看取り期・死亡時の記録の書き方｜経過・当日・家族対応の記入例395例

1. 亡くなる前後に残る記録は1つではない——10種類の全体像

ご利用者の方が亡くなったあと、手元に残るのは1枚の書類ではありません。看取り期に入ってからの日々の経過記録、亡くなった当日の時刻つきの記録、ご家族に何を伝え何と返ってきたかの記録、サービスの終了と返却物の記録、そして振り返りの記録。これらは書く人も、書く時期も、綴じる場所も違います。別々の人が別々のタイミングで書くため、あとから読み返したときに「その日、何が起きていたのか」がつながらない、ということが起こります。

この記事は、その10種類を1枚に並べたうえで、看取り期の日々の記録／亡くなった当日の経時記録／ご家族への対応の記録の3つについて、そのまま貼れる完成文を集めたものです。看取りに関する指針や委員会・研修・同意書の整え方は別の記事の範囲、ターミナル期のケアそのものの進め方も別の記事の範囲として、ここでは「記録として何を残すか」だけを扱います。

1-1. 誰が書くか・いつ・どこに残すか——10種類の記録

まず、亡くなる前後に発生する記録を、種類ごとに並べます。担当と綴じ先は事業所によって違うため、記入欄にしています。空欄のまま印刷して、自事業所の名前で埋めてお使いください。

記録の種類	何を残すか	主に書く人（記入欄）	書く時期	綴じ先（記入欄）
看取り期の経過記録（日々）	呼吸・意識・表情・食事・排泄・苦痛の訴えとその対応、ご本人の言葉	訪問または勤務した職員（　　　）	看取り期に入ってから毎日、または訪問のつど	個別ファイルの経過記録（　　　）
バイタル・食事・水分・排泄の記録	測定した値と摂取量・回数。測れなかったときは、測れなかったという事実	測定した職員（　　　）	勤務ごと・訪問ごと	バイタル表・生活記録票（　　　）
ご本人とご家族の言葉の記録	言われたことを、言われたままの言い方で。要約して意味を変えない	聞いた職員（　　　）	聞いたその日のうちに	経過記録・意向確認の記録（　　　）
医師の指示と、医師への報告の記録	何時何分に誰へ何を伝え、どのような指示を受けたか	連絡した職員（　　　）	連絡のつど	経過記録・連絡票（　　　）
亡くなった当日の経時記録	様子の変化に気づいた時刻からの流れを、時刻をつけて順に	その場にいた職員（　　　）	当日のうちに	経過記録（　　　）
ご家族への説明と対応の記録	何を伝え、何を尋ね、ご家族が何と言われたか	説明した職員（　　　）	そのつど	経過記録・相談記録（　　　）
サービスの終了・退居に関する記録	終了した日、居室と持ち物の扱い、鍵や貸与品の返却	管理者・相談員（　　　）	数日以内（　　　）	契約関係の綴り（　　　）
請求に関わる記録	提供した日までの実績。日割りの扱いは保険者の定めによる（　　　）	事務担当（　　　）	当該月の締めまで（　　　）	請求関係の綴り（　　　）
振り返り（デスカンファレンス）の記録	参加者・話し合ったこと・次に活かすこと	進行役（　　　）	ご逝去から（　　　）以内	会議録の綴り（　　　）
看取りに関する指針に基づく記録	指針で定めた手順を踏んだことがわかる記録	管理者（　　　）	指針の定めによる（　　　）	指針の綴り（　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

1-2. 時間の軸で並べ直す——その時期にしか書けないこと

記録が薄くなるのは、書く人の熱意の問題ではなく、その時間帯に、書く余裕のある人がいなかったことが原因です。「あとから思い出して書ける部分」と「その場にいた人しか書けない部分」を分けておくと、どこを優先して残せばよいかがはっきりします。

時期	その場にいた人しか書けないこと	あとからでも書けること	記録が薄くなりやすい点
看取り期（週の単位で変化しているころ）	ご本人が言われた言葉、表情の変化、食べられる量の減り方	前週との比較、ご家族への連絡の事実	毎日が似て見えるため「変化なし」で終わりやすい
看取り期（日の単位で変化しているころ）	呼吸の数と形、声かけへの反応の残り方、体の冷たさ	医師への報告の事実と受けた指示	記録の間隔が空き、いつからその状態だったかがわからなくなる
当日の日中	気づいた時刻、そのときの体の向き、そばにいた人	ご家族への連絡時刻（着信履歴から確認できる）	対応が優先され、時刻が「午前中」としか残らない
当日の夜間・早朝	巡回の時刻とそのときの様子、直前の巡回との差	応援を呼んだ時刻、電話をかけた時刻	一人で対応しており、書く手が空かない
ご逝去の直後の数時間	医師の到着時刻、ご家族の到着時刻、居室での様子	説明があった事実（内容は医師の記録による）	記録の主語があいまいになり、誰が何をしたかが消える
当日から数日	ご家族が言われた言葉、居室でのお別れの様子	返却物の確認、署名の受領	事務の記録だけが残り、ご家族の言葉が残らない
1〜2週間後	——	振り返りの場での発言、次に活かすこと	開催そのものが後回しになる
1か月後以降	——	記録の綴じ込みと保管場所の確定	ファイルが分散したまま確定してしまう

1-3. この記事が扱う範囲と、他の記録の置き場所

看取りに関わる記録は主題が近いものが多く、1つの記事に全部入れると、どれを見ればよいかがかえってわからなくなります。この記事の範囲は「亡くなる前後に、記録として何を残すか」に限っています。

主題	この記事での扱い	理由
看取りに関する指針、看取りの委員会、職員研修、ご家族への同意書	扱わない	体制と手順の整備に関するもので、日々の記録とは書く人も時期も違う
ターミナル期のケアそのものの進め方（訪問看護の場合）	扱わない	ケアの内容と、記録として残すものは別。ここは記録に限る
容体が急に変わってから医療につながるまでの対応の記録	扱わない	救急要請や医療機関への引き継ぎを含む別の流れ
看護サマリー・情報提供書の様式	扱わない	医療機関への引き継ぎの書式であり、様式ごとの解説が必要
事故報告書の様式と時系列の書き方	扱わない	保険者への報告を前提とした別の書式
死亡診断書・死体検案書の記載	扱わない	医師が作成する文書であり、事業所が書くものではない
看取り期の日々の経過記録	この記事の範囲	毎日書くもので、いちばん量が多く、いちばん薄くなりやすい
亡くなった当日の経時記録	この記事の範囲	あとから書き直せない。時刻の刻み方がそのまま記録の質になる
ご家族への説明と対応の記録	この記事の範囲	何を伝え何と返ってきたかが残っているかどうかで、差がいちばん大きい
ご逝去のあとの事務と、振り返りの記録	この記事の範囲	終わったあとに残る記録で、担当が決まっていないと抜ける

1-4. 記録に書かないこと——医師の領域と、評価の言葉

看取りの記録には、事業所の職員が書いてはならない領域があります。死亡の確認と死因の判断は医師の行為であり、職員の記録に「確認した」と書くと、行っていない行為を記録したことになります。書き方を1つ変えるだけで、事実のまま残せます。

書かないこと	理由	代わりに残す書き方（完成文）
死亡を職員が確認したという書き方	死亡の確認は医師の行為	「午前10時52分、呼吸の動きが確認できない状態であり、午前10時53分に主治医へ電話で連絡した。」／「午前11時28分、医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。」
死因や、その医学的な理由	医学的な判断は医師の領域	「観察できた事実のみを記載。死因については医師の記録による。」
診断名を推測した書き方	同上	「午前11時45分、手足の先が前日より冷たく、色が変わっている。看護師へ報告した。」
死亡診断書や検案書の内容の解釈	医師が作成する文書	「文書はご家族が受け取られた。事業所は写しの有無のみを記録（記入欄：有・無）。」
警察へ連絡すべきかどうかの判断	事業所が単独で決める事柄ではない	「警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。」
死後の処置の手順や手技	記録として残すのは手技ではなく、行った事実と実施者	「ご家族の意向を確認したうえで身支度を整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。」
宗教上の作法についての判断	ご家族の領域	「ご家族の意向により（　　　）とした。事業所からの提案は行っていない。」
ご家族の様子への評価	評価は記録ではなく感想	「ベッドサイドに30分座っておられた。『間に合ってよかった』と言われた。」
職員の心情を主語にした感想	経過記録と振り返りの記録は役割が違う	経過記録には事実のみ。心情は振り返り（デスカンファレンス）の記録に分けて残す
「安らかに」「眠るように」といった見え方の表現	観察ではなく解釈	「表情におだやかさがあり、眉間のしわは見られない。呼吸の動きは浅い。」
「永眠された」「旅立たれた」といった言い換え	記録は時刻と事実で読めるほうがよい	「午前11時28分、医師により死亡確認。」
ご家族が言われていないことの補い書き	要約で意味が変わる	言われた言葉をそのまま「　　　」で囲んで記載し、尋ねたことと答えを分けて書く

2. 看取り期の日々の記録——欄ごとの完成文110例

看取り期の記録がいちばん薄くなるのは、毎日が似ているように見えるからです。食べない、眠っている、会話がない——その状態が続くと、記録は「変化なし」「特変なし」に収束していきます。しかし、あとから読み返したときに知りたいのは「いつから、どのくらい変わったか」であり、そこに答えられるのは数と時刻と、ご本人の言葉だけです。

ここでは、1日の記録に入る欄を分け、欄ごとにそのまま貼れる完成文を並べます。日付・時刻・数値は自事業所のものに置き換えてお使いください。

2-1. 1日の記録に入る11の欄と、それぞれが答える問い

欄	その欄が答える問い	書けなかったときに書くこと
呼吸と循環	1分間に何回か。形はどうか。前回といつ比べたか	測れなかった理由（例：体位交換の直後で落ち着かなかった）
意識と反応	呼びかけに何秒で、どう反応したか	反応がなかったという事実と、試した回数
表情と苦痛	眉間・口元はどうか。触れたときに変わるか	観察できた時間の長さ（例：5分間の観察では変化なし）
体の向きと皮膚	何時に何向きへ。赤みや傷は前回からどう変わったか	確認できなかった部位と、その理由
むくみと口の中の乾き	押したへこみが戻るまで何秒か。舌の状態はどうか	確認しなかったという事実
食べたもの	何を、どのくらい、何口。勧めた回数は	提供しなかったという事実と、その判断をした人
飲んだもの	合計でどのくらいか。飲み込みはどうだったか	口腔内を湿らせただけ、という事実
排泄	回数と量と色。最終排便からの日数は	確認していない時間帯
ご本人の言葉	何と言われたか。尋ねたことに何と答えられたか	発語がなかったという事実
ご家族の様子・面会	誰が何時に来られ、何を言われたか	面会がなかったという事実
医師への報告と、実施したケア	何時何分に何を伝え、どう指示され、何をしたか	報告していないという事実と、次回に持ち越した理由

2-2. からだの様子——呼吸・意識・表情・皮膚・むくみ・反応（30例）

からだの様子は、数と、前回との差が入ると記録になります。「呼吸苦あり」ではなく「1分間に24回、前日の同じ時刻は16回」と書けば、読んだ人が次に何を見ればよいかがわかります。

欄	そのまま貼れる完成文
呼吸	午前9時20分、仰臥位。呼吸数は1分間に24回。息を吸うときに肩が上がる動きが前日より大きい。口をすぼめて吐く様子が続いている。訪問中に呼吸が止まる場面は見られなかった。
呼吸	午後2時05分、呼吸数は1分間に12回。20秒ほど呼吸が止まり、そのあと深い呼吸が続く波が、20分の観察中に3回あった。同席されていた次女様に、この呼吸の波が見られていることをそのままお伝えした。
呼吸	午前7時40分、のどの奥で音を伴う呼吸が続いている。体の向きを右向きに変えたところ、音は小さくなった。吸引は行っていない。午前7時50分に看護師へ電話で報告し、口の中を湿らせる対応を続けるよう指示を受けた。
呼吸	午後8時15分、呼吸数は1分間に30回。前日の同じ時刻は22回。訪問から30分たっても戻らないため、午後8時45分に主治医へ電話し、状況を伝えた。
呼吸	午前11時00分、呼吸は静かで、胸の上下は浅い。声をかけると呼吸のリズムが一度速くなった。爪の色は前日と変わらない。酸素飽和度は数値が安定せず、測定を中止した。
意識と反応	午前10時00分、閉眼。お名前を呼ぶと2秒ほどしてまぶたが動いた。手を握ると握り返す力があるが、前日より弱い。目は開かなかった。
意識と反応	午後3時30分、開眼しているが視線は一点にとどまり、声のする方には向かない。お茶を勧める問いかけに、うなずきの動きはなかった。
意識と反応	午前6時50分、お名前を呼ぶと開眼し、「うん」と一度返答があった。会話は続かず、10秒ほどで閉眼された。前日は短い会話が2往復できていた。
意識と反応	午後1時10分、体位交換のために体に触れたところ、まゆをひそめる表情が見られた。声をかけながらゆっくり動かすと、表情は元に戻った。
意識と反応	午後9時40分、職員の呼びかけに反応はなかったが、次女様が耳元で話しかけられたときに口元がわずかに動いた。次女様にもその動きが見えていたことを、その場で確認した。
表情と苦痛	午前8時30分、眉間にしわが寄り、口を固く閉じている状態が、観察した5分間続いた。体位を左向きから仰臥位に戻したところ、しわは浅くなった。
表情と苦痛	午後4時00分、痛みの訴えの言葉はないが、右肩に触れると手を引く動きがある。触れずに済むよう腕の下にクッションを入れた。午後4時10分、看護師へ報告した。
表情と苦痛	午前11時20分、表情はおだやかで、額のしわは見られない。前日の同じ時刻に見られた歯を食いしばる動きは、本日は見られなかった。
表情と苦痛	午後7時05分、「しんどい」と2回言われた。どこがしんどいかを尋ねると、胸のあたりに手をやられた。午後7時15分に看護師へ電話で伝え、上半身を起こす角度を30度にするよう指示を受け、実施した。
表情と苦痛	午前5時30分、うめくような声が断続的に続いている。おむつ内に排尿があり、交換したところ声はやんだ。交換後10分間、声は聞かれない。
体の向きと皮膚	午後2時00分、右向きから仰臥位へ。仙骨部に直径3センチほどの赤みがあり、指で押すと色が薄くなる。前日の記録に赤みの記載はない。午後2時10分、看護師へ報告した。
体の向きと皮膚	午前9時00分、左向き。左の耳の上に寝具の跡が残っている。クッションの位置を、耳が当たらない位置に変えた。
体の向きと皮膚	午前7時15分、かかとに白っぽい皮むけが見られる。前回の訪問時にはなかった。写真はご家族の同意が確認できていないため撮っていない。看護師に口頭で報告した。
体の向きと皮膚	午後10時30分、体位交換の際、体の力が抜けており、職員2名で介助した。皮膚に新しい傷は見られない。
体の向きと皮膚	午前11時45分、手足の先が前日より冷たく、色が変わっている。ご家族に、見えている変化としてそのままお伝えし、午前11時55分に主治医へ報告した。
むくみと口の中	午後1時00分、両足のすねを指で5秒押すと、へこみが戻るまでに10秒ほどかかる。前日は5秒ほどで戻っていた。
むくみと口の中	午前10時20分、まぶたのはれが前日より目立つ。ご本人から見えにくさの訴えはない。
むくみと口の中	午後5時40分、手の甲に指輪の跡が深く残っている。長女様のご希望により指輪を外し、ご本人の私物袋に入れ、長女様と一緒に確認した。
むくみと口の中	午前8時00分、下腹部から足にかけての張りは前日と同程度。前回の訪問からの排尿はおむつ2枚分。
むくみと口の中	午後3時20分、口の中の乾きが強く、舌に白い付着がある。スポンジで湿らせると、口を閉じる動きがあった。飲み込みが確認できないため、飲み物は勧めていない。
声かけへの反応	午前9時50分、お名前を呼んで朝であることをお伝えすると、まぶたが2回動いた。返事はなかった。
声かけへの反応	午後2時40分、体の向きを変えることを伝えてから触れた。伝えたときに目が開き、動かしている間は閉じたままだった。
声かけへの反応	午前11時10分、居室の音を消して静かにしたところ、呼吸のリズムがゆっくりになった。長女様に、静かなときのほうが表情がやわらぐことをお伝えした。
声かけへの反応	午後6時20分、耳元でゆっくり話しかけると口が動いたが、声にはならなかった。3回試み、いずれも同じ動きだった。
声かけへの反応	午前7時30分、玄関のチャイムの音で肩がびくりと動いた。音のあとに呼吸が速くなり、1分ほどで元に戻った。

2-3. 食べること・飲むこと・排泄——25例

食べられなくなっていく経過は、ご家族がいちばん気にされるところです。「摂取量少量」ではなく、何口か・勧めた回数は何回か・前日はどうだったかを残すと、ご家族への説明のときにそのまま使えます。

欄	そのまま貼れる完成文
食事	昼食、主食は5口で中止。ご本人が首を横に振られたため、それ以上は勧めていない。前日の昼食は主食を3分の1量。
食事	朝食、ゼリーを2口。飲み込むまでに20秒かかり、飲み込んだあとにむせはなかった。
食事	夕食は提供していない。午後6時にご本人が「いらない」と言われたため、ご家族にお伝えしたうえで下げた。判断した職員（　　　）。
食事	昼食時、お好きな菓子をひとかけら口に入れると、口を動かして味わう様子があった。飲み込みは確認できず、口の中に残ったため取り出した。
食事	本日は3食とも口をつけられていない。食事を勧めた回数は合計5回。ご長男に、本日の状況をそのままお伝えした。
水分	本日の水分は、スポンジで口の中を湿らせたもののみ。コップからの摂取はない。
水分	午前10時、とろみをつけたお茶を小さじ3杯。むせはなし。
水分	午後3時、ストローを吸う力がなく、口元に運んでも口を開けられなかった。飲み物は下げた。
水分	本日の水分は合計で約100ミリリットル。前日は約250ミリリットル。
水分	午後8時、氷のかけらを口に含まれた。とけるまで口を動かす動きがあり、そのあと表情がやわらいだ。
飲み込み	口に入れてから飲み込むまでの時間が、前週の5秒から本日は20秒に延びている。
飲み込み	飲み込んだあとに、のどの奥で音が残る。次のひと口までに1分あけたところ、音は小さくなった。
飲み込み	内服は看護師の指示により中止となっており、本日の服薬はない。中止の指示は前日の記録に記載。
飲み込み	食事中に3回むせられた。いずれも汁物のとき。とろみを1段階濃くしたあとは、むせは見られなかった。
飲み込み	口を開けたまま閉じない時間が長く、食べ物が口の中に残る。ひと口ごとに口の中を確認してから次を運んだ。
排尿	本日の尿はおむつ2枚分。前日は4枚分。色は前日より濃い。
排尿	午後2時から午後10時まで排尿がない。午後10時05分に看護師へ報告し、腹部の張りを確認するよう指示を受けて実施した。張りは強くない。
排尿	午前6時、おむつが重く、交換した。皮膚に赤みは見られない。
排尿	尿とりパッドの重さが前日より軽い。交換回数は3回。
排尿	午後7時、尿に濁りがある。午後7時10分、看護師へ電話で伝えた。
排便	最終排便は3日前。本日は排便なし。ご家族にその旨をお伝えし、看護師へ報告した。
排便	午前9時、少量の軟便。おむつ交換時に確認。腹部の張りは前日より弱い。
排便	午後4時、排便のあとに表情がやわらぎ、呼吸の速さも落ち着いた。
排便	本日は下剤の使用なし。使用の有無は看護師の指示による。
排便	便に赤黒いものが混ざっている。交換したおむつをそのまま残し、午後1時20分に看護師へ電話で報告した。

2-4. 苦痛の訴えと、そのあとに何をしたか（8例）

苦痛の記録は、訴え・観察・行ったこと・報告・その後の5つがそろって初めて読めるものになります。「疼痛あり、様子観察」で終わっている記録は、次の勤務の人が何をすればよいかを引き継げません。

場面	そのまま貼れる完成文
言葉での訴えがある	午前10時40分、「腰が痛い」と言われた。どのあたりかを尋ねると、右の腰に手を当てられた。仰臥位から左向きへ体位を変え、腰の下に薄いクッションを入れた。午前10時50分に看護師へ報告。午前11時10分に再度うかがうと「さっきよりましや」と言われた。
言葉にならない訴え	午後2時20分、体に触れたときに顔をしかめ、うめく声があった。触れる前は表情に変化はない。触れる場所を変えて確認したところ、右の肩に触れたときだけ同じ反応があった。午後2時30分、看護師へ報告した。
夜間の訴え	午前3時15分、居室から声が聞こえ訪室。「苦しい」と言われた。呼吸数は1分間に28回。上半身を30度起こし、そばで10分お待ちした。午前3時30分に呼吸数は22回。当直の看護師へ午前3時35分に報告し、次の巡回で再確認するよう指示を受けた。
体位で変わる訴え	午前8時50分、右向きのときに眉間のしわが深く、仰臥位に戻すと浅くなる。この差が本日3回とも同じであったため、記録に残し、申し送りで共有した。
ケアの前後で変わる訴え	午後1時00分、清拭の前に「さわらんといて」と言われた。声をかけながら手のみを拭き、全身の清拭は行っていない。午後1時20分、表情はおだやかで、拒む言葉はなかった。
痛みが見られない日	午後4時10分、観察した10分間で、しかめる表情・うめき・手を引く動きのいずれも見られなかった。前日は触れたときに手を引く動きがあった。
ご家族から訴えを聞いた	午前11時30分、長女様より「夜中にうなっていた」とお話があった。何時ごろかを尋ねると「2時ごろから30分くらい」とのこと。この内容を午前11時40分に看護師へ伝え、夜間の巡回時に確認することとした。
指示を受けて対応した	午後6時40分、看護師より、体位は左向きを基本とし、2時間ごとに確認するよう指示を受けた。午後6時45分、午後8時45分、午後10時45分に実施。いずれも実施の直後に表情の変化は見られない。

2-5. ご本人が言われた言葉を、そのまま残す（10例）

看取り期の記録で、あとから読み返して残るのはご本人の言葉です。要約すると意味が変わります。言われたままの言い方で、かぎかっこに入れて残す。意味がわからない言葉も、わからないまま残します。ご家族にお伝えできるのも、記録に残っている言葉だけです。

場面	そのまま貼れる完成文
勧めたことを断られた	午後3時、お茶を勧めたときに「もういいよ、ありがとう」と言われた。声は小さいが、言葉ははっきりしていた。
帰りたいと言われた	「家に帰りたい」と2回言われた。どこの家かを尋ねると「生まれた家」と答えられた。長女様に、この言葉があったことをその日のうちにお伝えした。
眠りたいと言われた	「眠い」と言われ、そのあと閉眼された。無理に起こさず、そのままにした。
人へのことづけ	「みんなによろしく」と言われた。誰を指すかを尋ねたが、答えはなかった。
痛みについて	「痛くない」と言われた。表情はおだやかで、眉間のしわは見られない。
そばにいてほしいと言われた	「そばにいて」と言われ、手を握ったまま10分そばにいた。その間、呼吸は落ち着いていた。
会いたい人がいる	お孫様のお名前を挙げて「会いたい」と言われた。ご長男にお伝えし、ご長男が翌日の来訪を調整された。
意味を尋ねても答えがない	「もうええわ」と繰り返し言われた。何のことかを尋ねたが、答えはなかった。言われたままを記録に残す。
お礼の言葉	職員一人ひとりに向けて「ありがとう」と言われた。本日は言葉がはっきりしていた。
不安を言葉にされた	「怖い」と言われた。何が怖いかを尋ねたが、首を横に振られた。そばに座り、手を握った。この言葉があったことを看護師に申し送った。

2-6. ご家族の様子と言葉、面会の記録（10例）

欄	そのまま貼れる完成文
ご家族の言葉	午後2時、長女様より「あとどのくらいなんでしょうか」とお尋ねがあった。見通しについては主治医からお聞きいただくようお伝えし、本日の様子（呼吸数・食事量・声かけへの反応）をそのままお伝えした。
ご家族の言葉	午前11時、ご長男より「点滴はしなくていいんですか」とお尋ねがあった。判断は主治医によることをお伝えし、午前11時20分に主治医へお尋ねの内容をそのまま伝えた。
ご家族の言葉	午後7時、次女様より「昨日より顔色がいい気がする」とお話があった。本日の観察内容（手足の冷たさ・呼吸数）を並べてお伝えした。
ご家族の言葉	午前9時30分、奥様より「毎日来るのがつらい」とお話があった。来られる回数について事業所からの求めはないことをお伝えし、来られない日の様子は電話でお伝えできることをご案内した。ご希望は「週に2回、夕方に電話がほしい」とのこと。
ご家族の言葉	午後4時、長女様が「お父さん、聞こえてる？」と何度も声をかけておられた。ご本人の口元が動いたことを、長女様にもその場で確認いただいた。
面会	午後1時から午後3時まで、長女様が面会。ベッドサイドでお話をされ、手を握っておられた。ご本人の目が開いた場面が2回あった。
面会	本日の面会はなし。ご家族へは午後6時に電話で本日の様子をお伝えした（呼吸数・食事量・声かけへの反応）。
面会	午前10時から午前10時20分まで、ご長男とお孫様2名が面会。お孫様の声に対して、ご本人のまぶたが動いた。
面会	午後5時、遠方のご親族が来訪。事前にご家族から連絡があり、面会いただいた。滞在は30分。
面会	午後8時、次女様が泊まられることになり、居室に簡易ベッドを用意した。夜間の連絡方法（内線番号）をお伝えした。

2-7. 医師への報告、実施したケア、夜間の記録（15例）

欄	そのまま貼れる完成文
医師への報告	午前11時55分、主治医へ電話。手足の先の冷たさ、呼吸数が1分間に30回であること、本日の水分が約100ミリリットルであることを伝えた。往診は翌日の午前とのこと。
医師への報告	午後3時40分、訪問看護ステーションへ電話。応対は看護師（　　　）。のどの奥の音が続いていることを伝え、口の中を湿らせる対応を続けるよう指示を受けた。
医師への報告	午後9時20分、当直の看護師へ電話がつながらず、留守番電話に用件を残した。午後9時35分に折り返しがあり、状況を伝えた。
医師への報告	午前8時10分、主治医の往診に同席。診察の内容は医師の記録による。事業所からは、前日からの食事量と排尿量、夜間のうめき声について報告した。
医師への報告	午後6時00分、看護師より、これまでの体位交換の間隔を2時間から3時間に延ばしてよいとの指示を受けた。指示を受けた職員（　　　）。次の勤務者へ申し送った。
実施したケア	午前10時、清拭を実施。全身は行わず、顔・手・足のみ。理由は、体を大きく動かすと呼吸が速くなるため。実施者2名。
実施したケア	午後2時、口の中をスポンジで湿らせた。実施の前に舌に白い付着があり、実施後は付着が減った。
実施したケア	午後7時30分、寝具を軽いものに交換した。ご本人が掛け物を払いのける動きがあったため。交換後、払いのける動きは見られない。
実施したケア	午前6時、洗面は行わず、蒸しタオルで顔を拭いた。理由は、起き上がると呼吸が速くなるため。
実施したケア	午後4時、居室にご本人が好まれていた音楽を小さな音でかけた。ご家族のご希望による。かけている間、表情に変化は見られない。
夜間	午後10時、午前0時、午前2時、午前4時に巡回。いずれも閉眼され、呼吸数は1分間に18回から22回の範囲。午前2時のみ、のどの奥の音があった。
夜間	午前1時20分、掛け物が外れていたため掛け直した。触れた際に体は温かい。
夜間	午前3時、居室の前を通ったときに声が聞こえ訪室。「暑い」と言われ、掛け物を1枚外した。午前3時20分、声は聞かれない。
夜間	午前5時、おむつ交換。尿量は多くない。皮膚に赤みはなし。交換中の呼びかけに反応はなかった。
夜間	夜間帯を通して、うめき声・体を動かす動きはいずれも見られなかった。巡回は4回、いずれも記録の時刻に実施。

2-8. 「変化なし」で終わっている記録を、そのまま具体的にする（12組）

変化がない日を「変化なし」と書くのは間違いではありませんが、変化がないことを、何を見て言っているのかが残りません。状態が同じでも、観察した数と時刻を入れれば記録になります。以下は「変化がなかった日」を、変化がないまま具体的に書き直したものです。

「変化なし」で終わっている記録	同じ日を、観察した事実で書いた完成文
「特変なし」	午前9時と午後3時に観察。呼吸数はいずれも1分間に20回。声かけにまぶたが動く反応は両方の時刻で見られた。食事は3食とも口をつけられていない。
「状態変化なし」	前日の記録と比べ、呼吸数（1分間に18回）、声かけへの反応（まぶたが動く）、食事量（ゼリー2口）はいずれも同じ。手足の冷たさのみ、前日より強い。
「経過観察」	午前10時、午後1時、午後4時の3回、居室で5分ずつ観察。眉間のしわ・うめき声・手を引く動きのいずれも見られなかった。
「変わりなく過ごされる」	午前中は閉眼のまま。午後1時にお名前を呼ぶと目が開き、5秒ほどで閉じられた。この反応は前日と同じ。
「食事摂取量少量」	朝はゼリー2口、昼は主食5口、夕は提供せず。勧めた回数は合計4回。前日は昼のみ主食を3分の1量。
「水分摂取不良」	本日の水分は合計で約80ミリリットル（とろみ茶を小さじ6杯、口の中を湿らせたスポンジ4回）。前日は約150ミリリットル。
「排泄問題なし」	排尿はおむつ3枚分、色は前日と同じ。排便は本日なし、最終排便は2日前。腹部の張りは強くない。
「良眠」	午後10時から午前5時までの巡回4回で、いずれも閉眼。うめき声・体を動かす動きは見られなかった。午前2時のみ掛け物を掛け直した。
「疼痛なし」	午前8時と午後6時に、体位交換のために体に触れた。いずれも顔をしかめる動きはなく、うめき声もなかった。痛みを訴える言葉もない。
「家族対応あり」	午後2時から午後2時30分、長女様と居室でお話しした。本日の呼吸数と食事量をお伝えし、見通しは主治医からお聞きいただくようお伝えした。長女様より「明日も来ます」とのお返事。
「本人の訴えなし」	本日の発語はなし。呼びかけへの返答も見られなかった。口元が動く場面が午後3時に1回あった。
「皮膚トラブルなし」	午前9時の体位交換時に、仙骨部・かかと・両ひじを確認。赤み・皮むけ・傷のいずれも見られない。前日に見られた仙骨部の赤みは消えている。

3. 亡くなった当日の経時記録——場面別の全文10通

当日の記録は、あとから書き直せません。その日その場にいた人しか書けないものが、いちばん多く含まれます。書くべきことは決まっていて、気づいた時刻／そのときの様子／誰を呼んだか／誰にいつ連絡したか／誰がいつ到着したか／医師による死亡確認の時刻／ご家族への説明の場に誰がいたか／そのあとに何をしたか——この順に、時刻をつけて並べるだけです。

ここで取り違えてはならないのは、死亡の確認は医師の行為であるということです。職員の記録には「呼吸の動きが確認できない状態であり、何時何分に主治医へ連絡した」と書き、死亡確認については「何時何分、医師により死亡確認」と、医師が行った事実として残します。警察への連絡の要否についても、事業所が判断を書くのではなく、主治医の指示および事業所の定めに従った旨を記入欄として残します。

以下の10通は、時刻・続柄・体位などを入れ替えればそのまま使える全文です。「（　　　）」は自事業所の名前や時刻に置き換えてください。

3-1. 経時記録に必ず入る8つの節目

節目	記録する内容	書き落としやすい点
様子の変化に気づいた	時刻、そのときの体の向き、呼吸の様子、直前の巡回や訪問との差	「午前中」で終わり、時刻が残らない
そばに人を呼んだ	誰を、何時に呼んだか。到着した時刻	応援を呼んだ事実自体が抜ける
ご家族へ連絡した	何時何分に、誰の電話へ、何を伝え、何と返ってきたか	「連絡した」だけで、伝えた内容が残らない
医師・看護師へ連絡した	何時何分に、誰へ、何を伝え、どう指示されたか	誰が連絡したかの主語が消える
ご家族が到着された	到着時刻、どなたが来られたか、どこにご案内したか	到着時刻が残らず、間に合ったかどうかが読めない
医師が到着し、死亡確認があった	医師の到着時刻、死亡確認の時刻（医師の説明による）、同席者	職員が確認したかのような書き方になる
ご家族への説明があった	説明の場に誰がいたか。内容は医師の記録による	事業所が医学的な説明を書いてしまう
そのあとの対応	お別れの時間、身支度、退居、返却物、葬儀社への連絡はどなたが行ったか	事務だけが残り、ご家族の言葉が残らない

3-2. 施設の居室で、日中に（全文）

日中は人手があり、そばに複数の職員がいます。そのぶん誰が何をしたかの主語が消えやすい場面です。主語を必ず書き、時刻は分まで残します。

時刻	そのまま貼れる記録
午前10時20分	居室を訪室。ご本人は仰臥位。呼吸数は1分間に8回で、午前8時の巡回時（1分間に16回）より少ない。お名前を呼んだが反応はなかった。訪室者は介護職員（　　　）。
午前10時25分	看護師（　　　）を居室に呼び、同席のもとで様子を確認した。
午前10時30分	看護師から主治医へ電話。状況を伝え、往診いただける旨を看護師から聞き取った。
午前10時33分	長女様の携帯電話へ連絡（応対者は長女様ご本人）。呼びかけへの反応がないこと、主治医に連絡済みであることを伝えた。長女様より「30分ほどで着きます」とのお返事。
午前10時40分	居室内で、看護師と職員2名が交代でそばに付いた。体位はそのまま、掛け物を胸まで整えた。
午前10時52分	呼吸の動きが確認できない状態となった。看護師へ伝え、看護師から主治医へ再度連絡した。
午前11時05分	長女様が到着。居室へご案内し、ベッドサイドの椅子にお座りいただいた。
午前11時20分	主治医が到着。長女様同席のもとで診察。
午前11時28分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前11時35分	医師から長女様へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前11時50分	長女様より、葬儀社にはご家族から連絡する旨のお申し出があり、ご家族が連絡された。連絡先はご家族の指定による。
午後0時30分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。職員は居室の外で待機し、お呼びいただいたときに入室した。
午後1時40分	ご家族の意向を確認したうえで、身支度を整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。
午後3時10分	ご退居。お預かりしていた私物とお預り金の残額を長女様にご確認いただき、受領の署名をいただいた。
当日中	警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。
当日中	管理者へ報告（報告した職員：　　　／報告を受けた者：　　　）。関係機関への連絡は翌営業日に実施することとした。

3-3. 夜間の巡回時に（全文）

夜勤帯は職員が少なく、記録を書く手が最後になります。直前の巡回時刻とそのときの様子を先に書いておくと、あとから時間の幅が説明できます。

時刻	そのまま貼れる記録
午前2時00分	定時の巡回。閉眼され、呼吸数は1分間に16回。掛け物は胸まで。巡回者は介護職員（　　　）。
午前3時50分	定時の巡回。呼吸の動きが弱く、胸の上下がほとんど見られない。お名前を呼び、肩に触れたが反応はなかった。
午前3時53分	同じ階の職員（　　　）を居室に呼び、2名で様子を確認した。
午前3時56分	当直の看護師（　　　）の携帯電話へ連絡。呼吸の動きが確認できない状態であることを伝えた。看護師より、主治医へ連絡する旨と、到着まで居室でそばに付くよう指示を受けた。
午前4時00分	長女様の携帯電話へ連絡。1度目は応答がなく、午前4時04分にかけ直して通話。状況を伝え、長女様より「今から向かいます」とのお返事。
午前4時10分	職員2名が居室でそばに付いた。カーテンを閉め、居室の明かりは手元のみとした。
午前4時35分	看護師が到着。
午前4時50分	長女様とご長男が到着。居室へご案内した。
午前5時25分	主治医が到着。ご家族同席のもとで診察。
午前5時33分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前5時40分	医師からご家族へ説明。看護師と職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前6時10分	ご長男より「夜中に一人でみていただいて、ありがとうございました」とお言葉があった。
午前6時30分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。
午前8時40分	日勤帯への申し送り。夜間の経過、ご家族の到着時刻、医師の到着時刻を、記録を読み上げて共有した。
当日中	警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。

3-4. ご家族が間に合われた場合（全文）

ご家族が到着されてからの時間は、あとからご家族が何度も思い返される時間です。どなたが何時に来られ、どこで、どのくらいの時間そばにおられたかを残します。

時刻	そのまま貼れる記録
午後1時10分	訪室。呼吸数は1分間に6回で、午前11時の観察時（1分間に14回）より少ない。手足の先が冷たい。
午後1時13分	看護師（　　　）へ連絡し、居室に来ていただいた。
午後1時18分	ご長男の携帯電話へ連絡。呼吸の数が減っていること、手足が冷たくなっていることをそのまま伝えた。ご長男より「20分で行きます。妹にも連絡します」とのお返事。
午後1時22分	看護師から主治医へ連絡。往診の予定を確認した。
午後1時36分	ご長男が到着。居室へご案内し、ベッドサイドの椅子にお座りいただいた。
午後1時40分	ご長男が「父さん、来たよ」と耳元で声をかけられた。ご本人の口元がわずかに動いた。ご長男にもその動きが見えていたことを、その場で確認した。
午後1時52分	次女様が到着。ご長男と並んでベッドサイドにおられた。
午後2時05分	呼吸の動きが確認できない状態となった。看護師へ伝え、看護師から主治医へ連絡した。
午後2時30分	主治医が到着。ご家族同席のもとで診察。
午後2時38分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午後2時45分	医師からご家族へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午後3時00分	次女様より「間に合ってよかった」とのお言葉があった。
午後3時05分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。職員は退室し、内線番号をお伝えした。
午後4時20分	ご家族に身支度についての意向をおうかがいし、ご希望に沿って整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。
午後5時40分	ご退居。私物・お預り金の残額をご確認いただき、受領の署名をいただいた。

3-5. ご家族が到着される前に（全文）

ご家族が到着される前にご逝去となった場合、連絡した時刻と、そのときにお伝えした内容があとから最も重く問われます。伝えた言葉は、伝えたとおりに残します。

時刻	そのまま貼れる記録
午前6時40分	定時の巡回。呼吸数は1分間に8回。前回の巡回（午前4時30分）は1分間に14回。
午前6時44分	当直の看護師（　　　）へ連絡。状況を伝え、居室でそばに付くよう指示を受けた。
午前6時48分	長女様の携帯電話へ連絡。呼吸の数が減っていること、看護師と主治医に連絡していることを伝えた。長女様より「1時間ほどかかります。すぐ出ます」とのお返事。
午前6時55分	看護師が居室に到着。職員1名とともにそばに付いた。
午前7時12分	呼吸の動きが確認できない状態となった。看護師から主治医へ連絡した。
午前7時16分	長女様の携帯電話へ再度連絡。呼吸の動きが確認できない状態であること、主治医の到着を待っていることを伝えた。長女様より「あと30分ほどで着きます」とのお返事。
午前7時20分	居室の窓を開けず、掛け物と身の回りをそのままとし、職員が交代でそばに付いた。
午前7時48分	長女様が到着。玄関でお迎えし、居室へご案内した。到着までの経過（呼吸の数の変化、連絡した時刻）を、記録を見ながらお伝えした。
午前8時10分	主治医が到着。長女様同席のもとで診察。
午前8時18分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前8時25分	医師から長女様へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前8時50分	長女様より「最期にそばにいてもらえて」とのお言葉があった。
午前9時00分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。
午前10時30分	ご家族の意向を確認したうえで、身支度を整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。
当日中	警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。

3-6. 訪問した時に（全文）

訪問系のサービスでは、玄関に入った時刻と、そのときの家の様子・どなたがおられたかから書き始めます。一人で対応することが多く、記録は訪問先を出てから書くことになるため、時刻はその場で控えておきます。

時刻	そのまま貼れる記録
午後2時00分	訪問。玄関の施錠は開いており、奥様が在宅。「今朝からずっと寝てる」とお話があった。
午後2時03分	居室へ。ご本人は仰臥位。呼吸の動きが弱く、お名前を呼んだが反応はなかった。手足の先は冷たい。
午後2時06分	事業所へ電話し、看護師（　　　）へ状況を伝えた。看護師より、主治医へ連絡するよう指示を受けた。
午後2時09分	主治医の診療所へ電話。応対は看護師（　　　）。状況を伝え、主治医が向かわれる旨をうかがった。
午後2時12分	奥様に、主治医へ連絡したこと、まもなく来られることをお伝えした。奥様より「息子にも電話します」とのお申し出があり、奥様から連絡された。
午後2時20分	奥様とともに居室でそばに付いた。体位はそのままとし、掛け物を整えた。
午後2時35分	呼吸の動きが確認できない状態となった。事業所へ連絡し、看護師から主治医へ再度伝えていただいた。
午後2時58分	ご長男が到着。
午後3時10分	主治医が到着。ご家族同席のもとで診察。
午後3時17分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午後3時25分	医師からご家族へ説明。訪問した職員（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午後3時50分	奥様より「昨日、うちで最期までと決めていたので」とお話があった。
午後4時00分	ご家族の意向をうかがい、身支度についてはご家族と葬儀社で行われるとのことで、事業所は行っていない。
午後4時20分	本日のサービス提供は、居室での見守りと連絡のみ。実施内容をそのまま記録した。
午後4時30分	退室。事業所へ帰所後、居宅介護支援事業所の介護支援専門員（　　　）へ電話で報告した。

3-7. 入院先で亡くなられたとの連絡を受けた場合（全文）

事業所が現場にいない場合の記録です。誰から、何時に、何と連絡を受けたかだけを事実として残し、病院での経過を事業所が書かないことが大切です。

時刻	そのまま貼れる記録
午前9時15分	長女様より事業所へ電話。応対は相談員（　　　）。本日午前7時40分に入院先で亡くなられた旨のご連絡をいただいた。
午前9時18分	お悔やみを申し上げ、ご葬儀の日程などについては後日でよいこと、事業所として必要な手続きがあることをお伝えした。
午前9時20分	長女様より「今週はばたばたするので、来週こちらから連絡します」とのお申し出があり、ご連絡をお待ちすることとした。
午前9時30分	管理者（　　　）へ報告。ご入院中の経過については病院の記録によるため、事業所の記録には残さないことを確認した。
午前9時40分	居宅介護支援事業所の介護支援専門員（　　　）へ電話で報告。
午前10時00分	本人ファイルに、ご連絡を受けた事実と時刻を記載。ご入院日（　　　）以降のサービス提供はないことを確認した。
午前10時20分	福祉用具貸与の事業所（　　　）へ、引き上げの日程について連絡が必要であることを確認し、ご家族のご都合をうかがってから連絡することとした。
翌週	ご家族から来所のご連絡をいただき、来所日を（　　　）に調整した。
来所日	お預かりしていた私物とお預り金の残額をご確認いただき、受領の署名をいただいた。
来所日	ご家族より「入院してからも、こちらに電話すると様子を教えてもらえて助かりました」とのお言葉があった。
来所日	ご利用の終了日について、契約書の定めに基づき（　　　）とした。取り扱いは契約書および保険者の定めによる。
来所日	請求の取り扱いは、提供した日までの実績による（記入欄：　　　）。

3-8. サービス提供中に容体が変わった場合（全文）

サービス提供中の記録です。ここでは記録として何を残すかのみを扱います。医療につながるまでの対応そのものは別の記事の範囲です。この場面で残すのは、直前に何をしていたかと、気づいた時刻の2点です。

時刻	そのまま貼れる記録
午前10時00分	入浴の準備のため居室へ。ご本人は臥床され、お名前を呼ぶと目を開けられた。「今日はやめとく」と言われた。
午前10時05分	入浴は中止とし、清拭に変更することをご本人にお伝えした。うなずきの動きがあった。
午前10時20分	清拭を実施。実施中の会話はなし。実施者2名（　　　・　　　）。
午前10時40分	清拭を終え、仰臥位に戻した。このとき、呼吸数は1分間に24回。
午前11時05分	訪室。呼吸の動きが弱く、お名前を呼んだが反応がない。直前の観察（午前10時40分）との差を記録した。
午前11時07分	看護師（　　　）を居室に呼び、2名で様子を確認した。
午前11時10分	看護師から主治医へ連絡。以後の対応は看護師および主治医の指示による。
午前11時14分	ご長男の携帯電話へ連絡。直前まで清拭を行っていたこと、現在の様子、主治医に連絡していることを伝えた。ご長男より「すぐ向かいます」とのお返事。
午前11時40分	ご長男が到着。居室へご案内した。
午後0時05分	主治医が到着。ご家族同席のもとで診察。
午後0時12分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午後0時20分	医師からご家族へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
当日中	本日のサービス提供の内容（入浴の中止と清拭への変更、ご本人の言葉、実施者）を、経過記録にそのまま残した。
当日中	警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。
当日中	管理者（　　　）へ報告。事業所の定めに基づく報告先と報告の要否を確認した（記入欄：　　　）。

3-9. ご自宅でご家族が発見された場合（全文）

事業所が現場におらず、ご家族から第一報を受ける場面です。受けた電話の時刻と、そのときにお伝えしたことを残します。事業所が発見時の状況を推測して書かないことが大切です。

時刻	そのまま貼れる記録
午前7時30分	奥様より事業所へ電話。応対は職員（　　　）。「起こしに行ったら息をしていない」とのご連絡をいただいた。
午前7時32分	まず主治医へご連絡いただくようお伝えし、主治医の電話番号をお伝えした。奥様より「番号がわかりました」とのお返事。
午前7時34分	事業所から看護師（　　　）へ連絡し、状況を共有した。
午前7時40分	奥様へ折り返し電話。主治医へ連絡がついた旨をうかがった。事業所からも職員が向かうことをお伝えした。
午前8時05分	職員2名（　　　・　　　）がご自宅に到着。ご本人の身の回りはご家族が発見された状態のままとした。
午前8時20分	主治医が到着。ご家族同席のもとで診察。
午前8時31分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前8時40分	医師からご家族へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前9時00分	奥様より「昨日の夜は、いつもどおりだったんです」とお話があった。お話しになった言葉をそのまま記録に残す。
午前9時20分	前回の訪問（前日午後4時）の記録を確認し、そのときの状態（呼吸数、食事量、ご本人の言葉）を記録に併記した。
午前9時40分	警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。
午前10時00分	居宅介護支援事業所の介護支援専門員（　　　）へ電話で報告。
午前10時30分	福祉用具の引き上げについて、ご家族のご都合をうかがい、（　　　）に調整した。
当日中	事業所へ帰所後、受電の時刻・お伝えした内容・到着時刻を、経過記録に時刻順で残した。

3-10. 短期入所の利用中に（全文）

ふだんご自宅で過ごされている方が、短期の利用中にご逝去となった場合です。ご家族が遠方におられる前提で、連絡の記録が中心になります。

時刻	そのまま貼れる記録
午前5時40分	定時の巡回。閉眼され、呼吸数は1分間に12回。前回の巡回（午前3時30分）は1分間に18回。
午前5時45分	当直の看護師（　　　）へ連絡。居室に来ていただき、2名で様子を確認した。
午前5時50分	看護師から協力医療機関へ連絡。以後の対応は看護師および医師の指示による。
午前5時55分	緊急連絡先に登録されているご長男の携帯電話へ連絡。1度目は応答がなく、午前6時02分に通話。状況を伝えた。ご長男より「県外にいるので3時間ほどかかります」とのお返事。
午前6時05分	ご長男より「妹が近くにいるので、妹に連絡します」とのお申し出があり、ご長男から連絡された。
午前6時25分	呼吸の動きが確認できない状態となった。看護師から医師へ連絡した。
午前6時50分	次女様が到着。居室へご案内した。
午前7時15分	医師が到着。次女様同席のもとで診察。
午前7時22分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前7時30分	医師から次女様へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前9時10分	ご長男が到着。到着までの経過を、記録を見ながらお伝えした。
午前10時00分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。
午前11時30分	お預かりしていた衣類・日用品・お薬をご家族にご確認いただき、受領の署名をいただいた。
当日中	居宅介護支援事業所の介護支援専門員（　　　）へ電話で報告。ご利用の終了日は（　　　）とした。
当日中	請求の取り扱いは、提供した日までの実績による（記入欄：　　　）。

3-11. 認知症対応型共同生活介護の住まいで、早朝に（全文）

長く暮らしてこられた住まいでの記録です。ほかにお住まいの方がおられるため、その日の共同生活の場での対応も記録に含めます。

時刻	そのまま貼れる記録
午前4時30分	定時の巡回。閉眼され、呼吸数は1分間に14回。掛け物は胸まで。巡回者は夜勤者（　　　）。
午前5時50分	起床のためお声かけに訪室。呼吸の動きが見られず、お名前を呼んだが反応はなかった。
午前5時53分	早出の職員（　　　）が出勤しており、居室に来ていただき2名で確認した。
午前5時56分	管理者（　　　）へ電話連絡。あわせて、協力医療機関へ連絡するよう指示を受けた。
午前6時00分	協力医療機関へ電話。応対は看護師（　　　）。医師が向かわれる旨をうかがった。
午前6時05分	ご長男の携帯電話へ連絡。状況を伝えた。ご長男より「30分で着きます」とのお返事。
午前6時10分	他のご入居の方の起床時間であるため、居室の扉を閉め、共用部での朝の支度は通常どおり行った。対応は早出の職員（　　　）。
午前6時38分	ご長男が到着。居室へご案内した。
午前7時05分	医師が到着。ご長男同席のもとで診察。
午前7時13分	医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
午前7時20分	医師からご長男へ説明。管理者が同席した。説明の内容は医師の記録による。
午前8時30分	他のご入居の方へのお伝えの仕方について、ご家族の意向をうかがった。ご長男より「みなさんにはお伝えください」とのお申し出があり、朝の集まりの場でお伝えした。
午前10時00分	お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。
午後1時00分	ご家族の意向を確認したうえで、身支度を整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。
午後3時30分	ご退居。居室の私物をご家族にご確認いただき、受領の署名をいただいた。

4. ご家族への対応の記録——伝えたこと・尋ねたこと・返ってきた言葉44例

ここが、記録の差がいちばん大きく出るところです。多くの記録は「家族対応」「家族へ説明」「家族へ連絡」で終わっています。しかしあとから読み返して意味があるのは、何を伝えたか・何を尋ねたか・ご家族が何と言われたかの3つです。かけた言葉の優しさを記録に書く必要はありません。書くべきなのは、やりとりの中身です。

4-1. ご家族対応の記録が満たす4つの条件

条件	意味	書けているかの目安
伝えた内容が残っている	「説明した」ではなく、何を伝えたかが具体的に残っている	観察した数（呼吸数・食事量・排尿量）か、事実（連絡した相手と時刻）が入っている
尋ねたことが残っている	事業所から何をおうかがいしたかが残っている	「〜についてご意向をうかがった」という一文がある
ご家族の言葉がそのまま残っている	要約せず、言われたままの言い方で残っている	かぎかっこで囲まれた、ご家族の言葉が1つ以上ある
誰が対応したかが残っている	対応した職員と、同席者がわかる	主語に職員名（記入欄）が入っている

4-2. 事前の意向をうかがう場面（6例）

状態が変わる前に一度うかがっておくと、急いで連絡する場面で「どこまで伝えてよいか」に迷わずに済みます。いつ・誰に・何をうかがい・何と答えられたかを残します。

場面	そのまま貼れる完成文
連絡の方法をうかがう	午後2時00分、長女様に、状態に変化があったときの連絡先と連絡の順番についておうかがいした。長女様より「まず私の携帯へ。出ないときは夫の携帯にお願いします」とのお返事。連絡先2件を緊急連絡先の欄に追記し、長女様にご確認いただいた。
夜間の連絡についてうかがう	午前11時20分、ご長男に、夜間に状態が変わった場合、時間を問わずご連絡してよいかをおうかがいした。ご長男より「何時でもかけてください。出られなかったら留守電に入れてもらえれば」とのお返事。
どこまでお伝えするかをうかがう	午後4時30分、次女様に、ご本人にお伝えしてよい範囲についておうかがいした。次女様より「本人には全部話してあります。隠さないでください」とのお返事。
どなたにご連絡するかをうかがう	午前10時00分、奥様に、ご親族のうちどなたまでご連絡するかをおうかがいした。奥様より「兄弟には私から連絡します。事業所からは息子だけで大丈夫です」とのお返事。
そのときにお立ち会いのご希望をうかがう	午後1時40分、長女様に、そのときにお立ち会いを希望されるかをおうかがいした。長女様より「できるだけそばにいたいので、早めに連絡してください」とのお返事。早めのご連絡の目安について、事業所からは判断できないため、主治医からお聞きいただくようお伝えした。
ご葬儀のご準備についてうかがう	午後3時00分、ご長男より「葬儀社はもう決めてあります」とお話があった。事業所から葬儀社をご紹介することはない旨をお伝えし、そのときのご連絡はご家族から行われることを確認した。

4-3. 状態の変化をお伝えする連絡（6例）

電話でお伝えした内容は、伝えた順にそのまま残します。受け取り方はご家族によって違うため、「安心された」「動揺された」といった評価は書きません。

場面	そのまま貼れる完成文
呼吸の変化を伝える	午後8時50分、長女様の携帯電話へ連絡。呼吸数が1分間に30回で、前日の同じ時刻は22回であること、30分たっても戻らないため主治医へ連絡したことを伝えた。長女様より「明日の朝いちばんで行きます」とのお返事。
食べられなくなったことを伝える	午後6時00分、ご長男の携帯電話へ連絡。本日3食とも口をつけられていないこと、勧めた回数は5回であること、水分は口の中を湿らせたのみであることを伝えた。ご長男より「無理に食べさせないでください」とのお申し出があり、この内容を看護師へ申し送った。
夜間に連絡した	午前3時40分、次女様の携帯電話へ連絡。1度目は応答がなく、午前3時44分にかけ直して通話。呼吸の動きが弱いこと、当直の看護師と主治医に連絡していることを伝えた。次女様より「今から出ます」とのお返事。
連絡がつかなかった	午前2時10分、ご長男の携帯電話へ連絡。応答がなく、留守番電話に、事業所名・職員名・折り返しのお願いのみを残した。午前2時25分、午前2時40分にも連絡し、いずれも応答なし。午前3時05分にご長男より折り返しがあり、状況を伝えた。
近くにおられるご家族へ	午前7時20分、同じ市内にお住まいの次女様へ連絡。ご長男が県外におられ到着に時間がかかるとうかがっていたため、先にご連絡した旨もあわせてお伝えした。次女様より「30分で行きます」とのお返事。
変化がない日の定時の連絡	午後6時00分、ご家族のご希望により、週2回の定時のご連絡。本日の呼吸数（1分間に20回）、食事量（ゼリー2口）、声かけへの反応（まぶたが動く）をそのままお伝えした。奥様より「変わりないんですね、ありがとうございます」とのお返事。

4-4. ご到着後の記録（6例）

ご家族が到着されてからの時間は、どこにご案内し、何をお伝えし、どのくらいそばにおられたかを残します。

場面	そのまま貼れる完成文
玄関でお迎えした	午前7時48分、長女様が到着。玄関でお迎えし、居室へご案内した。到着までの経過（呼吸の数の変化、連絡した時刻、主治医へ連絡した時刻）を、記録を見ながらお伝えした。
ベッドサイドへご案内した	午前11時05分、長女様を居室へご案内し、ベッドサイドに椅子をご用意した。触れていただいてよいことをお伝えした。
ご到着時のご様子とお言葉	午後1時52分、次女様が到着。ベッドサイドで手を握られ、「もっと早く来ればよかった」と言われた。
お待ちいただく間	午前8時00分から午前8時10分まで、主治医の到着をお待ちいただく間、居室で職員1名（　　　）が同席した。ご希望をうかがい、お茶をお出しした。
遠方から到着された	午前9時10分、ご長男が県外から到着。到着までの経過を、記録を見ながらお伝えした。ご長男より「電話のあと、どんな様子だったか教えてください」とのお尋ねがあり、午前6時25分以降の記録をそのまま読み上げてお伝えした。
お立ち会いになれなかった	午後4時20分、ご長男が到着。お立ち会いになれなかったことについて、午後2時05分以降の経過を、記録を見ながら時刻順にお伝えした。ご長男より「そばにいてもらえたんですね」とのお言葉があった。

4-5. 説明の場に立ち会ったときの記録（6例）

医師からの説明の内容は、医師の記録によります。事業所の記録に残すのは、説明があった時刻・その場に誰がいたか・そのあとご家族から事業所へ何をお尋ねいただいたか、の3つです。

場面	そのまま貼れる完成文
同席した事実を残す	午前11時35分、医師から長女様へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
説明のあとのお尋ね	午前11時50分、長女様より事業所へ「これからどうすればいいですか」とお尋ねがあった。事業所として行うこと（居室のご利用、私物の確認、退居の手続き）を順にお伝えし、ご葬儀の手配はご家族が行われることを確認した。
お尋ねが医療に関わる内容だった	午後3時10分、ご長男より「なぜ急に、というのが分からなくて」とお尋ねがあった。医学的なことは事業所ではお答えできないため、主治医からお聞きいただくようお伝えした。午後3時20分、その旨を看護師にも申し送った。
説明の場に間に合われなかった方への対応	午後5時00分、次女様がご到着。医師の説明の場にはおられなかったため、説明があった時刻と、同席した方をお伝えし、内容については主治医またはご長男からお聞きいただくようお伝えした。
事業所の記録をお見せした	午後2時40分、ご家族より「最近の様子を教えてほしい」とのお申し出があり、直近1週間の経過記録の内容（呼吸数、食事量、ご本人が言われた言葉）をお伝えした。記録の写しのご希望については、事業所の定めに従い、後日の手続きをご案内した（記入欄：　　　）。
ご本人の言葉をお伝えした	午後3時30分、長女様に、3日前にご本人が「みんなによろしく」と言われたことをお伝えした。長女様より「その言葉が聞けてよかったです」とのお言葉があった。ご本人の言葉は経過記録に記載のとおり。

4-6. お別れの時間の記録（6例）

ここは、事業所が何を「した」かよりも、ご家族の意向をうかがったうえで、そのとおりにしたかが残っていることが大切です。

場面	そのまま貼れる完成文
ご家族のみの時間をおとりした	午後3時05分、お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。職員は退室し、内線番号をお伝えした。午後4時10分にお呼びいただき、入室した。
ご希望をうかがった	午後1時20分、ご家族に、身支度についてのご希望をおうかがいした。長女様より「本人が好きだった着物にしたい」とのお申し出があり、ご持参いただくことになった。
宗教上のことをうかがった	午前10時40分、ご家族に、宗教上のご希望の有無についておうかがいした。ご長男より「うちは特にありません」とのお返事。事業所からの提案は行っていない。
ご家族が行われた	午後4時00分、身支度はご家族と葬儀社で行われるとのことで、事業所は行っていない。居室のご利用は午後6時までとし、ご家族にお伝えした。
職員が行った	午後1時40分、ご家族の意向を確認したうえで、身支度を整えた。実施者は職員2名（　　　・　　　）。ご家族は居室に同席された。
ほかのご入居の方への配慮	午前8時30分、他のご入居の方へのお伝えの仕方について、ご家族の意向をうかがった。ご長男より「みなさんにはお伝えください」とのお申し出があり、朝の集まりの場でお伝えした。お伝えした職員（　　　）。

4-7. そのあとのご連絡の記録（6例）

ご逝去のあとにも、返却物や手続きのご連絡が続きます。いつ・誰から誰へ・何のために連絡したかを残しておくと、ご家族が繰り返し来所される負担を減らせます。

場面	そのまま貼れる完成文
来所日の調整	（　　　）月（　　　）日午前10時、長女様へ電話。お預り金の残額と私物のご確認のため、ご来所いただける日をおうかがいした。長女様より「来週の火曜の午後なら」とのお返事があり、（　　　）に調整した。
書類のご案内	午後2時00分、ご長男へ電話。ご用意いただく書類（　　　）と、事業所からお渡しする書類（　　　）をお伝えした。ご長男より「郵送でもいいですか」とのお尋ねがあり、事業所の定めに従い（記入欄：　　　）とした。
貸与品の引き上げ	午前11時00分、福祉用具貸与の事業所（　　　）へ電話。引き上げの日程についてご家族のご都合をうかがったうえで（　　　）に調整した旨を伝えた。ご家族へも同日午前11時20分に電話でお伝えした。
ご葬儀への対応	午後4時00分、長女様より、ご葬儀の日程についてご連絡をいただいた。事業所としての対応は事業所の定めに従う（記入欄：　　　）。ご家族からのご希望は「特にありません」とのこと。
ご来所いただいた日	（　　　）午後2時、長女様がご来所。お預かりしていた私物（衣類（　　　）点、日用品（　　　）点）とお預り金の残額をご確認いただき、受領の署名をいただいた。対応した職員（　　　）。
お手紙・ご連絡をいただいた	（　　　）、ご家族よりお手紙をいただいた。内容は職員へ回覧し、原本は本人ファイルに綴じた。ご返事の要否は管理者が判断した（記入欄：　　　）。

4-8. お礼・ご指摘をいただいたときの記録（8例）

お礼もご指摘も、いただいた言葉をそのまま残します。ご指摘は、記録に残っていなければ振り返りの場で扱えません。事業所の言い分を先に書かず、いただいた言葉を先に書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
お礼のお言葉	（　　　）、ご長男より「夜中に一人でみていただいて、ありがとうございました」とのお言葉があった。受けた職員（　　　）。職員へは朝の申し送りで共有した。
職員あてのお言葉	（　　　）、長女様より「毎回同じ人が来てくれて、本人も分かっていたと思います」とのお言葉があった。
連絡についてのご指摘	（　　　）、次女様より「もう少し早く連絡がほしかった」とのお話があった。連絡した時刻（午前3時40分、午前3時44分）と、その時点での様子をお伝えした。ご意見は振り返りの場で扱うこととし、管理者（　　　）へ報告した。
記録についてのご指摘	（　　　）、ご長男より「最後の数日、どんな様子だったか、もっと知りたかった」とのお話があった。経過記録の内容をお伝えするとともに、ご意向をうかがったうえで、日々のご連絡の頻度について振り返りの場で扱うこととした。
対応についてのご指摘	（　　　）、奥様より「入浴を中止した判断を、その日のうちに聞きたかった」とのお話があった。中止の判断をした時刻と理由（起き上がると呼吸が速くなるため）は記録に残っていることをお伝えし、ご連絡していなかったことについてはお詫びした。管理者（　　　）へ報告した。
費用についてのお尋ね	（　　　）、ご長男より、ご利用の終了日と費用の取り扱いについてお尋ねがあった。契約書の定めに基づく取り扱いをお伝えし、保険者の定めによる部分については確認のうえ後日ご連絡することとした（記入欄：　　　）。
お気持ちのお話をうかがった	（　　　）、長女様より「まだ実感がなくて」とお話があった。お話をうかがい、事業所から助言は行っていない。ご希望があればいつでもご連絡いただける旨をお伝えした。
お礼の品のお申し出	（　　　）、ご家族よりお礼の品のお申し出があった。事業所の定めに従いお受けしていない旨をお伝えした（記入欄：　　　）。お気持ちに対してお礼を申し上げた。

5. ご逝去のあとの事務と、残る記録のチェック表

ご逝去のあとの事務は、担当が決まっていないと抜けます。とくにお預り金の残額・私物・貸与品・鍵は、ご家族に一度でご確認いただけるようまとめておくと、ご来所の回数を増やさずに済みます。終了日・請求・保存の年限については、契約書の定めと保険者の定めによるため、ここでは断定せず記入欄にしています。

5-1. ご逝去のあとの事務チェック表（記入欄つき・16項目）

項目	記録に残すこと	担当（記入欄）	完了日（記入欄）
ご逝去の事実の記録	当日の経時記録が時刻つきで残っているか	（　　　）	（　　　）
管理者への報告	報告した職員・報告を受けた者・時刻	（　　　）	（　　　）
サービス提供の終了	最終のサービス提供日と、その日の実施内容	（　　　）	（　　　）
契約の終了	終了日。取り扱いは契約書の定めによる（記入欄：　　　）	（　　　）	（　　　）
居宅介護支援事業所への連絡	連絡した日時・相手・伝えた内容	（　　　）	（　　　）
他のサービス事業所への連絡	連絡先の一覧と、連絡した日時	（　　　）	（　　　）
福祉用具の引き上げ	引き上げの日程調整の経緯と、実施日	（　　　）	（　　　）
住宅改修の取り扱い	ご家族の意向をうかがった記録（記入欄：　　　）	（　　　）	（　　　）
お預り金の精算	残額・ご確認いただいた日・受領の署名	（　　　）	（　　　）
私物の返却	返却した品目と数、ご確認いただいた方	（　　　）	（　　　）
お薬の返却	返却したお薬の有無と、返却先（記入欄：　　　）	（　　　）	（　　　）
鍵・持ち物の返却	返却した鍵の本数と、ご確認いただいた方	（　　　）	（　　　）
居室・ベッドの片づけ	片づけを行った日と、ご家族の立ち会いの有無	（　　　）	（　　　）
請求の取り扱い	提供した日までの実績。取り扱いは保険者の定めによる（記入欄：　　　）	（　　　）	（　　　）
記録の綴じ込みと保管	綴じた記録の一覧と、保管場所（記入欄：　　　）	（　　　）	（　　　）
振り返りの場の開催	開催日・参加者・議事録の綴じ先	（　　　）	（　　　）

5-2. 返却・引き上げの記録の完成文（10例）

返却の記録は、品目・数・ご確認いただいた方・署名の有無の4点がそろっていれば、あとから問われたときにそのまま答えられます。

対象	そのまま貼れる完成文
お預り金	（　　　）午後2時、長女様にお預り金の出納簿をご覧いただき、残額（　　　）円をお返しした。出納簿の写しをお渡しし、受領の署名をいただいた。対応した職員（　　　）。
衣類	（　　　）、お預かりしていた衣類（　　　）点を、品目の一覧とともに長女様にご確認いただき、お引き取りいただいた。一覧の写しを本人ファイルに綴じた。
日用品	（　　　）、洗面用具・タオル類（　　　）点をお渡しした。ご家族のご希望により、処分をお任せいただいた品（　　　）点については、事業所の定めに従い取り扱った（記入欄：　　　）。
お薬	（　　　）、お預かりしていたお薬（　　　）をお返しした。返却先の取り扱いは、主治医または薬局の指示による（記入欄：　　　）。
めがね・入れ歯など	（　　　）、めがね・補聴器・入れ歯をご家族にご確認いただき、お渡しした。品目と数を一覧に記載し、受領の署名をいただいた。
貴重品	（　　　）、金庫でお預かりしていた品（　　　）を、預り証と照合のうえお渡しした。預り証の原本をお返しし、写しを本人ファイルに綴じた。
鍵	（　　　）、居室の鍵（　　　）本をご返却いただいた。本数を鍵の管理簿に記載し、ご家族にご確認いただいた。
福祉用具（貸与）	（　　　）午前10時、福祉用具貸与の事業所（　　　）が引き上げに来訪。ベッド・手すり・車いすの引き上げを確認した。立ち会いはご家族（　　　）と職員（　　　）。
福祉用具（購入品）	（　　　）、ご購入いただいた用具の取り扱いについて、ご家族の意向をうかがった。ご家族より「こちらで引き取ります」とのお申し出があり、お引き取りいただいた。
写真・記録物	（　　　）、行事の写真（　　　）枚について、ご家族の意向をうかがった。ご希望によりお渡しし、事業所での取り扱いは事業所の定めに従った（記入欄：　　　）。

5-3. 関係機関へのご連絡（12件・要否は記入欄）

連絡先は、ご利用の状況によって変わります。連絡が必要かどうかの判断は、事業所の定めと、それぞれの機関との取り決めによりますので、要否の欄は記入欄にしています。

連絡先	お伝えすること	記録に残すこと	要否（記入欄）
居宅介護支援事業所の介護支援専門員	ご逝去の事実と、サービス提供の終了日	連絡した日時・相手の氏名・伝えた内容	（　　　）
主治医・診療所	事業所として把握している経過（事実のみ）	連絡した日時・応対された方	（　　　）
訪問看護ステーション	ご逝去の事実と、最終の訪問日	連絡した日時・相手の氏名	（　　　）
ほかのサービス事業所	予定の取り消しと、終了日	連絡した事業所の一覧と日時	（　　　）
福祉用具貸与の事業所	引き上げの日程	調整の経緯と、実施日	（　　　）
薬局	お薬の取り扱いについて	連絡した日時と、指示の内容	（　　　）
保険者（市区町村の担当課）	事業所の定めと保険者の取り決めによる	連絡または提出の有無と、その日付	（　　　）
地域包括支援センター	ご利用の状況により	連絡した日時・相手の氏名	（　　　）
成年後見人など	選任されている場合	連絡した日時・相手の氏名	（　　　）
配食・見守りなど保険外のサービス	停止の連絡	連絡した事業者と日時	（　　　）
協力医療機関	事業所との取り決めによる	連絡した日時・応対された方	（　　　）
事業所内（職員全体）	ご逝去の事実と、振り返りの場の予定	共有した日時と、共有の方法	（　　　）

5-4. 終了日・請求・記録の保存——断定せずに残す欄（8項目）

終了日の取り扱い、請求の日割りの考え方、記録を保存する年限は、契約書の定めと保険者の定めによって異なります。記事の側で数字を書くと、自事業所の取り扱いと食い違うことがありますので、確認先とあわせて記入欄にしています。

項目	定めの置き場所	自事業所の取り扱い（記入欄）	確認先（記入欄）
ご利用の終了日	契約書・重要事項説明書	（　　　）	（　　　）
最終のサービス提供日の取り扱い	契約書	（　　　）	（　　　）
月の途中で終了した場合の請求	保険者の定め	（　　　）	（　　　）
居住に関する費用の取り扱い	契約書・重要事項説明書	（　　　）	（　　　）
お預り金の精算の方法	事業所の定め	（　　　）	（　　　）
記録を保存する年限	基準および保険者の定め	（　　　）	（　　　）
記録の保管場所	事業所の定め	（　　　）	（　　　）
記録の写しのご請求への対応	事業所の定め	（　　　）	（　　　）

6. 振り返り（デスカンファレンス）の記録——議事録の完成例4通

振り返りの場は、開くこと自体よりも何が話され、次に何を変えることにしたかが記録に残っているかどうかで価値が変わります。「よい看取りができた」で終わっている議事録は、次に使えません。また、この場は職員の気持ちを扱う場でもあるため、個人の責任を問う書き方にしないことが大切です。

6-1. 議事録に入る10の欄

欄	書く内容	空欄になりやすい理由
開催日時・場所	日付、開始と終了の時刻、場所	終了時刻が書かれず、所要時間が読めない
参加者	職種と人数、氏名（記入欄）。欠席者と、その方への共有方法	「関係職員」で終わる
進行役・記録者	氏名（記入欄）	記録者が書かれない
対象の方の概要	ご利用期間、看取り期に入った時期、ご逝去の日（個人が特定されない範囲で）	経過が長く、まとめられない
経過の振り返り	記録に基づく事実の確認。日付と、そのときの対応	記憶で話し、記録に戻らない
よかったと考えられること	具体的な場面と、そう考える理由	「よかった」で終わる
難しかったこと	具体的な場面と、そのときに何が足りなかったか	個人の責任の話になる
ご家族からいただいたお言葉・ご指摘	記録に残っている言葉をそのまま	共有されない
職員の負担についての確認	夜間に一人で対応した職員の有無、話を聞く場の有無	議題に入っていない
次に活かすこと	何を・誰が・いつまでに。次回の確認日	「今後気をつける」で終わる

6-2. 長くご利用いただいた方の振り返り（議事録の全文）

関わりが長い場合、話が思い出話になりやすい場面です。記録に戻って、日付で確認することを進行の型にします。

欄	記載内容（そのまま貼れる完成例）
開催日時・場所	（　　　）年（　　　）月（　　　）日　午後4時00分から午後5時05分　会議室
参加者	介護職員5名、看護職員1名、生活相談員1名、管理者1名（計8名）。欠席1名（　　　）には、議事録の回覧と口頭で共有した。
進行役・記録者	進行役（　　　）／記録者（　　　）
対象の方の概要	ご利用期間は（　　　）年（　　　）か月。看取り期の記録を開始したのは（　　　）月（　　　）日。ご逝去は（　　　）月（　　　）日。
経過の振り返り	経過記録を（　　　）月（　　　）日以降について読み合わせた。食事量が3食から2食に減ったのが（　　　）月（　　　）日、声かけへの返答がなくなったのが（　　　）月（　　　）日であることを、記録で確認した。
よかったと考えられること	①ご本人が「家に帰りたい」と言われた日に、その言葉をその日のうちにご家族へお伝えできた。②毎回の訪問で呼吸数を数えて記録していたため、変化の時期をご家族に日付でお伝えできた。
難しかったこと	①夜間の記録が「特変なし」で終わっている日が3日あり、その3日間の様子があとから読めなかった。②口の中の乾きについて、対応の記録はあるが、実施した時刻が入っていない日があった。
ご家族からいただいたお言葉	長女様より「毎回同じ人が来てくれて、本人も分かっていたと思います」とのお言葉があった（（　　　）月（　　　）日の記録に記載）。
職員の負担についての確認	夜間に一人で対応した職員はいなかった。参加者から、体調や気持ちについて話しておきたいことの有無を確認し、希望があれば個別に時間をとることをお伝えした。
次に活かすこと	①夜勤帯の記録は、巡回のたびに呼吸数を記載する。担当（　　　）／（　　　）月から実施。②口腔ケアの記録に実施時刻の欄を追加する。担当（　　　）／（　　　）月（　　　）日までに。③次回の確認日（　　　）月（　　　）日の職員会議で、実施状況を確認する。

6-3. ご利用の期間が短かった方の振り返り（議事録の全文）

関わりが短いと「分からないまま終わった」という感想になりがちです。短い期間で何を把握できたか／できなかったかを事実として並べます。

欄	記載内容（そのまま貼れる完成例）
開催日時・場所	（　　　）年（　　　）月（　　　）日　午後3時30分から午後4時20分　相談室
参加者	介護職員3名、看護職員1名、管理者1名（計5名）。欠席なし。
進行役・記録者	進行役（　　　）／記録者（　　　）
対象の方の概要	ご利用期間は（　　　）日。ご利用開始の時点ですでに看取り期の記録を開始していた。
経過の振り返り	ご利用開始時の情報提供の内容と、実際の状態を照らし合わせた。いただいていた情報には食事量の記載があったが、飲み込みにかかる時間の記載はなく、初回の食事時に確認して記録している（（　　　）月（　　　）日の記録）。
よかったと考えられること	①ご利用開始の当日に、ご家族から連絡の順番と夜間の連絡についてうかがい、記録に残していた。②ご本人の好みの飲み物を初日に確認しており、飲み込みが難しくなってからも口に含んでいただけた。
難しかったこと	①ご本人の言葉の記録が2件しかなく、ご家族にお伝えできる言葉が少なかった。②ご家族が遠方におられ、到着までの時間が読めなかった。ご到着までの経過を記録から読み上げてお伝えしたが、ご連絡の時点でお伝えする内容を決めていなかった。
ご家族からいただいたお言葉	ご長男より「短い間でしたが」とのお言葉があった（（　　　）月（　　　）日の記録に記載）。ご指摘はいただいていない。
職員の負担についての確認	短い期間での対応となったため、参加者から負担に感じた点を確認した。「情報が少ないまま判断する場面があった」との発言があり、次に活かすこととした。
次に活かすこと	①ご利用開始の当日に確認する項目に「連絡の順番」「夜間の連絡の可否」「ご本人にお伝えしてよい範囲」を加える。担当（　　　）／（　　　）月から。②遠方のご家族には、初回の連絡でお伝えする内容の順番をあらかじめ決めておく。担当（　　　）／（　　　）月（　　　）日までに。③次回の確認日（　　　）月（　　　）日。

6-4. ご家族との間に行き違いがあった事例の振り返り（議事録の全文）

ご指摘をいただいた事例は、個人の責任ではなく、手順のどこが抜けていたかで扱います。記録に残っている言葉を先に置き、事業所の言い分をあとに置く順で書きます。

欄	記載内容（そのまま貼れる完成例）
開催日時・場所	（　　　）年（　　　）月（　　　）日　午後5時00分から午後6時10分　会議室
参加者	介護職員4名、看護職員1名、生活相談員1名、管理者1名（計7名）。
進行役・記録者	進行役（管理者　　　）／記録者（　　　）
対象の方の概要	ご利用期間は（　　　）年（　　　）か月。ご逝去は（　　　）月（　　　）日。
いただいたご指摘	次女様より「もう少し早く連絡がほしかった」とのお話があった（（　　　）月（　　　）日の記録に記載）。
経過の振り返り	記録により、ご連絡は午前3時40分（応答なし）、午前3時44分（通話）であることを確認した。その前の巡回は午前2時00分で、呼吸数は1分間に16回。この時点でご連絡する取り決めはなく、判断は当直者に委ねられていた。
何が抜けていたか	①どの状態になったらご連絡するかの目安が、事業所として定まっていなかった。②事前にご家族から「早めに連絡してほしい」とのご希望をうかがっていたが、その内容が夜勤帯の申し送りに引き継がれていなかった。
個人の責任として扱わないこと	当直者の判断を問うものではないことを、進行役から冒頭に確認した。議事録にも記載する。
職員の負担についての確認	当該の夜勤に入っていた職員に対し、管理者が個別に話を聞く時間をとった（（　　　）月（　　　）日）。
次に活かすこと	①ご家族のご希望（連絡の順番・早めのご連絡のご希望）を、申し送り表の固定の欄に記載する。担当（　　　）／（　　　）月から。②ご連絡の目安については、主治医または看護職員に確認したうえで個別に決め、記録に残す。担当（　　　）／（　　　）月（　　　）日までに。③次回の確認日（　　　）月（　　　）日。

6-5. 夜勤帯に一人で対応した職員がいた事例の振り返り（議事録の全文）

振り返りの場は、職員の負担を確認する場でもあります。誰が、どの時間帯に、一人で対応したかを記録から確認するところから始めます。

欄	記載内容（そのまま貼れる完成例）
開催日時・場所	（　　　）年（　　　）月（　　　）日　午後4時00分から午後4時50分　会議室
参加者	介護職員4名、看護職員1名、管理者1名（計6名）。当該の夜勤者（　　　）も参加。
進行役・記録者	進行役（　　　）／記録者（　　　）
対象の方の概要	ご逝去は（　　　）月（　　　）日午前5時33分（医師により死亡確認）。
経過の振り返り	経時記録により、午前3時50分に夜勤者が変化に気づき、午前3時53分に同じ階の職員を呼び、午前3時56分に当直の看護師へ連絡していることを確認した。一人で対応していた時間は3分間。
よかったと考えられること	①気づいてから3分で応援を呼べている。②連絡の順番（同じ階の職員→当直の看護師→ご家族）が記録どおりに実行されている。③居室の明かりを手元のみにするなど、その場での対応が記録に残っている。
難しかったこと	①経時記録の記載は日勤帯の職員が引き継いで清書しており、午前4時から午前4時35分の間の記載が薄い。②夜勤者が休憩をとれないまま朝の申し送りまで勤務していた。
職員の負担についての確認	当該の夜勤者から「一人のときは何をしていいか一瞬わからなくなった」との発言があった。管理者から、個別に話す時間をとることをお伝えし、（　　　）月（　　　）日に実施。
ご家族からいただいたお言葉	ご長男より「夜中に一人でみていただいて、ありがとうございました」とのお言葉があった（（　　　）月（　　　）日の記録に記載）。当該の夜勤者にも共有した。
次に活かすこと	①夜勤帯は、時刻と観察した内容だけを箇条で控える用紙を居室に置き、あとから清書できるようにする。担当（　　　）／（　　　）月から。②ご逝去の対応があった夜勤の翌日は、勤務の調整を管理者が確認する。担当（管理者　　　）／（　　　）月から。③次回の確認日（　　　）月（　　　）日。

7. 避けたい書き方と言い換え——44組

看取りの記録で書き直しが必要になるのは、文章が下手だからではなく、観察したことではなく、感じたことを書いているからです。感じたことは振り返りの場で扱えばよく、経過記録には観察した事実だけを置きます。以下の左の列は「避けたい書き方」として引用したものです。そのままの表現を記録に使わないでください。

7-1. 評価や情緒の言葉になっている記録（16組）

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「安らかに過ごされている」	午前10時、表情におだやかさがあり、眉間のしわは見られない。呼吸数は1分間に16回。
「眠るように過ごされる」	午前中は閉眼のまま。午後1時にお名前を呼ぶと目が開き、5秒ほどで閉じられた。
「永眠された」	午前11時28分、医師により死亡確認。時刻は医師の説明による。
「旅立たれた」	午前5時33分、医師により死亡確認。ご家族2名が同席された。
「息を引き取られた」	午前10時52分、呼吸の動きが確認できない状態となり、午前10時53分に主治医へ連絡した。
「最期まで穏やかだった」	当日午前8時から午前11時までの観察で、しかめる表情・うめき声・手を引く動きはいずれも見られなかった。
「苦しそうだった」	午後8時15分、呼吸数は1分間に30回。息を吸うときに肩が上がる動きがある。眉間にしわが寄っている。
「食欲低下」	朝はゼリー2口、昼は主食5口、夕は提供せず。勧めた回数は合計4回。前日は昼のみ主食を3分の1量。
「元気がない」	午前9時、声かけへの返答はなく、まぶたが動く反応のみ。前日は短い会話が2往復できていた。
「本人は満足されていた」	午後3時、お茶を勧めたときに「もういいよ、ありがとう」と言われた。声は小さいが、言葉ははっきりしていた。
「よい看取りだった」	振り返りの場で、経過記録に基づき（　　　）月（　　　）日以降の対応を確認した。よかったと考えられる点と、その理由を議事録に記載。
「ご家族も納得されていた」	午後3時00分、次女様より「間に合ってよかった」とのお言葉があった。
「静かに見守った」	午前4時10分、職員2名が居室でそばに付いた。カーテンを閉め、居室の明かりは手元のみとした。
「精一杯対応した」	午前3時50分に変化に気づき、午前3時53分に同じ階の職員を呼び、午前3時56分に当直の看護師へ連絡した。
「かわいそうだった」	午後1時00分、清拭の前に「さわらんといて」と言われた。声をかけながら手のみを拭き、全身の清拭は行っていない。
「悔いのないお別れができた」	午後3時05分、お別れの時間として、居室でご家族のみになる時間をおとりいただいた。午後4時10分にお呼びいただき、入室した。

7-2. 「家族対応」で終わっている記録（14組）

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「家族対応あり」	午後2時から午後2時30分、長女様と居室でお話しした。本日の呼吸数と食事量をお伝えし、見通しは主治医からお聞きいただくようお伝えした。長女様より「明日も来ます」とのお返事。
「家族へ連絡」	午後8時50分、長女様の携帯電話へ連絡。呼吸数が1分間に30回で、前日の同じ時刻は22回であることを伝えた。長女様より「明日の朝いちばんで行きます」とのお返事。
「家族へ説明済み」	午前11時35分、医師から長女様へ説明。職員1名（　　　）が同席した。説明の内容は医師の記録による。
「家族に状況説明」	午前7時48分、長女様のご到着時に、到着までの経過（呼吸の数の変化、連絡した時刻）を、記録を見ながらお伝えした。
「家族の意向確認」	午後1時20分、ご家族に身支度についてのご希望をおうかがいした。長女様より「本人が好きだった着物にしたい」とのお申し出があり、ご持参いただくことになった。
「家族来訪」	午後1時から午後3時まで、長女様が面会。ベッドサイドでお話をされ、手を握っておられた。ご本人の目が開いた場面が2回あった。
「家族より問い合わせあり」	午前11時00分、ご長男より「点滴はしなくていいんですか」とお尋ねがあった。判断は主治医によることをお伝えし、午前11時20分に主治医へお尋ねの内容をそのまま伝えた。
「家族に伝達」	午後6時00分、ご長男へ電話。本日3食とも口をつけられていないこと、勧めた回数は5回であることを伝えた。ご長男より「無理に食べさせないでください」とのお申し出があり、看護師へ申し送った。
「家族対応にて時間を要した」	午後3時10分から午後3時40分まで、ご長男よりお尋ねをいただき対応した。内容は医療に関わるものであったため、主治医からお聞きいただくようお伝えした。対応した職員（　　　）。
「家族へお悔やみ」	午前9時18分、お悔やみを申し上げ、ご葬儀の日程などについては後日でよいこと、事業所として必要な手続きがあることをお伝えした。
「家族と面談」	（　　　）午後2時、長女様がご来所。お預り金の残額と私物をご確認いただき、受領の署名をいただいた。対応した職員（　　　）。
「家族からクレームあり」	（　　　）、次女様より「もう少し早く連絡がほしかった」とのお話があった。連絡した時刻（午前3時40分、午前3時44分）と、その時点での様子をお伝えした。管理者（　　　）へ報告した。
「家族に感謝された」	（　　　）、ご長男より「夜中に一人でみていただいて、ありがとうございました」とのお言葉があった。受けた職員（　　　）。
「家族と今後について話す」	午前11時50分、長女様より「これからどうすればいいですか」とお尋ねがあった。事業所として行うこと（居室のご利用、私物の確認、退居の手続き）を順にお伝えし、ご葬儀の手配はご家族が行われることを確認した。

7-3. 推測を事実として書いている記録（14組）

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「痛みがあると思われる」	午後2時20分、体に触れたときに顔をしかめ、うめく声があった。触れる場所を変えたところ、右の肩のときだけ同じ反応があった。
「意識レベル低下」	午前10時、お名前を呼ぶと2秒ほどしてまぶたが動いた。手を握ると握り返す力があるが、前日より弱い。
「衰弱が進んでいる」	本日の水分は合計で約100ミリリットル。前日は約250ミリリットル。手足の先が前日より冷たい。
「危篤状態」	午前3時50分、呼吸の動きが弱く、胸の上下がほとんど見られない。お名前を呼び、肩に触れたが反応はなかった。
「本人は分かっていない様子」	午後3時30分、開眼しているが視線は一点にとどまり、声のする方には向かない。問いかけにうなずきの動きはなかった。
「聞こえていないと思われる」	午後6時20分、耳元でゆっくり話しかけると口が動いたが、声にはならなかった。3回試み、いずれも同じ動きだった。
「本人は納得している様子」	午後3時、お茶を勧めたときに「もういいよ、ありがとう」と言われた。
「不穏」	午前3時15分、居室から声が聞こえ訪室。「苦しい」と言われた。呼吸数は1分間に28回。上半身を30度起こし、そばで10分お待ちした。
「脱水気味」	午後3時20分、口の中の乾きが強く、舌に白い付着がある。本日の水分は口の中を湿らせたのみ。
「褥瘡の疑い」	午後2時00分、仙骨部に直径3センチほどの赤みがあり、指で押すと色が薄くなる。前日の記録に赤みの記載はない。午後2時10分、看護師へ報告した。
「誤嚥したと思われる」	食事中に3回むせられた。いずれも汁物のとき。とろみを1段階濃くしたあとは、むせは見られなかった。
「臨終に立ち会った」	午後2時05分、呼吸の動きが確認できない状態となった。看護師へ伝え、看護師から主治医へ連絡した。居室には職員2名とご家族2名がおられた。
「死亡を確認した」	午前10時52分、呼吸の動きが確認できない状態であり、午前10時53分に主治医へ電話で連絡した。午前11時28分、医師により死亡確認。
「老衰のため」	観察できた事実のみを記載する。原因については医師の記録による。

8. 運営指導で見られる点と、加算に触れるときの対照表

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1を全サービス種別について確認したところ、「看取り」という名前の確認項目はありませんでした。看取りの記録は、独立した確認項目としてではなく、「サービス提供の記録」「緊急時等の対応」といった既存の確認項目の中身として見られることになります。一方、自治体が公表している指摘事例には、看取りやターミナルケアに関する記録について具体的に触れているものがあります。以下は、当社が確認できた範囲で実在するものだけを挙げています。

8-1. 別添1で受け皿になる確認項目（6項目）

確認項目（別添1）	確認内容（要旨）	確認文書として挙げられているもの	看取りの記録との関係
サービス提供の記録（第19条）	日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、居宅サービス計画	看取り期の日々の経過記録が、そのままここに含まれる
サービス提供の記録（訪問看護・第19条）	訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか	サービス提供記録	実施したケアの記録が、計画の目標とつながっているか
緊急時等の対応（訪問介護・第27条）	緊急時対応マニュアル等が整備されているか。緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	当日の経時記録に、主治医へ連絡した時刻が入っているか
緊急時等の対応（訪問入浴介護・第51条）	緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	連絡先が主治医か協力医療機関かが、記録で読み分けられるか
緊急時等の対応（訪問看護・第72条）	緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	同上
秘密保持等（第33条）	個人情報の利用に当たり、利用者及び家族から同意を得ているか	個人情報同意書、従業者の秘密保持誓約書	写真の撮影や、記録の写しの取り扱いに関わる

8-2. 自治体が公表している指摘事例（3件）

看取り・ターミナルケアの記録に触れている公表資料として、当社が確認できたのは以下の3件です。これ以外の自治体については、この主題での公表事例を確認できていません。各資料の記載は、当社が要旨としてまとめたものです。

自治体・資料	公表されている内容の要旨	確認文書として挙げられているもの
久留米市介護保険課育成・支援チーム「近年の運営指導における主な指摘事例」（令和5年度作成）	看取り介護加算について、利用者等への説明の際に、利用者等に関する記録を活用した説明資料を作成しその写しを提供していることが確認できない事例、看取り介護の記録に必要な項目（療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケア、把握した意向とそれに基づくアセスメント及び対応）が記載されていない事例、実施した看取り介護の検証や職員の精神的負担の把握等が行われていない事例が挙げられている。	看取り介護計画、説明資料およびその写しの交付記録、看取り介護の記録、ケアカンファレンスの記録
堺市「令和8年度集団指導居宅事業所編」	緊急時訪問看護加算・ターミナルケア加算については、契約時の重要事項説明書を説明する中で包括的に同意を得るのではなく、利用者又はその家族に対して個別に十分な説明を行い同意を得ることとされている。あわせて、療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの過程についての記録が希薄である旨が挙げられている。	加算に係る個別説明・同意書、訪問看護記録書、ターミナルケア計画、医師の指示書
千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」（令和7年度千葉市介護保険事業者説明会（集団指導））	ターミナルケアに係る計画及び支援体制について説明し同意を得ていることの確認ができない事例、訪問看護記録書に記録することとされている事項（終末期の身体症状の変化及びこれに対する看護についての記録、療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの経過についての記録、看取りを含めた各プロセスにおける記録）の確認ができない事例が挙げられている。	ターミナルケアに係る計画書、説明・同意の記録、訪問看護記録書、主治医との連携記録

この3件に共通しているのは、ケアを行ったかどうかではなく、記録が残っているかどうかが書かれている点です。とくに「精神的な状態の変化と、それに対するケアの経過」は、3件のうち3件すべてに出てきます。これは、この記事の第2章と第4章がそのまま対応する部分です。ご本人が言われた言葉、ご家族が言われた言葉、それに対して事業所が何をしたかを日付つきで残しておけば、あとから並べ替えるだけで経過になります。

8-3. 加算に触れるときの対照表（10項目・判定はしない）

看取りやターミナルケアに関する加算については、当社は算定の可否を判定しません。以下は、上記の公表資料に「記録として確認される項目」として挙げられているものを左に置き、自事業所の記録がどうなっているかを書き込む欄を右に置いた対照表です。最終的な取り扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

公表資料に示されている項目（要旨）	貴事業所の記録（記入欄）	確認
利用者等に関する記録を活用した説明資料を作成していること	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
説明資料の写しを提供していることがわかる記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
療養や死別に関する利用者の精神的な状態の変化と、これに対するケアの記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
療養や死別に関する家族の精神的な状態の変化と、これに対するケアの記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
把握した利用者等の意向と、それに基づくアセスメント及び対応の記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
終末期の身体症状の変化と、これに対する看護についての記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
計画および支援体制についての説明と、同意を得たことがわかる記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
加算ごとに個別の説明と同意を得た記録（包括的な同意によらないこと）	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
実施した看取り介護の検証を行った記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
職員の精神的な負担の把握と、支援を行った記録	（　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください

8-4. 記録の側から見た自己点検（30分・12項目）

直近にお看取りをされた方の記録を1件だけ開いて、上から順に見ていく形の点検表です。直すのはあとでよく、まずどこが空いているかだけを見ます。

見るところ	確認する内容	結果（記入欄）
看取り期の記録の開始日	いつから看取り期の記録に切り替えたかが、記録から読めるか	（　　　）
日々の記録の間隔	記録のない日が何日あるか	（　　　）日
「変化なし」で終わっている日	観察した数や時刻が入っていない日が何日あるか	（　　　）日
呼吸の数	数が入っている記録が、全体の何割か	（　　　）割
ご本人の言葉	かぎかっこで残っている言葉が何件あるか	（　　　）件
ご家族の言葉	かぎかっこで残っている言葉が何件あるか	（　　　）件
医師への報告	報告した時刻と、受けた指示が対で残っているか	（　　　）
当日の経時記録	気づいた時刻から、分単位で並んでいるか	（　　　）
死亡確認の書き方	職員が確認したかのような書き方になっていないか	（　　　）
ご家族への説明	同席した職員名と時刻が残っているか	（　　　）
返却物の記録	品目・数・受領の署名がそろっているか	（　　　）
振り返りの記録	開催の記録と、次に活かすことが残っているか	（　　　）

9. よくある質問

質問	回答
職員が「死亡を確認した」と書いてはいけないのはなぜですか。	死亡の確認は医師の行為だからです。職員の記録には、観察できた事実として「呼吸の動きが確認できない状態であり、何時何分に主治医へ連絡した」と書き、死亡確認については「何時何分、医師により死亡確認。時刻は医師の説明による」と、医師が行ったこととして残します。
死亡診断書の内容を記録に書き写しておくべきですか。	死亡診断書は医師が作成する文書であり、その内容の解釈を事業所の記録に書く立場にはありません。事業所の記録に残すのは、文書をご家族が受け取られた事実と、写しの有無（記入欄）にとどめるのが無理のない形です。
警察へ連絡すべきかどうかは、どう書けばよいですか。	要否の判断を事業所の記録に書くのではなく、「警察への連絡の要否は、主治医の指示および事業所の定めに従う（記入欄：　　　）」という形で、判断の置き場所がわかるように残します。
死後の処置について、手順を記録に残す必要はありますか。	この記事では、記録として残すのは手技ではなく「ご家族の意向を確認したうえで身支度を整えた」という事実と、実施者としています。手順そのものの是非については、事業所の定めと、看護職員・医師の指示によります。
ご家族が到着される前に亡くなられた場合、何をいちばん詳しく書くべきですか。	連絡した時刻と、そのときにお伝えした内容です。「何時何分に、どの番号へ、何を伝え、何と返ってきたか」が残っていれば、あとからご家族に経過を時刻順にお伝えできます。
ご本人の言葉は、方言のまま書いてよいですか。	言われたままの言い方で残すことをおすすめします。標準的な言い方に直すと、その方の言葉ではなくなります。意味がわからない言葉も、わからないまま残します。
毎日の記録が同じ内容になってしまいます。	同じでよいのですが、「特変なし」ではなく、観察した数と時刻を入れてください。呼吸数、勧めた食事の回数、声かけへの反応、観察した時刻。これらが入っていれば、状態が同じでも記録になります。
ご家族に、あとどのくらいかを尋ねられたときは、どう記録しますか。	お尋ねがあった事実と、事業所としてお答えできない旨をお伝えしたこと、主治医からお聞きいただくようご案内したことを残します。そのうえで、その日に観察した内容（呼吸数・食事量・反応）はそのままお伝えできます。
写真を撮ってご家族にお渡ししてもよいですか。	個人情報の取り扱いに関わりますので、あらかじめ同意をいただいている範囲かどうかを確認したうえで、事業所の定めに従ってください。記録には、撮影の有無と、同意の確認をした事実を残します。
振り返りの場は、いつまでに開けばよいですか。	開催の時期は事業所の定めによりますので、この記事では記入欄にしています。記憶が残っているうちに開くほうが、記録に戻って確認しやすいという実務上の理由はあります。
振り返りの場で、対応した職員を責める話になってしまいます。	進行の冒頭で「個人の判断を問うものではない」ことを確認し、その旨を議事録にも記載する形が、この記事の議事録の例です。難しかったことは「手順のどこが抜けていたか」に置き換えて記載します。
ご利用の終了日や請求の扱いを記事に書いてほしいのですが。	終了日の取り扱いも、月の途中で終了した場合の請求も、契約書の定めと保険者の定めによって異なります。この記事では断定せず、確認先とあわせて記入欄にしています。
記録は何年保存すればよいですか。	保存の年限は基準および保険者の定めによります。記事の側で年数を書くと自事業所の取り扱いと食い違うことがありますので、記入欄としています。保険者（指定権者）にご確認ください。
看取りに関する指針や、委員会・研修の記録についても知りたいのですが。	それらは体制と手順の整備に関するもので、書く人も時期も違うため、この記事では扱っていません。指針・同意書・研修の記録は、当サイトの別の記事で、サービス種別ごとの比較表とあわせて扱っています。

看取りの記録は、量を増やすことが目的ではありません。あとからご家族に、その日その時刻に何があったかをお伝えできること。次に同じ場面に立つ職員が、何を見ればよいかを引き継げること。この2つだけが、記録の役目です。評価の言葉を減らし、観察した数と、言われた言葉を残す。それだけで、記録は読めるものになります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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