医師の指示・医療機関との連携に関する記録の書き方｜サービス種別38の比較表と記入例129例

訪問看護指示書のように「もらう書類」については、書式も有効期間も国が決めています。ところが運営指導で止まるのは書類そのものではなく、「その書類をいつ・誰から・どうやって受け取り、受け取ったあと何をしたか」を事業所側が残していないところです。東京都が公表している訪問看護の主な指摘事項には「サービス提供開始後に指示書の交付を受けていた」「文書による指示なく訪問していた」「訪問内容が指示書と相違している」が並びます。指示書は事業所の外で作られますが、受領と反映の記録は事業所の中でしか作れません。

この記事が扱うのは、医師の指示を受けた／主治の医師に提出した／医療機関と連携した、という事実を事業所側の記録にどう残すかです。指示書そのものの解説（種類・様式・有効期間）は別記事の範囲なので、ここでは触れません。扱うのは次の4つの記録です。

• 医師の指示の記録——指示書を受領した記録、指示の内容を計画へ反映した記録、期間の更新を依頼した記録
• 主治の医師への提出の記録——計画・報告書を交付した記録、提出方法と受領確認の記録
• 協力医療機関との連携に係る記録——協定・協議・連絡体制・入院受入・年1回の確認
• 退院時共同指導・退院前カンファレンスの記録——参加した事実と、そこで得た情報の記録

厚生労働省が示す運営指導の標準確認項目・標準確認文書（別添1）を全38サービス分読むと、医師・医療機関に関する記載は種別によってまったく違う位置に、違う濃さで現れます。訪問看護のように計画の根拠として医師の指示が明記される種別、緊急時の連絡先として主治の医師だけが挙がる種別、協力医療機関が併記される種別、そして別添1の確認項目には医師の記載が現れない種別。この違いを1枚の表にしたのが、この記事の核です。

なお、この記事は医学的判断や治療方針には立ち入りません。書けるのは「観察した事実」と「連絡・受領・提出した事実」だけです。記録の中で介護職や事務職が病状の解釈を書き始めると、それ自体が記録の弱点になります。また、様式・保存年数・提出の期限・受領確認の求め方は保険者（指定権者）の条例や運用により異なるため、断定せず、別添1と自治体の公表資料で確認できた記載だけを「基準の定め」として置き、自事業所の欄は記入欄にしています。

この記録が求められる根拠——別添1のどこに「医師」「医療機関」が現れるか

運営指導では、確認項目ごとに「何を見るか（確認項目）」と「何で確かめるか（確認文書）」が示されています。医師・医療機関に関する記載を全38サービス分から横断的に拾うと、次の14か所に現れました。逆に言えば、これ以外に「医師との連携の記録」という独立した確認項目は別添1に置かれていません。だからこそ、事業所側は「サービス提供記録」「支援経過」「業務日誌」の中に、それと分かる形で書き残しておく必要があります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

ここから読み取れることが1つあります。別添1は「医師に連絡したか」を見るとき、確認文書としてサービス提供記録を挙げています。専用の連絡簿を作ることは求められていない代わりに、日々の提供記録の中に連絡した事実が読み取れる形で入っていることが前提になっています。専用の様式を増やすより、いま書いている記録の欄を決めるほうが早い、というのがこの記事の立場です。

サービス種別38×医師の関与の比較表——3つの群に分かれる

別添1の全38サービスを、医師・医療機関に関する記載の現れ方で並べたものが次の表です。「主治の医師のみ」「主治の医師又は協力医療機関」「別添1の確認項目に記載なし」の3群に分かれます。条番号は別添1に括弧書きで示されているものだけを転記しています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

種別ごとの内訳が次の表です。「緊急時等の対応」の欄は、別添1の確認項目の文言をそのまま短縮したものです。同じ「緊急時等の対応」でも、条番号と連絡先の書きぶりが種別ごとに違うことがそのまま読めます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

表を読むときのポイントを3つ挙げます。

• 「記載なし」は「連携しなくてよい」という意味ではありません。 別添1は運営指導で確認する項目の標準を示したものであって、事業所が医師と連携しない根拠にはなりません。福祉用具貸与や居宅介護支援のように別添1の確認項目に医師の記載が現れない種別でも、自治体の公表事例では主治の医師等の意見や指示の確認が繰り返し挙がっています。
• 協力医療機関が併記される種別は、記録が2階建てになります。 利用者ごとの主治の医師（1階）と、事業所として結んだ協力医療機関（2階）です。緊急時にどちらへ連絡したかが読み取れないと、記録として弱くなります。
• 計画の根拠として医師の指示が明記される3種別は、日付の前後が命です。 指示の受領日が計画の作成日より後になっていると、記録の上では順序が逆に見えます。東京都が公表している訪問看護の指摘には、まさに「サービス提供開始後に指示書の交付を受けていた」が挙がっています。

もう1点、種別をまたいで効く整理を置いておきます。医師との関わりは「受ける」「出す」「相談する」「集まる」の4つしかありません。記録の欄も、この4つに割り当てれば足ります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

受領・提出の記録に残す項目——欄ごとに、そのまま貼れる完成文で埋める

受領と提出は、ほとんどの事業所で「原本を綴じる」ことだけが習慣になっています。しかし綴りは「いつ届いたか」「どうやって届いたか」「誰が受け取ったか」を語りません。神戸市が公表している訪問看護の留意事項には「主治医の訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い」「訪問看護指示書の有効期限が切れている」が挙げられています。受領日と有効期間が一覧で読める形になっていないと、期限切れは必ず起きます。

受領の記録に残す12の欄

受領記録は、綴りの背表紙ではなく1行のログとして持ちます。次の12欄を1行に並べれば、期限管理と運営指導の両方に同じ表で応えられます。完成文はそのまま貼って、日付と名称だけ差し替えてください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

提出の記録に残す11の欄

提出のほうは、受領よりさらに抜けます。「出した」ことは覚えていても「届いたことを確かめた」記録が無いからです。横浜市が公表している集団指導資料では、居宅介護支援の指摘として「ファクス等で連携した際に到着確認をしてなかった。又はその記録がなかった」が挙げられています。広島市の資料にも「ファクスによる情報提供を行った際、先方が受け取ったことが明確でない事例」が例示されています。出した記録と、届いた記録は別物です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

保管と原本の扱い——1年後に探せる形にする

保管年数は保険者（指定権者）の条例により異なります。福井市が公表している集団指導資料では、運営規程・重要事項説明書の記載の誤りとして「記録の保存期間の記載が誤っている」が挙げられ、サービスの完結の日から5年間と記載すべきところが「サービス提供の日」「2年間」となっている例が示されています。年数そのものを記事側で断定はできないので、ここでは記入欄にします。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面別の記録の完成文50例——受領から年1回の確認まで

ここからは、場面ごとにそのまま貼れる完成文を並べます。日付・機関名・氏名だけ差し替えてください。すべて「観察した事実」と「連絡・受領・提出した事実」だけで書いています。病状の解釈や治療の方針は書きません。書いた瞬間に、その記録は事業所が判断したことになってしまうからです。

場面1：指示書を受領した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面2：指示の内容を計画に反映した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面3：期間の更新を依頼した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面4：状態が変わったので相談した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面5：緊急時に連絡した

別添1の「緊急時等の対応」は、確認文書として緊急時対応マニュアルとサービス提供記録の2つを挙げています。マニュアルがあるだけでは足りず、提供記録の中に連絡の事実が要るという組み合わせです。協力医療機関が併記される種別では、主治の医師と協力医療機関のどちらへ連絡したかまで書きます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面6：報告書を提出した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面7：退院前カンファレンスに参加した

大阪市の集団指導資料では、退院に係るカンファレンスの要件を満たしていない事例が指摘事項として挙げられ、カンファレンスは診療報酬の退院時共同指導料2の注3の要件を満たすものとする旨が示されています。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料でも、参加者の数え方が整理されています。参加した記録は、出席者の所属と職名まで書かないと数えられません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面8：退院時に情報を受け取った

福井市が公表している集団指導資料では、退院・退所時に病院等の職員と面談を行っていない、情報を得たことの記録が不十分という指摘が挙げられています。「情報をもらった」ではなく「誰から・どの文書で・何を」まで書きます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面9：協力医療機関と協議した

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面10：年1回の体制の確認をした

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

指示の内容が計画・記録のどこに反映されるか——対応表と、読み取れないときの確認記録

受領した文書は、綴じただけでは仕事が終わりません。別添1が訪問看護について挙げている確認文書は「主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画」です。指示と計画は、綴りの上でも文面の上でもつながっている必要があります。どの記載がどの欄に落ちるのかを、あらかじめ対応表にしておくと、反映漏れが目で見つかります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

指示書に記載が無い・読み取れないときに確認した記録

現場でいちばん多いのは、空欄・略記・判読できない手書きです。ここで「たぶんこういう意味だろう」と補って書いた瞬間、記録は事業所の推測になります。やることは1つで、確認した事実を残すことです。堺市が公表している資料でも、計画に主治の医師の指示に基づいていないサービス提供が含まれている事例が指摘事項として挙げられています。以下は、照会と回答をそのまま残すための完成文です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

照会の記録に共通する型は「いつ・誰に・どの手段で・どこが読み取れないと伝え・いつ・誰から・何と返ってきたか」の7点です。ここまで書いてあれば、たとえ結果として記載が不十分な文書のままであっても、事業所が確認を尽くした事実は残ります。逆に、この7点のうち相手の氏名と時刻が抜けると、記録は「確認したつもり」に見えます。

協力医療機関との連携——基準の定め／貴事業所の記録／ご確認ください の対照表

協力医療機関は、別添1では独立した確認項目としてではなく「緊急時等の対応」の連絡先と「運営規程」の記載事項という2つの形で現れます。そのため、記録も2か所に分かれます。連携の内容を定めた協定や協議の記録と、日々の連絡の記録です。

ここから先は、要件を断定しません。左に「基準・公表資料で確認できた記載」、中央に「貴事業所の記録（記入欄）」、右に「確認先」を置いた対照表にします。連携の範囲・頻度・書面の様式は保険者（指定権者）により運用が異なるため、判断は指定権者の公表資料と担当課の指示によります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

加算に触れるときの対照表——判定はせず、突き合わせだけを置く

医師の指示や医療機関との連携に関わる記録は、いくつかの加算の要件にも登場します。ただし、この記事は加算の可否を判断するものではありません。ここに置くのは「告示や自治体の公表資料に現れた定め」と「貴事業所の記録（記入欄）」を並べた対照表だけです。判断は保険者（指定権者）にご確認ください。単位数や金額もここでは扱いません。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この表の使い方は1つだけです。右の記入欄が埋まらない行があれば、そこが記録の穴です。埋まらない理由が「やっていない」なのか「やったが書いていない」なのかを分けて、後者から先に直します。前者は運用の変更が要りますが、後者は今日から書けます。

悪い例／良い例32組と、運営指導で見られる点・1年間の運用

「主治医に報告した」で終わっている記録を、事実まで書き切る

この記事でいちばん多い書き直しが、この1行です。「主治医に報告した」。読み手には、いつ・誰に・どの方法で・何を伝え・何が返ってきたかが1つも分かりません。左が現場でよく見る記録、右が同じ出来事を事実だけで書き切ったものです。右をそのまま貼って、日付と氏名を差し替えてください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

32組を通して見ると、良い例に共通しているのは「日付＋時刻＋相手の所属と職名と氏名＋手段＋伝えた事実＋返ってきた内容＋次の行動」です。この7つは、書く順番を固定してしまえば毎回考えなくてすみます。文章力の問題ではなく、欄の設計の問題です。

運営指導で見られる点——公表されている指摘だけを、出典つきで

ここまでの記録が、実際にどこで止まっているか。自治体が公表している運営指導の指摘事例から、医師の指示・医療機関との連携に関わるものだけを抜き出しました。すべて出典の自治体名つきです。公表されていない観点は書いていません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

1年間の運用と、手元に残す記録

ここまでの記録は、思い出したときにやると必ず抜けます。いつ・誰が・何を見るかを年間の予定にして、見た事実を残すところまでが運用です。頻度は保険者（指定権者）の運用により異なる部分があるため、この表では自事業所で定めた頻度を書き込む形にしています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

最後に、この記事全体を1行にまとめておきます。医師との連携で残すべきものは、判断ではなく事実です。受け取った事実、出した事実、伝えた事実、返ってきた事実、そして次に何をいつまでにするか。この5つを同じ順番で書き続けることが、いちばん短い近道です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。