ケアプラン第2表の書き方・文例｜ニーズ・長期短期目標・サービス内容

ケアプラン第2表（居宅サービス計画書）は、利用者の生活課題（ニーズ）と、その解決に向けた目標・サービス内容を示す、ケアプランの中心となる様式です。ここがあいまいだと、支援の方向性がぶれてしまいます。本記事では、第2表の書き方を、ニーズ・長期短期目標・サービス内容の文例つきで解説します。

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記入例をまとめた資料は資料ダウンロードでまとめています。

ケアプラン第2表とは

第2表は、第1表で示した総合的な援助方針を、具体的な課題と目標、サービスに落とし込む様式です。「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」ごとに、長期目標・短期目標・サービス内容・サービス種別・期間を整理します。

第2表の構成

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）――本人が望む生活と現状のギャップ
• 長期目標――最終的に目指す状態（半年〜1年程度）
• 短期目標――長期目標に向けた当面の段階（1〜3か月程度）
• サービス内容・種別――目標達成のための具体的な支援
• 期間――目標とサービスの実施期間

書き方のポイント

• ニーズは本人主体・前向きに――「〜したい」という本人の言葉を活かす。
• 目標は具体的で評価できる表現に――達成できたか判断できるように書く。
• 長期と短期の整合をとる――短期の積み重ねが長期につながるように。
• サービスは目標と結びつける――なぜそのサービスかが分かるように。

記入例（文例）

疾患・状態別の文例集

疾患や状態によって、ニーズや目標の立て方は変わります。あわせて次の文例もご覧ください。

• 難聴の方のケアプラン文例
• 視覚障害の方のケアプラン文例
• 便秘のある方のケアプラン文例
• 不眠のある方のケアプラン文例

よくある間違い

• ニーズが支援者目線（「〜させる」）になっている
• 目標が抽象的で、達成できたか判断できない
• 長期目標と短期目標、サービス内容がつながっていない

第2表の記入例（コピペ可）

よく相談される7つの生活課題（ニーズ）について、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の記入例をまとめました。そのまま下書きに使えます（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。数値や頻度は利用者さまの状態にあわせて調整してください。

良い例・悪い例で分かる書き分け

第2表でつまずきやすいのは「ニーズが支援者目線」「目標が評価できない」「目標とサービスがつながらない」の3点です。悪い例と良い例で比べてみましょう。

場面別の文例早見（10場面）

前の記入例は4つの課題を期間つきで詳しく示したものです。ここではよくある10場面を一覧で並べます。自事業所のケースに近いものを土台にして、ご本人の言葉と期間を入れ替えてお使いください。

まずは早見表でざっと確認できます（右上ボタンからExcel／CSVにコピー可）。各場面の詳しい文例は下に続きます。

歩行・移動

ニーズ：転倒の不安なく自宅内を移動したい／長期目標：見守りで居室から食堂まで歩ける／短期目標：歩行器で手すりのある廊下を1人で5メートル歩ける／サービス内容：理学療法士による歩行訓練、福祉用具貸与、住宅改修。

入浴

ニーズ：清潔を保ち気持ちよく入浴したい／長期目標：週2回、安全に入浴できる／短期目標：見守りのもとで自分で身体を洗える／サービス内容：通所介護での入浴介助、入浴用いす・手すりの活用。

排泄

ニーズ：自分のタイミングでトイレに行きたい／長期目標：日中はトイレで排泄し自尊心を保てる／短期目標：声かけと見守りで日中はトイレで排泄できる／サービス内容：訪問介護による排泄誘導、ポータブルトイレの活用。

食事・栄養

ニーズ：しっかり食べて元気に過ごしたい／長期目標：必要な栄養と水分をとり、体調を保てる／短期目標：1日3食と水分1200mlを続けられる／サービス内容：配食サービス、訪問介護による食事・水分の確認、管理栄養士の助言。

服薬

ニーズ：薬を正しく飲んで体調を保ちたい／長期目標：服薬を続け、安定した体調で生活できる／短期目標：声かけと確認で毎日服薬できる／サービス内容：訪問介護による服薬確認、お薬カレンダーの活用、主治医との連携。

認知症（見当識・意欲）

ニーズ：なじみの人と穏やかに過ごしたい／長期目標：日中の活動に参加し表情豊かに過ごせる／短期目標：週3回の通所で会話やレクに参加できる／サービス内容：通所介護での個別活動・回想法、家族への助言。

独居・生活の安心

ニーズ：一人暮らしを安心して続けたい／長期目標：支援を受けながら自宅生活を継続できる／短期目標：服薬と食事が毎日確認され体調変化に早く気づける／サービス内容：訪問介護による安否・服薬確認、緊急通報装置、配食。

リハビリ・機能訓練

ニーズ：体を動かして今の生活を保ちたい／長期目標：下肢の力を保ち、自分で移動を続けられる／短期目標：週2回の機能訓練に参加できる／サービス内容：通所介護での機能訓練、自宅での自主体操の助言。

外出・社会参加

ニーズ：人と関わり、出かける生活を続けたい／長期目標：友人との外出や趣味を続けられる／短期目標：見守りで近所まで外出できる／サービス内容：通所介護での活動、家族・インフォーマルによる外出支援。

看取り・終末期

ニーズ：自宅で痛みなく穏やかに過ごしたい／長期目標：苦痛が緩和され望む形で在宅生活を続けられる／短期目標：医療と連携し痛みや不安が和らいだ状態で過ごせる／サービス内容：訪問看護による緩和ケア、主治医との連携、家族への支援。

「サービス種別」欄の書き方｜正式名称の一覧

第2表の「サービス種別」は、介護保険の給付名（正式名称）で書くのが原則です。通称や事業所名だけでは、給付管理と突き合わせられません。保険外・インフォーマルは、給付でないことが分かるように書き分けます。

岡山市の資料では、「利用者本人が行うことや家族の支援及びインフォーマルサービスが全く位置付けられていない」ことが不適切事例として挙げられています。保険サービスだけで埋めず、本人・家族・地域の欄を必ず入れます。

「頻度」と「期間」欄の書き方

この2欄は書式が揺れやすく、公表資料でも指摘されています。頻度は給付管理と、期間は認定有効期間と突き合わせられます。

欄ごとのより詳しい文例は、ニーズの文例／長期目標・短期目標の文例／サービス内容の文例にまとめています。疾患ごとの組み合わせは疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（第2表の書き方Q&A）

ケアプラン作成の関連ガイド

居宅サービス計画書（第1〜3表）と関連様式の書き方・文例をまとめています。あわせてご覧ください。

話すだけで、ケアプランの下書きが完成する

介護記録AI「神マナ」の居宅マナ（ケアプランAI）は、アセスメントや面談の音声・画像から、第1表〜第3表の下書きをAIが作成します。ニーズや目標のたたき台ができるので、ケアマネジャーは確認と仕上げに集中できます。実証では書類の作成時間が平均約70%短縮し、作成した記録はカイポケへ自動転記。介護予防のケアプランやカイポケのA版・B版にも対応します。利用者さま3名まで・期限なく無料でお試しいただけます。

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

生活場面別｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の通し文例

ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が1行でつながる形にしています。そのまま書き写さず、ご本人の言葉と事業所の判断に置き換えてお使いください。

要支援（介護予防）の通し文例

要介護認定の特記事項の書き方と文例は要介護認定調査の特記事項にまとめています。