サービス等利用計画案とモニタリング報告書の書き方｜記入例176例【計画相談支援・障害児相談支援】

サービス等利用計画とモニタリング報告書は、相談支援専門員が作る書類です。事業所のサービス管理責任者が作る個別支援計画とは、作る人も、置かれている位置も、書く粒度も違います。ここが混ざったまま様式に向かうと、計画案の「解決すべき課題」の欄に事業所の支援手順を書き込んでしまったり、逆にモニタリング報告書の「全体の状況」が事業所からの報告の写しになってしまったりします。

要点（3行）

サービス等利用計画とモニタリング報告書は相談支援専門員が作る書類で、事業所のサービス管理責任者が作る個別支援計画とは、作る人・置かれている位置・書く粒度が異なります。
このページでは、計画案の完成文84例、モニタリング報告書の完成文65例、障害児支援利用計画の完成文27例、目標の対照表30組、言い換え44組、担当者会議の議事録5通を掲載しています（表49本）。
書き方の要点は、計画に書いた目標をモニタリングで評価できる形にしておくことです。報酬の数値は扱わず、モニタリング期間や様式の欄の名称は市町村の定めを書き込む記入欄にしています。

この記事は、サービス等利用計画案の欄ごとの完成文と、モニタリング報告書の欄ごとの完成文を、空欄の様式を埋められる状態で並べたものです。あわせて、実務でいちばん多い詰まり——計画に書いた目標が、モニタリングで評価できる形になっていない——を、目標とモニタリング記載を左右に並べた対照表で直します。障害児相談支援（障害児支援利用計画）で変わるところ、サービス担当者会議の記録の完成例も収めました。

書き方の前提として、この記事では報酬に関する数値を扱いません。また、モニタリングの期間、計画案の取り扱い、様式の欄の名称は市町村や事業所の様式により異なるため、断定せず「市町村の定め（記入欄）」「基準の定め（記入欄）」の形に統一しています。条番号も、手元の素材で確認できたもの以外は書かず、記入欄にしています。

あわせて業務範囲について。障害福祉分野で官公署に提出する書類の作成を業として代行することは、行政書士法第19条により行政書士の業務とされています。この記事は書類の作成代行を勧めるものではなく、事業所自身が書くための考え方と文例を整理したものです。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。（社会保険労務士法第27条）

誰が作る、どの計画か｜相談支援専門員とサービス管理責任者の対応表

最初にここを分けます。障害福祉の「計画」と名の付く書類は複数あり、作る人が違えば書く中身も違います。下の表は、書類ごとに「誰が作るか」「誰について作るか」「どの時点で作るか」「何が書かれるか」を並べたものです。本記事が扱うのは、このうち相談支援専門員が作る3つ（計画案・計画・モニタリング報告書）と、それに付随する記録です。

書類	作る人	誰について	どの時点で	何が書かれるか
サービス等利用計画案	相談支援専門員（指定特定相談支援事業所）	障害福祉サービスの利用を希望する方	支給決定の前	本人が希望する生活と、そこへ向かうために組み立てたサービスの案
サービス等利用計画	相談支援専門員	支給決定を受けた方	支給決定の後	決定された内容を踏まえて確定させた計画。担当者会議での検討を経る
モニタリング報告書（継続サービス利用支援の記録）	相談支援専門員	計画に基づきサービスを利用している方	市町村が定める期間（記入欄）ごと	計画どおりに進んでいるか、本人がどう感じているか、次に何を検討するか
障害児支援利用計画案	相談支援専門員（指定障害児相談支援事業所）	障害児通所支援の利用を希望する児童	通所給付決定の前	本人と保護者の意向、家庭・学校・園を含めた生活全体の組み立ての案
障害児支援利用計画	相談支援専門員	通所給付決定を受けた児童	通所給付決定の後	決定内容を踏まえた計画。学校・園との役割分担を含む
障害児支援利用計画のモニタリング報告書	相談支援専門員	計画に基づき通所支援を利用している児童	市町村が定める期間（記入欄）ごと	成長・進級進学・家庭状況の変化を含めた見直しの検討材料
アセスメント記録（相談支援）	相談支援専門員	計画を作る対象の方	計画案を作る前	本人の希望、生活の実際、環境、これまでの経過。計画案の根拠になる
週間計画表	相談支援専門員	同上	計画案・計画と一体	曜日・時間帯ごとのサービスと、本人の一日の過ごし方
サービス担当者会議の記録	相談支援専門員（会議の招集者）	同上	計画の確定前・変更の検討時	参加者、議題、各事業所の意見、決まったこと、次回の予定
個別支援計画（本記事では扱いません）	サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者	その事業所を利用する方	サービス等利用計画を受けて	その事業所が行う支援の中身・担当者・回数・時間
個別支援計画のモニタリング記録（本記事では扱いません）	サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者	同上	事業所が定める周期（記入欄）	その事業所の支援目標の達成状況

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

「案」と「計画」は何が違うのか｜支給決定の前と後

同じ様式に見えて、「案」は支給決定の前に作るもの、「計画」は決定の後に確定させるものです。案の段階では、本人と相談支援専門員が「こういう生活にしたい、そのためにこういう組み立てを考えている」という希望と組み立てを書きます。決定の内容やその仕組みは市町村の定め（記入欄）によるため、案の中で結論を先取りして書くことはしません。決定の後、担当者会議での検討を経て、実際の事業所名・曜日・時間を入れて計画にします。

見る点	サービス等利用計画案	サービス等利用計画
作る時点	支給決定の前	支給決定の後
サービスの書き方	種類・内容・量（希望する組み立て）を書く	決定内容を踏まえ、事業所名・曜日・時間まで具体化する
事業所名	未定の欄があってよい（「調整中」と記す）	担当者会議を経て確定した事業所を記す
担当者会議	案の作成の前後に情報収集を行うことがある	確定の前に開催し、記録を残す
本人の同意	案の内容について説明し、記録を残す	交付と同意の記録を残す（日付・方法は記入欄）
決定の可否・仕組み	本計画では判断しない。市町村の定め（記入欄）	同左
その後	決定を受けて計画に移す	市町村が定める期間（記入欄）ごとにモニタリング

障害児相談支援では呼び方が変わる｜対応する用語の一覧

18歳未満の障害児通所支援を組み立てるときは、計画相談支援ではなく障害児相談支援になり、書類の名称も変わります。同じ相談支援専門員が作りますが、様式の欄に「保護者」が入り、学校・園という本人の生活の大きな部分が計画に乗ってきます。両方を使う方（通所支援と居宅介護の両方を利用する等）では書類が2系統になることもあり、そのつど市町村の定め（記入欄）に沿って整理します。

障害者（18歳以上を中心に）	障害児（通所支援）	変わるところ
計画相談支援	障害児相談支援	制度上の名称。事業所の指定も別
サービス利用支援	障害児支援利用援助	計画案・計画を作る行為の名称
継続サービス利用支援	継続障害児支援利用援助	モニタリングを行う行為の名称
サービス等利用計画案	障害児支援利用計画案	様式の名称
サービス等利用計画	障害児支援利用計画	様式の名称
利用者及びその家族の生活に対する意向	本人及び保護者の生活に対する意向	保護者の意向が明示的に入る
支給決定	通所給付決定	決定の名称。仕組みは市町村の定め（記入欄）
日中活動・就労の場	学校・園・放課後の生活	週間計画表の中心が学校生活に移る
相談支援専門員が招集する会議	同左（学校・園の担任が参加することがある）	参加者に教育の側が入る

どちらの書類に書くのか｜場面別の切り分け12

実務で迷うのは、目の前の情報を自分の計画に書くのか、事業所の個別支援計画に委ねるのかです。切り分けの原則は単純で、生活全体の組み立てはサービス等利用計画、事業所の中で行う支援の手順は個別支援計画です。相談支援専門員が事業所の支援手順まで書き込むと、事業所の裁量と重なって、どちらを見ればよいかわからない書類になります。逆に、生活全体の組み立てを書かずに事業所名の羅列で終えると、モニタリングで見るものが無くなります。

場面・情報	サービス等利用計画（相談支援専門員）	個別支援計画（サービス管理責任者）
本人が「一人暮らしを続けたい」と話した	意向の欄に本人の言葉で記載し、長期目標につなぐ	その事業所で担う部分（調理の練習など）を具体化
週に何回、どのサービスを使うか	種類・内容・量と週間計画表に記載	自事業所の提供日・時間を記載
通所先での作業工程の組み立て	記載しない（事業所に委ねる）	工程・手順・支援方法を記載
家族の介護の負担が重い	全体の状況・留意事項に記載し、支援の組み立てに反映	家族支援のうち自事業所が担う部分
移動の手段が確保できていない	解決すべき課題として記載	送迎の有無・経路など自事業所の対応
金銭の管理に不安がある	課題と関係機関との役割分担を記載	事業所内で扱う範囲の支援方法
服薬の管理について本人が困っている	生活上の困りごととして記載。医学的な判断は行わない	事業所での見守りの方法（医学的な判断は行わない）
働くことを目指したい	長期目標と、関係機関を含めた道筋を記載	訓練の内容と到達の段階を記載
近隣との関係で困りごとがある	環境面の課題として記載	事業所が把握した範囲の情報共有
日中の過ごし方が定まらない	週間計画表で全体像を示す	自事業所の時間帯の過ごし方
サービスの量を増やしたい希望が出た	モニタリング報告書に希望と状況を記載し、市町村・関係者と検討	自事業所で提供できる量を会議で説明
複数の事業所の支援がかみ合っていない	担当者会議を招集し、記録に残す	会議で自事業所の状況を報告

サービス等利用計画案｜欄ごとの書き方と完成文84例

ここからが本題です。様式の欄は市町村により細部が異なりますが、共通して置かれている欄を12に整理し、欄ごとに、そのまま貼って手直しできる完成文を並べました。文例は、主語・場面・本人の言葉・時間帯・回数のいずれかを含む形にしています。「支援します」「見守ります」だけで終わる文は、モニタリングで評価する手がかりが残らないため、本記事では採りません。

書くときの原則をひとつだけ先に置きます。障害名を課題として書かないことです。課題の欄に診断の名前を書いても、そこから支援は出てきません。書くのは、本人の生活で起きていること（朝の起床が定まらない、買い物の場面で困る、日中の予定が無い）と、本人が望んでいることです。

欄	何を書く欄か	書き出しの起点	よくある詰まり
利用者及びその家族の生活に対する意向	本人が望む暮らし。家族の思いは分けて書く	面談で本人が使った言葉	相談支援専門員の見立てにすり替わる
総合的な援助の方針	関わる全員で共有する大きな方向	意向を1〜2文に束ねる	「安心して生活できるよう支援する」で終わる
長期目標	おおむね先の到達点。生活の姿で書く	意向を到達点に言い換える	期間が無く、達成が判断できない
短期目標	長期目標に届くための手前の段	長期目標を分解する	長期目標の言い換えになっている
解決すべき課題（本人のニーズ）	望む生活と現状の差	「〜したいが、〜で困っている」	障害名や困りごとの列挙で止まる
支援目標	その課題に対して支援が目指すこと	課題を裏返す	事業所の支援手順まで書き込む
達成時期	いつ時点で確かめるか	短期目標の性質から決める	すべて同じ月になっている
福祉サービス等の種類・内容・量	使うサービスと回数・時間	週間計画表と一致させる	制度外の支え（家族・地域）が書かれない
課題解決のための本人の役割	本人が自分で担うこと	本人と一緒に決める	空欄、または「頑張る」で終わる
評価時期	モニタリングで見る時点	市町村の定め（記入欄）と本人の状況	達成時期と食い違っている
その他留意事項	関わる人が知っておくべきこと	会議で共有したいこと	本人の不利になる評価語が並ぶ
週間計画表	曜日・時間帯の過ごし方の全体像	起床から就寝までを1週間で	サービスの時間だけで、空白の時間が見えない

利用者及びその家族の生活に対する意向｜完成文7例

この欄は本人の言葉を残す欄です。要約してしまうと、半年後のモニタリングで「本人は何と言っていたのか」が消えます。本人の発言は「」でそのまま入れ、家族の思いは本人の意向と分けて書きます。両者が食い違っているときは、どちらかに寄せず、両方を書いて留意事項につなぎます。

場面	そのまま貼れる完成文
一人暮らしを続けたい方	本人「今のアパートで暮らし続けたい。料理はできないけれど、誰かに手伝ってもらえれば大丈夫だと思う」。母は「一人にしておくのは心配だが、本人の希望はできるだけ叶えたい」と話している。
日中の行き先を探している方	本人「家にいると一日中テレビを見て終わってしまう。週に何回かでいいので、行く場所がほしい」。姉は「まずは週2回程度から慣らしていければ」と希望している。
働くことを考えている方	本人「いずれは働いて、自分の給料でスマートフォンの料金を払いたい。いきなり毎日は不安なので、慣らしてから考えたい」。父母は「本人のペースを尊重したい」と話している。
グループホームへの入居を考えている方	本人「親も年をとってきたので、いつかは家を出たい。でも急には決められないので、見学から始めたい」。母は「元気なうちに次の住まいを一緒に探しておきたい」と話している。
家族の負担が大きい世帯	本人「お母さんが疲れているのは分かる。自分は今の生活を変えたくない」。母は「週に1日でも自分の時間がほしい。本人の生活は変えずに、休める日を作りたい」と話している。
本人が言葉での表現が難しい方	本人は言葉での表現が難しく、面談では送迎車の写真を指さして笑顔になり、自宅の写真では首を横に振った。母は「外出の機会を増やしてほしい。表情を見ていると、出かけた日は夜もよく眠れている」と話している。
入院を経て在宅に戻った方	本人「退院してから体力が落ちた。前のように一人で買い物に行けるようになりたい」。同居の兄は「無理をして転ぶのが心配なので、当面は付き添いのある形にしたい」と話している。

総合的な援助の方針｜完成文7例

関わる全員が最初に読む欄です。「安心して生活できるよう支援します」だけでは、誰が読んでも同じ文になり、方針として働きません。「何を残すのか」「何を増やすのか」「誰と誰が組むのか」を1〜2文で示します。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅生活の継続	現在のアパートでの生活を続けることを軸に、調理と洗濯の場面に支援を入れ、体調の変化に気づける人が週のうち複数日いる状態をつくる。関わる事業所間で連絡ノートを共有し、変化があった日は当日中に相談支援専門員へ連絡する。
日中活動の定着	まずは週2回の通所から始め、通える曜日を本人と一緒に決めていく。休んだ日を「失敗」として扱わず、休んだ理由を本人から聞き取り、次の週の組み立てに反映する形で進める。
就労に向けた準備	働く生活を本人の希望として据えたうえで、当面は生活リズムの安定を優先する。作業の内容と時間は事業所と本人で調整し、半年ごとに本人・家族・事業所・関係機関で現在地を確認する。
住まいの移行を検討	実家での生活を続けながら、住まいの選択肢を本人が自分の目で見て選べるようにする。見学と体験を段階的に組み、そのつど本人の感想を記録して次の判断材料にする。
家族支援を含む組み立て	本人の生活のリズムを変えないまま、家族が休息をとれる時間を週のなかに確保する。家族の体調が変わったときに早めに相談できるよう、相談支援専門員が定期的に連絡を入れる。
医療との連携が必要な方	通院の予定と日中の予定が重ならないよう週の組み立てを整え、体調の変化は本人と支援者の双方から記録に残す。医療上の判断は主治医に委ね、支援側は生活の変化を伝える役割に徹する。
地域とのつながりづくり	自宅と通所先の往復だけで一日が終わらないよう、本人が興味を示した活動に月1回程度参加する機会をつくる。参加後は本人の感想を聞き取り、続けるかどうかを本人が決められるようにする。

長期目標｜完成文7例

長期目標は生活の姿で書きます。「自立する」「安定する」は姿ではなく評価語です。1年後にその文を読んで、本人・家族・事業所の3者が同じ絵を思い浮かべられるかを基準にしてください。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅生活の継続	1年後も現在のアパートで暮らし、週3回のヘルパーの支援を受けながら、平日の食事と洗濯が滞りなく回っている状態。
日中活動	1年後、週4日の通所が本人の生活の柱になっており、休む日があっても本人から事業所に連絡ができている状態。
就労の希望	1年後、週20時間程度の作業に取り組み、通勤の経路を一人で往復できている状態。
住まいの移行	1年以内にグループホームの体験利用を3か所で行い、本人が「ここなら暮らせそう」と思える住まいを選べている状態。
健康管理	1年後、通院の予定を自分のカレンダーに書き入れ、当日に一人で受診に行けている状態（同行が必要な日は事前に相談できている）。
家族の休息	1年後、家族が月に2回、まとまった休息の時間をとれており、本人はその時間を通所と短期入所で過ごせている状態。
金銭の管理	1年後、1週間分の生活費を自分で管理し、使った金額をノートに記録できている状態（月ごとの確認は支援者と一緒に行う）。

短期目標｜完成文7例

短期目標は長期目標の手前の段です。長期目標を短く言い換えただけの文が並ぶと、モニタリングで見る対象が二重になります。「何を、どのくらい、いつまでに」のうち少なくとも2つを含める形にします。

長期目標	そのまま貼れる短期目標の完成文
アパートでの生活を続ける	3か月後までに、週3回のヘルパー訪問時に本人が冷蔵庫の中身を一緒に確認し、買い物のメモを自分で書けている。
週4日の通所が生活の柱になる	3か月後までに、週2日の通所を続け、行かない日の過ごし方を本人と支援者で決められている。
週20時間程度の作業に取り組む	4か月後までに、午前中のみの作業に週3日通い、作業後の疲れ方を本人が言葉で伝えられている。
住まいを本人が選ぶ	6か月後までに、グループホームの見学を2か所行い、それぞれの良かった点・不安な点を本人の言葉で残せている。
受診に一人で行ける	3か月後までに、通院日を自分のカレンダーに記入し、前日に持ち物を準備できている。
家族が休息をとれる	3か月後までに、月1回の短期入所を利用し、利用後に本人が「また行ってもよい」と思えるかを確認できている。
1週間分の生活費を管理する	3か月後までに、支援者と一緒に週1回、財布の中身とレシートを突き合わせる時間を持てている。

解決すべき課題（本人のニーズ）｜完成文8例

ここがいちばん障害名が紛れ込みやすい欄です。課題は障害の名前ではなく、望む生活と今の生活の差で書きます。型は「〜したい。しかし今は〜という状況がある」。この形にしておくと、支援目標が自動的に決まり、モニタリングでも同じ軸で確かめられます。

場面	そのまま貼れる完成文
調理の場面	自分で食事を用意して暮らし続けたい。しかし今は、調理の手順が途中で分からなくなり、火を使う料理を避けた結果、菓子パンだけで一日を終える日が週に3日ある。
買い物の場面	自分の好きなものを自分で買いたい。しかし今は、レジでの支払いに時間がかかることが気になり、店に入れず引き返してしまう日がある。
日中の過ごし方	人と話す時間がほしい。しかし今は、日中に行く場所が無く、家族が仕事に出ている平日は一日中誰とも話さないまま過ごしている。
移動の場面	一人で通所先まで行けるようになりたい。しかし今は、乗り換えのある経路で不安が強く、家族の送迎が無いと外出できない。
金銭の場面	ほしいものを計画して買えるようになりたい。しかし今は、月の初めに使い切ってしまい、下旬に食費が残らない月が続いている。
睡眠と生活リズム	朝の予定に間に合う生活にしたい。しかし今は、就寝の時刻が定まらず、午前中の予定に起きられない日が週に2〜3日ある。
人との関係	近所の人と挨拶を交わせる関係でいたい。しかし今は、以前の行き違いから外に出ることをためらい、日中はカーテンを閉めたまま過ごしている。
家族の状況	今の家で暮らし続けたい。しかし今は、支援の大半を同居の母が担っており、母の体調が崩れると生活全体が止まってしまう。

支援目標｜完成文7例

支援目標は、課題に対して支援の側が目指すことです。事業所の中の手順（どう声をかけるか、どの工程を担うか）は個別支援計画の領分なので、ここには書きません。「本人がどうなっている状態を、支援としてつくるのか」までにとどめます。

課題	そのまま貼れる支援目標の完成文
調理が途中で止まる	週3回の訪問のうち2回を夕方に置き、本人が調理の一部（洗う・切る）を担いながら食事が整う状態をつくる。
買い物で店に入れない	支援者と一緒に行く買い物を月4回設け、本人が支払いまで行える店を1店つくる。
日中の行き先が無い	週2回の通所の場を確保し、通所しない日の過ごし方を本人と一緒に決められる状態をつくる。
一人での移動に不安	通所先までの経路に同行する回数を段階的に減らし、本人が自分で乗り換えの目印を言える状態をつくる。
月末に生活費が残らない	週ごとに使える金額を本人と確認する時間を設け、月末に食費が残っている月をつくる。
午前の予定に起きられない	朝の連絡や訪問を週3日入れ、起床から外出までの流れを本人と一緒に組み立てる。
家族に支援が集中している	家族が担っている支援のうち週あたり2場面を制度の支援に置き換え、家族が休息をとれる日を月に確保する。

達成時期｜完成文6例と、決め方の考え方

すべての欄に同じ月が並んでいる計画は、時期を検討していないことがそのまま見えてしまいます。生活のリズムに関わる目標は短めに、住まいや働き方に関わる目標は長めに置き、理由を一言添えると、モニタリングのときに判断がしやすくなります。

目標の性質	そのまま貼れる完成文（時期＋理由）
生活リズムに関わる目標	3か月後（起床と外出の流れは短い周期で確かめる方が本人に負担が少ないため）。
新しい場に通い始める目標	4か月後（通い始めの2か月は慣れの時期とし、3か月目以降の通所状況で確かめるため）。
住まいの選択に関わる目標	6か月後（見学と体験を重ねてから本人が判断するため、時間を置く）。
金銭の管理に関わる目標	3か月後（月をまたいだ変化を3回分見て確かめるため）。
家族の休息に関わる目標	2か月後（家族の体調の変化が早いため、短い周期で確かめる）。
働くことに関わる目標	6か月後（作業量と本人の疲れ方の関係を、季節をまたいで確かめるため）。

福祉サービス等の種類・内容・量｜完成文8例

この欄は週間計画表と一致していることが第一です。あわせて、制度のサービス以外の支え（家族、近隣、地域の活動、医療機関）も書きます。制度のサービスだけが並ぶと、計画が「使えるものの一覧」になり、生活の全体像が見えなくなります。事業所名は決定後に確定させ、案の段階では調整中と記します。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅の家事支援	居宅介護（家事援助）／週3回（月・水・金の16時〜17時）／調理と洗濯を本人と一緒に行う／事業所は調整中。
日中活動	生活介護／週4日（火・水・木・金の10時〜15時）／送迎あり／事業所は調整中。
働くための場	就労継続支援B型／週3日（月・水・金の10時〜15時）／午前のみの利用から開始し、本人の体調に合わせて調整／事業所は調整中。
外出の支援	行動援護／月4回（土曜日の午後、1回あたり3時間程度）／買い物と余暇の外出／事業所は調整中。
家族の休息	短期入所／月1回（金曜夕方から日曜午前）／本人の持ち物は事前に一緒に準備する／事業所は調整中。
住まいの体験	共同生活援助（体験利用）／期間中に2か所、各2泊／体験の後に本人の感想を確認する／事業所は調整中。
制度外の支え	母が平日の朝食の準備と服薬の声かけ／兄が月1回の通院に同行／近隣の方が回覧板の受け渡しの際に様子を気にかけている。
医療・その他の関係機関	月1回の通院（医療上の判断は主治医が行う）／市町村の担当課への連絡は相談支援専門員が窓口になる／地域の体操の集まりに月1回参加。

課題解決のための本人の役割｜完成文7例

空欄になりがちですが、この欄が埋まっている計画はモニタリングが書きやすくなります。本人が「自分で決めたこと」が残っているからです。書くときは本人と一緒に決め、本人が読める言葉にします。「頑張る」ではなく、動作で書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
調理の場面	ヘルパーが来る日は、冷蔵庫の中身を先に見ておく。買いたいものがあればメモに書いておく。
通所の場面	休むときは、事業所に自分で電話をする。電話が難しい日はメッセージを送る。
金銭の場面	買い物のレシートを財布に入れて持ち帰り、支援者と確認する日まで捨てずに置いておく。
通院の場面	通院の日を自分のカレンダーに書く。前の日に保険証と診察券を鞄に入れる。
生活リズム	夜は0時までに布団に入る。眠れなかった日は、翌日の朝に支援者に伝える。
住まいの検討	見学に行ったら、良かったところと不安なところを1つずつ、その日のうちにノートに書く。
体調の変化	いつもと違うと感じた日は、我慢せずに家族か支援者に「今日は少しつらい」と伝える。

評価時期｜完成文6例と、達成時期との関係

評価時期は、モニタリングで見る時点です。達成時期とずれていると、確かめる材料が揃っていない状態で報告書を書くことになります。市町村が定める期間（記入欄）を踏まえつつ、目標の達成時期と揃えるのが原則です。

状況	そのまま貼れる完成文
生活が安定している方	市町村が定める期間（記入欄）に沿って評価する。次回は達成時期に合わせ、短期目標の3か月後に確認する。
サービスを開始した直後	開始から1か月の時点で、通所の状況と本人の負担を一度確認し、その後は達成時期に合わせて評価する。
体調の波がある方	短い周期で確認できるよう、達成時期と同じ月に加え、その中間の月にも電話での確認を行う。
住まいの移行を検討中	体験利用のたびに本人の感想を確認し、まとまった評価は6か月後の達成時期に行う。
家族の負担が大きい世帯	家族の状況が変わりやすいため、2か月ごとに家族にも状況を確認し、評価は達成時期に合わせる。
関係機関が多い方	関係機関からの情報は随時集め、担当者会議の開催時期と評価時期を合わせる。

その他留意事項｜完成文7例

関わる人が最初に知っておくと支援が変わることを書く欄です。本人の不利になる評価語（「わがまま」「こだわりが強い」）を並べる欄ではありません。行動の記述と、うまくいった対応をセットで書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
予定の変更が苦手	予定が急に変わると混乱しやすい。前日までに変更を伝え、変更後の予定を紙に書いて渡すと落ち着いて動けることが多い。
音の刺激	人数の多い場所では耳をふさぐ様子がある。人の少ない時間帯に活動を組むと、最後まで参加できている。
言葉でのやりとり	長い説明は伝わりにくい。1文で1つのことを伝え、選択肢を2つ示すと、自分で選んで動けることが多い。
体調の伝え方	不調を我慢して伝えないことがある。「今日は何点くらい」と数で聞くと答えやすい様子がある。
家族との関係	母は本人の前で困りごとを話しにくい様子がある。家族への確認は本人の同意を得たうえで、別の時間に電話で行っている。
金銭の扱い	財布を置き忘れることがある。決まった場所に置く習慣を本人と決めており、支援者はその場所を一緒に確認している。
連絡の方法	電話は緊張して切ってしまうことがある。文字のメッセージであれば自分から連絡できるため、初回の連絡は文字で行う。

週間計画表｜書き方と完成文7例

週間計画表はサービスの時間を並べる表ではなく、一日の過ごし方が見える表です。空白の時間帯こそ、生活の実態が出ます。起床・食事・就寝を入れておくと、モニタリングのときに「どこが崩れたか」がすぐ分かります。「週単位以外のサービス」の欄には、月1回の通院や隔週の活動を書きます。

記載する場所	そのまま貼れる完成文
平日の午前	7時起床（母が声かけ）→8時朝食→9時30分に送迎車で出発。起きられない日は8時30分に再度声かけを行う。
平日の午後	10時〜15時生活介護（昼食は事業所）→15時30分帰宅→16時〜17時居宅介護（月・水・金／調理と洗濯）。
通所のない平日	午前は自宅で過ごし、11時に洗濯物を干す。午後は近所のコンビニまで一人で歩いて買い物に行く（片道10分）。
土曜日	午前は自宅でゆっくり過ごす。第2・第4土曜の13時〜16時は行動援護で外出（買い物・映画など本人が選ぶ）。
日曜日	制度のサービスは入れず、家族と過ごす日とする。月1回は兄と外食に出かけている。
夜間	19時夕食→21時入浴→23時就寝。眠れない日は居間で過ごすことがあり、翌朝の様子を家族が支援者に伝える。
週単位以外のサービス	月1回の通院（第3木曜の午前・兄が同行）／月1回の短期入所（金曜夕方から日曜午前）／隔月で地域の体操の集まりに参加。

モニタリング報告書｜欄ごとの書き方と完成文65例

モニタリング報告書は、計画で置いた目標が、実際の生活の中でどうなったかを書く書類です。事業所からの報告を貼り付けただけの報告書になりやすいのですが、それは事業所の記録であって、相談支援専門員の報告書ではありません。本人に会って、本人の言葉で確かめたことが中心に来ます。

実施の周期は市町村が定める期間（記入欄）によります。本記事では周期を断定せず、「その時点で何を書くか」だけを扱います。また、計画の変更が要るかどうかを相談支援専門員が単独で結論づける形にはせず、本人の希望と状況を書き、市町村・関係者と検討するという書き方に統一しています。

欄	何を書く欄か	情報の出どころ	避けたい書き方
総合的な援助の方針	今の時点で、方針を続けるのか、どこを見直すのか	計画・本人・関係機関	計画の文をそのまま写す
全体の状況	この期間に生活で起きた変化	本人・家族・支援者	「変わりなし」で終わる
サービス提供状況	各事業所の提供の実際と、事業所からの見立て	事業所からの聞き取り	事業所の記録の写しになる
本人の感想・満足度	本人がどう感じているか	本人に直接聞く	支援者の推測で埋める
支援目標の達成度	計画の目標に対して、今どこまで来たか	計画の目標と事実の突き合わせ	目標を見ずに感想を書く
今後の課題・解決方法	次の期間に何を確かめ、何を動かすか	達成度から導く	前回と同じ文が繰り返される
計画変更の必要性	本人の希望と状況。検討の場と時期	本人・事業所・市町村	相談支援専門員が単独で結論を書く
その他留意事項	関係者が知っておくべき変化	面談・連絡	本人の不利になる評価語を書く

総合的な援助の方針（モニタリング時点）｜完成文8例

計画の方針をそのまま写すと、この期間に何を考えたのかが残りません。「方針は維持する。ただし〜の部分は〜に置き換える」という形で、維持する部分と動かす部分を分けて書きます。

状況	そのまま貼れる完成文
方針を維持	アパートでの生活を続けるという方針は維持する。調理の場面への支援が定着してきたため、次の期間は買い物の場面に重点を移す。
重点を移す	日中活動の定着という方針は維持しつつ、通所日数を増やすことよりも、通所しない日の過ごし方を本人と決めることに重点を置く。
家族の状況が変化	本人の生活を変えない方針は維持する。母の通院が増えたため、朝の準備を家族が担う部分について、本人・母と一緒に組み直しを検討する。
本人の希望が変わった	働くことを目標に据えた方針を、本人の「今は生活を整えたい」という言葉を受けて、当面は生活リズムの安定に置き直す。時期は本人と相談のうえ再検討する。
関係機関が増えた	方針は維持する。新たに関わる機関が増えたため、連絡の窓口を相談支援専門員に一本化し、担当者会議で情報の共有の仕方を確認する。
住まいの検討が進んだ	本人が住まいを自分で選べるようにするという方針は維持する。体験利用を2か所終えたため、次の期間は本人の感想をもとに絞り込みの話し合いを行う。
体調の変化があった	方針は維持する。体調の波が出てきたため、予定を詰めすぎない組み立てに改め、週の中に予備の日を置く。
目標が達成に近い	方針は維持する。短期目標がおおむね達成に近づいているため、次の計画では長期目標に向けた次の段を本人と一緒に置き直す。

全体の状況｜完成文8例

「特に変わりありません」で終わる欄が最も多いのがここです。変化が無いこと自体を書くのは構いませんが、何を見て変化が無いと判断したかを添えます。日付・回数・本人の言葉のいずれかを入れると、次回の比較ができます。

場面	そのまま貼れる完成文
安定して経過	この3か月、通所は週4日を継続し、欠席は体調不良による2日のみ。自宅では朝食を自分で用意する日が増え、本人は「前より朝がつらくなくなった」と話している。
生活リズムが崩れた	2か月前から就寝が2時前後になり、午前の予定に間に合わない日が週2〜3日ある。本人は「夜になると目がさえてしまう」と話している。医療上の判断は主治医に委ね、次回の受診時に本人から相談する予定。
家族の状況が変化	同居の母が先月から週2回の通院となり、朝の声かけができない日が生じている。本人は目覚まし時計を自分でかけるようになり、2回に1回は自力で起きられている。
住環境の変化	先月、同じ建物内の1階の部屋へ転居した。階段の上り下りが無くなり、外出の回数が週2回から週4回に増えた。本人は「出かけるのが楽になった」と話している。
人間関係の変化	通所先で同じ班の利用者と話す機会が増え、休憩時間を一緒に過ごすようになった。帰宅後に家族へその日の出来事を話す日が増えている。
金銭面の変化	週ごとに使う金額を決める取り組みを始めてから、月末に食費が残る月が2回続いた。本人は「レシートを取っておくのは慣れた」と話している。
大きな変化が無い	この期間、サービスの利用状況・生活のリズム・体調のいずれにも大きな変化は見られない。通所は週3日を維持し、訪問時の様子も前回と同様である。本人からの新たな希望も出ていない。
本人の希望が動いた	面談で本人から「そろそろ家を出ることを考えたい」という発言があった。これまで住まいの話題を避けていたが、知人がグループホームに入居したことがきっかけと話している。

サービス提供状況（事業者からの聞き取り）｜完成文8例

ここは事業所に聞いた内容を、聞いた相手と日付つきで書く欄です。事業所の記録を貼るのではなく、「誰に、いつ、何を聞いたか」を残します。事業所の見立てと本人の話が食い違うときは、どちらかを削らず両方書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
通所の状況	通所先のサービス管理責任者へ電話で確認（6月10日）。週4日の利用のうち欠席は月1〜2日。作業は午前中に集中でき、午後は休憩を挟むと最後まで参加できているとのこと。
訪問系の状況	居宅介護事業所のサービス提供責任者へ訪問時に確認（6月12日）。週3回の家事援助を計画どおり提供。調理は本人が野菜を洗う工程を担うようになり、所要時間が短くなっているとのこと。
短期入所の状況	短期入所事業所へ電話で確認（6月14日）。月1回の利用を継続。1泊目は眠りが浅いが2泊目は落ち着いて過ごせており、次回から到着時に居室を先に確認する対応を取るとのこと。
外出支援の状況	行動援護事業所の管理者へ電話で確認（6月15日）。月4回の外出のうち3回は本人が行き先を決めている。人の多い時間帯を避けると最後まで落ち着いて過ごせているとのこと。
提供量が計画と異なる	居宅介護事業所へ確認（6月12日）。計画では週3回だが、本人の希望で金曜の訪問を隔週としていた期間がある。本人・事業所双方に事実を確認し、次の担当者会議で組み立てを検討する。
事業所からの提案	通所先のサービス管理責任者から、午前のみの利用日を1日設けてはどうかとの提案があった（6月10日）。本人にも伝え、本人は「試してみたい」と話している。
事業所と本人の話が異なる	事業所は「休憩を取れば最後まで参加できている」と話す一方、本人は「午後は疲れて座っているだけ」と話している。双方の見え方が異なるため、担当者会議で午後の過ごし方を議題とする。
新たに関わり始めた事業所	4月から利用を開始した事業所の担当者へ訪問時に確認（6月18日）。開始から2か月で送迎の順路が定まり、乗車時の不安が減ってきているとのこと。

本人の感想・満足度｜完成文8例

この欄は本人に会って聞いた言葉で埋めます。「満足している」と要約せず、本人の言い方をそのまま残します。言葉での表現が難しい方は、表情・行動・選択の様子を事実として書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
満足している	本人「今の通所先は居心地がいい。昼ごはんがおいしいし、話す人ができた」。曜日を増やしたいかを尋ねると「今のままがちょうどいい」と話している。
不満がある	本人「送迎の車に乗っている時間が長くて疲れる。もっと早く着けないのかな」。乗車時間を短くできるかを事業所に確認することを本人に伝えた。
言葉での表現が難しい	通所日の朝は自分で靴を用意し、送迎車が見えると玄関に向かう。訪問時に通所先の写真を見せると笑顔になり、家の写真では反応が見られなかった。
迷いがある	本人「行きたい気持ちはあるけれど、人が多い日はしんどい」。人数の少ない曜日を確認し、その曜日を中心にする案を本人に伝えると「それなら行けると思う」と話している。
支援者への要望	本人「ヘルパーさんが来る時間をもう少し遅くしてほしい。夕方は疲れていて話す気になれない」。希望する時間帯を確認し、事業所に伝えることを本人に説明した。
変化を実感している	本人「前は買い物に行くのが嫌だったけど、今は一人でコンビニまで行ける。次はスーパーに行ってみたい」と話している。
家族の受け止めと分けて書く	本人「今の生活で困っていることは特にない」。一方、母は「お風呂を嫌がる日が増えている」と話しており、本人の受け止めと家族の受け止めに差がある。
体験利用の後	本人「泊まった部屋は静かでよかった。でも食事の時間が早すぎる」。良かった点と気になった点を1つずつ本人の言葉でノートに残している。

支援目標の達成度｜完成文8例

達成度は計画に書いた目標の文をもう一度読んでから書きます。目標が「〜できている状態」で書かれていれば、達成度は事実の照合で書けます。目標が「支援する」で終わっていると、この欄は感想にしかなりません（この構造は次の章で正面から扱います）。

計画の目標	そのまま貼れる達成度の完成文
週2日の通所を続ける	3か月のうち通所日は延べ24日、欠席は3日。目標に置いた週2日は維持できている。欠席の理由は本人から事業所に連絡できていた。
買い物のメモを自分で書く	訪問時の確認では、6回のうち4回はメモが用意されていた。書けなかった2回は前日の就寝が遅かった日と重なっている。
通院日を自分でカレンダーに書く	3回の通院のうち3回とも本人がカレンダーに記入していた。持ち物の準備は2回は前日にできており、1回は当日の朝になった。
週20時間程度の作業	現在は週3日・1日4時間で計12時間。目標の時間には届いていないが、開始時の週6時間からは増えている。本人は「今の量なら続けられる」と話している。
見学を2か所行う	期間中に2か所の見学を実施し、いずれも本人が感想をノートに書いている。目標として置いた2か所は実施できた。
月末に食費が残る月をつくる	3か月のうち2か月は月末に食費が残った。残らなかった月は、家電の買い替えがあった月である。
家族が月2回の休息をとる	短期入所の利用は3か月で2回。目標の月2回には届いていない。空きの状況と本人の予定が合わなかった月がある。
起床から外出までの流れを組み立てる	朝の訪問がある日は8時までに起床できている日が8割。訪問の無い日は起床が9時を過ぎる日が半数で、曜日による差が残っている。

今後の課題・解決方法｜完成文8例

達成度から導きます。前回と同じ文が並んでいる報告書は、期間中に何も検討していないように読めます。「何を、いつ、誰と確かめるか」を入れると、次のモニタリングで比較ができます。

今の状況	そのまま貼れる完成文
曜日による差が残る	訪問の無い日の起床が遅くなる傾向がある。次の3か月は、訪問の無い日の朝に電話での声かけを試し、曜日による差が縮まるかを確認する。方法は本人・事業所と相談して決める。
作業時間が伸び悩む	作業時間は本人の希望する量で安定している。時間を増やすことを目標にせず、次の期間は作業の内容の幅を広げられるかを事業所と本人で話し合う。
短期入所の利用が進まない	空きと本人の予定が合わない月がある。次の期間は、利用したい月を2か月先まで本人・家族と決め、事業所に早めに伝える方法を試す。
住まいの検討が進んだ	体験利用を終えた2か所について、本人が書いた感想をもとに、次の期間で優先順位を一緒に整理する。3か所目の体験を行うかどうかも本人と相談する。
家族の負担が増えた	母の通院が増え、朝の支援が続けにくくなっている。朝の場面を誰がどう担うかを、次回の担当者会議で本人・母・事業所とともに検討する。
本人と事業所の見え方が違う	午後の過ごし方について、本人と事業所の受け止めに差がある。次の期間は、午後の様子を本人・事業所の双方から記録に残し、担当者会議で突き合わせる。
新しい希望が出た	本人から「スーパーで買い物をしてみたい」という希望が出ている。次の期間は、支援者が同行する形で月2回試し、本人の負担と手ごたえを確認する。
目標が達成に近い	短期目標はおおむね達成できている。次の計画に向けて、長期目標に向かう次の段を本人と一緒に置き直し、担当者会議で関係者と共有する。

計画変更の必要性（種類・量・週間計画）｜完成文9例

この欄は結論を書く欄ではありません。相談支援専門員が単独で変更の要否を決める形にすると、本人の希望も、事業所の状況も、市町村の定めも飛ばすことになります。書くのは「本人の希望」「今の状況」「どこで検討するか」の3点です。様式に有無を記す欄がある場合は、市町村の様式の指示に沿って記載し、本文にはこの3点を残します。

変更の対象	状況	そのまま貼れる完成文
サービスの種類	新しい希望が出た	本人から「日中の場をもう一か所見てみたい」という希望が出ている。現在の通所は週4日で安定している。種類の追加について、本人・事業所・市町村担当課とともに次回の担当者会議で検討する。
サービスの種類	利用が続かない	週1日の利用が3か月続けて実現していない。本人は「行く気持ちはあるが、朝が起きられない」と話している。別の時間帯の活動を含め、組み立てを関係者と検討する。
サービスの種類	住まいの移行を検討	体験利用を2か所終え、本人が住まいの移行に前向きな発言をしている。今後の住まいに関する支援の組み立てを、本人・家族・事業所・市町村担当課とともに検討する。
サービスの量	増やしたい希望	本人から「ヘルパーに来てほしい日を1日増やしたい」という希望が出ている。現在は週3回。増やす場合の曜日と時間帯の希望を本人から聞き取り、市町村・事業所と検討する。
サービスの量	減らしたい希望	本人から「土曜の外出は月2回で十分」という希望が出ている。ここ3か月の利用は月4回のうち2回に留まっている。量の見直しについて本人・事業所と検討する。
サービスの量	家族の状況の変化	母の通院が週2回に増え、これまで家族が担っていた朝の支援が続けにくくなっている。朝の場面の支援について、本人・家族・事業所・市町村担当課と検討する。
週間計画	曜日の入れ替え	本人から「水曜は人が多くてしんどい。木曜に変えたい」という希望が出ている。事業所の受け入れ状況を確認したうえで、担当者会議で曜日の組み替えを検討する。
週間計画	時間帯の変更	本人から「夕方の訪問を1時間遅くしてほしい」という希望が出ている。現在は16時〜17時。事業所の巡回の順路に関わるため、事業所と時間帯の調整を検討する。
変更の希望が無い	現状で安定	本人・家族・事業所のいずれからも変更の希望は出ていない。生活の状況も前回から大きな変化は無い。次回の評価時期まで現在の計画で進め、状況に変化があれば随時連絡を受ける。

その他留意事項（モニタリング）｜完成文8例

この期間に分かった関わり方の手がかりを残します。次の担当者が読んで、明日から動ける内容かどうかで判断してください。

場面	そのまま貼れる完成文
連絡の取り方が変わった	電話よりも文字のメッセージのほうが本人から返答が来る。今期から連絡は文字を基本とし、緊急時のみ電話をかけることを本人と確認した。
体調の伝え方	「今日は何点くらい」と数で聞くと答えやすい。事業所にもこの聞き方を共有し、記録に数を残してもらうことにした。
予定の伝え方	予定の変更は前日までに紙で渡すと混乱が少ない。急な変更が生じた場合は、変更後の予定を書いて渡す運用を事業所と共有した。
家族への確認	家族への確認は、本人の同意を得たうえで、本人が在宅していない時間帯に電話で行っている。次回も同じ方法で行う。
季節による変化	気温が高い時期は外出の回数が減る傾向がある。夏場は屋内で過ごせる行き先を本人と一緒に選ぶことにした。
金銭の管理	レシートを財布に入れる習慣が定着してきた。確認の日を毎週同じ曜日に固定したことが続いている理由と、本人・支援者ともに話している。
関係機関の異動	関係機関の担当者が4月に交代した。引き継ぎの内容を本人にも説明し、新しい担当者と初回の顔合わせを済ませている。
本人の同意の記録	本報告書の内容は本人に読み上げて説明し、同意を得たうえで交付した（日付・方法は記入欄）。家族への説明の有無も本人の意向を確認して決めている。

計画とモニタリングがつながっていない｜目標の書き方を直す対照表30組

相談支援の書類でいちばん多い詰まりは、様式の埋め方ではありません。計画に書いた目標が、モニタリングで評価されていないことです。半年後に報告書を開いて「達成度」の欄で手が止まる。その原因は、たいていモニタリングの側ではなく、計画の目標の書き方にあります。

「安心して生活できるよう支援する」という目標は、達成したかどうかを確かめる方法がありません。だから達成度の欄には「おおむね安定して経過している」としか書けず、次の期間に何を変えるのかも出てきません。目標が評価できる形になっていないと、モニタリングは書けない——これは書き手の力量ではなく、文の構造の問題です。

評価できる目標には、次の4つのうち少なくとも3つが入っています。裏を返せば、この4つを意識して書くだけで、モニタリングの欄は事実の照合で埋まります。

要素	入っていないと何が起きるか	入れ方
主語（誰が）	支援者が主語になり、本人の変化が見えなくなる	「本人が〜できている」の形にする
場面（いつ・どこで）	どの場面を見ればよいか分からない	曜日・時間帯・場所を1つ入れる
数（どのくらい）	「できた／できない」の二択になり、途中経過が書けない	回数・日数・時間のいずれかを入れる
状態（どうなっている）	行為の記述で終わり、達成の判断ができない	「〜している状態」で締める

暮らし・住まいの目標｜対照表10組

左が「このままだとモニタリングで書けない目標」、中央が同じ内容を評価できる形に直したもの、右がその目標に対して半年後にそのまま書けるモニタリングの記載です。左の列は、書いてはいけない例として引用しています。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「安心して在宅生活が送れるよう支援する」	週3回のヘルパー訪問時に、本人が調理の一部（洗う・切る）を担って夕食が整っている状態	3か月で訪問36回のうち、本人が調理の一部を担った日は28回。本人は「切るのは慣れた」と話している。
「見守りを継続する」	朝の訪問がある日に、本人が8時までに起床して着替えを済ませている状態	訪問日36日のうち8時までに起床できた日は29日。起きられなかった日は前夜の就寝が2時を過ぎていた。
「生活リズムを整える」	平日の就寝が0時までになっている日が週4日以上ある状態	直近4週の平均で、0時までに就寝した日は週3.5日。開始時の週1.5日からは増えている。
「掃除ができるようになる」	週1回、本人が居室の床に掃除機をかけ、ごみ袋を玄関まで出せている状態	12週のうち掃除機をかけた週は9週。ごみ出しは毎週できており、本人は「ごみの日は覚えた」と話している。
「金銭管理を身につける」	1週間分の生活費を財布に分けて入れ、使ったレシートを保管できている状態	週ごとの仕分けは12週中11週で実施。レシートの保管は10週で継続。月末に食費が残った月は3か月中2か月。
「一人暮らしの準備を進める」	グループホームの見学を2か所行い、それぞれの良い点・不安な点を本人がノートに書けている状態	6か月で2か所の見学を実施し、いずれも本人が感想を記入。本人は「食事の時間が早いのが気になる」と話している。
「家事の負担を軽減する」	洗濯物をたたむ工程を本人が担い、週3回の訪問時に衣類が収納まで片づいている状態	訪問36回のうち収納まで片づいていた日は30回。本人は「たたむのは自分でやりたい」と話している。
「安全に配慮する」	調理の後にコンロの元栓を閉めることを本人が確認し、訪問時の点検で閉まっている状態	訪問時の確認36回すべてで元栓が閉まっていた。本人が自分で確認する習慣が続いている。
「外出の機会を増やす」	週2回、本人が自宅から徒歩10分の店まで一人で行き、買い物をして帰れている状態	3か月で週2回の外出が継続。雨天の日は行かないことを本人が自分で決めている。
「住環境を整える」	本人が使いやすい配置に居室の家具を並べ替え、ベッドから玄関までの通路に物が置かれていない状態	訪問時の確認で、通路に物が置かれていた日は12回中2回。いずれも購入直後の荷物であった。

日中活動・働くことの目標｜対照表10組

日中活動の目標は「通う日数」だけになりがちです。日数は分かりやすい指標ですが、日数が増えないと失敗に見えるという副作用があります。本人の手ごたえ、休んだときの連絡、活動の幅など、日数以外の軸も置いておくと、モニタリングで書ける材料が増えます。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「通所に慣れる」	週2日の通所を続け、休む日は本人から事業所に連絡できている状態	3か月で通所24日、欠席3日。欠席の3日ともに本人から事業所へ連絡できていた。
「作業に参加できるようになる」	午前中の作業に週3日参加し、作業後に自分の疲れ方を支援者に伝えられている状態	週3日の参加を維持。作業後の振り返りは12週中9週で本人から発言があった。
「人間関係を広げる」	通所先で休憩時間に話す相手が1人以上おり、本人がその日の出来事を家族に話せている状態	同じ班の利用者と休憩を一緒に過ごすようになり、帰宅後に話す日が週2〜3日ある。
「就労に向けて努力する」	週3日・1日4時間の作業に取り組み、通勤の経路を一人で往復できている状態	週3日・1日4時間で安定。通勤は往路のみ一人で可能となり、復路は同行が続いている。
「意欲を高める」	その日に取り組む作業を本人が2つの選択肢から選べている状態	事業所の記録では、選択の機会12回のうち10回で本人が自分で選んでいた。
「休まず通う」	体調に応じて休む日を本人が判断し、休んだ翌日に無理なく再開できている状態	期間中の欠席は5日。いずれも翌通所日に再開できており、連続の欠席は無かった。
「役割を持つ」	通所先で本人が担う役割が1つ決まっており、週1回以上その役割を果たしている状態	配膳の準備を担当。12週のうち10週で実施できている。本人は「これは自分の係」と話している。
「作業能力の向上を図る」	これまでの作業に加えて、新しい工程を1つ経験している状態	期間中に新しい工程を1つ経験。本人は「前より難しいけど面白い」と話している。
「日中の居場所を確保する」	通所しない日の過ごし方を本人と支援者で決め、その予定どおりに過ごせている状態	通所の無い曜日の予定を本人と決め、12週のうち8週はその予定どおりに過ごせていた。
「本人のペースを尊重する」	本人が「今日はここまで」と伝えられ、その申し出が支援に反映されている状態	期間中に本人からの申し出が4回あり、いずれも事業所が受け止めて活動を切り上げていた。

健康・家族・地域の目標｜対照表10組

健康に関する目標は、医学的な判断に踏み込まない範囲で書きます。相談支援の計画に書けるのは、受診の予定を管理できているか、体調の変化を伝えられているかといった生活の側の行動です。診断や治療の判断は主治医に委ね、計画には書きません。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「健康管理ができるようになる」	通院日を自分のカレンダーに記入し、前日に持ち物を準備できている状態	3回の通院すべてでカレンダーに記入。持ち物の準備は3回中2回が前日にできていた。
「体調管理に留意する」	いつもと違うと感じた日に、本人が家族か支援者に言葉で伝えられている状態	期間中に本人からの申し出が5回。うち3回は早めに休息をとることで予定を続けられた。
「規則正しい食生活を送る」	平日の夕食を週4日以上、主食と主菜がそろった形でとれている状態	訪問時の確認では、そろっていた日が週3〜4日で推移。菓子パンのみの日は週1日に減っている。
「家族の負担を減らす」	家族が月2回、まとまった休息の時間をとれており、その間を本人が短期入所で過ごせている状態	3か月で短期入所の利用は2回。母は「1回でも休めると違う」と話している。
「家族関係の安定を図る」	本人と家族が週1回、翌週の予定を一緒に確認する時間を持てている状態	12週のうち9週で実施。母は「先の予定が見えると声をかけやすい」と話している。
「地域とのつながりをつくる」	月1回、本人が地域の活動に参加し、参加するかどうかを自分で決められている状態	3か月で2回参加。1回は本人の判断で見送っており、理由を「その日は疲れていた」と話している。
「社会参加を促す」	本人が興味を示した場を2か所見学し、続けるかどうかを自分で選べている状態	2か所を見学し、うち1か所への参加を本人が選んだ。もう1か所は「人が多すぎる」と話している。
「服薬管理を支援する」	本人が服薬の時間に気づける仕組み（アラームや声かけ）を使えている状態。医療上の判断は主治医が行う	アラームの使用が定着し、本人は「音が鳴れば分かる」と話している。医療上の事項は受診時に本人から相談している。
「相談できる関係をつくる」	困ったときに本人から相談支援専門員へ連絡でき、その手段を本人が知っている状態	期間中に本人からの連絡が3回。いずれも文字のメッセージで、内容は予定の変更の相談であった。
「権利擁護に配慮する」	本人が計画の内容を説明で聞き、分からない点を質問できている状態	計画の説明時に本人から2点の質問があり、その場で言い換えて説明した。同意の記録を残している。

目標を直すと、モニタリングの手順まで決まる

右の列を見ると分かるとおり、評価できる形の目標には、確かめる方法が最初から含まれています。「週3回の訪問時に」と書いてあれば、訪問記録を数えれば済みます。「本人が伝えられている状態」と書いてあれば、本人に聞けば済みます。計画を作る段階で、半年後の自分が何を数え、誰に何を聞くのかまで決めていることになります。

逆に言えば、目標を書き終えたら「これを半年後にどうやって確かめるか」を一言メモしておくだけで、モニタリングの負担は大きく変わります。下の表は、目標の型ごとの確かめ方の対応です。

目標の型	半年後に確かめる方法	誰に聞くか
回数・日数を含む目標	訪問記録・通所記録を数える	事業所（日付を添えて記録に残す）
本人の行動を含む目標	本人に「できた日」「できなかった日」を聞く	本人（できなかった理由も一緒に聞く）
本人の実感を含む目標	本人の言葉をそのまま記録する	本人（要約せずに残す）
家族の状況を含む目標	家族に休息の実際を聞く	家族（本人の同意を得たうえで）
環境に関する目標	訪問時に目で確かめる	相談支援専門員（見た事実を書く）
選択・決定に関する目標	選ぶ機会があった回数と、本人が選んだ回数を聞く	本人・事業所の双方

障害児の場合に変わるところ｜障害児支援利用計画の完成文27例

障害児相談支援では、様式の骨格は同じでも、書く中身の重心が変わります。本人の意向に加えて保護者の意向が並び、学校・園という生活の大きな部分が計画に入り、成長に伴って前提そのものが変わっていきます。さらに、18歳に近づくと大人の制度への移り方という論点が加わります。

変わる点	障害者の計画	障害児の計画
意向の欄	本人と家族の意向	本人の意向と保護者の意向を分けて書く
生活の中心	日中活動・就労・住まい	学校・園と、その前後の時間
関係機関	事業所・医療・市町村	これに学校・園・保健や母子保健の窓口が加わる
見直しの起点	生活の変化・本人の希望	これに進級・進学・成長による変化が加わる
週間計画表	1日の過ごし方	在校日と長期休業中で2通り必要になることがある
目標の期間	生活の安定を軸に置く	学年・年度の区切りと合わせることが多い
18歳前後	該当しない	大人の制度への移り方を早めに整理する

本人及び保護者の意向｜完成文7例

保護者の意向が強く出る欄ですが、本人の意向を先に、保護者の意向を後に、分けて書くのが基本です。年齢が低くても、本人が示した反応は本人の意向として書けます。

場面	そのまま貼れる完成文
就学前・通園を検討	本人は保育所の園庭で他児の遊びを見て近づく様子がある。母は「同じ年の子と過ごす時間を増やしたい。私も少し働く時間をつくりたい」と話している。
小学校入学後	本人「学校が終わったあと、家に帰るより誰かといたい」。父母は「放課後に安全に過ごせる場所があると、仕事の時間を調整しやすい」と話している。
宿題・学習の場面	本人「宿題は嫌いだけど、誰かが横にいるとできる」。母は「家では言い合いになってしまうので、家の外で取り組む時間があるとありがたい」と話している。
きょうだいがいる世帯	本人は下の子と遊ぶ時間を楽しみにしている。母は「下の子の行事に出られない日が続いている。本人が安心して過ごせる場があると助かる」と話している。
中学生・進路を意識	本人「高校に行きたい。でも人が多いところは疲れる」。父母は「本人の希望を大事にしたい。見学に一緒に行ける機会がほしい」と話している。
言葉での表現が難しい児童	本人は送迎車が到着すると自分から玄関に向かい、活動の写真カードでは屋外の活動を選ぶことが多い。母は「体を動かす活動が合っているようだ」と話している。
本人と保護者の希望が異なる	本人「土曜も行きたい」。母は「土曜は家族で過ごす時間にしたい」と話している。双方の希望を計画に併記し、担当者会議で過ごし方を一緒に検討する。

学校・園との関係｜完成文7例

学校・園は本人の一日の大半を占める場です。計画に学校のことが一行も出てこない障害児支援利用計画は、生活の半分が見えていないことになります。ただし、学校の指導内容そのものを計画に書き込むのではなく、情報の行き来と役割分担を書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
情報の共有	学校での様子は、保護者の同意のもとで担任と月1回の連絡を行い、放課後の事業所と共有する。共有する内容は、その日の体調と気持ちの波に関することに限る。
下校後の流れ	在校日は15時に下校し、事業所の送迎で移動する。学校で疲れが強い日は、到着後30分は静かに過ごせる場所で休むことを事業所と共有している。
行事のある週	運動会や発表会の前後は本人の負担が増えるため、その週は放課後の活動を控えめにする。学校の行事予定は保護者から事前に共有してもらう。
長期休業中	夏休みは在校日と生活のリズムが変わるため、午前から利用できる日を組み込み、起床と食事の時刻が大きく崩れないようにする。
個別の教育支援計画との関係	学校で作成されている計画の内容は、保護者の同意のもとで概要を共有していただき、放課後の活動と重ならないよう役割を整理する。
担任が交代したとき	年度替わりで担任が交代するため、4月中に保護者・担任・相談支援専門員で顔合わせの機会を持ち、これまでの経過を伝える。
登校が不安定なとき	登校できない日が続いている。学校・保護者・事業所それぞれが把握している様子を持ち寄り、本人が安心して過ごせる時間帯を担当者会議で検討する。

成長に伴う見直し｜完成文6例

子どもの計画は、前提そのものが期間中に変わります。身体が大きくなる、進級で環境が変わる、できることが増える。モニタリングでは「変化が無い」よりも「何が変わったか」を書く場面が多くなります。

変化	そのまま貼れる完成文
体格の変化	この半年で身長が伸び、移動時の介助の仕方が変わってきている。福祉用具の見直しについて、保護者と事業所で相談のうえ関係機関に確認していく。
できることが増えた	着替えを自分で最後まで行える日が増えた。目標として置いた「支援者が仕上げを手伝う」段階は終えたため、次の計画では持ち物の準備を目標に置き直す。
進級による変化	4月からクラスと担任が変わり、下校後の落ち着かない様子が2週間ほど続いた。5月に入り安定してきているため、当面は現在の組み立てを続ける。
興味の広がり	本人が文字に興味を示すようになり、事業所でも文字を使った活動を取り入れている。家庭でも同じ活動ができるよう、保護者と方法を共有した。
友だち関係の変化	同じ事業所に通う児童と一緒に遊ぶ時間が増えた。本人から名前が出るようになり、保護者は「家で友だちの話をするようになった」と話している。
生活リズムの変化	就寝が遅くなり、朝の登校の支度に時間がかかる日が増えた。生活のリズムについて、保護者・学校・事業所で気づいたことを持ち寄り、次回の会議で検討する。

18歳が近づいたとき｜完成文7例

18歳前後は、使う制度・関わる機関・書類の名称がまとめて変わる時期です。変わり方や手続きの取り扱いは市町村の定め（記入欄）によるため、計画には結論ではなく「いつ、誰と、何を確かめるか」を書きます。相談支援専門員が手続きを代わって行うことを前提にした書き方はしません。

場面	そのまま貼れる完成文
時期の見通し	本人が18歳になる年度に向けて、利用できる支援の枠組みが変わることを保護者に説明した。具体的な取り扱いは市町村の定め（記入欄）によるため、担当課への確認の時期を計画に組み込む。
本人の意向の確認	本人「学校を出たあとも、どこかに通いたい」。18歳以降の生活について、本人の希望を今のうちから聞き取り、記録に残していく。
見学の計画	卒業後の日中の場について、在学中に2か所以上の見学の機会をつくる。見学の後は本人の感想を本人の言葉で残し、次の判断材料にする。
関係機関の引き継ぎ	これまで関わってきた学校・事業所・保健の窓口と、卒業後に関わる可能性のある機関との顔合わせの機会を、卒業年度の早い時期に設ける。
保護者の不安	母は「卒業後にどうなるのか分からないのが一番不安」と話している。確認すべきことを一覧にして保護者と共有し、確認の担当と時期を決めた。
書類の名称が変わること	18歳以降は書類の名称と担当する事業所の指定が変わる可能性があるため、その時期と手順を市町村の担当課に確認する予定を計画に記載した。
本人が自分で決める機会	卒業後の進路について、本人が自分で選べるよう、選択肢を2つずつ示して話し合う場を学期ごとに設ける。本人が選んだ理由も記録に残す。

サービス担当者会議の記録｜そのまま貼れる議事録の完成例5通

会議の記録が「開催した」「意見交換を行った」の2行で終わっていると、何を検討して、何が決まったのかが後から分かりません。半年後にモニタリングを書くとき、そして担当者が交代したとき、この記録が唯一の手がかりになります。残す項目は次の7つで足ります。

残す項目	書き方	抜けたときに困ること
日時・場所・所要時間	年月日・開始と終了の時刻・場所を記す	いつの検討か分からず、計画の日付と突き合わせられない
参加者と欠席者	所属と役割で記す。欠席者は照会の方法も記す	誰の意見が入っていない検討なのかが分からない
議題	会議の前に決めて共有する	話が広がって結論が出ない
本人・家族の発言	本人の言葉で残す	支援者だけで決めた会議に見える
各参加者の意見	誰が何を言ったかを分けて書く	反対意見や懸念が消える
決まったこと	いつから・誰が・何をするか	次に何をするのか分からない
次回の予定	時期と確認する事柄	そのまま時間が過ぎる

完成例1｜計画の確定に向けた初回の会議

項目	記載
日時・場所	6月5日 14時00分〜15時10分／本人の自宅
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、通所先（生活介護）のサービス管理責任者、居宅介護事業所のサービス提供責任者
欠席者と照会	市町村担当課は欠席。事前に電話で計画案の内容を伝え、当日の検討結果を後日書面で共有することとした。
議題	1）計画案の内容の確認 2）週の組み立て 3）体調が崩れた日の連絡の流れ
本人の発言	本人「通うのは週4日でやってみたい。朝が早いのはしんどいので、ゆっくり出られる日があるとうれしい」
家族の発言	母「送り出しは私が担うが、通院の日は難しい。その日は送迎をお願いできると助かる」
通所先の意見	週4日の受け入れは可能。火曜は利用者が多いため、慣れるまでは水・木・金・土の組み合わせを提案したい。
居宅介護事業所の意見	夕方の訪問は月・水・金で調整可能。到着が16時前後になる日があるため、前日に時間を連絡する。
決まったこと	①通所は水・木・金・土の週4日で開始する（6月17日から）②居宅介護は月・水・金の16時台で開始する ③通院日の送迎は前月末までに母から通所先へ連絡する
次回の予定	8月中旬。通所の定着と朝の負担について、本人・母・事業所から状況を持ち寄る。

完成例2｜本人の希望を受けて週の組み立てを見直す会議

項目	記載
日時・場所	9月12日 10時00分〜11時00分／通所先の相談室
参加者	本人、相談支援専門員（当事業所）、通所先のサービス管理責任者および支援員、行動援護事業所の管理者
欠席者と照会	母は仕事のため欠席。前日に電話で意向を確認し、「本人の希望を尊重したい」との回答を得た。
議題	1）水曜の通所がしんどいという本人の申し出 2）土曜の外出の回数 3）次の3か月の目標
本人の発言	本人「水曜は人が多くて疲れる。木曜に変えられないか。土曜の外出は月2回で十分」
通所先の意見	木曜への変更は受け入れ可能。水曜は行事が入ることが多く、人数が増える日である。
行動援護事業所の意見	月2回への変更は可能。回数を減らす分、1回あたりの行き先を本人と事前に決めておきたい。
決まったこと	①通所の曜日を水曜から木曜へ変更する（10月1日から）②外出は月2回とし、行き先は前月末に本人と決める ③本人の希望と今回の検討内容をモニタリング報告書に記載し、市町村担当課と共有する
次回の予定	12月上旬。曜日変更後の通所の状況と、外出の満足度を本人に確認する。

完成例3｜家族の状況が変わったときの会議

項目	記載
日時・場所	11月8日 13時30分〜14時40分／本人の自宅
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、居宅介護事業所のサービス提供責任者、短期入所事業所の相談員
欠席者と照会	通所先は欠席。前日に電話で通所の状況を確認し、「欠席は月1日程度で安定している」との情報を得た。
議題	1）母の通院が増えたことによる朝の支援 2）短期入所の使い方 3）緊急時の連絡先
本人の発言	本人「お母さんが病院の日は、自分で起きるようにしている。目覚ましは鳴っても気づかない日がある」
家族の発言	母「週2回の通院になった。朝の声かけができない日が出てきた。無理をして続けるより、早めに相談したい」
居宅介護事業所の意見	朝の時間帯は他の利用者の予定が入っているが、火曜と木曜であれば8時前後に訪問できる可能性がある。
短期入所事業所の意見	月1回の利用を続けている。予約は2か月前から可能なので、利用したい月を早めに伝えてもらえると調整しやすい。
決まったこと	①朝の訪問について、火・木で調整できるか事業所が社内で確認し、11月中に回答する ②短期入所は2か月先までの希望を本人・母と決めて事業所に伝える ③本人の希望と世帯の状況をモニタリング報告書に記載し、市町村担当課と検討する
次回の予定	1月中旬。朝の支援の実施状況と、母の負担の変化を確認する。

完成例4｜障害児支援利用計画で学校が参加した会議

項目	記載
日時・場所	5月20日 16時00分〜17時00分／学校の相談室
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、学校の担任（保護者の同意を得て参加）、放課後等デイサービスの児童発達支援管理責任者
欠席者と照会	父は仕事のため欠席。母を通じて「放課後の過ごし方は本人の希望を優先してほしい」との意向を確認した。
議題	1）進級後の様子 2）下校後の流れ 3）夏休みの過ごし方
本人の発言	本人「新しい先生にはもう慣れた。学校のあとは、すぐに帰るより誰かといたい」
家族の発言	母「4月は帰宅後に落ち着かない日が続いたが、5月に入って戻ってきた。夏休みの日中が心配」
学校の情報	4月は環境の変化で疲れやすい様子があったが、5月中旬から授業に集中できる時間が伸びている。行事の前の週は疲れが出やすい。
事業所の意見	下校後30分は静かに過ごせる場所を用意している。夏休みは午前からの利用枠を確保できる見込み。
決まったこと	①在校日は下校後30分の休息の時間を設ける ②行事の前の週は放課後の活動を控えめにし、学校の行事予定を母から共有する ③夏休みは午前からの利用を週3日で組み、起床と食事の時刻を保護者と事業所で共有する
次回の予定	9月上旬。夏休みの過ごし方の振り返りと、2学期の下校後の流れを確認する。

完成例5｜本人と事業所の見え方が違ったときの会議

項目	記載
日時・場所	7月3日 11時00分〜12時00分／通所先の相談室
参加者	本人、相談支援専門員（当事業所）、通所先のサービス管理責任者、通所先の支援員（午後の担当）
欠席者と照会	家族は本人の希望により参加していない。会議の内容は本人の同意を得たうえで、後日母に要点を伝えることとした。
議題	1）午後の過ごし方についての受け止めの違い 2）休憩の取り方 3）次の3か月で確かめること
本人の発言	本人「午前は集中できる。午後は疲れて、座っているだけになる日が多い。でも帰りたいとは言いにくい」
事業所の意見	休憩を挟めば最後まで参加できていると受け止めていた。本人から「帰りたい」と言いにくいという話は初めて聞いた。
検討内容	本人が申し出やすい方法として、言葉ではなくカードを机に置く形を試すことを、本人・支援員で確認した。
決まったこと	①午後の活動中に本人がカードで休息を申し出られる方法を7月中に試す ②申し出があった回数と、その後の様子を事業所が記録に残す ③週1日を午前のみの利用にできるか、本人が試してみたいと話しているため、8月から1か月試す
次回の予定	9月上旬。カードの使用状況と、午前のみの日の本人の感想を確認する。

避けたい書き方と言い換え｜44組

左の列は書いてはいけない例として引用したものです。どれも見慣れた言い回しですが、共通しているのは「読んだ人が次に何をすればよいか分からない」点です。右の列は、そのまま貼って手直しできる形にしています。

計画の欄で出やすい言い回し｜12組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「安心・安全な生活が送れるよう支援する」	週3回の訪問で夕食の準備を一緒に行い、体調の変化に気づける人が週のうち3日いる状態をつくる。
「本人の意向に沿って支援する」	本人が「今のアパートで暮らし続けたい」と話しているため、住まいを変えずに家事の場面へ支援を入れる組み立てとする。
「見守りを継続する」	朝の訪問時に起床と着替えの状況を確認し、8時までに支度が済んでいるかを記録に残す。
「必要に応じて支援する」	本人から連絡があった日と、通所の欠席が2日続いた日に、相談支援専門員が電話で状況を確認する。
「関係機関と連携する」	通所先・居宅介護事業所・相談支援専門員の3者で連絡ノートを共有し、変化があった日は当日中に相談支援専門員へ連絡する。
「自立を目指す」	買い物のメモを本人が書き、支援者と一緒に週1回の買い物に行ける状態を目指す。
「本人の障害特性に配慮する」	予定の変更は前日までに紙に書いて渡す。1文で1つのことを伝え、選択肢は2つまでにする。
「無理のない範囲で通所する」	週2日の通所から始め、3か月後に本人の疲れ方を確認したうえで曜日を増やすかどうかを本人と相談する。
「家族の負担軽減を図る」	家族が担っている朝の声かけと夕食の準備のうち、夕食の準備を週3回の訪問に置き換える。
「社会参加を促進する」	本人が興味を示した地域の活動に月1回参加し、続けるかどうかを本人が決められるようにする。
「体調管理に努める」	いつもと違うと感じた日に、本人が家族か支援者へ「今日は少しつらい」と伝えられるようにする。
「将来を見据えた支援を行う」	18歳以降の生活について、在学中に日中の場を2か所見学し、本人の感想を記録に残す。

モニタリング報告書で出やすい言い回し｜12組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「特に問題なし」	この3か月、通所は週4日を継続し、欠席は体調不良による2日のみ。生活のリズム・体調に大きな変化は見られない。
「変わりなく経過している」	サービスの利用状況・起床の時刻・食事の様子のいずれも前回と同様である。本人からの新たな希望も出ていない。
「おおむね良好」	短期目標に置いた週2日の通所は維持できている。休んだ日は本人から事業所に連絡できていた。
「本人も満足している」	本人「今の通所先は居心地がいい。昼ごはんがおいしい」。曜日を増やすかを尋ねると「今のままがちょうどいい」と話している。
「引き続き支援していく」	次の3か月は、訪問の無い日の朝に電話での声かけを試し、曜日による起床時刻の差が縮まるかを確認する。
「サービスは適切に提供されている」	居宅介護事業所のサービス提供責任者へ6月12日に確認。週3回の家事援助を計画どおり提供しているとのこと。
「目標は達成できている」	3か月で訪問36回のうち、本人が調理の一部を担った日は28回。目標に置いた「一部を担う」段階は続いている。
「計画の変更は不要」	本人・家族・事業所のいずれからも変更の希望は出ていない。次回の評価時期まで現在の計画で進める。
「本人の努力が見られる」	買い物のメモは6回のうち4回で用意されていた。本人は「書くのは慣れてきた」と話している。
「家族も協力的である」	母は朝の声かけを続けている。通院が週2回に増えたため、続けにくい日が出てきていると話している。
「今後の課題は継続支援」	次の期間は、午後の過ごし方について本人と事業所の双方から記録を残し、担当者会議で突き合わせる。
「本人の様子を見ながら進める」	週1日を午前のみの利用にする形を8月から1か月試し、本人の感想を9月の会議で確認する。

本人の見方に関わる言葉｜10組

評価語は、書いた人の受け止めであって事実ではありません。行動の記述に置き換えると、次の支援者が同じ場面で使える情報になります。

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「こだわりが強い」	持ち物を同じ順番で並べてから出発する。順番が崩れると出発までに時間がかかるため、余裕をもって声をかけている。
「わがままである」	予定と違うことが起きたときに「行きたくない」と話すことがある。理由を尋ねると「人が多いから」と答えている。
「意欲が低い」	誘っても「今日はいい」と答える日が週2日ある。天候の悪い日に多く、晴れた日は自分から支度をしている。
「理解力が乏しい」	長い説明では途中で話題が変わる。1文で1つのことを伝え、紙に書いて渡すと、内容を復唱できている。
「問題行動がある」	大きな音がする場面で耳をふさぎ、その場を離れることがある。静かな場所に移ると5分ほどで戻ってくる。
「協調性がない」	集団の活動では輪の外側で過ごすことが多い。1対1の場面では相手の話に応じ、質問にも答えている。
「暴言が多い」	予定が急に変わった場面で、強い口調になることがある。変更の理由を紙に書いて示すと落ち着くことが多い。
「金銭感覚がない」	月の初めにまとめて買い物をし、下旬に食費が残らない月が続いている。週ごとに分ける方法を試し始めている。
「介護拒否がある」	入浴の声かけに「あとで」と答える日がある。夕食の前に声をかけると応じることが多い。
「家族に依存している」	朝の支度と通院の付き添いを母が担っている。本人は「自分でやってみたい」と話す場面もある。

書類としての体裁・事実関係｜10組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「本人の同意を得た」	6月5日、本人に計画の内容を読み上げて説明し、同意を得たうえで交付した（説明の方法・日付は記入欄）。
「担当者会議を開催した」	6月5日14時00分〜15時10分、本人の自宅で開催。参加者は本人・母・通所先・居宅介護事業所・相談支援専門員。
「事業所に確認した」	6月10日、通所先のサービス管理責任者へ電話で確認。週4日の利用のうち欠席は月1〜2日とのこと。
「本人と面談した」	6月18日14時、本人の自宅で面談（約40分）。同席者は無し。本人の希望と生活の様子を確認した。
「関係機関から情報を得た」	保護者の同意を得たうえで、5月20日に学校の担任から進級後の様子について情報を得た。
「診断名は〜である」	医学的な事項は記載せず、生活の場面で見られることを書く（例：長い時間の立ち仕事では休憩を挟んでいる）。
「薬の効果が出ている」	医療上の判断は主治医が行う。支援側は「朝の目覚めが以前より早い日が増えた」など生活の変化を記す。
「本人は〜と思っている」	本人「〜」と話している。表情や行動から推測した内容は、推測であることが分かる書き方にする。
「〇〇の手続きを代わりに行った」	手続きの方法について本人・家族に説明し、必要な窓口を案内した。書類の作成の代行は行っていない。
「モニタリングは〇か月ごとに行う」	モニタリングの期間は市町村の定め（記入欄）による。本計画では評価時期を短期目標の達成時期に合わせる。

運営指導で見られる点｜障害福祉分野の公表事例は当社の素材では確認できず

先に、この章で書けないことを正直に書きます。当社が記事の根拠に使っている素材は2つあります。ひとつは厚生労働省の運営指導マニュアル別添1で、これは38の節すべてが介護保険のサービス（訪問介護・通所介護・居宅介護支援・施設サービスなど）です。もうひとつは自治体が公表している運営指導・集団指導の資料から集めた指摘の記録353件で、これもすべて介護保険の事業所に向けたものです。

したがって、障害福祉分野（計画相談支援・障害児相談支援）の運営指導の公表事例は、当社の素材では確認できませんでした。介護保険の事例を障害福祉の事例であるかのように書き換えて載せることはしません。相談支援の運営指導で確認される事項は、指定権者（都道府県・市町村）の運用により異なるため、自事業所の指定権者が公表している資料をご確認ください。

当社の素材	件数・範囲	障害福祉分野の収載
厚生労働省運営指導マニュアル別添1（確認項目・確認文書）	38節（介護保険のサービス種別ごと）	収載なし
自治体が公表した運営指導・集団指導の指摘の記録	353件（すべて出典つき）	相談支援事業所への指摘としての収載なし
上記のうち障害福祉に触れている記録	介護保険の事業所に対する会計区分の指摘の中で言及があるのみ	相談支援の書類に関する事例ではない

公表事例の代わりに置くもの｜書類のつながりを自分で点検する記入欄

公表事例が引けない以上、この章に置けるのは「自分の書類を自分で見直すための欄」です。相談支援の書類は、アセスメント→計画案→計画→担当者会議→交付と同意→モニタリングという順につながっています。つながりが切れている箇所は、書類を見比べれば自分で見つけられます。下の表を印刷して、直近の1件で埋めてみてください。判断の基準は指定権者の定め（記入欄）によります。

見比べる点	自事業所の状況（記入欄）	見比べる書類
アセスメントで聞いた本人の希望が、計画の意向の欄に残っているか	（記入欄）	アセスメント記録／計画案
意向の欄の内容と、長期目標が同じ方向を向いているか	（記入欄）	計画案
長期目標と短期目標が、言い換えではなく段になっているか	（記入欄）	計画案
短期目標が「〜している状態」で書かれ、確かめる方法が読み取れるか	（記入欄）	計画案
解決すべき課題の欄に、障害名ではなく生活の状況が書かれているか	（記入欄）	計画案
サービスの種類・内容・量が、週間計画表と一致しているか	（記入欄）	計画／週間計画表
週間計画表に、サービスの時間以外の過ごし方が入っているか	（記入欄）	週間計画表
本人の役割の欄が空欄のままになっていないか	（記入欄）	計画
担当者会議の記録に、参加者・議題・決まったことが残っているか	（記入欄）	会議録
会議で決まったことが、計画の記載に反映されているか	（記入欄）	会議録／計画
計画の説明・同意・交付の日付が記録に残っているか	（記入欄）	計画／交付の記録
モニタリングの実施日と、本人に会った記録が残っているか	（記入欄）	モニタリング報告書／訪問の記録
モニタリングの達成度の欄が、計画の目標と対応しているか	（記入欄）	計画／モニタリング報告書
モニタリングで出た希望が、次の計画に引き継がれているか	（記入欄）	モニタリング報告書／次の計画
本人・家族への説明で、本人が分かる言い方に置き換えているか	（記入欄）	面談の記録
個人情報の取り扱いについて、本人の同意の範囲が記録されているか	（記入欄）	同意の記録

基準の根拠を書くときの扱い

本記事では、条番号を素材で確認できたもの以外は書いていません。相談支援の運営に関する基準は、国の省令と各指定権者の条例の双方に定めがあり、条番号と表現が地域で異なるためです。事業所の内部資料に根拠を書き込むときは、下の形にしておくと、改正のたびに書き直す範囲が小さくなります。

書き方	例	理由
基準の定めの欄と、自事業所の状況の欄を分ける	基準の定め：（記入欄）／自事業所の状況：（記入欄）／確認先：指定権者	改正時に片方だけ直せば済む
条番号は出典を見て転記する	参照した資料の名称と発行年を併記する	記憶で書くと誤りが残る
期間・頻度は断定しない	市町村が定める期間（記入欄）	地域と対象者により異なる
判断を要する事柄は確認先を書く	取り扱いは指定権者にご確認ください	事業所側の判断として書かない

障害の特性で変わる書き分け｜解決すべき課題と短期目標の対照72例（6区分）

前の章で「課題の欄に障害名を書かない」と述べました。ただ、障害名を書かないことと、障害の特性を考えないことは別です。同じ「一人暮らしを続けたい」という希望でも、知的障害のある方は手順の多さで、精神障害のある方は調子の波で、身体障害のある方は動作と環境で、難病のある方は日による体調の差で、つまずく場面がまったく違います。特性は、課題を書くための「どの場面を見に行くか」の手がかりとして使います。

この章では、6つの区分ごとに12の場面を選び、左から「避けたい課題の書き方」「解決すべき課題の完成文」「その課題に対応する短期目標の完成文」を並べました。課題の完成文は前の章と同じ「〜したい。しかし今は〜」の型、短期目標は「いつまでに・何を・どのくらい」が入った「〜している」の形にそろえています。左の列は、書いてはいけない例として引用したものです。

区分は書き分けの目安であり、一人の方に複数の特性が重なることは珍しくありません。また、医学的な事柄（病状・薬の効果・医療的ケアの手順）の判断は主治医や医療職が行うもので、相談支援の計画には生活の場面で見えることだけを書きます。完成文の曜日・回数・年齢・続柄は架空のもので、目の前の方の事実に差し替えて使ってください。

まず、6区分それぞれで「困りごとが出やすい場面」「聞き取りで確かめること」「書くときに避けること」を1枚にまとめます。アセスメントの面談に持っていく覚え書きとして使えます。

区分	困りごとが出やすい場面	聞き取りで確かめること	書くときに避けること
知的障害	手順が3つを超える家事、金銭の受け渡し、予定の変更、契約や勧誘	本人が「分かる」と答えた後に、実際にやって見せてもらえるか。写真・実物で示したときの反応	「理解力が低い」「判断能力が不十分」など能力の評価で課題を閉じること
精神障害	調子の波が出る時期の生活リズム、対人場面、手続き書類、通院の継続	調子を崩す前に何が起きるか（眠れない日数・外出の減り方）。本人が自分で気づける合図	病状の見立てや服薬の評価を書くこと。「再発防止」など医療の目標を相談支援の目標に置くこと
身体障害	入浴・排せつ・移乗の動作、段差のある外出、福祉用具の不具合、家族の介助	どの動作のどの部分で介助が要るか。誰が、何時に、どれくらいの時間担っているか	「ADL全介助」などの区分語だけで済ませ、場面と担い手を書かないこと
難病等	日による体調の差、通院の翌日、進行による動作の変化、見た目で分からない疲れ	調子の良い日と悪い日の比率。動きすぎた翌日に何が起きるか。医療と福祉の訪問の重なり	病気の進行の見通しを書くこと。医療上の判断が要る事柄を支援側で決めること
発達障害	予定の変更、音や光などの刺激、あいまいな指示、時間の管理、対人のすれ違い	うまくいった日の条件（人数・時間帯・伝え方）。本人が使いやすい連絡の手段	「こだわりが強い」「空気が読めない」など評価語を課題の言葉にすること
重症心身障害（医療的ケアを含む）	日中の居場所、夜間のケアによる家族の睡眠、体調変化の共有、外出、緊急時	本人の快・不快のサインを誰が読み取れるか。夜間に誰が何回起きているか。緊急時に誰が支えるか	本人の意向の欄を家族の言葉だけで埋めること。医療的ケアの手順を計画に書き込むこと

※上記は当社が作成した記入例であり、厚生労働省・各自治体の公式見解ではありません。サービス等利用計画・障害児支援利用計画の様式、モニタリングの期間、計画の取り扱いは市町村（支給決定を行う自治体）により異なります。最終的な取り扱いは市町村（支給決定を行う自治体）および指定権者にご確認ください。

知的障害のある方の課題と目標｜対照12例

手順・数・予定の理解に関わる場面で困りごとが出やすい区分です。課題には「どの手順の、どこで止まるか」を書き、短期目標には写真・実物・表など本人が使える手がかりを入れます。「できない」で閉じた課題からは、どの手がかりを用意すればよいかが出てきません。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
金銭の支払い	「金銭管理ができない」	好きな飲み物を自分で選んで買いたい。しかし今は、千円札と硬貨の組み合わせで迷い、レジで後ろに人が並ぶと買わずに店を出てしまうことが週に2回ほどある。	3か月後までに、支援者と週1回同じ店に行き、本人が飲み物1本の買い物を後ろに人が並んでいても支払いまで済ませられている。
予定の理解	「理解力が低い」	通所の日を自分で分かって準備したい。しかし今は、口頭で伝えた予定を翌朝には覚えていないことが多く、月に3〜4回、送迎の時刻に支度が間に合っていない。	3か月後までに、玄関に貼った写真入りの週間予定表を本人が毎朝指さして確かめ、支度が間に合わない日が月1回以下になっている。
調理	「調理が困難」	自分の好きなものを作って食べたい。しかし今は、手順が3つを超えると途中で止まり、電子レンジで温める食品だけの夕食が週5日続いている。	3か月後までに、手順を写真3枚にした献立を2品覚え、ヘルパーの訪問日に本人が火を使わずに1品作れている。
通所先での人間関係	「対人関係に問題がある」	通所先で仲の良い人と過ごしたい。しかし今は、相手の冗談を本気で受け取って言い返し、休憩時間に一人で外に出てしまう日が月に4〜5回ある。	3か月後までに、気持ちが落ち着かないときに支援員へ「休憩します」と伝える方法を使い、一人で外に出る日が月2回以下になっている。
携帯電話の契約	「判断能力が不十分」	携帯電話を自分で使い続けたい。しかし今は、画面に出た広告を押して有料の申し込みをしてしまったことが3か月で2回あり、母が解約の手続きをしている。	3か月後までに、知らない画面が出たら押さずに母か支援者に見せることを本人が続け、新たな申し込みが0件になっている。
身だしなみ	「清潔保持ができない」	通所先で周りの人と気持ちよく過ごしたい。しかし今は、入浴が週2回にとどまり、季節に合わない服を選んで汗をかいたまま過ごす日がある。	3か月後までに、入浴の曜日を本人と決めてカレンダーに印をつけ、週3回の入浴が続いている。
休日の過ごし方	「余暇活動がない」	休みの日に好きなことをして過ごしたい。しかし今は、通所の無い土日はほぼ自室で動画を見て過ごし、家族以外と話す機会が月に1回もない。	3か月後までに、本人が選んだ外出先（カラオケ・電車の見学）に月2回出かけ、行った日の写真を支援者に見せて話せている。
歯科の受診	「受診を拒否する」	歯の痛みを治したい。しかし今は、待合室で長く待つことが苦手で、予約の日に受診できずに帰ったことが2回ある。	3か月後までに、空いている時間帯の予約を家族と取り、待ち時間に使う好きな物を持参して、予約の日に1回受診できている。
親の高齢化	「親亡き後が心配」	今の家で暮らし続けたいが、いずれは別の住まいも考えたい。しかし今は、家事の大半を70代の父が担っており、父が入院したときに本人の生活を支える手立てが決まっていない。	6か月後までに、短期入所を2回体験し、父が不在の日に本人がどこで過ごすかを本人・父・相談支援専門員で決めている。
自分で選ぶ	「本人の意思確認が困難」	自分のことを自分で選びたい。しかし今は、質問に「はい」と答えることが多く、本人の本当の希望が周囲に伝わりにくい。	3か月後までに、2択の写真カードで昼食・外出先を選ぶ機会が週3回あり、本人が「はい」以外の選択を示した回数を記録に残せている。
働くこと	「作業能力が低い」	働いてお金をもらいたい。しかし今は、作業の手順が変わると手が止まり、1日の作業のうち取り組める時間が午前の1時間ほどにとどまっている。	4か月後までに、同じ工程の作業に週3日取り組み、取り組める時間が午前の90分になっている。
一人での移動	「一人での外出は危険」	通所先まで一人で行きたい。しかし今は、乗り換え駅で出口を間違えることがあり、家族の送迎がある日しか通所できていない。	4か月後までに、支援者の同行を段階的に減らしながら、乗り換え駅の目印（売店・色の看板）を本人が言えている。

精神障害のある方の課題と目標｜対照12例

調子の波があることを前提に書く区分です。「調子の良い時期の生活」を目標に置くと、波が来た月に必ず未達になります。課題には「調子を崩す前に何が起きるか」を、短期目標には「崩れかけたときに本人が使える手立て」を入れます。病状や薬の効果は書かず、受診や服薬は生活の場面として扱います。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
生活リズム	「昼夜逆転」	午前の予定に出られる生活に戻したい。しかし今は、就寝が午前3時ごろになる日が週4日あり、通所を予定した日の半分を欠席している。	3か月後までに、平日の就寝が1時までになる日が週3日以上あり、通所の欠席が月4日以下になっている。
服薬の場面	「服薬管理不良」	調子を崩さずに暮らしたい。しかし今は、薬を飲んだかどうかを忘れることがあり、飲み忘れた日の数を本人も把握できていない。	3か月後までに、曜日ごとの薬ケースを使い、訪問時に本人と一緒に残りを確かめる習慣が週2回続いている（服薬に関する医療上の判断は主治医が行う）。
崩れかけたときの連絡	「病状不安定」	入院せずに今の部屋で暮らしたい。しかし今は、眠れない日が3日続くと外出できなくなり、誰にも連絡しないまま1週間ほど過ごしたことが半年に2回ある。	3か月後までに、眠れない日が2日続いたら相談支援専門員か訪問の支援者に文字で連絡する約束を本人と決め、その連絡が実際に1回以上使われている。
人の多い場	「対人恐怖がある」	人と話す場に少しずつ出たい。しかし今は、5人以上の部屋に入ると胸が苦しくなると話し、通所先の昼食の時間を毎回一人で過ごしている。	3か月後までに、昼食を2〜3人の部屋でとれる日が週1回あり、そのときの気持ちを本人が10点満点で伝えられている。
ごみ出し	「意欲低下」	部屋を片づけて人を呼べるようにしたい。しかし今は、調子の悪い週はごみ出しができず、ごみ袋が玄関に5袋ほど溜まることがある。	3か月後までに、ごみの日の前日にヘルパーと一緒に袋をまとめ、週1回のごみ出しが12週のうち9週以上続いている。
気分と買い物	「浪費癖」	月末まで食費を残したい。しかし今は、気分が落ち込んだ日にまとめて通信販売で買い物をし、月の後半に食費が足りなくなる月が続いている。	3か月後までに、通信販売で買う前に1日置くことを本人が決め、月末に食費が残った月が3か月のうち2か月ある。
働くこと	「就労意欲が不安定」	以前のように働きたい。しかし今は、週4日の作業を始めると2週目で疲れが出て、翌週は全く通えなくなることを繰り返している。	4か月後までに、週3日・1日3時間の作業を8週続け、疲れが出た週の作業時間を本人が自分で減らせている。
退院後の日中	「再入院防止」	退院した今の生活を続けたい。しかし今は、退院から1か月で、日中に話す相手が訪問の支援者と相談支援専門員だけになっている。	3か月後までに、地域の活動の場に週1回通い、顔見知りの利用者が1人以上いる状態になっている。
家族との連絡	「家族関係が悪い」	実家の両親と落ち着いて話したい。しかし今は、電話で口論になると数日眠れなくなり、両親との連絡を自分から絶っている。	3か月後までに、両親との連絡を月1回、相談支援専門員が同席する面談の場で行い、終わった後の気持ちを本人が言葉にできている。
通院の継続	「通院中断のおそれ」	主治医との相談を続けたい。しかし今は、通院日が近づくと気が重くなり、予約の変更を3か月で2回自分から申し出ている。	3か月後までに、通院日を前の週に相談支援専門員と確かめ、予約どおりの受診が3回のうち2回以上できている。
夜の物音	「近隣トラブル」	今のアパートに住み続けたい。しかし今は、夜間の物音が気になって壁を叩いたことがあり、管理会社から1回連絡を受けている。	3か月後までに、物音が気になった夜は耳栓を使う・メモに書いて翌朝支援者に話す、という2つの方法を本人が使えている。
郵便物と手続き	「疑い深い」	手続きの書類を自分で確かめたい。しかし今は、役所からの封筒を開けずに置いておくことがあり、更新の書類に気づくのが期限の直前になったことがある。	3か月後までに、届いた封筒を訪問時に本人と一緒に開ける時間を月2回設け、期限のある書類を本人がカレンダーに書き込めている。

身体障害のある方の課題と目標｜対照12例

動作と環境と介助者の3つで書く区分です。「全介助」「一部介助」の区分語だけでは、どの場面を誰が担っているかが分からず、家族の負担を制度の支援に置き換える組み立ても書けません。課題には「どの動作の、どの部分で、誰が、いつ」を入れます。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
入浴	「入浴困難」	自宅の浴槽につかりたい。しかし今は、浴槽をまたぐ動作で右足が上がりにくく、シャワーのみの生活が半年続いている。	3か月後までに、居宅介護の入浴の介助を週2回受け、浴槽につかれる日が週2回ある。
外出先を選ぶ	「外出困難」	月に1回は自分で選んだ店に出かけたい。しかし今は、車いすで入れる店を調べる手段がなく、外出が通院の往復だけになっている。	3か月後までに、外出の支援を月2回使い、本人が事前に段差の有無を電話で確かめた店に出かけられている。
夜間の排せつ	「排泄介助が必要」	夜も自分の部屋で安心して眠りたい。しかし今は、夜間のトイレへの移動に家族の介助が要り、母が夜に2〜3回起きている。	3か月後までに、夜間の排せつの方法を本人・家族・事業所で決め、母が起きる回数が1回以下の夜が週4日ある。
在宅での仕事	「就労が難しい」	在宅でできる仕事を続けたい。しかし今は、長時間座っていると腰の痛みが出て、パソコン作業が1日2時間までにとどまっている。	4か月後までに、30分ごとに姿勢を変える工夫を取り入れ、在宅での作業を1日3時間、週4日続けられている。
受診時の説明	「コミュニケーション困難」	通院先で医師の説明を自分で受け取りたい。しかし今は、口頭の説明が聞き取れず、受診後に内容を母に確かめている。	3か月後までに、受診時に筆談か手話通訳を使う段取りを本人と決め、3回の受診のうち2回以上で本人が説明を自分で受け取れている。
食材を選ぶ	「視力障害により家事困難」	自分で食事の材料を選んで買いたい。しかし今は、商品の表示が読めず、買い物はすべて妹に頼んでいる。	3か月後までに、同行援護を月2回使い、本人が自分で選んだ食材を買えている。
車いすの不具合	「補装具の不具合」	車いすで通所を続けたい。しかし今は、車いすのブレーキが効きにくく、坂道で家族が後ろから支えている。	2か月後までに、修理の相談先を本人と確かめ、修理の手続きを本人・家族が進められている（手続きの方法は市町村の担当窓口で確認する）。
玄関の段差	「住宅改修が必要」	自宅の玄関から一人で外に出たい。しかし今は、玄関の段差が20cmあり、外出のたびに家族2人で車いすを持ち上げている。	4か月後までに、段差の解消について本人・家族が相談先（市町村の担当窓口など）に相談し、外出の方法が一つ決まっている。
午後の活動	「体力低下」	通所先で午後の活動にも参加したい。しかし今は、昼食後に疲れが出て、午後は横になって過ごす日が週3日ある。	3か月後までに、午後の活動の前に20分の休憩を入れる組み立てで、午後の活動に週2日参加できている。
朝の移乗	「介護負担が大きい」	母に無理をさせずに今の家で暮らしたい。しかし今は、朝の着替えと移乗を母が一人で担い、母が腰を痛めて通院している。	3か月後までに、朝の移乗の介助を平日5日とも居宅介護に置き換え、母が朝の介助を担う日が週2日以下になっている。
人と会うこと	「障害受容ができていない」	以前の仕事仲間と会える生活に戻りたい。しかし今は、けがの後に外出を避けており、半年間、家族以外の人と会っていない。	3か月後までに、本人が会いたいと話した元同僚1人と、自宅で会う日を本人が決められている。
座って過ごす時間	「褥瘡リスク」	座って過ごす時間を減らさずに暮らしたい。しかし今は、車いすで過ごす時間が1日8時間あり、体の向きを変える時刻が決まっていない。	3か月後までに、2時間ごとに姿勢を変える時刻を本人と事業所で決め、週間計画表に入れた時刻どおりに続けられている（皮膚の状態の判断は医療職が行う）。

難病等のある方の課題と目標｜対照12例

日によって、あるいは月によって、できることが変わる区分です。「調子の良い日」を基準に目標を置くと、本人が無理をする方向に働きます。課題には「調子の良い日と悪い日の差」と「動きすぎた翌日に何が起きるか」を、短期目標には本人が自分で量を調整する決まりを入れます。進行の見通しや医療上の判断は書きません。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
体調の波	「病状に波がある」	調子の良い日に好きなことをしたい。しかし今は、調子の良い日に動きすぎて翌日から2〜3日寝込むことを繰り返し、通所の予定が立てられない。	3か月後までに、調子を毎朝5段階で記録し、「3以下の日は午前のみ」という本人の決まりで過ごし、寝込む日が月4日以下になっている。
階段の移動	「ADL低下」	今の家で家族と暮らし続けたい。しかし今は、この半年で階段の上り下りに時間がかかるようになり、2階の自室への移動が1日1回に限られている。	3か月後までに、1階で過ごす時間の組み立て（日中の居場所・物の置き場所）を本人と家族で決め、2階に上がらない日も困らずに過ごせている。
遠方への通院	「通院が負担」	専門の病院への受診を続けたい。しかし今は、片道1時間半の通院の翌日は疲れが残り、月2回の通院のたびに通所を休んでいる。	3か月後までに、通院日の翌日を休息日として週間計画に組み入れ、通院の無い週の通所が週2日続いている。
勤め先での仕事	「就労継続が困難」	今の会社で働き続けたい。しかし今は、午後になると手の力が入りにくくなり、勤務を続けられるか本人が不安を口にしている。	4か月後までに、勤務先に相談したい内容を本人が整理し、本人の同意のもとで就労に関わる支援機関との面談が1回行われている。
見た目で分からない疲れ	「見た目では分からない」	周りに理解してもらって通所を続けたい。しかし今は、外見から疲れが分かりにくく、休憩を申し出にくいまま作業を続け、帰宅後に寝込む日がある。	3か月後までに、休憩を申し出る合図を本人と事業所で決め、合図で休憩をとった日が記録に残っている。
訪問の重なり	「医療的管理が必要」	在宅の生活を続けたい。しかし今は、訪問看護・主治医・福祉サービスの予定がばらばらに入り、同じ日に3つの訪問が重なる週がある。	2か月後までに、医療と福祉の訪問の曜日を一覧にして本人・家族と共有し、訪問が1日2件までに収まる週が4週のうち3週ある。
配偶者の不安	「家族の不安が強い」	家族と安心して暮らしたい。しかし今は、夫が今後の見通しへの不安を本人の前で話すことが増え、本人が「迷惑をかけている」と話している。	3か月後までに、夫が相談できる窓口を1つ確かめ、本人と夫それぞれの思いを別々に聞く機会が1回ずつある。
話す言葉の変化	「発語が不明瞭」	自分の言葉で希望を伝え続けたい。しかし今は、話す言葉が聞き取りにくくなり、電話での予約を家族に頼むことが増えている。	3か月後までに、文字盤やメッセージで連絡する方法を本人が試し、通所先への連絡を1回以上自分で行えている。
人の集まる場	「感染リスクがある」	人の集まる場にも時々出たい。しかし今は、体調を崩すことを心配して外出を控え、この3か月の外出は通院のみになっている。	3か月後までに、人の少ない時間帯の行き先を本人と2か所選び、月1回出かけられている（外出に関わる医療上の判断は主治医に確かめる）。
これからの暮らし	「将来の不安」	これからの暮らし方を自分で決めておきたい。しかし今は、体の状態が変わったときに受けられる支援を本人が知らず、話題にすると黙ってしまう。	6か月後までに、本人が知りたいと話した事柄を一覧にし、そのうち2つについて担当の窓口から説明を受けている。
制度の切り替わり	「介護保険との関係が不明」	年齢が上がっても今の支援を続けたい。しかし今は、どの制度のサービスを使うことになるのかを本人・家族が把握していない。	6か月後までに、制度の切り替わりについて市町村の担当課の説明を本人・家族と一緒に聞き、確かめたことを記録に残している。
家事と疲れ	「易疲労」	家事の一部を自分で続けたい。しかし今は、洗濯物を干すと30分ほど休まないと次の動作ができず、夕食の準備まで手が回らない日が週3日ある。	3か月後までに、洗濯をヘルパーの訪問日に合わせ、夕食の準備を本人ができた日が週4日以上ある。

発達障害のある方の課題と目標｜対照12例

「うまくいった日の条件」を書くと、計画が一気に具体的になる区分です。予定の伝え方・刺激の量・指示の出し方が合えば力を出せる方が多く、課題を本人の性格の問題として書くと、条件を整えるという支援の方向が消えます。短期目標には、本人が使う道具（文字の予定・アラーム・カード）を入れます。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
予定の変更	「こだわりが強く融通がきかない」	落ち着いて一日を過ごしたい。しかし今は、通所先の行事で時間割が変わると昼食を食べずに帰宅することが月に2回ある。	3か月後までに、予定の変更を前日までに文字で受け取り、変更のあった日も昼食まで過ごせた日が変更日の半分以上になっている。
作業室の音	「過敏がある」	通所先の作業室で過ごしたい。しかし今は、換気扇の音が気になって作業室に入れず、廊下で1時間ほど過ごす日が週2日ある。	3か月後までに、イヤーマフの使用と席の位置を事業所と決め、作業室で過ごせる時間が1日2時間になっている。
家事の段取り	「計画性がない」	一人暮らしの家事を回したい。しかし今は、家事の順番を決められず、洗濯物が3日ほど洗濯機に残ったままになることが月に数回ある。	3か月後までに、曜日ごとの家事を1つに絞った表を本人と作り、洗濯物を当日中に干せた日が週4日以上ある。
職場の指示	「職場不適応」	一般の職場で働き続けたい。しかし今は、上司のあいまいな指示（「適当にやっておいて」）で手が止まり、退勤後に疲れて夕食をとらずに寝る日が週3日ある。	4か月後までに、指示を文字で受け取る方法について本人の同意のもとで職場と話し合う場を1回持ち、夕食をとらずに寝る日が週1日以下になっている。
会話のすれ違い	「空気が読めない」	通所先で話せる相手をつくりたい。しかし今は、自分の好きな話題を長く話し、相手が離れていく理由が本人には分からないと話している。	3か月後までに、支援員と一緒に会話の振り返りを週1回行い、休憩時間に話す相手が1人以上いる状態になっている。
朝の支度	「遅刻が多い」	通所の開始時刻に間に合いたい。しかし今は、支度の途中で別のことを始めてしまい、月の通所日の半分は30分以上遅れて到着している。	3か月後までに、スマートフォンのアラームを支度の区切りごとに3回設定し、遅れての到着が月4日以下になっている。
給料日の買い物	「衝動買い」	好きな趣味を続けられるお金を残したい。しかし今は、給料日の翌週に趣味の品をまとめて買い、月末に交通費が足りなくなる月がある。	3か月後までに、交通費を給料日に別の封筒へ分ける方法を続け、交通費が足りなくなった月が0回になっている。
電車の遅延	「パニックを起こす」	外出先で困ったときに自分で落ち着きたい。しかし今は、電車の遅延で予定が崩れると駅のホームから動けなくなり、家族が迎えに行ったことが3か月で2回ある。	3か月後までに、遅延のときの行動をカード1枚にまとめて持ち歩き、迎えを呼ばずに帰宅できた日が記録に残っている。
夜のゲーム	「夜更かし」	朝すっきり起きたい。しかし今は、夜中までゲームを続けて就寝が2時を過ぎる日が週4日あり、起床が昼近くになっている。	3か月後までに、0時にゲームを終えることを本人が決め、0時台に就寝できた日が週3日以上ある。
新しい作業	「自己肯定感が低い」	自分にもできることがあると思いたい。しかし今は、過去の職場での失敗を何度も話題にし、新しい作業を勧められると「どうせ無理」と答えている。	3か月後までに、取り組んだ作業を週1回支援員と振り返り、本人が「できた」と言えた作業が1つ以上記録に残っている。
困ったときの連絡	「援助希求が乏しい」	困ったときに誰かに頼れるようになりたい。しかし今は、困りごとを抱えても自分から連絡せず、相談支援専門員が気づいたときには支払いの期限が過ぎていたことがある。	3か月後までに、困ったときの連絡先と連絡方法（文字）を本人と決め、本人からの連絡が1回以上ある。
家族の受け止め	「家族が障害を理解していない」	家族に自分の苦手なことを分かってほしい。しかし今は、母から「怠けている」と言われることが続き、家にいる時間を減らそうと夜遅くまで外で過ごしている。	3か月後までに、本人の同意を得て、本人の苦手な場面とうまくいった工夫を母に伝える面談を1回行い、その後の家での過ごし方を本人が話せている。

重症心身障害のある方（医療的ケアを含む）の課題と目標｜対照12例

本人が言葉で希望を伝えにくく、意向の欄が家族の言葉だけで埋まりやすい区分です。課題の「〜したい」は、家族の言葉と、本人の表情・声・体の反応から読み取ったことを分けて根拠を添えます。医療的ケアの手順は主治医・訪問看護の指示によるもので、相談支援の計画には「誰が、いつ、どこで担っているか」という生活の組み立てだけを書きます。

場面	避けたい課題の書き方（引用）	解決すべき課題の完成文	対応する短期目標の完成文
日中の居場所	「寝たきりで活動困難」	家の外で過ごす時間を持ちたい（母の言葉と、外の音で笑顔になる本人の様子から）。しかし今は、医療的ケアに対応できる日中の場が見つからず、週5日を自宅のベッドで過ごしている。	4か月後までに、医療的ケアに対応できる日中の場の見学を2か所行い、見学中の本人の表情の変化を母と記録に残している。
快・不快のサイン	「意思表示不可」	好きなことを周りに分かってほしい。しかし今は、本人の快・不快のサインを知っているのが母だけで、支援者が交代すると読み取れない。	3か月後までに、本人の快・不快のサイン（目の動き・口元・声）を母と書き出した一覧を各事業所で共有し、支援者が同じ読み取り方をしている。
家族の夜間	「家族の介護負担大」	家族と一緒に今の家で暮らし続けたい。しかし今は、夜間の体位の変換と吸引のために母が毎晩2〜3回起きており、母の睡眠が細切れになっている。	3か月後までに、夜間の対応を母以外が担う夜（短期入所・家族の交代など）を月2回つくり、母がまとまって眠れた夜が記録に残っている。
体調変化の共有	「医療依存度が高い」	体調を崩さずに通所を続けたい。しかし今は、体調の変化を通所先・訪問看護・家族がそれぞれ別のノートに書いており、変化に気づくのが遅れた日がある。	2か月後までに、体調の記録を1冊の連絡ノートにまとめる方法を関係者で決め、通所先と訪問看護が同じノートを見ている（医療上の判断は主治医・訪問看護が行う）。
入浴	「入浴が困難」	湯船につかって気持ちよく過ごしたい。しかし今は、自宅の浴室では父母2人がかりでの入浴になり、入浴が週1回にとどまっている。	3か月後までに、入浴の支援を受けられる場を週2回確保し、入浴後の本人の表情を記録に残している。
季節の外出	「外出は困難」	季節の行事に家族と出かけたい。しかし今は、移動に必要な機器と人手がそろわず、この1年の外出は通院のみになっている。	6か月後までに、本人と家族が行きたい場所を1つ決め、移動の手段と同行者を担当者会議で検討し、1回出かけられている。
家族が動けないとき	「急変時の対応が不明」	家族が急に動けなくなっても本人の生活が続くようにしたい。しかし今は、母が体調を崩したときに本人をどこで誰が支えるかが決まっていない。	3か月後までに、緊急時の連絡先と受け入れ先の候補を一覧にし、本人の家族・関係機関が同じ一覧を持っている。
座る用具	「変形・拘縮」	楽な姿勢で一日を過ごしたい。しかし今は、成長で座位を保つ用具が体に合わなくなり、座っていられる時間が30分ほどに短くなっている。	3か月後までに、用具の調整について相談先（医療機関・市町村の担当窓口）に相談し、座っていられる時間の変化を通所先で記録している。
学校と放課後（児童）	「学校との連携不足」	学校のある日も放課後も、同じやり方で関わってほしい。しかし今は、学校と放課後の事業所で姿勢の整え方や声のかけ方が違い、放課後の最初の30分は表情が硬い日が多い。	3か月後までに、保護者の同意のもとで学校と事業所が姿勢の整え方を1枚の紙で共有し、放課後の表情の記録を共有前と比べられている。
きょうだいの行事	「きょうだいへの影響」	家族みんなが自分の時間を持てるようにしたい（父母の言葉から）。しかし今は、母が本人のケアのため、中学生の兄の部活の試合に一度も行けていない。	3か月後までに、兄の行事の日に合わせて本人の過ごし先を確保し、母が兄の行事に1回参加できている。
遊びの時間	「刺激が少ない」	好きな音や感触を楽しむ時間を持ちたい。しかし今は、自宅ではケアと食事・排せつの時間で一日が埋まり、本人が笑顔を見せる遊びの時間が週に数回しかない。	3か月後までに、本人が笑顔を見せる遊び（音楽・揺れ・水の感触）を通所先で1日1回取り入れ、笑顔の見られた場面を記録している。
将来の住まい	「将来の生活の場が未定」	親が高齢になっても安心して暮らせる場所を見つけたい（父母の言葉から）。しかし今は、医療的ケアに対応できる住まいの情報を家族が持っておらず、話し合いが進んでいない。	6か月後までに、医療的ケアに対応する住まいの情報を集め、家族が見学を希望する先を1か所決めている。

計画とモニタリングのあいだの経過記録｜変更・期間の相談・緊急時・連絡不通の完成文36例

計画とモニタリング報告書は、半年や数か月の区切りで作る書類です。その間に起きた出来事——本人からの電話、事業所からの連絡、入院、サービスの中断、計画を変えることになった経緯——を残すのが経過記録です。事業所によって「相談支援経過記録」「支援経過」「ケース記録」など名称は異なりますが、役割は同じです。

経過記録が薄いと、モニタリング報告書の「全体の状況」を書くときに材料がありません。また、計画を変えたときに「なぜ変えたのか」を後から説明できなくなります。この章では、記録に残す項目を先に整理し、そのうえで場面ごとに「避けたい書き方」と「そのまま貼れる完成文」を並べました。日付・時刻・人物は架空のものです。

残す項目	書き方	抜けたときに起きること
日時	年月日と時刻（電話なら受けた時刻、訪問なら開始と終了）	モニタリング報告書や会議録と前後関係を突き合わせられない
手段	訪問・来所・電話・文字のメッセージ・同行のいずれか	本人に会って確かめたのか、伝聞なのかが分からない
相手	本人・家族・事業所名と職種・市町村の担当課など、所属と役割で記す	誰の情報で判断したのかが追えない
きっかけ	誰から、何の用件で始まったやりとりか	相談支援専門員が動いた理由が残らない
聞き取った事実	本人の言葉は「」で、事業所からの情報は「〜とのこと」で区別する	本人の発言と支援者の見立てが混ざる
相談支援専門員の対応	伝えたこと・調整したこと・案内した窓口	何をして、何をしていないのかが分からない
本人の同意	情報を伝える範囲と相手について、本人の了解を得たか	関係機関に伝えた根拠が残らない
次の動き	いつ、誰が、何を確かめるか	同じ出来事が担当者の頭の中だけで止まる

計画の変更に至った経過｜完成文12例

計画の変更は、モニタリングの日にだけ起きるわけではありません。本人のひと言や事業所の都合で、期間の途中に組み立てが変わることがあります。そのとき経過記録に残すのは「変更した」という結果ではなく、誰の、どんな事実から、誰と相談して、どの手続きに進んだかです。変更に市町村の手続きが要るかどうかは市町村の定め（記入欄）によるため、記録には「確認した先」と「確認した内容」を書きます。

出来事	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
本人から曜日変更の希望	「本人より曜日変更の希望あり。対応した」	10月3日 15時10分本人より電話。「水曜は人が多くて疲れる。木曜にできないか」とのこと。通所先のサービス管理責任者へ同日16時に電話で受け入れ状況を確認し、木曜は受け入れ可能との回答。曜日の入れ替えのみで量は変わらないため、市町村の担当課に手続きの要否を10月4日に確認する予定。
事業所の撤退	「事業所都合により変更」	10月7日居宅介護事業所の管理者より電話。12月末で夕方の訪問の人員が確保できなくなるとのこと。本人へは10月9日に訪問して説明（本人「急に変わるのは困る。前の人がいい」）。代わりの事業所の候補を2か所あたり、11月中に担当者会議を開くことを本人と確認した。
入院による中断	「入院のためサービス中止」	10月12日母より電話。本人が10月11日夜に体調を崩し、同日入院したとのこと。通所先・居宅介護事業所へ同日中に電話で伝え、退院までの利用を休止することを共有した。退院の見通しは病院からの連絡を母経由で受けることとし、退院前に担当者会議を開けるよう病院の相談員への連絡の可否を母に確認した。
退院に向けた組み立て直し	「退院に向けて調整中」	11月2日病院の相談室で、本人・母・病院の相談員・相談支援専門員が面談（13時〜13時50分）。本人「家に帰ったら、前と同じように通いたい。でも最初は午前だけにしたい」。退院後2週間は通所を午前のみとし、その後の時間は本人の様子を見て決める案を、退院前の担当者会議で検討することとした。
家族の状況の変化	「家族の状況に変化あり」	10月20日母より電話。母の通院が週2回になり、朝の声かけができない日が出ているとのこと。本人に10月22日に訪問して確認（本人「目覚ましで起きるようにしている。でも鳴っても気づかない日がある」）。朝の支援の組み直しを、次回の担当者会議の議題に入れることを母・本人と確認した。
新しいサービスの希望	「新規サービスの希望あり。検討する」	10月25日本人と面談（自宅・40分）。本人「土曜日に、誰かと出かけてみたい」。外出の支援を使った経験は無い。どの支援が使えるか、利用の手続きはどうなるかを市町村の担当課に10月27日に問い合わせ、回答を本人に伝える予定。
量を減らしたい希望	「本人の希望により減らす方向」	11月5日本人と面談（通所先の相談室・30分）。本人「土曜の外出は月2回で十分」。ここ3か月の利用は月4回のうち2回。量の見直しについて、事業所の意見を11月8日に聞き、次回のモニタリングで本人と一緒に検討する。
事業所からの懸念	「事業所より報告あり」	11月10日通所先の支援員より電話。午後に本人が座ったまま動かない日が週2日あるとのこと。本人には11月12日の訪問時に午後の過ごし方を尋ね、「疲れて動けない。帰りたいと言いにくい」との発言を得た。本人の同意を得て、この発言を通所先と共有した。
住まいの体験利用	「GH体験の調整」	11月15日グループホームの管理者と電話。12月の第2週に2泊の体験利用の受け入れが可能とのこと。本人・母に11月16日に伝え、本人「行ってみたい。部屋の写真を先に見たい」。写真を取り寄せて11月20日の訪問時に本人と一緒に見る予定。
計画の文言の修正	「計画書を修正した」	11月18日担当者会議（10時〜11時）の結果を受け、計画の週間計画表の水曜と木曜を入れ替えた。変更した箇所と理由を本人に読み上げて説明し、同意を得て交付した（交付日・方法は記入欄）。関係事業所へ変更後の計画を同日送付した。
変更を見送った経過	「変更不要と判断」	11月22日本人と面談。前回話していた通所日数を増やす希望について尋ねると、本人「今は週3日でちょうどいい。春になったら考えたい」。今回は日数を変えず、3月のモニタリングで改めて本人の考えを聞くことを確認した。
関係機関の担当交代	「担当者交代」	12月1日通所先のサービス管理責任者が交代したとの連絡。12月5日に新しい担当者と本人・相談支援専門員で顔合わせ（20分）。これまでの経過と、本人が休憩を申し出るときのカードの使い方を引き継いだ。

モニタリングの期間について市町村と相談した経過｜完成文8例

モニタリングの期間は市町村の定め（記入欄）によるもので、相談支援専門員が自分で決めるものではありません。ただ、本人の状況から「今の期間では変化に追いつけない」「もう少し間を空けても生活は安定している」と感じる場面はあります。その場合に経過記録に残すのは、期間についての意見そのものではなく、その意見の根拠になった事実と、市町村に何を相談し、どんな回答を得たかです。

状況	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
サービスの開始直後	「開始直後のため頻回にモニタリングが必要」	11月1日から通所と居宅介護を同時に開始した。開始から2週間で欠席が3日、夕方の訪問のキャンセルが2回ある。開始直後の状況を市町村の担当課に11月15日に電話で伝え、モニタリングの期間と実施の時期について確認した（回答の内容は記入欄）。
退院直後	「退院直後のためモニタリング期間を短縮」	退院から1か月。通所は午前のみで週3日。夜間に眠れない日が週2日あると本人が話している。退院後の生活の変化を市町村の担当課に伝え、期間の取り扱いを確認した（回答の内容は記入欄）。
家族の状況が不安定	「家族の状況から短期間での確認が必要」	母の通院が週2回になり、朝の支援が週に2日途切れている。本人・母の同意を得て、家族の状況を市町村の担当課に共有し、モニタリングの時期について相談した（相談日・回答の内容は記入欄）。
生活が安定している	「安定しているため期間を延長」	この1年、通所は週4日で欠席は月1日程度、居宅介護の利用も計画どおり。本人「今の生活を続けたい」。生活の状況を市町村の担当課に伝え、期間についての取り扱いを確認した（回答の内容は記入欄）。
サービスの種類が増えた	「サービス追加によりモニタリング強化」	短期入所を新たに月1回利用することになった。初回の利用は12月の第1週。利用後の本人の感想と家族の休息の状況を確かめる時期を、市町村の担当課に確認した（回答の内容は記入欄）。
本人が頻回な訪問を負担に感じる	「本人の拒否によりモニタリング困難」	本人「何度も来られると疲れる」。訪問を予定した2回のうち1回は本人の希望で電話に切り替えた。本人に会って確かめる方法について、訪問の時間を30分以内にする・場所を通所先にするなど本人と相談した。
障害児で進学を控えている	「進学のため頻回確認」	3月に小学校を卒業し、4月から中学校に進学する。放課後の過ごし方と下校の時刻が変わる見込み。保護者の同意を得て、進学前後の確認の時期を市町村の担当課に相談した（回答の内容は記入欄）。
期間の途中で臨時に会った	「臨時モニタリング実施」	定めの時期の前だが、本人から「通所先を変えたい」との電話があり、12月10日に自宅で面談（45分）。この面談は経過記録として残し、定めの時期のモニタリング報告書には、この面談の内容を「全体の状況」に要約して反映する。

緊急時とサービスの中断の経過｜完成文10例

緊急時の経過記録は、後から読み返されることがいちばん多い記録です。「対応した」とだけ書いてあると、誰に何をいつ伝えたのかを関係者が思い出しながら補うことになります。時刻と相手を1行ずつに分け、聞き取った事実と自分の対応を混ぜずに書きます。医療上の判断は記録者が行わず、判断した人と内容を書きます。

場面	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
連絡が取れない	「連絡つかず」	12月2日 10時通所先より電話。本人が欠席し、電話にも出ないとのこと。10時15分と11時に本人の携帯へ電話、応答なし。11時10分母へ電話し、母が12時に本人宅を訪ねることになった。12時30分母より電話、本人は自宅で寝ていたとのこと。本人とも電話で話し、「夜眠れなかった」と確認した。
主たる介護者の急病	「家族入院のため緊急対応」	12月5日 8時40分父より電話。母が今朝救急搬送されたとのこと。本人は自宅にいる。9時に短期入所事業所へ空きを確認し、本日夕方からの受け入れ可能との回答。9時20分父・本人に伝え、本人「行く」。必要な持ち物を父と確認した。市町村の担当課への連絡は9時40分に行った（伝えた内容は記入欄）。
事業所での体調不良	「体調不良で早退」	12月8日 13時通所先の支援員より電話。本人が昼食後に吐き気を訴え、看護職員が様子を見ているとのこと。受診の判断は事業所の看護職員と家族で行うとのことで、相談支援専門員は母の連絡先を確認して伝えた。16時母より、受診し帰宅したとの連絡。
災害による中断	「台風のため休み」	9月19日台風の接近により、通所先が前日に休業を決定。居宅介護事業所も夕方の訪問を中止。本人には9月18日16時に電話で伝え、食事の用意と懐中電灯の場所を確認した。9月20日本人へ電話し、停電はなかったこと、夕食は冷凍の弁当をとったことを確認した。
金銭の困りごと	「金銭トラブル」	12月12日本人より電話。「財布の中が千円しかない。給料日まで食べ物が買えない」。12月13日に訪問し、レシートと残りの金額を一緒に確認した。支払いの予定と食費の残りを本人と書き出し、金銭の管理に関わる関係機関への相談の可否を本人に尋ねた（本人「相談してほしい」）。
近隣からの苦情	「近隣トラブル発生」	12月15日アパートの管理会社より電話。夜間に壁を叩く音がするとの苦情が隣室から入ったとのこと。本人の同意を得たうえで12月16日に訪問。本人「夜中に隣の物音がして、つい叩いてしまった」。物音が気になったときの方法（耳栓・メモ）を本人と決め、管理会社へは本人の了解の範囲で対応を伝えた。
本人からの不安の連絡	「不安の訴えあり、傾聴」	12月18日 21時本人より文字のメッセージ。「眠れない。明日行けるか分からない」。翌朝9時に電話で話し、本人「少し眠れた。午後から行きたい」。通所先へ午後からの利用を伝えた。主治医への相談の要否は本人と話し、本人が次の受診日に伝えることにした。
事業所の急な休業	「事業所休業」	12月20日居宅介護事業所より、職員の急病で翌週の月・水の訪問ができないとの連絡。本人に同日電話で伝え、本人「冷凍食品があるから大丈夫」。代わりに入れる事業所を探すかを本人に尋ね、本人の希望で今回は見送った。木曜に電話で様子を確認する。
虐待の疑いを聞いたとき	「虐待の疑いあり」	12月22日通所先の支援員より電話。本人の腕にあざがあり、本人は「家で転んだ」と話しているとのこと。相談支援専門員は事実の確認を急がず、聞いた内容（日時・誰が見たか・本人の発言）をそのまま記録した。通報・相談の窓口と手順は事業所の規程と市町村の定め（記入欄）に沿って対応し、対応した時刻と相手を記録した。
サービスの再開	「再開」	1月8日退院後初めての通所。通所先より、午前のみ参加し、昼食はとらずに帰宅したとの連絡。本人に夕方電話し、本人「疲れたけど、行けてよかった」。退院前の会議で決めた「2週間は午前のみ」を続けることを本人・通所先と確認した。

本人に会えない・同意が得られないときの経過｜完成文6例

会えなかった日、話を断られた日の記録は省かれがちですが、次の担当者がいちばん知りたいのはこうした日の対応です。会えなかった事実、試した方法、次に試す方法をそのまま書きます。本人の同意が得られない事柄は、得られていないことを書き、同意の無い範囲で動いたように読める書き方をしません。

場面	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
訪問しても応答が無い	「不在」	1月10日 14時予定どおり自宅を訪問したが応答なし。14時10分に携帯へ電話、応答なし。訪問した旨のメモを郵便受けに入れた。17時本人より電話、「寝ていて気づかなかった」。1月12日 14時に改めて訪問することを本人と約束した。
面談を断られた	「面談拒否」	1月12日自宅を訪問。本人「今日は話したくない」。玄関先で5分ほど話し、体調は「普通」とのこと。面談の時間を短くする・通所先で会うなど次回の方法を2つ示し、本人が「通所先ならいい」と選んだ。
家族への連絡を本人が望まない	「家族へ報告」	本人は、母への連絡を望んでいない（本人「お母さんには自分で話す」）。今回のモニタリングの内容は母へは伝えていない。緊急時の連絡先としての母の扱いは、これまでどおり本人の同意の範囲（記入欄）による。
関係機関への情報提供を迷っている	「情報提供について説明」	学校への情報提供について保護者に説明した。母「学校には今はまだ伝えたくない」。今回は学校へ情報を伝えていない。次回の会議で改めて意向を尋ねることを母と確認した。
計画の説明に本人が反応しない	「本人の理解不十分」	計画の内容を読み上げて説明したが、本人は下を向いたまま答えなかった。写真のカードで週の予定を示し直すと、通所の写真を指さしてうなずいた。同意の確認の方法（カードで示した内容に本人がうなずいた）を記録し、交付した。
連絡の手段が限られる	「電話つながらず」	本人は電話に出ることが苦手で、この1か月の電話は3回とも応答なし。文字のメッセージには当日中に返信がある。本人の了解を得て、今後の連絡は文字のメッセージを基本とする。

障害児相談支援の家族支援と関係機関の記録｜保護者・きょうだい・保育所・学校の完成文30例

障害児支援利用計画では、本人の生活が保護者の生活と切り離せません。保護者の就労、きょうだいの行事、祖父母の手助け、保護者自身の疲れ——これらは「家族の事情」として計画の外に置かれがちですが、放課後や休日の組み立ては、ほとんどがこの事情で決まっています。計画に書かれていない事情で組み立てが決まっていると、モニタリングで何を確かめればよいかが分からなくなります。

この章では、前の章の「学校・園との関係」で扱った放課後の流れとは別の切り口として、保護者の状況を計画に書くときの言葉、保育所・幼稚園・学校と情報をやりとりしたときの記録、きょうだいや祖父母を含む世帯の記録を扱います。保護者の状況は、保護者を評価するためではなく、本人の生活の組み立ての前提として書きます。

保護者の就労と負担を計画に書くとき｜完成文10例

保護者の状況を「養育力が低い」「協力が得られない」と書くと、計画は保護者を評価する書類になり、保護者が読めないものになります。書くのは、保護者が担っていること、担えなくなっていること、保護者自身が話した言葉です。障害児支援利用計画は保護者に交付して説明する書類なので、保護者が読んで「その通り」と思える書き方を基準にします。

家庭の状況	避けたい書き方（引用）	計画に書く完成文
母が復職を予定	「母の就労のため預かりが必要」	母は4月から週4日・9時〜16時の勤務に戻る予定。母「仕事に戻りたいが、下校後に一人で家にいさせるのは不安」。在校日の下校後から17時30分までの過ごし方を、放課後の事業所と家庭で分けて組み立てる。
ひとり親世帯	「ひとり親で養育困難」	父と本人の2人世帯。父は平日18時まで勤務し、帰宅は18時40分ごろ。父「夕方の1時間が一番困る」。下校から父の帰宅までの時間を、放課後の事業所と祖母の支援で埋める組み立てとする。
保護者の疲れ	「母の養育負担が大きい」	母は夜間に本人が起きるたびに対応し、この1か月は「まとめて眠れた日は週1日くらい」と話している。母が休息をとれる時間を週に1回つくることを、計画の目標の一つに置く。
保護者が支援に消極的	「保護者の協力が得られない」	母は「よその人に預けるのは申し訳ない」と話し、放課後の事業所の利用を週1日にとどめたい意向。本人は事業所の日を楽しみにしている（送迎車を見ると自分から玄関に向かう）。母の思いと本人の様子を併記し、利用日数は母と相談しながら決める。
保護者の体調不良	「母の精神状態が不安定」	母は「最近、朝起きるのがつらい」と話し、本人の登校の準備が間に合わない日が週1〜2日ある。母の体調については母自身の受診先に相談する意向を確認した。本人の朝の準備を誰が担うかを、父・母と次回の会議で話し合う。
祖父母の手助けがある	「祖父母の協力あり」	近所に住む祖母が火・木の下校後に本人を預かっている。祖母は70代で「夏の暑い時期は外に連れて行けない」と話している。夏休み中は祖母の負担を減らすため、火・木も事業所の利用を検討する。
共働きで送迎が難しい	「送迎困難」	父母とも勤務の終わりが17時30分以降。事業所から自宅への送迎の時刻を18時以降にできるかを事業所に確認し、難しい日は父母のどちらが迎えに行くかを週ごとに決めている。
保護者の言語	「日本語の理解が困難」	母の第一言語は日本語ではなく、書類の細かい表現は読みにくいと話している。説明は短い文で行い、計画の要点を1枚にまとめて渡す。母の了解を得て、説明の場には日本語の読める父が同席する。
保護者の障害受け止め	「障害受容ができていない」	父は「まだ小さいので様子を見たい」と話し、療育の日数を増やすことに迷いがある。母は日数を増やしたい意向。父母それぞれの考えを併記し、まずは見学に父母そろって行くことを提案した。
転居を控えている	「転居予定」	父の転勤で6月に隣の市へ転居する予定。転居後の通所先・相談支援の引き継ぎについて、転居先の市の担当課の連絡先を保護者と確認し、転居前に引き継ぎ書類の内容を保護者と一緒に確かめる。

保育所・幼稚園・学校と情報をやりとりした記録｜完成文12例

学校や園と情報をやりとりするときは、保護者の同意の範囲が記録の出発点です。誰に、何を、どの方法で伝えてよいかを先に書き、そのうえで共有した内容を書きます。同意の範囲が書かれていないと、記録が正しくても「勝手に伝えた」と受け取られることがあります。保育所等訪問支援など、園や学校に支援者が出向く支援を使っている場合も、その事業所と相談支援専門員の役割の違いを記録で分けておきます。

場面	同意の範囲の記録	共有した内容の完成文
入園前の情報共有	母の同意を得て、保育所の園長へ、食事の形態と午睡の様子に限って伝える（口頭・3月10日）。	3月12日保育所の園長と電話（15分）。食事は細かく刻んだ形でとっていること、午睡は1時間ほどで目覚めることを伝えた。園長からは、4月の慣らし保育の日程（初週は午前のみ）について説明を受け、母に伝えた。
園での様子の聞き取り	母の同意を得て、担任から園での様子を聞き取る（書面の同意・4月5日）。	5月15日担任と電話（20分）。担任によると、朝の集まりの時間に部屋の隅で過ごすことが多いが、外遊びでは他児の後をついて走っているとのこと。放課後の事業所には、外遊びの様子を伝えることを母と確認した。
保育所等訪問支援との役割分担	母の同意を得て、訪問支援の事業所の担当者と、園での支援の内容を共有する（4月18日）。	4月20日訪問支援の事業所の担当者と電話。園での支援の内容は訪問支援の事業所の計画で扱い、相談支援専門員は家庭・園・放課後の生活全体の組み立てと日程の調整を担うことを確認した。
就学に向けた引き継ぎ	保護者の同意を得て、就学先の学校へ、これまでの通所の状況と本人が落ち着く工夫を伝える（書面の同意・1月20日）。	2月10日就学先の学校の特別支援教育の担当の教員、母、相談支援専門員で面談（40分）。予定は前日に絵で示すと落ち着くこと、大きな音の場面では耳をふさいで部屋の外に出ることがあると伝えた。学校からは、入学式の前に教室を見学できる日程の提案を受けた。
学校からの相談	母の同意の範囲：学校との情報のやりとり全般（書面・4月10日）。	6月3日担任より電話。最近、給食の時間に席を立って廊下に出ることが増えているとのこと。家庭と放課後の事業所での様子を母・事業所に確認し、6月10日に担任へ「放課後は落ち着いて過ごせている。家では寝る時間が遅くなっている」と伝えた。
個別の教育支援計画の共有	保護者の同意を得て、学校の計画の概要を共有してもらう（6月1日）。	6月12日母を通じて、学校で作成されている計画の概要（目標の項目のみ）を受け取った。放課後の事業所の支援と重なる項目（着替えの手順）について、学校と事業所でやり方をそろえるかを次回の会議の議題に入れた。
不登校が続いている	母の同意を得て、担任・学校の相談担当の職員と、本人の家庭での様子を共有する（9月8日）。	9月15日学校の相談室で担任・相談担当の職員・母・相談支援専門員が面談（50分）。本人は9月に入って登校が2日。家では昼過ぎに起き、午後は動画を見て過ごしている。放課後の事業所には週2日通えているため、事業所に通える日の過ごし方を手がかりに、本人が安心して過ごせる時間帯を話し合った。
学校行事の前	母の同意の範囲：学校との情報のやりとり全般（書面・4月10日）。	10月1日母より、運動会の練習が始まり帰宅後に疲れが強いとの連絡。放課後の事業所へ、運動会までの2週間は到着後の休息の時間を長めにとる対応を依頼し、担任へも母から事業所の対応を伝えてもらうことにした。
進学先の見学	本人・保護者の同意を得て、進学先の候補の学校に見学を申し込む（7月2日）。	7月20日進学先の候補の学校を本人・父母・相談支援専門員で見学（1時間）。本人「この学校は静か。教室が小さいのがいい」。見学後、本人の言葉と父母の感想を記録し、次の見学先を父母と決めた。
担任の交代	母の同意の範囲：学校との情報のやりとり全般（書面・4月10日・年度替わりで再確認）。	4月15日新しい担任と母・相談支援専門員で顔合わせ（30分）。これまでの経過のうち、予定の伝え方と、疲れたときに一人になれる場所の必要性を伝えた。新しい担任からは、教室の後ろに休める机を置く案が出た。
学校への情報提供を保護者が望まない	母は学校への情報提供を望んでいない（9月20日・口頭）。	9月20日学校へは今回の会議の内容を伝えていない。母「先生には自分から話したい」。母が担任と話した後、必要があれば相談支援専門員が同席することを母に伝えた。
卒業後の進路の相談	本人・保護者の同意を得て、学校の進路の担当の教員と、卒業後の日中の場について情報を共有する（5月8日）。	5月20日進路の担当の教員・本人・母・相談支援専門員で面談（45分）。本人「作業をするところに行きたい。人が少ないところがいい」。学校が予定している実習の時期と、相談支援専門員が案内できる見学先の時期を照らし合わせ、夏休み中に1か所見学することにした。

きょうだい・祖父母を含む世帯の記録｜完成文8例

本人のきょうだいは、計画の様式に欄がないことがほとんどです。しかし、きょうだいの行事・受験・体調は、本人の週の組み立てを直接動かします。書くのは「きょうだいがどう困っているか」ではなく、「きょうだいの予定によって本人の生活のどこが動くか」と、保護者が話したことです。きょうだい本人の個人的な事情は、保護者の了解の範囲でだけ記録します。

場面	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
きょうだいの行事	「きょうだい児への配慮が必要」	母は「下の子の授業参観に一度も行けていない」と話している。妹の学校行事の日（年4回程度）は、本人の放課後の過ごし先を事前に確保し、母が行事に参加できるようにする。行事の予定は母から月初めに共有してもらう。
きょうだいの受験	「兄の受験のため調整」	兄が高校受験を控えており、1月から2月は家の中を静かにしたいと母が話している。この期間は本人の土曜の過ごし先を事業所で確保し、自宅で過ごす時間を短くする組み立てを母と相談した。
きょうだいが本人の世話を担っている	「姉が介護者」	高校生の姉が、母の帰宅までの1時間、本人の見守りをしている。母は「姉にも自分の時間を持たせたい」と話している。姉が見守りを担っている時間帯を、放課後の事業所の利用で置き換えることを検討する。
祖父母との同居	「祖父母の理解が乏しい」	同居の祖父は、本人が事業所に通うことに「家で見ればいい」と話している。母は祖父の言葉に迷っている。祖父にも事業所での様子を知ってもらうため、母の了解を得て、祖父が送迎の場に立ち会える日をつくることを提案した。
祖母の介護と重なる	「多重介護」	母は同居の祖母（介護保険のサービスを利用中）の介護も担っている。祖母のケアマネジャーとの連絡について母の同意を得て、祖母の通所の曜日と本人の放課後の予定が重ならないよう、互いの予定を共有することにした。
きょうだいも支援を利用	「きょうだいも障害あり」	弟も別の事業所で療育を利用している。兄弟2人の送迎の時刻が重なり、母が1人で2か所を回る日が週2日ある。2人の事業所の送迎の時刻を一覧にし、重なる日の調整を母と各事業所で話し合う。
父の単身赴任	「父不在」	父は単身赴任中で、帰宅は月2回の週末。平日の対応は母が1人で担っている。父とは月1回、電話で計画の内容を共有することを母・父と確認した。父「週末に帰ったときは本人と外出したい」。
家族の休息日	「レスパイト目的」	母は「月に1日、家族で本人以外のことをする日がほしい」と話している。月1回の土曜を、本人が事業所で過ごし、家族がきょうだいと過ごす日とする。本人には前の週に写真で予定を伝える。

セルフプランから相談支援専門員の計画に移るとき｜引き継ぎと初回の計画の完成文20例・確認8項目

本人や家族が自ら作った計画案（一般に「セルフプラン」と呼ばれます）でサービスを利用してきた方が、相談支援専門員の計画相談支援・障害児相談支援に移ることがあります。相談支援事業所の空きができた、家族が計画を作り続けることが難しくなった、利用するサービスが増えて調整が必要になった、などがきっかけです。移る際の手続きや計画案の取り扱いは市町村の定め（記入欄）によります。

移るときに起きやすいのは、これまでの計画を書き直すことに気を取られて、家族が積み上げてきた工夫が引き継がれないことです。セルフプランには、家族が長い時間をかけて見つけた「この子はこうすると落ち着く」「この曜日は疲れが出る」という生活の知恵が書かれていることがあります。この章では、移行の経緯の残し方、セルフプランの記載から引き継ぐこと、初回の面談で確かめる項目を整理しました。

なお、本章の記入例は相談支援専門員が自らの記録・計画として書くためのものです。本人や家族に代わって市町村に提出する申請書類を作成することを勧めるものではありません（官公署に提出する書類の作成を業として代行することは、行政書士法第19条により行政書士の業務とされています）。

移行の経緯を記録に残す｜完成文8例

最初の経過記録には、なぜ今、相談支援専門員の計画に移るのかを書きます。この記録があると、後任の担当者や市町村の担当者が、本人・家族の期待（何を相談支援専門員に頼みたいのか）を最初から理解できます。

きっかけ	避けたい書き方（引用）	そのまま貼れる完成文
家族が作成を続けにくくなった	「家族の希望により計画相談へ移行」	母はこれまで5年間、計画案を自ら作ってきた。母「仕事が忙しくなり、更新の時期に書類をそろえるのが難しくなった。誰かに相談しながら決めたい」。母の希望を受け、市町村の担当課と移行の手続きを確認したうえで、相談支援を開始した（契約日は記入欄）。
使うサービスが増えた	「サービス追加のため」	本人は生活介護を週5日利用してきたが、母の入院を機に短期入所と居宅介護も使う必要が出てきた。複数の事業所の日程を家族だけで調整するのは難しいと母が話し、相談支援専門員による計画への移行を希望した。
相談支援事業所の空きができた	「空きができたため受け入れ」	本人・家族は以前から相談支援の利用を希望していたが、近隣の事業所に空きがなく、父が計画案を作ってきた。当事業所に空きができたため、市町村の担当課から紹介を受け、本人・父と面談のうえ受け入れた。
本人が自分で作ってきた	「本人作成のセルフプラン」	本人はこれまで自分で計画案を作ってきた。本人「就職を考えていて、相談できる人がほしい。書類は自分で書けるが、どのサービスを組み合わせればよいか分からない」。本人が自分で書いてきた目標を尊重し、組み立ての相談を中心に支援を始める。
障害児で就学を控えている	「就学に伴い移行」	母がこれまで障害児支援利用計画案を作ってきた。4月の就学で放課後の事業所と学校の両方との調整が必要になるため、母が相談支援専門員の支援を希望した。
18歳を迎える	「成人移行」	18歳になる年度を迎え、使う制度と書類が変わる見通し。母「名前の変わる書類が多くて分からない」。卒業後の日中の場の見学と合わせて、相談支援専門員の計画への移行を母と本人が希望した（制度の取り扱いは市町村の定めによる）。
家族関係の変化	「家庭環境の変化」	計画案を作ってきた父が昨年亡くなり、現在は兄が本人の生活を支えている。兄は離れて暮らしており、「書類も、事業所とのやりとりも、どう進めればよいか分からない」と話している。
市町村からの勧め	「行政指導により移行」	更新の手続きの際、市町村の担当課から相談支援の利用について案内があったと母が話している。母は「書くのは慣れているが、相談相手がいるならお願いしたい」。母の意向を確認したうえで支援を始めた。

セルフプランの記載から引き継ぐこと｜対照12例

セルフプランの記載は、相談支援の様式の言葉とは違う言葉で書かれていることが多いものです。左はセルフプランによくある書き方、中央はそこから読み取って引き継ぐべきこと、右は初回の計画への書き方です。家族の書いた言葉を「不十分な記載」として扱わず、その中にある事実を拾い上げます。

セルフプランの記載（例として引用）	引き継ぐこと	初回の計画での書き方の完成文
「今まで通り通所したい」	今の通所が本人・家族にとって合っているという評価	意向：本人「今の通所先に通い続けたい」。母は「5年通って本人が落ち着いている。今の曜日を変えたくない」と話している。
「パニックにならないように配慮してほしい」	本人が混乱する場面と、家族が見つけた落ち着く方法	留意事項：予定が変わる場面で混乱しやすい。母によると、前日に写真で予定を示すと当日落ち着いて動けることが多い。
「母の負担軽減」	母が担っている場面と、母が休みたい時間	課題：今の家で暮らし続けたい。しかし今は、朝の支度と夜の入浴を母が一人で担い、母が休める日が月に1日もない。
「週5日生活介護」	サービスの量だけでなく、曜日・時間・送迎の有無	種類・内容・量：生活介護／週5日（月〜金の9時30分〜15時30分）／送迎あり／現在の事業所を継続。
「本人の好きな活動を増やしたい」	本人の好きな活動の具体名	意向：母によると、本人は音楽に合わせて体を動かす時間を楽しみにしている（家で音楽をかけると自分から立ち上がる）。
「健康に過ごす」	家族が気をつけている体調の場面	留意事項：季節の変わり目に食欲が落ちやすいと母が話している。食事量の変化は、事業所と家庭の連絡帳で共有している。
「将来はグループホーム」	時期の見通しと、家族の考えの段階	長期目標：母は「5年以内には」と話している。本人は見学の経験がない。まずは見学を2か所行い、本人の反応を確かめる段から始める。
「特になし」（留意事項の欄）	家族にとって当たり前になっている工夫	面談で尋ねたところ、母は「外出の前は必ずトイレに誘っている」「知らない人には目を合わせないので、最初は横に並んで話すとよい」と話した。これらを留意事項に記載した。
「短期入所月2日」	利用の実際（使えている日数）と使いにくさ	種類・内容・量：短期入所／月2日の支給に対し、この半年の利用は月1日程度。母「予約が取りにくい」。利用の実際と予約の方法をモニタリングで確かめる。
「本人の意思を尊重」	本人が意思を示す方法	意向：本人は言葉での表現が難しいが、写真のカードで2つから選ぶことができる。昼食と外出先はカードで本人が選んでいると母が話している。
「現状維持」（目標の欄）	維持したい生活の具体的な姿	短期目標：3か月後までに、今の週5日の通所と、母が月1日休める日が続いている。新しい支援は母の休息の日を増やすことに絞って検討する。
「家族で対応」（緊急時の欄）	誰が、どこまで対応できるか	留意事項：緊急時は母が対応しているが、母が対応できない場合の連絡先は決まっていない。兄（市外在住・車で1時間）に連絡することを母と確認し、受け入れ先の候補は次回の会議で検討する。

初回の面談で確かめる項目｜記入欄8項目

セルフプランからの移行では、相談支援専門員にとっては初めての方でも、本人・家族にとっては何年も続いてきた生活です。初回の面談で全部を聞き直そうとすると、家族は「また一から説明するのか」と感じます。下の8項目を、セルフプランと支給の内容を手元に置いたうえで確かめ、聞けたことを右の欄に書き込んでください。

確かめる項目	確かめ方	確かめた内容（記入欄）
これまでの計画案を作ってきた人と期間	「どなたが、何年くらい作ってこられましたか」と尋ねる	（記入欄）
相談支援専門員に頼みたいこと	書類の作成なのか、事業所との調整なのか、相談相手なのかを本人・家族の言葉で聞く	（記入欄）
今の生活で変えたくないこと	曜日・事業所・送迎・担当者など、続けたいものを先に聞く	（記入欄）
家族が見つけてきた工夫	「うまくいった日はどんな日でしたか」と場面で尋ねる	（記入欄）
支給の内容と実際の利用の差	支給決定の内容（受給者証の記載）と、実際に使えている日数を並べる	（記入欄）
関わっている事業所と連絡の手段	事業所名・担当者・連絡帳や電話などの手段を一覧にする	（記入欄）
緊急時の対応の担い手	主に支えている家族が動けない場合に、誰に連絡するか	（記入欄）
市町村の担当課からの説明	移行の手続き・計画案の取り扱いについて、市町村から受けた説明の内容	（記入欄）

よくある質問

Q1｜サービス等利用計画案と、サービス等利用計画は、両方を残すのですか。

案は支給決定の前の段階の書類、計画は決定の後に確定させた書類で、役割が違います。両方を残す運用が一般的ですが、様式と保存の取り扱いは市町村の定め（記入欄）によります。自事業所の指定権者の様式をご確認ください。

Q2｜モニタリングは何か月に1回ですか。

期間は対象となる方の状況と市町村の定め（記入欄）によって異なるため、本記事では断定していません。実務上大切なのは、評価時期を短期目標の達成時期と揃えておくことです。ずれていると、確かめる材料が揃わないまま報告書を書くことになります。

Q3｜個別支援計画との違いが、説明を求められると答えられません。

ひと言でいえば「誰が作るか」と「どこまでを書くか」です。サービス等利用計画は相談支援専門員が作る生活全体の組み立て、個別支援計画はサービス管理責任者が作るその事業所の支援の中身です。本記事の最初の章の対応表を、そのまま説明の資料に使えます。

Q4｜本人が「特にない」としか話さないとき、意向の欄はどう書きますか。

「特にない」という言葉そのものを本人の発言として残したうえで、面談で観察できたことを事実として書きます。写真やカードで選んでもらう、2つの選択肢から選ぶ形にするなど、選ぶ場面をつくった記録も、意向を確かめた過程として残せます。

Q5｜家族の希望と本人の希望が食い違うときは、どちらを書きますか。

どちらかに寄せず、両方を分けて書きます。そのうえで、留意事項に「双方の希望が異なるため、担当者会議で過ごし方を検討する」と書いておくと、次の場面につながります。計画の中で結論を出そうとすると、どちらかの言葉が消えます。

Q6｜モニタリングで「変更の必要性」の欄に何を書けばよいか迷います。

相談支援専門員が単独で結論を書く欄にしないことです。「本人の希望」「今の状況」「どこで検討するか」の3点を書けば、欄としては成立します。様式に有無を記す欄がある場合は、市町村の様式の指示に沿って記載してください。

Q7｜事業所からの報告をそのまま貼ってはいけませんか。

そのまま貼ると、事業所の記録の写しになります。「誰に、いつ、何を聞いたか」を添えて、相談支援専門員が確認した事実として書き直してください。本人の話と食い違うときは、どちらも消さずに併記し、会議の議題にします。

Q8｜障害児支援利用計画で、学校のことはどこまで書きますか。

学校の指導内容そのものではなく、情報の行き来と役割分担を書きます。誰から何を、どの頻度で共有するか。行事の前後で放課後の過ごし方をどうするか。学校の情報を得るときは、保護者の同意を得たうえで行い、その旨も記録に残します。

Q9｜相談支援専門員が、市町村への提出書類を代わりに作成してもよいですか。

障害福祉分野で官公署に提出する書類の作成を業として代行することは、行政書士法第19条により行政書士の業務とされています。本記事は書類の作成代行を勧めるものではありません。また、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。取り扱いに迷う場合は、それぞれの専門職と指定権者にご確認ください。

Q10｜計画の文例をそのまま使ってもよいですか。

本記事の完成文は、目の前の方の事実に置き換えて使う前提で作っています。曜日・回数・本人の言葉は、必ずその方のものに差し替えてください。文例をそのまま貼った計画は、半年後のモニタリングで確かめる材料が手元に残らず、結局書き直すことになります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

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介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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