関節リウマチの方のケアプラン文例｜関節保護と痛みへの配慮

関節リウマチの方のケアプランは、関節の痛み・変形・こわばりに配慮し、関節を保護しながら生活動作を保つことが大切です。文例とともに整理します。

ケアの視点

痛みやこわばりの日内変動に合わせて動作を工夫し、関節への負担を減らします。抗リウマチ薬などの服薬管理も支えます。

ケアプランの文例

ニーズ：痛みと付き合いながら、身の回りのことを自分で続けたい。
長期目標：関節を保護しながら、身の回りの動作を続けられる。
短期目標：こわばりの強い時間を避け、負担の少ない方法で身支度ができる。
サービス内容：訪問看護による関節・痛みの観察と服薬管理、自助具の活用、関節保護の助言、住環境の工夫。

書き方のポイント

• 痛み・こわばりの日内変動を具体的に書く
• 関節保護の工夫や自助具の活用を留意事項に
• 服薬（抗リウマチ薬等）の管理状況を記載

関節リウマチの計画づくりで、実際に迷うところ

① 症状に日内変動がある

関節リウマチでは、朝のこわばりなど時間帯によってできることが変わります。「朝は着替えに30分かかるが、昼は自分でできる」という状態を計画に書かないと、支援の入る時間がずれます。

② 関節を守ることが支援の軸

痛いから使わない、ではなく、関節に負担のかからない使い方に変えるのが基本です。道具の工夫（太い柄、レバー式の蛇口、リュック）が計画に入っているかを見ます。

③ 薬の影響を見る

治療薬には感染しやすくなるものがあります。発熱や体調不良に早く気づけるよう、観察の役割を計画で分担しておきます。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	関節の痛みがなくなる	関節を守りながら、したい生活を続けられる
短期目標	家事を自分でこなす	負担の少ない方法で、できる家事を続けられる
短期目標	毎日リハビリをする	こわばりの少ない時間帯に、体を動かす習慣を持てる

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問介護	こわばりの強い時間帯の支援、負担の少ない家事の工夫	時間帯ごとの動作の違い、痛みの訴え
訪問看護	関節の状態、薬の影響、感染兆候の観察	腫脹・熱感、体温、服薬状況
通所リハ	関節を守る動作の練習、可動域の維持	可動域、実施後の痛み
福祉用具	自助具、手すり、移動の支援	用具の使用状況と適合

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人「朝は手が動かなくて、着替えに時間がかかる。人に頼むのは気が引ける」
• 夫「痛がるので代わりにやってしまうが、それでよいのか分からない」

第1表：総合的な援助の方針

朝のこわばりが強い時間帯に支援が入る形をとり、動きやすい時間帯はご本人ができることを続けていただきます。関節に負担のかからない道具と方法を取り入れ、痛みを増やさずに生活の幅を保ちます。薬の影響による体調の変化を、関係者で早めに共有します。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
朝のこわばりで、身支度に時間がかかる	朝の身支度を無理なく整えられる	こわばりの強い日でも、支援を受けて着替えを終えられる	訪問介護：朝の身体介護（更衣の一部介助）
痛みで家事が続けられず、夫の負担が増えている	負担の少ない方法で家事を続けられる	自助具を使って、調理の一部を自分で行える	作業療法士：自助具の選定／訪問介護：一緒に行う家事
関節の変形が進むことへの不安がある	関節を守る生活を続けられる	関節に負担のかからない動作を身につけられる	通所リハ：週2回
薬の影響で感染しやすい	体調の変化に早く気づける	発熱時の連絡先を本人・家族が説明できる	訪問看護：週1回の状態確認

モニタリングで見る、変化のサイン

• 朝のこわばり——続く時間が延びていないか
• 関節——腫れ、熱感、左右差
• 痛みの出方——動かしたときか、安静時もか
• 体温——治療薬の影響で感染しやすくなることがあります
• 動作——ボタン、蛇口、ペットボトルなど日常の細かい動作
• 気持ち——痛みが続くと気分が落ち込みやすくなります

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
痛いときは休ませるべきか	急性の炎症時と、落ち着いている時期で対応が変わります。主治医・リハビリ職の指示に沿います
関節を動かすと悪化しないか	動かさないと固まります。どこまで動かすかは専門職と決めます
自助具はどこで相談するか	作業療法士や福祉用具専門相談員に相談します。貸与の対象になるものもあります
家事を全部代わってよいか	できる動作まで代わると、できることが減ります。方法を変えて続ける方向を先に検討します
寒い時期に悪化する	環境の調整（暖房、衣類、入浴）を計画に書くと具体的になります

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

計画を見直すタイミング

• 要介護認定の更新・区分変更があったとき
• 入退院があったとき
• 主たる傷病名や治療の内容が変わったとき
• 同居家族や住環境が変わったとき
• 短期目標の期間が満了したとき
• 本人・家族から見直しの申し出があったとき

期間が来たから機械的に更新するのではなく、何が変わったから見直すのかを支援経過に残しておくと、次の担当者にも引き継がれます。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書 第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

関節リウマチの方のケアプランでは、関節の保護、痛みへの配慮、変形の進行予防、日常動作の工夫が柱です。

関節リウマチ｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

関節リウマチ｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

関節リウマチ｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

病期・状態別｜関節リウマチのニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容 通し文例（8状態・48セット）

関節リウマチは、同じ病名でもいまがどの時期かで計画の中身が入れ替わります。炎症が強く出ている時期に「活動量を増やす」と書けば本人を追い込みますし、落ち着いている時期に「安静」と書けば動ける時間まで削ってしまいます。ここでは8つの状態それぞれについて、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容を通しで書いた完成文を並べます。すべて記載イメージを示すための(例)であり、実在の方ではありません。アセスメントの結果とご本人の言葉に合わせて必ず書き換えてください。

なお、時期の判断そのもの（いまが炎症の強い時期かどうか、治療をどう変えるか）は主治医が行うものです。計画に書けるのは、「主治医から◯◯と説明を受けた」という事実と、ご本人・ご家族が実際に困っている場面です。この2つを分けて書くと、医療の判断を計画作成者が代わりに下したように読まれずに済みます。

状態1：診断を受けて間もない時期（これからの見通しが立たない）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態2：炎症が強く出ていると説明を受けている時期

この時期に書きがちなのが「安静に過ごす」だけの計画です。安静は目標ではなく手段なので、「何のために、どこまで」を書き添えないと評価ができません。動かす範囲・回数は主治医とリハビリ職が決めた内容を書き写します。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態3：症状が落ち着いていると説明を受けている時期

落ち着いている時期こそ計画が薄くなりがちです。ここで書くべきは「何もしない」ではなく、いまできていることを続けるための具体的な段取りと、崩れたときに誰へ連絡するかです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態4：関節の変形が進み、手指や足の形が変わっている

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態5：人工関節の手術を受けたあと

手術後は「してはいけない動き」が主治医から具体的に示されていることがあります。その内容を計画作成者が独自に判断して書き換えず、説明された内容をそのまま留意事項に書き写すのが安全です。誰から、いつ聞いた内容かを支援経過に残しておくと、後から確認できます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態6：首の骨に病変があると主治医から説明を受けている場合

首の扱いについては、主治医から「してはいけない姿勢」が示されていることがあります。介助者が首を支える向きや、枕の高さ、車での移動時の姿勢まで、聞き取った内容を留意事項に一言一句そのまま残します。訪問介護員が交代しても同じ扱いになるよう、個別サービス計画にも同じ文言が入っているかを確認します。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態7：肺の合併症について主治医から説明を受けている場合

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

状態8：注射や継続的な治療を受けており、感染に注意するよう説明されている場合

薬の種類や量、効き目については計画に書きません。書くのは「主治医から感染に注意するよう説明を受けている」という事実と、そのために誰が何を見るかです。この形にしておけば、医学的な判断を計画作成者が代わりに行ったようには読まれません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

朝のこわばりと日内変動｜時間帯でサービスの入れ方が変わる（時間帯別9区分・記録文例27本）

関節リウマチの計画で、他の疾患と最も違うのがここです。同じ人が、同じ日の中で、できることが変わります。「更衣に一部介助が必要」とだけ書いた計画は、朝も夕方も同じ介助が入る前提になり、動ける時間まで手を出すことになります。逆に「自立」とだけ書けば、朝の一番動けない時間に誰も入りません。

解き方は単純で、アセスメントの段階で時間帯を分けて聞くことです。「更衣はできますか」ではなく「朝7時に起きたとき、ボタンは留められますか」「昼の1時ならどうですか」と聞きます。その差がそのままサービスの時間設定の根拠になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

日内変動そのものを第2表に落とし込むときの言い回しも、そろえておくと迷いません。次の表は、こわばり・変動に関する記載をそのまま貼れる形にしたものです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

関節保護と用具の選び方｜ADL・IADL15動作の代替方法と、貸与・改修の「必要な理由」（30項目・完成文60本）

動作別｜避けたい動きと、代わりの方法（15動作）

関節保護は「使わないこと」ではありません。小さい関節を守り、大きい関節と体全体で受けること、そして同じ姿勢を長く続けないことが軸になります。ここが計画に落ちていないと、訪問介護員ごとに介助の仕方が変わり、記録にも残りません。動作ごとに「避ける動き」「代わりの方法」「留意事項としてそのまま書ける文」を並べます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

福祉用具・自助具・住宅改修｜「関節への負担を減らす」という理由の完成文（15品目）

福祉用具や住宅改修を計画に位置づけるとき、姫路市の令和6年度以前の実地指導結果には「居宅サービス計画において、福祉用具貸与が位置付けられているが、福祉用具貸与が必要な理由が記載されていなかった」という指摘が記録されています。宇都宮市の令和7年度の資料でも、位置づける際の検討が不十分で、必要性を検証していたのに計画にその理由がない事例が挙げられています。

関節リウマチの場合、この「理由」は書きやすいはずです。どの関節の、どの動作の負担を、この用具でどう肩代わりするのか——それがそのまま理由になります。「転倒予防のため」で止めず、関節の名前と動作まで書きます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

痛みと疲労の書き方｜数字で測れないものを計画に残す（悪い例／良い例32組）

痛みと疲労は、検査値のように数字で出てきません。だからといって「疼痛あり」「倦怠感あり」で終えると、次に読む人が何も判断できません。書き方には型があります。いつ（時刻）・どこが（関節名）・どの動作で（場面）・どれくらい（本人の言葉か本人が答えた数字）・その結果どうなったか（生活への影響）。この5つを入れると、数字で測れないものが伝わる形になります。

下の表は、実際の記録・計画でよく見る書き方を左に、同じ内容を上の型で書き直したものを右に置いたものです。右側はそのままコピーして使えます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

痛みを毎回同じ物差しで聞くと、経過が見えるようになります。物差しは何でもよく、10段階でも「先週と比べてどうか」でも構いませんが、担当が替わっても同じ聞き方になるよう、聞き方そのものを計画に書いておくのが要点です。「疼痛の程度を毎回10段階で聞き取り、記録に残す」の一文があるだけで、記録の粒度がそろいます。

医療との連携と運営指導で見られる記録｜主治医の意見・計画の交付・用具の理由（確認の対照表・22項目）

関節リウマチの方の計画には、訪問看護・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションといった医療系のサービスが入ることが多くなります。ここは公表資料での指摘が集まっている領域です。

姫路市の令和6年度以前の実地指導結果には、「居宅サービス計画に『訪問看護』が位置付けられていたが、医療サービスに係る指示があること等を、主治の医師等から確認した記録がなかった」「主治の医師等の意見について、支援経過記録その他の記録において確認できなかった」との指摘が記録されています。宇都宮市の令和7年度の資料でも、医療系サービスを位置づけた計画について主治の医師等の指示を確認できる記録がないこと、そして作成した計画を主治の医師に交付していないことが挙げられています。金沢市の令和7年度集団指導資料にも同旨の事例があります。

関節リウマチの計画作成では、主治医とのやりとりが自然に発生します。そこで得た内容をいつ・誰から・どういう方法で聞いたかまで支援経過に残しておけば、この観点はそのまま満たせます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）では、確認項目として「利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか」「サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか」「定期的にモニタリングを行っているか」「利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか」「担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）」が示され、確認文書として「アセスメントシート」「サービス担当者会議の記録」「居宅サービス計画」「支援経過記録等」「モニタリングの記録」「個別サービス計画」が挙げられています。関節リウマチに固有の確認項目は、公表されている別添1の居宅介護支援の欄では確認できません。疾患名で分けた確認項目は示されておらず、見られるのは疾患にかかわらず共通の、計画づくりの筋道です。

通院への同行に関しては、大分市の令和7年度指導監査結果（高齢）に、居宅介護支援の通院時情報連携加算について「通院への同行が、居宅サービス計画で確認できない」との指摘が示されています。関節リウマチの方は定期的な受診が続くため、同行の機会が出てきます。同行した事実と、そこで主治医へ伝えた内容・得られた助言を、計画と支援経過の両方に残す形にしておくと、後から確認できる状態になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

加算に関わる書類の整え方は、事業所ごとに保険者（指定権者）の示す様式と運用が異なります。上の表は「こういう観点が公表資料に出ている」という材料であって、貴事業所の状況に当てはまるかどうかの判断ではありません。最終的な取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

最後にもう一度だけ。関節リウマチの計画で一番大事なのは、「関節痛があるため介助」で止めないことです。どの関節が、どの時間帯に、どの動作で痛み、その動作をどう置き換えれば本人の手に戻せるのか。そこまで書いた計画は、担当が替わっても、事業所が替わっても、同じ支援が届きます。

よくある質問（FAQ）

関節リウマチのケアプランで重視する点は？

関節の保護、痛みへの配慮、変形の進行予防、日常動作の工夫です。

関節保護はどう書きますか？

大きな関節を使う、自助具を活用するなどの動作の工夫を留意点に記載します。

痛みへの対応は？

服薬管理、休息、温罨法などを主治医の指示に沿って計画します。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜関節リウマチの観察と記録の文例

関節リウマチの方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

関節リウマチの方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

変形性膝関節症／褥瘡（床ずれ）／骨粗鬆症

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。