サービス等利用計画案とモニタリング報告書の書き方｜記入例176例【計画相談支援・障害児相談支援】

サービス等利用計画とモニタリング報告書は、相談支援専門員が作る書類です。事業所のサービス管理責任者が作る個別支援計画とは、作る人も、置かれている位置も、書く粒度も違います。ここが混ざったまま様式に向かうと、計画案の「解決すべき課題」の欄に事業所の支援手順を書き込んでしまったり、逆にモニタリング報告書の「全体の状況」が事業所からの報告の写しになってしまったりします。

この記事は、サービス等利用計画案の欄ごとの完成文と、モニタリング報告書の欄ごとの完成文を、空欄の様式を埋められる状態で並べたものです。あわせて、実務でいちばん多い詰まり——計画に書いた目標が、モニタリングで評価できる形になっていない——を、目標とモニタリング記載を左右に並べた対照表で直します。障害児相談支援（障害児支援利用計画）で変わるところ、サービス担当者会議の記録の完成例も収めました。

書き方の前提として、この記事では報酬に関する数値を扱いません。また、モニタリングの期間、計画案の取り扱い、様式の欄の名称は市町村や事業所の様式により異なるため、断定せず「市町村の定め（記入欄）」「基準の定め（記入欄）」の形に統一しています。条番号も、手元の素材で確認できたもの以外は書かず、記入欄にしています。

あわせて業務範囲について。障害福祉分野で官公署に提出する書類の作成を業として代行することは、行政書士法第19条により行政書士の業務とされています。この記事は書類の作成代行を勧めるものではなく、事業所自身が書くための考え方と文例を整理したものです。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。（社会保険労務士法第27条）

誰が作る、どの計画か｜相談支援専門員とサービス管理責任者の対応表

最初にここを分けます。障害福祉の「計画」と名の付く書類は複数あり、作る人が違えば書く中身も違います。下の表は、書類ごとに「誰が作るか」「誰について作るか」「どの時点で作るか」「何が書かれるか」を並べたものです。本記事が扱うのは、このうち相談支援専門員が作る3つ（計画案・計画・モニタリング報告書）と、それに付随する記録です。

書類	作る人	誰について	どの時点で	何が書かれるか
サービス等利用計画案	相談支援専門員（指定特定相談支援事業所）	障害福祉サービスの利用を希望する方	支給決定の前	本人が希望する生活と、そこへ向かうために組み立てたサービスの案
サービス等利用計画	相談支援専門員	支給決定を受けた方	支給決定の後	決定された内容を踏まえて確定させた計画。担当者会議での検討を経る
モニタリング報告書（継続サービス利用支援の記録）	相談支援専門員	計画に基づきサービスを利用している方	市町村が定める期間（記入欄）ごと	計画どおりに進んでいるか、本人がどう感じているか、次に何を検討するか
障害児支援利用計画案	相談支援専門員（指定障害児相談支援事業所）	障害児通所支援の利用を希望する児童	通所給付決定の前	本人と保護者の意向、家庭・学校・園を含めた生活全体の組み立ての案
障害児支援利用計画	相談支援専門員	通所給付決定を受けた児童	通所給付決定の後	決定内容を踏まえた計画。学校・園との役割分担を含む
障害児支援利用計画のモニタリング報告書	相談支援専門員	計画に基づき通所支援を利用している児童	市町村が定める期間（記入欄）ごと	成長・進級進学・家庭状況の変化を含めた見直しの検討材料
アセスメント記録（相談支援）	相談支援専門員	計画を作る対象の方	計画案を作る前	本人の希望、生活の実際、環境、これまでの経過。計画案の根拠になる
週間計画表	相談支援専門員	同上	計画案・計画と一体	曜日・時間帯ごとのサービスと、本人の一日の過ごし方
サービス担当者会議の記録	相談支援専門員（会議の招集者）	同上	計画の確定前・変更の検討時	参加者、議題、各事業所の意見、決まったこと、次回の予定
個別支援計画（本記事では扱いません）	サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者	その事業所を利用する方	サービス等利用計画を受けて	その事業所が行う支援の中身・担当者・回数・時間
個別支援計画のモニタリング記録（本記事では扱いません）	サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者	同上	事業所が定める周期（記入欄）	その事業所の支援目標の達成状況

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

「案」と「計画」は何が違うのか｜支給決定の前と後

同じ様式に見えて、「案」は支給決定の前に作るもの、「計画」は決定の後に確定させるものです。案の段階では、本人と相談支援専門員が「こういう生活にしたい、そのためにこういう組み立てを考えている」という希望と組み立てを書きます。決定の内容やその仕組みは市町村の定め（記入欄）によるため、案の中で結論を先取りして書くことはしません。決定の後、担当者会議での検討を経て、実際の事業所名・曜日・時間を入れて計画にします。

見る点	サービス等利用計画案	サービス等利用計画
作る時点	支給決定の前	支給決定の後
サービスの書き方	種類・内容・量（希望する組み立て）を書く	決定内容を踏まえ、事業所名・曜日・時間まで具体化する
事業所名	未定の欄があってよい（「調整中」と記す）	担当者会議を経て確定した事業所を記す
担当者会議	案の作成の前後に情報収集を行うことがある	確定の前に開催し、記録を残す
本人の同意	案の内容について説明し、記録を残す	交付と同意の記録を残す（日付・方法は記入欄）
決定の可否・仕組み	本計画では判断しない。市町村の定め（記入欄）	同左
その後	決定を受けて計画に移す	市町村が定める期間（記入欄）ごとにモニタリング

障害児相談支援では呼び方が変わる｜対応する用語の一覧

18歳未満の障害児通所支援を組み立てるときは、計画相談支援ではなく障害児相談支援になり、書類の名称も変わります。同じ相談支援専門員が作りますが、様式の欄に「保護者」が入り、学校・園という本人の生活の大きな部分が計画に乗ってきます。両方を使う方（通所支援と居宅介護の両方を利用する等）では書類が2系統になることもあり、そのつど市町村の定め（記入欄）に沿って整理します。

障害者（18歳以上を中心に）	障害児（通所支援）	変わるところ
計画相談支援	障害児相談支援	制度上の名称。事業所の指定も別
サービス利用支援	障害児支援利用援助	計画案・計画を作る行為の名称
継続サービス利用支援	継続障害児支援利用援助	モニタリングを行う行為の名称
サービス等利用計画案	障害児支援利用計画案	様式の名称
サービス等利用計画	障害児支援利用計画	様式の名称
利用者及びその家族の生活に対する意向	本人及び保護者の生活に対する意向	保護者の意向が明示的に入る
支給決定	通所給付決定	決定の名称。仕組みは市町村の定め（記入欄）
日中活動・就労の場	学校・園・放課後の生活	週間計画表の中心が学校生活に移る
相談支援専門員が招集する会議	同左（学校・園の担任が参加することがある）	参加者に教育の側が入る

どちらの書類に書くのか｜場面別の切り分け12

実務で迷うのは、目の前の情報を自分の計画に書くのか、事業所の個別支援計画に委ねるのかです。切り分けの原則は単純で、生活全体の組み立てはサービス等利用計画、事業所の中で行う支援の手順は個別支援計画です。相談支援専門員が事業所の支援手順まで書き込むと、事業所の裁量と重なって、どちらを見ればよいかわからない書類になります。逆に、生活全体の組み立てを書かずに事業所名の羅列で終えると、モニタリングで見るものが無くなります。

場面・情報	サービス等利用計画（相談支援専門員）	個別支援計画（サービス管理責任者）
本人が「一人暮らしを続けたい」と話した	意向の欄に本人の言葉で記載し、長期目標につなぐ	その事業所で担う部分（調理の練習など）を具体化
週に何回、どのサービスを使うか	種類・内容・量と週間計画表に記載	自事業所の提供日・時間を記載
通所先での作業工程の組み立て	記載しない（事業所に委ねる）	工程・手順・支援方法を記載
家族の介護の負担が重い	全体の状況・留意事項に記載し、支援の組み立てに反映	家族支援のうち自事業所が担う部分
移動の手段が確保できていない	解決すべき課題として記載	送迎の有無・経路など自事業所の対応
金銭の管理に不安がある	課題と関係機関との役割分担を記載	事業所内で扱う範囲の支援方法
服薬の管理について本人が困っている	生活上の困りごととして記載。医学的な判断は行わない	事業所での見守りの方法（医学的な判断は行わない）
働くことを目指したい	長期目標と、関係機関を含めた道筋を記載	訓練の内容と到達の段階を記載
近隣との関係で困りごとがある	環境面の課題として記載	事業所が把握した範囲の情報共有
日中の過ごし方が定まらない	週間計画表で全体像を示す	自事業所の時間帯の過ごし方
サービスの量を増やしたい希望が出た	モニタリング報告書に希望と状況を記載し、市町村・関係者と検討	自事業所で提供できる量を会議で説明
複数の事業所の支援がかみ合っていない	担当者会議を招集し、記録に残す	会議で自事業所の状況を報告

サービス等利用計画案｜欄ごとの書き方と完成文84例

ここからが本題です。様式の欄は市町村により細部が異なりますが、共通して置かれている欄を12に整理し、欄ごとに、そのまま貼って手直しできる完成文を並べました。文例は、主語・場面・本人の言葉・時間帯・回数のいずれかを含む形にしています。「支援します」「見守ります」だけで終わる文は、モニタリングで評価する手がかりが残らないため、本記事では採りません。

書くときの原則をひとつだけ先に置きます。障害名を課題として書かないことです。課題の欄に診断の名前を書いても、そこから支援は出てきません。書くのは、本人の生活で起きていること（朝の起床が定まらない、買い物の場面で困る、日中の予定が無い）と、本人が望んでいることです。

欄	何を書く欄か	書き出しの起点	よくある詰まり
利用者及びその家族の生活に対する意向	本人が望む暮らし。家族の思いは分けて書く	面談で本人が使った言葉	相談支援専門員の見立てにすり替わる
総合的な援助の方針	関わる全員で共有する大きな方向	意向を1〜2文に束ねる	「安心して生活できるよう支援する」で終わる
長期目標	おおむね先の到達点。生活の姿で書く	意向を到達点に言い換える	期間が無く、達成が判断できない
短期目標	長期目標に届くための手前の段	長期目標を分解する	長期目標の言い換えになっている
解決すべき課題（本人のニーズ）	望む生活と現状の差	「〜したいが、〜で困っている」	障害名や困りごとの列挙で止まる
支援目標	その課題に対して支援が目指すこと	課題を裏返す	事業所の支援手順まで書き込む
達成時期	いつ時点で確かめるか	短期目標の性質から決める	すべて同じ月になっている
福祉サービス等の種類・内容・量	使うサービスと回数・時間	週間計画表と一致させる	制度外の支え（家族・地域）が書かれない
課題解決のための本人の役割	本人が自分で担うこと	本人と一緒に決める	空欄、または「頑張る」で終わる
評価時期	モニタリングで見る時点	市町村の定め（記入欄）と本人の状況	達成時期と食い違っている
その他留意事項	関わる人が知っておくべきこと	会議で共有したいこと	本人の不利になる評価語が並ぶ
週間計画表	曜日・時間帯の過ごし方の全体像	起床から就寝までを1週間で	サービスの時間だけで、空白の時間が見えない

利用者及びその家族の生活に対する意向｜完成文7例

この欄は本人の言葉を残す欄です。要約してしまうと、半年後のモニタリングで「本人は何と言っていたのか」が消えます。本人の発言は「」でそのまま入れ、家族の思いは本人の意向と分けて書きます。両者が食い違っているときは、どちらかに寄せず、両方を書いて留意事項につなぎます。

場面	そのまま貼れる完成文
一人暮らしを続けたい方	本人「今のアパートで暮らし続けたい。料理はできないけれど、誰かに手伝ってもらえれば大丈夫だと思う」。母は「一人にしておくのは心配だが、本人の希望はできるだけ叶えたい」と話している。
日中の行き先を探している方	本人「家にいると一日中テレビを見て終わってしまう。週に何回かでいいので、行く場所がほしい」。姉は「まずは週2回程度から慣らしていければ」と希望している。
働くことを考えている方	本人「いずれは働いて、自分の給料でスマートフォンの料金を払いたい。いきなり毎日は不安なので、慣らしてから考えたい」。父母は「本人のペースを尊重したい」と話している。
グループホームへの入居を考えている方	本人「親も年をとってきたので、いつかは家を出たい。でも急には決められないので、見学から始めたい」。母は「元気なうちに次の住まいを一緒に探しておきたい」と話している。
家族の負担が大きい世帯	本人「お母さんが疲れているのは分かる。自分は今の生活を変えたくない」。母は「週に1日でも自分の時間がほしい。本人の生活は変えずに、休める日を作りたい」と話している。
本人が言葉での表現が難しい方	本人は言葉での表現が難しく、面談では送迎車の写真を指さして笑顔になり、自宅の写真では首を横に振った。母は「外出の機会を増やしてほしい。表情を見ていると、出かけた日は夜もよく眠れている」と話している。
入院を経て在宅に戻った方	本人「退院してから体力が落ちた。前のように一人で買い物に行けるようになりたい」。同居の兄は「無理をして転ぶのが心配なので、当面は付き添いのある形にしたい」と話している。

総合的な援助の方針｜完成文7例

関わる全員が最初に読む欄です。「安心して生活できるよう支援します」だけでは、誰が読んでも同じ文になり、方針として働きません。「何を残すのか」「何を増やすのか」「誰と誰が組むのか」を1〜2文で示します。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅生活の継続	現在のアパートでの生活を続けることを軸に、調理と洗濯の場面に支援を入れ、体調の変化に気づける人が週のうち複数日いる状態をつくる。関わる事業所間で連絡ノートを共有し、変化があった日は当日中に相談支援専門員へ連絡する。
日中活動の定着	まずは週2回の通所から始め、通える曜日を本人と一緒に決めていく。休んだ日を「失敗」として扱わず、休んだ理由を本人から聞き取り、次の週の組み立てに反映する形で進める。
就労に向けた準備	働く生活を本人の希望として据えたうえで、当面は生活リズムの安定を優先する。作業の内容と時間は事業所と本人で調整し、半年ごとに本人・家族・事業所・関係機関で現在地を確認する。
住まいの移行を検討	実家での生活を続けながら、住まいの選択肢を本人が自分の目で見て選べるようにする。見学と体験を段階的に組み、そのつど本人の感想を記録して次の判断材料にする。
家族支援を含む組み立て	本人の生活のリズムを変えないまま、家族が休息をとれる時間を週のなかに確保する。家族の体調が変わったときに早めに相談できるよう、相談支援専門員が定期的に連絡を入れる。
医療との連携が必要な方	通院の予定と日中の予定が重ならないよう週の組み立てを整え、体調の変化は本人と支援者の双方から記録に残す。医療上の判断は主治医に委ね、支援側は生活の変化を伝える役割に徹する。
地域とのつながりづくり	自宅と通所先の往復だけで一日が終わらないよう、本人が興味を示した活動に月1回程度参加する機会をつくる。参加後は本人の感想を聞き取り、続けるかどうかを本人が決められるようにする。

長期目標｜完成文7例

長期目標は生活の姿で書きます。「自立する」「安定する」は姿ではなく評価語です。1年後にその文を読んで、本人・家族・事業所の3者が同じ絵を思い浮かべられるかを基準にしてください。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅生活の継続	1年後も現在のアパートで暮らし、週3回のヘルパーの支援を受けながら、平日の食事と洗濯が滞りなく回っている状態。
日中活動	1年後、週4日の通所が本人の生活の柱になっており、休む日があっても本人から事業所に連絡ができている状態。
就労の希望	1年後、週20時間程度の作業に取り組み、通勤の経路を一人で往復できている状態。
住まいの移行	1年以内にグループホームの体験利用を3か所で行い、本人が「ここなら暮らせそう」と思える住まいを選べている状態。
健康管理	1年後、通院の予定を自分のカレンダーに書き入れ、当日に一人で受診に行けている状態（同行が必要な日は事前に相談できている）。
家族の休息	1年後、家族が月に2回、まとまった休息の時間をとれており、本人はその時間を通所と短期入所で過ごせている状態。
金銭の管理	1年後、1週間分の生活費を自分で管理し、使った金額をノートに記録できている状態（月ごとの確認は支援者と一緒に行う）。

短期目標｜完成文7例

短期目標は長期目標の手前の段です。長期目標を短く言い換えただけの文が並ぶと、モニタリングで見る対象が二重になります。「何を、どのくらい、いつまでに」のうち少なくとも2つを含める形にします。

長期目標	そのまま貼れる短期目標の完成文
アパートでの生活を続ける	3か月後までに、週3回のヘルパー訪問時に本人が冷蔵庫の中身を一緒に確認し、買い物のメモを自分で書けている。
週4日の通所が生活の柱になる	3か月後までに、週2日の通所を続け、行かない日の過ごし方を本人と支援者で決められている。
週20時間程度の作業に取り組む	4か月後までに、午前中のみの作業に週3日通い、作業後の疲れ方を本人が言葉で伝えられている。
住まいを本人が選ぶ	6か月後までに、グループホームの見学を2か所行い、それぞれの良かった点・不安な点を本人の言葉で残せている。
受診に一人で行ける	3か月後までに、通院日を自分のカレンダーに記入し、前日に持ち物を準備できている。
家族が休息をとれる	3か月後までに、月1回の短期入所を利用し、利用後に本人が「また行ってもよい」と思えるかを確認できている。
1週間分の生活費を管理する	3か月後までに、支援者と一緒に週1回、財布の中身とレシートを突き合わせる時間を持てている。

解決すべき課題（本人のニーズ）｜完成文8例

ここがいちばん障害名が紛れ込みやすい欄です。課題は障害の名前ではなく、望む生活と今の生活の差で書きます。型は「〜したい。しかし今は〜という状況がある」。この形にしておくと、支援目標が自動的に決まり、モニタリングでも同じ軸で確かめられます。

場面	そのまま貼れる完成文
調理の場面	自分で食事を用意して暮らし続けたい。しかし今は、調理の手順が途中で分からなくなり、火を使う料理を避けた結果、菓子パンだけで一日を終える日が週に3日ある。
買い物の場面	自分の好きなものを自分で買いたい。しかし今は、レジでの支払いに時間がかかることが気になり、店に入れず引き返してしまう日がある。
日中の過ごし方	人と話す時間がほしい。しかし今は、日中に行く場所が無く、家族が仕事に出ている平日は一日中誰とも話さないまま過ごしている。
移動の場面	一人で通所先まで行けるようになりたい。しかし今は、乗り換えのある経路で不安が強く、家族の送迎が無いと外出できない。
金銭の場面	ほしいものを計画して買えるようになりたい。しかし今は、月の初めに使い切ってしまい、下旬に食費が残らない月が続いている。
睡眠と生活リズム	朝の予定に間に合う生活にしたい。しかし今は、就寝の時刻が定まらず、午前中の予定に起きられない日が週に2〜3日ある。
人との関係	近所の人と挨拶を交わせる関係でいたい。しかし今は、以前の行き違いから外に出ることをためらい、日中はカーテンを閉めたまま過ごしている。
家族の状況	今の家で暮らし続けたい。しかし今は、支援の大半を同居の母が担っており、母の体調が崩れると生活全体が止まってしまう。

支援目標｜完成文7例

支援目標は、課題に対して支援の側が目指すことです。事業所の中の手順（どう声をかけるか、どの工程を担うか）は個別支援計画の領分なので、ここには書きません。「本人がどうなっている状態を、支援としてつくるのか」までにとどめます。

課題	そのまま貼れる支援目標の完成文
調理が途中で止まる	週3回の訪問のうち2回を夕方に置き、本人が調理の一部（洗う・切る）を担いながら食事が整う状態をつくる。
買い物で店に入れない	支援者と一緒に行く買い物を月4回設け、本人が支払いまで行える店を1店つくる。
日中の行き先が無い	週2回の通所の場を確保し、通所しない日の過ごし方を本人と一緒に決められる状態をつくる。
一人での移動に不安	通所先までの経路に同行する回数を段階的に減らし、本人が自分で乗り換えの目印を言える状態をつくる。
月末に生活費が残らない	週ごとに使える金額を本人と確認する時間を設け、月末に食費が残っている月をつくる。
午前の予定に起きられない	朝の連絡や訪問を週3日入れ、起床から外出までの流れを本人と一緒に組み立てる。
家族に支援が集中している	家族が担っている支援のうち週あたり2場面を制度の支援に置き換え、家族が休息をとれる日を月に確保する。

達成時期｜完成文6例と、決め方の考え方

すべての欄に同じ月が並んでいる計画は、時期を検討していないことがそのまま見えてしまいます。生活のリズムに関わる目標は短めに、住まいや働き方に関わる目標は長めに置き、理由を一言添えると、モニタリングのときに判断がしやすくなります。

目標の性質	そのまま貼れる完成文（時期＋理由）
生活リズムに関わる目標	3か月後（起床と外出の流れは短い周期で確かめる方が本人に負担が少ないため）。
新しい場に通い始める目標	4か月後（通い始めの2か月は慣れの時期とし、3か月目以降の通所状況で確かめるため）。
住まいの選択に関わる目標	6か月後（見学と体験を重ねてから本人が判断するため、時間を置く）。
金銭の管理に関わる目標	3か月後（月をまたいだ変化を3回分見て確かめるため）。
家族の休息に関わる目標	2か月後（家族の体調の変化が早いため、短い周期で確かめる）。
働くことに関わる目標	6か月後（作業量と本人の疲れ方の関係を、季節をまたいで確かめるため）。

福祉サービス等の種類・内容・量｜完成文8例

この欄は週間計画表と一致していることが第一です。あわせて、制度のサービス以外の支え（家族、近隣、地域の活動、医療機関）も書きます。制度のサービスだけが並ぶと、計画が「使えるものの一覧」になり、生活の全体像が見えなくなります。事業所名は決定後に確定させ、案の段階では調整中と記します。

場面	そのまま貼れる完成文
在宅の家事支援	居宅介護（家事援助）／週3回（月・水・金の16時〜17時）／調理と洗濯を本人と一緒に行う／事業所は調整中。
日中活動	生活介護／週4日（火・水・木・金の10時〜15時）／送迎あり／事業所は調整中。
働くための場	就労継続支援B型／週3日（月・水・金の10時〜15時）／午前のみの利用から開始し、本人の体調に合わせて調整／事業所は調整中。
外出の支援	行動援護／月4回（土曜日の午後、1回あたり3時間程度）／買い物と余暇の外出／事業所は調整中。
家族の休息	短期入所／月1回（金曜夕方から日曜午前）／本人の持ち物は事前に一緒に準備する／事業所は調整中。
住まいの体験	共同生活援助（体験利用）／期間中に2か所、各2泊／体験の後に本人の感想を確認する／事業所は調整中。
制度外の支え	母が平日の朝食の準備と服薬の声かけ／兄が月1回の通院に同行／近隣の方が回覧板の受け渡しの際に様子を気にかけている。
医療・その他の関係機関	月1回の通院（医療上の判断は主治医が行う）／市町村の担当課への連絡は相談支援専門員が窓口になる／地域の体操の集まりに月1回参加。

課題解決のための本人の役割｜完成文7例

空欄になりがちですが、この欄が埋まっている計画はモニタリングが書きやすくなります。本人が「自分で決めたこと」が残っているからです。書くときは本人と一緒に決め、本人が読める言葉にします。「頑張る」ではなく、動作で書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
調理の場面	ヘルパーが来る日は、冷蔵庫の中身を先に見ておく。買いたいものがあればメモに書いておく。
通所の場面	休むときは、事業所に自分で電話をする。電話が難しい日はメッセージを送る。
金銭の場面	買い物のレシートを財布に入れて持ち帰り、支援者と確認する日まで捨てずに置いておく。
通院の場面	通院の日を自分のカレンダーに書く。前の日に保険証と診察券を鞄に入れる。
生活リズム	夜は0時までに布団に入る。眠れなかった日は、翌日の朝に支援者に伝える。
住まいの検討	見学に行ったら、良かったところと不安なところを1つずつ、その日のうちにノートに書く。
体調の変化	いつもと違うと感じた日は、我慢せずに家族か支援者に「今日は少しつらい」と伝える。

評価時期｜完成文6例と、達成時期との関係

評価時期は、モニタリングで見る時点です。達成時期とずれていると、確かめる材料が揃っていない状態で報告書を書くことになります。市町村が定める期間（記入欄）を踏まえつつ、目標の達成時期と揃えるのが原則です。

状況	そのまま貼れる完成文
生活が安定している方	市町村が定める期間（記入欄）に沿って評価する。次回は達成時期に合わせ、短期目標の3か月後に確認する。
サービスを開始した直後	開始から1か月の時点で、通所の状況と本人の負担を一度確認し、その後は達成時期に合わせて評価する。
体調の波がある方	短い周期で確認できるよう、達成時期と同じ月に加え、その中間の月にも電話での確認を行う。
住まいの移行を検討中	体験利用のたびに本人の感想を確認し、まとまった評価は6か月後の達成時期に行う。
家族の負担が大きい世帯	家族の状況が変わりやすいため、2か月ごとに家族にも状況を確認し、評価は達成時期に合わせる。
関係機関が多い方	関係機関からの情報は随時集め、担当者会議の開催時期と評価時期を合わせる。

その他留意事項｜完成文7例

関わる人が最初に知っておくと支援が変わることを書く欄です。本人の不利になる評価語（「わがまま」「こだわりが強い」）を並べる欄ではありません。行動の記述と、うまくいった対応をセットで書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
予定の変更が苦手	予定が急に変わると混乱しやすい。前日までに変更を伝え、変更後の予定を紙に書いて渡すと落ち着いて動けることが多い。
音の刺激	人数の多い場所では耳をふさぐ様子がある。人の少ない時間帯に活動を組むと、最後まで参加できている。
言葉でのやりとり	長い説明は伝わりにくい。1文で1つのことを伝え、選択肢を2つ示すと、自分で選んで動けることが多い。
体調の伝え方	不調を我慢して伝えないことがある。「今日は何点くらい」と数で聞くと答えやすい様子がある。
家族との関係	母は本人の前で困りごとを話しにくい様子がある。家族への確認は本人の同意を得たうえで、別の時間に電話で行っている。
金銭の扱い	財布を置き忘れることがある。決まった場所に置く習慣を本人と決めており、支援者はその場所を一緒に確認している。
連絡の方法	電話は緊張して切ってしまうことがある。文字のメッセージであれば自分から連絡できるため、初回の連絡は文字で行う。

週間計画表｜書き方と完成文7例

週間計画表はサービスの時間を並べる表ではなく、一日の過ごし方が見える表です。空白の時間帯こそ、生活の実態が出ます。起床・食事・就寝を入れておくと、モニタリングのときに「どこが崩れたか」がすぐ分かります。「週単位以外のサービス」の欄には、月1回の通院や隔週の活動を書きます。

記載する場所	そのまま貼れる完成文
平日の午前	7時起床（母が声かけ）→8時朝食→9時30分に送迎車で出発。起きられない日は8時30分に再度声かけを行う。
平日の午後	10時〜15時生活介護（昼食は事業所）→15時30分帰宅→16時〜17時居宅介護（月・水・金／調理と洗濯）。
通所のない平日	午前は自宅で過ごし、11時に洗濯物を干す。午後は近所のコンビニまで一人で歩いて買い物に行く（片道10分）。
土曜日	午前は自宅でゆっくり過ごす。第2・第4土曜の13時〜16時は行動援護で外出（買い物・映画など本人が選ぶ）。
日曜日	制度のサービスは入れず、家族と過ごす日とする。月1回は兄と外食に出かけている。
夜間	19時夕食→21時入浴→23時就寝。眠れない日は居間で過ごすことがあり、翌朝の様子を家族が支援者に伝える。
週単位以外のサービス	月1回の通院（第3木曜の午前・兄が同行）／月1回の短期入所（金曜夕方から日曜午前）／隔月で地域の体操の集まりに参加。

モニタリング報告書｜欄ごとの書き方と完成文65例

モニタリング報告書は、計画で置いた目標が、実際の生活の中でどうなったかを書く書類です。事業所からの報告を貼り付けただけの報告書になりやすいのですが、それは事業所の記録であって、相談支援専門員の報告書ではありません。本人に会って、本人の言葉で確かめたことが中心に来ます。

実施の周期は市町村が定める期間（記入欄）によります。本記事では周期を断定せず、「その時点で何を書くか」だけを扱います。また、計画の変更が要るかどうかを相談支援専門員が単独で結論づける形にはせず、本人の希望と状況を書き、市町村・関係者と検討するという書き方に統一しています。

欄	何を書く欄か	情報の出どころ	避けたい書き方
総合的な援助の方針	今の時点で、方針を続けるのか、どこを見直すのか	計画・本人・関係機関	計画の文をそのまま写す
全体の状況	この期間に生活で起きた変化	本人・家族・支援者	「変わりなし」で終わる
サービス提供状況	各事業所の提供の実際と、事業所からの見立て	事業所からの聞き取り	事業所の記録の写しになる
本人の感想・満足度	本人がどう感じているか	本人に直接聞く	支援者の推測で埋める
支援目標の達成度	計画の目標に対して、今どこまで来たか	計画の目標と事実の突き合わせ	目標を見ずに感想を書く
今後の課題・解決方法	次の期間に何を確かめ、何を動かすか	達成度から導く	前回と同じ文が繰り返される
計画変更の必要性	本人の希望と状況。検討の場と時期	本人・事業所・市町村	相談支援専門員が単独で結論を書く
その他留意事項	関係者が知っておくべき変化	面談・連絡	本人の不利になる評価語を書く

総合的な援助の方針（モニタリング時点）｜完成文8例

計画の方針をそのまま写すと、この期間に何を考えたのかが残りません。「方針は維持する。ただし〜の部分は〜に置き換える」という形で、維持する部分と動かす部分を分けて書きます。

状況	そのまま貼れる完成文
方針を維持	アパートでの生活を続けるという方針は維持する。調理の場面への支援が定着してきたため、次の期間は買い物の場面に重点を移す。
重点を移す	日中活動の定着という方針は維持しつつ、通所日数を増やすことよりも、通所しない日の過ごし方を本人と決めることに重点を置く。
家族の状況が変化	本人の生活を変えない方針は維持する。母の通院が増えたため、朝の準備を家族が担う部分について、本人・母と一緒に組み直しを検討する。
本人の希望が変わった	働くことを目標に据えた方針を、本人の「今は生活を整えたい」という言葉を受けて、当面は生活リズムの安定に置き直す。時期は本人と相談のうえ再検討する。
関係機関が増えた	方針は維持する。新たに関わる機関が増えたため、連絡の窓口を相談支援専門員に一本化し、担当者会議で情報の共有の仕方を確認する。
住まいの検討が進んだ	本人が住まいを自分で選べるようにするという方針は維持する。体験利用を2か所終えたため、次の期間は本人の感想をもとに絞り込みの話し合いを行う。
体調の変化があった	方針は維持する。体調の波が出てきたため、予定を詰めすぎない組み立てに改め、週の中に予備の日を置く。
目標が達成に近い	方針は維持する。短期目標がおおむね達成に近づいているため、次の計画では長期目標に向けた次の段を本人と一緒に置き直す。

全体の状況｜完成文8例

「特に変わりありません」で終わる欄が最も多いのがここです。変化が無いこと自体を書くのは構いませんが、何を見て変化が無いと判断したかを添えます。日付・回数・本人の言葉のいずれかを入れると、次回の比較ができます。

場面	そのまま貼れる完成文
安定して経過	この3か月、通所は週4日を継続し、欠席は体調不良による2日のみ。自宅では朝食を自分で用意する日が増え、本人は「前より朝がつらくなくなった」と話している。
生活リズムが崩れた	2か月前から就寝が2時前後になり、午前の予定に間に合わない日が週2〜3日ある。本人は「夜になると目がさえてしまう」と話している。医療上の判断は主治医に委ね、次回の受診時に本人から相談する予定。
家族の状況が変化	同居の母が先月から週2回の通院となり、朝の声かけができない日が生じている。本人は目覚まし時計を自分でかけるようになり、2回に1回は自力で起きられている。
住環境の変化	先月、同じ建物内の1階の部屋へ転居した。階段の上り下りが無くなり、外出の回数が週2回から週4回に増えた。本人は「出かけるのが楽になった」と話している。
人間関係の変化	通所先で同じ班の利用者と話す機会が増え、休憩時間を一緒に過ごすようになった。帰宅後に家族へその日の出来事を話す日が増えている。
金銭面の変化	週ごとに使う金額を決める取り組みを始めてから、月末に食費が残る月が2回続いた。本人は「レシートを取っておくのは慣れた」と話している。
大きな変化が無い	この期間、サービスの利用状況・生活のリズム・体調のいずれにも大きな変化は見られない。通所は週3日を維持し、訪問時の様子も前回と同様である。本人からの新たな希望も出ていない。
本人の希望が動いた	面談で本人から「そろそろ家を出ることを考えたい」という発言があった。これまで住まいの話題を避けていたが、知人がグループホームに入居したことがきっかけと話している。

サービス提供状況（事業者からの聞き取り）｜完成文8例

ここは事業所に聞いた内容を、聞いた相手と日付つきで書く欄です。事業所の記録を貼るのではなく、「誰に、いつ、何を聞いたか」を残します。事業所の見立てと本人の話が食い違うときは、どちらかを削らず両方書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
通所の状況	通所先のサービス管理責任者へ電話で確認（6月10日）。週4日の利用のうち欠席は月1〜2日。作業は午前中に集中でき、午後は休憩を挟むと最後まで参加できているとのこと。
訪問系の状況	居宅介護事業所のサービス提供責任者へ訪問時に確認（6月12日）。週3回の家事援助を計画どおり提供。調理は本人が野菜を洗う工程を担うようになり、所要時間が短くなっているとのこと。
短期入所の状況	短期入所事業所へ電話で確認（6月14日）。月1回の利用を継続。1泊目は眠りが浅いが2泊目は落ち着いて過ごせており、次回から到着時に居室を先に確認する対応を取るとのこと。
外出支援の状況	行動援護事業所の管理者へ電話で確認（6月15日）。月4回の外出のうち3回は本人が行き先を決めている。人の多い時間帯を避けると最後まで落ち着いて過ごせているとのこと。
提供量が計画と異なる	居宅介護事業所へ確認（6月12日）。計画では週3回だが、本人の希望で金曜の訪問を隔週としていた期間がある。本人・事業所双方に事実を確認し、次の担当者会議で組み立てを検討する。
事業所からの提案	通所先のサービス管理責任者から、午前のみの利用日を1日設けてはどうかとの提案があった（6月10日）。本人にも伝え、本人は「試してみたい」と話している。
事業所と本人の話が異なる	事業所は「休憩を取れば最後まで参加できている」と話す一方、本人は「午後は疲れて座っているだけ」と話している。双方の見え方が異なるため、担当者会議で午後の過ごし方を議題とする。
新たに関わり始めた事業所	4月から利用を開始した事業所の担当者へ訪問時に確認（6月18日）。開始から2か月で送迎の順路が定まり、乗車時の不安が減ってきているとのこと。

本人の感想・満足度｜完成文8例

この欄は本人に会って聞いた言葉で埋めます。「満足している」と要約せず、本人の言い方をそのまま残します。言葉での表現が難しい方は、表情・行動・選択の様子を事実として書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
満足している	本人「今の通所先は居心地がいい。昼ごはんがおいしいし、話す人ができた」。曜日を増やしたいかを尋ねると「今のままがちょうどいい」と話している。
不満がある	本人「送迎の車に乗っている時間が長くて疲れる。もっと早く着けないのかな」。乗車時間を短くできるかを事業所に確認することを本人に伝えた。
言葉での表現が難しい	通所日の朝は自分で靴を用意し、送迎車が見えると玄関に向かう。訪問時に通所先の写真を見せると笑顔になり、家の写真では反応が見られなかった。
迷いがある	本人「行きたい気持ちはあるけれど、人が多い日はしんどい」。人数の少ない曜日を確認し、その曜日を中心にする案を本人に伝えると「それなら行けると思う」と話している。
支援者への要望	本人「ヘルパーさんが来る時間をもう少し遅くしてほしい。夕方は疲れていて話す気になれない」。希望する時間帯を確認し、事業所に伝えることを本人に説明した。
変化を実感している	本人「前は買い物に行くのが嫌だったけど、今は一人でコンビニまで行ける。次はスーパーに行ってみたい」と話している。
家族の受け止めと分けて書く	本人「今の生活で困っていることは特にない」。一方、母は「お風呂を嫌がる日が増えている」と話しており、本人の受け止めと家族の受け止めに差がある。
体験利用の後	本人「泊まった部屋は静かでよかった。でも食事の時間が早すぎる」。良かった点と気になった点を1つずつ本人の言葉でノートに残している。

支援目標の達成度｜完成文8例

達成度は計画に書いた目標の文をもう一度読んでから書きます。目標が「〜できている状態」で書かれていれば、達成度は事実の照合で書けます。目標が「支援する」で終わっていると、この欄は感想にしかなりません（この構造は次の章で正面から扱います）。

計画の目標	そのまま貼れる達成度の完成文
週2日の通所を続ける	3か月のうち通所日は延べ24日、欠席は3日。目標に置いた週2日は維持できている。欠席の理由は本人から事業所に連絡できていた。
買い物のメモを自分で書く	訪問時の確認では、6回のうち4回はメモが用意されていた。書けなかった2回は前日の就寝が遅かった日と重なっている。
通院日を自分でカレンダーに書く	3回の通院のうち3回とも本人がカレンダーに記入していた。持ち物の準備は2回は前日にできており、1回は当日の朝になった。
週20時間程度の作業	現在は週3日・1日4時間で計12時間。目標の時間には届いていないが、開始時の週6時間からは増えている。本人は「今の量なら続けられる」と話している。
見学を2か所行う	期間中に2か所の見学を実施し、いずれも本人が感想をノートに書いている。目標として置いた2か所は実施できた。
月末に食費が残る月をつくる	3か月のうち2か月は月末に食費が残った。残らなかった月は、家電の買い替えがあった月である。
家族が月2回の休息をとる	短期入所の利用は3か月で2回。目標の月2回には届いていない。空きの状況と本人の予定が合わなかった月がある。
起床から外出までの流れを組み立てる	朝の訪問がある日は8時までに起床できている日が8割。訪問の無い日は起床が9時を過ぎる日が半数で、曜日による差が残っている。

今後の課題・解決方法｜完成文8例

達成度から導きます。前回と同じ文が並んでいる報告書は、期間中に何も検討していないように読めます。「何を、いつ、誰と確かめるか」を入れると、次のモニタリングで比較ができます。

今の状況	そのまま貼れる完成文
曜日による差が残る	訪問の無い日の起床が遅くなる傾向がある。次の3か月は、訪問の無い日の朝に電話での声かけを試し、曜日による差が縮まるかを確認する。方法は本人・事業所と相談して決める。
作業時間が伸び悩む	作業時間は本人の希望する量で安定している。時間を増やすことを目標にせず、次の期間は作業の内容の幅を広げられるかを事業所と本人で話し合う。
短期入所の利用が進まない	空きと本人の予定が合わない月がある。次の期間は、利用したい月を2か月先まで本人・家族と決め、事業所に早めに伝える方法を試す。
住まいの検討が進んだ	体験利用を終えた2か所について、本人が書いた感想をもとに、次の期間で優先順位を一緒に整理する。3か所目の体験を行うかどうかも本人と相談する。
家族の負担が増えた	母の通院が増え、朝の支援が続けにくくなっている。朝の場面を誰がどう担うかを、次回の担当者会議で本人・母・事業所とともに検討する。
本人と事業所の見え方が違う	午後の過ごし方について、本人と事業所の受け止めに差がある。次の期間は、午後の様子を本人・事業所の双方から記録に残し、担当者会議で突き合わせる。
新しい希望が出た	本人から「スーパーで買い物をしてみたい」という希望が出ている。次の期間は、支援者が同行する形で月2回試し、本人の負担と手ごたえを確認する。
目標が達成に近い	短期目標はおおむね達成できている。次の計画に向けて、長期目標に向かう次の段を本人と一緒に置き直し、担当者会議で関係者と共有する。

計画変更の必要性（種類・量・週間計画）｜完成文9例

この欄は結論を書く欄ではありません。相談支援専門員が単独で変更の要否を決める形にすると、本人の希望も、事業所の状況も、市町村の定めも飛ばすことになります。書くのは「本人の希望」「今の状況」「どこで検討するか」の3点です。様式に有無を記す欄がある場合は、市町村の様式の指示に沿って記載し、本文にはこの3点を残します。

変更の対象	状況	そのまま貼れる完成文
サービスの種類	新しい希望が出た	本人から「日中の場をもう一か所見てみたい」という希望が出ている。現在の通所は週4日で安定している。種類の追加について、本人・事業所・市町村担当課とともに次回の担当者会議で検討する。
サービスの種類	利用が続かない	週1日の利用が3か月続けて実現していない。本人は「行く気持ちはあるが、朝が起きられない」と話している。別の時間帯の活動を含め、組み立てを関係者と検討する。
サービスの種類	住まいの移行を検討	体験利用を2か所終え、本人が住まいの移行に前向きな発言をしている。今後の住まいに関する支援の組み立てを、本人・家族・事業所・市町村担当課とともに検討する。
サービスの量	増やしたい希望	本人から「ヘルパーに来てほしい日を1日増やしたい」という希望が出ている。現在は週3回。増やす場合の曜日と時間帯の希望を本人から聞き取り、市町村・事業所と検討する。
サービスの量	減らしたい希望	本人から「土曜の外出は月2回で十分」という希望が出ている。ここ3か月の利用は月4回のうち2回に留まっている。量の見直しについて本人・事業所と検討する。
サービスの量	家族の状況の変化	母の通院が週2回に増え、これまで家族が担っていた朝の支援が続けにくくなっている。朝の場面の支援について、本人・家族・事業所・市町村担当課と検討する。
週間計画	曜日の入れ替え	本人から「水曜は人が多くてしんどい。木曜に変えたい」という希望が出ている。事業所の受け入れ状況を確認したうえで、担当者会議で曜日の組み替えを検討する。
週間計画	時間帯の変更	本人から「夕方の訪問を1時間遅くしてほしい」という希望が出ている。現在は16時〜17時。事業所の巡回の順路に関わるため、事業所と時間帯の調整を検討する。
変更の希望が無い	現状で安定	本人・家族・事業所のいずれからも変更の希望は出ていない。生活の状況も前回から大きな変化は無い。次回の評価時期まで現在の計画で進め、状況に変化があれば随時連絡を受ける。

その他留意事項（モニタリング）｜完成文8例

この期間に分かった関わり方の手がかりを残します。次の担当者が読んで、明日から動ける内容かどうかで判断してください。

場面	そのまま貼れる完成文
連絡の取り方が変わった	電話よりも文字のメッセージのほうが本人から返答が来る。今期から連絡は文字を基本とし、緊急時のみ電話をかけることを本人と確認した。
体調の伝え方	「今日は何点くらい」と数で聞くと答えやすい。事業所にもこの聞き方を共有し、記録に数を残してもらうことにした。
予定の伝え方	予定の変更は前日までに紙で渡すと混乱が少ない。急な変更が生じた場合は、変更後の予定を書いて渡す運用を事業所と共有した。
家族への確認	家族への確認は、本人の同意を得たうえで、本人が在宅していない時間帯に電話で行っている。次回も同じ方法で行う。
季節による変化	気温が高い時期は外出の回数が減る傾向がある。夏場は屋内で過ごせる行き先を本人と一緒に選ぶことにした。
金銭の管理	レシートを財布に入れる習慣が定着してきた。確認の日を毎週同じ曜日に固定したことが続いている理由と、本人・支援者ともに話している。
関係機関の異動	関係機関の担当者が4月に交代した。引き継ぎの内容を本人にも説明し、新しい担当者と初回の顔合わせを済ませている。
本人の同意の記録	本報告書の内容は本人に読み上げて説明し、同意を得たうえで交付した（日付・方法は記入欄）。家族への説明の有無も本人の意向を確認して決めている。

計画とモニタリングがつながっていない｜目標の書き方を直す対照表30組

相談支援の書類でいちばん多い詰まりは、様式の埋め方ではありません。計画に書いた目標が、モニタリングで評価されていないことです。半年後に報告書を開いて「達成度」の欄で手が止まる。その原因は、たいていモニタリングの側ではなく、計画の目標の書き方にあります。

「安心して生活できるよう支援する」という目標は、達成したかどうかを確かめる方法がありません。だから達成度の欄には「おおむね安定して経過している」としか書けず、次の期間に何を変えるのかも出てきません。目標が評価できる形になっていないと、モニタリングは書けない——これは書き手の力量ではなく、文の構造の問題です。

評価できる目標には、次の4つのうち少なくとも3つが入っています。裏を返せば、この4つを意識して書くだけで、モニタリングの欄は事実の照合で埋まります。

要素	入っていないと何が起きるか	入れ方
主語（誰が）	支援者が主語になり、本人の変化が見えなくなる	「本人が〜できている」の形にする
場面（いつ・どこで）	どの場面を見ればよいか分からない	曜日・時間帯・場所を1つ入れる
数（どのくらい）	「できた／できない」の二択になり、途中経過が書けない	回数・日数・時間のいずれかを入れる
状態（どうなっている）	行為の記述で終わり、達成の判断ができない	「〜している状態」で締める

暮らし・住まいの目標｜対照表10組

左が「このままだとモニタリングで書けない目標」、中央が同じ内容を評価できる形に直したもの、右がその目標に対して半年後にそのまま書けるモニタリングの記載です。左の列は、書いてはいけない例として引用しています。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「安心して在宅生活が送れるよう支援する」	週3回のヘルパー訪問時に、本人が調理の一部（洗う・切る）を担って夕食が整っている状態	3か月で訪問36回のうち、本人が調理の一部を担った日は28回。本人は「切るのは慣れた」と話している。
「見守りを継続する」	朝の訪問がある日に、本人が8時までに起床して着替えを済ませている状態	訪問日36日のうち8時までに起床できた日は29日。起きられなかった日は前夜の就寝が2時を過ぎていた。
「生活リズムを整える」	平日の就寝が0時までになっている日が週4日以上ある状態	直近4週の平均で、0時までに就寝した日は週3.5日。開始時の週1.5日からは増えている。
「掃除ができるようになる」	週1回、本人が居室の床に掃除機をかけ、ごみ袋を玄関まで出せている状態	12週のうち掃除機をかけた週は9週。ごみ出しは毎週できており、本人は「ごみの日は覚えた」と話している。
「金銭管理を身につける」	1週間分の生活費を財布に分けて入れ、使ったレシートを保管できている状態	週ごとの仕分けは12週中11週で実施。レシートの保管は10週で継続。月末に食費が残った月は3か月中2か月。
「一人暮らしの準備を進める」	グループホームの見学を2か所行い、それぞれの良い点・不安な点を本人がノートに書けている状態	6か月で2か所の見学を実施し、いずれも本人が感想を記入。本人は「食事の時間が早いのが気になる」と話している。
「家事の負担を軽減する」	洗濯物をたたむ工程を本人が担い、週3回の訪問時に衣類が収納まで片づいている状態	訪問36回のうち収納まで片づいていた日は30回。本人は「たたむのは自分でやりたい」と話している。
「安全に配慮する」	調理の後にコンロの元栓を閉めることを本人が確認し、訪問時の点検で閉まっている状態	訪問時の確認36回すべてで元栓が閉まっていた。本人が自分で確認する習慣が続いている。
「外出の機会を増やす」	週2回、本人が自宅から徒歩10分の店まで一人で行き、買い物をして帰れている状態	3か月で週2回の外出が継続。雨天の日は行かないことを本人が自分で決めている。
「住環境を整える」	本人が使いやすい配置に居室の家具を並べ替え、ベッドから玄関までの通路に物が置かれていない状態	訪問時の確認で、通路に物が置かれていた日は12回中2回。いずれも購入直後の荷物であった。

日中活動・働くことの目標｜対照表10組

日中活動の目標は「通う日数」だけになりがちです。日数は分かりやすい指標ですが、日数が増えないと失敗に見えるという副作用があります。本人の手ごたえ、休んだときの連絡、活動の幅など、日数以外の軸も置いておくと、モニタリングで書ける材料が増えます。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「通所に慣れる」	週2日の通所を続け、休む日は本人から事業所に連絡できている状態	3か月で通所24日、欠席3日。欠席の3日ともに本人から事業所へ連絡できていた。
「作業に参加できるようになる」	午前中の作業に週3日参加し、作業後に自分の疲れ方を支援者に伝えられている状態	週3日の参加を維持。作業後の振り返りは12週中9週で本人から発言があった。
「人間関係を広げる」	通所先で休憩時間に話す相手が1人以上おり、本人がその日の出来事を家族に話せている状態	同じ班の利用者と休憩を一緒に過ごすようになり、帰宅後に話す日が週2〜3日ある。
「就労に向けて努力する」	週3日・1日4時間の作業に取り組み、通勤の経路を一人で往復できている状態	週3日・1日4時間で安定。通勤は往路のみ一人で可能となり、復路は同行が続いている。
「意欲を高める」	その日に取り組む作業を本人が2つの選択肢から選べている状態	事業所の記録では、選択の機会12回のうち10回で本人が自分で選んでいた。
「休まず通う」	体調に応じて休む日を本人が判断し、休んだ翌日に無理なく再開できている状態	期間中の欠席は5日。いずれも翌通所日に再開できており、連続の欠席は無かった。
「役割を持つ」	通所先で本人が担う役割が1つ決まっており、週1回以上その役割を果たしている状態	配膳の準備を担当。12週のうち10週で実施できている。本人は「これは自分の係」と話している。
「作業能力の向上を図る」	これまでの作業に加えて、新しい工程を1つ経験している状態	期間中に新しい工程を1つ経験。本人は「前より難しいけど面白い」と話している。
「日中の居場所を確保する」	通所しない日の過ごし方を本人と支援者で決め、その予定どおりに過ごせている状態	通所の無い曜日の予定を本人と決め、12週のうち8週はその予定どおりに過ごせていた。
「本人のペースを尊重する」	本人が「今日はここまで」と伝えられ、その申し出が支援に反映されている状態	期間中に本人からの申し出が4回あり、いずれも事業所が受け止めて活動を切り上げていた。

健康・家族・地域の目標｜対照表10組

健康に関する目標は、医学的な判断に踏み込まない範囲で書きます。相談支援の計画に書けるのは、受診の予定を管理できているか、体調の変化を伝えられているかといった生活の側の行動です。診断や治療の判断は主治医に委ね、計画には書きません。

評価できない目標（引用）	評価できる形に直した目標	モニタリングでそのまま書ける記載
「健康管理ができるようになる」	通院日を自分のカレンダーに記入し、前日に持ち物を準備できている状態	3回の通院すべてでカレンダーに記入。持ち物の準備は3回中2回が前日にできていた。
「体調管理に留意する」	いつもと違うと感じた日に、本人が家族か支援者に言葉で伝えられている状態	期間中に本人からの申し出が5回。うち3回は早めに休息をとることで予定を続けられた。
「規則正しい食生活を送る」	平日の夕食を週4日以上、主食と主菜がそろった形でとれている状態	訪問時の確認では、そろっていた日が週3〜4日で推移。菓子パンのみの日は週1日に減っている。
「家族の負担を減らす」	家族が月2回、まとまった休息の時間をとれており、その間を本人が短期入所で過ごせている状態	3か月で短期入所の利用は2回。母は「1回でも休めると違う」と話している。
「家族関係の安定を図る」	本人と家族が週1回、翌週の予定を一緒に確認する時間を持てている状態	12週のうち9週で実施。母は「先の予定が見えると声をかけやすい」と話している。
「地域とのつながりをつくる」	月1回、本人が地域の活動に参加し、参加するかどうかを自分で決められている状態	3か月で2回参加。1回は本人の判断で見送っており、理由を「その日は疲れていた」と話している。
「社会参加を促す」	本人が興味を示した場を2か所見学し、続けるかどうかを自分で選べている状態	2か所を見学し、うち1か所への参加を本人が選んだ。もう1か所は「人が多すぎる」と話している。
「服薬管理を支援する」	本人が服薬の時間に気づける仕組み（アラームや声かけ）を使えている状態。医療上の判断は主治医が行う	アラームの使用が定着し、本人は「音が鳴れば分かる」と話している。医療上の事項は受診時に本人から相談している。
「相談できる関係をつくる」	困ったときに本人から相談支援専門員へ連絡でき、その手段を本人が知っている状態	期間中に本人からの連絡が3回。いずれも文字のメッセージで、内容は予定の変更の相談であった。
「権利擁護に配慮する」	本人が計画の内容を説明で聞き、分からない点を質問できている状態	計画の説明時に本人から2点の質問があり、その場で言い換えて説明した。同意の記録を残している。

目標を直すと、モニタリングの手順まで決まる

右の列を見ると分かるとおり、評価できる形の目標には、確かめる方法が最初から含まれています。「週3回の訪問時に」と書いてあれば、訪問記録を数えれば済みます。「本人が伝えられている状態」と書いてあれば、本人に聞けば済みます。計画を作る段階で、半年後の自分が何を数え、誰に何を聞くのかまで決めていることになります。

逆に言えば、目標を書き終えたら「これを半年後にどうやって確かめるか」を一言メモしておくだけで、モニタリングの負担は大きく変わります。下の表は、目標の型ごとの確かめ方の対応です。

目標の型	半年後に確かめる方法	誰に聞くか
回数・日数を含む目標	訪問記録・通所記録を数える	事業所（日付を添えて記録に残す）
本人の行動を含む目標	本人に「できた日」「できなかった日」を聞く	本人（できなかった理由も一緒に聞く）
本人の実感を含む目標	本人の言葉をそのまま記録する	本人（要約せずに残す）
家族の状況を含む目標	家族に休息の実際を聞く	家族（本人の同意を得たうえで）
環境に関する目標	訪問時に目で確かめる	相談支援専門員（見た事実を書く）
選択・決定に関する目標	選ぶ機会があった回数と、本人が選んだ回数を聞く	本人・事業所の双方

障害児の場合に変わるところ｜障害児支援利用計画の完成文27例

障害児相談支援では、様式の骨格は同じでも、書く中身の重心が変わります。本人の意向に加えて保護者の意向が並び、学校・園という生活の大きな部分が計画に入り、成長に伴って前提そのものが変わっていきます。さらに、18歳に近づくと大人の制度への移り方という論点が加わります。

変わる点	障害者の計画	障害児の計画
意向の欄	本人と家族の意向	本人の意向と保護者の意向を分けて書く
生活の中心	日中活動・就労・住まい	学校・園と、その前後の時間
関係機関	事業所・医療・市町村	これに学校・園・保健や母子保健の窓口が加わる
見直しの起点	生活の変化・本人の希望	これに進級・進学・成長による変化が加わる
週間計画表	1日の過ごし方	在校日と長期休業中で2通り必要になることがある
目標の期間	生活の安定を軸に置く	学年・年度の区切りと合わせることが多い
18歳前後	該当しない	大人の制度への移り方を早めに整理する

本人及び保護者の意向｜完成文7例

保護者の意向が強く出る欄ですが、本人の意向を先に、保護者の意向を後に、分けて書くのが基本です。年齢が低くても、本人が示した反応は本人の意向として書けます。

場面	そのまま貼れる完成文
就学前・通園を検討	本人は保育所の園庭で他児の遊びを見て近づく様子がある。母は「同じ年の子と過ごす時間を増やしたい。私も少し働く時間をつくりたい」と話している。
小学校入学後	本人「学校が終わったあと、家に帰るより誰かといたい」。父母は「放課後に安全に過ごせる場所があると、仕事の時間を調整しやすい」と話している。
宿題・学習の場面	本人「宿題は嫌いだけど、誰かが横にいるとできる」。母は「家では言い合いになってしまうので、家の外で取り組む時間があるとありがたい」と話している。
きょうだいがいる世帯	本人は下の子と遊ぶ時間を楽しみにしている。母は「下の子の行事に出られない日が続いている。本人が安心して過ごせる場があると助かる」と話している。
中学生・進路を意識	本人「高校に行きたい。でも人が多いところは疲れる」。父母は「本人の希望を大事にしたい。見学に一緒に行ける機会がほしい」と話している。
言葉での表現が難しい児童	本人は送迎車が到着すると自分から玄関に向かい、活動の写真カードでは屋外の活動を選ぶことが多い。母は「体を動かす活動が合っているようだ」と話している。
本人と保護者の希望が異なる	本人「土曜も行きたい」。母は「土曜は家族で過ごす時間にしたい」と話している。双方の希望を計画に併記し、担当者会議で過ごし方を一緒に検討する。

学校・園との関係｜完成文7例

学校・園は本人の一日の大半を占める場です。計画に学校のことが一行も出てこない障害児支援利用計画は、生活の半分が見えていないことになります。ただし、学校の指導内容そのものを計画に書き込むのではなく、情報の行き来と役割分担を書きます。

場面	そのまま貼れる完成文
情報の共有	学校での様子は、保護者の同意のもとで担任と月1回の連絡を行い、放課後の事業所と共有する。共有する内容は、その日の体調と気持ちの波に関することに限る。
下校後の流れ	在校日は15時に下校し、事業所の送迎で移動する。学校で疲れが強い日は、到着後30分は静かに過ごせる場所で休むことを事業所と共有している。
行事のある週	運動会や発表会の前後は本人の負担が増えるため、その週は放課後の活動を控えめにする。学校の行事予定は保護者から事前に共有してもらう。
長期休業中	夏休みは在校日と生活のリズムが変わるため、午前から利用できる日を組み込み、起床と食事の時刻が大きく崩れないようにする。
個別の教育支援計画との関係	学校で作成されている計画の内容は、保護者の同意のもとで概要を共有していただき、放課後の活動と重ならないよう役割を整理する。
担任が交代したとき	年度替わりで担任が交代するため、4月中に保護者・担任・相談支援専門員で顔合わせの機会を持ち、これまでの経過を伝える。
登校が不安定なとき	登校できない日が続いている。学校・保護者・事業所それぞれが把握している様子を持ち寄り、本人が安心して過ごせる時間帯を担当者会議で検討する。

成長に伴う見直し｜完成文6例

子どもの計画は、前提そのものが期間中に変わります。身体が大きくなる、進級で環境が変わる、できることが増える。モニタリングでは「変化が無い」よりも「何が変わったか」を書く場面が多くなります。

変化	そのまま貼れる完成文
体格の変化	この半年で身長が伸び、移動時の介助の仕方が変わってきている。福祉用具の見直しについて、保護者と事業所で相談のうえ関係機関に確認していく。
できることが増えた	着替えを自分で最後まで行える日が増えた。目標として置いた「支援者が仕上げを手伝う」段階は終えたため、次の計画では持ち物の準備を目標に置き直す。
進級による変化	4月からクラスと担任が変わり、下校後の落ち着かない様子が2週間ほど続いた。5月に入り安定してきているため、当面は現在の組み立てを続ける。
興味の広がり	本人が文字に興味を示すようになり、事業所でも文字を使った活動を取り入れている。家庭でも同じ活動ができるよう、保護者と方法を共有した。
友だち関係の変化	同じ事業所に通う児童と一緒に遊ぶ時間が増えた。本人から名前が出るようになり、保護者は「家で友だちの話をするようになった」と話している。
生活リズムの変化	就寝が遅くなり、朝の登校の支度に時間がかかる日が増えた。生活のリズムについて、保護者・学校・事業所で気づいたことを持ち寄り、次回の会議で検討する。

18歳が近づいたとき｜完成文7例

18歳前後は、使う制度・関わる機関・書類の名称がまとめて変わる時期です。変わり方や手続きの取り扱いは市町村の定め（記入欄）によるため、計画には結論ではなく「いつ、誰と、何を確かめるか」を書きます。相談支援専門員が手続きを代わって行うことを前提にした書き方はしません。

場面	そのまま貼れる完成文
時期の見通し	本人が18歳になる年度に向けて、利用できる支援の枠組みが変わることを保護者に説明した。具体的な取り扱いは市町村の定め（記入欄）によるため、担当課への確認の時期を計画に組み込む。
本人の意向の確認	本人「学校を出たあとも、どこかに通いたい」。18歳以降の生活について、本人の希望を今のうちから聞き取り、記録に残していく。
見学の計画	卒業後の日中の場について、在学中に2か所以上の見学の機会をつくる。見学の後は本人の感想を本人の言葉で残し、次の判断材料にする。
関係機関の引き継ぎ	これまで関わってきた学校・事業所・保健の窓口と、卒業後に関わる可能性のある機関との顔合わせの機会を、卒業年度の早い時期に設ける。
保護者の不安	母は「卒業後にどうなるのか分からないのが一番不安」と話している。確認すべきことを一覧にして保護者と共有し、確認の担当と時期を決めた。
書類の名称が変わること	18歳以降は書類の名称と担当する事業所の指定が変わる可能性があるため、その時期と手順を市町村の担当課に確認する予定を計画に記載した。
本人が自分で決める機会	卒業後の進路について、本人が自分で選べるよう、選択肢を2つずつ示して話し合う場を学期ごとに設ける。本人が選んだ理由も記録に残す。

サービス担当者会議の記録｜そのまま貼れる議事録の完成例5通

会議の記録が「開催した」「意見交換を行った」の2行で終わっていると、何を検討して、何が決まったのかが後から分かりません。半年後にモニタリングを書くとき、そして担当者が交代したとき、この記録が唯一の手がかりになります。残す項目は次の7つで足ります。

残す項目	書き方	抜けたときに困ること
日時・場所・所要時間	年月日・開始と終了の時刻・場所を記す	いつの検討か分からず、計画の日付と突き合わせられない
参加者と欠席者	所属と役割で記す。欠席者は照会の方法も記す	誰の意見が入っていない検討なのかが分からない
議題	会議の前に決めて共有する	話が広がって結論が出ない
本人・家族の発言	本人の言葉で残す	支援者だけで決めた会議に見える
各参加者の意見	誰が何を言ったかを分けて書く	反対意見や懸念が消える
決まったこと	いつから・誰が・何をするか	次に何をするのか分からない
次回の予定	時期と確認する事柄	そのまま時間が過ぎる

完成例1｜計画の確定に向けた初回の会議

項目	記載
日時・場所	6月5日 14時00分〜15時10分／本人の自宅
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、通所先（生活介護）のサービス管理責任者、居宅介護事業所のサービス提供責任者
欠席者と照会	市町村担当課は欠席。事前に電話で計画案の内容を伝え、当日の検討結果を後日書面で共有することとした。
議題	1）計画案の内容の確認 2）週の組み立て 3）体調が崩れた日の連絡の流れ
本人の発言	本人「通うのは週4日でやってみたい。朝が早いのはしんどいので、ゆっくり出られる日があるとうれしい」
家族の発言	母「送り出しは私が担うが、通院の日は難しい。その日は送迎をお願いできると助かる」
通所先の意見	週4日の受け入れは可能。火曜は利用者が多いため、慣れるまでは水・木・金・土の組み合わせを提案したい。
居宅介護事業所の意見	夕方の訪問は月・水・金で調整可能。到着が16時前後になる日があるため、前日に時間を連絡する。
決まったこと	①通所は水・木・金・土の週4日で開始する（6月17日から）②居宅介護は月・水・金の16時台で開始する ③通院日の送迎は前月末までに母から通所先へ連絡する
次回の予定	8月中旬。通所の定着と朝の負担について、本人・母・事業所から状況を持ち寄る。

完成例2｜本人の希望を受けて週の組み立てを見直す会議

項目	記載
日時・場所	9月12日 10時00分〜11時00分／通所先の相談室
参加者	本人、相談支援専門員（当事業所）、通所先のサービス管理責任者および支援員、行動援護事業所の管理者
欠席者と照会	母は仕事のため欠席。前日に電話で意向を確認し、「本人の希望を尊重したい」との回答を得た。
議題	1）水曜の通所がしんどいという本人の申し出 2）土曜の外出の回数 3）次の3か月の目標
本人の発言	本人「水曜は人が多くて疲れる。木曜に変えられないか。土曜の外出は月2回で十分」
通所先の意見	木曜への変更は受け入れ可能。水曜は行事が入ることが多く、人数が増える日である。
行動援護事業所の意見	月2回への変更は可能。回数を減らす分、1回あたりの行き先を本人と事前に決めておきたい。
決まったこと	①通所の曜日を水曜から木曜へ変更する（10月1日から）②外出は月2回とし、行き先は前月末に本人と決める ③本人の希望と今回の検討内容をモニタリング報告書に記載し、市町村担当課と共有する
次回の予定	12月上旬。曜日変更後の通所の状況と、外出の満足度を本人に確認する。

完成例3｜家族の状況が変わったときの会議

項目	記載
日時・場所	11月8日 13時30分〜14時40分／本人の自宅
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、居宅介護事業所のサービス提供責任者、短期入所事業所の相談員
欠席者と照会	通所先は欠席。前日に電話で通所の状況を確認し、「欠席は月1日程度で安定している」との情報を得た。
議題	1）母の通院が増えたことによる朝の支援 2）短期入所の使い方 3）緊急時の連絡先
本人の発言	本人「お母さんが病院の日は、自分で起きるようにしている。目覚ましは鳴っても気づかない日がある」
家族の発言	母「週2回の通院になった。朝の声かけができない日が出てきた。無理をして続けるより、早めに相談したい」
居宅介護事業所の意見	朝の時間帯は他の利用者の予定が入っているが、火曜と木曜であれば8時前後に訪問できる可能性がある。
短期入所事業所の意見	月1回の利用を続けている。予約は2か月前から可能なので、利用したい月を早めに伝えてもらえると調整しやすい。
決まったこと	①朝の訪問について、火・木で調整できるか事業所が社内で確認し、11月中に回答する ②短期入所は2か月先までの希望を本人・母と決めて事業所に伝える ③本人の希望と世帯の状況をモニタリング報告書に記載し、市町村担当課と検討する
次回の予定	1月中旬。朝の支援の実施状況と、母の負担の変化を確認する。

完成例4｜障害児支援利用計画で学校が参加した会議

項目	記載
日時・場所	5月20日 16時00分〜17時00分／学校の相談室
参加者	本人、母、相談支援専門員（当事業所）、学校の担任（保護者の同意を得て参加）、放課後等デイサービスの児童発達支援管理責任者
欠席者と照会	父は仕事のため欠席。母を通じて「放課後の過ごし方は本人の希望を優先してほしい」との意向を確認した。
議題	1）進級後の様子 2）下校後の流れ 3）夏休みの過ごし方
本人の発言	本人「新しい先生にはもう慣れた。学校のあとは、すぐに帰るより誰かといたい」
家族の発言	母「4月は帰宅後に落ち着かない日が続いたが、5月に入って戻ってきた。夏休みの日中が心配」
学校の情報	4月は環境の変化で疲れやすい様子があったが、5月中旬から授業に集中できる時間が伸びている。行事の前の週は疲れが出やすい。
事業所の意見	下校後30分は静かに過ごせる場所を用意している。夏休みは午前からの利用枠を確保できる見込み。
決まったこと	①在校日は下校後30分の休息の時間を設ける ②行事の前の週は放課後の活動を控えめにし、学校の行事予定を母から共有する ③夏休みは午前からの利用を週3日で組み、起床と食事の時刻を保護者と事業所で共有する
次回の予定	9月上旬。夏休みの過ごし方の振り返りと、2学期の下校後の流れを確認する。

完成例5｜本人と事業所の見え方が違ったときの会議

項目	記載
日時・場所	7月3日 11時00分〜12時00分／通所先の相談室
参加者	本人、相談支援専門員（当事業所）、通所先のサービス管理責任者、通所先の支援員（午後の担当）
欠席者と照会	家族は本人の希望により参加していない。会議の内容は本人の同意を得たうえで、後日母に要点を伝えることとした。
議題	1）午後の過ごし方についての受け止めの違い 2）休憩の取り方 3）次の3か月で確かめること
本人の発言	本人「午前は集中できる。午後は疲れて、座っているだけになる日が多い。でも帰りたいとは言いにくい」
事業所の意見	休憩を挟めば最後まで参加できていると受け止めていた。本人から「帰りたい」と言いにくいという話は初めて聞いた。
検討内容	本人が申し出やすい方法として、言葉ではなくカードを机に置く形を試すことを、本人・支援員で確認した。
決まったこと	①午後の活動中に本人がカードで休息を申し出られる方法を7月中に試す ②申し出があった回数と、その後の様子を事業所が記録に残す ③週1日を午前のみの利用にできるか、本人が試してみたいと話しているため、8月から1か月試す
次回の予定	9月上旬。カードの使用状況と、午前のみの日の本人の感想を確認する。

避けたい書き方と言い換え｜44組

左の列は書いてはいけない例として引用したものです。どれも見慣れた言い回しですが、共通しているのは「読んだ人が次に何をすればよいか分からない」点です。右の列は、そのまま貼って手直しできる形にしています。

計画の欄で出やすい言い回し｜12組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「安心・安全な生活が送れるよう支援する」	週3回の訪問で夕食の準備を一緒に行い、体調の変化に気づける人が週のうち3日いる状態をつくる。
「本人の意向に沿って支援する」	本人が「今のアパートで暮らし続けたい」と話しているため、住まいを変えずに家事の場面へ支援を入れる組み立てとする。
「見守りを継続する」	朝の訪問時に起床と着替えの状況を確認し、8時までに支度が済んでいるかを記録に残す。
「必要に応じて支援する」	本人から連絡があった日と、通所の欠席が2日続いた日に、相談支援専門員が電話で状況を確認する。
「関係機関と連携する」	通所先・居宅介護事業所・相談支援専門員の3者で連絡ノートを共有し、変化があった日は当日中に相談支援専門員へ連絡する。
「自立を目指す」	買い物のメモを本人が書き、支援者と一緒に週1回の買い物に行ける状態を目指す。
「本人の障害特性に配慮する」	予定の変更は前日までに紙に書いて渡す。1文で1つのことを伝え、選択肢は2つまでにする。
「無理のない範囲で通所する」	週2日の通所から始め、3か月後に本人の疲れ方を確認したうえで曜日を増やすかどうかを本人と相談する。
「家族の負担軽減を図る」	家族が担っている朝の声かけと夕食の準備のうち、夕食の準備を週3回の訪問に置き換える。
「社会参加を促進する」	本人が興味を示した地域の活動に月1回参加し、続けるかどうかを本人が決められるようにする。
「体調管理に努める」	いつもと違うと感じた日に、本人が家族か支援者へ「今日は少しつらい」と伝えられるようにする。
「将来を見据えた支援を行う」	18歳以降の生活について、在学中に日中の場を2か所見学し、本人の感想を記録に残す。

モニタリング報告書で出やすい言い回し｜12組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「特に問題なし」	この3か月、通所は週4日を継続し、欠席は体調不良による2日のみ。生活のリズム・体調に大きな変化は見られない。
「変わりなく経過している」	サービスの利用状況・起床の時刻・食事の様子のいずれも前回と同様である。本人からの新たな希望も出ていない。
「おおむね良好」	短期目標に置いた週2日の通所は維持できている。休んだ日は本人から事業所に連絡できていた。
「本人も満足している」	本人「今の通所先は居心地がいい。昼ごはんがおいしい」。曜日を増やすかを尋ねると「今のままがちょうどいい」と話している。
「引き続き支援していく」	次の3か月は、訪問の無い日の朝に電話での声かけを試し、曜日による起床時刻の差が縮まるかを確認する。
「サービスは適切に提供されている」	居宅介護事業所のサービス提供責任者へ6月12日に確認。週3回の家事援助を計画どおり提供しているとのこと。
「目標は達成できている」	3か月で訪問36回のうち、本人が調理の一部を担った日は28回。目標に置いた「一部を担う」段階は続いている。
「計画の変更は不要」	本人・家族・事業所のいずれからも変更の希望は出ていない。次回の評価時期まで現在の計画で進める。
「本人の努力が見られる」	買い物のメモは6回のうち4回で用意されていた。本人は「書くのは慣れてきた」と話している。
「家族も協力的である」	母は朝の声かけを続けている。通院が週2回に増えたため、続けにくい日が出てきていると話している。
「今後の課題は継続支援」	次の期間は、午後の過ごし方について本人と事業所の双方から記録を残し、担当者会議で突き合わせる。
「本人の様子を見ながら進める」	週1日を午前のみの利用にする形を8月から1か月試し、本人の感想を9月の会議で確認する。

本人の見方に関わる言葉｜10組

評価語は、書いた人の受け止めであって事実ではありません。行動の記述に置き換えると、次の支援者が同じ場面で使える情報になります。

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「こだわりが強い」	持ち物を同じ順番で並べてから出発する。順番が崩れると出発までに時間がかかるため、余裕をもって声をかけている。
「わがままである」	予定と違うことが起きたときに「行きたくない」と話すことがある。理由を尋ねると「人が多いから」と答えている。
「意欲が低い」	誘っても「今日はいい」と答える日が週2日ある。天候の悪い日に多く、晴れた日は自分から支度をしている。
「理解力が乏しい」	長い説明では途中で話題が変わる。1文で1つのことを伝え、紙に書いて渡すと、内容を復唱できている。
「問題行動がある」	大きな音がする場面で耳をふさぎ、その場を離れることがある。静かな場所に移ると5分ほどで戻ってくる。
「協調性がない」	集団の活動では輪の外側で過ごすことが多い。1対1の場面では相手の話に応じ、質問にも答えている。
「暴言が多い」	予定が急に変わった場面で、強い口調になることがある。変更の理由を紙に書いて示すと落ち着くことが多い。
「金銭感覚がない」	月の初めにまとめて買い物をし、下旬に食費が残らない月が続いている。週ごとに分ける方法を試し始めている。
「介護拒否がある」	入浴の声かけに「あとで」と答える日がある。夕食の前に声をかけると応じることが多い。
「家族に依存している」	朝の支度と通院の付き添いを母が担っている。本人は「自分でやってみたい」と話す場面もある。

書類としての体裁・事実関係｜10組

避けたい書き方（引用）	言い換えた完成文
「本人の同意を得た」	6月5日、本人に計画の内容を読み上げて説明し、同意を得たうえで交付した（説明の方法・日付は記入欄）。
「担当者会議を開催した」	6月5日14時00分〜15時10分、本人の自宅で開催。参加者は本人・母・通所先・居宅介護事業所・相談支援専門員。
「事業所に確認した」	6月10日、通所先のサービス管理責任者へ電話で確認。週4日の利用のうち欠席は月1〜2日とのこと。
「本人と面談した」	6月18日14時、本人の自宅で面談（約40分）。同席者は無し。本人の希望と生活の様子を確認した。
「関係機関から情報を得た」	保護者の同意を得たうえで、5月20日に学校の担任から進級後の様子について情報を得た。
「診断名は〜である」	医学的な事項は記載せず、生活の場面で見られることを書く（例：長い時間の立ち仕事では休憩を挟んでいる）。
「薬の効果が出ている」	医療上の判断は主治医が行う。支援側は「朝の目覚めが以前より早い日が増えた」など生活の変化を記す。
「本人は〜と思っている」	本人「〜」と話している。表情や行動から推測した内容は、推測であることが分かる書き方にする。
「〇〇の手続きを代わりに行った」	手続きの方法について本人・家族に説明し、必要な窓口を案内した。書類の作成の代行は行っていない。
「モニタリングは〇か月ごとに行う」	モニタリングの期間は市町村の定め（記入欄）による。本計画では評価時期を短期目標の達成時期に合わせる。

運営指導で見られる点｜障害福祉分野の公表事例は当社の素材では確認できず

先に、この章で書けないことを正直に書きます。当社が記事の根拠に使っている素材は2つあります。ひとつは厚生労働省の運営指導マニュアル別添1で、これは38の節すべてが介護保険のサービス（訪問介護・通所介護・居宅介護支援・施設サービスなど）です。もうひとつは自治体が公表している運営指導・集団指導の資料から集めた指摘の記録353件で、これもすべて介護保険の事業所に向けたものです。

したがって、障害福祉分野（計画相談支援・障害児相談支援）の運営指導の公表事例は、当社の素材では確認できませんでした。介護保険の事例を障害福祉の事例であるかのように書き換えて載せることはしません。相談支援の運営指導で確認される事項は、指定権者（都道府県・市町村）の運用により異なるため、自事業所の指定権者が公表している資料をご確認ください。

当社の素材	件数・範囲	障害福祉分野の収載
厚生労働省運営指導マニュアル別添1（確認項目・確認文書）	38節（介護保険のサービス種別ごと）	収載なし
自治体が公表した運営指導・集団指導の指摘の記録	353件（すべて出典つき）	相談支援事業所への指摘としての収載なし
上記のうち障害福祉に触れている記録	介護保険の事業所に対する会計区分の指摘の中で言及があるのみ	相談支援の書類に関する事例ではない

公表事例の代わりに置くもの｜書類のつながりを自分で点検する記入欄

公表事例が引けない以上、この章に置けるのは「自分の書類を自分で見直すための欄」です。相談支援の書類は、アセスメント→計画案→計画→担当者会議→交付と同意→モニタリングという順につながっています。つながりが切れている箇所は、書類を見比べれば自分で見つけられます。下の表を印刷して、直近の1件で埋めてみてください。判断の基準は指定権者の定め（記入欄）によります。

見比べる点	自事業所の状況（記入欄）	見比べる書類
アセスメントで聞いた本人の希望が、計画の意向の欄に残っているか	（記入欄）	アセスメント記録／計画案
意向の欄の内容と、長期目標が同じ方向を向いているか	（記入欄）	計画案
長期目標と短期目標が、言い換えではなく段になっているか	（記入欄）	計画案
短期目標が「〜している状態」で書かれ、確かめる方法が読み取れるか	（記入欄）	計画案
解決すべき課題の欄に、障害名ではなく生活の状況が書かれているか	（記入欄）	計画案
サービスの種類・内容・量が、週間計画表と一致しているか	（記入欄）	計画／週間計画表
週間計画表に、サービスの時間以外の過ごし方が入っているか	（記入欄）	週間計画表
本人の役割の欄が空欄のままになっていないか	（記入欄）	計画
担当者会議の記録に、参加者・議題・決まったことが残っているか	（記入欄）	会議録
会議で決まったことが、計画の記載に反映されているか	（記入欄）	会議録／計画
計画の説明・同意・交付の日付が記録に残っているか	（記入欄）	計画／交付の記録
モニタリングの実施日と、本人に会った記録が残っているか	（記入欄）	モニタリング報告書／訪問の記録
モニタリングの達成度の欄が、計画の目標と対応しているか	（記入欄）	計画／モニタリング報告書
モニタリングで出た希望が、次の計画に引き継がれているか	（記入欄）	モニタリング報告書／次の計画
本人・家族への説明で、本人が分かる言い方に置き換えているか	（記入欄）	面談の記録
個人情報の取り扱いについて、本人の同意の範囲が記録されているか	（記入欄）	同意の記録

基準の根拠を書くときの扱い

本記事では、条番号を素材で確認できたもの以外は書いていません。相談支援の運営に関する基準は、国の省令と各指定権者の条例の双方に定めがあり、条番号と表現が地域で異なるためです。事業所の内部資料に根拠を書き込むときは、下の形にしておくと、改正のたびに書き直す範囲が小さくなります。

書き方	例	理由
基準の定めの欄と、自事業所の状況の欄を分ける	基準の定め：（記入欄）／自事業所の状況：（記入欄）／確認先：指定権者	改正時に片方だけ直せば済む
条番号は出典を見て転記する	参照した資料の名称と発行年を併記する	記憶で書くと誤りが残る
期間・頻度は断定しない	市町村が定める期間（記入欄）	地域と対象者により異なる
判断を要する事柄は確認先を書く	取り扱いは指定権者にご確認ください	事業所側の判断として書かない

よくある質問

Q1｜サービス等利用計画案と、サービス等利用計画は、両方を残すのですか。

案は支給決定の前の段階の書類、計画は決定の後に確定させた書類で、役割が違います。両方を残す運用が一般的ですが、様式と保存の取り扱いは市町村の定め（記入欄）によります。自事業所の指定権者の様式をご確認ください。

Q2｜モニタリングは何か月に1回ですか。

期間は対象となる方の状況と市町村の定め（記入欄）によって異なるため、本記事では断定していません。実務上大切なのは、評価時期を短期目標の達成時期と揃えておくことです。ずれていると、確かめる材料が揃わないまま報告書を書くことになります。

Q3｜個別支援計画との違いが、説明を求められると答えられません。

ひと言でいえば「誰が作るか」と「どこまでを書くか」です。サービス等利用計画は相談支援専門員が作る生活全体の組み立て、個別支援計画はサービス管理責任者が作るその事業所の支援の中身です。本記事の最初の章の対応表を、そのまま説明の資料に使えます。

Q4｜本人が「特にない」としか話さないとき、意向の欄はどう書きますか。

「特にない」という言葉そのものを本人の発言として残したうえで、面談で観察できたことを事実として書きます。写真やカードで選んでもらう、2つの選択肢から選ぶ形にするなど、選ぶ場面をつくった記録も、意向を確かめた過程として残せます。

Q5｜家族の希望と本人の希望が食い違うときは、どちらを書きますか。

どちらかに寄せず、両方を分けて書きます。そのうえで、留意事項に「双方の希望が異なるため、担当者会議で過ごし方を検討する」と書いておくと、次の場面につながります。計画の中で結論を出そうとすると、どちらかの言葉が消えます。

Q6｜モニタリングで「変更の必要性」の欄に何を書けばよいか迷います。

相談支援専門員が単独で結論を書く欄にしないことです。「本人の希望」「今の状況」「どこで検討するか」の3点を書けば、欄としては成立します。様式に有無を記す欄がある場合は、市町村の様式の指示に沿って記載してください。

Q7｜事業所からの報告をそのまま貼ってはいけませんか。

そのまま貼ると、事業所の記録の写しになります。「誰に、いつ、何を聞いたか」を添えて、相談支援専門員が確認した事実として書き直してください。本人の話と食い違うときは、どちらも消さずに併記し、会議の議題にします。

Q8｜障害児支援利用計画で、学校のことはどこまで書きますか。

学校の指導内容そのものではなく、情報の行き来と役割分担を書きます。誰から何を、どの頻度で共有するか。行事の前後で放課後の過ごし方をどうするか。学校の情報を得るときは、保護者の同意を得たうえで行い、その旨も記録に残します。

Q9｜相談支援専門員が、市町村への提出書類を代わりに作成してもよいですか。

障害福祉分野で官公署に提出する書類の作成を業として代行することは、行政書士法第19条により行政書士の業務とされています。本記事は書類の作成代行を勧めるものではありません。また、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。取り扱いに迷う場合は、それぞれの専門職と指定権者にご確認ください。

Q10｜計画の文例をそのまま使ってもよいですか。

本記事の完成文は、目の前の方の事実に置き換えて使う前提で作っています。曜日・回数・本人の言葉は、必ずその方のものに差し替えてください。文例をそのまま貼った計画は、半年後のモニタリングで確かめる材料が手元に残らず、結局書き直すことになります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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