関節リウマチの方のケアプラン文例｜関節保護と痛みへの配慮

関節リウマチの方のケアプランは、関節の痛み・変形・こわばりに配慮し、関節を保護しながら生活動作を保つことが大切です。文例とともに整理します。

ケアの視点

痛みやこわばりの日内変動に合わせて動作を工夫し、関節への負担を減らします。抗リウマチ薬などの服薬管理も支えます。

ケアプランの文例

ニーズ：痛みと付き合いながら、身の回りのことを自分で続けたい。
長期目標：関節を保護しながら、身の回りの動作を続けられる。
短期目標：こわばりの強い時間を避け、負担の少ない方法で身支度ができる。
サービス内容：訪問看護による関節・痛みの観察と服薬管理、自助具の活用、関節保護の助言、住環境の工夫。

書き方のポイント

痛み・こわばりの日内変動を具体的に書く
関節保護の工夫や自助具の活用を留意事項に
服薬（抗リウマチ薬等）の管理状況を記載

関節リウマチの計画づくりで、実際に迷うところ

① 症状に日内変動がある

関節リウマチでは、朝のこわばりなど時間帯によってできることが変わります。「朝は着替えに30分かかるが、昼は自分でできる」という状態を計画に書かないと、支援の入る時間がずれます。

② 関節を守ることが支援の軸

痛いから使わない、ではなく、関節に負担のかからない使い方に変えるのが基本です。道具の工夫（太い柄、レバー式の蛇口、リュック）が計画に入っているかを見ます。

③ 薬の影響を見る

治療薬には感染しやすくなるものがあります。発熱や体調不良に早く気づけるよう、観察の役割を計画で分担しておきます。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	関節の痛みがなくなる	関節を守りながら、したい生活を続けられる
短期目標	家事を自分でこなす	負担の少ない方法で、できる家事を続けられる
短期目標	毎日リハビリをする	こわばりの少ない時間帯に、体を動かす習慣を持てる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	こわばりの強い時間帯の支援、負担の少ない家事の工夫	時間帯ごとの動作の違い、痛みの訴え
訪問看護	関節の状態、薬の影響、感染兆候の観察	腫脹・熱感、体温、服薬状況
通所リハ	関節を守る動作の練習、可動域の維持	可動域、実施後の痛み
福祉用具	自助具、手すり、移動の支援	用具の使用状況と適合

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「朝は手が動かなくて、着替えに時間がかかる。人に頼むのは気が引ける」
夫「痛がるので代わりにやってしまうが、それでよいのか分からない」

第1表：総合的な援助の方針

朝のこわばりが強い時間帯に支援が入る形をとり、動きやすい時間帯はご本人ができることを続けていただきます。関節に負担のかからない道具と方法を取り入れ、痛みを増やさずに生活の幅を保ちます。薬の影響による体調の変化を、関係者で早めに共有します。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
朝のこわばりで、身支度に時間がかかる	朝の身支度を無理なく整えられる	こわばりの強い日でも、支援を受けて着替えを終えられる	訪問介護：朝の身体介護（更衣の一部介助）
痛みで家事が続けられず、夫の負担が増えている	負担の少ない方法で家事を続けられる	自助具を使って、調理の一部を自分で行える	作業療法士：自助具の選定／訪問介護：一緒に行う家事
関節の変形が進むことへの不安がある	関節を守る生活を続けられる	関節に負担のかからない動作を身につけられる	通所リハ：週2回
薬の影響で感染しやすい	体調の変化に早く気づける	発熱時の連絡先を本人・家族が説明できる	訪問看護：週1回の状態確認

モニタリングで見る、変化のサイン

朝のこわばり——続く時間が延びていないか
関節——腫れ、熱感、左右差
痛みの出方——動かしたときか、安静時もか
体温——治療薬の影響で感染しやすくなることがあります
動作——ボタン、蛇口、ペットボトルなど日常の細かい動作
気持ち——痛みが続くと気分が落ち込みやすくなります

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
痛いときは休ませるべきか	急性の炎症時と、落ち着いている時期で対応が変わります。主治医・リハビリ職の指示に沿います
関節を動かすと悪化しないか	動かさないと固まります。どこまで動かすかは専門職と決めます
自助具はどこで相談するか	作業療法士や福祉用具専門相談員に相談します。貸与の対象になるものもあります
家事を全部代わってよいか	できる動作まで代わると、できることが減ります。方法を変えて続ける方向を先に検討します
寒い時期に悪化する	環境の調整（暖房、衣類、入浴）を計画に書くと具体的になります

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

計画を見直すタイミング

要介護認定の更新・区分変更があったとき
入退院があったとき
主たる傷病名や治療の内容が変わったとき
同居家族や住環境が変わったとき
短期目標の期間が満了したとき
本人・家族から見直しの申し出があったとき

期間が来たから機械的に更新するのではなく、何が変わったから見直すのかを支援経過に残しておくと、次の担当者にも引き継がれます。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

関節リウマチの方のケアプランでは、関節の保護、痛みへの配慮、変形の進行予防、日常動作の工夫が柱です。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
痛みを抑えて生活したい	（長期）痛みが管理され活動を続けられる／（短期）服薬と休息で痛みが和らぐ	訪問看護の症状観察・服薬管理、主治医と連携、温罨法
関節を守って動作を保ちたい	（長期）関節の変形・負担を抑えられる／（短期）関節に優しい動作ができる	作業療法・自助具、動作の指導、福祉用具の活用
できる家事を続けたい	（長期）自分でできる生活を保てる／（短期）負担の少ない方法で家事ができる	訪問介護の生活援助、自助具、環境整備

関節リウマチ｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
朝は手がこわばるが、家事を自分で続けたい	痛みとつきあいながら、家事を続けられる（1年）	自助具を使い、調理の一部を自分で行える（3か月）	作業療法：自助具の選定／訪問介護：負担の大きい家事
痛みで夜眠れない日がある	夜間の睡眠が確保できる（6か月）	痛みで目が覚める日が週2回以下になる（3か月）	訪問看護：疼痛の評価と主治医への報告／温罨法の助言
関節が変形して、細かい作業がしにくい	いまの手の機能を保てる（1年）	ボタンかけを自助具で自分で行える（3か月）	作業療法：関節保護の指導／福祉用具：自助具の導入
薬の副作用が心配だが、治療は続けたい	服薬を継続し、症状が安定した状態を保てる（1年）	体調の変化を記録し、受診時に伝えられる（2か月）	訪問看護：症状と副作用の観察／居宅療養管理指導
動かないと固まるが、動かすと痛い	関節の動きを保ちながら、痛みを増やさずに過ごせる（1年）	痛みの出ない範囲の運動を毎日続けられる（3か月）	訪問リハビリテーション：可動域訓練／本人：自主訓練
階段の上り下りがつらい	転倒せずに、屋内の移動を続けられる（1年）	手すりを使って、階段を安全に上り下りできる（3か月）	住宅改修：手すりの設置／訪問リハビリテーション
天気が悪いと調子が落ちる	体調の波があっても、生活のリズムを保てる（1年）	調子の悪い日の過ごし方を自分で調整できる（3か月）	訪問看護：体調の記録と助言／本人：活動と休息の配分
入浴で体を洗うのがつらい	清潔を保ち、気持ちよく過ごせる（6か月）	自助具を使って、背中以外を自分で洗える（3か月）	福祉用具：長柄ブラシ・シャワーチェア／訪問介護：入浴の一部介助
外出の機会が減ってしまった	人との関わりを保ち、孤立せずに過ごせる（1年）	週1回、外出の機会を持てる（3か月）	通所介護（週1）／家族：付き添い外出
家族に迷惑をかけたくない	自分でできることを続け、納得して支援を受けられる（1年）	支援を受ける範囲を自分で決められる（2か月）	介護支援専門員：意向の確認／訪問介護：本人の希望に沿った援助

関節リウマチ｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
疼痛	朝のこわばりの時間、痛む関節の数と部位	疼痛の評価方法を計画に書き、経過を追う
関節の腫れ	熱感・腫脹の有無、左右差	主治医への報告の目安を明記する
関節可動域	届く範囲が狭くなる、動作に時間がかかる	訓練の頻度と内容を見直す
手指機能	ボタン・箸・ペットボトルの開閉	自助具の再選定を検討する
服薬	自己中断、副作用の訴え	服薬状況の確認をサービス内容に加える
日内変動	午前と午後で動きに差がある	支援の時間帯を体調に合わせて調整する
活動量	外出の回数、家事の実施状況	活動の目標を現実的な回数に置き直す
気分	痛みによる落ち込み、意欲の低下	傾聴と相談の機会を計画に位置づける

関節リウマチ｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
関節リウマチが悪化しない	疾患の経過そのものは目標にできない	痛みとつきあいながら、家事を続けられる
自助具を導入する	サービス内容であり、目標ではない	自助具を使い、調理の一部を自分で行える
無理をしない	評価の基準がない	痛みの出ない範囲の運動を毎日続けられる
リハビリを継続する	支援者側の行為になっている	痛みで目が覚める日が週2回以下になる
痛みを軽減する	誰が何をするか分からない	疼痛の程度を毎回評価し、変化時は主治医へ報告する
ADLを維持する	専門用語で本人に伝わらない	手すりを使って、階段を安全に上り下りできる
家族が介助する	家族頼みの計画になっている	背中以外を自分で洗える（介助は背部のみ）

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

関節リウマチのケアプランで重視する点は？

関節の保護、痛みへの配慮、変形の進行予防、日常動作の工夫です。

関節保護はどう書きますか？

大きな関節を使う、自助具を活用するなどの動作の工夫を留意点に記載します。

痛みへの対応は？

服薬管理、休息、温罨法などを主治医の指示に沿って計画します。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜関節リウマチの観察と記録の文例

関節リウマチの方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
朝のこわばり	起床時のこわばりが約40分。前月より短くなっている。
関節の腫れ	両手指の第2〜3関節に腫れあり。熱感なし。
痛み	手指の痛み。数字で聞くと10のうち4。午前中に強い。
握力	ペットボトルのふたを開けられない。自助具を使用。
更衣	ボタンはボタンエイドを使って自分で留められる。
食事	太柄のスプーンで自力摂取。茶碗は両手で持たれる。
整容	歯ブラシに柄を太くする加工をして、自分で磨かれる。
入浴	浴槽の出入りは手すりで自立。洗身はループ付きタオルを使用。
移動	屋内は伝い歩き。膝の痛みが強い日は歩行器を使用。
関節保護	重いものは両手で持つ、ドアはひじで押す、を声かけしている。
服薬	抗リウマチ薬を処方どおり内服。副作用の訴えなし。
感染予防	手洗いとうがいを励行。発熱時は早めに連絡するよう伝えた。
体調の波	天候の変化した日に痛みが強まる傾向がある。
活動	痛みの少ない午後に、洗濯物たたみを20分行われる。
睡眠	手指の痛みで2回覚醒。就寝前に保温して対応している。
気持ち	「できないことが増えるのがつらい」と話される。傾聴した。
注意点	関節の腫れ・熱感・発熱があれば、早めに受診の判断を行う。
連携	作業療法士より自助具の提案あり。次回の担当者会議で共有する。