅介護を続けたい	家族が休息をとり在宅介護を継続できる／定期的に休息をとれる	短期入所（ショートステイ）、通所介護、家族相談
看取り・終末期	自宅で痛みなく穏やかに過ごしたい	苦痛が緩和され望む形で在宅生活を続けられる／痛みや不安が和らぐ	訪問看護の緩和ケア、主治医連携、家族支援

歩行・移動

ニーズ：転倒の不安なく自宅内を移動したい／長期目標：見守りで居室から食堂まで歩ける／短期目標：歩行器で手すりのある廊下を1人で5メートル歩ける／サービス内容：理学療法士による歩行訓練、福祉用具貸与、住宅改修。

入浴

ニーズ：清潔を保ち気持ちよく入浴したい／長期目標：週2回、安全に入浴できる／短期目標：見守りのもとで自分で身体を洗える／サービス内容：通所介護での入浴介助、入浴用いす・手すりの活用。

排泄

ニーズ：自分のタイミングでトイレに行きたい／長期目標：日中はトイレで排泄し自尊心を保てる／短期目標：声かけと見守りで日中はトイレで排泄できる／サービス内容：訪問介護による排泄誘導、ポータブルトイレの活用。

食事・栄養

ニーズ：しっかり食べて元気に過ごしたい／長期目標：必要な栄養と水分をとり、体調を保てる／短期目標：1日3食と水分1200mlを続けられる／サービス内容：配食サービス、訪問介護による食事・水分の確認、管理栄養士の助言。

服薬

ニーズ：薬を正しく飲んで体調を保ちたい／長期目標：服薬を続け、安定した体調で生活できる／短期目標：声かけと確認で毎日服薬できる／サービス内容：訪問介護による服薬確認、お薬カレンダーの活用、主治医との連携。

認知症（見当識・意欲）

ニーズ：なじみの人と穏やかに過ごしたい／長期目標：日中の活動に参加し表情豊かに過ごせる／短期目標：週3回の通所で会話やレクに参加できる／サービス内容：通所介護での個別活動・回想法、家族への助言。

独居・生活の安心

ニーズ：一人暮らしを安心して続けたい／長期目標：支援を受けながら自宅生活を継続できる／短期目標：服薬と食事が毎日確認され体調変化に早く気づける／サービス内容：訪問介護による安否・服薬確認、緊急通報装置、配食。

リハビリ・機能訓練

ニーズ：体を動かして今の生活を保ちたい／長期目標：下肢の力を保ち、自分で移動を続けられる／短期目標：週2回の機能訓練に参加できる／サービス内容：通所介護での機能訓練、自宅での自主体操の助言。

外出・社会参加

ニーズ：人と関わり、出かける生活を続けたい／長期目標：友人との外出や趣味を続けられる／短期目標：見守りで近所まで外出できる／サービス内容：通所介護での活動、家族・インフォーマルによる外出支援。

看取り・終末期

ニーズ：自宅で痛みなく穏やかに過ごしたい／長期目標：苦痛が緩和され望む形で在宅生活を続けられる／短期目標：医療と連携し痛みや不安が和らいだ状態で過ごせる／サービス内容：訪問看護による緩和ケア、主治医との連携、家族への支援。

「サービス種別」欄の書き方｜正式名称の一覧

第2表の「サービス種別」は、介護保険の給付名（正式名称）で書くのが原則です。通称や事業所名だけでは、給付管理と突き合わせられません。保険外・インフォーマルは、給付でないことが分かるように書き分けます。

区分	サービス種別（第2表に書く名称）	第2表での書き方の例
訪問系	訪問介護	訪問介護（身体介護・排泄介助）／週3回
	訪問入浴介護	訪問入浴介護／週1回
	訪問看護	訪問看護（血圧・浮腫の観察）／週2回
	訪問リハビリテーション	訪問リハビリテーション（歩行訓練）／週2回
	居宅療養管理指導	居宅療養管理指導（薬剤師）／月2回
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	定期巡回・随時対応型訪問介護看護／1日3回＋随時
通所系	通所介護	通所介護（入浴・機能訓練）／週2回
	通所リハビリテーション	通所リハビリテーション／週2回
	地域密着型通所介護	地域密着型通所介護／週3回
	認知症対応型通所介護	認知症対応型通所介護／週2回
短期入所	短期入所生活介護	短期入所生活介護／月4日
	短期入所療養介護	短期入所療養介護／月3日
多機能型	小規模多機能型居宅介護	小規模多機能型居宅介護（通い・泊まり・訪問）
	看護小規模多機能型居宅介護	看護小規模多機能型居宅介護
	夜間対応型訪問介護	夜間対応型訪問介護／定期巡回1日1回
福祉用具・住宅	福祉用具貸与	福祉用具貸与（手すり・歩行器）／常時
	特定福祉用具販売	特定福祉用具販売（入浴用いす）／1回
	住宅改修	住宅改修（段差解消・手すり設置）／1回
居住系	特定施設入居者生活介護	特定施設入居者生活介護
	認知症対応型共同生活介護	認知症対応型共同生活介護
総合事業	第1号訪問事業（訪問型サービス）	第1号訪問事業（生活援助）／週1回
	第1号通所事業（通所型サービス）	第1号通所事業／週1回
保険外・インフォーマル	配食サービス	配食サービス（保険外）／週3回
	緊急通報装置	緊急通報装置（市の事業）／常時
	家族の支援	長女による買い物・洗濯／週2回
	地域・近隣	近隣の方による見守り／随時

岡山市の資料では、「利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない」ことが不適切事例として挙げられています。保険サービスだけで埋めず、本人・家族・地域の欄を必ず入れます。

「頻度」と「期間」欄の書き方

この2欄は書式が揺れやすく、公表資料でも指摘されています。頻度は給付管理と、期間は認定有効期間と突き合わせられます。

欄	書き方	例	注意
頻度	回数で書く	週2回／月4日／1日3回	第2表の頻度と利用票の頻度が一致しないことが指摘されている（北九州市）
	随時のものは「随時」	随時（緊急時）	定期と随時が混在する場合は分けて書く
	常時使うものは「常時」	常時（福祉用具貸与）	貸与は期間中ずっと使うので回数では書かない
	1回限りのものは「1回」	1回（住宅改修）	実施予定の時期を期間欄に書く
期間	開始日と終了日で書く	令和◯年4月1日〜令和◯年9月30日	「6か月」だけでは、いつ終わるか分からない
	長期目標は達成の見込みから逆算	1年／6か月	恒常的に認定有効期間と同じにするのは不適切（姫路市）
	短期目標は長期より短く区切る	3か月／2か月／1か月	長期と短期が全く同じ期間なのは不適切（岡山市）
	認定有効期間の中に収める	—	各期間は認定有効期間内で設定する
	延長するときは根拠を残す	—	実施状況の把握をせずに一律に延長していた事例が指摘されている

欄ごとのより詳しい文例は、ニーズの文例／長期目標・短期目標の文例／サービス内容の文例にまとめています。疾患ごとの組み合わせは疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

「本人が言ったこと」から書き起こす｜発言→ニーズ欄の一文 変換表

ニーズ欄（生活全般の解決すべき課題）で手が止まるのは、聞き取った言葉をそのまま計画の文にできないからです。下の表は、左端に面接の場で実際に出やすい発言を置き、その右に「そのまま書くと支援者目線になる書き方」「ニーズ欄の記載例」「長期目標」「短期目標」「サービス内容」を並べました。左から右へ読めば、1つの発言が第2表の1行になります。

ここで気をつけたいのが主語です。姫路市が公表した実地指導結果には、「作成された居宅サービス計画に位置付けられた目標内容について、利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」という指摘があります（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。同市は、目標とは利用者がサービスを受けつつ到達しようとするものであり、サービス提供事業者側の目標や個別のサービス行為を意味するものではない、としています。「避けたい書き方」の列は、この指摘に当てはまりやすい形を並べたものです。

もう一点。北九州市のケアプラン点検実施結果には、利用者や家族の希望のみでサービスが組まれ、アセスメント等による客観的な根拠付けがないという助言・指摘が公表されています（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）。発言はニーズの入口であって、根拠そのものではありません。下の変換表は、聞いた言葉を文にする段階の道具としてお使いください。根拠はアセスメントの側に残します。

各表は列の並びをそろえてありますので、表計算ソフトに貼り付けて、自事業所の言い回しに置き換えながらお使いいただけます。

歩く・動くことについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「杖なしで歩けるようになりたい」	歩行訓練を実施し、歩行能力の向上を図る	転ばずに自分の足で家の中を移動したい	家の中を伝い歩きで安全に移動できる	居室から居間まで、休まずに歩ける	下肢筋力とバランスの訓練／段差の解消と手すりの設置の検討／歩行状況の記録
「トイレまでが遠くて間に合わない」	排泄の失敗を防ぐため見守りを行う	トイレまで間に合うように移動して、失敗せずに用を足したい	日中はトイレでの排泄を続けられる	尿意を感じてからトイレまで、途中で止まらずに行ける	移動経路の整理と手すりの設置／立ち座りの訓練／排泄の時間帯の記録と声かけ
「布団から起き上がるのがつらい」	起居動作の介助を行う	朝、自分で起き上がって一日を始めたい	朝の起き上がりと着替えを自分のペースで行える	ベッド柵につかまって、自分で端座位になれる	起き上がり動作の訓練／特殊寝台と手すりの選定／起床時の見守りと声かけ
「階段の上り下りが怖い」	転倒の危険があるため階段の使用を控えてもらう	2階の寝室まで、怖い思いをせずに上り下りしたい	手すりを使って階段の昇降を続けられる	手すりにつかまり、一段ずつ足をそろえて昇降できる	昇降動作の訓練／階段の手すりと滑り止めの検討／生活の場を1階へ移す場合の相談
「転んでから、外に出るのが怖くなった」	転倒リスクが高いため外出を控えてもらう	転んだ不安をやわらげて、また外に出たい	週に1度は自分の意思で外出できる	家族と一緒に、玄関先まで出て外の空気にあたれる	屋外歩行の訓練／歩行車の選定／外出時の付き添いと声かけ
「押してもらうより、自分で車いすをこぎたい」	車いすでの移動介助を行う	自分の力で車いすを動かして、行きたい場所へ行きたい	自宅内を自分で車いすで移動できる	平らな場所で10メートル、自分で車いすをこげる	上肢筋力訓練と車いす操作の練習／車いすの適合の確認／通路の幅と敷居の点検
「片方の手が動かないから何もできない」	麻痺側に配慮し全介助で対応する	動く方の手を使って、身の回りのことを自分でしたい	片手で行える方法を身につけ、日課を自分で行える	自助具を使って、片手で衣服の着脱ができる	片手動作の訓練と自助具の選定／着脱しやすい衣類の相談／できた動作の記録
「歩けなくなったら終わりだと思う」	意欲低下がみられるため励ましを行う	歩く力を保って、今の暮らしを続けたい	今の移動の方法を保ち、自宅での生活を続けられる	週2回の運動を休まず続けられる	運動の習慣づけと記録／筋力と歩行の状態の定期的な確認／不安の聞き取り
「夜、ベッドから落ちそうで眠れない」	転落防止のため夜間はベッド柵で囲む	夜、安心して眠りたい	夜間に転落することなく眠れる	ベッド柵とマットの位置を決めて、寝返りが安全にできる	特殊寝台と付属品の選定／寝具の配置の見直し／夜間の様子の記録
「玄関の段差が上がれず、家に入れない日がある」	段差昇降の介助を実施する	自分の足で玄関を上がり、家に出入りしたい	玄関の出入りを介助なしで行える	手すりと踏み台を使って、玄関の上がりかまちを越えられる	住宅改修の検討と段差解消／昇降動作の練習／福祉用具の選定
「買い物に行きたいけど、途中で座るところがない」	買い物の代行を行う	途中で休みながらでも、自分で買い物に行きたい	近くの店まで、自分で行き来できる	休憩をはさみながら300メートル歩ける	屋外歩行の訓練／座面のついた歩行車の選定／外出経路の休憩場所の確認

※上記は当社が作成した記載例です。目標の表現・期間の設定・確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は各自治体の公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家事と身の回りのことについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「自分で作ったものが食べたい」	調理を代行し栄養バランスを整える	自分で料理を作って、好きなものを食べたい	簡単な調理を自分で行い、食事を続けられる	一緒に手順を確認しながら、汁物を1品作れる	調理の一部を一緒に行う援助／調理環境の安全確認／献立の相談
「風呂に入るのが一番の楽しみ」	入浴介助を週2回実施する	湯船につかる楽しみを続けたい	週2回、安全に入浴を続けられる	浴槽への出入りを、手すりを使って行える	入浴の見守りと一部介助／浴室内の手すりと入浴用いすの検討／入浴前後の体調確認
「洗濯物を干すのがつらくなった」	洗濯を代行する	洗濯を自分の手で続けたい	洗濯を自分のペースで行い続けられる	座ったままで洗濯物をたためる	干す作業の援助とたたむ作業の見守り／物干しの高さの調整／作業時の姿勢の確認
「ごみの日がわからなくなる」	ごみ出しを代行する	ごみを決められた日に出して、家の中を片づけておきたい	分別とごみ出しを続けられる	カレンダーを見て、収集日の朝にごみをまとめられる	収集日の掲示と声かけ／分別の一緒の確認／集積所までの運搬の援助
「部屋が散らかっていて恥ずかしい」	居室の清掃を代行する	人を呼べる部屋にして、暮らしを整えたい	居室と台所を清潔に保てる	週に1度、床の物を片づける時間をとれる	一緒に行う片づけと掃除／物の置き場所の相談／転倒につながる物の確認
「同じものばかり食べている」	栄養状態の改善を図る	体に合ったものを、いろいろ食べたい	1日3食、バランスのとれた食事を続けられる	主食・主菜・副菜がそろった食事を1日1回とれる	食事内容の聞き取りと記録／献立の提案／必要に応じた栄養の相談
「爪が伸びっぱなしで、靴が痛い」	爪切りを実施する	足を清潔に保って、痛みなく歩きたい	足のトラブルなく歩き続けられる	足の状態を毎週確認し、必要なときに相談できる	足浴と足の観察／爪の状態の確認と受診の相談／靴と靴下の見直し
「何を着ればいいか、自分で決められない」	更衣介助を行い、適切な服装に整える	その日の天気に合った服を、自分で選んで着たい	季節に合った服装を自分で選び、着替えられる	2枚のうちから自分で選んで着られる	選びやすい配置への整理／着脱の見守りと声かけ／気温に応じた助言
「歯を磨くのを忘れてしまう」	口腔ケアを実施する	自分の歯で食べ続けたい	口の中を清潔に保ち、食事を楽しめる	朝と夜、声かけがあれば歯みがきができる	口腔ケアの声かけと確認／義歯の手入れの支援／必要に応じた歯科受診の相談
「布団が重くて上げ下げできない」	布団の上げ下げを代行する	寝具の上げ下げを続けて、自分の寝床を整えたい	寝具の管理を自分でできる	軽い寝具に替えて、自分で押し入れにしまえる	寝具の見直しの相談／上げ下げの一部援助／寝具の乾燥と清潔の確認
「お金の管理が心配になってきた」	金銭管理を代行する	お金のことで困らずに、自分の暮らしを続けたい	生活費の管理を、支援を受けながら続けられる	通帳と現金の置き場所を決めて、月1回一緒に確認できる	家計の状況の聞き取り／相談先の情報提供／家族との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。援助内容として位置づけられる範囲・様式は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

病気・薬・受診についての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「薬が多すぎて、どれを飲んだかわからない」	服薬管理を行い、飲み忘れを防止する	薬を決められたとおりに飲んで、体調を保ちたい	服薬を続けて、落ち着いた状態を保てる	薬カレンダーを見て、朝の薬を自分で飲める	服薬カレンダーの準備と確認／残薬の確認と主治医・薬局への情報提供／服薬状況の記録
「息が切れて、途中で休まないと歩けない」	呼吸状態の観察を行い、増悪を防止する	息切れとつきあいながら、家の中の移動を続けたい	息切れが強くならない範囲で、家の中の生活を続けられる	休憩する場所と回数を決めて、台所まで行ける	呼吸の状態と歩行距離の記録／動作のペース配分の助言／主治医への状態の報告
「血糖の数字が何を意味するのかわからない」	血糖コントロールを良好に保つ	自分の体の状態を知って、食事と生活を選びたい	値の見方を理解し、食事と運動を続けられる	測定した値を手帳に記録し、受診時に伝えられる	測定手技と記録の確認／食事内容の聞き取り／受診時の情報提供の支援
「足のむくみが夕方ひどい」	心不全の増悪を予防する	むくみを悪化させずに、日中の活動を続けたい	体重とむくみの変化に早く気づき、暮らしを続けられる	毎朝の体重と、むくみの有無を記録できる	体重・むくみ・息切れの記録／水分と塩分の相談／変化があったときの連絡経路の確認
「病院に行くのが大変で、受診を先延ばしにしている」	通院介助を行い、受診を確保する	決められた受診を続けて、体の状態を診てもらいたい	定期受診を欠かさず続けられる	次回の受診日を確認し、通院の準備ができる	受診日の確認と準備の支援／通院の付き添いの調整／受診結果の共有
「痛みが出るのが怖くて動きたくない」	疼痛コントロールを図る	痛みをやわらげながら、できることを続けたい	痛みと折り合いをつけて、日課を続けられる	痛みの強さと出る時間帯を記録できる	痛みの記録と主治医への報告／動作の工夫の助言／痛みが強い日の過ごし方の相談
「手が震えて、食事に時間がかかる」	食事介助を行う	時間がかかっても、自分の手で食べたい	自分の手で食事をとり続けられる	自助具を使って、主食を自分で食べきれる	自助具と食器の選定／食事の姿勢の確認／食事にかかる時間と量の記録
「飲み込みにくくて、むせることがある」	誤嚥を予防する	むせずに、口から食べ続けたい	口から食べる生活を続けられる	食事の姿勢と一口の量を決めて、むせる場面が減る	食事の形態と姿勢の確認／むせの有無の記録／必要に応じた専門職への相談
「傷の処置を家族に頼むのが申し訳ない」	創傷処置を実施し、治癒を促進する	家族に気兼ねせずに、傷の手当てを続けたい	傷の状態が保たれ、痛みなく過ごせる	決められた時間に処置を受けられる体制が整う	処置と観察／家族への手技の説明／主治医への状態の報告
「入院してから、体力が落ちた気がする」	日常生活動作の改善を図る	入院前の暮らしに近づけたい	退院前に行っていた家事を、少しずつ再開できる	日中に起きて過ごす時間を、少しずつ延ばせる	生活リズムの記録／活動量に応じた運動／退院時の情報の共有
「最期は家で過ごしたい」	看取りの体制を整える	住み慣れた家で、最期まで過ごしたい	自宅で、望む形で日々を過ごせる	つらい症状が出たときの連絡先と対応を、家族と共有できる	症状の変化の確認と記録／急変時の連絡経路の確認／家族の不安の聞き取り

※上記は当社が作成した記載例です。医療に関わる内容の書き方や主治医への確認の手順は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

気持ち・意欲・人づきあいについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「もう歳だから、何をしても仕方がない」	意欲の向上を図る	気持ちが向いたときに、できることをしたい	楽しみと感じられる時間を、週に1度は持てる	昔していたことを一つ挙げて、試してみられる	生活歴と興味の聞き取り／通いの場の情報提供／参加した日の様子の記録
「一日中、誰とも話さない」	孤立感の解消を図る	人と話す時間をつくって、一人の時間を減らしたい	週に数回、人と会話する機会を持てる	決まった曜日に、訪問や電話で話す相手ができる	訪問時の会話と様子の確認／地域の集まりの情報提供／家族との連絡の調整
「デイサービスは行きたくない」	通所への参加を促す	自分に合う過ごし方を選んで、家の外に出たい	自分が納得できる形で、外に出る機会を持てる	見学や体験を通じて、行き先を自分で選べる	行きたくない理由の聞き取り／複数の事業所の情報提供と見学の調整／参加後の感想の確認
「人の世話になるのは嫌だ」	サービス利用への理解を促す	人の手を借りる範囲を自分で決めて、暮らしを続けたい	必要な支援を受け入れながら、自宅での生活を続けられる	支援を受ける内容と時間を、自分の言葉で決められる	意向の聞き取りと計画への反映／支援内容の説明と確認／変更したいときの相談窓口の案内
「夜になると不安で眠れない」	不穏時の対応を行う	夜、落ち着いて過ごしたい	夜間に安心して眠れる日が続く	眠れない日の状況を記録し、相談できる	睡眠の状況の記録／日中の活動の見直し／主治医への相談の支援
「同じことを何度も聞いてしまう自分が情けない」	認知症状の進行を予防する	忘れても困らない工夫をして、自分らしく暮らしたい	覚えていなくても、日課を続けられる	予定を書いた掲示物を使って、次の予定を確認できる	掲示と声かけの工夫／繰り返しの確認への対応方法の共有／混乱した場面の記録
「近所に迷惑をかけているのではないか」	近隣トラブルの防止を図る	近所との関係を保ちながら、この土地で暮らし続けたい	近隣との関わりを保って生活を続けられる	心配ごとを民生委員や家族に伝えられる	心配ごとの聞き取り／地域の相談先の情報提供／関係者との情報共有
「畑をまた触りたい」	役割の再獲得を支援する	畑仕事を続けて、季節を感じたい	自宅の庭で、無理のない範囲の畑仕事を続けられる	座ったままでできる作業を、週1回行える	屋外での動作の確認／道具と作業姿勢の工夫／作業後の疲労と体調の確認
「亡くなった妻のことを思い出すと涙が出る」	精神的な安定を図る	気持ちを話せる相手がいる暮らしを続けたい	気持ちを話せる場を持ちながら、生活を続けられる	訪問時に話を聞いてもらう時間を持てる	傾聴と様子の記録／食事・睡眠の変化の確認／必要に応じた相談先の情報提供
「役に立たない人間になった気がする」	自己肯定感の向上を図る	家の中での役割を持ち続けたい	家庭の中で自分の役割を続けられる	洗濯物をたたむ役割を毎日担える	役割の相談と環境の調整／できている場面の共有／家族への説明
「孫の顔が見たい」	家族との交流を促進する	家族に会う機会を持ち続けたい	家族との行き来を続けられる	月に1度、家族が集まる日に体調を整えて参加できる	予定に合わせた体調の確認／外出や来客時の環境の整え／当日の様子の記録

※上記は当社が作成した記載例です。心理面・行動面に関する記載の表現は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家族・介護している人の言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「このままだと自分が倒れる」	家族の介護負担を軽減する	家族が休める時間をつくり、在宅での介護を続けたい	介護する家族が休息をとりながら、在宅生活を続けられる	月に数日、家族が介護を離れる時間を確保できる	短期入所や通所の利用の調整／介護の分担の相談／家族の体調と睡眠の確認
「仕事を辞めるしかないのか」	就労継続を支援する	仕事を続けながら、介護を続けたい	就労を続けながら在宅での介護を継続できる	勤務時間帯に支援が入る体制を組める	勤務時間の聞き取りとサービス時間の調整／緊急時の連絡経路の確認／勤務先の制度の情報提供
「夜、何度も起こされて眠れない」	夜間の介護負担を軽減する	夜間の対応を分担して、家族が眠れるようにしたい	夜間の対応を続けられる体制が保たれる	夜間に起こされる回数と時間帯を記録できる	夜間の様子の記録／夜間対応のあるサービスの情報提供／日中の生活リズムの見直し
「私がいないと何もできない」	家族依存からの脱却を促す	家族以外の手も借りながら、本人ができることを保ちたい	家族以外の支援も受け入れて生活を続けられる	週に1回、家族以外の支援者と過ごす時間を持てる	支援者との顔合わせ／本人ができている動作の共有／家族への状況の報告
「遠くに住んでいて様子がわからない」	家族へ情報提供を行う	離れて暮らす家族と、状況を共有しながら在宅生活を続けたい	離れた家族と情報を共有しながら生活を続けられる	月1回、支援経過の内容を家族に伝えられる	訪問時の様子の記録と共有／連絡手段と頻度の取り決め／緊急時の連絡順序の確認
「親を叩いてしまいそうになる」	虐待の未然防止を図る	介護する家族が追い詰められないようにして、在宅生活を続けたい	家族が相談できる相手を持ちながら、介護を続けられる	困ったときに連絡する相手と方法を決められる	家族の状況の聞き取り／地域包括支援センター等の相談先の情報提供／訪問時の家庭内の様子の記録
「認知症のことがよくわからない」	家族の疾病理解を促進する	病気について知り、対応の見通しを持ちたい	家族が病気の特徴を理解し、対応を続けられる	家族が学べる場や資料にふれる機会を持てる	家族会や講座の情報提供／対応方法の共有／うまくいった場面の記録
「食事を作るのが精一杯」	家事負担の軽減を図る	食事以外の負担を減らして、家族が続けられるようにしたい	家族が担う範囲を無理のない量に保てる	掃除と洗濯を支援に任せられる	家族が担う範囲の整理／援助内容の見直し／負担が増えた場合の相談
「介護のやり方が合っているのか不安」	介護技術の指導を行う	介護の方法を確認しながら、自信を持って続けたい	家族が安心して介護を続けられる	移乗の方法を専門職と一緒に確認できる	介護方法の助言と実演／実施状況の確認／体の使い方の相談
「兄弟と話がまとまらない」	家族間の調整を行う	家族の間で方針を共有して、支援を進めたい	家族の間で介護の方針が共有された状態を保てる	家族が集まって話す機会を1回持てる	家族への説明と資料の提供／話し合いの場の調整／決まった内容の記録と共有
「妻が入院したら、どうすればいいかわからない」	介護者不在時の体制を整備する	介護する家族が不在のときも、暮らしを止めずに続けたい	家族の不在時にも生活が続けられる体制が保たれる	家族が不在になった場合の支援の組み方を決めておける	不在時の支援の想定と関係者への共有／短期入所等の情報提供／連絡経路の確認

※上記は当社が作成した記載例です。家族に関する事項をどの欄に記載するかは保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

お金・住まい・地域についての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「これ以上お金はかけられない」	費用負担の軽減を図る	費用の見通しを持ちながら、必要な支援を続けたい	家計の範囲で必要な支援を続けられる	月々の自己負担の見通しを確認できる	費用の説明と利用票別表の確認／負担に関する制度の情報提供／利用内容の優先順位の相談
「家が古くて、冬は寒い」	住環境の改善を図る	家の中で寒さや暑さに困らずに過ごしたい	室内の環境を整えて、体調を崩さずに過ごせる	居室と脱衣所の温度差を減らす工夫ができる	室温と体調の確認／暖房の使い方の相談／住環境の改善の検討
「一人暮らしで、倒れたら誰も気づかない」	安否確認体制を構築する	一人でも安心して暮らし続けたい	異変に早く気づける体制のもとで、一人暮らしを続けられる	毎日、誰かが安否を確認する仕組みを持てる	訪問と電話による安否の確認／緊急時の連絡先の掲示／地域の見守りの情報提供
「バスがなくなって、どこにも行けない」	移動手段を確保する	移動の手段を確保して、行きたい場所へ行きたい	移動の手段を確保して外出を続けられる	利用できる移動手段を知り、1回試せる	地域の移動手段の情報提供／外出時の付き添いの調整／外出後の疲労の確認
「近所に頼れる人がいない」	社会資源につなげる	困ったときに相談できる相手を持ちたい	相談できる相手がいる状態で暮らし続けられる	民生委員や地域の窓口とつながりを持てる	地域の相談先の紹介／関係者との情報共有／訪問時の困りごとの聞き取り
「ペットの世話ができなくなったらどうしよう」	飼育環境の調整を行う	ペットと一緒の暮らしを続けたい	ペットの世話を続けながら在宅生活を送れる	世話の一部を頼める相手を決められる	世話の内容の整理／家族や地域の支援先の情報提供／体調不良時の対応の取り決め
「引っ越したいが、この家を離れたくない」	住み替えの検討を促す	今の家で暮らし続けられるように、住まいを整えたい	住み慣れた家での生活を続けられる	危ない場所を書き出し、優先して直す場所を決められる	住環境の点検／住宅改修と福祉用具の検討／改修後の動作の確認
「災害のときに、逃げられる自信がない」	災害時の避難支援を行う	災害のときも、自分の身を守れるようにしておきたい	災害時の備えを整えた状態を保てる	避難先と持ち出すものを決めて、紙に書いておける	避難先と経路の確認／備蓄と薬の予備の確認／関係者間での情報共有
「アパートの階段が急で、外に出るのが億劫」	外出機会の確保を図る	住まいの環境に合わせて、外出を続けたい	週に1度は外に出る生活を続けられる	手すりを使って、階段を安全に下りられる	昇降動作の確認と練習／手すりの検討／外出の予定づくり
「保険外のことは頼めないと思っていた」	インフォーマルサービスを導入する	保険の内外を問わず、必要な手立てを組み合わせて暮らしたい	必要な支援を組み合わせて生活を続けられる	利用できる保険外の手立てを知り、1つ試せる	保険外の支援の情報提供／利用時の費用と手続きの説明／利用後の確認
「施設に入る話ばかりされるのがつらい」	入所を視野に調整を行う	今の暮らしを続けたい気持ちを、支援に反映してほしい	自宅での生活を続ける方針が共有された状態を保てる	本人の意向を担当者間で共有できる	意向の聞き取りと記録／担当者会議での共有／状況が変わったときの再確認

※上記は当社が作成した記載例です。地域資源の名称・利用条件・費用は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

同じ場面を介護度で書き分ける｜要支援1から要介護5までの対照表

「入浴」という同じ場面でも、書くべきニーズと目標は状態像によって変わります。ところが実際には、複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律であるという不適切事例が公表されています（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編1（居宅介護支援・介護予防支援）」）。同資料には、長期目標と短期目標が同一の表現である、両者の期間が全く同じである、アセスメントの結果把握されたニーズ・目標や解決すべき課題と計画に記載されたサービスの具体的な内容が合っていない、といった事例も並んでいます。

下の表は、1つの場面を縦に7段階へ並べ替えたものです。自分の担当している利用者がどの行に近いかを探し、上下の行と読み比べると、「今の状態にしては目標が高すぎる／低すぎる」が見えます。状態が変わったときは、行を1つ動かす感覚で書き換えます。

ご注意：要支援1・2の方の計画は、居宅サービス計画（第2表）ではなく介護予防サービス・支援計画表を用い、欄の名称や構成が異なります。ここでは書き分けの幅を一目で見るために、あえて同じ表に並べています。実際の記載は、お使いの様式の欄名に合わせて置き換えてください。

場面①　移動・歩行

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	屋内外とも自立。長い距離を歩くと疲れる	歩く力を落とさずに、今の外出を続けたい	一人で近所への外出を続けられる	週2回、教室で運動に取り組める	運動器の機能向上のプログラム／自宅での運動の助言／歩行状態の確認
要支援2	屋外では杖を使う。長距離は不安がある	杖を使って、転ばずに外出したい	杖を使って近所まで外出を続けられる	杖を使って300メートル歩ける	歩行と筋力の訓練／杖の高さの調整／外出時の休憩場所の確認
要介護1	屋内は伝い歩き。屋外は見守りが必要	家の中を自分で移動し、外出は付き添いを得て続けたい	屋内の移動を自分で続けられる	手すりを使って居室から台所まで歩ける	屋内動作の訓練／手すりの設置／移動の様子の記録
要介護2	屋内も歩行器が必要。屋外は車いす	歩行器を使って、家の中の移動を自分で続けたい	歩行器を使って屋内を移動できる	歩行器で10メートル、見守りのもとで歩ける	歩行器を使った歩行訓練／通路の整理／転倒しやすい場面の確認
要介護3	移動は車いす中心。立ち上がりに介助を要する	車いすを使って、日中を居間で過ごしたい	日中を居間で過ごす生活を続けられる	一部介助で車いすへ移乗できる	移乗動作の訓練と介助／車いすとクッションの選定／皮膚の状態の観察
要介護4	移乗に全面的な介助。座位保持は短時間	体を起こして過ごす時間を保ちたい	日中に離床して過ごす時間を保てる	1日1回、車いすに座って過ごせる	移乗の介助と移動用リフト等の検討／座位時間と姿勢の記録／皮膚の状態の確認
要介護5	ベッド上での生活が中心	体位を整えてもらい、苦痛なく過ごしたい	皮膚のトラブルなく、安楽に過ごせる	決めた間隔で体位変換を受けられる	体位変換と褥瘡の予防／体圧分散用具の選定／皮膚の状態の観察と記録

※上記は当社が作成した記載例です。状態像と区分の対応は目安であり、実際の認定結果や記載の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面②　入浴

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	入浴は自立。浴槽のまたぎに不安がある	転ばずに自宅の風呂に入り続けたい	自宅の浴槽での入浴を続けられる	手すりを使って浴槽をまたげる	浴室の手すりの検討／動作の助言／入浴時の体調の確認
要支援2	見守りがあれば入浴できる	見守りを得て、週2回の入浴を続けたい	週2回の入浴を続けられる	洗身と洗髪を自分で行える	入浴の見守り／入浴用いすの検討／入浴前後の体調の確認
要介護1	洗身の一部と浴槽の出入りに介助を要する	一部の手助けを受けて、湯船につかりたい	湯船につかる入浴を続けられる	背中以外を自分で洗える	入浴の一部介助／浴槽用手すりとすのこの検討／皮膚の観察
要介護2	入浴全般に介助。自宅の浴室が狭い	安全に入浴できる場所で、清潔を保ちたい	週2回の入浴を続け、皮膚の清潔を保てる	通所での入浴に慣れ、落ち着いて入れる	通所での入浴介助／入浴前の体調確認／自宅での清拭の支援
要介護3	座位は保てるが立位が不安定	座ったままでも安全に入浴したい	皮膚のトラブルなく清潔を保てる	入浴用いすを使って、座位で洗身を受けられる	入浴介助と入浴用具の選定／皮膚の観察／入浴時間と体調の記録
要介護4	座位保持が難しく、寝た姿勢での介助を要する	負担の少ない方法で、体を清潔に保ちたい	体の清潔を保ち、皮膚の状態を維持できる	週2回、体を洗う機会を確保できる	入浴または清拭の実施／浴室環境の確認／皮膚と体温の記録
要介護5	全介助。医療面の配慮が必要	体調に合わせた方法で、清潔を保ちたい	体調に応じた方法で清潔を保てる	体調に合わせて入浴と清拭を選んで実施できる	入浴前の状態の確認／清拭・部分浴の実施／医療職との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。入浴に関する援助の範囲や記載の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面③　排泄

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	自立。夜間に間に合わないことがある	夜間も失敗せずにトイレで用を足したい	夜間の排泄を自分で行える	夜間の動線に足元灯を置き、安全に移動できる	夜間の環境整備の助言／水分のとり方の相談／排泄の記録
要支援2	立ち座りに手すりが必要	手すりを使って、トイレでの排泄を続けたい	トイレでの排泄を続けられる	手すりを使って便座から立ち上がれる	立ち座りの練習／トイレの手すりの検討／排泄の様子の確認
要介護1	誘導があれば自分で行える	声かけを受けながら、トイレで排泄したい	日中はトイレでの排泄を続けられる	決まった時間の声かけで、トイレに向かえる	時間を決めた声かけと誘導／排泄パターンの記録／下着の選び方の相談
要介護2	衣類の上げ下ろしに介助を要する	一部の手助けを受けて、トイレでの排泄を続けたい	日中の排泄をトイレで行える	衣類の上げ下ろしの介助を受けて、便座に座れる	排泄の介助／ポータブルトイレの検討／皮膚の状態の確認
要介護3	日中はトイレ、夜間はポータブルトイレ	夜間も安全に排泄したい	昼夜を通じて排泄の場が確保される	夜間はポータブルトイレで排泄できる	夜間の排泄介助／用具の設置と衛生管理／排泄回数と便の性状の記録
要介護4	おむつを使用。一部にトイレ誘導が可能	気持ちよく過ごせるように、清潔を保ちたい	皮膚のトラブルなく過ごせる	交換の間隔を定めて実施できる	おむつ交換と陰部の洗浄／皮膚の観察／排泄用品の選定
要介護5	全介助	不快なく、清潔に過ごしたい	皮膚の状態を保ち、不快なく過ごせる	決めた時間に交換と洗浄を受けられる	排泄の介助と洗浄／便秘への対応の相談／皮膚と排泄の記録

※上記は当社が作成した記載例です。排泄に関する用具の選定や援助の範囲は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面④　食事・栄養

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	自立。品数が少なく、偏りがある	体に合ったものを食べて、元気に暮らしたい	バランスのとれた食事を自分で続けられる	主食・主菜・副菜がそろう日を週4日にできる	食事内容の聞き取りと助言／買い物と献立の相談／体重の記録
要支援2	調理は可能だが、品数と量が減っている	作る負担を減らしながら、3食とり続けたい	1日3食を欠かさずとれる	作り置きや宅配を使って、夕食を確保できる	調理方法の助言／配食等の情報提供／食事量と体重の確認
要介護1	自分で食べられるが、準備に時間がかかる	自分の手で食べる暮らしを続けたい	自分で食事をとり続けられる	用意された食事を、時間内に食べきれる	食事の準備の援助／食べやすい食器の相談／摂取量の記録
要介護2	むせがあり、食事に見守りを要する	むせずに、口から食べ続けたい	口から食べる生活を続けられる	姿勢と一口の量を決めて、むせる場面が減る	食事の見守りと姿勢の調整／食事形態の相談／むせの有無の記録
要介護3	一部介助。食べこぼしが多い	時間がかかっても、自分の手で食べたい	自助具を使って自分で食べ続けられる	主食を自分で食べきれる	自助具と食器の選定／食事の一部介助／食事量と時間の記録
要介護4	食事はほぼ全介助。体重が減っている	必要な量を食べて、体力を保ちたい	体重を保ちながら、口から食べられる	1日3回、決めた量を食べられる	食事の介助／食事形態と補助食品の相談／体重と摂取量の記録
要介護5	嚥下が難しく、医療的な管理を要する	安全な方法で、口からの楽しみを残したい	安全な方法で栄養と水分を保てる	口腔ケアと少量の経口摂取を毎日続けられる	口腔ケアの実施／嚥下の状態の観察／主治医・専門職との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。食事形態や栄養に関する記載は、主治医および専門職の判断が前提となり、確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑤　家事（掃除・洗濯・買い物）

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	家事は自立。重い物の運搬がつらい	家のことを自分で続けて、暮らしを保ちたい	家事を自分のペースで続けられる	重い物の買い物を、宅配や家族に頼めるようになる	家事のやり方の助言／宅配等の情報提供／体調と疲労の確認
要支援2	掃除の一部が行き届かない	清潔な家で、気持ちよく暮らしたい	居室と水回りを清潔に保てる	週1回、床の物を片づけられる	一緒に行う片づけ／掃除道具の見直し／転倒につながる物の確認
要介護1	掃除・洗濯に見守りや部分的な援助を要する	できるところは自分でやりながら、家を保ちたい	自分でできる家事を続けられる	洗濯物をたたみ、しまうまで自分で行える	家事の一部の援助と見守り／作業しやすい配置への調整／できている場面の記録
要介護2	掃除は困難。洗濯は一部可能	手伝いを受けながら、住まいを整えたい	住まいの清潔が保たれた状態を続けられる	週2回、居室と台所が整えられる	居室・台所の掃除の援助／ごみの分別の一緒の確認／衛生面の確認
要介護3	家事全般が困難。物が増えている	安全に動ける家で暮らし続けたい	転倒につながる物がない状態を保てる	通路と居室の床に物がない状態を保てる	掃除と片づけの援助／物の置き場所の相談／室内の安全点検
要介護4	家事は行えない。居室で過ごす時間が長い	清潔で落ち着ける居室で過ごしたい	居室の環境が保たれ、落ち着いて過ごせる	寝具とベッド周りが週1回整えられる	居室の掃除と寝具の整え／換気と室温の確認／気になる点の聞き取り
要介護5	ベッド上での生活が中心	寝床まわりを清潔に保って、気持ちよく過ごしたい	寝床まわりの清潔が保たれる	寝具の交換が決めた頻度で行われる	寝具の交換と居室の清掃／衛生材料の管理／皮膚と寝床の状態の確認

※上記は当社が作成した記載例です。生活援助として位置づけられる範囲は保険者（自治体）により運用が異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑥　服薬・受診

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	服薬・受診とも自立。飲み忘れが時々ある	薬を忘れずに飲んで、今の体調を保ちたい	服薬と定期受診を自分で続けられる	薬カレンダーを使って、飲み忘れに自分で気づける	服薬状況の確認／カレンダーの使い方の助言／受診結果の確認
要支援2	受診の付き添いが時々必要	受診を続けて、体の状態を診てもらいたい	定期受診を欠かさず続けられる	受診日を自分で確認し、準備ができる	受診日の確認と準備の支援／通院手段の相談／受診結果の共有
要介護1	薬の管理に確認が必要	決められたとおりに薬を飲み続けたい	服薬を続けて、落ち着いた状態を保てる	朝の薬を自分で取り出して飲める	服薬カレンダーの準備と確認／残薬の確認と薬局への情報提供／服薬状況の記録
要介護2	飲み忘れが増え、残薬がある	飲み忘れを減らして、体調を崩さずに過ごしたい	服薬を続けて、体調の変化なく過ごせる	訪問時に当日分を確認し、飲めている状態を保てる	服薬の声かけと確認／一包化などの主治医・薬局への相談／残薬の記録
要介護3	自己管理が難しく、家族が管理している	家族に頼りすぎずに、薬を続けたい	服薬の体制が整い、継続できる	支援者と家族の分担で、毎日の服薬が確認できる	服薬の確認と記録／家族との分担の取り決め／主治医への状況の報告
要介護4	服薬・通院とも全面的な支援を要する	通院と薬を続けて、今の状態を保ちたい	通院と服薬が滞りなく続けられる	受診に付き添う人と手段が決まっている	通院の調整と付き添い／服薬の介助と観察／主治医との情報共有
要介護5	通院が困難で、在宅での医療を受けている	家にいながら、必要な医療を受け続けたい	在宅で医療を受けながら、自宅での生活を続けられる	訪問診療と訪問看護の予定が滞りなく組まれる	医療職との日程の調整／症状と処置の記録／急変時の連絡経路の確認

※上記は当社が作成した記載例です。医療サービスを位置づける際の手順や記録の残し方は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑦　外出・人との関わり

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	外出は自立。出かける機会が減っている	人と関わる機会を保って、張りのある毎日を送りたい	週に数回、外出する生活を続けられる	地域の集まりに月2回参加できる	通いの場の情報提供／参加状況の確認／外出後の体調の確認
要支援2	一人での遠出に不安がある	近くなら自分で出かけられる状態を保ちたい	近所への外出を自分で続けられる	週1回、自分で店まで買い物に行ける	外出経路と休憩場所の確認／歩行の状態の確認／移動手段の情報提供
要介護1	付き添いがあれば外出できる	付き添いを得て、行きたい場所へ出かけたい	月に数回、外出する機会を持てる	月2回、付き添いを受けて外出できる	外出の調整と付き添い／外出先の環境の確認／外出後の疲労の確認
要介護2	外出の機会が通所に限られている	家の外で人と過ごす時間を持ちたい	週2回、家の外で過ごす時間を続けられる	通所の日に、決まった相手と会話できる	通所での活動と様子の共有／送迎時の状態の確認／本人の希望の聞き取り
要介護3	車いすでの外出。移動の手配が必要	車いすでも、行きたい場所へ出かけたい	季節の行事に参加する機会を持てる	年に数回、家族と一緒に外出できる	移動手段の情報提供と調整／外出先の段差と設備の確認／外出後の体調の記録
要介護4	外出は困難。人との接点が限られる	家にいても、人と関わる時間を持ちたい	人と関わる機会が保たれた生活を続けられる	週1回、家族以外の人と話す時間を持てる	訪問時の会話と様子の記録／面会や訪問の調整／家族への状況の共有
要介護5	ベッド上での生活が中心	家族や親しい人の声を、そばで感じていたい	親しい人との関わりが保たれる	家族が訪れる機会が定期的に持てる	面会時の環境の整え／声かけと反応の記録／家族の希望の聞き取り

※上記は当社が作成した記載例です。外出支援として位置づけられる範囲や地域資源は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

「本人が行うこと」「家族が行うこと」「保険外の支え」を第2表に書く

第2表の援助内容は、保険給付のサービスだけで埋めるものではありません。岡山市が公表した集団指導資料の不適切事例には、利用者本人が行うことや家族の支援およびインフォーマルサービスが全く位置付けられていないことが挙げられています（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編1（居宅介護支援・介護予防支援）」）。姫路市の実地指導結果にも、インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画が作成されていたという指摘があります（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。

とはいえ、この欄がいちばん筆の止まるところでもあります。下の3つの表は、そのまま「サービス内容」欄に書き写せる一文と、「サービス種別」欄に入れる担当の書き方をセットにしたものです。左端の場面から探してください。

本人が行うことの書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
起床	朝、自分のペースで一日を始めたい	決まった時間に起きて、着替えができる	起床後にカーテンを開け、自分で着替える	本人
運動	歩く力を落とさずに暮らしたい	毎日、体操を1回行える	朝食前にラジオ体操を行う	本人
服薬	薬を飲み忘れずに体調を保ちたい	朝の薬を自分で飲める	薬カレンダーから当日分を取り出して飲む	本人
水分	脱水を起こさずに夏を越したい	1日の水分の量を記録できる	起床時・昼・夕に決めた量の水分をとる	本人
記録	自分の体調の変化に気づきたい	体重と血圧を週3回記録できる	手帳に体重と血圧を記入する	本人
役割	家の中の役割を持ち続けたい	洗濯物をたたむ役割を続けられる	洗濯物をたたみ、決めた場所にしまう	本人
調理	自分で作ったものを食べたい	汁物を1品作れる	味噌汁を自分で作る	本人
買い物	自分で選んで買い物をしたい	週1回、近くの店まで行ける	買う物をメモに書き、店で自分で選ぶ	本人
掃除	部屋を自分で整えたい	週1回、床の物を片づけられる	居室の床の物を片づけ、卓上を拭く	本人
ごみ	決められた日にごみを出したい	収集日の朝にごみをまとめられる	カレンダーを見て分別し、玄関まで運ぶ	本人
口腔	自分の歯で食べ続けたい	朝と夜に歯を磨ける	毎食後に歯みがきを行い、義歯を洗う	本人
受診	定期受診を続けたい	受診日を自分で確認できる	カレンダーに受診日を書き、前日に準備する	本人
連絡	一人でも安心して暮らしたい	毎日、家族に連絡できる	夕方に家族へ電話をかける	本人
交流	人と話す時間を持ちたい	月2回、集まりに参加できる	地域のサロンに参加する	本人
趣味	好きなことを続けたい	週1回、趣味の時間を持てる	庭の草花に水をやり、手入れをする	本人
安全	転ばずに家の中で過ごしたい	通路に物を置かない状態を保てる	通路の物を毎日片づけ、夜は足元灯をつける	本人
排泄	トイレでの排泄を続けたい	決まった時間にトイレへ行ける	起床時・食後・就寝前にトイレに行く	本人
睡眠	夜、よく眠りたい	日中に起きて過ごす時間を保てる	日中は横にならず、居間で過ごす	本人

※上記は当社が作成した記載例です。本人が行うことをどの欄に記載するかは様式や保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家族・介護者が行うことの書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
服薬確認	飲み忘れを防いで体調を保ちたい	家族が朝夕に残薬を確認できる	長女が朝夕に薬カレンダーを確認する	長女
食事	3食を欠かさずとりたい	夕食を家族と一緒にとれる	同居の長男が夕食を用意する	長男
買い物	必要な物を切らさずに暮らしたい	週1回、日用品が補充される	次女が週末に日用品を買い足す	次女
通院	定期受診を続けたい	受診に付き添う人が決まっている	長男が月1回の受診に付き添う	長男
金銭	お金のことで困らずに暮らしたい	月1回、家計を一緒に確認できる	長女が月末に通帳と支払いを確認する	長女
見守り	異変に早く気づいてほしい	毎日、安否が確認される	別居の長女が毎日電話をかける	長女
ごみ	家の中を清潔に保ちたい	収集日にごみが出される	隣に住む長男がごみを集積所へ運ぶ	長男
掃除	住まいを清潔に保ちたい	月2回、住まい全体が片づく	次男が月2回、まとめて掃除をする	次男
外出	行きたい場所へ行きたい	月1回、外出の機会を持てる	長女が車で外出に同行する	長女
夜間	夜間も安心して過ごしたい	夜間の対応の分担が決まっている	妻が夜間のトイレ誘導を行う	妻
情報共有	支援者と家族で状況をそろえたい	月1回、家族へ状況が伝わる	支援経過の内容を長女へ電話で伝える	居宅介護支援
記録	体調の変化を早く見つけたい	毎日、体温と食事量が記録される	妻が連絡ノートに体温と食事量を記入する	妻
休息	家族が休む時間を持ちたい	月に数日、家族が介護を離れられる	短期入所の利用日に家族が休息をとる	家族
学び	病気について知りたい	家族が学ぶ機会を1回持てる	家族が認知症の家族会に参加する	家族
環境	転倒せずに家の中を移動したい	家の中の危ない場所が減る	長男が通路の物を片づけ、照明を替える	長男
洗濯	清潔な衣類で過ごしたい	週2回、衣類が洗われる	次女が週2回、洗濯を行う	次女
緊急時	急な変化に備えたい	連絡の順序が決まっている	家族が緊急時の連絡先を冷蔵庫に掲示する	家族
意思の確認	本人の希望を支援に反映したい	本人の意向が家族と共有される	家族が本人の希望を聞き取り、担当者へ伝える	家族

※上記は当社が作成した記載例です。続柄の書き方や家族の役割の記載方法は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

保険外の支え（インフォーマルサービス）の書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
安否確認	一人でも安心して暮らしたい	毎日、誰かが様子を見に来る	民生委員が週1回訪問し、様子を確認する	民生委員（保険外）
配食	昼食を欠かさずとりたい	平日の昼食が確保される	配食サービスが平日昼に弁当を届ける	配食サービス（保険外）
買い物	必要な物を手に入れたい	週1回、食材が届く	宅配を利用して食材を週1回届けてもらう	宅配（保険外）
移動	通院や買い物に出かけたい	予約すれば移動できる	地域の移動支援を利用して外出する	移動支援（保険外）
交流	人と話す機会を持ちたい	月2回、人と話す場に出られる	地域のサロンに参加する	サロン（保険外）
見守り	近隣との関わりを保ちたい	近隣が異変に気づける	隣家が朝の雨戸の開閉を確認する	近隣住民（保険外）
庭の手入れ	家のまわりを整えておきたい	月1回、庭の手入れが行われる	シルバー人材センターに庭木の手入れを依頼する	シルバー人材センター（保険外）
運動	体を動かす習慣を続けたい	週1回、体操に参加できる	公民館の体操教室に参加する	通いの場（保険外）
相談	困ったときに相談したい	相談先が決まっている	困りごとを地域包括支援センターに相談する	地域包括支援センター
居場所	気兼ねなく過ごせる場がほしい	月1回、外に出る機会を持てる	認知症カフェに家族と参加する	認知症カフェ（保険外）
家族支援	家族が話せる場がほしい	家族が月1回、相談できる	家族会に参加する	家族会（保険外）
防災	災害のときに助けを求めたい	避難の支援者が決まっている	自治会の避難支援の名簿に登録する	自治会（保険外）
買い物	近くで買い物をしたい	週1回、その場で選んで買える	移動販売の巡回日に買い物をする	移動販売（保険外）
趣味	好きなことを続けたい	月2回、趣味の会に出られる	老人クラブの活動に参加する	老人クラブ（保険外）
掃除	住まいを清潔に保ちたい	月1回、掃除の手が入る	有償ボランティアに掃除を依頼する	ボランティア（保険外）
連絡	家族とつながっていたい	週1回、家族と顔を見て話せる	ボランティアの支援で映像通話を行う	ボランティア（保険外）
会食	温かい食事を人と食べたい	月2回、人と食事をとれる	地域の会食会に参加する	会食会（保険外）
見守り	昼間の様子を知ってほしい	平日の昼、見守りの目がある	地域の見守りネットワークに登録し、配達時に様子を確認してもらう	見守りネットワーク（保険外）

※上記は当社が作成した記載例です。地域資源の名称・利用条件・費用・書き方は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

位置づけたときに、あわせて書き添える一文

サービスによっては、「なぜそれを位置づけたのか」を計画に書き残すことが求められるものがあります。公表資料には、その記載がなかったという指摘が並んでいます。姫路市の実地指導結果には「居宅サービス計画において、生活援助中心型の訪問介護が位置付けられているが、居宅サービス計画書に生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載がなかった」、同じく「福祉用具貸与が位置付けられているが、福祉用具貸与が必要な理由が記載されていなかった」という指摘が記録されています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。宇都宮市の資料にも、福祉用具貸与を位置づけるにあたり必要性を検証していたものの計画にその理由がない、という指導事例があります（宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」）。

また、書いてありさえすればよいわけでもありません。北海道後志総合振興局の資料には、生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情として「介護人の介護負担の軽減のため」とのみ記載されていたという指摘事例が公表されています（北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」）。

位置づけたもの	書き添える観点	書き添える一文の例
生活援助中心型の訪問介護	算定理由その他やむを得ない事情を、その人の事情として具体的に	独居であり、右上肢の麻痺により調理と掃除を行うことが難しい。近隣に支援を頼める人はいない。
生活援助中心型の訪問介護（同居家族あり）	同居家族の状況を、時間や疾病の内容まで含めて	同居の長男は平日8時から19時まで勤務で不在。日中に家事を行える人がいない。
福祉用具貸与（特殊寝台）	必要な理由を、動作と場面で	自力での起き上がりが困難で、背上げ機能により端座位をとることを目的とする。
福祉用具貸与（車いす）	使う場面と目的で	屋外の移動が困難であり、通院と外出の際の移動手段として使用する。
福祉用具貸与（手すり）	設置場所と動作で	玄関の上がりかまちと浴室の出入りに不安定さがあり、支持物として使用する。
住宅改修	改修前の困りごとと、改修後に目指す動作で	廊下からトイレまでの移動時にふらつきがあるため、手すりを設置し、伝い歩きで移動できるようにする。
保険外の支え	保険給付との役割の違いがわかるように	訪問介護が入らない土日の昼食を、配食サービスにより確保する。
本人・家族が行うこと	担う人と頻度がわかるように	洗濯物をたたむ工程は本人が行い、干す工程は同居の次女が朝に行う。

※上記は当社が作成した記載例です。記載を求められる事項・書き方・確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は各自治体の公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課にご確認ください。

短期目標の期間が切れるとき｜評価から書き換えまでの文例

第2表がいちばん形骸化しやすいのが、期間の更新のときです。金沢市の集団指導資料には、短期目標の期間が終了する前に居宅サービス計画の実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に対し一律に短期目標の期間の延長を行っていたという指摘が挙げられています（金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」）。

評価の側でも同じことが起きています。北九州市のケアプラン点検実施結果には、モニタリングについて同一の評価内容が長期にわたり続いている、ケアプランが変更されているにもかかわらずサービス提供について「継続」「満足」となっており、目標の達成度や利用者の現状が把握できていないという助言・指摘が公表されています（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）。豊島区の資料には、モニタリングの記録票で「介助を得て外出する」について実際は一度も行われていないのに「実践されている」が選択、記載されていたという指摘も公表されています（豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について」）。

期間そのものについても、姫路市の実地指導結果には長期目標の期間が認定有効期間と同じに設定されていたことについて、「恒常的に認定有効期間とすることは不適切である」との考え方が示されています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料にも、長期目標と短期目標が同一期間になっている、目標期間の終期が記載されていない、という事例が挙げられ、「長期目標は1年、短期目標は6か月」などとあらかじめ一律に定めておくことは適切ではないとされています。加えて、福岡県介護保険広域連合の集団指導資料には、サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていないという指摘が挙げられています（福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等 集団指導資料（令和6年度版）」）。

そこで下の3つの表は、評価の結果を「達成」「一部達成」「未達成」の3つに分け、それぞれで短期目標をどう書き換えるかを並べました。左から順に、モニタリングに書く評価の文、更新前の短期目標、更新後の短期目標、あわせて見直す点、の4列です。更新後の欄をそのまま次の第2表に貼り、評価の欄をモニタリング記録に貼る使い方を想定しています。

達成できたとき（次の段階へ上げる）

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	手すりを使って居室から台所まで、5回続けて自力で歩行。ふらつきなし	手すりを使って居室から台所まで歩ける	手すりを使わずに、居室から玄関まで歩ける	訓練の内容を屋外歩行に広げ、手すりの必要な範囲を見直す
入浴	浴槽のまたぎを介助なしで実施。期間を通じて転倒なし	手すりを使って浴槽をまたげる	洗身から着衣まで、見守りのもとで行える	介助を見守りへ変更し、援助の時間を見直す
排泄	日中のトイレ誘導で失敗なし。夜間も1回の誘導で対応できている	声かけでトイレに向かえる	声かけがなくても、自分でトイレに行ける	誘導の回数を減らし、夜間の対応へ重点を移す
調理	汁物に加え、炒め物も自分で調理。火の消し忘れなし	汁物を1品作れる	主食と主菜を組み合わせて用意できる	調理の援助を見守りへ変更する
服薬	4週間、飲み忘れなし。残薬のずれもない	朝の薬を自分で飲める	朝・昼・夕の薬を自分で管理できる	確認の頻度を週1回へ変更する
外出	月2回、付き添いで外出。疲労の訴えなし	家族と一緒に玄関先まで出られる	付き添いを得て、近所の店まで外出できる	外出時の休憩場所と移動手段を見直す
運動	教室に休まず参加。片足立ちの保持時間が延びた	週2回、教室で運動に取り組める	自宅でも毎日、決めた運動を続けられる	自宅で行う運動の内容を追加する
起き上がり	ベッド柵を使って自力で端座位。介助を要していない	ベッド柵につかまって端座位になれる	端座位から立ち上がり、車いすへ移れる	移乗の訓練を加え、用具の適合を確認する
食事	自助具を使い、主食・主菜とも全量摂取	自助具を使って主食を食べきれる	自助具を使って、食事を全量とれる	食事の形態と所要時間を見直す
口腔	毎食後の歯みがきを継続。義歯の汚れも減った	朝と夜に歯みがきができる	毎食後の歯みがきと義歯の手入れを続けられる	歯科受診の間隔を相談する
掃除	週1回の片づけを継続。床に物がない状態を保てている	週1回、床の物を片づけられる	居室に加えて、台所も自分で片づけられる	援助の範囲を台所以外へ移す
交流	サロンに月2回参加。参加後は表情が明るい	月2回、集まりに参加できる	集まりで役割を持って参加できる	参加先の情報を追加し、移動手段を確認する
記録	体重・血圧を毎日記入。受診時に持参できている	週3回、体重と血圧を記録できる	記録をもとに、変化を家族へ伝えられる	家族との共有の方法を決める
移乗	一部介助で車いすへ移乗。所要時間が短くなった	一部介助で車いすへ移乗できる	見守りのもとで車いすへ移乗できる	介助者の人数と用具の必要性を見直す
買い物	週1回、メモを持って買い物。買い忘れなし	週1回、近くの店まで行ける	買う物を自分で決めて、支払いまで行える	同行の頻度を減らす
睡眠	夜間の覚醒が減り、日中の傾眠もない	日中に起きて過ごす時間を保てる	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	日中の活動量と就寝前の過ごし方を見直す

※上記は当社が作成した記載例です。評価の記録方法・期間の設定・計画変更の手続は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

一部達成のとき（据え置かず、条件を書き足す）

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	台所までは歩けるが、疲れた日は途中で休む。3回に1回は休憩を要する	手すりを使って居室から台所まで歩ける	休憩を1回はさんで、居室から台所まで歩ける	期間だけを延ばさず、達成の条件を文に書き足す
入浴	洗身は自分でできるが、洗髪は手が届かない部分が残る	洗身と洗髪を自分で行える	背中と後頭部以外を自分で洗える	介助する部位を計画に明記する
排泄	日中は失敗がないが、夜間は週2回ほど間に合わない	夜間もトイレで排泄できる	夜間はポータブルトイレで排泄できる	夜間の用具と動線を見直す
服薬	朝は飲めているが、昼の薬が残っている	朝・昼・夕の薬を自分で飲める	朝と夕は自分で飲み、昼は声かけを受けて飲める	昼の時間帯に声かけの手立てを組む
調理	汁物は作れるが、包丁を使う工程で時間がかかる	汁物を1品作れる	切る工程を手伝ってもらい、汁物を1品仕上げられる	援助する工程を具体的に書き分ける
外出	玄関先までは出られるが、門の外へは出ていない	家族と一緒に近所の店まで外出できる	家族と一緒に、家の前の道まで出られる	段階を細かく分け、期間を短く設定する
運動	教室には参加できているが、自宅での運動は続かない	自宅でも毎日、決めた運動を続けられる	自宅で週3回、決めた運動を行える	回数を実態に合わせ、記録の方法を変える
食事	主食は全量とれるが、副菜が残る	食事を全量とれる	主食と主菜を全量とれる	食事の形態と量、好みの聞き取りを加える
掃除	居室は片づくが、台所までは手が回らない	居室と台所を自分で片づけられる	居室の床の物を毎週片づけられる	台所は援助の対象として計画に位置づける
交流	参加はしているが、会話には加わっていない	集まりで役割を持って参加できる	集まりに月2回参加し、決まった席で過ごせる	本人の希望を聞き直し、参加の形を変える
移乗	見守りで移乗できる日と、介助が必要な日がある	見守りのもとで車いすへ移乗できる	体調のよい日は見守りで、そうでない日は一部介助で移乗できる	日による差を計画に書き、介助者へ伝える
口腔	朝は磨けているが、夜は忘れることがある	毎食後の歯みがきを続けられる	朝と夜、声かけを受けて歯みがきができる	声かけの担当と時間を決める
記録	体重は記録できているが、血圧は測っていない	体重と血圧を週3回記録できる	体重を毎日記録できる	血圧は訪問時の測定に切り替える
買い物	店までは行けるが、支払いに時間がかかる	買う物を自分で決めて、支払いまで行える	買う物を自分で決め、支払いは見守りを受けて行える	同行の目的を「見守り」と明記する
睡眠	就寝時刻は安定したが、夜中に1回起きる	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	決まった時間に就寝し、目が覚めても自分で再び眠れる	夜間の環境と日中の活動を見直す
家事	洗濯物はたためるが、しまう場所が定まらない	洗濯物をたたみ、決めた場所にしまえる	洗濯物をたたむ役割を続けられる	しまう工程は家族の役割として位置づける

※上記は当社が作成した記載例です。目標の見直し方や期間の設定は保険者（自治体）により確認の観点が異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

達成できなかったとき（下げる・組み替える）

達成できなかったときに同じ目標をそのまま次の期間へ写すと、記録の上では「変化がない」だけの計画が積み上がります。目標を小さくすることは後退ではなく、次の期間に評価できる形へ直す作業です。

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	期間中に転倒があり、歩く機会が減った。本人から不安の訴えあり	手すりを使って居室から台所まで歩ける	手すりと歩行器を使って、居室からトイレまで歩ける	距離を短くし、用具の追加を検討する
入浴	入浴を断ることが続き、月1回にとどまっている	週2回の入浴を続けられる	週1回、体を洗う機会を持てる	断る理由を聞き取り、入浴の場所と時間帯を見直す
排泄	失敗が増え、下着の汚染が続いている	声かけでトイレに向かえる	決まった時間に、介助を受けてトイレに座れる	排泄の時間帯を記録し直し、援助の方法を組み替える
服薬	残薬が増え、日付のずれが大きい	朝の薬を自分で飲める	訪問時に、当日分の薬を確認して飲める	薬のまとめ方や訪問の時間帯を主治医・薬局へ相談する
調理	火をつけたまま離れる場面があり、調理を中止している	汁物を1品作れる	温めるだけの食事を、自分で用意できる	調理の工程を減らし、安全面の手立てを加える
外出	体調が優れず、外出できない日が続いた	付き添いを得て、近所の店まで外出できる	天気のよい日に、玄関先まで出られる	目標を身近な段階へ戻し、期間を短くする
運動	通所を休みがちで、運動の機会が確保できていない	週2回、教室で運動に取り組める	自宅で、座って行える体操を週2回行える	実施の場所を自宅に移し、内容を軽くする
食事	食事量が減り、体重が落ちている	食事を全量とれる	1日3回、食事をとる機会を確保できる	食事の形態・回数・時間を見直し、専門職へ相談する
掃除	物が増え、床に置かれたままになっている	週1回、床の物を片づけられる	通路の物を、毎日1か所片づけられる	範囲を通路に絞り、援助の頻度を上げる
交流	参加を断る日が続き、外に出ていない	月2回、集まりに参加できる	訪問時に、支援者と話す時間を持てる	参加先を変えるか、訪問での関わりに切り替える
移乗	立ち上がりが不安定になり、2人で介助する場面がある	一部介助で車いすへ移乗できる	用具を使って、安全に移乗できる	移乗用具の導入と介助方法の統一を検討する
口腔	義歯が合わず、装着を嫌がっている	毎食後の歯みがきと義歯の手入れを続けられる	義歯の不具合を伝え、歯科の受診につなげられる	歯科受診の調整を優先し、食事の形態も見直す
記録	記録が途切れ、受診時に持参できていない	体重と血圧を週3回記録できる	訪問時に、測定した値を一緒に記録できる	記録の担当を支援者へ移す
買い物	一人で行くと道に迷うことがあり、外出を控えている	週1回、近くの店まで行ける	付き添いを得て、月2回、買い物に行ける	同行の支援を組み、経路の目印を確認する
睡眠	昼夜の逆転が続き、夜間の物音が増えた	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	日中に起きて過ごす時間を、少しずつ増やせる	日中の活動と受診の必要性を検討する
家事	洗濯物をたたむ場面が減り、役割が続いていない	洗濯物をたたむ役割を続けられる	靴下をそろえる作業を、週2回行える	役割の内容を小さくし、声かけの担当を決める

※上記は当社が作成した記載例です。目標の変更にあたって必要となる手続（担当者会議の開催、軽微な変更の取扱い、記録の残し方）は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

書き換えたら、下流の3つも一緒に動かす

第2表を書き換えて終わりにすると、今度は他の書類との食い違いが残ります。公表資料には、この食い違いを指摘した事例が並んでいます。

一緒に動かすもの	公表資料に見られる指摘	更新時に確認すること
各サービス事業所の個別サービス計画	個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない／目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである（仙台市）	短期目標を変えたことを事業所へ伝え、各事業所が自事業所の内容として目標を立て直しているかを確認する
同上	個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成することとされている（松山市）	転記になっていないか、事業所が担う範囲の言葉になっているかを見る
同上	居宅サービス計画に位置付けられていないサービス内容が個別サービス計画に位置付けられていないか、時間・頻度・目標の期間に相違はないか、という確認項目が示されている（宇都宮市）	サービス内容・時間・頻度・目標の期間の4点を突き合わせる
同上	通所介護計画が居宅サービス計画に沿った内容となっていない事例が認められた（広島市）	変更後の第2表を交付し、各計画の見直し時期を確認する
同上	既に居宅サービス計画が作成されている場合、個別サービス計画は居宅サービス計画に沿って作成するよう示されている（埼玉県）	交付の記録と、受け取った個別サービス計画の保管を確認する
利用票・別表	ケアプラン第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない（北九州市）	第2表の「頻度」と利用票の回数がそろっているかを、更新のたびに照合する
支援経過（第5表）	軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない（福岡県介護保険広域連合）	軽微な変更と判断した場合は、その判断理由とともに支援経過へ残す
課題分析（アセスメント）	サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない／アセスメント表の実施日が居宅サービス計画書作成日よりも後になっている（福岡県介護保険広域連合）	アセスメント、計画原案、担当者会議、同意・交付の順に日付が並んでいるかを見る

※上記は各自治体が公表した運営指導・ケアプラン点検の資料に記載された指摘事項を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課の指示をご確認ください。

よくある質問（第2表の書き方Q&A）

第2表のニーズはいくつまで書けばよいですか？

数の決まりはありません。アセスメントで見えた「本人が望む生活」と現状のギャップを、優先度の高いものから3〜5項目程度に整理するのが一般的です。あれもこれもと増やすより、支援の柱になるニーズに絞ると、目標とサービスの整合がとりやすくなります。

長期目標と短期目標の期間の目安は？

長期目標は最終的に目指す状態で半年〜1年程度、短期目標はそこへ向けた当面の段階で1〜3か月程度が目安です。短期目標の積み重ねが長期目標につながるよう、段階的に設定します。期間は利用者さまの状態やサービスの見直し時期にあわせて調整してください。

「ニーズと目標、サービスがつながっていない」と指摘されました。どう直せばよいですか？

ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が一本の線でつながっているかを確認します。たとえば「トイレで排泄したい」というニーズなら、短期目標は立ち上がりの安定、サービスは訪問リハビリと手すり、と因果が読み取れる並びにします。サービスから先に決めると、つながりが切れやすくなります。

本人から「〜したい」という言葉が出てこない場合は？

無理に言わせる必要はありません。ご家族の話や生活歴、これまで大切にしてきたことから「本来望んでいる暮らし」を推し量り、面談で確認しながら言語化します。認知症などで意向の把握が難しい場合も、推定される意向として本人主体の表現に置き換えます。

サービス内容の「種別」はどう書きますか？保険外サービスも書けますか？

介護保険サービスは訪問介護・通所介護などの種別を記載します。目標達成に必要であれば、配食や見守りなどの保険外サービス、家族やインフォーマルな支援も第2表に位置づけて記載できます。保険内・外が分かるように書くと、支援全体の見取り図になります。

第2表は第1表・第3表とどう違いますか？

第1表は総合的な援助の方針、第2表は課題・目標・サービスの具体化、第3表は週間の予定表です。第1表の方針を第2表で具体化し、第3表で時間割に落とし込む、という関係です。あわせて各表の書き方ガイドもご覧ください。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

ケアプラン作成の関連ガイド

居宅サービス計画書（第1〜3表）と関連様式の書き方・文例をまとめています。あわせてご覧ください。

話すだけで、ケアプランの下書きが完成する

介護記録AI「神マナ」の居宅マナ（ケアプランAI）は、アセスメントや面談の音声・画像から、第1表〜第3表の下書きをAIが作成します。ニーズや目標のたたき台ができるので、ケアマネジャーは確認と仕上げに集中できます。実証では書類の作成時間が平均約70%短縮し、作成した記録はカイポケへ自動転記。介護予防のケアプランやカイポケのA版・B版にも対応します。利用者さま3名まで・期限なく無料でお試しいただけます。

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

生活場面別｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の通し文例

ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が1行でつながる形にしています。そのまま書き写さず、ご本人の言葉と事業所の判断に置き換えてお使いください。

生活場面	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
起き上がり	朝、自分でベッドから起き上がりたい	見守りで起き上がりができる	ベッド柵を使って上体を起こせる	特殊寝台・介助バーの貸与／起き上がり動作の助言
立ち上がり	トイレのたびに家族を呼ばずに立ち上がりたい	手すりを使って一人で立ち上がれる	立ち上がり時のふらつきが減る	手すりの設置／下肢筋力の訓練
屋内歩行	家の中を自分の足で移動したい	伝い歩きで居間とトイレを往復できる	歩行器で10m歩ける	歩行器の貸与／歩行の見守り
屋外歩行	近所まで散歩に出たい	付き添いで週1回外出できる	玄関の段差を昇降できる	段差解消／外出時の同行
移乗	ベッドから車いすへ、痛みなく移りたい	介助を受けて安全に移乗できる	移乗時の痛みの訴えが減る	移乗の介助／介助方法の統一
食事	好きなものを、むせずに食べたい	食事中のむせがなくなる	とろみをつけた水分でむせない	食事の見守り／食形態の調整
調理	自分で簡単なものを作りたい	週2回、本人が調理に参加できる	米をとぎ、炊飯器のスイッチを押せる	調理の一部を一緒に行う
買い物	自分で品物を選びたい	月2回、付き添いで買い物に行ける	店内を車いすで回れる	買い物の同行／車いすの貸与
入浴	湯船につかりたい	週2回、介助を受けて入浴できる	浴槽の出入りが手すりでできる	入浴介助／浴槽用手すりの購入
清潔	さっぱりした状態で過ごしたい	毎日、洗面と整容ができる	洗面台まで自分で行ける	洗面の見守り／整容の一部介助
排泄（日中）	トイレで用を足したい	日中の排泄がトイレでできる	便意を伝えられる	トイレ誘導／排泄パターンの把握
排泄（夜間）	夜、失敗せずに眠りたい	夜間の失禁が週1回以下になる	就寝前にトイレに行く習慣がつく	ポータブルトイレの購入／夜間の声かけ
更衣	自分で服を着たい	上衣の着脱が自分でできる	ボタンを3つ留められる	更衣の見守り／前開きの衣類への変更
口腔	自分の歯で食べ続けたい	毎食後の口腔ケアが習慣になる	就寝前の歯みがきができる	口腔ケアの声かけ／歯科受診の調整
服薬	薬を飲み忘れたくない	処方どおり内服できる	朝食後の薬を自分で飲める	服薬の確認／一包化の依頼
睡眠	夜まとまって眠りたい	夜間の中途覚醒が1回以下になる	日中に横になる時間が減る	日中の活動の確保／就寝環境の調整
皮膚	床ずれを作りたくない	皮膚トラブルが起きない	仙骨部の発赤が消える	床ずれ防止用具の貸与／体位変換
痛み	痛みを気にせず動きたい	痛みの訴えが週1回以下になる	歩行後の痛みが軽くなる	受診の同行／医師への報告
体重管理	いまの体重を保ちたい	体重が3か月で2kg以上減らない	毎日体重を測れる	体重の記録／栄養に関する助言
水分	脱水にならずに過ごしたい	1日1,200mLの水分がとれる	午前中に500mLとれる	水分摂取の声かけ／記録
転倒予防	転ばずに暮らしたい	6か月間、転倒がない	段差でつまずかなくなる	住環境の点検／滑り止めの設置
認知（見当識）	いまがいつか分かって過ごしたい	日付を意識して生活できる	カレンダーに印をつけられる	カレンダーの活用／日課の固定
認知（不安）	一人でいる時間の不安を減らしたい	日中に落ち着いて過ごせる	不安を訴える回数が減る	見守り／なじみの物の配置
活動	人と話す機会がほしい	週2回、他者との交流ができる	行事に1回参加できる	通所介護の利用／行事への参加
役割	家の中で役割を持ちたい	洗濯物たたみを毎日行える	1回10分続けられる	洗濯物たたみの声かけ
趣味	また好きなことをしたい	月2回、趣味の時間を持てる	道具を自分で準備できる	趣味活動の場の確保
外出（通院）	自分で受診を続けたい	毎月の受診を継続できる	車の乗り降りができる	通院等乗降介助／受診の同行
家族の負担	家族に無理をさせたくない	家族が週1回、休息をとれる	介護から離れる時間が持てる	短期入所の利用／通所介護の利用
医療管理	入院せずに家で暮らしたい	再入院なく6か月過ごせる	毎日血圧を測れる	訪問看護／主治医との連携
緊急時	急なときに助けを呼べるようにしたい	緊急時の連絡ができる	緊急通報の使い方が分かる	緊急通報装置の設置／使い方の説明
看取り	最期まで家で過ごしたい	希望する場所で過ごせる	痛みが緩和されている	訪問看護／医師の往診／家族への支援
経済	費用の負担を抑えたい	必要なサービスを継続できる	使える制度を把握できる	負担軽減制度の案内
住環境	家の中で危ない場所をなくしたい	住まいの危険箇所が改善される	浴室で滑らなくなる	住宅改修／福祉用具の導入
独居	一人暮らしを続けたい	安否確認が毎日行われる	緊急時に連絡できる	見守り／配食サービス
地域	近所とのつながりを保ちたい	月1回、地域の集まりに出られる	会場まで行ける	外出の支援／地域資源の紹介

要支援（介護予防）の通し文例

場面	ニーズ	目標	支援内容
閉じこもり	外に出る機会を増やしたい	週1回、外出できる	通所型サービス／地域の通いの場
運動不足	足腰を弱らせたくない	毎日10分の運動を続けられる	自宅でできる体操の指導
低栄養	食事の量を戻したい	1日3食とれる	栄養に関する助言／配食
口腔機能	むせずに食べ続けたい	口腔体操を毎日行える	口腔機能向上のプログラム
物忘れ	いまの生活を続けたい	予定を書いて忘れずに動ける	手帳・カレンダーの活用
うつ傾向	気持ちを上向きにしたい	週1回、人と話す機会がある	通所型サービス／訪問による相談
転倒不安	転ぶのが怖くて動けない	不安が減り活動範囲が広がる	住環境の点検／歩行の練習
家事	自分でできる家事を続けたい	洗濯と簡単な掃除を続けられる	一緒に行う形での支援
服薬	飲み忘れをなくしたい	処方どおり内服できる	服薬カレンダーの活用
交流	孤立したくない	月2回、地域の集まりに出る	地域資源の紹介／同行

要介護認定の特記事項の書き方と文例は要介護認定調査の特記事項にまとめています。

インフォーマルサービスを位置づける考え方は地域包括ケアシステムとはをご覧ください。