訪問看護では、指示書・計画書・記録書Ⅰ／Ⅱ・報告書など、複数の書類を連携させて運用します。それぞれの役割と書き方を、関連記事へのリンクとともに一覧で整理します。
訪問看護の書類の全体像
訪問看護の書類は、ばらばらに存在するのではなく、ひとつの流れでつながっています。主治医の訪問看護指示書とケアマネジャーのケアプランを受けて計画書を立て、毎回の訪問を記録書Ⅱに記し、月単位で報告書にまとめて主治医へ返す。この一連がPDCAになっています。
主な書類と役割
- 訪問看護記録書Ⅰ（フェイスシート）――利用者の基本情報。初回に作成し、変更時に更新。
- 訪問看護記録書Ⅱ――1回ごとの訪問の記録。毎回作成。
- 訪問看護計画書――その月の目標と看護内容。月単位で見直し。
- 訪問看護報告書――月単位の経過を主治医へ報告。
書き方の詳しい解説（関連記事）
書類業務をまとめて効率化する
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪看マナ）は、訪問時の音声や記録から、記録書Ⅱ・計画書・報告書の下書きを自動で作成します。複数の書類にまたがる作業をまとめて補助するので、事業所全体の記録時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。
