ケアプラン第2表の書き方・記入例｜ニーズ・長期短期目標・サービス内容の文例

ケアプラン第2表（居宅サービス計画書）は、利用者の生活課題（ニーズ）と、その解決に向けた目標・サービス内容を示す、ケアプランの中心となる様式です。ここがあいまいだと、支援の方向性がぶれてしまいます。本記事では、第2表の書き方を、ニーズ・長期短期目標・サービス内容の文例つきで解説します。

関連記事：居宅介護支援（ケアマネ）の加算一覧で、居宅介護支援で算定できる26件の加算と要件・単位数を一覧で確認できます。

記入例をまとめた資料は資料ダウンロードでまとめています。

ケアプラン第2表とは

第2表は、第1表で示した総合的な援助方針を、具体的な課題と目標、サービスに落とし込む様式です。「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」ごとに、長期目標・短期目標・サービス内容・サービス種別・期間を整理します。

第2表の構成

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）――本人が望む生活と現状のギャップ
• 長期目標――最終的に目指す状態（半年〜1年程度）
• 短期目標――長期目標に向けた当面の段階（1〜3か月程度）
• サービス内容・種別――目標達成のための具体的な支援
• 期間――目標とサービスの実施期間

書き方のポイント

• ニーズは本人主体・前向きに――「〜したい」という本人の言葉を活かす。
• 目標は具体的で評価できる表現に――達成できたか判断できるように書く。
• 長期と短期の整合をとる――短期の積み重ねが長期につながるように。
• サービスは目標と結びつける――なぜそのサービスかが分かるように。

記入例（文例）

疾患・状態別の文例集

疾患や状態によって、ニーズや目標の立て方は変わります。あわせて次の文例もご覧ください。

• 難聴の方のケアプラン文例
• 視覚障害の方のケアプラン文例
• 便秘のある方のケアプラン文例
• 不眠のある方のケアプラン文例

よくある間違い

• ニーズが支援者目線（「〜させる」）になっている
• 目標が抽象的で、達成できたか判断できない
• 長期目標と短期目標、サービス内容がつながっていない

第2表の記入例（コピペ可）

よく相談される7つの生活課題（ニーズ）について、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の記入例をまとめました。そのまま下書きに使えます（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。数値や頻度は利用者さまの状態にあわせて調整してください。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標（期間）	短期目標（期間）	サービス内容・種別（頻度）
自宅のトイレで、自分で排泄できるようになりたい	見守りのもと、日中はトイレで排泄できる（6か月）	手すりを使い、立ち上がりと移動が安定する（3か月）	訪問リハビリ（週1）／福祉用具貸与・手すり／訪問介護・排泄介助（週3）
転ばずに、家の中を安全に移動して暮らし続けたい	転倒なく、室内を自分のペースで移動できる（6か月）	下肢筋力が向上し、ふらつきが減る（3か月）	通所リハビリ（週2）／福祉用具貸与・歩行器／住宅改修・段差解消
さっぱりと入浴して、清潔に過ごしたい	安全に週2回入浴し、皮膚トラブルなく過ごせる（6か月）	浴室での移乗と洗身が安定して行える（2か月）	通所介護・入浴（週2）／福祉用具貸与・シャワーチェア／訪問看護・皮膚観察（週1）
薬を飲み忘れず、体調を安定させたい	服薬を自己管理でき、症状が安定する（6か月）	服薬カレンダーを使い、飲み忘れが週1回以下になる（1か月）	訪問看護・服薬管理（週1）／居宅療養管理指導・薬剤師／福祉用具・服薬支援用品
認知症があっても、住み慣れた自宅で暮らし続けたい	混乱が減り、日中を穏やかに過ごせる（1年）	日中の活動の場ができ、生活リズムが整う（3か月）	通所介護（週3・認知症対応）／訪問介護・生活援助（週2）／家族支援・相談
一人暮らしでも、孤立せず安心して生活したい	定期的な見守りがあり、安心して在宅生活を続けられる（1年）	困りごとを相談でき、緊急時の備えができる（2か月）	訪問介護・安否確認（週3）／緊急通報装置／配食サービス（保険外・毎日）
介護している家族が、休息をとりながら在宅介護を続けたい	家族が休息をとれ、在宅介護を無理なく継続できる（6か月）	家族の介護負担が軽減し、定期的に休息をとれる（2か月）	短期入所生活介護・ショートステイ（月4日）／通所介護（週2）／家族相談
在宅酸素を使いながら、これまでどおり家で暮らしたい	呼吸苦の増悪なく、在宅生活を続けられる（6か月）	指示どおりに酸素を使い、動作の合間に休息をとれる（3か月）	訪問看護・呼吸状態の観察（週2）／訪問リハビリテーション（週1）／福祉用具貸与・特殊寝台
インスリン注射を続けながら、低血糖を起こさず生活したい	低血糖を起こさず、血糖が安定した状態で過ごせる（6か月）	自己注射の手技が安定し、低血糖時の対処ができる（3か月）	訪問看護・血糖と手技の確認（週1）／居宅療養管理指導・医師／通所介護（週2）
胃ろうから栄養をとりながら、家族と一緒に過ごしたい	感染や事故なく、在宅での医療的ケアを継続できる（1年）	家族が注入と周囲の清潔保持を安全に行える（3か月）	訪問看護・胃ろう管理（週3）／訪問介護・清潔ケア（週2）／家族への手技指導
床ずれを治して、痛みなく過ごしたい	褥瘡が治癒し、新たな皮膚障害が生じない（6か月）	体位変換が生活のなかで続けられ、創部が縮小する（2か月）	訪問看護・創部処置（週3）／福祉用具貸与・体圧分散マットレス／家族への体位変換の指導
カテーテルを使っていても、外出をあきらめたくない	感染を起こさず、外出を含めた生活を続けられる（1年）	カテーテルの取り扱いに慣れ、短時間の外出ができる（3か月）	訪問看護・カテーテル管理（週2）／通所介護（週1）／家族の同行支援
痛みをやわらげて、最期まで家で過ごしたい	痛みが緩和された状態で、望む場所で過ごせる（3か月）	日中の痛みが落ち着き、夜間の睡眠が確保できる（1か月）	訪問看護・24時間対応（週5）／訪問診療／訪問介護・清潔ケア（週3）
退院したばかりだが、また入院せずに在宅生活を立て直したい	再入院せずに、退院前の生活に近づける（6か月）	服薬と受診が継続でき、日中の活動が戻る（1か月）	訪問看護・状態の観察（週2）／訪問リハビリテーション（週2）／訪問介護・生活援助（週2）
夜眠れず昼に寝てしまうが、生活のリズムを取り戻したい	昼夜のリズムが整い、日中を活動的に過ごせる（6か月）	日中の離床時間が1日3時間以上になる（3か月）	通所介護（週3）／訪問介護・起床の声かけ（週2）／主治医への相談
買い物と調理が負担になってきたが、好きなものを食べたい	必要な食事が確保され、体重を維持できる（6か月）	週3回の配食と買い物支援で、1日3食がとれる（2か月）	訪問介護・生活援助（週2）／配食サービス（保険外・週3）／家族の買い物支援
お金の管理が心配だが、自分の暮らしは自分で決めたい	金銭のトラブルなく、自分の意思で生活を続けられる（1年）	支払いの支援を受けながら、生活費の見通しが立つ（3か月）	日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）／訪問介護・通院等乗降介助／地域包括支援センターの相談
一人での通院が難しくなったが、治療は続けたい	受診が途切れず、病状が安定した状態を保てる（1年）	毎月の受診に、支援を受けて通えるようになる（2か月）	訪問介護・通院等乗降介助（月2）／家族の付き添い／居宅療養管理指導
掃除とゴミ出しができず、部屋を清潔に保ちたい	衛生的な住まいで、安心して生活できる（6か月）	週1回の支援で、居室とトイレの清潔が保たれる（2か月）	訪問介護・生活援助（週1）／地域のゴミ出し支援／家族の月1回の片づけ
外に出るのがおっくうになったが、また人と関わりたい	閉じこもりを防ぎ、人との交流を続けられる（1年）	週1回、通所の場に参加できる（3か月）	通所介護（週1）／地域のサロン（インフォーマル）／家族の付き添い外出
転んでから怖くて動けないが、また自分で歩きたい	転倒への不安がやわらぎ、屋内を自分で移動できる（6か月）	付き添いのもとで、居室からトイレまで歩ける（2か月）	訪問リハビリテーション（週2）／福祉用具貸与・手すり／住宅改修・段差解消
耳が聞こえにくくなったが、家族との会話を続けたい	意思疎通が保たれ、孤立せずに過ごせる（1年）	補聴器を毎日使い、家族との会話ができる（3か月）	通所介護（週2）／福祉用具の相談／家族：正面から短い文で話す
目が見えにくくなったが、住み慣れた家で安全に暮らしたい	転倒や事故なく、自宅での生活を続けられる（1年）	動線の物を片づけ、つまずかずに移動できる（2か月）	訪問介護・環境整備（週2）／住宅改修・照明／家族：物の位置を変えない
気分が落ち込みやすいが、穏やかに過ごしたい	気分の波がやわらぎ、日常生活を続けられる（1年）	週2回、決まった時間に外出できる（3か月）	通所介護（週2）／訪問看護・精神科（週1）／主治医との連携
まだ働ける年齢なので、若年性認知症でも役割を持ち続けたい	本人の力が生きる場があり、社会とのつながりを保てる（1年）	週2回、役割のある活動に参加できる（3か月）	認知症対応型通所介護（週2）／地域の就労的活動の場／家族会への参加
家族の間で介護の考え方が違うが、本人の希望を大事にしたい	家族が方針を共有し、本人の意向に沿った支援が続く（6か月）	家族全員が参加する話し合いの場を持てる（1か月）	サービス担当者会議の開催／介護支援専門員による調整／家族会の紹介
災害のときにひとりで避難できるか不安だ	災害時の備えができ、安心して在宅生活を送れる（1年）	避難先と連絡手段が決まり、家族と共有できる（3か月）	地域包括支援センターの相談／避難行動要支援者名簿への登録／家族・近隣との取り決め
判断が難しくなってきたが、自分の財産と暮らしを守りたい	権利が守られた状態で、安心して生活を続けられる（1年）	相談先とつながり、必要な手続きの見通しが立つ（3か月）	地域包括支援センターの相談／成年後見制度の利用検討／日常生活自立支援事業
飼っている犬の世話が負担になってきたが、一緒に暮らし続けたい	ペットとの暮らしを続けながら、生活の負担を減らせる（1年）	散歩と世話の支援体制が整う（2か月）	家族・近隣の協力（インフォーマル）／訪問介護・生活援助（週2）／地域の支援団体
冬になると体調を崩しやすいので、寒い時期も元気に過ごしたい	季節による体調の変動が少なく、生活を続けられる（1年）	室温が保たれ、入浴時の負担が減る（3か月）	住宅改修・断熱／訪問看護・状態の観察（週1）／通所介護での入浴（週2）
夏の暑さがこたえるので、熱中症にならずに過ごしたい	熱中症を起こさず、夏場も体調を保てる（6か月）	1日1,000mLを目安に水分をとれる（1か月）	訪問介護・水分の声かけ（週3）／通所介護（週2）／家族：飲み物を手の届く場所へ
感染症が心配だが、必要な外出はあきらめたくない	感染症にかからず、必要な活動を続けられる（1年）	手洗いと換気が習慣になる（1か月）	訪問看護・健康管理（週1）／通所介護（週2）／家族への感染対策の助言
リハビリが終わったあとも、いまの動きを保ちたい	身体機能を維持し、いまの生活を続けられる（1年）	自宅での自主訓練が週5日続けられる（3か月）	通所介護・機能訓練（週2）／訪問リハビリテーション（月2）／本人：自主訓練
便秘がつらいので、お腹の張りなく過ごしたい	規則的な排便があり、腹部の不快感なく過ごせる（6か月）	2〜3日に1回、自然な排便がある（2か月）	訪問看護・腹部の観察（週1）／訪問介護・水分と食事の援助（週3）／本人：朝の散歩
体重が減ってきたので、しっかり食べて力をつけたい	体重を維持し、いまの活動量を保てる（6か月）	1日3食を8割以上食べられる（3か月）	配食サービス（保険外・週3）／訪問介護・調理（週2）／居宅療養管理指導・管理栄養士
介護する家族の腰が痛むので、無理のない介助にしたい	家族が体を痛めずに、在宅介護を続けられる（1年）	移乗の負担が減り、腰痛が悪化しない（3か月）	福祉用具貸与・スライディングボード／訪問リハビリテーションによる介助方法の指導／短期入所生活介護（月4日）
夜間に不安になることがあるので、いつでも連絡できる体制がほしい	夜間も安心できる体制のもと、在宅生活を続けられる（1年）	緊急時の連絡手順を、本人と家族が迷わず実行できる（1か月）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護／緊急通報装置／訪問看護・24時間対応体制

良い例・悪い例で分かる書き分け

第2表でつまずきやすいのは「ニーズが支援者目線」「目標が評価できない」「目標とサービスがつながらない」の3点です。悪い例と良い例で比べてみましょう。

場面別の文例早見（10場面）

前の記入例は4つの課題を期間つきで詳しく示したものです。ここではよくある10場面を一覧で並べます。自事業所のケースに近いものを土台にして、ご本人の言葉と期間を入れ替えてお使いください。

まずは早見表でざっと確認できます（右上ボタンからExcel／CSVにコピー可）。各場面の詳しい文例は下に続きます。

場面	ニーズ	長期・短期目標	サービス内容
歩行・移動	転倒の不安なく自宅内を移動したい	見守りで居室から食堂まで歩ける（長期）／歩行器で廊下を1人で5m歩ける（短期）	理学療法士による歩行訓練、福祉用具貸与、住宅改修
入浴	清潔を保ち気持ちよく入浴したい	週2回、安全に入浴できる／見守りで自分で身体を洗える	通所介護での入浴介助、入浴用いす・手すり
排泄	自分のタイミングでトイレに行きたい	日中はトイレで排泄し自尊心を保てる／声かけと見守りで日中トイレ排泄	訪問介護による排泄誘導、ポータブルトイレ
食事・栄養	しっかり食べて元気に過ごしたい	必要な栄養と水分をとり体調を保てる／1日3食と水分1200mlを続ける	配食サービス、訪問介護の食事確認、管理栄養士の助言
服薬	薬を正しく飲んで体調を保ちたい	服薬を続け安定した体調で生活できる／声かけと確認で毎日服薬	訪問介護の服薬確認、お薬カレンダー、主治医連携
認知症	なじみの人と穏やかに過ごしたい	日中の活動に参加し表情豊かに過ごせる／週3回の通所で会話・レク参加	通所介護の個別活動・回想法、家族への助言
独居・生活の安心	一人暮らしを安心して続けたい	支援を受けながら自宅生活を継続できる／服薬と食事が毎日確認される	訪問介護の安否・服薬確認、緊急通報装置、配食
リハビリ・機能訓練	体を動かして今の生活を保ちたい	下肢の力を保ち自分で移動を続けられる／週2回の機能訓練に参加	通所介護での機能訓練、自宅での自主体操の助言
外出・社会参加	人と関わり出かける生活を続けたい	友人との外出や趣味を続けられる／見守りで近所まで外出	通所介護での活動、家族・インフォーマルの外出支援
口腔・嚥下	おいしく安全に食べ続けたい	誤嚥なく食事を続けられる／食後の口腔ケアを習慣にできる	訪問歯科・口腔ケア、言語聴覚士の助言、食形態の調整
睡眠・生活リズム	夜ぐっすり眠り昼は活動したい	昼夜のリズムが整い夜間良眠できる／日中の活動量を確保できる	通所介護での日中活動、訪問介護の生活リズム支援
家族の介護負担	家族が休みながら在宅介護を続けたい	家族が休息をとり在宅介護を継続できる／定期的に休息をとれる	短期入所（ショートステイ）、通所介護、家族相談
看取り・終末期	自宅で痛みなく穏やかに過ごしたい	苦痛が緩和され望む形で在宅生活を続けられる／痛みや不安が和らぐ	訪問看護の緩和ケア、主治医連携、家族支援

歩行・移動

ニーズ：転倒の不安なく自宅内を移動したい／長期目標：見守りで居室から食堂まで歩ける／短期目標：歩行器で手すりのある廊下を1人で5メートル歩ける／サービス内容：理学療法士による歩行訓練、福祉用具貸与、住宅改修。

入浴

ニーズ：清潔を保ち気持ちよく入浴したい／長期目標：週2回、安全に入浴できる／短期目標：見守りのもとで自分で身体を洗える／サービス内容：通所介護での入浴介助、入浴用いす・手すりの活用。

排泄

ニーズ：自分のタイミングでトイレに行きたい／長期目標：日中はトイレで排泄し自尊心を保てる／短期目標：声かけと見守りで日中はトイレで排泄できる／サービス内容：訪問介護による排泄誘導、ポータブルトイレの活用。

食事・栄養

ニーズ：しっかり食べて元気に過ごしたい／長期目標：必要な栄養と水分をとり、体調を保てる／短期目標：1日3食と水分1200mlを続けられる／サービス内容：配食サービス、訪問介護による食事・水分の確認、管理栄養士の助言。

服薬

ニーズ：薬を正しく飲んで体調を保ちたい／長期目標：服薬を続け、安定した体調で生活できる／短期目標：声かけと確認で毎日服薬できる／サービス内容：訪問介護による服薬確認、お薬カレンダーの活用、主治医との連携。

認知症（見当識・意欲）

ニーズ：なじみの人と穏やかに過ごしたい／長期目標：日中の活動に参加し表情豊かに過ごせる／短期目標：週3回の通所で会話やレクに参加できる／サービス内容：通所介護での個別活動・回想法、家族への助言。

独居・生活の安心

ニーズ：一人暮らしを安心して続けたい／長期目標：支援を受けながら自宅生活を継続できる／短期目標：服薬と食事が毎日確認され体調変化に早く気づける／サービス内容：訪問介護による安否・服薬確認、緊急通報装置、配食。

リハビリ・機能訓練

ニーズ：体を動かして今の生活を保ちたい／長期目標：下肢の力を保ち、自分で移動を続けられる／短期目標：週2回の機能訓練に参加できる／サービス内容：通所介護での機能訓練、自宅での自主体操の助言。

外出・社会参加

ニーズ：人と関わり、出かける生活を続けたい／長期目標：友人との外出や趣味を続けられる／短期目標：見守りで近所まで外出できる／サービス内容：通所介護での活動、家族・インフォーマルによる外出支援。

看取り・終末期

ニーズ：自宅で痛みなく穏やかに過ごしたい／長期目標：苦痛が緩和され望む形で在宅生活を続けられる／短期目標：医療と連携し痛みや不安が和らいだ状態で過ごせる／サービス内容：訪問看護による緩和ケア、主治医との連携、家族への支援。

「サービス種別」欄の書き方｜正式名称の一覧

第2表の「サービス種別」は、介護保険の給付名（正式名称）で書くのが原則です。通称や事業所名だけでは、給付管理と突き合わせられません。保険外・インフォーマルは、給付でないことが分かるように書き分けます。

区分	サービス種別（第2表に書く名称）	第2表での書き方の例
訪問系	訪問介護	訪問介護（身体介護・排泄介助）／週3回
	訪問入浴介護	訪問入浴介護／週1回
	訪問看護	訪問看護（血圧・浮腫の観察）／週2回
	訪問リハビリテーション	訪問リハビリテーション（歩行訓練）／週2回
	居宅療養管理指導	居宅療養管理指導（薬剤師）／月2回
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	定期巡回・随時対応型訪問介護看護／1日3回＋随時
通所系	通所介護	通所介護（入浴・機能訓練）／週2回
	通所リハビリテーション	通所リハビリテーション／週2回
	地域密着型通所介護	地域密着型通所介護／週3回
	認知症対応型通所介護	認知症対応型通所介護／週2回
短期入所	短期入所生活介護	短期入所生活介護／月4日
	短期入所療養介護	短期入所療養介護／月3日
多機能型	小規模多機能型居宅介護	小規模多機能型居宅介護（通い・泊まり・訪問）
	看護小規模多機能型居宅介護	看護小規模多機能型居宅介護
	夜間対応型訪問介護	夜間対応型訪問介護／定期巡回1日1回
福祉用具・住宅	福祉用具貸与	福祉用具貸与（手すり・歩行器）／常時
	特定福祉用具販売	特定福祉用具販売（入浴用いす）／1回
	住宅改修	住宅改修（段差解消・手すり設置）／1回
居住系	特定施設入居者生活介護	特定施設入居者生活介護
	認知症対応型共同生活介護	認知症対応型共同生活介護
総合事業	第1号訪問事業（訪問型サービス）	第1号訪問事業（生活援助）／週1回
	第1号通所事業（通所型サービス）	第1号通所事業／週1回
保険外・インフォーマル	配食サービス	配食サービス（保険外）／週3回
	緊急通報装置	緊急通報装置（市の事業）／常時
	家族の支援	長女による買い物・洗濯／週2回
	地域・近隣	近隣の方による見守り／随時

岡山市の資料では、「利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない」ことが不適切事例として挙げられています。保険サービスだけで埋めず、本人・家族・地域の欄を必ず入れます。

「頻度」と「期間」欄の書き方

この2欄は書式が揺れやすく、公表資料でも指摘されています。頻度は給付管理と、期間は認定有効期間と突き合わせられます。

欄	書き方	例	注意
頻度	回数で書く	週2回／月4日／1日3回	第2表の頻度と利用票の頻度が一致しないことが指摘されている（北九州市）
	随時のものは「随時」	随時（緊急時）	定期と随時が混在する場合は分けて書く
	常時使うものは「常時」	常時（福祉用具貸与）	貸与は期間中ずっと使うので回数では書かない
	1回限りのものは「1回」	1回（住宅改修）	実施予定の時期を期間欄に書く
期間	開始日と終了日で書く	令和◯年4月1日〜令和◯年9月30日	「6か月」だけでは、いつ終わるか分からない
	長期目標は達成の見込みから逆算	1年／6か月	恒常的に認定有効期間と同じにするのは不適切（姫路市）
	短期目標は長期より短く区切る	3か月／2か月／1か月	長期と短期が全く同じ期間なのは不適切（岡山市）
	認定有効期間の中に収める	—	各期間は認定有効期間内で設定する
	延長するときは根拠を残す	—	実施状況の把握をせずに一律に延長していた事例が指摘されている

欄ごとのより詳しい文例は、ニーズの文例／長期目標・短期目標の文例／サービス内容の文例にまとめています。疾患ごとの組み合わせは疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

「本人が言ったこと」から書き起こす｜発言→ニーズ欄の一文 変換表

ニーズ欄（生活全般の解決すべき課題）で手が止まるのは、聞き取った言葉をそのまま計画の文にできないからです。下の表は、左端に面接の場で実際に出やすい発言を置き、その右に「そのまま書くと支援者目線になる書き方」「ニーズ欄の記載例」「長期目標」「短期目標」「サービス内容」を並べました。左から右へ読めば、1つの発言が第2表の1行になります。

ここで気をつけたいのが主語です。姫路市が公表した実地指導結果には、「作成された居宅サービス計画に位置付けられた目標内容について、利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」という指摘があります（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。同市は、目標とは利用者がサービスを受けつつ到達しようとするものであり、サービス提供事業者側の目標や個別のサービス行為を意味するものではない、としています。「避けたい書き方」の列は、この指摘に当てはまりやすい形を並べたものです。

もう一点。北九州市のケアプラン点検実施結果には、利用者や家族の希望のみでサービスが組まれ、アセスメント等による客観的な根拠付けがないという助言・指摘が公表されています（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）。発言はニーズの入口であって、根拠そのものではありません。下の変換表は、聞いた言葉を文にする段階の道具としてお使いください。根拠はアセスメントの側に残します。

各表は列の並びをそろえてありますので、表計算ソフトに貼り付けて、自事業所の言い回しに置き換えながらお使いいただけます。

歩く・動くことについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「杖なしで歩けるようになりたい」	歩行訓練を実施し、歩行能力の向上を図る	転ばずに自分の足で家の中を移動したい	家の中を伝い歩きで安全に移動できる	居室から居間まで、休まずに歩ける	下肢筋力とバランスの訓練／段差の解消と手すりの設置の検討／歩行状況の記録
「トイレまでが遠くて間に合わない」	排泄の失敗を防ぐため見守りを行う	トイレまで間に合うように移動して、失敗せずに用を足したい	日中はトイレでの排泄を続けられる	尿意を感じてからトイレまで、途中で止まらずに行ける	移動経路の整理と手すりの設置／立ち座りの訓練／排泄の時間帯の記録と声かけ
「布団から起き上がるのがつらい」	起居動作の介助を行う	朝、自分で起き上がって一日を始めたい	朝の起き上がりと着替えを自分のペースで行える	ベッド柵につかまって、自分で端座位になれる	起き上がり動作の訓練／特殊寝台と手すりの選定／起床時の見守りと声かけ
「階段の上り下りが怖い」	転倒の危険があるため階段の使用を控えてもらう	2階の寝室まで、怖い思いをせずに上り下りしたい	手すりを使って階段の昇降を続けられる	手すりにつかまり、一段ずつ足をそろえて昇降できる	昇降動作の訓練／階段の手すりと滑り止めの検討／生活の場を1階へ移す場合の相談
「転んでから、外に出るのが怖くなった」	転倒リスクが高いため外出を控えてもらう	転んだ不安をやわらげて、また外に出たい	週に1度は自分の意思で外出できる	家族と一緒に、玄関先まで出て外の空気にあたれる	屋外歩行の訓練／歩行車の選定／外出時の付き添いと声かけ
「押してもらうより、自分で車いすをこぎたい」	車いすでの移動介助を行う	自分の力で車いすを動かして、行きたい場所へ行きたい	自宅内を自分で車いすで移動できる	平らな場所で10メートル、自分で車いすをこげる	上肢筋力訓練と車いす操作の練習／車いすの適合の確認／通路の幅と敷居の点検
「片方の手が動かないから何もできない」	麻痺側に配慮し全介助で対応する	動く方の手を使って、身の回りのことを自分でしたい	片手で行える方法を身につけ、日課を自分で行える	自助具を使って、片手で衣服の着脱ができる	片手動作の訓練と自助具の選定／着脱しやすい衣類の相談／できた動作の記録
「歩けなくなったら終わりだと思う」	意欲低下がみられるため励ましを行う	歩く力を保って、今の暮らしを続けたい	今の移動の方法を保ち、自宅での生活を続けられる	週2回の運動を休まず続けられる	運動の習慣づけと記録／筋力と歩行の状態の定期的な確認／不安の聞き取り
「夜、ベッドから落ちそうで眠れない」	転落防止のため夜間はベッド柵で囲む	夜、安心して眠りたい	夜間に転落することなく眠れる	ベッド柵とマットの位置を決めて、寝返りが安全にできる	特殊寝台と付属品の選定／寝具の配置の見直し／夜間の様子の記録
「玄関の段差が上がれず、家に入れない日がある」	段差昇降の介助を実施する	自分の足で玄関を上がり、家に出入りしたい	玄関の出入りを介助なしで行える	手すりと踏み台を使って、玄関の上がりかまちを越えられる	住宅改修の検討と段差解消／昇降動作の練習／福祉用具の選定
「買い物に行きたいけど、途中で座るところがない」	買い物の代行を行う	途中で休みながらでも、自分で買い物に行きたい	近くの店まで、自分で行き来できる	休憩をはさみながら300メートル歩ける	屋外歩行の訓練／座面のついた歩行車の選定／外出経路の休憩場所の確認

※上記は当社が作成した記載例です。目標の表現・期間の設定・確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は各自治体の公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家事と身の回りのことについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「自分で作ったものが食べたい」	調理を代行し栄養バランスを整える	自分で料理を作って、好きなものを食べたい	簡単な調理を自分で行い、食事を続けられる	一緒に手順を確認しながら、汁物を1品作れる	調理の一部を一緒に行う援助／調理環境の安全確認／献立の相談
「風呂に入るのが一番の楽しみ」	入浴介助を週2回実施する	湯船につかる楽しみを続けたい	週2回、安全に入浴を続けられる	浴槽への出入りを、手すりを使って行える	入浴の見守りと一部介助／浴室内の手すりと入浴用いすの検討／入浴前後の体調確認
「洗濯物を干すのがつらくなった」	洗濯を代行する	洗濯を自分の手で続けたい	洗濯を自分のペースで行い続けられる	座ったままで洗濯物をたためる	干す作業の援助とたたむ作業の見守り／物干しの高さの調整／作業時の姿勢の確認
「ごみの日がわからなくなる」	ごみ出しを代行する	ごみを決められた日に出して、家の中を片づけておきたい	分別とごみ出しを続けられる	カレンダーを見て、収集日の朝にごみをまとめられる	収集日の掲示と声かけ／分別の一緒の確認／集積所までの運搬の援助
「部屋が散らかっていて恥ずかしい」	居室の清掃を代行する	人を呼べる部屋にして、暮らしを整えたい	居室と台所を清潔に保てる	週に1度、床の物を片づける時間をとれる	一緒に行う片づけと掃除／物の置き場所の相談／転倒につながる物の確認
「同じものばかり食べている」	栄養状態の改善を図る	体に合ったものを、いろいろ食べたい	1日3食、バランスのとれた食事を続けられる	主食・主菜・副菜がそろった食事を1日1回とれる	食事内容の聞き取りと記録／献立の提案／必要に応じた栄養の相談
「爪が伸びっぱなしで、靴が痛い」	爪切りを実施する	足を清潔に保って、痛みなく歩きたい	足のトラブルなく歩き続けられる	足の状態を毎週確認し、必要なときに相談できる	足浴と足の観察／爪の状態の確認と受診の相談／靴と靴下の見直し
「何を着ればいいか、自分で決められない」	更衣介助を行い、適切な服装に整える	その日の天気に合った服を、自分で選んで着たい	季節に合った服装を自分で選び、着替えられる	2枚のうちから自分で選んで着られる	選びやすい配置への整理／着脱の見守りと声かけ／気温に応じた助言
「歯を磨くのを忘れてしまう」	口腔ケアを実施する	自分の歯で食べ続けたい	口の中を清潔に保ち、食事を楽しめる	朝と夜、声かけがあれば歯みがきができる	口腔ケアの声かけと確認／義歯の手入れの支援／必要に応じた歯科受診の相談
「布団が重くて上げ下げできない」	布団の上げ下げを代行する	寝具の上げ下げを続けて、自分の寝床を整えたい	寝具の管理を自分でできる	軽い寝具に替えて、自分で押し入れにしまえる	寝具の見直しの相談／上げ下げの一部援助／寝具の乾燥と清潔の確認
「お金の管理が心配になってきた」	金銭管理を代行する	お金のことで困らずに、自分の暮らしを続けたい	生活費の管理を、支援を受けながら続けられる	通帳と現金の置き場所を決めて、月1回一緒に確認できる	家計の状況の聞き取り／相談先の情報提供／家族との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。援助内容として位置づけられる範囲・様式は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

病気・薬・受診についての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「薬が多すぎて、どれを飲んだかわからない」	服薬管理を行い、飲み忘れを防止する	薬を決められたとおりに飲んで、体調を保ちたい	服薬を続けて、落ち着いた状態を保てる	薬カレンダーを見て、朝の薬を自分で飲める	服薬カレンダーの準備と確認／残薬の確認と主治医・薬局への情報提供／服薬状況の記録
「息が切れて、途中で休まないと歩けない」	呼吸状態の観察を行い、増悪を防止する	息切れとつきあいながら、家の中の移動を続けたい	息切れが強くならない範囲で、家の中の生活を続けられる	休憩する場所と回数を決めて、台所まで行ける	呼吸の状態と歩行距離の記録／動作のペース配分の助言／主治医への状態の報告
「血糖の数字が何を意味するのかわからない」	血糖コントロールを良好に保つ	自分の体の状態を知って、食事と生活を選びたい	値の見方を理解し、食事と運動を続けられる	測定した値を手帳に記録し、受診時に伝えられる	測定手技と記録の確認／食事内容の聞き取り／受診時の情報提供の支援
「足のむくみが夕方ひどい」	心不全の増悪を予防する	むくみを悪化させずに、日中の活動を続けたい	体重とむくみの変化に早く気づき、暮らしを続けられる	毎朝の体重と、むくみの有無を記録できる	体重・むくみ・息切れの記録／水分と塩分の相談／変化があったときの連絡経路の確認
「病院に行くのが大変で、受診を先延ばしにしている」	通院介助を行い、受診を確保する	決められた受診を続けて、体の状態を診てもらいたい	定期受診を欠かさず続けられる	次回の受診日を確認し、通院の準備ができる	受診日の確認と準備の支援／通院の付き添いの調整／受診結果の共有
「痛みが出るのが怖くて動きたくない」	疼痛コントロールを図る	痛みをやわらげながら、できることを続けたい	痛みと折り合いをつけて、日課を続けられる	痛みの強さと出る時間帯を記録できる	痛みの記録と主治医への報告／動作の工夫の助言／痛みが強い日の過ごし方の相談
「手が震えて、食事に時間がかかる」	食事介助を行う	時間がかかっても、自分の手で食べたい	自分の手で食事をとり続けられる	自助具を使って、主食を自分で食べきれる	自助具と食器の選定／食事の姿勢の確認／食事にかかる時間と量の記録
「飲み込みにくくて、むせることがある」	誤嚥を予防する	むせずに、口から食べ続けたい	口から食べる生活を続けられる	食事の姿勢と一口の量を決めて、むせる場面が減る	食事の形態と姿勢の確認／むせの有無の記録／必要に応じた専門職への相談
「傷の処置を家族に頼むのが申し訳ない」	創傷処置を実施し、治癒を促進する	家族に気兼ねせずに、傷の手当てを続けたい	傷の状態が保たれ、痛みなく過ごせる	決められた時間に処置を受けられる体制が整う	処置と観察／家族への手技の説明／主治医への状態の報告
「入院してから、体力が落ちた気がする」	日常生活動作の改善を図る	入院前の暮らしに近づけたい	退院前に行っていた家事を、少しずつ再開できる	日中に起きて過ごす時間を、少しずつ延ばせる	生活リズムの記録／活動量に応じた運動／退院時の情報の共有
「最期は家で過ごしたい」	看取りの体制を整える	住み慣れた家で、最期まで過ごしたい	自宅で、望む形で日々を過ごせる	つらい症状が出たときの連絡先と対応を、家族と共有できる	症状の変化の確認と記録／急変時の連絡経路の確認／家族の不安の聞き取り

※上記は当社が作成した記載例です。医療に関わる内容の書き方や主治医への確認の手順は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

気持ち・意欲・人づきあいについての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「もう歳だから、何をしても仕方がない」	意欲の向上を図る	気持ちが向いたときに、できることをしたい	楽しみと感じられる時間を、週に1度は持てる	昔していたことを一つ挙げて、試してみられる	生活歴と興味の聞き取り／通いの場の情報提供／参加した日の様子の記録
「一日中、誰とも話さない」	孤立感の解消を図る	人と話す時間をつくって、一人の時間を減らしたい	週に数回、人と会話する機会を持てる	決まった曜日に、訪問や電話で話す相手ができる	訪問時の会話と様子の確認／地域の集まりの情報提供／家族との連絡の調整
「デイサービスは行きたくない」	通所への参加を促す	自分に合う過ごし方を選んで、家の外に出たい	自分が納得できる形で、外に出る機会を持てる	見学や体験を通じて、行き先を自分で選べる	行きたくない理由の聞き取り／複数の事業所の情報提供と見学の調整／参加後の感想の確認
「人の世話になるのは嫌だ」	サービス利用への理解を促す	人の手を借りる範囲を自分で決めて、暮らしを続けたい	必要な支援を受け入れながら、自宅での生活を続けられる	支援を受ける内容と時間を、自分の言葉で決められる	意向の聞き取りと計画への反映／支援内容の説明と確認／変更したいときの相談窓口の案内
「夜になると不安で眠れない」	不穏時の対応を行う	夜、落ち着いて過ごしたい	夜間に安心して眠れる日が続く	眠れない日の状況を記録し、相談できる	睡眠の状況の記録／日中の活動の見直し／主治医への相談の支援
「同じことを何度も聞いてしまう自分が情けない」	認知症状の進行を予防する	忘れても困らない工夫をして、自分らしく暮らしたい	覚えていなくても、日課を続けられる	予定を書いた掲示物を使って、次の予定を確認できる	掲示と声かけの工夫／繰り返しの確認への対応方法の共有／混乱した場面の記録
「近所に迷惑をかけているのではないか」	近隣トラブルの防止を図る	近所との関係を保ちながら、この土地で暮らし続けたい	近隣との関わりを保って生活を続けられる	心配ごとを民生委員や家族に伝えられる	心配ごとの聞き取り／地域の相談先の情報提供／関係者との情報共有
「畑をまた触りたい」	役割の再獲得を支援する	畑仕事を続けて、季節を感じたい	自宅の庭で、無理のない範囲の畑仕事を続けられる	座ったままでできる作業を、週1回行える	屋外での動作の確認／道具と作業姿勢の工夫／作業後の疲労と体調の確認
「亡くなった妻のことを思い出すと涙が出る」	精神的な安定を図る	気持ちを話せる相手がいる暮らしを続けたい	気持ちを話せる場を持ちながら、生活を続けられる	訪問時に話を聞いてもらう時間を持てる	傾聴と様子の記録／食事・睡眠の変化の確認／必要に応じた相談先の情報提供
「役に立たない人間になった気がする」	自己肯定感の向上を図る	家の中での役割を持ち続けたい	家庭の中で自分の役割を続けられる	洗濯物をたたむ役割を毎日担える	役割の相談と環境の調整／できている場面の共有／家族への説明
「孫の顔が見たい」	家族との交流を促進する	家族に会う機会を持ち続けたい	家族との行き来を続けられる	月に1度、家族が集まる日に体調を整えて参加できる	予定に合わせた体調の確認／外出や来客時の環境の整え／当日の様子の記録

※上記は当社が作成した記載例です。心理面・行動面に関する記載の表現は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家族・介護している人の言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「このままだと自分が倒れる」	家族の介護負担を軽減する	家族が休める時間をつくり、在宅での介護を続けたい	介護する家族が休息をとりながら、在宅生活を続けられる	月に数日、家族が介護を離れる時間を確保できる	短期入所や通所の利用の調整／介護の分担の相談／家族の体調と睡眠の確認
「仕事を辞めるしかないのか」	就労継続を支援する	仕事を続けながら、介護を続けたい	就労を続けながら在宅での介護を継続できる	勤務時間帯に支援が入る体制を組める	勤務時間の聞き取りとサービス時間の調整／緊急時の連絡経路の確認／勤務先の制度の情報提供
「夜、何度も起こされて眠れない」	夜間の介護負担を軽減する	夜間の対応を分担して、家族が眠れるようにしたい	夜間の対応を続けられる体制が保たれる	夜間に起こされる回数と時間帯を記録できる	夜間の様子の記録／夜間対応のあるサービスの情報提供／日中の生活リズムの見直し
「私がいないと何もできない」	家族依存からの脱却を促す	家族以外の手も借りながら、本人ができることを保ちたい	家族以外の支援も受け入れて生活を続けられる	週に1回、家族以外の支援者と過ごす時間を持てる	支援者との顔合わせ／本人ができている動作の共有／家族への状況の報告
「遠くに住んでいて様子がわからない」	家族へ情報提供を行う	離れて暮らす家族と、状況を共有しながら在宅生活を続けたい	離れた家族と情報を共有しながら生活を続けられる	月1回、支援経過の内容を家族に伝えられる	訪問時の様子の記録と共有／連絡手段と頻度の取り決め／緊急時の連絡順序の確認
「親を叩いてしまいそうになる」	虐待の未然防止を図る	介護する家族が追い詰められないようにして、在宅生活を続けたい	家族が相談できる相手を持ちながら、介護を続けられる	困ったときに連絡する相手と方法を決められる	家族の状況の聞き取り／地域包括支援センター等の相談先の情報提供／訪問時の家庭内の様子の記録
「認知症のことがよくわからない」	家族の疾病理解を促進する	病気について知り、対応の見通しを持ちたい	家族が病気の特徴を理解し、対応を続けられる	家族が学べる場や資料にふれる機会を持てる	家族会や講座の情報提供／対応方法の共有／うまくいった場面の記録
「食事を作るのが精一杯」	家事負担の軽減を図る	食事以外の負担を減らして、家族が続けられるようにしたい	家族が担う範囲を無理のない量に保てる	掃除と洗濯を支援に任せられる	家族が担う範囲の整理／援助内容の見直し／負担が増えた場合の相談
「介護のやり方が合っているのか不安」	介護技術の指導を行う	介護の方法を確認しながら、自信を持って続けたい	家族が安心して介護を続けられる	移乗の方法を専門職と一緒に確認できる	介護方法の助言と実演／実施状況の確認／体の使い方の相談
「兄弟と話がまとまらない」	家族間の調整を行う	家族の間で方針を共有して、支援を進めたい	家族の間で介護の方針が共有された状態を保てる	家族が集まって話す機会を1回持てる	家族への説明と資料の提供／話し合いの場の調整／決まった内容の記録と共有
「妻が入院したら、どうすればいいかわからない」	介護者不在時の体制を整備する	介護する家族が不在のときも、暮らしを止めずに続けたい	家族の不在時にも生活が続けられる体制が保たれる	家族が不在になった場合の支援の組み方を決めておける	不在時の支援の想定と関係者への共有／短期入所等の情報提供／連絡経路の確認

※上記は当社が作成した記載例です。家族に関する事項をどの欄に記載するかは保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

お金・住まい・地域についての言葉

本人・家族の言葉	避けたい書き方（支援者が主語）	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
「これ以上お金はかけられない」	費用負担の軽減を図る	費用の見通しを持ちながら、必要な支援を続けたい	家計の範囲で必要な支援を続けられる	月々の自己負担の見通しを確認できる	費用の説明と利用票別表の確認／負担に関する制度の情報提供／利用内容の優先順位の相談
「家が古くて、冬は寒い」	住環境の改善を図る	家の中で寒さや暑さに困らずに過ごしたい	室内の環境を整えて、体調を崩さずに過ごせる	居室と脱衣所の温度差を減らす工夫ができる	室温と体調の確認／暖房の使い方の相談／住環境の改善の検討
「一人暮らしで、倒れたら誰も気づかない」	安否確認体制を構築する	一人でも安心して暮らし続けたい	異変に早く気づける体制のもとで、一人暮らしを続けられる	毎日、誰かが安否を確認する仕組みを持てる	訪問と電話による安否の確認／緊急時の連絡先の掲示／地域の見守りの情報提供
「バスがなくなって、どこにも行けない」	移動手段を確保する	移動の手段を確保して、行きたい場所へ行きたい	移動の手段を確保して外出を続けられる	利用できる移動手段を知り、1回試せる	地域の移動手段の情報提供／外出時の付き添いの調整／外出後の疲労の確認
「近所に頼れる人がいない」	社会資源につなげる	困ったときに相談できる相手を持ちたい	相談できる相手がいる状態で暮らし続けられる	民生委員や地域の窓口とつながりを持てる	地域の相談先の紹介／関係者との情報共有／訪問時の困りごとの聞き取り
「ペットの世話ができなくなったらどうしよう」	飼育環境の調整を行う	ペットと一緒の暮らしを続けたい	ペットの世話を続けながら在宅生活を送れる	世話の一部を頼める相手を決められる	世話の内容の整理／家族や地域の支援先の情報提供／体調不良時の対応の取り決め
「引っ越したいが、この家を離れたくない」	住み替えの検討を促す	今の家で暮らし続けられるように、住まいを整えたい	住み慣れた家での生活を続けられる	危ない場所を書き出し、優先して直す場所を決められる	住環境の点検／住宅改修と福祉用具の検討／改修後の動作の確認
「災害のときに、逃げられる自信がない」	災害時の避難支援を行う	災害のときも、自分の身を守れるようにしておきたい	災害時の備えを整えた状態を保てる	避難先と持ち出すものを決めて、紙に書いておける	避難先と経路の確認／備蓄と薬の予備の確認／関係者間での情報共有
「アパートの階段が急で、外に出るのが億劫」	外出機会の確保を図る	住まいの環境に合わせて、外出を続けたい	週に1度は外に出る生活を続けられる	手すりを使って、階段を安全に下りられる	昇降動作の確認と練習／手すりの検討／外出の予定づくり
「保険外のことは頼めないと思っていた」	インフォーマルサービスを導入する	保険の内外を問わず、必要な手立てを組み合わせて暮らしたい	必要な支援を組み合わせて生活を続けられる	利用できる保険外の手立てを知り、1つ試せる	保険外の支援の情報提供／利用時の費用と手続きの説明／利用後の確認
「施設に入る話ばかりされるのがつらい」	入所を視野に調整を行う	今の暮らしを続けたい気持ちを、支援に反映してほしい	自宅での生活を続ける方針が共有された状態を保てる	本人の意向を担当者間で共有できる	意向の聞き取りと記録／担当者会議での共有／状況が変わったときの再確認

※上記は当社が作成した記載例です。地域資源の名称・利用条件・費用は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

同じ場面を介護度で書き分ける｜要支援1から要介護5までの対照表

「入浴」という同じ場面でも、書くべきニーズと目標は状態像によって変わります。ところが実際には、複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律であるという不適切事例が公表されています（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編1（居宅介護支援・介護予防支援）」）。同資料には、長期目標と短期目標が同一の表現である、両者の期間が全く同じである、アセスメントの結果把握されたニーズ・目標や解決すべき課題と計画に記載されたサービスの具体的な内容が合っていない、といった事例も並んでいます。

下の表は、1つの場面を縦に7段階へ並べ替えたものです。自分の担当している利用者がどの行に近いかを探し、上下の行と読み比べると、「今の状態にしては目標が高すぎる／低すぎる」が見えます。状態が変わったときは、行を1つ動かす感覚で書き換えます。

ご注意：要支援1・2の方の計画は、居宅サービス計画（第2表）ではなく介護予防サービス・支援計画表を用い、欄の名称や構成が異なります。ここでは書き分けの幅を一目で見るために、あえて同じ表に並べています。実際の記載は、お使いの様式の欄名に合わせて置き換えてください。

場面①　移動・歩行

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	屋内外とも自立。長い距離を歩くと疲れる	歩く力を落とさずに、今の外出を続けたい	一人で近所への外出を続けられる	週2回、教室で運動に取り組める	運動器の機能向上のプログラム／自宅での運動の助言／歩行状態の確認
要支援2	屋外では杖を使う。長距離は不安がある	杖を使って、転ばずに外出したい	杖を使って近所まで外出を続けられる	杖を使って300メートル歩ける	歩行と筋力の訓練／杖の高さの調整／外出時の休憩場所の確認
要介護1	屋内は伝い歩き。屋外は見守りが必要	家の中を自分で移動し、外出は付き添いを得て続けたい	屋内の移動を自分で続けられる	手すりを使って居室から台所まで歩ける	屋内動作の訓練／手すりの設置／移動の様子の記録
要介護2	屋内も歩行器が必要。屋外は車いす	歩行器を使って、家の中の移動を自分で続けたい	歩行器を使って屋内を移動できる	歩行器で10メートル、見守りのもとで歩ける	歩行器を使った歩行訓練／通路の整理／転倒しやすい場面の確認
要介護3	移動は車いす中心。立ち上がりに介助を要する	車いすを使って、日中を居間で過ごしたい	日中を居間で過ごす生活を続けられる	一部介助で車いすへ移乗できる	移乗動作の訓練と介助／車いすとクッションの選定／皮膚の状態の観察
要介護4	移乗に全面的な介助。座位保持は短時間	体を起こして過ごす時間を保ちたい	日中に離床して過ごす時間を保てる	1日1回、車いすに座って過ごせる	移乗の介助と移動用リフト等の検討／座位時間と姿勢の記録／皮膚の状態の確認
要介護5	ベッド上での生活が中心	体位を整えてもらい、苦痛なく過ごしたい	皮膚のトラブルなく、安楽に過ごせる	決めた間隔で体位変換を受けられる	体位変換と褥瘡の予防／体圧分散用具の選定／皮膚の状態の観察と記録

※上記は当社が作成した記載例です。状態像と区分の対応は目安であり、実際の認定結果や記載の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面②　入浴

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	入浴は自立。浴槽のまたぎに不安がある	転ばずに自宅の風呂に入り続けたい	自宅の浴槽での入浴を続けられる	手すりを使って浴槽をまたげる	浴室の手すりの検討／動作の助言／入浴時の体調の確認
要支援2	見守りがあれば入浴できる	見守りを得て、週2回の入浴を続けたい	週2回の入浴を続けられる	洗身と洗髪を自分で行える	入浴の見守り／入浴用いすの検討／入浴前後の体調の確認
要介護1	洗身の一部と浴槽の出入りに介助を要する	一部の手助けを受けて、湯船につかりたい	湯船につかる入浴を続けられる	背中以外を自分で洗える	入浴の一部介助／浴槽用手すりとすのこの検討／皮膚の観察
要介護2	入浴全般に介助。自宅の浴室が狭い	安全に入浴できる場所で、清潔を保ちたい	週2回の入浴を続け、皮膚の清潔を保てる	通所での入浴に慣れ、落ち着いて入れる	通所での入浴介助／入浴前の体調確認／自宅での清拭の支援
要介護3	座位は保てるが立位が不安定	座ったままでも安全に入浴したい	皮膚のトラブルなく清潔を保てる	入浴用いすを使って、座位で洗身を受けられる	入浴介助と入浴用具の選定／皮膚の観察／入浴時間と体調の記録
要介護4	座位保持が難しく、寝た姿勢での介助を要する	負担の少ない方法で、体を清潔に保ちたい	体の清潔を保ち、皮膚の状態を維持できる	週2回、体を洗う機会を確保できる	入浴または清拭の実施／浴室環境の確認／皮膚と体温の記録
要介護5	全介助。医療面の配慮が必要	体調に合わせた方法で、清潔を保ちたい	体調に応じた方法で清潔を保てる	体調に合わせて入浴と清拭を選んで実施できる	入浴前の状態の確認／清拭・部分浴の実施／医療職との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。入浴に関する援助の範囲や記載の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面③　排泄

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	自立。夜間に間に合わないことがある	夜間も失敗せずにトイレで用を足したい	夜間の排泄を自分で行える	夜間の動線に足元灯を置き、安全に移動できる	夜間の環境整備の助言／水分のとり方の相談／排泄の記録
要支援2	立ち座りに手すりが必要	手すりを使って、トイレでの排泄を続けたい	トイレでの排泄を続けられる	手すりを使って便座から立ち上がれる	立ち座りの練習／トイレの手すりの検討／排泄の様子の確認
要介護1	誘導があれば自分で行える	声かけを受けながら、トイレで排泄したい	日中はトイレでの排泄を続けられる	決まった時間の声かけで、トイレに向かえる	時間を決めた声かけと誘導／排泄パターンの記録／下着の選び方の相談
要介護2	衣類の上げ下ろしに介助を要する	一部の手助けを受けて、トイレでの排泄を続けたい	日中の排泄をトイレで行える	衣類の上げ下ろしの介助を受けて、便座に座れる	排泄の介助／ポータブルトイレの検討／皮膚の状態の確認
要介護3	日中はトイレ、夜間はポータブルトイレ	夜間も安全に排泄したい	昼夜を通じて排泄の場が確保される	夜間はポータブルトイレで排泄できる	夜間の排泄介助／用具の設置と衛生管理／排泄回数と便の性状の記録
要介護4	おむつを使用。一部にトイレ誘導が可能	気持ちよく過ごせるように、清潔を保ちたい	皮膚のトラブルなく過ごせる	交換の間隔を定めて実施できる	おむつ交換と陰部の洗浄／皮膚の観察／排泄用品の選定
要介護5	全介助	不快なく、清潔に過ごしたい	皮膚の状態を保ち、不快なく過ごせる	決めた時間に交換と洗浄を受けられる	排泄の介助と洗浄／便秘への対応の相談／皮膚と排泄の記録

※上記は当社が作成した記載例です。排泄に関する用具の選定や援助の範囲は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面④　食事・栄養

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	自立。品数が少なく、偏りがある	体に合ったものを食べて、元気に暮らしたい	バランスのとれた食事を自分で続けられる	主食・主菜・副菜がそろう日を週4日にできる	食事内容の聞き取りと助言／買い物と献立の相談／体重の記録
要支援2	調理は可能だが、品数と量が減っている	作る負担を減らしながら、3食とり続けたい	1日3食を欠かさずとれる	作り置きや宅配を使って、夕食を確保できる	調理方法の助言／配食等の情報提供／食事量と体重の確認
要介護1	自分で食べられるが、準備に時間がかかる	自分の手で食べる暮らしを続けたい	自分で食事をとり続けられる	用意された食事を、時間内に食べきれる	食事の準備の援助／食べやすい食器の相談／摂取量の記録
要介護2	むせがあり、食事に見守りを要する	むせずに、口から食べ続けたい	口から食べる生活を続けられる	姿勢と一口の量を決めて、むせる場面が減る	食事の見守りと姿勢の調整／食事形態の相談／むせの有無の記録
要介護3	一部介助。食べこぼしが多い	時間がかかっても、自分の手で食べたい	自助具を使って自分で食べ続けられる	主食を自分で食べきれる	自助具と食器の選定／食事の一部介助／食事量と時間の記録
要介護4	食事はほぼ全介助。体重が減っている	必要な量を食べて、体力を保ちたい	体重を保ちながら、口から食べられる	1日3回、決めた量を食べられる	食事の介助／食事形態と補助食品の相談／体重と摂取量の記録
要介護5	嚥下が難しく、医療的な管理を要する	安全な方法で、口からの楽しみを残したい	安全な方法で栄養と水分を保てる	口腔ケアと少量の経口摂取を毎日続けられる	口腔ケアの実施／嚥下の状態の観察／主治医・専門職との情報共有

※上記は当社が作成した記載例です。食事形態や栄養に関する記載は、主治医および専門職の判断が前提となり、確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑤　家事（掃除・洗濯・買い物）

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	家事は自立。重い物の運搬がつらい	家のことを自分で続けて、暮らしを保ちたい	家事を自分のペースで続けられる	重い物の買い物を、宅配や家族に頼めるようになる	家事のやり方の助言／宅配等の情報提供／体調と疲労の確認
要支援2	掃除の一部が行き届かない	清潔な家で、気持ちよく暮らしたい	居室と水回りを清潔に保てる	週1回、床の物を片づけられる	一緒に行う片づけ／掃除道具の見直し／転倒につながる物の確認
要介護1	掃除・洗濯に見守りや部分的な援助を要する	できるところは自分でやりながら、家を保ちたい	自分でできる家事を続けられる	洗濯物をたたみ、しまうまで自分で行える	家事の一部の援助と見守り／作業しやすい配置への調整／できている場面の記録
要介護2	掃除は困難。洗濯は一部可能	手伝いを受けながら、住まいを整えたい	住まいの清潔が保たれた状態を続けられる	週2回、居室と台所が整えられる	居室・台所の掃除の援助／ごみの分別の一緒の確認／衛生面の確認
要介護3	家事全般が困難。物が増えている	安全に動ける家で暮らし続けたい	転倒につながる物がない状態を保てる	通路と居室の床に物がない状態を保てる	掃除と片づけの援助／物の置き場所の相談／室内の安全点検
要介護4	家事は行えない。居室で過ごす時間が長い	清潔で落ち着ける居室で過ごしたい	居室の環境が保たれ、落ち着いて過ごせる	寝具とベッド周りが週1回整えられる	居室の掃除と寝具の整え／換気と室温の確認／気になる点の聞き取り
要介護5	ベッド上での生活が中心	寝床まわりを清潔に保って、気持ちよく過ごしたい	寝床まわりの清潔が保たれる	寝具の交換が決めた頻度で行われる	寝具の交換と居室の清掃／衛生材料の管理／皮膚と寝床の状態の確認

※上記は当社が作成した記載例です。生活援助として位置づけられる範囲は保険者（自治体）により運用が異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑥　服薬・受診

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	服薬・受診とも自立。飲み忘れが時々ある	薬を忘れずに飲んで、今の体調を保ちたい	服薬と定期受診を自分で続けられる	薬カレンダーを使って、飲み忘れに自分で気づける	服薬状況の確認／カレンダーの使い方の助言／受診結果の確認
要支援2	受診の付き添いが時々必要	受診を続けて、体の状態を診てもらいたい	定期受診を欠かさず続けられる	受診日を自分で確認し、準備ができる	受診日の確認と準備の支援／通院手段の相談／受診結果の共有
要介護1	薬の管理に確認が必要	決められたとおりに薬を飲み続けたい	服薬を続けて、落ち着いた状態を保てる	朝の薬を自分で取り出して飲める	服薬カレンダーの準備と確認／残薬の確認と薬局への情報提供／服薬状況の記録
要介護2	飲み忘れが増え、残薬がある	飲み忘れを減らして、体調を崩さずに過ごしたい	服薬を続けて、体調の変化なく過ごせる	訪問時に当日分を確認し、飲めている状態を保てる	服薬の声かけと確認／一包化などの主治医・薬局への相談／残薬の記録
要介護3	自己管理が難しく、家族が管理している	家族に頼りすぎずに、薬を続けたい	服薬の体制が整い、継続できる	支援者と家族の分担で、毎日の服薬が確認できる	服薬の確認と記録／家族との分担の取り決め／主治医への状況の報告
要介護4	服薬・通院とも全面的な支援を要する	通院と薬を続けて、今の状態を保ちたい	通院と服薬が滞りなく続けられる	受診に付き添う人と手段が決まっている	通院の調整と付き添い／服薬の介助と観察／主治医との情報共有
要介護5	通院が困難で、在宅での医療を受けている	家にいながら、必要な医療を受け続けたい	在宅で医療を受けながら、自宅での生活を続けられる	訪問診療と訪問看護の予定が滞りなく組まれる	医療職との日程の調整／症状と処置の記録／急変時の連絡経路の確認

※上記は当社が作成した記載例です。医療サービスを位置づける際の手順や記録の残し方は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

場面⑦　外出・人との関わり

区分	想定する状態像	ニーズ欄の記載例	長期目標	短期目標	サービス内容
要支援1	外出は自立。出かける機会が減っている	人と関わる機会を保って、張りのある毎日を送りたい	週に数回、外出する生活を続けられる	地域の集まりに月2回参加できる	通いの場の情報提供／参加状況の確認／外出後の体調の確認
要支援2	一人での遠出に不安がある	近くなら自分で出かけられる状態を保ちたい	近所への外出を自分で続けられる	週1回、自分で店まで買い物に行ける	外出経路と休憩場所の確認／歩行の状態の確認／移動手段の情報提供
要介護1	付き添いがあれば外出できる	付き添いを得て、行きたい場所へ出かけたい	月に数回、外出する機会を持てる	月2回、付き添いを受けて外出できる	外出の調整と付き添い／外出先の環境の確認／外出後の疲労の確認
要介護2	外出の機会が通所に限られている	家の外で人と過ごす時間を持ちたい	週2回、家の外で過ごす時間を続けられる	通所の日に、決まった相手と会話できる	通所での活動と様子の共有／送迎時の状態の確認／本人の希望の聞き取り
要介護3	車いすでの外出。移動の手配が必要	車いすでも、行きたい場所へ出かけたい	季節の行事に参加する機会を持てる	年に数回、家族と一緒に外出できる	移動手段の情報提供と調整／外出先の段差と設備の確認／外出後の体調の記録
要介護4	外出は困難。人との接点が限られる	家にいても、人と関わる時間を持ちたい	人と関わる機会が保たれた生活を続けられる	週1回、家族以外の人と話す時間を持てる	訪問時の会話と様子の記録／面会や訪問の調整／家族への状況の共有
要介護5	ベッド上での生活が中心	家族や親しい人の声を、そばで感じていたい	親しい人との関わりが保たれる	家族が訪れる機会が定期的に持てる	面会時の環境の整え／声かけと反応の記録／家族の希望の聞き取り

※上記は当社が作成した記載例です。外出支援として位置づけられる範囲や地域資源は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

「本人が行うこと」「家族が行うこと」「保険外の支え」を第2表に書く

第2表の援助内容は、保険給付のサービスだけで埋めるものではありません。岡山市が公表した集団指導資料の不適切事例には、利用者本人が行うことや家族の支援およびインフォーマルサービスが全く位置付けられていないことが挙げられています（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編1（居宅介護支援・介護予防支援）」）。姫路市の実地指導結果にも、インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画が作成されていたという指摘があります（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。

とはいえ、この欄がいちばん筆の止まるところでもあります。下の3つの表は、そのまま「サービス内容」欄に書き写せる一文と、「サービス種別」欄に入れる担当の書き方をセットにしたものです。左端の場面から探してください。

本人が行うことの書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
起床	朝、自分のペースで一日を始めたい	決まった時間に起きて、着替えができる	起床後にカーテンを開け、自分で着替える	本人
運動	歩く力を落とさずに暮らしたい	毎日、体操を1回行える	朝食前にラジオ体操を行う	本人
服薬	薬を飲み忘れずに体調を保ちたい	朝の薬を自分で飲める	薬カレンダーから当日分を取り出して飲む	本人
水分	脱水を起こさずに夏を越したい	1日の水分の量を記録できる	起床時・昼・夕に決めた量の水分をとる	本人
記録	自分の体調の変化に気づきたい	体重と血圧を週3回記録できる	手帳に体重と血圧を記入する	本人
役割	家の中の役割を持ち続けたい	洗濯物をたたむ役割を続けられる	洗濯物をたたみ、決めた場所にしまう	本人
調理	自分で作ったものを食べたい	汁物を1品作れる	味噌汁を自分で作る	本人
買い物	自分で選んで買い物をしたい	週1回、近くの店まで行ける	買う物をメモに書き、店で自分で選ぶ	本人
掃除	部屋を自分で整えたい	週1回、床の物を片づけられる	居室の床の物を片づけ、卓上を拭く	本人
ごみ	決められた日にごみを出したい	収集日の朝にごみをまとめられる	カレンダーを見て分別し、玄関まで運ぶ	本人
口腔	自分の歯で食べ続けたい	朝と夜に歯を磨ける	毎食後に歯みがきを行い、義歯を洗う	本人
受診	定期受診を続けたい	受診日を自分で確認できる	カレンダーに受診日を書き、前日に準備する	本人
連絡	一人でも安心して暮らしたい	毎日、家族に連絡できる	夕方に家族へ電話をかける	本人
交流	人と話す時間を持ちたい	月2回、集まりに参加できる	地域のサロンに参加する	本人
趣味	好きなことを続けたい	週1回、趣味の時間を持てる	庭の草花に水をやり、手入れをする	本人
安全	転ばずに家の中で過ごしたい	通路に物を置かない状態を保てる	通路の物を毎日片づけ、夜は足元灯をつける	本人
排泄	トイレでの排泄を続けたい	決まった時間にトイレへ行ける	起床時・食後・就寝前にトイレに行く	本人
睡眠	夜、よく眠りたい	日中に起きて過ごす時間を保てる	日中は横にならず、居間で過ごす	本人

※上記は当社が作成した記載例です。本人が行うことをどの欄に記載するかは様式や保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

家族・介護者が行うことの書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
服薬確認	飲み忘れを防いで体調を保ちたい	家族が朝夕に残薬を確認できる	長女が朝夕に薬カレンダーを確認する	長女
食事	3食を欠かさずとりたい	夕食を家族と一緒にとれる	同居の長男が夕食を用意する	長男
買い物	必要な物を切らさずに暮らしたい	週1回、日用品が補充される	次女が週末に日用品を買い足す	次女
通院	定期受診を続けたい	受診に付き添う人が決まっている	長男が月1回の受診に付き添う	長男
金銭	お金のことで困らずに暮らしたい	月1回、家計を一緒に確認できる	長女が月末に通帳と支払いを確認する	長女
見守り	異変に早く気づいてほしい	毎日、安否が確認される	別居の長女が毎日電話をかける	長女
ごみ	家の中を清潔に保ちたい	収集日にごみが出される	隣に住む長男がごみを集積所へ運ぶ	長男
掃除	住まいを清潔に保ちたい	月2回、住まい全体が片づく	次男が月2回、まとめて掃除をする	次男
外出	行きたい場所へ行きたい	月1回、外出の機会を持てる	長女が車で外出に同行する	長女
夜間	夜間も安心して過ごしたい	夜間の対応の分担が決まっている	妻が夜間のトイレ誘導を行う	妻
情報共有	支援者と家族で状況をそろえたい	月1回、家族へ状況が伝わる	支援経過の内容を長女へ電話で伝える	居宅介護支援
記録	体調の変化を早く見つけたい	毎日、体温と食事量が記録される	妻が連絡ノートに体温と食事量を記入する	妻
休息	家族が休む時間を持ちたい	月に数日、家族が介護を離れられる	短期入所の利用日に家族が休息をとる	家族
学び	病気について知りたい	家族が学ぶ機会を1回持てる	家族が認知症の家族会に参加する	家族
環境	転倒せずに家の中を移動したい	家の中の危ない場所が減る	長男が通路の物を片づけ、照明を替える	長男
洗濯	清潔な衣類で過ごしたい	週2回、衣類が洗われる	次女が週2回、洗濯を行う	次女
緊急時	急な変化に備えたい	連絡の順序が決まっている	家族が緊急時の連絡先を冷蔵庫に掲示する	家族
意思の確認	本人の希望を支援に反映したい	本人の意向が家族と共有される	家族が本人の希望を聞き取り、担当者へ伝える	家族

※上記は当社が作成した記載例です。続柄の書き方や家族の役割の記載方法は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

保険外の支え（インフォーマルサービス）の書き方

場面	ニーズ欄の記載例	短期目標	「サービス内容」欄に書く一文	「サービス種別」欄
安否確認	一人でも安心して暮らしたい	毎日、誰かが様子を見に来る	民生委員が週1回訪問し、様子を確認する	民生委員（保険外）
配食	昼食を欠かさずとりたい	平日の昼食が確保される	配食サービスが平日昼に弁当を届ける	配食サービス（保険外）
買い物	必要な物を手に入れたい	週1回、食材が届く	宅配を利用して食材を週1回届けてもらう	宅配（保険外）
移動	通院や買い物に出かけたい	予約すれば移動できる	地域の移動支援を利用して外出する	移動支援（保険外）
交流	人と話す機会を持ちたい	月2回、人と話す場に出られる	地域のサロンに参加する	サロン（保険外）
見守り	近隣との関わりを保ちたい	近隣が異変に気づける	隣家が朝の雨戸の開閉を確認する	近隣住民（保険外）
庭の手入れ	家のまわりを整えておきたい	月1回、庭の手入れが行われる	シルバー人材センターに庭木の手入れを依頼する	シルバー人材センター（保険外）
運動	体を動かす習慣を続けたい	週1回、体操に参加できる	公民館の体操教室に参加する	通いの場（保険外）
相談	困ったときに相談したい	相談先が決まっている	困りごとを地域包括支援センターに相談する	地域包括支援センター
居場所	気兼ねなく過ごせる場がほしい	月1回、外に出る機会を持てる	認知症カフェに家族と参加する	認知症カフェ（保険外）
家族支援	家族が話せる場がほしい	家族が月1回、相談できる	家族会に参加する	家族会（保険外）
防災	災害のときに助けを求めたい	避難の支援者が決まっている	自治会の避難支援の名簿に登録する	自治会（保険外）
買い物	近くで買い物をしたい	週1回、その場で選んで買える	移動販売の巡回日に買い物をする	移動販売（保険外）
趣味	好きなことを続けたい	月2回、趣味の会に出られる	老人クラブの活動に参加する	老人クラブ（保険外）
掃除	住まいを清潔に保ちたい	月1回、掃除の手が入る	有償ボランティアに掃除を依頼する	ボランティア（保険外）
連絡	家族とつながっていたい	週1回、家族と顔を見て話せる	ボランティアの支援で映像通話を行う	ボランティア（保険外）
会食	温かい食事を人と食べたい	月2回、人と食事をとれる	地域の会食会に参加する	会食会（保険外）
見守り	昼間の様子を知ってほしい	平日の昼、見守りの目がある	地域の見守りネットワークに登録し、配達時に様子を確認してもらう	見守りネットワーク（保険外）

※上記は当社が作成した記載例です。地域資源の名称・利用条件・費用・書き方は市区町村により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

位置づけたときに、あわせて書き添える一文

サービスによっては、「なぜそれを位置づけたのか」を計画に書き残すことが求められるものがあります。公表資料には、その記載がなかったという指摘が並んでいます。姫路市の実地指導結果には「居宅サービス計画において、生活援助中心型の訪問介護が位置付けられているが、居宅サービス計画書に生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載がなかった」、同じく「福祉用具貸与が位置付けられているが、福祉用具貸与が必要な理由が記載されていなかった」という指摘が記録されています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。宇都宮市の資料にも、福祉用具貸与を位置づけるにあたり必要性を検証していたものの計画にその理由がない、という指導事例があります（宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」）。

また、書いてありさえすればよいわけでもありません。北海道後志総合振興局の資料には、生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情として「介護人の介護負担の軽減のため」とのみ記載されていたという指摘事例が公表されています（北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」）。

位置づけたもの	書き添える観点	書き添える一文の例
生活援助中心型の訪問介護	算定理由その他やむを得ない事情を、その人の事情として具体的に	独居であり、右上肢の麻痺により調理と掃除を行うことが難しい。近隣に支援を頼める人はいない。
生活援助中心型の訪問介護（同居家族あり）	同居家族の状況を、時間や疾病の内容まで含めて	同居の長男は平日8時から19時まで勤務で不在。日中に家事を行える人がいない。
福祉用具貸与（特殊寝台）	必要な理由を、動作と場面で	自力での起き上がりが困難で、背上げ機能により端座位をとることを目的とする。
福祉用具貸与（車いす）	使う場面と目的で	屋外の移動が困難であり、通院と外出の際の移動手段として使用する。
福祉用具貸与（手すり）	設置場所と動作で	玄関の上がりかまちと浴室の出入りに不安定さがあり、支持物として使用する。
住宅改修	改修前の困りごとと、改修後に目指す動作で	廊下からトイレまでの移動時にふらつきがあるため、手すりを設置し、伝い歩きで移動できるようにする。
保険外の支え	保険給付との役割の違いがわかるように	訪問介護が入らない土日の昼食を、配食サービスにより確保する。
本人・家族が行うこと	担う人と頻度がわかるように	洗濯物をたたむ工程は本人が行い、干す工程は同居の次女が朝に行う。

※上記は当社が作成した記載例です。記載を求められる事項・書き方・確認の観点は保険者（自治体）により異なります。本欄は各自治体の公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課にご確認ください。

短期目標の期間が切れるとき｜評価から書き換えまでの文例

第2表がいちばん形骸化しやすいのが、期間の更新のときです。金沢市の集団指導資料には、短期目標の期間が終了する前に居宅サービス計画の実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって、多数の利用者に対し一律に短期目標の期間の延長を行っていたという指摘が挙げられています（金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」）。

評価の側でも同じことが起きています。北九州市のケアプラン点検実施結果には、モニタリングについて同一の評価内容が長期にわたり続いている、ケアプランが変更されているにもかかわらずサービス提供について「継続」「満足」となっており、目標の達成度や利用者の現状が把握できていないという助言・指摘が公表されています（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）。豊島区の資料には、モニタリングの記録票で「介助を得て外出する」について実際は一度も行われていないのに「実践されている」が選択、記載されていたという指摘も公表されています（豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について」）。

期間そのものについても、姫路市の実地指導結果には長期目標の期間が認定有効期間と同じに設定されていたことについて、「恒常的に認定有効期間とすることは不適切である」との考え方が示されています（姫路市「令和6年度以前実地指導結果」）。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料にも、長期目標と短期目標が同一期間になっている、目標期間の終期が記載されていない、という事例が挙げられ、「長期目標は1年、短期目標は6か月」などとあらかじめ一律に定めておくことは適切ではないとされています。加えて、福岡県介護保険広域連合の集団指導資料には、サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていないという指摘が挙げられています（福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等 集団指導資料（令和6年度版）」）。

そこで下の3つの表は、評価の結果を「達成」「一部達成」「未達成」の3つに分け、それぞれで短期目標をどう書き換えるかを並べました。左から順に、モニタリングに書く評価の文、更新前の短期目標、更新後の短期目標、あわせて見直す点、の4列です。更新後の欄をそのまま次の第2表に貼り、評価の欄をモニタリング記録に貼る使い方を想定しています。

達成できたとき（次の段階へ上げる）

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	手すりを使って居室から台所まで、5回続けて自力で歩行。ふらつきなし	手すりを使って居室から台所まで歩ける	手すりを使わずに、居室から玄関まで歩ける	訓練の内容を屋外歩行に広げ、手すりの必要な範囲を見直す
入浴	浴槽のまたぎを介助なしで実施。期間を通じて転倒なし	手すりを使って浴槽をまたげる	洗身から着衣まで、見守りのもとで行える	介助を見守りへ変更し、援助の時間を見直す
排泄	日中のトイレ誘導で失敗なし。夜間も1回の誘導で対応できている	声かけでトイレに向かえる	声かけがなくても、自分でトイレに行ける	誘導の回数を減らし、夜間の対応へ重点を移す
調理	汁物に加え、炒め物も自分で調理。火の消し忘れなし	汁物を1品作れる	主食と主菜を組み合わせて用意できる	調理の援助を見守りへ変更する
服薬	4週間、飲み忘れなし。残薬のずれもない	朝の薬を自分で飲める	朝・昼・夕の薬を自分で管理できる	確認の頻度を週1回へ変更する
外出	月2回、付き添いで外出。疲労の訴えなし	家族と一緒に玄関先まで出られる	付き添いを得て、近所の店まで外出できる	外出時の休憩場所と移動手段を見直す
運動	教室に休まず参加。片足立ちの保持時間が延びた	週2回、教室で運動に取り組める	自宅でも毎日、決めた運動を続けられる	自宅で行う運動の内容を追加する
起き上がり	ベッド柵を使って自力で端座位。介助を要していない	ベッド柵につかまって端座位になれる	端座位から立ち上がり、車いすへ移れる	移乗の訓練を加え、用具の適合を確認する
食事	自助具を使い、主食・主菜とも全量摂取	自助具を使って主食を食べきれる	自助具を使って、食事を全量とれる	食事の形態と所要時間を見直す
口腔	毎食後の歯みがきを継続。義歯の汚れも減った	朝と夜に歯みがきができる	毎食後の歯みがきと義歯の手入れを続けられる	歯科受診の間隔を相談する
掃除	週1回の片づけを継続。床に物がない状態を保てている	週1回、床の物を片づけられる	居室に加えて、台所も自分で片づけられる	援助の範囲を台所以外へ移す
交流	サロンに月2回参加。参加後は表情が明るい	月2回、集まりに参加できる	集まりで役割を持って参加できる	参加先の情報を追加し、移動手段を確認する
記録	体重・血圧を毎日記入。受診時に持参できている	週3回、体重と血圧を記録できる	記録をもとに、変化を家族へ伝えられる	家族との共有の方法を決める
移乗	一部介助で車いすへ移乗。所要時間が短くなった	一部介助で車いすへ移乗できる	見守りのもとで車いすへ移乗できる	介助者の人数と用具の必要性を見直す
買い物	週1回、メモを持って買い物。買い忘れなし	週1回、近くの店まで行ける	買う物を自分で決めて、支払いまで行える	同行の頻度を減らす
睡眠	夜間の覚醒が減り、日中の傾眠もない	日中に起きて過ごす時間を保てる	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	日中の活動量と就寝前の過ごし方を見直す

※上記は当社が作成した記載例です。評価の記録方法・期間の設定・計画変更の手続は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

一部達成のとき（据え置かず、条件を書き足す）

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	台所までは歩けるが、疲れた日は途中で休む。3回に1回は休憩を要する	手すりを使って居室から台所まで歩ける	休憩を1回はさんで、居室から台所まで歩ける	期間だけを延ばさず、達成の条件を文に書き足す
入浴	洗身は自分でできるが、洗髪は手が届かない部分が残る	洗身と洗髪を自分で行える	背中と後頭部以外を自分で洗える	介助する部位を計画に明記する
排泄	日中は失敗がないが、夜間は週2回ほど間に合わない	夜間もトイレで排泄できる	夜間はポータブルトイレで排泄できる	夜間の用具と動線を見直す
服薬	朝は飲めているが、昼の薬が残っている	朝・昼・夕の薬を自分で飲める	朝と夕は自分で飲み、昼は声かけを受けて飲める	昼の時間帯に声かけの手立てを組む
調理	汁物は作れるが、包丁を使う工程で時間がかかる	汁物を1品作れる	切る工程を手伝ってもらい、汁物を1品仕上げられる	援助する工程を具体的に書き分ける
外出	玄関先までは出られるが、門の外へは出ていない	家族と一緒に近所の店まで外出できる	家族と一緒に、家の前の道まで出られる	段階を細かく分け、期間を短く設定する
運動	教室には参加できているが、自宅での運動は続かない	自宅でも毎日、決めた運動を続けられる	自宅で週3回、決めた運動を行える	回数を実態に合わせ、記録の方法を変える
食事	主食は全量とれるが、副菜が残る	食事を全量とれる	主食と主菜を全量とれる	食事の形態と量、好みの聞き取りを加える
掃除	居室は片づくが、台所までは手が回らない	居室と台所を自分で片づけられる	居室の床の物を毎週片づけられる	台所は援助の対象として計画に位置づける
交流	参加はしているが、会話には加わっていない	集まりで役割を持って参加できる	集まりに月2回参加し、決まった席で過ごせる	本人の希望を聞き直し、参加の形を変える
移乗	見守りで移乗できる日と、介助が必要な日がある	見守りのもとで車いすへ移乗できる	体調のよい日は見守りで、そうでない日は一部介助で移乗できる	日による差を計画に書き、介助者へ伝える
口腔	朝は磨けているが、夜は忘れることがある	毎食後の歯みがきを続けられる	朝と夜、声かけを受けて歯みがきができる	声かけの担当と時間を決める
記録	体重は記録できているが、血圧は測っていない	体重と血圧を週3回記録できる	体重を毎日記録できる	血圧は訪問時の測定に切り替える
買い物	店までは行けるが、支払いに時間がかかる	買う物を自分で決めて、支払いまで行える	買う物を自分で決め、支払いは見守りを受けて行える	同行の目的を「見守り」と明記する
睡眠	就寝時刻は安定したが、夜中に1回起きる	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	決まった時間に就寝し、目が覚めても自分で再び眠れる	夜間の環境と日中の活動を見直す
家事	洗濯物はたためるが、しまう場所が定まらない	洗濯物をたたみ、決めた場所にしまえる	洗濯物をたたむ役割を続けられる	しまう工程は家族の役割として位置づける

※上記は当社が作成した記載例です。目標の見直し方や期間の設定は保険者（自治体）により確認の観点が異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

達成できなかったとき（下げる・組み替える）

達成できなかったときに同じ目標をそのまま次の期間へ写すと、記録の上では「変化がない」だけの計画が積み上がります。目標を小さくすることは後退ではなく、次の期間に評価できる形へ直す作業です。

場面	モニタリングに書く評価の例	更新前の短期目標	更新後の短期目標	あわせて見直す点
歩行	期間中に転倒があり、歩く機会が減った。本人から不安の訴えあり	手すりを使って居室から台所まで歩ける	手すりと歩行器を使って、居室からトイレまで歩ける	距離を短くし、用具の追加を検討する
入浴	入浴を断ることが続き、月1回にとどまっている	週2回の入浴を続けられる	週1回、体を洗う機会を持てる	断る理由を聞き取り、入浴の場所と時間帯を見直す
排泄	失敗が増え、下着の汚染が続いている	声かけでトイレに向かえる	決まった時間に、介助を受けてトイレに座れる	排泄の時間帯を記録し直し、援助の方法を組み替える
服薬	残薬が増え、日付のずれが大きい	朝の薬を自分で飲める	訪問時に、当日分の薬を確認して飲める	薬のまとめ方や訪問の時間帯を主治医・薬局へ相談する
調理	火をつけたまま離れる場面があり、調理を中止している	汁物を1品作れる	温めるだけの食事を、自分で用意できる	調理の工程を減らし、安全面の手立てを加える
外出	体調が優れず、外出できない日が続いた	付き添いを得て、近所の店まで外出できる	天気のよい日に、玄関先まで出られる	目標を身近な段階へ戻し、期間を短くする
運動	通所を休みがちで、運動の機会が確保できていない	週2回、教室で運動に取り組める	自宅で、座って行える体操を週2回行える	実施の場所を自宅に移し、内容を軽くする
食事	食事量が減り、体重が落ちている	食事を全量とれる	1日3回、食事をとる機会を確保できる	食事の形態・回数・時間を見直し、専門職へ相談する
掃除	物が増え、床に置かれたままになっている	週1回、床の物を片づけられる	通路の物を、毎日1か所片づけられる	範囲を通路に絞り、援助の頻度を上げる
交流	参加を断る日が続き、外に出ていない	月2回、集まりに参加できる	訪問時に、支援者と話す時間を持てる	参加先を変えるか、訪問での関わりに切り替える
移乗	立ち上がりが不安定になり、2人で介助する場面がある	一部介助で車いすへ移乗できる	用具を使って、安全に移乗できる	移乗用具の導入と介助方法の統一を検討する
口腔	義歯が合わず、装着を嫌がっている	毎食後の歯みがきと義歯の手入れを続けられる	義歯の不具合を伝え、歯科の受診につなげられる	歯科受診の調整を優先し、食事の形態も見直す
記録	記録が途切れ、受診時に持参できていない	体重と血圧を週3回記録できる	訪問時に、測定した値を一緒に記録できる	記録の担当を支援者へ移す
買い物	一人で行くと道に迷うことがあり、外出を控えている	週1回、近くの店まで行ける	付き添いを得て、月2回、買い物に行ける	同行の支援を組み、経路の目印を確認する
睡眠	昼夜の逆転が続き、夜間の物音が増えた	決まった時間に就寝し、朝まで眠れる	日中に起きて過ごす時間を、少しずつ増やせる	日中の活動と受診の必要性を検討する
家事	洗濯物をたたむ場面が減り、役割が続いていない	洗濯物をたたむ役割を続けられる	靴下をそろえる作業を、週2回行える	役割の内容を小さくし、声かけの担当を決める

※上記は当社が作成した記載例です。目標の変更にあたって必要となる手続（担当者会議の開催、軽微な変更の取扱い、記録の残し方）は保険者（自治体）により異なります。本欄は公表資料等を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

書き換えたら、下流の3つも一緒に動かす

第2表を書き換えて終わりにすると、今度は他の書類との食い違いが残ります。公表資料には、この食い違いを指摘した事例が並んでいます。

一緒に動かすもの	公表資料に見られる指摘	更新時に確認すること
各サービス事業所の個別サービス計画	個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない／目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである（仙台市）	短期目標を変えたことを事業所へ伝え、各事業所が自事業所の内容として目標を立て直しているかを確認する
同上	個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成することとされている（松山市）	転記になっていないか、事業所が担う範囲の言葉になっているかを見る
同上	居宅サービス計画に位置付けられていないサービス内容が個別サービス計画に位置付けられていないか、時間・頻度・目標の期間に相違はないか、という確認項目が示されている（宇都宮市）	サービス内容・時間・頻度・目標の期間の4点を突き合わせる
同上	通所介護計画が居宅サービス計画に沿った内容となっていない事例が認められた（広島市）	変更後の第2表を交付し、各計画の見直し時期を確認する
同上	既に居宅サービス計画が作成されている場合、個別サービス計画は居宅サービス計画に沿って作成するよう示されている（埼玉県）	交付の記録と、受け取った個別サービス計画の保管を確認する
利用票・別表	ケアプラン第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない（北九州市）	第2表の「頻度」と利用票の回数がそろっているかを、更新のたびに照合する
支援経過（第5表）	軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない（福岡県介護保険広域連合）	軽微な変更と判断した場合は、その判断理由とともに支援経過へ残す
課題分析（アセスメント）	サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない／アセスメント表の実施日が居宅サービス計画書作成日よりも後になっている（福岡県介護保険広域連合）	アセスメント、計画原案、担当者会議、同意・交付の順に日付が並んでいるかを見る

※上記は各自治体が公表した運営指導・ケアプラン点検の資料に記載された指摘事項を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取扱いは、指定を受けている保険者の公表資料および担当課の指示をご確認ください。

生活場面を広げる｜住環境・口腔・睡眠・精神面・経済・権利擁護・独居・褥瘡の4欄セット文例（8領域・64例）

ここまでの文例は歩行・入浴・排泄・食事・服薬など身体面の場面が中心でした。実際の第2表では、住まいの安全、口の中の状態、眠り、気持ち、お金、契約や判断の支え、ひとり暮らしの見守り、皮膚の状態といった場面が同じくらい出てきます。以下は領域ごとに「ニーズ／長期目標／短期目標／サービス内容（サービス種別を含む）」の4欄を1行で通した文例です。主語・数値・時刻・観察の根拠を残した形で書いていますので、固有の数値と時刻を貴事業所の利用者に合わせて差し替えてお使いください。

住環境（段差・手すり・照明・動線）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
玄関の上がり框（18cm）でつまずかず、自分で外へ出たい。	縦手すりを使い、玄関の昇降を一人で安全に行い、週3回の通所に自力で出発できる。	縦手すり設置後、通所の送迎時に見守りのもとで上がり框の昇降を10回連続で踏み外さずにできる。	住宅改修（玄関の縦手すり設置・式台の設置、1回）／通所介護：送迎時に昇降の見守りと声かけ、ふらつきの有無を連絡帳に記入（週3回）
夜中にトイレへ行くとき廊下が暗くて怖い。転ばずに行きたい。	夜間（22時〜6時）の廊下移動で転倒せず、自室からトイレまで（約6m）を一人で往復できる。	足元灯と廊下手すりを使い、夜間のトイレ往復を4週間転倒なしで続けられる（ヒヤリの有無を家族が記録）。	住宅改修（廊下手すり6m、1回）／福祉用具貸与：夜間用の歩行器（毎日）／家族：就寝前に足元灯の点灯を確認（毎日22時）
お風呂のまたぎ（浴槽の縁55cm）が高くて一人で入れない。	浴槽用手すりとバスボードを使い、週3回、見守りのもとで自宅の浴槽に自分で出入りできる。	訪問介護員の見守りで、バスボードに腰かけてから片足ずつ入る手順を週3回・2か月続け、手順を口頭で言えるようになる。	特定福祉用具販売（バスボード・浴槽内いす、1回）／福祉用具貸与：浴槽用手すり（毎日）／訪問介護：入浴の見守りと洗身の一部介助（週3回 火木土 10時）
寝室が2階で階段（14段）の上り下りがつらい。1階で寝起きしたい。	1階の居間に生活の場を移し、階段を使わずに食事・就寝・排泄を1日を通して行える。	1階に特殊寝台を設置し、日中の居場所を1階に固定して、階段の昇降を1日0回にする（2か月）。	福祉用具貸与：特殊寝台・付属品（毎日）／訪問介護：1階での生活動線の整理と家具の配置替えの補助（初回1回）／家族：2階の荷物の移動（初回）
台所の床で滑って転んだ。もう転びたくないが料理は続けたい。	台所での立位作業（15分程度）を転倒なしで続け、昼食の調理を自分で行える。	滑り止めマットと立位用のいすを置き、訪問リハで台所での立ち座り動作を練習し、20分の調理を座って休みながら行える（3か月）。	訪問リハビリテーション：台所での動作練習と環境の助言（週1回 40分）／特定福祉用具販売以外の日用品として滑り止めマットを家族が購入（保険外）／訪問介護：調理の見守りと火の始末の確認（週2回）
トイレの便座が低くて（38cm）立ち上がれない。おむつにはしたくない。	補高便座と手すりで、トイレでの立ち座りを一人で行い、日中の排泄をトイレで続けられる。	補高便座（＋8cm）と据置き手すりを設置し、立ち上がりを1回で行える日が週5日以上になる（記録は家族のチェック表）。	特定福祉用具販売（補高便座、1回）／福祉用具貸与：据置き型トイレ手すり（毎日）／訪問看護：立ち座り動作の確認と下肢筋力の評価（月2回）
家の前の道が坂で、車いすでは一人で出られない。	週1回、介助者と一緒に車いすで近くの商店へ買い物に行き、自分で品物を選べる。	電動アシスト付き車いすを試用し、介助者同行で坂道（約80m）の往復を週1回・8週間続けられる。	福祉用具貸与：車いす（電動アシスト付き）（毎日）／訪問介護：外出介助（週1回 水曜 14時〜15時）／家族：週末の買い物同行（週1回）
冬は居間が寒くて動きたくない。ヒートショックも心配。	冬季（12月〜3月）も居間と脱衣所の温度差を小さく保ち、入浴と日中の活動を続けられる。	脱衣所に暖房器具を置き、入浴前に室温を20度以上にする手順を訪問介護員と本人で毎回確認する（12月〜3月）。	訪問介護：入浴前の脱衣所の温度確認と暖房の操作（週2回）／家族：暖房器具の設置と灯油の補充（保険外・週1回）／通所介護：冬季は施設での入浴を優先（週2回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

口腔衛生（歯みがき・義歯・むせ・口の渇き）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
入れ歯が合わなくて固いものが食べられない。好きな漬物を食べたい。	義歯を調整し、常食（軟らかめ）を1日3食むせずに食べられる。	歯科の訪問診療で義歯を調整し、食事中のむせが週1回以下になる（家族が食事記録に○×を記入、6週間）。	居宅療養管理指導（歯科医師）：義歯の調整と口腔内の確認（月2回）／訪問介護：食事の見守りとむせの有無の記録（週3回 昼食時）
歯みがきを忘れてしまう。口が臭いと家族に言われて悲しい。	朝食後と就寝前の1日2回、声かけがあれば自分で歯みがきと義歯洗浄を続けられる。	通所介護の昼食後に職員と一緒に歯みがきを行い、手順（義歯を外す→ブラシ→洗浄剤）を週3回・4週間続けて、自宅でも就寝前の1回を家族の声かけで行える。	通所介護：昼食後の口腔ケアの見守りと手順表の掲示（週3回）／家族：就寝前の声かけと義歯洗浄剤の交換（毎日21時）／居宅療養管理指導（歯科衛生士）：口腔ケアの指導（月2回）
お茶を飲むとむせる。肺炎で入院したくない。	とろみ付きの水分を1日1,200ml摂り、むせによる発熱や肺炎での再入院なく在宅生活を続けられる。	とろみの濃さ（中間）を統一し、食事・水分でむせた回数を週3回以下にする。むせた時刻と内容を家族と訪問介護員が記録する（2か月）。	訪問看護：嚥下状態の観察と水分量の確認、とろみの濃さの指導（週1回）／訪問介護：とろみ付き水分の準備と摂取量の記録（週5回 昼）／通所介護：昼食のとろみ対応と食事姿勢（90度座位）の確認（週2回）
口の中がいつも乾いて話しにくい。人と話すのが減った。	口の乾きを軽くし、通所の会話や家族との電話を1日1回以上、苦にせず続けられる。	口腔保湿ジェルの使用と1時間ごとの少量の水分（50ml）を習慣にし、「話しにくい」と本人が訴える日を週2日以下にする（6週間）。	居宅療養管理指導（薬剤師）：口の乾きに関わる服薬の確認と主治医への情報提供（月1回）／通所介護：日中の水分提供（1時間ごと）と会話の機会づくり（週2回）／本人：保湿ジェルを朝夕に使う（毎日）
食べこぼしが多くて恥ずかしい。人前でも食べたい。	通所介護の昼食を他の利用者と同じテーブルで、食べこぼしを気にせず30分以内に食べ終えられる。	滑り止めマットと持ちやすいスプーンを使い、1食あたりの食べこぼしが「ほぼなし」の日が週2回の通所のうち2回とも続く（4週間）。	通所介護：自助具の試用と食事姿勢の調整、食べこぼしの記録（週2回）／訪問リハビリテーション：手指と肩の可動域訓練、自助具の選定（週1回）／家族：自助具の購入（保険外・初回）
歯が痛いけど歯医者に行けない。痛みなく食べたい。	虫歯・歯周病の治療を受け、痛みなく1日3食を食べられる状態を6か月維持する。	歯科の訪問診療を月2回受け、痛みの訴え（家族が確認）が週0回になる。治療内容を担当者会議で共有する（3か月）。	居宅療養管理指導（歯科医師）：訪問診療での治療と経過の情報提供（月2回）／訪問介護：受診日の準備（義歯・保険証）と痛みの有無の確認（週3回）
朝、口の中がねばついて気持ち悪い。すっきり起きたい。	就寝前と起床後の口腔ケアを習慣にし、朝の不快感を訴えることなく朝食を7時30分に食べ始められる。	就寝前の義歯洗浄と起床後のうがい（15秒×3回）を訪問介護員の声かけで始め、自分で続けられる日を週4日以上にする（6週間）。	訪問介護：起床時の口腔ケアの声かけと見守り（週5回 7時）／居宅療養管理指導（歯科衛生士）：口腔ケアの方法の指導と義歯の点検（月2回）／本人：就寝前の義歯洗浄（毎日）
声が小さくなったと言われる。孫と電話で話したい。	口の体操と発声練習を続け、週1回の孫との電話（10分）を聞き返されずに話せる。	通所介護の口腔体操（パタカラ・10分）を週2回続け、訪問リハで発声の練習を行い、家族が「聞き取りやすくなった」と評価する（3か月）。	通所介護：口腔体操とレクリエーションでの発声の機会（週2回）／訪問リハビリテーション：構音と呼吸の訓練（週1回 40分）／家族：週1回の電話（日曜 19時）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

睡眠（昼夜逆転・中途覚醒・眠剤・夜間の不安）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
夜眠れなくて昼間うとうとしてしまう。夜にちゃんと眠りたい。	22時〜6時のあいだに6時間以上眠り、日中（9時〜17時）に1時間を超える昼寝をしない生活を続けられる。	通所介護の日は帰宅後の昼寝をせず、就寝時刻を22時に固定して、家族の睡眠記録で6時間以上眠れた日を週4日以上にする（6週間）。	通所介護：日中の活動（体操・作業）で覚醒を保ち、居眠りの時間帯を連絡帳に記入（週3回）／訪問看護：睡眠の状況と眠剤の効き方を確認し主治医へ報告（月2回）／家族：睡眠記録（就寝・起床・夜間覚醒の回数）を毎日記入
夜中に何度も目が覚めて、そのたびにトイレに行く。ぐっすり眠りたい。	夜間のトイレ回数を1回以下にし、朝まで途中で起きずに眠れる日を週5日以上にする。	夕食後の水分を200ml以内にし、就寝直前に排尿する習慣を訪問介護員の声かけで始め、夜間覚醒の回数を平均3回から2回以下にする（4週間）。	訪問介護：夕方の水分量の確認と就寝前の排尿の声かけ（週5回 19時）／訪問看護：頻尿の原因の観察（残尿・むくみ）と主治医への情報提供（週1回）／福祉用具貸与：ポータブルトイレ（夜間のみ、毎日）
夜になると家に誰もいないようで不安で眠れない。	夜間の不安を減らし、緊急時に連絡できる安心感のもとで、22時に自室で就寝できる日を週6日以上にする。	就寝前に家族が電話（21時）をかけ、枕元に緊急通報の端末を置いて、「不安で眠れなかった」と本人が言う日を週1日以下にする（6週間）。	家族：就寝前の電話（毎日21時）／自治体の緊急通報システム（保険外）：端末の設置（1回）／夜間対応型訪問介護：随時の対応（必要時）／訪問看護：不安の程度と眠りの様子の確認（週1回）
昼と夜が逆になっていると家族に言われる。家族に迷惑をかけたくない。	朝7時に起床して日光を浴び、夜22時に就寝する生活リズムを取り戻し、家族が夜間に起こされる日を週1日以下にする。	起床時のカーテン開けと朝食（7時30分）を訪問介護員が支援し、日中は通所介護で活動して、夜間に家族が起こされた回数を週5回から2回以下にする（8週間）。	訪問介護：起床の声かけとカーテン開け、朝食の準備（週5回 7時）／通所介護：日中の活動と午後の短い休憩（30分以内）の管理（週3回）／短期入所生活介護：家族の休養のため月4日（第2・第4土日）
眠れないので薬を増やしてほしいと思っているが、ふらつくのも怖い。	眠剤の量を主治医と相談しながら、夜間のふらつきによる転倒なしで6時間の睡眠を保てる。	薬剤師が眠剤の服用時刻と量を確認し、服用後のふらつき（本人の自覚と家族の観察）を記録して、主治医の受診時に報告する（3か月）。	居宅療養管理指導（薬剤師）：眠剤の服薬状況の確認と主治医への情報提供（月2回）／訪問看護：夜間のふらつき・転倒の有無と血圧の確認（週1回）／家族：服用時刻とふらつきの記録（毎日）
夜中に起きて外に出ようとしてしまうらしい。家族を心配させたくない。	夜間（22時〜6時）の外出を0回にし、本人と家族が朝まで安心して眠れる。	玄関の開閉センサーと足元灯を設置し、夜間に起きたときは家族が声をかけて再入眠を促す手順を共有し、外出未遂を月1回以下にする（2か月）。	福祉用具貸与：認知症老人徘徊感知機器（毎日）／認知症対応型通所介護：日中の活動量を確保（週3回）／家族：夜間に起きたときの声かけの手順を統一（毎日）／小規模多機能型居宅介護へ移行の可能性を担当者会議で検討（3か月後）
朝早く目が覚めて、することがなくてつらい。	起床後の時間を新聞・ラジオ体操・庭の水やりに使い、「朝がつらい」と話す日をなくして日中の活動につなげられる。	起床後の過ごし方を本人と一緒に表にして（5時新聞、6時ラジオ体操、6時30分水やり）、実行できた日を本人がカレンダーに丸で記録し、週5日以上にする（4週間）。	本人：朝の日課表に沿って行動（毎日）／訪問介護：日課表の実行状況の確認と声かけ（週3回 8時）／通所介護：日中の役割（配膳の手伝い）で活動の張り合いを保つ（週2回）
痛みで夜中に目が覚める。痛みがやわらいで眠りたい。	腰の痛みを就寝前に和らげ、痛みで目が覚める回数を週1回以下にして6時間の睡眠を保てる。	就寝前の温罨法（20分）と体位の工夫（横向き・膝の間にクッション）を訪問看護の指導で始め、痛みで起きた回数を家族の記録で週4回から1回以下にする（6週間）。	訪問看護：痛みの評価と鎮痛薬の服用時刻の調整の助言、温罨法の指導（週2回）／福祉用具貸与：特殊寝台（背上げ・膝上げ）と体位変換用クッション（毎日）／家族：就寝前の温罨法の準備（毎日21時30分）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

精神面（不安・抑うつ・意欲低下・閉じこもり）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
何をするのも億劫で一日中テレビの前にいる。前みたいに人と話したい。	週2回の通所で顔なじみの利用者と会話し、自分から話しかける場面が1日1回以上ある状態を続けられる。	通所介護の午前の体操と午後の将棋に参加し、職員の記録で「自分から話しかけた」場面が週2回のうち1回以上ある週を4週連続にする。	通所介護：将棋・体操への参加の声かけと会話の場面の記録（週2回 火金）／訪問介護：通所日の朝の身支度と送り出し（週2回 8時30分）／家族：通所の感想を聞く時間を作る（通所日の夕方）
妻が亡くなってから食欲もない。何もする気になれない。	1日3食を食べ、週1回は外に出て人と会う生活を3か月続け、体重（現在52kg）を維持できる。	配食サービスの夕食を1日1回食べ、訪問介護員と一緒に昼食を作って食べる日を週2回続けて、体重を毎週測り50kgを下回らない状態を保つ（8週間）。	訪問介護：昼食の調理の一部を本人と一緒に行い、食べた量を記録（週2回 11時）／配食サービス（保険外・毎日夕）／訪問看護：食欲・気分・体重の確認と主治医への報告（隔週）／地域のサロン（保険外・月2回）への同行を家族が行う
転んでから外が怖い。でも寝たきりにはなりたくない。	杖と介助者の同行で、自宅から公園（約200m）まで週2回歩いて出かけられる。	訪問リハで屋外歩行を段階的に練習し（初回50m→4週目150m）、「怖い」と本人が訴えずに歩ける距離を週ごとに記録する（6週間）。	訪問リハビリテーション：屋外歩行練習と転倒への不安の聞き取り（週2回 40分）／福祉用具貸与：4点杖（毎日）／通所介護：集団での歩行練習と成功体験の共有（週1回）
迷惑をかけるくらいなら死んだほうがましだと思うことがある。	気持ちの落ち込みを支援者に話せる関係を保ち、主治医の診察を月1回受けながら、在宅での生活を続けられる。	訪問看護師が週1回、気分の程度（本人の言葉で0〜10の数値）と睡眠・食事を確認し、変化があれば24時間以内に主治医と家族に連絡する体制を続ける（3か月）。	訪問看護：気分・睡眠・食事の確認と主治医への報告、緊急連絡先の共有（週1回 火曜 10時）／居宅療養管理指導（医師）：精神面の診察と服薬の調整（月1回）／家族：本人の言葉をそのままメモして訪問看護師に渡す（毎週）
家族に怒鳴ってしまう自分が嫌だ。穏やかに過ごしたい。	いらだちの原因（便秘・痛み・睡眠不足）に対応し、本人と家族が「穏やかに過ごせた」と評価する日を週5日以上にする。	排便を2日に1回以上に整え、痛みの訴えを訪問看護が把握して、家族が記録する「強い言葉が出た回数」を週7回から3回以下にする（6週間）。	訪問看護：排便・痛み・睡眠の確認と主治医への情報提供（週1回）／訪問介護：排便の状況の確認と水分の準備（週3回）／家族：いらだちが出た時刻と前後の出来事を記録（毎日）／通所介護：家族と離れる時間の確保（週2回）
手が震えて字が書けなくなった。日記だけは続けたい。	太いペンと書見台を使い、日記を1日3行、毎日続けられる。	作業療法士が筆記具と姿勢を調整し、1日3行の日記を本人が書けた日を週5日以上にする。書けなかった日は理由を家族が記録する（4週間）。	訪問リハビリテーション：筆記動作の練習と自助具の選定（週1回）／本人：日記を毎日夕食後に書く（毎日19時）／家族：太軸ペンと書見台の購入（保険外・初回）
デイに行きたくない。知らない人ばかりで疲れる。	少人数の通いの場（定員10名程度）で、本人が「行ってよかった」と話せる回数が月4回のうち3回以上になる。	認知症対応型通所介護を週1回から試し、帰宅後に本人の感想（よかった・ふつう・行きたくない）を家族が記録して、初回から6週間で「よかった」が4回以上になる。	認知症対応型通所介護：少人数での活動と本人の得意な手芸の場面づくり（週1回 木曜）／家族：帰宅後の感想の記録（通所日）／居宅介護支援：6週間後に通所回数の見直しを担当者会議で検討
誰も来ない日は一日誰とも話さない。声を出さないと忘れそう。	誰かと話す機会を毎日1回以上つくり、本人が「今日は誰とも話していない」と言う日をなくす。	訪問のない日は家族の電話（19時）と配食の受け取り時のあいさつを組み合わせ、1週間の会話の機会を本人がカレンダーに記入して、7日すべてに印が付く週を4週続ける。	訪問介護：会話を含む生活援助（週2回 月木）／通所介護（週1回 水）／配食サービス（保険外・毎日夕、手渡し）／家族：電話（毎日19時）／民生委員の訪問（保険外・月1回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

経済（家計・支払い・年金・利用料の負担）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
年金だけで生活していて、サービスの利用料が払えるか不安。	月々の利用者負担を本人の予算（月1万5千円以内）に収め、支払いの不安なくサービスを続けられる。	負担限度額認定の申請を家族が行い、利用票別表の利用者負担の見込み額を毎月本人と確認して、本人が「払える」と納得した月を3か月続ける。	居宅介護支援：毎月の利用票別表の説明と負担額の確認（月1回 月末）／家族：負担限度額認定・高額介護サービス費の申請（初回1回）／地域包括支援センター：生活費全体の相談（保険外・必要時）
電気代やガス代の支払いを忘れて止められそうになった。	公共料金と家賃の支払いを口座振替に切り替え、支払い忘れによる督促を0件にする。	家族が口座振替の手続きを行い、訪問介護員が郵便物の中から請求書・督促状を仕分けて家族に渡す仕組みを4週間続け、督促状が届かない状態にする。	家族：口座振替の手続き（初回1回）／訪問介護：郵便物の仕分けの手伝い（週2回）／社会福祉協議会の日常生活自立支援事業（保険外）：支払い代行と通帳の預かりを検討（初回相談1回）
買い物で同じものを何度も買ってしまい、お金が減る。	週1回の買い物を家族または訪問介護員と一緒に行い、重複購入を月1回以下にする。	冷蔵庫の中身を写真で確認してから買い物リストを作る手順を訪問介護員と本人で始め、同じ品物の重複を月4回から1回以下にする（6週間）。	訪問介護：買い物リストの作成と同行（週1回 金曜 10時）／家族：週末の買い物同行（週1回）／本人：買い物前に冷蔵庫の写真を撮る（毎回）
訪問販売でいらないものを契約してしまった。だまされたくない。	不要な契約を新たに結ばず、契約に関することは家族か支援者に相談してから決められる。	玄関に「訪問販売お断り」の表示を貼り、契約書類が届いたら訪問介護員が家族に連絡する手順を続け、新たな不要契約を0件にする（3か月）。	訪問介護：郵便物・契約書類の確認と家族への連絡（週2回）／消費生活センター（保険外）：クーリングオフの相談（1回）／地域包括支援センター：権利擁護の相談と成年後見制度の説明（初回1回）
お金の管理を息子に任せているが、自分でも使える分を持っていたい。	本人が月1万円を自分で管理し、好きなもの（本・お菓子）を自分で買える生活を続けられる。	家族が月初に1万円を本人の財布に入れ、通所の帰りに本人が売店で買い物をする機会を週1回つくり、本人が「自分で買えた」と話す回数を月4回にする。	家族：月初の現金の準備（月1回）／通所介護：帰りの売店への立ち寄りの見守り（週1回）／本人：小遣い帳に使った額を書く（毎回）
デイの回数を増やしたいけど、お金が心配で言い出せない。	本人の希望する週3回の通所を負担額の見通しのもとで実現し、費用の不安なく利用を続けられる。	週3回にした場合の利用者負担の見込みを利用票別表で示し、本人と家族が確認したうえで、翌月から週3回に変更して1か月の負担額を実績で確認する。	居宅介護支援：週3回の場合の負担見込みの説明と利用票別表の交付（初回1回）／通所介護（週3回 月水金）／家族：月末の負担額の確認（月1回）
おむつ代がかさんで困っている。少しでも減らしたい。	日中の排泄をトイレで行う回数を増やし、おむつの使用を夜間のみ（1日1枚）にする。	2時間ごとのトイレ誘導を訪問介護と通所介護で行い、日中の失禁を1日2回から0〜1回にして、おむつの使用枚数を1日3枚から2枚にする（8週間）。	訪問介護：トイレ誘導と排泄の記録（週5回 朝・昼）／通所介護：2時間ごとの誘導（週2回）／家族：おむつ支給事業（自治体・保険外）の申請（初回1回）
持ち家のリフォームにお金がかかる。手すりだけでも付けたい。	住宅改修の支給制度を使い、玄関・トイレ・浴室の手すりを設置して自宅での生活を続けられる。	住宅改修の事前申請を行い、必要な理由書を作成して、玄関・トイレ・浴室の手すり（計3か所）を3か月以内に設置する。	居宅介護支援：住宅改修が必要な理由書の作成と事前申請の支援（1回）／住宅改修（手すり3か所、1回）／福祉用具貸与：改修完了までの間の据置き手すり（暫定・2か月）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

権利擁護（判断能力・契約・虐待の防止・意思決定）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
通帳や印鑑をどこに置いたか分からなくなる。大事なものを守りたい。	通帳・印鑑・保険証の管理を支援者に委ね、紛失による再発行を0件にして、必要なときに使える状態を続けられる。	社会福祉協議会の日常生活自立支援事業の契約を行い、通帳の預かりと月1回の生活費の受け取りの手順を本人が説明できるようになる（2か月）。	地域包括支援センター：日常生活自立支援事業の利用相談と契約の同席（初回1回）／社会福祉協議会（保険外）：通帳の預かりと生活費の払い戻し（月1回）／訪問介護：保険証・受診券の保管場所の確認（週2回）
自分のことは自分で決めたい。施設に入れられるのは嫌だ。	本人の意思を確認する場を毎月設け、生活の場所とサービスの内容を本人が決めた状態で在宅生活を続けられる。	モニタリング訪問（月1回）で「今の暮らしで変えたいこと」を本人の言葉で記録し、家族の意向と異なる点は担当者会議で本人の意向を優先して整理する（3か月）。	居宅介護支援：本人の意向の聞き取りと記録（月1回）／訪問看護：判断能力と体調の変化の観察（週1回）／家族：本人の希望を否定せず聞く時間をつくる（週1回）
息子が怒鳴ることがあって怖い。でも息子と暮らしたい。	介護者の負担を減らし、本人が「怖い」と訴える場面を0回にして、同居を続けられる。	短期入所を月4日入れて介護者の休養を確保し、訪問時に本人の表情・あざの有無・発言を確認して、変化があれば当日中に地域包括支援センターへ連絡する体制を続ける（3か月）。	短期入所生活介護（月4日 第1・第3土日）／訪問介護：身体の観察と本人の発言の記録（週3回）／地域包括支援センター：介護者の相談窓口と家族会の案内（月1回）／家族：介護者教室への参加（保険外・月1回）
判断が難しくなってきたので、これからのことを誰かに任せたい。	成年後見制度の利用を本人が理解したうえで判断し、契約と財産管理の支えを得て在宅生活を続けられる。	地域包括支援センターと家族が成年後見制度の説明を本人に行い、本人の理解と意向を記録して、申立ての要否を担当者会議で決める（2か月）。	地域包括支援センター：成年後見制度の説明と申立ての支援（初回1回・以後必要時）／居宅介護支援：本人の理解と意向の記録、担当者会議での検討（1回）／訪問看護：判断能力に関わる体調（せん妄・脱水）の観察（週1回）
字が読めなくなって、書類の内容が分からないままはんこを押している。	契約書・同意書の内容を本人が理解できる方法（読み上げ・大きな字）で確認し、納得して署名できる。	居宅サービス計画の説明を読み上げと大きな字の要約（14ポイント以上）で行い、本人が内容を自分の言葉で言えたことを支援経過に記録する（毎回）。	居宅介護支援：計画書の読み上げと要約版の作成（計画作成・変更時）／訪問介護：届いた書類の読み上げ（週2回）／家族：重要な書類の同席（必要時）
誰にも言えなかったが、お金を家族に取られている気がする。	本人の年金と預金が本人のために使われている状態を確認できる仕組みを整え、本人が安心して暮らせる。	地域包括支援センターに相談し、通帳の出入りを本人と支援者が月1回確認する手順を始めて、本人が「安心した」と話せる状態を2か月続ける。	地域包括支援センター：経済的虐待の相談と対応方針の検討（初回1回・以後必要時）／社会福祉協議会（保険外）：金銭管理の支援の利用（月1回）／居宅介護支援：本人の訴えの記録と関係者との情報共有（月1回）
延命治療はしたくない。家族にも分かっておいてほしい。	本人の医療とケアの希望を文書に残し、家族・主治医・支援者が同じ内容を共有した状態を保てる。	人生会議（ACP）の話し合いを主治医・家族・本人で行い、本人の希望（延命治療・療養の場所）を書面にして、担当者会議で共有する（2か月）。	居宅療養管理指導（医師）：本人の希望の聞き取りと文書化（月1回）／訪問看護：本人の希望の再確認と体調の変化の共有（週1回）／居宅介護支援：書面の写しの保管と関係者への共有（1回・変更時）
いつも同じ業者にお願いしているが、他のところも見てみたい。	本人が複数の事業所の中から自分で選び、納得したサービスを続けられる。	通所介護の見学を2か所以上行い、本人の感想を記録したうえで、本人が選んだ事業所に翌月から変更する（1か月）。	居宅介護支援：複数事業所の情報提供と見学の調整（1回）／家族：見学の同行（2回）／本人：見学後の感想を伝える（各回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

独居（見守り・緊急時・食事の確保・孤立）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
倒れても誰にも気づかれないのが怖い。何かあったとき助けを呼びたい。	緊急通報の手段を身につけ、体調の変化があったとき30分以内に誰かが駆けつけられる体制で一人暮らしを続けられる。	緊急通報の端末を首から下げ、月1回の試験通報を本人が行い、通報から家族または訪問介護員の到着まで30分以内である体制を3か月続ける。	自治体の緊急通報システム（保険外）：端末の設置と試験通報（月1回）／夜間対応型訪問介護：随時の駆けつけ（必要時）／訪問介護：端末の電池と首かけの確認（週3回）／家族：週末の訪問（週1回）
毎日誰かに顔を見てほしい。安否確認だけでもいい。	毎日1回以上誰かが本人と会うか電話をする体制を保ち、異変を24時間以内に把握できる。	訪問介護（週3回）・配食（毎日夕）・家族の電話（毎日20時）を組み合わせ、1週間の見守りの表に空白の日が無い状態を4週続ける。	訪問介護：安否確認を含む生活援助（週3回 月水金 10時）／配食サービス（保険外・毎日17時 手渡し）／家族：電話（毎日20時）／新聞販売店の見守り（保険外・毎朝）
火の始末が心配。でもガスで料理したい。	安全装置付きのコンロを使い、火の消し忘れ0回で自炊を続けられる。	ガスコンロを安全装置付きに交換し、訪問介護員が週3回、コンロ周りの焦げ跡と消し忘れの有無を確認して、8週間0回にする。	家族：安全装置付きコンロへの交換（保険外・初回1回）／訪問介護：調理の見守りと火の始末の確認（週3回 昼）／福祉用具以外の生活用品として自動消火装置の設置を検討（保険外）
買い物に行けなくて食べるものが減った。ちゃんと食べたい。	1日3食を確保し、体重（現在48kg）を維持して一人暮らしを続けられる。	配食（毎日夕）と訪問介護の買い物代行（週2回）で食材を確保し、冷蔵庫の中身と食べた量を訪問介護員が記録して、体重を毎週測り47kgを下回らない状態を8週間保つ。	訪問介護：買い物代行と昼食の準備（週2回 火金）／配食サービス（保険外・毎日夕）／訪問看護：体重・栄養状態の確認（月2回）／地域の移動販売の利用（保険外・週1回）
薬を飲んだか分からなくなる。一人でもきちんと飲みたい。	お薬カレンダーと声かけで、朝夕の薬を飲み忘れなく1か月続けられる。	薬剤師がお薬カレンダーに1週間分をセットし、訪問介護員が週3回、飲み残しを数えて記録して、飲み忘れを週5回から1回以下にする（6週間）。	居宅療養管理指導（薬剤師）：一包化とお薬カレンダーへのセット（週1回）／訪問介護：飲み残しの確認と記録（週3回 朝）／家族：電話での服薬の声かけ（毎日夕）
近所づきあいが減って、自分が住んでいることを誰も知らないみたい。	近隣の人と週1回以上あいさつや会話を交わし、地域の中で見守られている実感をもって暮らせる。	民生委員の訪問（月1回）と町内会の集まり（月1回）に参加し、近所の人と話した回数を本人が手帳に記録して月4回以上にする（3か月）。	民生委員の訪問（保険外・月1回）／町内会の茶話会への参加（保険外・月1回）／訪問介護：茶話会の日の身支度と送り出し（月1回）／通所介護（週1回）
鍵をかけ忘れて、知らない人が入ってきたらと思うと怖い。	玄関の施錠を毎回行い、防犯の不安なく夜を過ごせる。	玄関に「鍵をかけましたか」の札を貼り、就寝前の家族の電話で施錠を確認して、施錠忘れを週3回から0回にする（4週間）。	家族：就寝前の電話で施錠の確認（毎日21時）／訪問介護：訪問時の施錠の状況の確認（週3回）／地域包括支援センター：防犯の相談（初回1回）
ゴミ出しの日が分からず、家にたまってしまう。きれいな家で暮らしたい。	ゴミの分別と収集日に合わせた搬出を支援者と分担し、家の中にゴミがたまらない状態を続けられる。	収集日の前日に訪問介護員がゴミをまとめ、当日朝に本人が集積所（約30m）まで出す手順を週2回・6週間続け、室内のゴミ袋を常時2袋以下にする。	訪問介護：分別とゴミ袋の準備（週2回 火木）／本人：収集日の朝にゴミ出し（週2回）／自治体のゴミ出し支援（保険外・戸別収集）を並行して申請（初回1回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

褥瘡（皮膚・体位・栄養・湿潤）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
お尻の傷が痛い。早く治して座って食事したい。	仙骨部の褥瘡（現在3cm×2cm）を治癒させ、車いすに1回30分座って食事ができる状態を続けられる。	訪問看護の処置（週3回）と2時間ごとの体位変換で、傷の大きさを4週間で2cm×1cm以下にし、発赤の広がりが無い状態を保つ（写真で記録）。	訪問看護：創部の処置と大きさの計測、写真による記録（週3回 月水金）／福祉用具貸与：体圧分散マットレス（エアマット）と特殊寝台（毎日）／訪問介護：体位変換と皮膚の観察、記録（1日3回 週7日）
寝たきりにならないように床ずれを防ぎたい。	仙骨・かかと・腰骨に発赤をつくらず、皮膚のトラブル0件で在宅生活を続けられる。	2時間ごとの体位変換（家族と訪問介護で分担）と毎日の皮膚の観察を行い、発赤が出た場合は当日中に訪問看護へ連絡する体制を8週間続ける。	福祉用具貸与：体圧分散マットレス（毎日）／訪問介護：日中の体位変換と皮膚の観察（1日2回 週5回）／家族：夜間の体位変換（2時間ごと）と観察表の記入（毎日）／訪問看護：皮膚の評価と予防の指導（週1回）
体重が減って骨が当たって痛い。ちゃんと食べて肉をつけたい。	たんぱく質を1日60g以上摂り、体重を3か月で2kg増やして（現在42kg→44kg）皮膚の状態を保てる。	栄養補助食品（1日1本・たんぱく質10g）を昼食に加え、食事の摂取量（主食・主菜の割合）を訪問介護員が記録して、体重を月1kgずつ増やす（2か月）。	居宅療養管理指導（管理栄養士）：栄養の評価と献立の助言（月2回）／訪問介護：食事の準備と摂取量の記録（週5回 昼）／訪問看護：体重・皮膚の状態の確認（週1回）／配食サービス（保険外・毎日夕、高たんぱく食）
おむつの中が蒸れてかゆい。さっぱりしたい。	おむつ内の湿潤を減らし、臀部の皮膚のただれとかゆみの訴えが無い状態を続けられる。	排泄後の陰部洗浄と皮膚保護剤の塗布を訪問介護と家族で行い、おむつ交換を1日6回にして、かゆみの訴えを週7回から1回以下にする（4週間）。	訪問介護：陰部洗浄と皮膚保護剤の塗布、おむつ交換（1日2回 週7日）／家族：夜間のおむつ交換（1日2回）／訪問看護：皮膚の評価と保護剤の選定（週1回）／通気性の高いおむつへの変更（保険外・家族が購入）
車いすに長く座るとお尻が痛くなる。もっと座って過ごしたい。	車いす用クッションと座り直しで、1回60分の座位を痛みなく1日2回続けられる。	車いすのクッションを体圧分散型に替え、30分ごとに前傾または片側の体重移動（プッシュアップ）を行う習慣を通所介護で練習し、座位60分後の発赤が無い状態を4週間続ける。	福祉用具貸与：車いす用クッション（体圧分散型）（毎日）／通所介護：30分ごとの座り直しの声かけと発赤の確認（週2回）／訪問リハビリテーション：座位保持と体重移動の練習（週1回）
かかとが赤くなっていると言われた。歩けるうちは歩きたい。	かかとの発赤を消失させ、屋内の歩行（1回50m）を1日3回続けられる。	就寝時にかかとを浮かせるクッションを使い、靴下と靴の圧迫を訪問看護が確認して、発赤を2週間で消失させ再発なしを6週間保つ。	福祉用具貸与：かかと除圧用のクッション（毎日）／訪問看護：かかとの観察と靴の適合の確認（週1回）／訪問介護：歩行の見守りと靴の着脱の確認（週3回）
汗で背中がべたつく。清潔に過ごして皮膚を守りたい。	週3回の入浴と毎日の清拭で皮膚を清潔に保ち、あせも・ただれを0件にする。	訪問入浴（週1回）と通所介護の入浴（週2回）、訪問介護の清拭（入浴のない日）を組み合わせ、皮膚のトラブルを記録して4週間0件にする。	訪問入浴介護（週1回 木曜 13時）／通所介護：入浴と皮膚の観察（週2回 月金）／訪問介護：清拭と更衣（週4回 火水土日）／家族：寝具の交換（週2回）
傷の手当てを家族に頼りきりで申し訳ない。家族の負担を減らしたい。	処置を訪問看護に集約し、家族の処置の時間を1日1回（15分以内）に減らして、傷の治癒を続けられる。	処置の手順を訪問看護がカード（写真付き）にして家族に渡し、家族が処置に要する時間を1回30分から15分以内にする。処置の不安を家族が訴える回数を週1回以下にする（4週間）。	訪問看護：創部の処置と家族への手順指導、処置カードの作成（週3回）／訪問介護：処置後の寝具・衣類の交換（週3回）／短期入所療養介護：家族の休養と創部の管理（月3日）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

悪い例→良い例｜第2表の4欄を書き直す対照表（4欄×10組＝40組）

先の「良い例・悪い例」の節では3組だけを示しました。ここでは欄ごとに10組ずつ、悪い例の「どこが弱いか」を一言で添えて、そのまま貼れる良い例に書き直しています。悪い例に挙げた表現は、いずれも第2表で実際によく見かける型です。良い例は主語（本人・家族・事業所）、数値（回数・距離・時間）、時刻、観察の根拠（誰が何で確認するか）を必ず含めています。

ニーズ欄の書き直し（10組）

場面	悪い例	なぜ弱いか	良い例（そのまま貼れる）
入浴	「入浴介助が必要」	支援者が「すること」で、本人の望む生活が無い	週3回、自宅の浴槽に肩まで浸かって、さっぱりして眠りたい。
歩行	「安全に生活できる」	何が安全かが無く、達成の判断ができない	玄関から門まで（約10m）を杖で一人で歩いて、新聞を自分で取りに行きたい。
排泄	「排泄の自立」	項目名だけで、本人の困りごとと望みが見えない	夜中でもトイレに間に合って、朝まで濡れずに眠りたい。
食事	「栄養状態の改善」	評価者の言葉で、本人の言葉が無い	入れ歯を直して、好きな煮物を毎日の夕食で食べたい。
服薬	「服薬管理」	誰が何に困っているのか分からない	朝と夕の薬を飲み忘れずに、血圧を落ち着かせて畑に出たい。
認知症	「認知症の進行予防」	診断名から書いており、生活の場面が無い	日付と予定を自分で確認して、週2回のデイに忘れずに出かけたい。
家事	「家事援助を要する」	本人が「したいこと」「できること」が落ちている	洗濯物を干すことは自分で続けて、掃除機がけだけ手伝ってほしい。
外出	「社会参加の促進」	抽象語で、具体的な行き先が無い	月1回、近くの公民館の囲碁の会に出て、仲間と3時間過ごしたい。
家族	「家族の介護負担軽減」	家族の言葉と本人の意向が区別されていない	（本人）娘に休んでもらいたいので、月に数日はショートステイに行ってもよい。（娘）夜に続けて眠れる日を月4日はほしい。
医療	「病状の安定」	本人が何を望んでいるか、何を避けたいかが無い	心不全で再入院せず、息切れなく自宅の2階の寝室で寝起きしたい。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

長期目標欄の書き直し（10組）

場面	悪い例	なぜ弱いか	良い例（そのまま貼れる）
歩行	「転倒しないで生活できる」	「しない」は目標の姿ではなく結果。何ができる状態かが無い	杖と手すりを使い、自宅内の移動（寝室・居間・トイレ間）を一人で行い、月1回の通院に家族の付き添いで歩いて行ける。
入浴	「入浴ができる」	介助の程度と頻度が無く、達成の判断ができない	浴槽用手すりとシャワーチェアを使い、週3回、洗身は自分で、浴槽の出入りは見守りのもとで入浴できる。
認知症	「穏やかに過ごせる」	誰がどう判断するか不明。同じ表現が何年も続きやすい	日中は通所と自宅の役割（洗濯物たたみ）で過ごし、夕方の「家に帰る」という訴えが週1回以下の状態で在宅生活を続けられる。
食事	「栄養状態が改善する」	何をもって改善とするか無い	1日3食を自分で食べ、体重を50kg以上（現在48kg）に保って、通所の行事に参加できる。
排泄	「排泄が自立する」	日中と夜間、場所と方法が無い	日中はトイレで、夜間はポータブルトイレで排泄し、失禁なく過ごせる日が週6日以上になる。
医療	「病状が安定する」	医療側の目標で、本人の生活の姿が無い	血糖を主治医の目安（HbA1c 7.5%未満）に保ち、足の傷をつくらずに週2回の通所に通える。
家族	「介護負担が軽減される」	家族の目標であって本人の目標欄ではない。程度も無い	月4日の短期入所と週3回の通所を組み合わせ、本人は日中の活動を続け、家族は週1回以上の外出ができる生活を続けられる。
リハビリ	「機能の維持・向上」	身体機能だけで、生活での行為が無い	台所での立位作業を15分続けられるようになり、朝食の準備（味噌汁と卵焼き）を自分で行える。
看取り	「安楽に過ごす」	本人の希望の場所・避けたいことが無い	痛みと呼吸の苦しさを和らげながら、自宅の居間のベッドで家族と過ごし、最期まで自宅にいたいという本人の希望をかなえる。
外出	「閉じこもりを防ぐ」	否定形で、外に出て何をするかが無い	週1回、近くの公園まで（約300m）家族と歩いて出かけ、月1回は囲碁の会に参加できる。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

短期目標欄の書き直し（10組）

場面	悪い例	なぜ弱いか	良い例（そのまま貼れる）
歩行	「歩行練習を行う」	サービス内容であって目標ではない（何ができるようになるかが無い）	訪問リハで平行棒内歩行から始め、4週間後に4点杖で居間からトイレまで（約5m）を見守りで往復できる。
入浴	「入浴の見守り」	介助の方法が目標欄に書かれている	シャワーチェアに座った状態で洗身を自分で行い、浴槽のまたぎを見守りで週3回・4週間、転倒なく続けられる。
服薬	「服薬できる」	長期目標と同じ表現で、段階が無い	お薬カレンダーを使い、朝の薬を訪問介護員の声かけなしで飲めた日を週5日以上にする（4週間）。
認知症	「見守りにより安全を確保」	支援者の行為で、本人の状態の変化が無い	朝の日課表（起床・朝食・薬・体操）を本人が見て行動でき、家族の声かけが1日3回から1回以下になる（6週間）。
食事	「食事摂取量の増加」	どれだけ増えれば達成か無い	昼食の主食を半分から8割食べられる日を週5日以上にし、体重を4週間で0.5kg増やす。
排泄	「排泄の失敗を減らす」	現状と目標の数値が無い	2時間ごとのトイレ誘導で、日中の失禁を1日3回から1回以下にする（4週間）。
家事	「家事の一部をできるようにする」	どの家事か、どこまでかが無い	洗濯物を干す・たたむを自分で行い、掃除機がけだけ訪問介護員が行う分担を週2回・6週間続けられる。
外出	「外出の機会を増やす」	回数も行き先も無い	訪問介護員の同行で近くの公園（約300m）まで週1回歩いて行き、ベンチで10分休んで帰宅できる（8週間）。
睡眠	「睡眠リズムを整える」	整った状態の定義が無い	22時就寝・6時起床を家族の記録で週5日以上守り、日中の1時間を超える昼寝を週2回以下にする（6週間）。
医療	「体調管理ができる」	何を測り、誰が判断するか無い	毎朝7時の血圧を本人が測って手帳に記入し、訪問看護が週1回確認して、上の血圧が160を超えた日を月2日以下にする（3か月）。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

サービス内容欄の書き直し（10組）

場面	悪い例	なぜ弱いか	良い例（そのまま貼れる）
通所介護	「デイサービス利用」	種別名だけで、何をするために使うのかが無い	通所介護：入浴（洗身の見守り・浴槽の出入りの介助）と午後の歩行練習（平行棒10分）、食事量と歩行の様子を連絡帳に記入（週2回 火金 9時〜16時）
訪問介護	「身体介護」	区分名で、具体的な行為と目的が無い	訪問介護：起床時の更衣と洗面の一部介助、朝食の配膳と服薬の確認、飲み残しの記録（週5回 月〜金 7時30分〜8時30分）
訪問看護	「健康管理」	観察項目が無く、個別サービス計画とつながらない	訪問看護：血圧・体重・下肢のむくみの確認、利尿薬の服薬状況の確認、息切れの程度の聞き取りと主治医への報告（週1回 水曜 10時）
福祉用具貸与	「歩行器」	品目のみで、必要な理由と使う場面が無い	福祉用具貸与：四輪歩行器（屋内用）。膝の痛みで杖歩行時にふらつきがあり（訪問リハの評価）、居間・トイレ間の移動で使用（毎日）
短期入所	「ショートステイ」	目的と日数が無い	短期入所生活介護：家族の休養と本人の入浴・リハビリの継続のため月4日（第2・第4土日）。滞在中の食事量と夜間の様子を退所時に文書で受け取る
本人	「本人：頑張る」	行為が無く、評価できない	本人：毎朝7時に血圧を測って手帳に書く。1日1回、居間から玄関まで（約8m）を杖で往復する（毎日）
家族	「家族：見守り」	いつ・何を見守るかが無い	家族：就寝前（21時）に足元灯を点け、ポータブルトイレの位置を確認する。日曜に体重を測り手帳に記入する（毎日・週1回）
インフォーマル	「近隣の協力」	誰が・いつ・何をが無く、位置付けの意味が無い	民生委員（保険外）：月1回（第1火曜）の訪問で安否と郵便物の確認。隣家：新聞が夕方まで残っていたら家族へ電話（毎日）
住宅改修	「手すり設置」	場所・理由が無く、理由書と食い違いやすい	住宅改修：浴室の出入口（縦手すり）と浴槽脇（横手すり）を設置。浴槽のまたぎ時に壁に手をついていた（訪問リハの評価）ため（1回・令和8年11月中）
医療系	「主治医と連携」	連携の内容と頻度が無い	居宅療養管理指導（医師）：月1回の訪問診療で心不全の状態と利尿薬の量を確認し、訪問看護と居宅介護支援に情報を提供（月1回 第3木曜）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

頻度・期間欄の表現例｜週・月・随時・認定有効期間との揃え方（50例）

頻度欄と期間欄は、書式が揺れると利用票（第6表・第7表）や個別サービス計画との突き合わせで食い違いが出やすい欄です。頻度は「週◯回（曜日）」「月◯日」「1日◯回」「随時」「必要時」「毎日」のいずれかに揃え、期間は「令和◯年◯月◯日〜令和◯年◯月◯日」と始期・終期の両方を書きます。各期間は認定有効期間内で設定することが標準様式の記載要領に示されているとされていますので、認定の有効期間（例：令和8年10月1日〜令和9年9月30日）と照らして書いてください。以下は令和8年10月1日開始のプランを例に、場面ごとの書き方を並べたものです。

場面	頻度欄の書き方	期間欄の書き方（例）	備考
訪問介護（身体介護・朝の支度）	週5回（月〜金）7時30分〜8時30分	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	曜日と時刻を書くと利用票と1対1で照合できる
訪問介護（生活援助・掃除と買い物）	週2回（火・金）10時〜11時	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	生活援助中心型は第1表の算定理由欄と対応させる
訪問介護（通院等乗降介助）	月1回（第2水曜）通院日	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	受診日が変わる場合は「主治医の指定する通院日」と添える
訪問介護（緊急時の対応）	必要時（要請から24時間以内）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	定期の訪問と行を分けて書く
通所介護（入浴と機能訓練）	週2回（火・金）9時〜16時	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	短期目標の期間と揃える
通所介護（週3回へ増やす場合）	週3回（月・水・金）9時〜16時	令和8年11月1日〜令和9年1月31日	増やす理由を担当者会議の要点に残し、開始月を期間の始期にする
通所リハビリテーション	週1回（木）9時30分〜15時30分	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	医師の指示の期間と食い違わないようにする
認知症対応型通所介護	週3回（月・水・土）9時〜16時	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	試行から始める場合は「週1回（木）から開始、6週間後に見直し」と備考に書く
訪問看護（定期の観察）	週1回（水）10時〜11時	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	主治医の指示書の期間内に収める
訪問看護（隔週）	月2回（第1・第3火曜）14時〜15時	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	「隔週」より「月2回（第◯・第◯曜日）」のほうが利用票と揃う
訪問看護（状態悪化時の臨時訪問）	必要時（主治医の指示による）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	定期の行とは分けて「必要時」で書く
訪問看護（退院直後の集中的な訪問）	週3回（月・水・金）10時〜11時	令和8年10月6日〜令和8年11月5日	退院日を始期にし、1か月で見直す
訪問リハビリテーション	週2回（月・木）13時〜13時40分	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	1回の時間（40分）を書くと個別サービス計画と揃う
居宅療養管理指導（医師）	月1回（第3木曜）訪問診療時	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	訪問診療の曜日を書く
居宅療養管理指導（歯科医師）	月2回（第1・第3金曜）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	治療が終わったら「月1回」に見直す旨を備考に書く
居宅療養管理指導（薬剤師）	週1回（月）お薬カレンダーのセット時	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	一包化・カレンダーの補充の頻度と揃える
居宅療養管理指導（管理栄養士）	月2回（第2・第4水曜）	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	体重の目標と期間を揃える
訪問入浴介護	週1回（木）13時〜14時	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	通所の入浴と合わせて「週3回の入浴」を確保する構成を備考に書く
福祉用具貸与（特殊寝台・付属品）	毎日（常時）	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	認定有効期間内で「毎日」または「常時」。回数では書かない
福祉用具貸与（歩行器・屋内）	毎日（居間・トイレ間の移動時）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	使う場面を添えると必要な理由が読み取れる
福祉用具貸与（車いす・外出時のみ）	週1回（外出時）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	貸与は期間中ずっと使えるので、使う場面が限られる場合はその旨を書く
福祉用具貸与（暫定・住宅改修完了まで）	毎日	令和8年10月1日〜令和8年11月30日	改修完了で終了する予定日を終期にする
特定福祉用具販売（シャワーチェア）	1回	令和8年10月中	購入予定の時期を書く。以後は「本人が毎日使用」の行を分けてもよい
住宅改修（手すり設置）	1回	令和8年10月15日〜令和8年10月31日（工事予定）	事前申請から完了までの見込みを書く
短期入所生活介護（定期・家族の休養）	月4日（第2・第4土日 各1泊2日）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	「月◯日」と曜日の組み合わせで書く
短期入所生活介護（家族の入院中）	連続14日（家族の入院期間中）	令和8年10月20日〜令和8年11月2日	始期と終期を実日で書き、延長時は変更の記録を残す
短期入所療養介護（褥瘡の管理と休養）	月3日（第1週の金〜日）	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	医療的な目的を備考に書く
夜間対応型訪問介護	随時（22時〜6時、通報時）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	定期巡回がある場合は「1日1回（0時）＋随時」と分けて書く
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	1日3回（7時・12時・18時）＋随時	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	定期の回数と時刻、随時の有無を両方書く
小規模多機能型居宅介護	通い週3回（月・水・金）、訪問週2回（火・木 朝）、泊まり月2日	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	通い・訪問・泊まりを1行で書き、内訳を明記する
本人が行うこと（血圧測定）	毎日（7時）	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	本人の行も頻度と期間を空欄にしない
本人が行うこと（自宅での運動）	1日2回（10時・15時 各10分）	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	訪問リハで決めた運動の内容を備考に書く
家族が行うこと（夜間のおむつ交換）	1日2回（23時・4時）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	家族の負担の程度が読み取れる書き方にする
家族が行うこと（週末の買い物同行）	週1回（土）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	家族が遠方の場合は「月1回（帰省時）」など実態で書く
家族が行うこと（電話での安否確認）	毎日（20時）	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	時刻を書くと見守りの表の空白が分かる
配食サービス（保険外）	毎日（夕食・17時に手渡し）	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	安否確認を兼ねる場合はその旨を備考に書く
民生委員の訪問（保険外）	月1回（第1火曜）	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	本人の同意を得て位置付ける
地域のサロン・通いの場（保険外）	月2回（第2・第4木曜 13時〜15時）	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	送迎の有無を備考に書く
緊急通報システム（自治体・保険外）	常時（試験通報は月1回）	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	設置日を始期にする
季節限定（冬季の除雪・保険外）	降雪時（必要時）	令和8年12月1日〜令和9年3月31日	季節限定の支援は期間で区切る
季節限定（夏季の水分・室温の確認）	毎日（訪問時と家族の電話時）	令和9年6月1日〜令和9年9月30日	認定有効期間内であれば先の季節も位置付けられる
区分変更申請中（暫定プラン）	週3回（月・水・金）	令和8年10月1日〜認定結果の通知日（見込み 令和8年10月31日）	認定結果が出たら結果に基づいて作り直す
新規認定直後（初回プラン）	週2回（火・金）	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	初回は短期目標を3か月にして早めに見直す例が多い
長期目標（6か月）	―	令和8年10月1日〜令和9年3月31日	認定有効期間（12か月）と恒常的に同じにしない
長期目標（12か月・安定している場合）	―	令和8年10月1日〜令和9年9月30日	認定有効期間と同じにする場合は、その理由を支援経過に残す
短期目標（3か月）	―	令和8年10月1日〜令和8年12月31日	長期目標より短く区切る
短期目標（1か月・退院直後）	―	令和8年10月6日〜令和8年11月5日	退院日を始期にする
短期目標の期間を延長するとき	―	令和9年1月1日〜令和9年3月31日（変更）	実施状況の把握（モニタリング）の結果と延長の理由を支援経過に残す
看取り期（週単位の見直し）	週1回の見直し	令和8年10月1日〜令和8年10月31日	1か月以内の期間で組み、変化に応じて更新する
認定の有効期間が2年・3年のとき	―	令和8年10月1日〜令和9年9月30日（長期目標）	有効期間が長くても、目標の期間は6か月〜1年で区切って見直す

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

退院直後・区分変更・入所前｜切り替え場面の4欄セット文例（6場面・36例）

生活が大きく切り替わる場面では、第2表の期間を短く区切り、誰が何をいつまでに行うかを細かく書く必要があります。以下は6つの切り替え場面ごとに、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を6行ずつ通した文例です。期間は場面に合わせて1か月〜3か月を目安にしています。

退院直後（退院から1か月）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
大腿骨を折って手術した。また転んで入院するのは嫌だ。	杖と手すりで自宅内を一人で移動し、再転倒による入院なく3か月を過ごせる。	退院日から1か月、居間・トイレ・寝室の移動を歩行器と見守りで行い、転倒0回で過ごす（家族が転倒・ヒヤリを記録）。	訪問リハビリテーション：退院後1週間以内に初回訪問、住環境の確認と歩行練習（週2回）／福祉用具貸与：歩行器・特殊寝台（毎日）／訪問介護：入浴の見守りと更衣の介助（週3回）／家族：夜間の移動時の付き添い（毎日）
病院では点滴だったので食が細い。家で食べる力を取り戻したい。	1日3食を常食（軟らかめ）で食べ、退院時の体重（45kg）を3か月で47kgにする。	退院後4週間、昼食の摂取量（主食・主菜の割合）を訪問介護員が記録し、8割以上食べられる日を週4日以上にする。	訪問介護：昼食の準備と摂取量の記録（週5回）／訪問看護：体重と脱水の兆候（皮膚・尿量）の確認（週2回）／居宅療養管理指導（管理栄養士）：退院後の食事内容の助言（月2回）／配食サービス（保険外・毎日夕）
退院後の薬が増えて、何をいつ飲むのか分からない。	退院後の薬（朝5種・夕3種）を飲み忘れなく1か月続け、血圧と心不全の症状を主治医の目安内に保てる。	薬剤師が退院処方を一包化してお薬カレンダーにセットし、訪問看護と訪問介護が飲み残しを確認して、飲み忘れを退院後4週間で週1回以下にする。	居宅療養管理指導（薬剤師）：退院処方の整理と一包化、お薬カレンダーのセット（週1回）／訪問看護：服薬状況・血圧・むくみの確認（週2回）／訪問介護：朝の服薬の声かけと飲み残しの記録（週5回）
傷口の処置が心配。家で誰がやるのか分からない。	手術創の処置を訪問看護に委ね、感染なく創が治癒した状態で通所に通える。	退院翌日から訪問看護が創部の処置と観察を行い、発赤・熱感・滲出液の有無を記録して、退院後2週間で処置を週3回から週1回に減らせる状態にする。	訪問看護：創部の処置と観察、主治医への報告（週3回→2週間後に週1回）／訪問介護：処置後の更衣と寝具の交換（週3回）／家族：処置に必要な物品の準備（初回）
病院ではトイレまで看護師さんが付いてくれた。家でも間に合うようにしたい。	自宅のトイレで日中の排泄を一人で行い、失禁なく過ごせる日が週6日以上になる。	退院後1か月、ポータブルトイレを寝室に置いて夜間はそこで、日中はトイレで排泄を行い、失禁を1日1回以下にする（家族の記録）。	福祉用具貸与：ポータブルトイレ（水洗式・毎日）／訪問介護：トイレ動作の見守りと衣類の上げ下ろしの介助（週5回 朝）／訪問リハビリテーション：トイレでの立ち座り動作の練習（週2回）
退院してすぐは何をどう頼めばいいか分からない。相談できる人がほしい。	困ったときの連絡先と手順が本人・家族に定着し、退院後3か月を再入院なく過ごせる。	退院前カンファレンスで決めた連絡先一覧（訪問看護・主治医・居宅介護支援）を冷蔵庫に貼り、退院後1か月は居宅介護支援が週1回電話で状況を確認する。	居宅介護支援：退院前カンファレンスへの参加、退院後1か月間の週1回の電話確認と初回モニタリング（退院後2週間以内の訪問）／訪問看護：緊急時の連絡先の説明（初回）／家族：連絡先一覧の掲示（初回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

区分変更申請中（暫定の計画）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
急に足が弱って今の回数では足りない。結果が出るまで待てない。	認定結果の通知後も途切れずに必要な支援を受け、自宅での移動と排泄を一人で続けられる。	申請日から認定結果の通知日（見込み1か月）まで、訪問介護を週3回から週5回に増やして、トイレまでの移動を見守りで行い転倒0回で過ごす。	訪問介護：朝のトイレ誘導と更衣（週5回）／福祉用具貸与：歩行器（毎日）／居宅介護支援：暫定の計画であることと結果次第で内容が変わることを本人・家族に説明し記録（申請時）
結果が出る前に必要なベッドを借りたい。	特殊寝台を使って起き上がりと立ち上がりを一人で行い、日中は居間で過ごせる。	暫定期間中に特殊寝台を導入し、起き上がりに要する介助を「全介助」から「見守り」にする。認定結果の通知後に貸与の継続を担当者会議で確認する。	福祉用具貸与：特殊寝台・付属品（毎日・暫定）／訪問リハビリテーション：起き上がりと立ち上がりの練習（週1回）／居宅介護支援：暫定期間中の利用の位置付けと結果通知後の見直し（1回）
家族がもう限界だと言っている。私も家族を休ませたい。	短期入所と通所を組み合わせ、家族が月4日以上休める体制で同居を続けられる。	暫定期間中に短期入所を月4日入れ、家族の「休めた」という評価を月1回の面談で確認する（1か月）。	短期入所生活介護（月4日・暫定）／通所介護（週3回）／居宅介護支援：暫定期間中の支給限度額の見込みと自己負担の説明（申請時）／地域包括支援センター：介護者の相談（月1回）
認知症が進んで一人で留守番ができなくなった。	日中の見守りを通所と訪問で確保し、家族が仕事を続けながら在宅生活を続けられる。	暫定期間中、平日の日中（9時〜16時）を通所介護（週3回）と訪問介護（週2回）でつなぎ、一人で過ごす時間を1日2時間以内にする。	認知症対応型通所介護（週3回 月水金）／訪問介護：昼食の準備と服薬の確認（週2回 火木 12時）／家族：通所のない時間帯の電話（毎日13時）
手続きのことは分からない。結果が出たらどうなるのか説明してほしい。	認定結果の通知後、結果に基づいた計画を1週間以内に作り直し、本人が内容を理解して同意できる。	結果通知日から7日以内に担当者会議を開き、暫定計画との違い（回数・種別）を本人・家族に説明して同意を得る。	居宅介護支援：暫定計画の説明（申請時）、結果通知後の担当者会議の開催と計画の作り直し（結果通知日から7日以内）／家族：担当者会議への同席（1回）
結果が思ったより軽かったらどうしよう。今のサービスを続けたい。	認定結果に応じて、本人が必要とする支援を優先順位をつけて続けられる。	暫定期間中に本人にとって優先度の高い支援（排泄・入浴・服薬）を担当者会議で確認し、結果通知後に回数を見直す場合の順番を決めておく。	居宅介護支援：優先順位の確認と記録（申請時）／訪問介護：排泄と入浴の支援を優先（週3回）／訪問看護：服薬と体調の確認（週1回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

施設入所待ち（申込みから入所までの在宅期間）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
入所の順番が来るまで、家で安全に過ごしたい。	入所までの期間（見込み3か月）を、転倒・脱水・褥瘡なく自宅で過ごせる。	訪問看護（週2回）で皮膚・水分・体温を確認し、訪問介護（週5回）で体位変換と水分補給を行って、3か月間の入院を0回にする。	訪問看護：皮膚・水分・体温の確認（週2回）／訪問介護：体位変換・水分補給・おむつ交換（週5回 朝夕）／福祉用具貸与：特殊寝台・体圧分散マットレス（毎日）
施設に入る前に、身の回りのことを少しでも自分でできるようにしておきたい。	食事と整容を自分で行える状態で入所し、施設での生活にスムーズに移れる。	通所介護で食事動作（スプーン使用）と整容（顔を拭く・髪をとかす）を毎回練習し、3か月後に「一部介助」から「見守り」にする。	通所介護：食事と整容の練習、状態の記録（週3回）／訪問リハビリテーション：上肢の可動域訓練（週1回）／本人：朝の整容を自分で行う（毎日）
入所までの間、家族が仕事を辞めずに済むようにしたい。	平日の日中を通所と短期入所でつなぎ、家族が就労を続けたまま入所日を迎えられる。	通所介護（週5回）と短期入所（月8日）で平日の日中の見守りを確保し、家族の欠勤を月2日以内にする（3か月）。	通所介護（週5回 月〜金）／短期入所生活介護（月8日・入所予定施設で）／居宅介護支援：入所予定施設との情報共有（月1回）
施設に慣れるか不安。少しずつ慣らしたい。	入所予定の施設に短期入所で通い、本人が「知っている場所」と感じた状態で入所日を迎えられる。	入所予定施設の短期入所を月4日利用し、本人の感想と施設側の様子（食事量・夜間の睡眠）を毎回文書で受け取って、3回目までに夜間の不眠を0回にする。	短期入所生活介護（月4日・入所予定施設）／居宅介護支援：施設との情報共有と本人の意向の確認（月1回）／家族：短期入所の送迎と本人の感想の聞き取り（各回）
家で最後にやっておきたいことがある。仏壇の整理と友人に会うこと。	入所前に本人が望む「やっておきたいこと」を実現し、納得して入所日を迎えられる。	本人の希望リスト（仏壇の整理・友人2名との面会・庭の手入れ）を3か月で実行し、実行のたびに本人の言葉を支援経過に記録する。	訪問介護：仏壇の整理の手伝い（1回）／家族：友人との面会の調整と同席（2回）／通所介護：庭の手入れに向けた立位の練習（週2回）／居宅介護支援：希望リストの作成と進捗の確認（月1回）
入所したら今のケアマネさんや訪問看護さんとは終わりになる。情報はちゃんと伝えてほしい。	在宅での生活の様子と本人の希望が入所先に引き継がれ、入所後も同じ配慮を受けられる。	入所日の2週間前までに、在宅での記録（食事・排泄・睡眠・本人の希望）をまとめた文書を入所先に提供し、入所前の面談で本人・家族と一緒に説明する。	居宅介護支援：引き継ぎ文書の作成と入所先への提供（1回）／訪問看護：看護の要点（皮膚・服薬・注意点）の文書提供（1回）／家族：入所前面談への同席（1回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

家族介護者の入院（主な介護者が一時的に不在）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
妻が入院した。一人では食事も薬も無理。	妻の退院（見込み3週間後）まで、食事・服薬・排泄を訪問と短期入所で確保し、体調を崩さず過ごせる。	入院初日から短期入所（連続14日）を利用し、退所後の1週間は訪問介護を1日2回（朝・夕）にして、食事量と服薬を毎回記録する。	短期入所生活介護（連続14日・令和8年10月20日〜11月2日）／訪問介護：朝の服薬と朝食、夕の食事の準備（1日2回・退所後1週間）／訪問看護：血圧・服薬状況の確認（週2回）／配食サービス（保険外・毎日夕）
息子が手術する。その間、夜が心配。	介護者の不在期間（2週間）を夜間の見守り体制のもとで自宅で過ごし、夜間の転倒・体調不良を0件にする。	不在期間中、夜間対応型訪問介護（定期1回・0時）と緊急通報の端末を組み合わせ、夜間の通報から30分以内に対応できる体制を毎日確保する。	夜間対応型訪問介護：定期巡回（1日1回 0時）と随時対応（2週間）／自治体の緊急通報システム（保険外・常時）／訪問介護：就寝前の準備と施錠の確認（毎日 20時）
家族がいないと通院に行けない。予約を変えたくない。	介護者の不在中も予定どおり通院し、処方が途切れない。	不在期間中の通院（令和8年10月25日）に通院等乗降介助を使い、受診結果と処方を訪問看護が確認して主治医の指示を居宅介護支援に共有する。	訪問介護（通院等乗降介助）：通院日1回／訪問看護：受診結果と処方の確認（週1回）／居宅療養管理指導（薬剤師）：処方の変更の確認（必要時）
家族がいない間、話し相手がいなくて寂しい。	介護者の不在中も毎日誰かと会話し、気持ちの落ち込みなく過ごせる。	不在期間中、通所介護を週2回から週4回に増やし、通所のない日は訪問介護と家族（別居の娘）の電話で会話の機会を毎日1回以上つくる。	通所介護（週4回 月火木金・2週間）／訪問介護：会話を含む生活援助（週2回 水土）／家族（別居の娘）：電話（毎日 19時）／民生委員の訪問（保険外・期間中1回）
妻が退院しても、しばらくは今までのようには動けないと思う。	介護者の退院後1か月を、介護者の回復を待ちながら支援を続け、二人の生活に戻れる。	介護者の退院後1か月、訪問介護（週5回）と通所（週3回）を続け、介護者の体調（本人の訴え・受診結果）を月1回の面談で確認して、翌月の回数を見直す。	訪問介護：入浴の介助と掃除・洗濯（週5回・1か月）／通所介護（週3回）／居宅介護支援：介護者の状態の確認と担当者会議での回数の見直し（1か月後）
家族の入院で費用が急に増える。払えるか心配。	介護者の不在期間の費用の見通しを本人・家族が理解し、支払いの不安なく支援を受けられる。	不在期間の利用票別表を作成し、自己負担の見込み額を本人と別居の家族に説明して、支給限度額を超える場合の扱いを事前に合意する（入院決定時）。	居宅介護支援：不在期間の利用票別表の作成と説明、限度額の確認（入院決定時1回）／家族（別居の娘）：費用の確認と支払いの手配（1回）／地域包括支援センター：費用の相談（必要時）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

独居への移行（配偶者との死別・同居家族の転居）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
妻が亡くなって、料理も洗濯もやったことがない。	簡単な調理（湯を沸かす・味噌汁・ご飯）と洗濯機の操作を自分で行い、一人暮らしを続けられる。	訪問介護員と一緒に朝食の準備（週3回）と洗濯機の操作（週2回）を練習し、3か月後に朝食と洗濯を一人でできる日を週3日以上にする。	訪問介護：調理と洗濯の練習を本人と一緒に行う（週3回 月水金 9時）／配食サービス（保険外・毎日夕）／家族（別居の息子）：週末の訪問と食材の補充（週1回）
一人になって、夜が長くて怖い。	夜間の不安を減らし、22時に就寝して朝まで眠れる日を週5日以上にする。	就寝前の家族の電話（21時）と緊急通報の端末を組み合わせ、「不安で眠れなかった」と本人が言う日を4週間で週1日以下にする。	家族：就寝前の電話（毎日21時）／自治体の緊急通報システム（保険外・常時）／訪問看護：不安の程度と睡眠の確認、主治医への報告（週1回）
息子が転勤で遠くに行ってしまう。誰に頼ればいいか分からない。	近くで頼れる人（民生委員・隣家・訪問介護）を本人が把握し、困ったときに連絡できる。	連絡先一覧（民生委員・隣家・訪問介護・居宅介護支援）を電話の横に貼り、本人が「困ったらここ」と言えるようになる（1か月）。息子とは週1回の電話を続ける。	居宅介護支援：連絡先一覧の作成と本人への説明（1回）／民生委員の訪問（保険外・月1回）／訪問介護：生活援助と安否確認（週3回）／家族（遠方の息子）：電話（週1回 日曜）
一人だと薬を飲んだか分からなくなる。	お薬カレンダーと声かけで、朝夕の薬を飲み忘れなく1か月続けられる。	薬剤師がカレンダーに1週間分をセットし、訪問介護員が週3回、飲み残しを数えて記録して、飲み忘れを週5回から1回以下にする（6週間）。	居宅療養管理指導（薬剤師）：一包化とカレンダーのセット（週1回）／訪問介護：飲み残しの確認と記録（週3回 朝）／家族：電話での服薬の声かけ（毎日夕）
火の始末と戸締まりが心配だと息子に言われた。自分でもそう思う。	火の消し忘れ・施錠忘れを0回にして、息子が安心できる一人暮らしを続けられる。	安全装置付きコンロと施錠の確認札を導入し、訪問介護員が週3回、焦げ跡と施錠の状況を確認して、8週間で消し忘れ・施錠忘れを0回にする。	家族：安全装置付きコンロへの交換（保険外・初回）／訪問介護：調理の見守りと火の始末・施錠の確認（週3回）／本人：外出時と就寝前に確認札を見る（毎日）
一人になって、誰とも話さない日がある。声を出さないと衰えそう。	誰かと話す機会を毎日1回以上つくり、本人が「誰とも話していない」と言う日をなくす。	訪問介護（週3回）・通所介護（週2回）・配食の手渡し（毎日）・家族の電話（毎日）を組み合わせ、1週間の会話の表に空白の日が無い状態を4週間続ける。	訪問介護：会話を含む生活援助（週3回）／通所介護（週2回 火木）／配食サービス（保険外・毎日夕 手渡し）／家族：電話（毎日19時）／地域のサロン（保険外・月2回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

看取り期への移行（治療から療養へ方針が変わったとき）

ニーズ（本人の言葉から）	長期目標	短期目標	サービス内容（サービス種別・頻度の要点）
もう病院には行きたくない。家で家族と過ごしたい。	本人の希望どおり自宅で療養し、痛みと呼吸の苦しさを和らげながら家族と過ごせる。	主治医・訪問看護・家族で本人の希望（自宅で最期まで）を確認して書面にし、痛みの訴え（0〜10の数値）が4以下の日を週5日以上にする（1か月・週1回見直し）。	居宅療養管理指導（医師）：訪問診療と疼痛コントロール（週1回・必要時）／訪問看護：症状の観察と薬の調整の助言、家族への説明（週3回＋随時）／居宅介護支援：本人の希望の記録と関係者への共有（1回・変更時）
食べられなくなってきた。無理に食べさせられたくない。	本人が食べたいものを食べたい量だけ食べ、口の中の不快感なく過ごせる。	好きなもの（アイス・果物のすりおろし）を1日2回、本人の希望する時間に少量ずつ提供し、口腔ケアを1日3回行って、口の乾きや痛みの訴えを週2回以下にする（1か月）。	訪問介護：好みの食べ物の準備と口腔ケア（1日2回 週7日）／訪問看護：嚥下と口腔の状態の観察、家族への口腔ケアの指導（週3回）／家族：本人の食べたいものの聞き取りと準備（毎日）
家族に迷惑をかけたくない。介護で家族が倒れないでほしい。	家族が休息を取りながら介護を続け、本人が「家族が疲れている」と気にせず過ごせる。	夜間の介護を訪問看護の随時対応と家族の交代（娘と息子で隔日）で分担し、家族が「連続して4時間眠れた」日を週4日以上にする（1か月）。	訪問看護：夜間の随時対応と家族への電話相談（毎日）／訪問介護：日中の身体介護（1日2回 週7日）／家族：夜間の付き添いを隔日で交代（毎日）／短期入所療養介護：家族の休養が必要なときに利用を検討（必要時）
体を起こすのがつらい。楽な姿勢で過ごしたい。	特殊寝台と体位の工夫で、呼吸の苦しさと痛みが少ない姿勢を保ち、床ずれなく過ごせる。	2時間ごとの体位変換と背上げ30度の姿勢を訪問介護と家族で行い、発赤の出現を0件、呼吸の苦しさの訴えを1日2回以下にする（1か月）。	福祉用具貸与：特殊寝台・体圧分散マットレス・体位変換用クッション（毎日）／訪問介護：体位変換と皮膚の観察（1日2回）／家族：夜間の体位変換（2時間ごと）／訪問看護：皮膚と呼吸の評価（週3回）
最後にもう一度、庭の桜を見たい。	本人の望み（庭の桜を見る・孫に会う）を実現し、本人が「よかった」と言える時間を持てる。	体調の良い時間帯（午後）にリクライニング車いすで庭に出る機会を週1回つくり、孫との面会を2週間以内に1回行う。実施した日と本人の言葉を支援経過に記録する。	福祉用具貸与：リクライニング車いす（毎日）／訪問介護：庭への移乗と付き添い（週1回 午後）／訪問看護：外出前の体調の確認（当日）／家族：孫の面会の調整（1回）
いざというとき、家族が慌てないようにしてほしい。	容体が急に変わったときの連絡先と手順が家族に定着し、本人の希望（救急車を呼ばない・主治医に連絡）に沿った対応ができる。	急変時の手順（訪問看護へ電話→主治医の往診→救急要請は本人の希望により行わない）を書面にして冷蔵庫に貼り、家族が手順を口頭で言えることを訪問看護が週1回確認する（1か月）。	訪問看護：急変時の手順の説明と書面の作成、家族の理解の確認（週1回）／居宅療養管理指導（医師）：急変時の対応方針の確認（1回・変更時）／居宅介護支援：本人の希望と手順の記録、関係者への共有（1回）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導・ケアプラン点検で第2表が見られる点｜公表資料の指摘と記入欄の対照表

自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の結果には、第2表の各欄に直接関わる指摘が繰り返し出てきます。以下は公表資料に記載されている指摘を、第2表のどの欄に関わるかで整理し、告示・通知や保険者の資料でどう示されているかを帰属の形で並べ、貴事業所の記入欄を添えた対照表です。指摘の文言は各自治体の資料の記載に基づいています。判断は保険者により異なりますので、自事業所の保険者の資料と併せてご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

公表されている指摘（自治体名・資料名）	第2表のどの欄に関わるか	告示・通知・保険者資料の定め（帰属の形）	貴事業所の記入欄
目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供すべきサービス内容が記載されていた（姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」）	長期目標・短期目標欄	標準様式の記載要領では、目標は利用者が達成すべき生活の姿として書くものと示されているとされています	目標欄にサービスの行為（見守り・介助・訓練）が書かれていないか：（　　）
長期目標と短期目標が同一の表現／長期目標と短期目標の期間が全く同じ／複数の利用者の計画内容が一律（岡山市「令和7年度集団指導資料 本編1（居宅介護支援・介護予防支援）」）	長期目標・短期目標欄、期間欄	同市の資料では不適切事例として示されています。短期目標は長期目標に至る段階として区切ることが記載要領で示されているとされています	長期と短期の文言・期間が同一の利用者数：（　　）名／全体（　　）名
長期目標の期間が恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定されていた（姫路市 同上）	期間欄（長期目標）	同市は、各期間は認定有効期間内で設定することとされているものの、恒常的に認定有効期間とすることは不適切であるとしています	長期目標の期間＝認定有効期間になっている利用者数：（　　）名
長期目標・短期目標の期間が一律に設定され、目標期間の終期が記載されていない（青森県三戸町ウェブサイト掲載 集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」）	期間欄	同資料では「長期目標、短期目標の期間が正しく記載されていない」として公表されています	終期が空欄または「〜」のみの期間欄：（　　）件
短期目標の期間終了前に実施状況の把握を行わず、多数の利用者に対し一律に期間を延長していた（金沢市「令和7年度 介護サービス事業者集団指導 資料1」）	期間欄（短期目標の延長時）	同市の資料では、身体状況に大きな変化がないことのみをもって一律に延長した事例が挙げられ、軽微な変更と判断した根拠の記録がない点も示されています	期間延長時にモニタリングの結果と理由が支援経過に残っているか：（　　）
ケアプラン第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない（北九州市「令和7年度 ケアプラン点検実施結果」）	頻度欄	同市の資料では、担当者会議の記録等はないが頻度が増えていた事例があったと示されています	第2表の頻度欄と第6表・第7表の回数が一致している利用者数：（　　）名／全体（　　）名
利用者や家族の希望のみでサービスが組まれ、アセスメント等による客観的な根拠付けがない（北九州市 同上）	ニーズ欄（生活全般の解決すべき課題）	同市の資料では、サービス回数の増減や追加・終了について必要性の検討がなされていない点も併せて示されています	ニーズ欄が課題分析（アセスメント）の結果と対応しているか：（　　）
インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている居宅サービス計画が作成されていた（姫路市 同上）	サービス内容欄・サービス種別欄	岡山市の資料でも、利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない事例が不適切事例として示されています	本人・家族・保険外の行が1行以上ある利用者数：（　　）名
福祉用具貸与が位置付けられているが、必要な理由が記載されていなかった（姫路市 同上／宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（居宅介護支援・介護予防支援に関する事項）」資料11）	サービス内容欄（福祉用具貸与）	宇都宮市の資料では、必要性を検証していたが計画にその理由がない事例が挙げられ、金沢市の資料でも同種の事例が示されています	福祉用具貸与の行に「どの動作のために・どこで使うか」が書かれているか：（　　）
担当者会議の要点に、福祉用具の品目ごとに継続して貸与が必要か検証した結果の記載が確認できない（豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」）	サービス内容欄（福祉用具貸与）と第4表の連動	同区の資料では「福祉用具によるサービスは特に変化なく利用いただいています」とのみ記載されていた事例が示されています	更新時に品目ごとの必要性が第4表に残っているか：（　　）
生活援助中心型の訪問介護が位置付けられているが、算定理由その他やむを得ない事情の記載がなかった（姫路市 同上）	サービス内容欄と第1表の算定理由欄の連動	金沢市の資料でも、第1表の「生活援助中心型の算定理由」を記載していない事例が示されています	生活援助中心型を位置付けた利用者の第1表に理由が書かれているか：（　　）
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の内容をそのまま転記されている（松山市「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」／仙台市「令和6年度 運営指導方針・令和5年度 運営指導結果等」）	短期目標欄（サービス事業所側の個別計画との関係）	松山市の資料では、個別サービス計画の目標はサービスを提供する事業所ごとに作成することとされています。仙台市の資料では、目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである事例が文書指摘として示されています	第2表の短期目標と各事業所の個別計画の目標が「対応しているが同文ではない」か：（　　）
居宅サービス計画と個別サービス計画の頻度・目標の期間に相違がある（宇都宮市「令和7年度 運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1）	頻度欄・期間欄	同市の資料では、両計画の時間と実際のサービス提供時間に相違はないか、頻度・目標の期間に相違はないか、という確認項目が示されています	個別サービス計画を取り寄せて頻度・期間を照合した日：（　　）
通院への同行が居宅サービス計画で確認できない（大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」）	サービス内容欄（居宅介護支援の行）	同市の資料では、居宅介護支援の通院時情報連携加算に関する指摘として示されています	通院同行を行う場合に第2表に位置付けているか：（　　）
長時間訪問看護加算を算定しているが、ケアプラン上に長時間訪問看護が位置付けられていない（仙台市「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」）	サービス内容欄・頻度欄（時間の記載）	同市の資料では、ケアプラン上1時間30分以上の訪問が位置付けられている必要があるとされています	訪問看護の行に1回の時間が書かれているか：（　　）
居宅サービス計画に位置付けられた頻度は「週1回」となっていたが「週2回」提供していた（豊島区「地域密着型通所介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和5年度・18件）」）	頻度欄	同区の資料では、居宅サービス計画に位置付けのないサービスの提供も併せて示されています	回数を増やした際に第2表を変更し、交付した記録があるか：（　　）
医療サービスを位置付けているが、主治の医師等の指示があることを確認した記録がない（姫路市 同上／豊島区 令和4年度資料／広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」）	サービス種別欄（訪問看護・通所リハビリテーション等）	広島市の資料では、医療サービスの利用を希望している場合に主治の医師等の意見を求め、計画を作成した際には主治の医師等に交付することとされているが、交付が確認できない事例が示されています	医療系サービスを位置付けた利用者の指示確認と交付の記録：（　　）
サービスの目標（長期目標及び短期目標）が定められていない（浜松市「令和6年度における主な指摘事項及び助言事項」）	長期目標・短期目標欄	同市の資料では、各サービス共通・計画作成関連の指摘事項として示されています	目標欄が空欄または「―」の行：（　　）件
軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない（福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等 集団指導資料（令和6年度版）」）	頻度欄・期間欄の変更時	同資料では、軽微な変更と判断した場合はその判断理由とともに軽微な変更の取り扱いとした旨を支援経過へ残すこととの記載があります	頻度・期間を変更した際の判断理由の記録：（　　）
サービス変更時や目標期間更新時にアセスメントをしていない／アセスメント表の実施日が居宅サービス計画書作成日よりも後になっている（福岡県介護保険広域連合 同上）	ニーズ欄と期間欄の更新時	同資料では、課題分析の実施に関する運営指導時の主な指摘事項として示されています	目標期間の更新前にアセスメントを行った日：（　　）／計画作成日：（　　）
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた（姫路市 同上）	ニーズ欄と第1表の連動	同市の資料では、前回の意向から大きな変化がないことを理由に第1表を流用した事例が示されています	第2表を作り直した際に第1表も同日に作成しているか：（　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

上の対照表で「（　　）」が埋まらない行は、記入欄の書き方ではなく、記録の残し方（第4表・支援経過・アセスメント表）の問題であることが多いです。第2表を書き直すときは、頻度と期間の変更が利用票・個別サービス計画・支援経過の3か所に同じ内容で反映されているかを、同じ日に確認しておくと突き合わせで困りません。

よくある質問（第2表の書き方Q&A）

第2表のニーズはいくつまで書けばよいですか？

数の決まりはありません。アセスメントで見えた「本人が望む生活」と現状のギャップを、優先度の高いものから3〜5項目程度に整理するのが一般的です。あれもこれもと増やすより、支援の柱になるニーズに絞ると、目標とサービスの整合がとりやすくなります。

長期目標と短期目標の期間の目安は？

長期目標は最終的に目指す状態で半年〜1年程度、短期目標はそこへ向けた当面の段階で1〜3か月程度が目安です。短期目標の積み重ねが長期目標につながるよう、段階的に設定します。期間は利用者さまの状態やサービスの見直し時期にあわせて調整してください。

「ニーズと目標、サービスがつながっていない」と指摘されました。どう直せばよいですか？

ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が一本の線でつながっているかを確認します。たとえば「トイレで排泄したい」というニーズなら、短期目標は立ち上がりの安定、サービスは訪問リハビリと手すり、と因果が読み取れる並びにします。サービスから先に決めると、つながりが切れやすくなります。

本人から「〜したい」という言葉が出てこない場合は？

無理に言わせる必要はありません。ご家族の話や生活歴、これまで大切にしてきたことから「本来望んでいる暮らし」を推し量り、面談で確認しながら言語化します。認知症などで意向の把握が難しい場合も、推定される意向として本人主体の表現に置き換えます。

サービス内容の「種別」はどう書きますか？保険外サービスも書けますか？

介護保険サービスは訪問介護・通所介護などの種別を記載します。目標達成に必要であれば、配食や見守りなどの保険外サービス、家族やインフォーマルな支援も第2表に位置づけて記載できます。保険内・外が分かるように書くと、支援全体の見取り図になります。

第2表は第1表・第3表とどう違いますか？

第1表は総合的な援助の方針、第2表は課題・目標・サービスの具体化、第3表は週間の予定表です。第1表の方針を第2表で具体化し、第3表で時間割に落とし込む、という関係です。あわせて各表の書き方ガイドもご覧ください。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

ケアプラン作成の関連ガイド

居宅サービス計画書（第1〜3表）と関連様式の書き方・文例をまとめています。あわせてご覧ください。

話すだけで、ケアプランの下書きが完成する

介護記録AI「神マナ」の居宅マナ（ケアプランAI）は、アセスメントや面談の音声・画像から、第1表〜第3表の下書きをAIが作成します。ニーズや目標のたたき台ができるので、ケアマネジャーは確認と仕上げに集中できます。ケアプラン（居宅サービス計画書 第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。作成した記録はカイポケへ自動転記できます。介護予防のケアプランやカイポケのA版・B版にも対応します。利用者さま3名まで・期限なく無料でお試しいただけます。

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

生活場面別｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の通し文例

ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が1行でつながる形にしています。そのまま書き写さず、ご本人の言葉と事業所の判断に置き換えてお使いください。

生活場面	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
起き上がり	朝、自分でベッドから起き上がりたい	見守りで起き上がりができる	ベッド柵を使って上体を起こせる	特殊寝台・介助バーの貸与／起き上がり動作の助言
立ち上がり	トイレのたびに家族を呼ばずに立ち上がりたい	手すりを使って一人で立ち上がれる	立ち上がり時のふらつきが減る	手すりの設置／下肢筋力の訓練
屋内歩行	家の中を自分の足で移動したい	伝い歩きで居間とトイレを往復できる	歩行器で10m歩ける	歩行器の貸与／歩行の見守り
屋外歩行	近所まで散歩に出たい	付き添いで週1回外出できる	玄関の段差を昇降できる	段差解消／外出時の同行
移乗	ベッドから車いすへ、痛みなく移りたい	介助を受けて安全に移乗できる	移乗時の痛みの訴えが減る	移乗の介助／介助方法の統一
食事	好きなものを、むせずに食べたい	食事中のむせがなくなる	とろみをつけた水分でむせない	食事の見守り／食形態の調整
調理	自分で簡単なものを作りたい	週2回、本人が調理に参加できる	米をとぎ、炊飯器のスイッチを押せる	調理の一部を一緒に行う
買い物	自分で品物を選びたい	月2回、付き添いで買い物に行ける	店内を車いすで回れる	買い物の同行／車いすの貸与
入浴	湯船につかりたい	週2回、介助を受けて入浴できる	浴槽の出入りが手すりでできる	入浴介助／浴槽用手すりの購入
清潔	さっぱりした状態で過ごしたい	毎日、洗面と整容ができる	洗面台まで自分で行ける	洗面の見守り／整容の一部介助
排泄（日中）	トイレで用を足したい	日中の排泄がトイレでできる	便意を伝えられる	トイレ誘導／排泄パターンの把握
排泄（夜間）	夜、失敗せずに眠りたい	夜間の失禁が週1回以下になる	就寝前にトイレに行く習慣がつく	ポータブルトイレの購入／夜間の声かけ
更衣	自分で服を着たい	上衣の着脱が自分でできる	ボタンを3つ留められる	更衣の見守り／前開きの衣類への変更
口腔	自分の歯で食べ続けたい	毎食後の口腔ケアが習慣になる	就寝前の歯みがきができる	口腔ケアの声かけ／歯科受診の調整
服薬	薬を飲み忘れたくない	処方どおり内服できる	朝食後の薬を自分で飲める	服薬の確認／一包化の依頼
睡眠	夜まとまって眠りたい	夜間の中途覚醒が1回以下になる	日中に横になる時間が減る	日中の活動の確保／就寝環境の調整
皮膚	床ずれを作りたくない	皮膚トラブルが起きない	仙骨部の発赤が消える	床ずれ防止用具の貸与／体位変換
痛み	痛みを気にせず動きたい	痛みの訴えが週1回以下になる	歩行後の痛みが軽くなる	受診の同行／医師への報告
体重管理	いまの体重を保ちたい	体重が3か月で2kg以上減らない	毎日体重を測れる	体重の記録／栄養に関する助言
水分	脱水にならずに過ごしたい	1日1,200mLの水分がとれる	午前中に500mLとれる	水分摂取の声かけ／記録
転倒予防	転ばずに暮らしたい	6か月間、転倒がない	段差でつまずかなくなる	住環境の点検／滑り止めの設置
認知（見当識）	いまがいつか分かって過ごしたい	日付を意識して生活できる	カレンダーに印をつけられる	カレンダーの活用／日課の固定
認知（不安）	一人でいる時間の不安を減らしたい	日中に落ち着いて過ごせる	不安を訴える回数が減る	見守り／なじみの物の配置
活動	人と話す機会がほしい	週2回、他者との交流ができる	行事に1回参加できる	通所介護の利用／行事への参加
役割	家の中で役割を持ちたい	洗濯物たたみを毎日行える	1回10分続けられる	洗濯物たたみの声かけ
趣味	また好きなことをしたい	月2回、趣味の時間を持てる	道具を自分で準備できる	趣味活動の場の確保
外出（通院）	自分で受診を続けたい	毎月の受診を継続できる	車の乗り降りができる	通院等乗降介助／受診の同行
家族の負担	家族に無理をさせたくない	家族が週1回、休息をとれる	介護から離れる時間が持てる	短期入所の利用／通所介護の利用
医療管理	入院せずに家で暮らしたい	再入院なく6か月過ごせる	毎日血圧を測れる	訪問看護／主治医との連携
緊急時	急なときに助けを呼べるようにしたい	緊急時の連絡ができる	緊急通報の使い方が分かる	緊急通報装置の設置／使い方の説明
看取り	最期まで家で過ごしたい	希望する場所で過ごせる	痛みが緩和されている	訪問看護／医師の往診／家族への支援
経済	費用の負担を抑えたい	必要なサービスを継続できる	使える制度を把握できる	負担軽減制度の案内
住環境	家の中で危ない場所をなくしたい	住まいの危険箇所が改善される	浴室で滑らなくなる	住宅改修／福祉用具の導入
独居	一人暮らしを続けたい	安否確認が毎日行われる	緊急時に連絡できる	見守り／配食サービス
地域	近所とのつながりを保ちたい	月1回、地域の集まりに出られる	会場まで行ける	外出の支援／地域資源の紹介

要支援（介護予防）の通し文例

場面	ニーズ	目標	支援内容
閉じこもり	外に出る機会を増やしたい	週1回、外出できる	通所型サービス／地域の通いの場
運動不足	足腰を弱らせたくない	毎日10分の運動を続けられる	自宅でできる体操の指導
低栄養	食事の量を戻したい	1日3食とれる	栄養に関する助言／配食
口腔機能	むせずに食べ続けたい	口腔体操を毎日行える	口腔機能向上のプログラム
物忘れ	いまの生活を続けたい	予定を書いて忘れずに動ける	手帳・カレンダーの活用
うつ傾向	気持ちを上向きにしたい	週1回、人と話す機会がある	通所型サービス／訪問による相談
転倒不安	転ぶのが怖くて動けない	不安が減り活動範囲が広がる	住環境の点検／歩行の練習
家事	自分でできる家事を続けたい	洗濯と簡単な掃除を続けられる	一緒に行う形での支援
服薬	飲み忘れをなくしたい	処方どおり内服できる	服薬カレンダーの活用
交流	孤立したくない	月2回、地域の集まりに出る	地域資源の紹介／同行

要介護認定の特記事項の書き方と文例は要介護認定調査の特記事項にまとめています。

インフォーマルサービスを位置づける考え方は地域包括ケアシステムとはをご覧ください。

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