定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、定期の訪問と、通報を受けてからの対応が同じ事業所の中で同時に動くサービスです。運営指導では、その「動いていたこと」が記録から読み取れるかが見られます。厚生労働省の介護保険施設等運営指導マニュアル別添1は、サービスごとに確認項目・確認内容・確認文書を並べており、定期巡回・随時対応型訪問介護看護は「601」の節に置かれています。
このページは、その601の節をそのまま表にしたうえで、各自治体が公表している運営指導の指摘事例を重ね、さらに「では記録をどう書くか」の完成文を並べたものです。判定はしません。左に基準の定め、右に貴事業所の状況を書き込む欄を置いてあります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。
別添1「601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の確認項目と確認文書
別添1は確認項目を21項目、その下の確認内容（見られる観点）を53行で示しています。以下は、その内容を「確認項目／確認内容／確認文書／貴事業所の状況（記入欄）」の4列に組み直したものです。印刷して、右端の欄に自事業所の実際の運用を書き込んでご確認ください。
個別サービスの質に関する事項（運営）
| 確認項目 | 確認内容 | 確認文書 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか | 重要事項説明書（利用申込者又は家族の同意があったことがわかるもの）／利用契約書 | |
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 重要事項説明書の内容に不備等はないか | 重要事項説明書／利用契約書 | |
| 心身の状況等の把握（第3条の12） | サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか | サービス担当者会議の記録 | |
| 居宅介護支援事業者等との連携（第3条の13） | サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか | サービス担当者会議の記録 | |
| 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第3条の15） | 居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか | 居宅サービス計画 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | 居宅サービス計画等にサービスの提供日及び内容が記載されているか | 居宅サービス計画／サービス提供記録 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | 日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか | 居宅サービス計画／サービス提供記録 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか | 居宅サービス計画／定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | サービスの日時等については居宅サービス計画の内容及び利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ決定しているか | 居宅サービス計画／定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 定期的に利用者の居宅を訪問しアセスメントを行っているか | アセスメントシート | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望を踏まえて、療養上の目標、当該目標達成のためのサービス内容等が記載されているか | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画／訪問看護報告書 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（利用者又は家族の署名、捺印若しくは電磁的記録により同意があったことがわかるもの） | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の実施状況を把握し適宜計画が変更されているか | モニタリングシート／定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成（第3条の24） | 訪問看護報告書は作成されているか | 訪問看護報告書 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
このサービスの節でほかの訪問系サービスと明確に違うのは、計画の欄に主治の医師の指示と療養上の目標、そして訪問看護報告書が並んでいることです。介護の計画と看護の記録が1つの確認項目の中に同居しています。訪問介護のチェックリストをそのまま流用すると、この列が丸ごと落ちます。
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項（人員）
| 確認項目 | 確認内容 | 確認文書 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 従業者の員数（第3条の4） | 利用者に対し、従業者の員数は適切であるか | 勤務実績表／タイムカード／勤務体制一覧表 | |
| 従業者の員数（第3条の4） | 必要な専門職が揃っているか | 勤務体制一覧表 | |
| 従業者の員数（第3条の4） | 専門職は必要な資格を有しているか | 従業者の資格証 | |
| 管理者（第3条の5） | 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か | 管理者の雇用形態が分かる文書／管理者の勤務実績表・タイムカード |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項（運営）
| 確認項目 | 確認内容 | 確認文書 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 受給資格等の確認（第3条の10） | 被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか | 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 利用者からの費用徴収は適切に行われているか | 請求書／領収書 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 領収書を発行しているか | 領収書 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 医療費控除の記載は適切か | 領収書 | |
| 緊急時等の対応（第3条の27） | 緊急時対応マニュアル等が整備されているか | 緊急時対応マニュアル | |
| 緊急時等の対応（第3条の27） | 緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか | サービス提供記録 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営における重要事項について定めているか（定めるべき9項目は次の表） | 運営規程 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | サービス提供は事業所の従業者によって行われているか | 雇用の形態（常勤・非常勤）がわかる文書 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 資質向上のために研修の機会を確保しているか | 研修計画／実施記録 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか | 方針／相談記録 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか | 業務継続計画 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を実施しているか | 研修及び訓練計画／実施記録 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 計画の見直しを行っているか | 業務継続計画 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を講じているか | 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を6か月に1回開催しているか | 委員会名簿／委員会の記録 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 従業者の日々の感染罹患状況や健康状態を確認しているか | 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修の記録及び訓練の記録 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか | 個人情報同意書 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか | 従業者の秘密保持誓約書 | |
| 広告（第3条の34） | 広告は虚偽又は誇大となっていないか | パンフレット／チラシ | |
| 苦情処理（第3条の36） | 苦情受付の窓口があるか | 苦情の受付簿 | |
| 苦情処理（第3条の36） | 苦情の受付、内容等を記録、保管しているか | 苦情の受付簿／苦情者への対応記録 | |
| 苦情処理（第3条の36） | 苦情の内容を踏まえたサービスの質向上の取組を行っているか | 苦情対応マニュアル | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 介護・医療連携推進会議を概ね6月に1回以上開催しているか | 介護・医療連携推進会議の記録 | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 介護・医療連携推進会議において、活動状況の報告を行い、評価を受けているか | 介護・医療連携推進会議の記録 | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 介護・医療連携推進会議で挙がった要望や助言が記録されているか | 介護・医療連携推進会議の記録 | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 介護・医療連携推進会議の会議録が公表されているか | 介護・医療連携推進会議の記録 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 事故が発生した場合の対応方法は定まっているか | 事故対応マニュアル | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 市町村、家族、居宅介護支援事業者等に報告しているか | 市町村、家族、居宅介護支援事業者等への報告記録 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 事故状況、対応経過が記録されているか | 事故対応マニュアル／報告記録 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行うための対策を講じているか | 事故対応マニュアル | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 再発防止のための取組を行っているか | 再発防止策の検討の記録／ヒヤリハットの記録 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待の発生・再発防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、従業者に周知しているか | 委員会の開催記録 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待の発生・再発防止の指針を整備しているか | 虐待の発生・再発防止の指針 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 従業者に対して虐待の発生・再発防止の研修を実施しているか | 研修計画／実施記録 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 上記の措置を適切に実施するための担当者を設置しているか | 担当者を設置したことが分かる文書 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
別添1には、注記として、運営規程のうち虐待の防止のための措置に関する事項、業務継続計画の策定等、衛生管理等のうち感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策に関する事項、虐待の防止について、令和6年4月1日より適用（令和6年3月31日までは努力義務）と示されています。また、括弧内の条番号は指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）の該当条項として示されています。
運営規程に定めることとされている事項の書き出し
別添1の「運営規程（第3条の29）」の欄には、定めるべき重要事項が9項目として列挙されています。7番の合鍵の管理方法は、鍵を預かって夜間も出入りするこのサービスならではの項目です。
| 別添1に列挙されている項目 | 貴事業所の運営規程での条名・条番号（記入欄） | 重要事項説明書の該当箇所（記入欄） | 実態と一致しているか（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 1. 事業の目的及び運営の方針 | |||
| 2. 従業者の職種、員数及び職務の内容 | |||
| 3. 営業日及び営業時間 | |||
| 4. 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容及び利用料その他の費用の額 | |||
| 5. 通常の事業の実施地域 | |||
| 6. 緊急時等における対応方法 | |||
| 7. 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 | |||
| 8. 虐待の防止のための措置に関する事項 | |||
| 9. その他運営に関する重要事項 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
このサービスに固有の論点——4つのサービスと随時対応をどう記録に残すか
別添1の601の節は、確認文書として「サービス提供記録」「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」「訪問看護報告書」「緊急時対応マニュアル」を並べています。つまり、介護の訪問記録だけでは列が埋まりません。ここでは、4つのサービスと24時間の体制を、運営指導の当日に説明できる形に書き出すための欄を用意しました。名称・職名・要件の取り扱いは保険者（指定権者）により異なりますので、記入したうえでご確認ください。
4つのサービスの提供実態の書き出し（記入欄）
| サービスの区分 | 書き出す内容 | その記録が残る帳票（記入欄） | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 定期巡回サービス（定期の訪問） | 1日あたりの訪問回数と時間帯、担当者、居宅サービス計画上の位置づけ | ||
| 定期巡回サービス（定期の訪問） | 計画上の予定と実際の訪問時刻がずれた日の理由の書き方 | ||
| 随時対応サービス（通報・コールの受付） | 通報を受ける端末・回線と、夜間・早朝を含めた受付の担い手 | ||
| 随時対応サービス（通報・コールの受付） | 通報の内容、判断、訪問しなかった場合の理由の残し方 | ||
| 随時訪問サービス（通報を受けての訪問） | 通報を受けた時刻から到着までの時間と、訪問した従業者 | ||
| 随時訪問サービス（通報を受けての訪問） | 随時の訪問と定期の訪問を、記録上どう区別しているか | ||
| 訪問看護サービス | 主治の医師の指示を受けている利用者の範囲と、指示書の受領日 | ||
| 訪問看護サービス | 訪問看護報告書の作成者・作成頻度・主治の医師への提出の記録 | ||
| 4区分の連動 | 看護職員が把握した状態変化を、介護職員の訪問予定にどう反映しているか | ||
| 4区分の連動 | 1人の利用者について、介護と看護の記録が同じ経過として読めるか |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
オペレーターと計画作成責任者の書き出し（記入欄）
訪問介護のチェックリストを流用すると、ここが「サービス提供責任者」の欄のまま残ります。定期巡回・随時対応型訪問介護看護では、計画を作る担当者と、通報を受ける担当者が別に置かれる運用が一般的です。職名・資格・配置の要件は保険者（指定権者）により取り扱いが異なりますので、下表に書き出したうえでご確認ください。
| 書き出す事項 | 確認される可能性のある文書 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|
| 通報を受ける担当者（オペレーター）の氏名 | 勤務体制一覧表／勤務実績表・タイムカード | |
| 通報を受ける担当者が有している資格と、その資格証の保管場所 | 従業者の資格証 | |
| 時間帯ごとに通報を受ける担当者が特定できるか（早朝・日中・夜間・深夜） | 勤務体制一覧表 | |
| 通報を受ける担当者が他の職務を兼ねている場合の時間帯の区分 | 勤務体制一覧表／雇用の形態がわかる文書 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成する担当者（計画作成責任者）の氏名 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 計画を作成する担当者が有している資格と、その資格証の保管場所 | 従業者の資格証 | |
| 計画の作成日・説明日・同意日・交付日の記載場所 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（同意があったことがわかるもの） | |
| 管理者の勤務時間と、兼務している職務の時間帯 | 管理者の雇用形態が分かる文書／管理者の勤務実績表・タイムカード | |
| 看護職員の配置と、その勤務時間が事業所ごとに把握できるか | 勤務体制一覧表／勤務実績表・タイムカード | |
| 研修の機会が、介護職員と看護職員の双方に確保されているか | 研修計画／実施記録 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
訪問看護サービスと主治の医師との関係の書き出し（記入欄）
別添1は、計画の欄で「主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望を踏まえて、療養上の目標、当該目標達成のためのサービス内容等が記載されているか」を挙げ、緊急時等の対応の欄で「緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか」を挙げています。主治の医師は、計画の入口と、緊急時の出口の両方に出てきます。
| 書き出す事項 | 確認される可能性のある文書 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|
| 訪問看護サービスを提供している利用者の一覧と、その主治の医師名 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 主治の医師の指示を受けた日と、その文書の保管場所 | 主治の医師の指示に関する文書 | |
| 指示の有効期間と、次に受け直す予定日の管理方法 | 指示に関する文書の管理台帳 | |
| 計画に記載した療養上の目標が、指示の内容と結びついて読めるか | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 | |
| 訪問看護報告書の作成頻度と、主治の医師への提出方法・提出日 | 訪問看護報告書 | |
| 緊急時に主治の医師へ連絡した記録が、時刻とともに残っているか | サービス提供記録／緊急時対応マニュアル | |
| 夜間・休日に連絡がつかなかった場合の次の手順が定まっているか | 緊急時対応マニュアル | |
| 介護職員が気づいた変化を看護職員へ伝えた記録の残し方 | サービス提供記録 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
★要チェックの項目——自治体が公表している指摘事例
別添1は21の確認項目を平等に並べています。しかし、実際に自治体が公表している運営指導の結果を読むと、指摘が集まる場所は偏っています。以下は、各自治体が公表している資料に実際に載っている指摘を、別添1の確認項目に対応づけて並べたものです。他のサービス種別に向けて公表されたものも含みますが、確認項目そのものが共通するため、点検の材料になります。
とくに象徴的なのが、松山市が公表している「サービス提供記録が『特変なし』等のみで利用者の心身の状況が記録されていない」という指摘です。運営指導は「記録があるか」ではなく、読んでその人の状態が分かるかを見ています。
サービスの提供の記録に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供記録が「特変なし」等のみで利用者の心身の状況が記録されていない | 松山市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供の記録がない／記録内容と請求内容に齟齬がある | 宇都宮市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供の記録に、実際の時間ではなく計画上の標準的な時間を記載していた | 横浜市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供記録に実施時間・内容が一律で実態が反映されていない | 堺市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供記録に計画上の時間を機械的に記録している | 松山市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供時間を、居宅サービス計画に記載された時間のまま記録していた | 和歌山市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供の記録に作成漏れ・記入誤りがある | 広島市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | サービス提供に関する記録の保存年限が市条例と異なっている | 金沢市 | |
| サービスの提供の記録（第3条の18） | 必要な記録の整備・2年保存ができていない | 東京都 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護では、1人の利用者に1日複数回入ります。時刻を計画上の予定のまま貼り付けると、上の指摘がそのまま当てはまる形になります。訪問ごとに実際の開始・終了時刻を記録しているかをご確認ください。
計画の作成・アセスメント・担当者会議に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 計画等の作成（第3条の24） | 個別サービス計画が未作成のままサービス提供・報酬請求されていた | 愛知県 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 個別サービス計画の同意署名が家族のみ・同意日がサービス提供後になっている | 津山市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 個別サービス計画の目標を居宅サービス計画からそのまま転記している | 松山市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写し／短期目標に沿っていない | 仙台市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 個別サービス計画の評価が記号のみで実施状況を把握しているといえない | 宇都宮市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 介護計画の説明・同意が遅れている／サービスの長期目標・短期目標が定められていない | 浜松市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | サービス計画の作成日・同意日に整合性がなく事実と異なる記録 | 神戸市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 事業所として行ったアセスメントの記録がない／内容が具体的でない | 宇都宮市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 初回以降の個別サービス計画作成時にアセスメントを実施していない／実態と合わないアセスメント記録 | 仙台市 | |
| 心身の状況等の把握（第3条の12） | サービス担当者会議で担当者の専門的見地からの意見が記録されていない／照会内容が不明 | 豊島区 | |
| 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第3条の15） | 居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない | 宇都宮市 | |
| 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第3条の15） | 居宅サービス計画と訪問介護計画の提供日時・内容が相違している | 堺市 | |
| 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第3条の15） | 居宅サービス計画に位置付けのないサービス・加算を提供／算定していた | 豊島区 | |
| 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第3条の15） | 個別サービス計画が居宅サービス計画の内容と一致していない | 埼玉県 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
訪問看護サービス・主治の医師・緊急時・事故に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 計画等の作成（第3条の24） | 訪問看護計画の同意取得が確認できない・具体的なサービス内容が記載されていない | 長野県 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 訪問看護計画書を作成せずにサービスを提供している | 東京都 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 主治医の文書指示を受けずに訪問看護を行っていた | 東京都 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 訪問看護指示書の有効期限切れ・受領遅れ／計画書の記載不足 | 神戸市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 理学療法士等による訪問について、看護職員の代わりに訪問させる旨の同意を口頭で説明したが記録がない | 静岡市 | |
| 計画等の作成（第3条の24） | 看護師等が同居の家族である利用者に対して訪問看護を提供していた | 愛知県 | |
| 緊急時等の対応（第3条の27） | 緊急対応について、要請のあった時間を記録していない | 新潟市 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 事故発生時に家族・介護支援専門員へ連絡した記録がない／再発防止の検討が具体的でない | 宇都宮市 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 骨折等の事故が発生していたが保険者へ報告していない／報告が必要な事故の範囲を把握していない | 仙台市 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 事故の状況・処置が記録されておらず、原因究明や再発防止策がとられていない | 北海道（後志総合振興局） | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 誤薬について事故報告書が提出されていない・ヒヤリハットで処理している | 津山市 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 誤薬・転倒等を介護事故ではなくヒヤリ・ハットとして記録している | 神戸市 | |
| 事故発生時の対応（第3条の38） | 事故の記録・保険者への報告を行っていない | 東京都 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
新潟市の「要請のあった時間を記録していない」という指摘は、通報を受けて動くこのサービスの中心に触れています。通報の受付時刻・判断・到着時刻がそろって初めて、随時の対応が記録として読めます。
説明と同意・運営規程・変更の届出に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 重要事項説明書の変更時に改めて同意を得ていない・算定していない加算が記載されている | 津山市 | |
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 重要事項説明書の変更時に再説明・再同意を得ていない | 福岡県介護保険広域連合 | |
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 改定後の利用料金について説明・同意が確認できない | 宇都宮市 | |
| 内容及び手続の説明及び同意（第3条の7） | 重要事項が事業所に掲示されていない・ウェブサイトに掲載されていない | 福井市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程・重要事項説明書の記載が実態と異なる／必要項目の記載漏れ | 宇都宮市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程と重要事項説明書の記載が相違 | 広島市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程・重要事項説明書の内容が実態と異なる／記録の保存期間の記載が誤っている | 福井市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 通常の事業の実施地域について、運営規程と重要事項説明書の記載が異なっていた | 姫路市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程と重要事項説明書の内容が一致していない／算定している加算の記載がない | 和歌山市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程に「虐待の防止のための措置に関する事項」を定めていない | 静岡市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程の料金表が未改定・実施地域があいまい／変更が生じても変更届を出していない | 東京都 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程に利用料等が規定されていない | 東京都 | |
| 運営規程（第3条の29） | 指定内容の変更を10日以内に届け出ていない | 福井市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 運営規程・設備・管理者等の変更を10日以内に届け出ていない | 大分市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 変更届出書・体制届出書を提出していない | 宇都宮市 | |
| 運営規程（第3条の29） | 変更届が必要なのに提出されていない（運営規程と実態の不一致） | 堺市 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
変更の届出の期限・様式・対象となる事項の範囲は、保険者（指定権者）によって取り扱いが異なります。貴事業所の指定権者が公表している手引きでご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。
受給資格の確認と利用料等の受領に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 受給資格等の確認（第3条の10） | 被保険者証の提示を受けずにケアマネからのコピーや電話で資格確認していた | 豊島区 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 領収証への「医療費控除対象額」の記載が漏れている・対象外の利用者に記載している | 埼玉県 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 領収証を交付していない（引き落としのため未交付・希望者のみ交付） | 足立区 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 日常生活費を利用者から一律に徴収していた | 静岡市 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 「その他の日常生活費」として徴収できない費用を利用者から徴収している | 福井市 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 通常の事業の実施地域内の利用者から交通費を受領している | 岡山市 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 通常の事業の実施地域外の利用者に、運営規程に反して交通費を請求していなかった | 姫路市 | |
| 利用料等の受領（第3条の19） | 重要事項説明書の交通費の起算点が「事業所から」になっている | 愛知県 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
医療費控除の記載は、別添1の601の節に明記されている確認内容です。訪問看護サービスを含むこのサービスでは、領収証の記載の考え方を経理担当者と共有できているかをご確認ください。
従業者の員数・管理者・勤務体制の確保等に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 事業所ごとの月ごとの勤務表が作成されていない・兼務の勤務時間が区分されていない | 長野県 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 兼務している従業者の職種ごとの配置時間が勤務表に明示されていない | 仙台市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 兼務職員の勤務表でそれぞれに従事する時間帯が区分されていない | 千葉県 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 従業者の出退勤記録がなく、勤務実態・人員基準の充足が確認できない | 和歌山市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 勤務表で常勤・非常勤の別が誤っている・勤務実績と不整合 | 福井市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 併設事業所と兼務する従業者の勤務時間を事業所ごとに管理していない | 宇都宮市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 併設する住宅型有料老人ホーム等と勤務体制が区分されていない | 横浜市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | サービス付き高齢者向け住宅等と訪問介護の勤務体制を区別していない | 神戸市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 勤務表が未作成・記載項目不足／研修計画が未作成 | 大阪市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 月ごとの勤務表を作成していない | 東京都 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 職員の雇用の事実・勤務時間が不明確 | 東京都 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 無資格の介護職員が認知症介護基礎研修を受講できていない | 宇都宮市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 認知症介護基礎研修の受講のために必要な措置を講じていない | 広島市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | ハラスメント防止の措置（相談担当者をあらかじめ定めること）を講じていない | 宇都宮市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | ハラスメント防止のための方針の明確化等の措置を講じていない | 長野県 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | ハラスメント防止の指針が未作成・未周知 | 広島市 | |
| 勤務体制の確保等（第3条の30） | 複数の研修を同日に実施した際に内容を区別して記録していない | 松山市 | |
| 管理者（第3条の5） | 管理者が常勤の要件を満たしていない／配置が確認できない | 宇都宮市 | |
| 管理者（第3条の5） | 管理者が常勤でない | 東京都 | |
| 従業者の員数（第3条の4） | 看護職員を常勤換算2.5人以上確保していない | 東京都 | |
| 従業者の員数（第3条の4） | 資格証の写しが整理保存されていない | 岡山市 | |
| 従業者の員数（第3条の4） | 指定を受けた事業所拠点以外で業務の一部を行っている | 宇都宮市 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
24時間の体制を敷いていると、勤務表は深夜帯をまたぎ、待機と実働が混ざります。ここに挙げた指摘の多くは「区分されていない」という形をしています。時間帯・職種・事業所の3つで区分できているかをご確認ください。
業務継続計画・衛生管理・虐待の防止に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）の記載項目不足・研修訓練の回数不足・記録なし | 福井市 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）が未策定・内容不十分、研修及び訓練を定期的に実施していない | 大分市 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）が未策定、または研修・訓練の記録が確認できない | 宇都宮市 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）未策定が運営指導で確認され、令和6年4月に遡って過誤調整・利用者負担金の返還となった | 新潟市 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）が策定されておらず、研修・訓練も年1回以上行われていない | 千葉県 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）の研修・訓練が未実施 | 広島市 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）を感染症・災害のいずれか一方しか作成していない | 東京都 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 業務継続計画（BCP）の策定・研修訓練を実施していない | 東京都 | |
| 業務継続計画の策定等（第3条の30の2） | 研修・訓練の必要回数を誤認している | 堺市 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症の予防及びまん延の防止のための委員会がおおむね6月に1回以上開催されていない | 埼玉県 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症対策委員会がおおむね6月に1回以上開催されていない／指針未作成 | 大阪市 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染対策の研修・訓練の記録がない／委員会の結果を従業者に周知していない | 宇都宮市 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症の予防・まん延防止の委員会／指針／研修・訓練が未整備 | 広島市 | |
| 衛生管理等（第3条の31） | 感染症・虐待防止の委員会が開催されていない、議事録が作成されていない | 姫路市 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待防止検討委員会が定期開催されていない／結果が従業者に周知されていない | 宇都宮市 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待の防止に係る委員会・指針・研修・担当者が整備されていない | 千葉県 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待防止委員会が開催されていない／虐待防止指針が未整備 | 広島市 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待防止のための研修未実施が運営指導で確認された | 新潟市 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 身体拘束適正化・虐待防止の指針に必要項目が不足している | 堺市 | |
| 虐待の防止（第3条の38の2） | 虐待防止の体制（委員会・指針・研修・担当者）が未整備 | 東京都 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
研修・訓練の必要回数はサービス種別によって整理が異なると、堺市の資料で注意が促されています。定期巡回・随時対応型訪問介護看護での回数の取り扱いは、貴事業所の指定権者が公表している資料でご確認ください。
秘密保持・苦情処理・広告・地域との連携に関する指摘
| 別添1の確認項目 | 公表されている指摘 | 出典自治体 | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 秘密保持等（第3条の33） | 退職後の秘密保持措置が未実施／家族の個人情報使用の同意を得ていない | 福井市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 秘密保持の誓約書に、退職後に関する規定がなかった | 姫路市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 個人情報使用同意書について、利用者の家族分の同意を得ていなかった | 姫路市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 利用者家族の個人情報使用について家族から同意を得ていない | 宇都宮市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 家族の個人情報使用同意を家族本人から得ていない（代理署名で代替） | 神戸市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 派遣職員・長期在職者と秘密保持の取決めを取り交わしていない | 仙台市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | サービス担当者会議等での個人情報の使用同意を家族から文書で得ていない | 千葉県 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 個人情報使用同意書に家族の同意欄・使用期間がない | 広島市 | |
| 秘密保持等（第3条の33） | 守秘義務の取り決め・個人情報同意が不十分 | 東京都 | |
| 苦情処理（第3条の36） | 苦情相談窓口に保険者・国保連の連絡先が記載されていない | 埼玉県 | |
| 苦情処理（第3条の36） | 苦情相談窓口を利用者に周知していない | 東京都 | |
| 広告（第3条の34） | 広告（チラシ）に実際の提供内容と異なる内容を掲載 | 堺市 | |
| 広告（第3条の34） | 事業所ホームページの情報が実態と異なる内容となっている | 宇都宮市 | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 会議を開催していない／出席者の構成が適切でない（運営推進会議に関する指摘） | 宇都宮市 | |
| 地域との連携等（第3条の37） | 会議録の記載不足・議事録を公表していない（運営推進会議に関する指摘） | 堺市 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
地域との連携等の欄について、公表事例で確認できたのは、他の地域密着型サービスの運営推進会議に関する指摘でした。定期巡回・随時対応型訪問介護看護で別添1に挙げられているのは「介護・医療連携推進会議」であり、会議録の公表まで確認内容に含まれています。開催・報告・評価・要望の記録・公表の4段が、記録として残っているかをご確認ください。
記録の書き方——「特変なし」から抜け出す
指摘の中身が「記録が具体的でない」なのですから、解決策は文例です。以下は、左に運営指導で指摘されやすい書き方、右にそのまま貼り替えて使える完成文を並べたものです。右の文は、氏名・時刻・薬剤名などを貴事業所の実際の内容に置き換えてお使いください。
定期巡回サービス（定期の訪問）の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 早朝の訪問 | 特変なし。 | 6時05分から6時23分まで訪問。声かけで開眼、自力で起き上がりあり。臥床時の呼吸は平静、顔色良好。トイレまで手引き歩行で移動し、失禁なし。更衣は上衣のみ介助、ズボンは自力で実施できた。 |
| 朝食・服薬の訪問 | 食事介助、服薬確認を実施。 | 7時30分から7時52分まで訪問。朝食は主食10割、副菜8割摂取。むせ込みなし。朝食後薬を一包化の袋から取り出して手渡し、内服を目視で確認。飲み残しは薬袋になし。水分はお茶180ミリリットルを摂取。 |
| 昼の安否確認 | 異常なし。 | 12時10分から12時20分まで訪問。居間の椅子に座ってテレビを視聴中。呼びかけに笑顔で応答あり。室温は本人が寒いとのことで暖房を2度上げた。昼食は配食弁当を自力で摂取済み、容器の残りから8割程度の摂取と確認。 |
| 夕方の訪問 | いつもどおり。 | 17時40分から18時05分まで訪問。日中はデイサービスを利用しており、帰宅後に疲労の訴えあり。ベッドに端座位で休息を促し、10分後に表情が和らいだ。下肢の浮腫は前回訪問時と比べて増減なく、靴下の跡は軽度。 |
| 夜間の最終訪問 | 就寝介助。 | 21時15分から21時33分まで訪問。眠前薬の内服を確認。ベッド柵を左側に設置し、ナースコールの受信機を枕元の手の届く位置に置いた。「今日は足が軽い」との発言あり。室内灯を常夜灯に切り替えて退室。 |
| 予定時刻とずれた日 | 訪問時刻の記載を計画どおりにしておく。 | 計画上の予定は8時00分であったが、前の利用者宅で救急要請の対応があったため8時46分から9時04分までの訪問となった。遅れについては本人へ謝罪し、了承を得た。朝食は本人が自力で先に済ませており、服薬のみ確認した。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
随時対応サービス（通報・コールの受付）の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 本人からの通報 | コールあり、対応した。 | 2時14分に本人からの通報を受信。受けた担当者は看護職員。内容は「トイレに行きたいが足に力が入らない」。会話は明瞭で呼吸苦の訴えなし。転倒はしていないことを本人に確認。2時18分に随時の訪問を行う旨を伝え、電話を切らずに到着まで会話を継続した。 |
| 家族からの通報 | 家族から電話。 | 20時47分に長女から通報を受信。内容は「夕食後から本人が同じ話を繰り返し、落ち着かない」。発熱の有無を尋ね、体温は36度8分と回答。水分摂取と室温を確認するよう依頼し、21時に再度こちらから架電することを伝えた。 |
| 訪問しないと判断した場合 | 電話対応のみ。 | 15時22分に本人からの通報を受信。内容は「今日の薬を飲んだか分からない」。服薬カレンダーの当日欄が空であることを本人に確認してもらい、飲み忘れではなく服用済みと判断。次回の定期訪問の予定時刻を伝えて終話。訪問は行わず、理由は本人が服薬済みを自ら確認できたためである。 |
| 受信から判断までの経過 | 相談を受けた。 | 23時05分に本人からの通報を受信。内容は「胸が苦しい」。受けた担当者は看護職員で、意識・会話・呼吸の状態を電話口で確認したうえで、23時07分に随時の訪問を判断。あわせて23時08分に主治の医師の緊急連絡先へ架電した。 |
| 誤操作・切断 | 間違い電話。 | 4時31分に通報を受信したが応答がなく、こちらから架電したところ本人が応答。「寝返りのときに押してしまった」とのこと。呼吸・会話に異常なく、痛みの訴えもないことを確認して終話。誤操作である旨を記録し、翌朝の定期訪問時に受信機の位置を見直すこととした。 |
| 受付を交代した場合 | 担当者名の記載を省く。 | 18時00分に通報の受付担当を看護職員から介護職員へ交代した。交代時に、当日発熱のあった利用者2名について、次に通報があった場合は看護職員へ転送する旨を申し送った。交代の記録は随時対応受付簿に記載した。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
随時訪問サービス（通報を受けての訪問）の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 通報から到着まで | 訪問して対応した。 | 2時14分の通報を受け、2時31分に到着、2時52分に退室。到着時、本人はベッド上で端座位。両下肢に脱力の訴えがあり、立ち上がりに介助を要した。トイレまで2人介助ではなく1人介助で移乗でき、排尿あり。 |
| 転倒の通報を受けての訪問 | 転倒あり、様子観察。 | 1時08分の通報を受け、1時19分に到着。本人は寝室の床に右側臥位で横になっていた。頭部・顔面に外傷なく、意識清明、氏名と日付を正答。右肘に発赤あり、疼痛の訴えは弱い。自力で立ち上がれず、2人で介助してベッドへ移乗した。1時27分に看護職員へ連絡し、指示を受けて経過観察とした。 |
| 訪問後の申し送り | 朝の担当に伝えた。 | 随時の訪問後、右肘の発赤について、朝の定期訪問を担当する職員へ申し送り、6時台の訪問時に腫脹と可動域を確認するよう依頼した。申し送りは連絡ノートと事業所の記録の両方に記載した。 |
| 定期と随時が続いた日 | 2回訪問。 | 当日は定期の訪問を6時05分・12時10分・17時40分・21時15分に実施し、これに加えて23時07分の通報を受けて23時24分から随時の訪問を行った。定期と随時は記録上、別の欄に分けて記載している。 |
| 救急要請に至った場合 | 救急車を呼んだ。 | 23時24分に到着。顔面蒼白、冷汗あり、胸部の圧迫感を訴える。23時26分に主治の医師へ架電し、指示に基づき23時29分に救急要請。23時41分に救急隊へ引き継ぎ、搬送先は市内の病院。23時50分に長男へ連絡し、状況を伝えた。 |
| 鍵を使って入室した場合 | 鍵で入った。 | 通報後に応答がなくなったため、事業所で管理している合鍵を使用して1時19分に入室した。使用した鍵は管理番号の欄に記載のものであり、使用後は同日中に施錠を確認したうえで所定の保管庫に戻した。鍵の使用については契約時に本人および長女の同意を得ている。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
訪問看護サービスの記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 状態の観察 | バイタル安定。 | 10時00分から10時28分まで訪問。体温36度5分、脈拍72回、血圧128／74、経皮的動脈血酸素飽和度97パーセント。肺音は左右差なく副雑音なし。下腿の浮腫は左右とも軽度で、前回訪問時と比べて増悪はない。 |
| 処置の実施 | 処置実施。 | 仙骨部の褥瘡について、生理食塩水で洗浄後、主治の医師の指示に基づき指示された外用薬を塗布しドレッシング材で保護した。創部の大きさは前回と同程度、滲出液は少量で悪臭なし。次回の交換は明後日の訪問時とし、介護職員には保護材が剥がれた場合の連絡を依頼した。 |
| 服薬の管理 | 薬確認。 | 服薬カレンダーを確認したところ、一昨日の夕食後分が残っていた。本人に確認すると「外出していて忘れた」とのこと。飲み忘れの経緯を主治の医師へ報告する旨を本人に伝え、次回受診まで介護職員の訪問時にカレンダーの確認を行うこととした。 |
| 主治の医師への報告 | 医師に報告した。 | 本日14時10分に主治の医師へ架電し、体重が2週間で2キログラム増加していること、夜間の起座呼吸の訴えがあることを報告した。指示として、水分量の記録を継続し、次回受診を前倒しする方針を受けた。指示内容は訪問看護記録および連絡票に記載した。 |
| 訪問看護報告書 | 報告書は年度末にまとめて作成。 | 今月分の訪問看護報告書を作成し、当月の訪問回数、病状の経過、看護の内容、家庭での療養の状況、主治の医師へ報告した事項を記載した。作成日は月末とし、主治の医師へは翌月3日に手渡しで提出、受領の記録を控えに残した。 |
| 介護職員への指導 | 職員に伝えた。 | 介護職員に対し、浮腫の観察点として靴下の跡・下腿の圧痕・体重の推移の3点を伝え、朝の訪問時に確認して記録するよう依頼した。依頼内容は事業所内の申し送り記録に残し、翌週の会議で観察結果を共有することとした。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
主治の医師への連絡と緊急時の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 連絡した事実 | 医師に連絡済み。 | 23時08分に主治の医師の緊急連絡先へ架電。応答した医師へ、胸部の圧迫感、顔面蒼白、冷汗の3点を伝えた。医師から救急要請の指示を受け、指示を受けた時刻は23時11分である。 |
| 連絡がつかなかった場合 | 医師不在。 | 0時42分に主治の医師の緊急連絡先へ架電したが応答がなかったため、緊急時対応マニュアルに定めた手順に従い、0時45分に連携先の医療機関へ架電した。0時50分に当直医から助言を受け、内容を記録した。主治の医師へは翌朝8時05分に経過を報告した。 |
| 家族への連絡 | 家族に連絡した。 | 23時50分に長男の携帯電話へ架電し、救急搬送に至った経緯、搬送先、同行した職員名を伝えた。長男からは「病院へ向かう」との返答を受けた。連絡の時刻と相手方の続柄を記録に残している。 |
| 介護支援専門員への連絡 | ケアマネに報告。 | 翌日9時10分に担当の介護支援専門員へ架電し、前夜の救急搬送と現在の入院の状況を報告した。あわせて、当面の定期の訪問について、退院の見込みが立つまで一時中止とする調整を依頼した。 |
| 緊急時対応マニュアルの運用 | マニュアルはある。 | 緊急時対応マニュアルについて、連絡先一覧の医療機関名と電話番号を今年度当初に更新し、更新日を表紙に記載した。全従業者へは事業所内の掲示と個別の配付で周知し、受領の署名を得ている。 |
| 訓練の記録 | 訓練を実施。 | 夜間に通報を受けてから随時の訪問に至るまでの手順について、机上訓練を実施した。想定は「独居の利用者から応答のない通報を受けた場合」とし、参加者、実施日時、通報受付から入室までの経過時間、振り返りで挙がった課題を記録した。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
アセスメント・モニタリング・計画変更の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 居宅を訪問してのアセスメント | アセスメント実施。 | 本日13時00分から13時45分まで居宅を訪問し、計画作成の担当者がアセスメントを実施した。寝室からトイレまでの動線を実際に歩いてもらい、廊下の段差で右足が引っかかることを確認した。夜間の移動は手すりを伝って行っており、本人からは「夜中は電気をつけるのが面倒」との発言があった。 |
| 目標の書き方 | 居宅サービス計画の目標をそのまま書く。 | 居宅サービス計画の長期目標「在宅生活を続けたい」を踏まえ、当事業所の計画では「夜間にトイレまで自分で移動できる状態を保つ」を目標に置いた。そのために、21時台の訪問で足元灯の点灯と動線上の障害物の除去を毎回確認することとした。 |
| 訪問の日時の決め方 | 事業所の都合で時間を決める。 | 訪問の日時については、本人から「朝はテレビの番組が終わる7時30分以降がよい」との希望があり、居宅サービス計画に位置づけられた内容と照らして、朝の訪問を7時30分開始とした。決定の経緯を計画の備考欄に記載している。 |
| モニタリング | 問題なし。 | 今月のモニタリングとして、夜間の移動状況を4週分の記録から集計した。夜間の通報は前月の6件から2件に減少し、いずれもトイレ介助の依頼であった。目標に対する到達度は「概ね達成」と評価し、根拠として通報件数の推移と本人の発言を記載した。 |
| 計画の変更 | 変更なし。 | 下肢の筋力低下により、夜間の移動に介助を要する回数が増えたため、21時台の訪問内容にトイレ誘導を追加し、計画を変更した。変更後の計画は本日15時に本人および長女へ説明し、同意を得て同日中に交付した。担当の介護支援専門員へも同日に写しを送付した。 |
| 説明・同意・交付 | 署名だけもらう。 | 計画の説明は本人の居宅で行い、説明日、同意日、交付日をいずれも本日として記録した。同意は本人の署名により得ており、長女は同席のうえ内容を確認した。交付した計画の写しは、本人の控えとして居宅のファイルに綴じた。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
事故・ヒヤリハット・苦情の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 事故の事実 | 転倒あり。 | 本日1時08分、寝室において、ベッドから立ち上がろうとした際に右側へ転倒。発見は通報を受けて到着した職員で、到着時刻は1時19分。頭部打撲の有無は本人に確認し「ぶつけていない」との返答。右肘に発赤を認めた。 |
| 報告の経路 | 報告済み。 | 本件について、1時27分に事業所の看護職員へ、7時40分に長女へ、9時10分に担当の介護支援専門員へ、同日中に保険者へそれぞれ報告した。保険者への報告は所定の様式により行い、控えを事故記録に添付している。 |
| 原因の分析 | 本人の不注意。 | 原因として、足元灯が切れており寝室が暗かったこと、ベッド柵が右側に設置されていなかったことの2点を挙げた。いずれも当日の訪問記録および現場の写真から確認した。 |
| 再発防止 | 注意する。 | 再発防止として、足元灯の点灯確認を夜間の訪問時の確認項目に追加し、ベッド柵は右側に変更した。実施日は翌日で、担当者名を記録した。2週間後に効果を確認し、その結果も同じ記録に追記する。 |
| ヒヤリハット | 事故ではないので記録しない。 | 本日12時10分の訪問時、服薬カレンダーの当日昼の欄に、前日の夕食後分の薬が入っていることに気づいた。誤って服用される前に発見したため、事故には至っていない。セット時の確認を2名で行う運用に変更し、ヒヤリハットとして記録した。 |
| 苦情の受付 | クレーム対応済み。 | 本日10時20分、長女より「夜間の訪問時に物音が大きい」との申出を電話で受け付けた。受付者、申出の内容、申出の方法を苦情受付簿に記載した。同日中に該当の職員へ事実を確認し、玄関の施錠時と居室の扉の開閉時の手順を見直したうえで、11時50分に長女へ対応内容を報告した。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
会議・研修・訓練の記録
| 場面 | 指摘されやすい書き方 | そのまま使える完成文 |
|---|---|---|
| 介護・医療連携推進会議 | 会議を開いた。 | 本日14時00分から15時10分まで、事業所の会議室において介護・医療連携推進会議を開催した。出席者は、地域住民の代表、地域包括支援センターの職員、協力医療機関の看護師、当事業所の管理者および看護職員である。当事業所から、前回開催以降の利用者数の推移、夜間の通報件数、事故の発生状況を報告した。 |
| 会議で受けた評価 | 意見なし。 | 報告に対し、出席者から「夜間の通報が減っている点は評価できる」「独居の利用者について、地域の見守りとどう連携するか整理してほしい」との意見があった。要望として挙がった見守りとの連携については、次回の会議までに手順の案を示すこととした。 |
| 会議録の公表 | 会議録は事業所内で保管。 | 本会議の会議録について、開催日、出席者の区分、報告した内容、出席者から挙がった意見と要望、当事業所の対応方針を記載したうえで公表した。公表の方法および公表日を会議録の末尾に記載している。 |
| 研修の記録 | 研修実施。 | 虐待の発生・再発防止のための研修を実施した。実施日時、講師、使用した資料、参加者名、参加できなかった職員への資料配付と受講確認の方法を記録した。研修の内容は、身体的虐待以外の類型と、通報の義務についてである。 |
| 複数の研修を同日に行った場合 | まとめて1件で記録。 | 同日に、感染症の予防及びまん延の防止のための研修と、業務継続計画に関する研修を実施した。開始・終了時刻、講師、資料、到達目標をそれぞれ分けて記録し、参加者名簿も研修ごとに作成した。 |
| 委員会の記録 | 委員会を開催。 | 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を開催した。開催日、出席者、検討した事項、決定した事項、次回の開催予定を記録した。決定した事項は、翌営業日に事業所内の掲示と申し送りで全従業者へ周知し、周知の方法と日付を記録している。 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
運営指導の当日にそろえる文書の一覧（記入欄つき）
別添1の601の節が「確認文書」として挙げているものを、そのまま持ち物の一覧に組み直しました。保管場所と最終更新日の欄を空けてありますので、事前に埋めておくと当日の探し物がなくなります。保存の年数は保険者の条例等によって異なりますので、断定せず記入欄にしています。
利用者ごとにそろえる文書
| 文書 | 別添1で結びついている確認項目 | 保管場所（記入欄） | 最終更新日（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 重要事項説明書（同意があったことがわかるもの） | 内容及び手続の説明及び同意 | ||
| 利用契約書 | 内容及び手続の説明及び同意 | ||
| 居宅サービス計画 | 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供／サービスの提供の記録／計画等の作成 | ||
| サービス担当者会議の記録 | 心身の状況等の把握／居宅介護支援事業者等との連携 | ||
| サービス提供記録 | サービスの提供の記録／緊急時等の対応 | ||
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（同意があったことがわかるもの） | 計画等の作成 | ||
| アセスメントシート | 計画等の作成 | ||
| モニタリングシート | 計画等の作成 | ||
| 訪問看護報告書 | 計画等の作成 | ||
| 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等 | 受給資格等の確認 | ||
| 請求書 | 利用料等の受領 | ||
| 領収書 | 利用料等の受領 | ||
| 個人情報同意書（利用者本人分・家族分） | 秘密保持等 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
事業所として1式そろえる文書
| 文書 | 別添1で結びついている確認項目 | 保管場所（記入欄） | 最終更新日（記入欄） |
|---|---|---|---|
| 勤務実績表／タイムカード | 従業者の員数／管理者 | ||
| 勤務体制一覧表 | 従業者の員数 | ||
| 従業者の資格証 | 従業者の員数 | ||
| 管理者の雇用形態が分かる文書 | 管理者 | ||
| 緊急時対応マニュアル | 緊急時等の対応 | ||
| 運営規程 | 運営規程 | ||
| 雇用の形態（常勤・非常勤）がわかる文書 | 勤務体制の確保等 | ||
| 研修計画、実施記録 | 勤務体制の確保等／業務継続計画の策定等／衛生管理等／虐待の防止 | ||
| 就業環境が害されることの防止に向けた方針、相談記録 | 勤務体制の確保等 | ||
| 業務継続計画 | 業務継続計画の策定等 | ||
| 研修及び訓練計画、実施記録 | 業務継続計画の策定等 | ||
| 感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会名簿、委員会の記録 | 衛生管理等 | ||
| 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針 | 衛生管理等 | ||
| 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修の記録及び訓練の記録 | 衛生管理等 | ||
| 従業者の秘密保持誓約書（退職者を含む） | 秘密保持等 | ||
| パンフレット／チラシ | 広告 | ||
| 苦情の受付簿 | 苦情処理 | ||
| 苦情者への対応記録 | 苦情処理 | ||
| 苦情対応マニュアル | 苦情処理 | ||
| 介護・医療連携推進会議の記録 | 地域との連携等 | ||
| 事故対応マニュアル | 事故発生時の対応 | ||
| 市町村、家族、居宅介護支援事業者等への報告記録 | 事故発生時の対応 | ||
| 再発防止策の検討の記録 | 事故発生時の対応 | ||
| ヒヤリハットの記録 | 事故発生時の対応 | ||
| 虐待の発生・再発防止の指針 | 虐待の防止 | ||
| 虐待の防止に係る委員会の開催記録 | 虐待の防止 | ||
| 虐待の防止の担当者を設置したことが分かる文書 | 虐待の防止 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
記録の保存と自己点検の進め方
金沢市の資料には「サービス提供に関する記録の保存年限が市条例と異なっている」という指摘が公表されています。保存の年数は保険者の条例等により異なりますので、ここでは年数を書かず、貴事業所の指定権者の定めを書き込む欄にしています。
記録の保存に関する記入欄
| 確認すること | 根拠として見る資料（記入欄） | 貴事業所の状況（記入欄） |
|---|---|---|
| 指定権者はどこか（都道府県・市区町村のいずれか） | ||
| 記録の保存年限について指定権者が定めている内容 | ||
| 運営規程・重要事項説明書に記載している保存年限 | ||
| 上の2つが一致しているか | ||
| 電磁的記録で保存しているものの範囲 | ||
| 電磁的記録のバックアップの方法と最終確認日 | ||
| 紙で保存しているものの保管場所と施錠の有無 | ||
| 退職した職員が作成した記録の保管状況 |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
自己点検の順番
21の確認項目を頭から順に見ていくと、途中で息切れします。公表事例の集まり方から見ると、次の順で当たるほうが早く弱いところに届きます。
| 順番 | 見るもの | ひとことで言うと | 着手日（記入欄） | 担当者（記入欄） |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 直近1か月のサービス提供記録を利用者3名分 | 読んでその人の状態が分かるか | ||
| 2 | 随時対応の受付記録の同じ期間 | 受付時刻・判断・到着時刻がそろっているか | ||
| 3 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画と居宅サービス計画 | 日時と内容が食い違っていないか | ||
| 4 | 訪問看護報告書と主治の医師の指示に関する文書 | 作成と受領の日付が追えるか | ||
| 5 | 勤務体制一覧表と勤務実績表 | 時間帯・職種・事業所で区分されているか | ||
| 6 | 運営規程と重要事項説明書 | 実態および相互の記載が一致しているか | ||
| 7 | 業務継続計画・感染症・虐待の防止の委員会と研修の記録 | 開催・周知・見直しが記録に残っているか | ||
| 8 | 個人情報同意書と秘密保持誓約書 | 家族分と退職者分があるか | ||
| 9 | 事故・ヒヤリハット・苦情の記録 | 報告先と再発防止の経過が書かれているか | ||
| 10 | 介護・医療連携推進会議の記録 | 開催・報告・評価・要望・公表の5点が残っているか |
※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。
ここまでに並べたのは、国が「見る」と示している確認項目と、各自治体が「実際にこう指摘した」と公表している事例、そして「では記録をどう書くか」の文例です。判定はしていません。左の欄と右の記入欄を突き合わせて、気になった箇所は保険者（指定権者）にご確認ください。
出典
出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）
本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。
この記事の執筆・編集
介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。
