個別サービス計画書の書き方｜サービス種別27の比較表と記入例192例

個別サービス計画とは、サービスを提供する事業所が、自分の事業所が担う部分について作る計画のことです。通所介護計画、短期入所生活介護計画、特定施設サービス計画、施設サービス計画、小規模多機能型居宅介護計画——名前は種別ごとに変わりますが、運営指導の標準確認項目（別添1）で「◯◯計画の作成」という確認項目に括られている点は共通しています。介護支援専門員が作る居宅サービス計画とは、作る人も、根拠となる条も、見られ方も別物です。

この記事は、別添1の全38サービス分から「計画の作成」に関する確認項目と確認文書を横断的に集め、サービス種別27×確認項目の比較表にしたうえで、記載項目ごとにそのまま貼れる完成文を種別ごとの実物で置いたものです。様式そのものの解説はしません。空欄の様式を前にして「この欄に何をどこまで書くか」で止まったときに開く記事として書いています。

種別で変わるのは、条番号だけではありません。居宅サービス計画に基づくことが確認項目に書かれている種別と、書かれていない種別があります。「サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか」がある種別と、ない種別があります。見直しの言い回しも「必要に応じて」「その進捗状況に応じて」「その進捗状況を定期的に評価し」「達成状況に基づき、新たな計画が」と分かれます。この違いが1枚で読めることが、この記事の中心です。

なお、作成の単位・様式・記載の粒度・同意の取り方は、保険者（指定権者）の運用により異なります。この記事では回数や期限を断定せず、素材で確認できた記載だけを「別添1の記載」「自治体資料に示された整理」として置き、自事業所の欄は記入欄にしています。

居宅サービス計画（ケアマネ）と個別サービス計画（事業所）は何が違うか

最初にここを分けておかないと、以降のすべてがずれます。運営指導の公表事例でいちばん多く現れるのも、この2つの関係についての指摘です。宇都宮市の令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）には「居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない」が挙げられ、広島市の令和7年度運営指導の指摘事項等には「居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者から、指定居宅サービス等基準に位置付けられている個別サービス計画書を入手していない事例が認められた」と例示されています。2つの計画は別物であり、かつ突き合わされます。

観点	居宅サービス計画（介護支援専門員が作成）	個別サービス計画（サービス事業所が作成）
作る人	居宅介護支援事業所の介護支援専門員	サービスを提供する事業所（種別により管理者・計画作成担当者・計画策定担当者・介護支援専門員・リハビリテーション専門職等）
決める範囲	生活全体。複数のサービスを組み合わせた全体像	自事業所が提供する部分のみ。その事業所の中で完結する内容
目標の粒度	生活課題（ニーズ）に対する長期目標・短期目標	居宅サービス計画の短期目標を、自事業所の場面に落とした目標
別添1での確認項目名	居宅介護支援の「指定居宅介護支援の具体的取扱方針」	「◯◯計画の作成」または「指定◯◯の具体的取扱方針」
順序	先に作られ、事業所へ交付される	交付を受けた居宅サービス計画に沿って作る（別添1に「居宅サービス計画に基づいて」の記載がある種別）
説明・同意の相手	利用者及びその家族	利用者又はその家族（別添1は種別により「利用者又はその家族への説明・同意・交付」「本人や家族に説明し、同意を得ているか」と記載）
交付先	利用者、および位置付けた各サービス事業者	利用者（別添1に「交付」の記載がある種別）
相手方への提供	事業者へ交付する側	介護支援専門員へ提出を求められる側
アセスメント	居宅介護支援としてのアセスメント	自事業所として別に実施（別添1の確認文書に「アセスメントシート」が挙がる種別が多数）
会議	サービス担当者会議を主催	サービス担当者会議等に参加し、心身の状況把握に努める（別添1「心身の状況等の把握」）
見直しの起点	モニタリング、認定更新・変更、状態の変化	上記に加えて、居宅サービス計画が変更されたとき
運営指導での見られ方	個別サービス計画の提出を求め、整合性を確認したか	居宅サービス計画に沿った内容か、説明・同意・交付が提供開始前か

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この対照表のうち、実務でいちばん取り違えられるのは目標の粒度です。仙台市の令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）には、文書指摘として「個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない」「目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである」が記載されています。同資料は留意点として、事業所として利用者の状況にあった具体的な目標設定を行うことにより、目標の達成度等の評価がより詳細に実施できる効果がある、と示しています。松山市の運営指導での主な指摘事項及び周知事項についてにも、個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成することとされています。

サービス種別27×確認項目の比較表——計画名・条番号・確認文書と、確認項目の有無

別添1から「計画の作成」に関する確認項目を抜き出すと、次の27種別に現れます。まず計画の名前と条番号、そして何を確認文書として挙げているかを1枚にします。自事業所の行だけを見るのではなく、隣の行と見比べると「うちには書かれていない項目」「うちにだけ書かれている項目」が見えます。

サービス種別	別添1の確認項目名	条	確認文書として挙がっているもの
通所介護	通所介護計画の作成	第99条	居宅サービス計画／通所介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート
地域密着型通所介護	地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画の作成	第27条	居宅サービス計画／地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート
療養通所介護	地域密着型通所介護計画又は療養通所介護計画の作成	第40条の9	同上（あわせて訪問看護計画書の内容との整合が確認項目に記載）
認知症対応型通所介護	認知症対応型通所介護計画の作成	第52条	居宅サービス計画／認知症対応型通所介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート
介護予防認知症対応型通所介護	指定介護予防認知症対応型通所介護の具体的取扱方針	第42条	介護予防サービス計画／介護予防認知症対応型通所介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート
通所リハビリテーション	通所リハビリテーション計画の作成	第115条	居宅サービス計画／通所リハビリテーション計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／診療記録
介護予防通所リハビリテーション	指定介護予防通所リハビリテーションの具体的取扱方針	第125条	介護予防サービス計画／介護予防通所リハビリテーション計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／モニタリングシート
訪問リハビリテーション	訪問リハビリテーション計画の作成	第81条	居宅サービス計画／訪問リハビリテーション計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
介護予防訪問リハビリテーション	指定介護予防訪問リハビリテーションの具体的取扱方針	第86条	介護予防サービス計画／介護予防訪問リハビリテーション計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
短期入所生活介護	短期入所生活介護計画の作成	第129条	居宅サービス計画／短期入所生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
介護予防短期入所生活介護	指定介護予防短期入所生活介護の具体的取扱方針	第144条	介護予防サービス計画／介護予防短期入所生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
短期入所療養介護	短期入所療養介護計画の作成	第147条	居宅サービス計画／短期入所療養介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
介護予防短期入所療養介護	指定介護予防短期入所療養介護の具体的取扱方針	第197条	介護予防サービス計画／介護予防短期入所療養介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）
特定施設入居者生活介護	特定施設サービス計画の作成	第184条	特定施設サービス計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／サービス提供記録／モニタリングシート
地域密着型特定施設入居者生活介護	地域密着型特定施設サービス計画の作成	第119条	地域密着型特定施設サービス計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／サービス提供記録／モニタリングシート
介護予防特定施設入居者生活介護	指定介護予防特定施設入居者介護の具体的取扱方針	第247条	介護予防特定施設サービス計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／サービス提供記録／モニタリングシート
小規模多機能型居宅介護	小規模多機能型居宅介護計画の作成	第77条	居宅サービス計画／小規模多機能型居宅介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート／サービス提供記録
介護予防小規模多機能型居宅介護	指定介護予防小規模多機能型居宅介護の具体的取扱方針	第66条	介護予防サービス計画／介護予防小規模多機能型居宅介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート／サービス提供記録
看護小規模多機能型居宅介護	看護小規模多機能型居宅介護計画及び看護小規模多機能型居宅介護報告書の作成	第179条	居宅サービス計画／看護小規模多機能型居宅介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート／サービス提供記録／看護小規模多機能型居宅介護報告書
認知症対応型共同生活介護	認知症対応型共同生活介護計画の作成	第98条	認知症対応型共同生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート
介護予防認知症対応型共同生活介護	指定介護予防認知症対応型共同生活介護の具体的方針	第87条	介護予防認知症対応型共同生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート
夜間対応型訪問介護	夜間対応型訪問介護計画の作成	第11条	居宅サービス計画／夜間対応型訪問介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成	第3条の24	居宅サービス計画／定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（利用者又は家族の署名、捺印若しくは電磁的記録により同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／モニタリングシート／訪問看護報告書
介護老人福祉施設	施設サービス計画の作成	第12条	施設サービス計画（入所（入居）者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート
介護老人保健施設	施設サービス計画の作成	第14条	施設サービス計画（入所（入居）者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート
介護医療院	施設サービス計画の作成	第17条	施設サービス計画（入所（入居）者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート
介護療養型医療施設	施設サービス計画の作成	第15条	施設サービス計画（入院患者又は家族の同意があったことがわかるもの）／アセスメントシート／サービス提供記録／モニタリングシート

確認項目の有無——「うちの種別には書かれていない項目」が見える表

同じ「計画の作成」でも、確認項目として並ぶ内容は種別ごとに違います。次の表は、別添1の確認項目にその記載があるかどうかだけを並べたものです。記載がないことは、その運用が不要という意味ではありません。別添1という1つの資料の中でどう書かれているかを示しています。

サービス種別	居宅（予防）サービス計画に基づく	心身の状況・希望・環境を踏まえる	具体的内容・時間・日程が明らか	説明・同意・交付	目標の達成状況の記録	達成状況に基づく新たな計画
通所介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
地域密着型通所介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
療養通所介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
認知症対応型通所介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
介護予防認知症対応型通所介護	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
通所リハビリテーション	記載あり	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし（進捗の定期評価として記載）	記載なし（見直しとして記載）
介護予防通所リハビリテーション	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし（実施状況の把握・記録として記載）	記載なし（見直しとして記載）
訪問リハビリテーション	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載なし（進捗に応じた見直しとして記載）	記載なし
介護予防訪問リハビリテーション	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載なし（進捗に応じた見直しとして記載）	記載なし
短期入所生活介護	記載あり	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし（必要に応じた見直しとして記載）	記載なし
介護予防短期入所生活介護	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし（必要に応じた見直しとして記載）	記載なし
短期入所療養介護	記載あり	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし	記載なし
介護予防短期入所療養介護	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載なし	説明・同意・交付	記載なし	記載なし
特定施設入居者生活介護	記載なし（利用者の希望を踏まえて）	記載あり（能力・環境等の評価、課題の把握）	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
地域密着型特定施設入居者生活介護	記載なし（利用者の希望を踏まえて）	記載あり（能力・環境等の評価、課題の把握）	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
介護予防特定施設入居者生活介護	記載なし（利用者の希望を踏まえて）	記載あり（能力・環境等の評価、課題の把握）	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
小規模多機能型居宅介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
介護予防小規模多機能型居宅介護	記載あり（介護予防サービス計画）	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
看護小規模多機能型居宅介護	記載あり	記載あり	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
認知症対応型共同生活介護	記載なし（心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
介護予防認知症対応型共同生活介護	記載なし（心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
夜間対応型訪問介護	記載あり	記載あり（日常生活全般の状況、希望）	記載あり	説明・同意・交付	記載あり	記載あり
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	記載あり	記載あり（主治の医師の指示及び心身の状況、希望）	記載なし（療養上の目標とサービス内容等の記載として記載）	説明・同意・交付	記載なし（実施状況の把握と適宜の変更として記載）	記載なし
介護老人福祉施設	記載なし（心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
介護老人保健施設	記載なし（心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
介護医療院	記載なし（心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり
介護療養型医療施設	記載なし（入院患者の心身の状況、希望等を踏まえて）	記載あり	記載なし	本人や家族に説明し同意	記載あり	記載あり

見直し・評価・モニタリングの言い回しが種別で変わる

ここが最も差が出るところです。「必要に応じて」なのか「進捗状況に応じて」なのか「進捗状況を定期的に評価し」なのか「定期的にモニタリングを行っているか」なのかで、手元に残すべき記録の形が変わります。定期評価と書かれている種別は、評価の実施日そのものが記録の対象になります。

サービス種別	見直し・評価に関する確認項目の記載	アセスメント・会議・モニタリングに関する記載
通所介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな通所介護計画が立てられているか	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
地域密着型通所介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
療養通所介護	同上／訪問看護計画書の内容との整合を図っているか（療養通所介護に限る）	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
認知症対応型通所介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
介護予防認知症対応型通所介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
通所リハビリテーション	その進捗状況を定期的に評価し見直されているか／利用者毎のサービスの実施状況・評価を診療記録に記載しているか	確認文書に診療記録
介護予防通所リハビリテーション	その進捗状況を定期的に評価し見直されているか／利用者毎のサービスの実施状況を把握し、その結果を記録しているか	確認文書にモニタリングシート
訪問リハビリテーション	その進捗状況に応じて見直されているか	別添1の確認文書に記載なし
介護予防訪問リハビリテーション	その進捗状況に応じて見直されているか	別添1の確認文書に記載なし
短期入所生活介護	必要に応じて見直されているか	別添1の確認文書に記載なし
介護予防短期入所生活介護	必要に応じて見直されているか	別添1の確認文書に記載なし
短期入所療養介護	見直しの記載なし（作成の前提として相当期間以上の継続入所が記載）	別添1の確認文書に記載なし
介護予防短期入所療養介護	見直しの記載なし（作成の前提として相当期間以上の継続入所が記載）	別添1の確認文書に記載なし
特定施設入居者生活介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな特定施設サービス計画が立てられているか	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか／確認文書にモニタリングシート
地域密着型特定施設入居者生活介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか／確認文書にモニタリングシート
介護予防特定施設入居者生活介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか／確認文書にモニタリングシート
小規模多機能型居宅介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	利用者の日々の様態、希望等を勘案し随時適切に通い・訪問・宿泊を組み合わせたサービスを行っているか
介護予防小規模多機能型居宅介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	利用者の日々の様態、希望等を勘案し随時適切に組み合わせたサービスを行っているか
看護小規模多機能型居宅介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか／看護小規模多機能型居宅介護報告書は作成されているか	利用者の日々の様態、希望等を勘案し随時適切に組み合わせたサービスを行っているか
認知症対応型共同生活介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか／定期的にモニタリングを行っているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
介護予防認知症対応型共同生活介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか／定期的にモニタリングを行っているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
夜間対応型訪問介護	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか	確認文書にアセスメントシート・モニタリングシート
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	計画の実施状況を把握し適宜計画が変更されているか／訪問看護報告書は作成されているか	定期的に利用者の居宅を訪問しアセスメントを行っているか
介護老人福祉施設	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか／定期的にモニタリングを行っているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
介護老人保健施設	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
介護医療院	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
介護療養型医療施設	目標の達成状況は記録されているか／達成状況に基づき、新たな施設サービス計画が立てられているか／定期的にモニタリングを行っているか	アセスメントを適切に行っているか／サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか

作成者と、作成の前提条件

「誰が書くか」は別添1の確認項目に明記されている種別と、そうでない種別があります。自治体の公表資料には、作成者についての具体的な指摘が現れています。津山市の令和5年度地域密着型サービス事業者集団指導資料には「地域密着型通所介護計画について、管理者以外の従業員が計画の作成者となっている事例」が挙げられ、対応として計画は管理者が作成しその内容について利用者又は家族に説明を行うことが示されています。愛知県の主な指摘事項（令和7年度版）にも、計画の作成者が基準上定められている職種であるかを確認する趣旨の記載があります。

サービス種別	別添1の記載	自治体資料等に示された整理	作成の前提として書かれていること
通所介護	作成者の職種の記載なし	愛知県の主な指摘事項（令和7年度版）に、計画の作成者が基準上定められている職種（通所介護計画は管理者等）であるかを確認する趣旨の記載	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
地域密着型通所介護	作成者の職種の記載なし	津山市の令和5年度集団指導資料に、計画は管理者が作成しその内容について利用者又は家族に説明を行う旨の記載	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
療養通所介護	作成者の職種の記載なし	別添1に、訪問看護計画書の内容との整合を図っているか（療養通所介護に限る）の確認項目	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
通所リハビリテーション	作成者の職種の記載なし	長野県の令和6年度運営指導結果の概要に、初回の評価はリハビリテーションの提供開始からおおむね2週間以内に行わなければならない旨の記載	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
短期入所生活介護	作成者の職種の記載なし	千葉県の令和7年度集団指導資料に、相当期間（概ね4日）以上にわたり継続して入所することが予定されている利用者について計画を作成する旨の記載。金沢市の令和7年度集団指導資料には、利用するごとに計画を作成する必要があるとされ、毎週金曜日から月曜日まで入所する場合は週ごとに作成する必要がある旨の例示	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
短期入所療養介護	作成者の職種の記載なし	愛知県の主な指摘事項に、概ね4日以上連続して入所する利用者については短期入所生活（療養）介護計画を作成する旨の記載	相当期間以上にわたり継続入所が予定される利用者について作成されているか
特定施設入居者生活介護	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか	別添1に、利用者の有する能力・置かれている環境等の評価、現に抱える問題点と解決すべき課題の把握が確認項目として記載	利用者の希望を踏まえて立てられているか
地域密着型特定施設入居者生活介護	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか	同上	利用者の希望を踏まえて立てられているか
介護予防特定施設入居者生活介護	計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか	同上	利用者の希望を踏まえて立てられているか
認知症対応型共同生活介護	人員の確認項目に「計画作成担当者は必要な研修を受けているか」	豊島区の令和5年度運営指導結果（認知症対応型共同生活介護10件）に、計画作成にあたりアセスメントの記録が確認できなかった事例、計画作成後にアセスメントを実施していた事例の記載	心身の状況、希望等を踏まえて立てられているか
介護予防認知症対応型共同生活介護	人員の確認項目に「計画作成担当者は必要な研修を受けているか」	別添1に、アセスメントを適切に行っているか、サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているかの確認項目	心身の状況、希望等を踏まえて立てられているか
小規模多機能型居宅介護	人員の確認項目に「介護支援専門員は必要な研修を受けているか」	別添1に、通いサービス・訪問サービス・宿泊サービスを組み合わせたサービスを行っているかの確認項目	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
看護小規模多機能型居宅介護	人員の確認項目に「介護支援専門員は必要な研修を受けているか」	別添1に、看護小規模多機能型居宅介護報告書は作成されているかの確認項目	居宅サービス計画に基づいて立てられているか
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・介護療養型医療施設	アセスメント、サービス担当者会議等による専門的意見の聴取が確認項目	長野県の令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）に、介護支援専門員がサービス担当者会議等により他の従業者の専門的な見地からの意見を聴いたことの記録が確認できない事例の記載	入所（入居）者の心身の状況、希望等を踏まえて立てられているか

記載項目ごとの完成文——欄ごとに、サービス種別ごとの実物

ここからは、空欄の様式を埋めるための文です。各欄について、12のサービス種別ごとに、そのまま貼れる形の完成文を置きます。固有名詞と数値だけを自事業所のものに差し替えれば使えます。想定した利用者像は、要介護2、女性、80歳代前半、変形性膝関節症により歩行に不安があり、入浴と買い物に不安がある方——という共通の一人です。同じ人でも、種別が変わると計画に書く内容が変わることが分かるようにしています。

利用者及び家族の生活に対する意向

この欄は、居宅サービス計画第1表の意向をそのまま写すと丸写しの指摘につながります。松山市の資料には、アセスメントやモニタリングにより利用者及び家族の意向を適切に把握し計画に反映させること（長期間にわたり意向に変化がないケースがある）と示されています。「自事業所に通う／泊まる／来てもらうことについて、本人と家族が何を望んでいるか」に絞って書くと、丸写しから離れられます。

サービス種別	利用者本人の意向（完成文）	家族の意向（完成文）
通所介護	膝が痛くて外出が減ってしまったが、週に何回かは家の外に出て人と話したい。お風呂は手すりのある広いところで、ゆっくり入りたい。	本人が家に閉じこもりがちで、入浴を嫌がる日が増えている。通いの日に入浴と体を動かす機会を持たせてほしい。日中に見守りがある時間があると、家族が仕事に出やすい。
地域密着型通所介護	知っている顔の多い、小さいところがいい。大勢の中だと疲れてしまうので、少人数で落ち着いて過ごしたい。	大規模な事業所では本人が緊張してしまい長続きしなかった。顔なじみの職員に見てもらえる小規模なところで、無理のない範囲で通わせたい。
認知症対応型通所介護	物忘れが増えて自信がなくなった。できることは自分でやりたいし、間違えても急かされない場所がいい。	同じ話を繰り返すようになり、家族が対応しきれない日がある。本人の残っている力を使える活動を用意してもらい、家族が休める時間もつくりたい。
通所リハビリテーション	階段の上り下りが怖くなった。転ばずに買い物へ行けるくらいまで、脚の力を戻したい。	自宅では自主的な運動が続かない。専門職に見てもらいながら、転倒せずに生活できる状態を保ってほしい。
訪問リハビリテーション	外に出るのがおっくうなので、家の中でできる練習をしたい。自分でトイレまで安全に歩けるようになりたい。	家の段差や動線に不安がある。実際の生活の場で、動き方や手すりの位置まで見てもらいたい。
短期入所生活介護	家族に迷惑をかけたくないので、たまに泊まるのは構わない。ただし食事とお風呂は自分のペースで進めたい。	介護をしている家族が月に数日は休息をとりたい。泊まりの間も、自宅と同じように入浴と服薬が続く形にしてほしい。
短期入所療養介護	持病があるので、体調をみてもらいながら泊まれると安心できる。薬は自分でも把握しておきたい。	医療的な管理がある環境で預かってほしい。服薬と血圧の管理を継続し、体調の変化があれば早めに連絡してほしい。
特定施設入居者生活介護	自分の部屋で好きな時間に過ごしたい。食事のときは他の方と一緒がいいが、行事への参加は気分次第にしたい。	安全に暮らせることが第一だが、本人の気持ちを尊重してほしい。転倒や体調の変化があれば速やかに知らせてほしい。
小規模多機能型居宅介護	できるだけ自宅で暮らしたい。体調が悪い日や家族が不在の日は、泊まりや来てもらう形で助けてほしい。	家族の勤務が不規則なため、通い・訪問・泊まりを状況に合わせて組み替えてほしい。急な変更にも対応してもらえると助かる。
看護小規模多機能型居宅介護	医療の処置が必要になっても、できる限り家で過ごしたい。困ったときは看護師にすぐ相談したい。	退院後の医療的な管理に不安がある。看護と介護を同じ事業所で受けられる形にして、家族の負担を減らしたい。
認知症対応型共同生活介護	家事は今までどおり自分でやりたい。洗濯物をたたむのは好きなので続けたい。	自宅での一人暮らしが難しくなった。家庭的な環境で、本人が役割を持って過ごせるようにしてほしい。
介護老人福祉施設	足が動かなくなっても、車いすで食堂まで行って皆と食べたい。テレビの相撲は見逃したくない。	自宅での介護が限界になった。安全に過ごせることを優先しつつ、本人の楽しみは残してほしい。面会の際に様子を知らせてほしい。

援助の目標（長期目標・短期目標）

目標は「自事業所が担う場面」で切ること。居宅サービス計画の短期目標が「安全に入浴し、清潔を保つことができる」であれば、通所介護計画の目標は「通所日に、手すりを使って浴槽をまたぎ、見守りのもとで洗身できる」まで具体化します。仙台市の資料は、事業所として利用者の状況にあった具体的な目標設定を行うことにより、目標の達成度等の評価がより詳細に実施できる効果があると示しています。期間の欄は保険者の運用により扱いが異なるため、下表では月数を記入欄にしています。

サービス種別	長期目標（完成文）	短期目標（完成文）と期間
通所介護	週2回の通所を継続し、入浴と歩行の機会を保つことで、自宅での入浴と近所への外出を自分のペースで続けられる。	通所日に、浴室の手すりを使って浴槽をまたぎ、背中以外を自分で洗うことができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
地域密着型通所介護	顔なじみの少人数の環境で通所を続け、他者との会話と役割のある活動を通じて、生活のはりを保つことができる。	通所日に、テーブル拭きの役割を担い、他の利用者と5分以上会話することができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
認知症対応型通所介護	なじみの職員と環境の中で落ち着いて過ごし、できることを自分で行う機会を保つことで、在宅生活を続けることができる。	通所日に、職員の声かけのみで手洗いと着替えを自分で行うことができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
通所リハビリテーション	下肢筋力と立位バランスを維持し、屋外を杖歩行で連続300メートル移動して買い物に行くことができる。	手すりを使わずに、いすからの立ち上がりを5回連続で行うことができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
訪問リハビリテーション	自宅内を伝い歩きで安全に移動し、日中のトイレを自分で行うことができる。	寝室からトイレまでの6メートルを、手すりと伝い歩きで転倒なく移動することができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
短期入所生活介護	短期入所を利用しながら、自宅と同じ生活リズム（起床・食事・服薬・入浴）を崩さずに過ごすことができる。	入所中、朝夕の服薬を職員の見守りのもとで自分で行うことができる。期間：今回の利用期間（　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日）
短期入所療養介護	医学的管理のもとで体調を安定させ、自宅での療養生活を継続することができる。	入所中、1日2回の血圧測定と服薬を継続し、数値の変動を記録に残すことができる。期間：今回の利用期間（　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日）
特定施設入居者生活介護	居室での生活リズムを保ちながら、食事は食堂で他の入居者とともにとることができる。	朝食・夕食の際、職員の見守りのもとで居室から食堂まで歩行器で移動することができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
小規模多機能型居宅介護	通い・訪問・泊まりを体調と家族の状況に合わせて組み替えながら、自宅での生活を継続することができる。	体調不良時に、当日の連絡で泊まりへ切り替えて対応できる体制のもと、月　　回までの臨時泊を安心して利用できる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
看護小規模多機能型居宅介護	看護職員による健康管理を受けながら、退院後の医療処置を継続し、自宅での生活を続けることができる。	訪問時に創部の状態を確認し、週　　回の処置を継続して、悪化のサインを家族が説明できる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
認知症対応型共同生活介護	共同生活の中で家事の役割を持ち、なじみの関係の中で穏やかに過ごすことができる。	夕食後の食器拭きを職員と一緒に行い、週　　回以上、自分から取りかかることができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）
介護老人福祉施設	車いすでの移動を安全に行い、食堂での食事と趣味の時間を継続して、日中の活動性を保つことができる。	昼食時に、職員の介助で車いすから食堂のいすへ移乗し、自分でスプーンを使って食べることができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　か月）

サービスの内容・提供の頻度・時間

別添1で「サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか」が確認項目に置かれている種別（通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護とその予防、訪問リハビリテーションとその予防、小規模多機能型居宅介護とその予防、看護小規模多機能型居宅介護、夜間対応型訪問介護）では、この欄が中心になります。豊島区の令和5年度運営指導結果（地域密着型通所介護18件）には「地域密着型通所介護計画に日課（プログラム）と所要時間の記載がないため、計画に基づいた援助であるか確認できませんでした」「実際行われている『入浴介助』について、所要時間の記載がありませんでした」が挙げられています。「何を」だけでなく「誰が・どのくらいの時間・どの頻度で」まで書き切るのが、この欄の完成形です。

サービス種別	サービス内容（完成文）	提供の頻度・時間（完成文）
通所介護	入浴介助：介護職員1名が浴室内で見守り、浴槽の出入りと洗身の一部（背部・下肢）を介助する。移動は浴室内の手すりを使用し、シャワーチェアを使って座位で洗身する。	月曜・木曜の週2回、9時30分〜16時00分（7時間以上8時間未満）。入浴は10時30分から約40分。送迎は往復（自宅玄関前まで）。
地域密着型通所介護	生活機能向上の活動：昼食後にテーブル拭きの役割を担っていただき、職員が声かけと安全確認を行う。午後は10名以内の少人数で回想法を用いた会話の時間を設ける。	火曜・金曜の週2回。火曜は9時00分〜15時00分（5時間以上6時間未満）、金曜は9時00分〜16時00分（6時間以上7時間未満）。曜日ごとに日課を別に定める。送迎は往復。
認知症対応型通所介護	なじみの関係づくり：担当職員を固定し、来所時の挨拶から着席までを同じ職員が対応する。活動は洗濯物たたみ・調理の下ごしらえから本人が選べるよう2種類を用意する。	水曜の週1回、9時30分〜15時30分（5時間以上6時間未満）。担当職員による個別対応は来所直後の15分間と昼食前の15分間。送迎は往復。
通所リハビリテーション	個別リハビリテーション：理学療法士が下肢筋力訓練（立ち上がり・スクワット・段差昇降）と立位バランス訓練を実施する。実施内容と反応は診療記録に記載する。	火曜・金曜の週2回、9時00分〜12時00分（2時間以上3時間未満）。個別リハビリテーションは1回20分。初回評価は提供開始から　　年　　月　　日に実施。
訪問リハビリテーション	生活動作訓練：作業療法士が自宅の実際の動線（寝室—廊下—トイレ）で移動訓練を行い、手すりの位置と福祉用具の使い方を家族に説明する。自主訓練メニューを紙面で渡す。	隔週水曜の月2回、14時00分〜14時40分（1回40分）。訪問時間帯は家族の在宅時間に合わせる。
短期入所生活介護	服薬支援：朝食後・夕食後に、看護職員が薬包を手渡し、本人が自分で服用するのを見守る。飲み込みの確認まで行い、記録に残す。	今回の利用期間（　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日、　　泊　　日）。服薬支援は1日2回。入浴は滞在中　　回。
短期入所療養介護	医学的管理：看護職員が1日2回（起床時・就寝前）血圧と体温を測定し、基準値を外れた場合は医師へ報告する。処方内容の変更があれば居宅の介護支援専門員へ連絡する。	今回の利用期間（　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日、　　泊　　日）。測定は1日2回。リハビリテーションは滞在中　　回。
特定施設入居者生活介護	移動介助：朝食・夕食の前後に、介護職員が居室から食堂までの歩行器移動を見守る。ふらつきがある日は手引き介助へ切り替える。	毎日2回（朝食前7時30分ごろ、夕食前17時30分ごろ）、1回あたり約10分。夜間は　　時から　　時までの巡回時に居室内の様子を確認する。
小規模多機能型居宅介護	通い：入浴と昼食、機能訓練。訪問：朝の服薬確認と安否確認。泊まり：家族不在時および体調不良時の受け入れ。本人の当日の様態と希望に応じて、通いから泊まりへ切り替える。	通いは週　　回（原則月・水・金、9時30分〜16時00分）、訪問は週　　回（毎朝8時00分ごろ、1回15分）、泊まりは月　　回を目安とし、体調により随時追加する。
看護小規模多機能型居宅介護	訪問看護：看護職員が創部の観察と処置、バイタル測定を行う。通い：入浴前に皮膚状態を確認する。泊まり：夜間の体位変換と創部の観察。医師への報告は看護職員が行う。	訪問看護は週　　回（火・金、10時00分〜10時40分）、通いは週　　回、泊まりは月　　回。報告書は毎月　　日までに作成する。
認知症対応型共同生活介護	家事参加：夕食後の食器拭きを職員と一緒に行う。職員は本人の隣に立ち、手順の最初の一手だけを示して、あとは見守る。できた場面をその場で言葉にして伝える。	毎日夕食後（18時30分ごろ）、1回約15分。入浴は週　　回（火・土の午後）。日中の外出は天候により週　　回。
介護老人福祉施設	移乗介助と食事支援：昼食時に介護職員1名が車いすから食堂のいすへ移乗を介助し、食事中はテーブル横で見守る。むせがあれば一口量を調整し、看護職員へ報告する。	毎日3食（朝7時30分、昼12時00分、夕18時00分）。移乗介助は1回約5分。入浴は週　　回（　　曜・　　曜）。

担当者と作成者

担当者欄は「職種と氏名」を書く欄です。計画の作成者と、実際にサービスを担当する職員は別に書きます。作成者を書く欄がない様式では、署名欄や事業所欄で作成者が特定できる状態にしておきます。津山市の資料が管理者以外の従業員が作成者となっている事例を挙げているとおり、この欄は誰が見ても分かる形にしておく価値があります。

サービス種別	担当者欄（完成文）	作成者欄（完成文）
通所介護	入浴介助：介護職員　　　　／機能訓練：機能訓練指導員（　　　　）　　　　／送迎：運転担当　　　　／健康管理：看護職員	作成者：管理者　　　　（作成日　　年　　月　　日）
地域密着型通所介護	日中の担当：介護職員　　　　（曜日ごとの担当を別表に記載）／健康管理：看護職員　　　　／送迎：	作成者：管理者　　　　（作成日　　年　　月　　日）
認知症対応型通所介護	なじみの担当職員：介護職員　　　　（不在時の代替担当：　　　　）／健康管理：看護職員	作成者：管理者　　　　（作成日　　年　　月　　日）
通所リハビリテーション	個別リハビリテーション：理学療法士　　　　／集団活動：作業療法士　　　　／健康管理：看護職員　　　　／医師の指示：　　　　医師	作成者：　　　　（職種　　　　、作成日　　年　　月　　日）／医師の関与：　　年　　月　　日
訪問リハビリテーション	訪問担当：作業療法士　　　　（代替担当：理学療法士　　　　）／医師の指示：　　　　医師	作成者：　　　　（職種　　　　、作成日　　年　　月　　日）／医師の関与：　　年　　月　　日
短期入所生活介護	生活相談員　　　　／担当介護職員　　　　／服薬・健康管理：看護職員　　　　／機能訓練指導員	作成者：　　　　（職種　　　　、作成日　　年　　月　　日）
短期入所療養介護	担当医師　　　　／担当看護職員　　　　／担当介護職員　　　　／支援相談員	作成者：　　　　（職種　　　　、作成日　　年　　月　　日）
特定施設入居者生活介護	日中の担当：介護職員　　　　／夜間の担当：介護職員　　　　／健康管理：看護職員　　　　／機能訓練指導員	作成者：計画作成担当者　　　　（協議した従業者：　　　　、協議日　　年　　月　　日）
小規模多機能型居宅介護	通い担当：介護職員　　　　／訪問担当：介護職員　　　　／泊まり担当：夜勤者　　　　／健康管理：看護職員	作成者：介護支援専門員　　　　（作成日　　年　　月　　日）
看護小規模多機能型居宅介護	訪問看護担当：看護師　　　　／通い担当：介護職員　　　　／泊まり担当：　　　　／主治の医師	作成者：介護支援専門員　　　　（作成日　　年　　月　　日）／報告書作成者：看護師
認知症対応型共同生活介護	ユニット担当：介護職員　　　　／夜勤担当：　　　　／協力医療機関	作成者：計画作成担当者　　　　（作成日　　年　　月　　日）／意見を聴取した従業者：
介護老人福祉施設	ユニット担当：介護職員　　　　／看護職員　　　　／生活相談員　　　　／管理栄養士　　　　／機能訓練指導員	作成者：介護支援専門員　　　　（作成日　　年　　月　　日）／サービス担当者会議の開催日：　　年　　月　　日

作成年月日・説明日・同意日・交付日

ここが公表事例のいちばん多い欄です。津山市の資料には「個別サービス計画の利用者の同意日がサービス提供後となっている事例」「同意署名が利用者家族のみとなっている事例」が挙げられ、署名により同意を得る場合は代筆者が利用者及び代筆者の氏名を記入することが示されています。長野県の令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）では「施設サービス計画の作成等の不備」が24件（38.1%）で最多とされ、入所者又は家族への説明・同意をサービス提供開始後に得ていた事例が公表されています。4つの日付を1行にまとめて書き、順序が読めるようにするのが最も確実です。

サービス種別	日付欄の完成文（4つの日付を1行で）
通所介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日（説明者：管理者　　　　、説明の相手：本人・長女）／同意日　　年　　月　　日（署名：本人　　　　、代筆の場合は代筆者　　　　・続柄　　　　）／交付日　　年　　月　　日（交付方法：手渡し・郵送）／サービス提供開始日　　年　　月　　日
地域密着型通所介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日（本人署名。代筆時は代筆者氏名と続柄を併記）／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日（同意日が提供開始日より前であることを確認）
認知症対応型通所介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日（本人に分かる言葉で説明した内容を経過記録に記載）／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日
通所リハビリテーション	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日／初回評価日　　年　　月　　日（実施者　　　　、評価内容は診療記録に記載）
訪問リハビリテーション	作成年月日　　年　　月　　日／医師の指示日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日
短期入所生活介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／今回の利用期間　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　泊　　日）／前回作成日　　年　　月　　日
短期入所療養介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／今回の利用期間　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日（　　泊　　日）／連続入所日数　　日
特定施設入居者生活介護	作成年月日　　年　　月　　日／従業者との協議日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日（署名：本人　　　　）／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日
小規模多機能型居宅介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／居宅サービス計画の交付を受けた日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日
看護小規模多機能型居宅介護	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／主治の医師への報告書提出日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日
認知症対応型共同生活介護	作成年月日　　年　　月　　日／アセスメント実施日　　年　　月　　日（作成日より前であることを確認）／専門的意見の聴取日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日
介護老人福祉施設	作成年月日　　年　　月　　日／アセスメント実施日　　年　　月　　日／サービス担当者会議開催日　　年　　月　　日（出席者　　　　）／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日

特記事項——種別ごとに「ここを書き忘れる」欄

様式に欄がある場合もない場合もありますが、公表事例から見ると、種別ごとに計画に位置付けておかないと後から説明できなくなる項目があります。新潟市の令和7年度集団指導資料には、送迎について「個別サービス計画上、送迎が往復か片道かを位置づけたうえで」という記載があります。愛知県と埼玉県の資料には、通所介護で屋外でのサービスを提供する場合はあらかじめ通所介護計画に位置付けることが示されています。

サービス種別	特記事項欄の完成文
通所介護	送迎：往復（自宅玄関前で乗降。家族の送りがある日は片道とし、その日は送迎記録に片道と記載する）。屋外でのサービス：近隣スーパーでの買い物練習を月　　回、機能訓練の一環として実施する（実施場所　　　　、同行職員　　　　）。外出レクは年間行事予定に位置付けたものに限る。
地域密着型通所介護	日課（プログラム）：所要時間区分ごとに別紙のとおり定める（5時間以上6時間未満用／6時間以上7時間未満用）。曜日により提供時間が異なるため、曜日別の日課を添付する。送迎：往復。
認知症対応型通所介護	行動の変化があった場合の対応：帰宅願望が強い時間帯（15時前後）は、担当職員が居室外へ同行して10分程度歩行する。対応の内容と本人の反応は経過記録に記載し、家族へ通所連絡帳で伝える。送迎：往復。
通所リハビリテーション	医師の指示内容：　　年　　月　　日付、荷重制限なし・血圧　　以上では中止。実施状況と評価は診療記録に記載する。リハビリテーション会議の開催予定：　　年　　月　　日。
訪問リハビリテーション	住環境：玄関に　　センチの段差あり。手すりの設置位置は別図のとおり。福祉用具貸与事業所（　　　　）と連携し、次回モニタリングで適合を再確認する。家族への指導内容は訪問ごとに記録する。
短期入所生活介護	作成の単位：連続する利用ごとに作成する（今回は　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの利用を1回分として作成する）。定期利用の場合の取扱いは保険者の運用によるため、　　　　市の資料に基づき運用する。緊急時の連絡先：　　　　（続柄　　　　）。
短期入所療養介護	医療的な留意点：内服薬　　種類（別紙のとおり）。かかりつけ医療機関　　　　。体調変化時の連絡順序：本人家族→介護支援専門員→主治の医師。滞在中の医師の診察予定：　　年　　月　　日。
特定施設入居者生活介護	従業者との協議：　　年　　月　　日、参加者　　　　（職種　　　　）。居室での過ごし方の希望と、行事参加の可否は本人の当日の意思により決める旨を職員間で共有する。夜間の見守り方法：　　　　。
小規模多機能型居宅介護	組み合わせの変更：本人の様態と家族の勤務により、通い・訪問・泊まりを当日の連絡で変更できることを本人・家族に説明済み。変更した日は、変更の理由とともにサービス提供記録へ記載する。居宅サービス計画の交付日：　　年　　月　　日。
看護小規模多機能型居宅介護	主治の医師との連携：指示書の有効期間　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日。報告書は毎月　　日までに作成し、主治の医師へ提出する。急変時の対応手順は別紙のとおりで、家族へ説明済み（説明日　　年　　月　　日）。
認知症対応型共同生活介護	アセスメントとの対応：計画に位置付けた「入浴（一部介助）」「歩行器の使用」は、　　年　　月　　日のアセスメントの該当項目に記載のとおり。更新のアセスメントは初回分と別紙に分けて記録する。外部評価・運営推進会議による評価の実施予定：　　年　　月　　日。
介護老人福祉施設	多職種の関与：栄養ケア計画（作成日　　年　　月　　日）および口腔衛生の管理に関する内容との整合を確認済み。身体的拘束等を行っていないこと、行う場合の手続は別紙のとおり。モニタリングの実施予定：毎月　　日ごろ。

居宅サービス計画のどの記載が、個別サービス計画のどこに落ちるか

宇都宮市の資料は、両計画の突き合わせについて、居宅サービス計画に位置付けられていないサービス内容を個別サービス計画に位置付けて提供していないか、両計画の時間と実際のサービス提供時間に相違はないか（送迎時間はサービス提供時間に含まれない旨の注記あり）、頻度・目標の期間に相違はないか、という確認項目を示しています。下の対応表は、この突き合わせを欄単位で行うためのものです。左から右へ読み、右端の記入欄に自事業所の現物を書き込むと、そのまま点検表になります。

居宅サービス計画の記載箇所	個別サービス計画の落とし先	そのまま写してよいか
第1表利用者及び家族の生活に対する意向	意向欄	写さない。自事業所の場面に絞って、アセスメントで聞き直した言葉を書く
第1表総合的な援助の方針	計画の方針・全体像を記す欄（様式にあれば）	方向は合わせる。文言はそのまま写さない
第2表生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	目標の前提として参照。計画の欄には自事業所が担う課題を書く	写さない
第2表長期目標と期間	長期目標の上位として参照	写さない。整合はとる
第2表短期目標と期間	個別サービス計画の目標の直接の上位。ここに沿って具体化する	写さない。沿わせる（仙台市の資料は丸写しを文書指摘として記載）
第2表サービス内容	サービスの内容欄	写すのではなく、担当職種・介助方法・所要時間まで具体化する
第2表サービス種別・事業所名	事業所名欄・担当者欄	一致させる
第2表頻度	提供の頻度欄	一致させる（相違があれば介護支援専門員と調整）
第2表期間	目標の期間欄	一致させる
第3表週間サービス計画表の曜日と時間帯	提供の頻度・時間欄、曜日別の日課	一致させる（豊島区の資料は曜日ごと・区分ごとの日課の記載不足を指摘事項として記載）
第3表主な日常生活上の活動	日課（プログラム）欄	参照して、自事業所の時間割に落とす
第4表サービス担当者会議の要点	会議で出た意見の反映先（目標・内容・留意点）	会議の結論を計画へ反映し、反映した箇所が分かるようにする
第5表居宅介護支援経過	計画変更の経緯を照合する相手	写さない。変更日の前後関係を合わせる
第6表・第7表サービス利用票・別表	提供の頻度・回数、送迎の往復／片道の位置付け	一致させる（新潟市の資料は送迎の往復・片道の位置付けについて記載）
居宅サービス計画の交付日	個別サービス計画の作成日の前提	交付を受けた日が作成日より前であることを確認する（宇都宮市の資料は、交付を受けていないのに個別サービス計画が作成されていた事例を記載）

加算に関する記載を計画に置くときの整理

加算の記載に触れる場合は、判定を書かず、基準の定めと自事業所の状況を並べる形にしておくと、後から誰が読んでも確認の手がかりになります。下表は判定を示すものではなく、確認の観点を並べたものです。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

自治体資料に示されている観点	公表資料に記載されている内容	貴事業所の状況（記入欄）
送迎に関する記載（新潟市）	個別サービス計画上、送迎が往復か片道かを位置づけたうえで、との記載。よくある指摘事例として、往復か片道かの位置づけがなかった旨が記載されている	計画への記載：有・無／記載箇所
屋外でのサービス提供（愛知県・埼玉県）	あらかじめ通所介護計画に位置付けること、効果的な機能訓練等のサービスが提供できること、の2条件が示されている	計画への位置付け：有・無／年間事業計画への記載：有・無
入浴に関する評価の記録（仙台市）	居宅を訪問して浴室環境を評価した記録が確認できなかった事例が公表されている	訪問評価の記録：有・無／実施日　　年　　月　　日
入浴に関する研修と個別の計画（福井市）	研修実施が確認できない、個別の入浴計画が不十分、との記載がある	研修実施記録：有・無／個別の入浴に関する記載：有・無
所要時間区分と請求の整合（豊島区）	計画に記載された区分と実際の提供時間が異なっていた事例が公表されている	計画上の区分　　　　／提供記録の実時間　　　　／一致：有・無
提供記録の時刻（横浜市）	開始・終了時間は、計画上の提供時間を記載するのではなく、実際の時間を記載すること、と示されている	提供記録の時刻が実測値：有・無

見直しの記録——3つの起点ごとに、何をどう書き残すか

個別サービス計画の見直しは、思い出したときに行うものではなく、起点が3つあると考えると抜けません。居宅サービス計画が変わったとき、利用者の状態が変わったとき、目標の期間が終わったときです。宇都宮市の資料には、計画作成後の評価が「〇△✕」の記載のみで実施状況を把握しているとはいえない事例、計画作成後に実施状況を把握していない事例が挙げられています。見直しは「見直した」ではなく「何を見て、どう判断し、どこを変えたか」まで書きます。

見直しの起点	きっかけとなる出来事	記録に残す要素	記録の完成文
居宅サービス計画が変わったとき	利用曜日の変更	変更の通知日・変更内容・自計画の変更箇所・再同意	年　　月　　日、居宅介護支援事業所（　　　　）より変更後の居宅サービス計画の交付を受けた。利用曜日が月・木から火・金へ変更となったため、通所介護計画の「提供の頻度・時間」を火曜・金曜9時30分〜16時00分に変更し、曜日別の日課を差し替えた。　　年　　月　　日に本人・長女へ説明し同意を得て、同日交付した。
居宅サービス計画が変わったとき	提供時間の区分変更	変更前後の区分・実際の提供時刻・請求区分との整合	居宅サービス計画の変更（　　年　　月　　日交付）により提供時間が6時間以上7時間未満から5時間以上6時間未満となった。計画の日課を該当区分のものに差し替え、サービス提供記録の開始・終了時刻が実測で記載されていることを確認した。
居宅サービス計画が変わったとき	短期目標の変更	上位目標の変更内容・自計画の目標の変更・期間	居宅サービス計画の短期目標が「見守りで入浴できる」から「手すりを使って自分で浴槽をまたげる」に変更された（　　年　　月　　日交付）。これに沿って通所介護計画の短期目標を「浴槽の出入りを、手すりを使って自分で行うことができる」に変更し、期間を　　年　　月　　日から　　か月とした。
居宅サービス計画が変わったとき	サービス種別の追加	追加されたサービス・自事業所の役割の変化	居宅サービス計画に訪問リハビリテーションが追加された（　　年　　月　　日交付）。当事業所の機能訓練の内容が重複しないよう、　　年　　月　　日に担当の理学療法士と電話で調整し、当事業所は歩行の実地場面に絞ることとして計画の「サービスの内容」を変更した。
居宅サービス計画が変わったとき	交付を受ける前に変更を聞いた場合	情報の入手経路・交付を待つ判断・暫定対応	年　　月　　日、家族より利用曜日の変更予定を聞いた。居宅サービス計画の交付を受けていないため計画の変更は行わず、経過記録に記載のうえ介護支援専門員へ確認した。　　年　　月　　日に交付を受け、同日、計画を変更した。
居宅サービス計画が変わったとき	相違に気づいた場合	相違の内容・調整の相手・調整結果	年　　月　　日、居宅サービス計画と当事業所の計画を突き合わせたところ、提供時間の記載に相違があった（居宅サービス計画は9時30分〜16時00分、当計画は9時30分〜15時30分）。同日、担当の介護支援専門員（　　　　）へ連絡し、実際の提供時刻に合わせて当計画を　　年　　月　　日付で変更した。
利用者の状態が変わったとき	転倒があった	出来事の日時・状況・アセスメントの再実施・変更箇所	年　　月　　日、施設内で立ち上がり時にふらつき、床に手をついた（受傷なし）。同日、移動に関するアセスメントを再実施し、移動の項目を「見守り」から「一部介助」に変更した。これに伴い計画の「サービスの内容」を、食堂までの移動を歩行器から車いすへ変更し、　　年　　月　　日に本人・長男へ説明し同意を得た。
利用者の状態が変わったとき	認定の更新・変更	認定結果の日付・区分・アセスメント更新・計画の見直し	年　　月　　日付で要介護　　から要介護　　へ変更となった旨、介護支援専門員より連絡があった。同日、アセスメントを更新し（更新分は別紙に分けて記録）、居宅サービス計画の変更交付（　　年　　月　　日）を受けて当計画を　　年　　月　　日付で変更した。
利用者の状態が変わったとき	入院・退院があった	入退院日・状態の変化・再アセスメント・再同意	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　病院に入院。退院後の状態を　　年　　月　　日に訪問して確認し、歩行が伝い歩きから歩行器へ変わっていたため、計画の移動に関する内容と所要時間を変更した。　　年　　月　　日に本人・家族へ説明し同意を得た。
利用者の状態が変わったとき	拒否・意欲の変化	変化の内容・期間・原因の検討・対応の変更	年　　月　　日ごろから入浴の拒否が続いた（　　週間で　　回中　　回）。担当者間で検討し、脱衣所の室温と同性介助の希望が要因と考えられたため、計画の「サービスの内容」に脱衣所の暖房使用と同性介助を追記し、　　年　　月　　日に本人へ説明し同意を得た。
利用者の状態が変わったとき	医療的な処置が追加された	指示の日付・処置内容・担当職種・家族への説明	年　　月　　日付の主治の医師の指示により、創部の処置が追加された。看護職員が担当し、訪問時に週　　回実施することとして計画の「サービスの内容」に追記した。　　年　　月　　日、家族へ手順と急変時の連絡先を説明し、同意を得て交付した。
利用者の状態が変わったとき	家族の状況が変わった	家族側の変化・組み合わせの変更・本人の意向確認	年　　月　　日、主介護者である長女の勤務が日勤から夜勤へ変わった。本人の希望を確認したうえで、泊まりの利用を月　　回から月　　回へ変更し、訪問を朝から夕方へ移した。計画を　　年　　月　　日付で変更し、同日、本人・長女へ説明し同意を得た。
目標の期間が終わったとき	目標を達成した	達成の根拠となる事実・次の目標・期間	短期目標「浴槽の出入りを手すりを使って自分で行う」について、　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの　　回の入浴のうち　　回で自立して実施できた。達成と判断し、次期の短期目標を「浴槽の出入りに加えて、背部以外の洗身を自分で行う」に設定した（期間　　年　　月　　日から　　か月）。
目標の期間が終わったとき	一部達成にとどまった	できた場面とできなかった場面・要因・目標の調整	短期目標について、　　回中　　回は自立して実施できたが、体調不良時と午後の利用時は介助を要した。時間帯による差が要因と考えられるため、目標は継続とし、実施時間を午前に固定する旨を計画の「提供の頻度・時間」に追記した（期間　　年　　月　　日から　　か月）。
目標の期間が終わったとき	達成できなかった	未達の事実・要因の検討・目標の再設定	短期目標について、期間中の　　回のうち自立して実施できた回数は　　回にとどまった。膝の痛みが強い日が　　日あったことが要因と考えられる。目標を「手すりを使い、職員の見守りのもとで浴槽の出入りを行う」に見直し、期間を　　年　　月　　日から　　か月に設定した。
目標の期間が終わったとき	状況が変わって目標そのものが合わなくなった	変化の内容・目標の入れ替え・上位計画との調整	期間中に住環境が変わり（自宅の浴室を改修）、当初の目標が実際の場面と合わなくなった。　　年　　月　　日、介護支援専門員へ連絡のうえ、目標を改修後の浴室での動作に合わせて設定し直した。居宅サービス計画の短期目標も　　年　　月　　日付で変更された。
目標の期間が終わったとき	評価の記録の残し方	評価日・評価者・評価の根拠・次の判断	評価日　　年　　月　　日、評価者　　　　（職種　　　　）。評価の根拠：　　年　　月から　　月までのサービス提供記録　　件、モニタリング記録　　件、本人・家族からの聞き取り（　　年　　月　　日）。判断：目標を継続・変更・終了のうち　　　　とする。
目標の期間が終わったとき	本人・家族への説明	説明日・説明した内容・受け止め・同意	年　　月　　日、本人と長女へ、期間中の実施状況と達成状況を記録に基づいて説明した。長女より「思ったより自分でできている」との発言があった。次期の計画について同日同意を得て、　　年　　月　　日に交付した。

種別ごとの、見直しの単位

見直しの単位そのものが種別で違います。短期入所は「利用のたび」という考え方が自治体資料に現れ、通所リハビリテーションは初回評価の時期が示され、施設系は定期的なモニタリングが確認項目に置かれています。自事業所がどの単位で回すかを、あらかじめ運用ルールとして決めて計画に書いておくと、後から説明できます。

サービス種別	見直しの単位として書いておくとよいこと	自事業所の運用ルール（記入欄）
通所介護	目標の期間の満了時、居宅サービス計画の変更時、状態の変化時の3つを起点とする旨	か月ごと／期間満了時／変更時
地域密着型通所介護	曜日や提供時間の変更があった場合に計画も変更する旨（津山市の資料に、利用回数や曜日の変更があったが計画に記載されていない事例の記載）
認知症対応型通所介護	行動の変化があったときの再アセスメントの実施
通所リハビリテーション	初回評価の実施時期と、以後の定期評価の間隔（長野県の資料に、初回の評価は提供開始からおおむね2週間以内に行わなければならない旨の記載）	初回評価　　日以内／以後　　か月ごと
訪問リハビリテーション	進捗状況に応じた見直しの判断の仕方と、判断した記録の残し方
短期入所生活介護	作成の単位（金沢市の資料に、おおむね4日以上連続して入所する利用者について利用するごとに計画を作成する必要があるとされ、毎週金曜日から月曜日まで入所する場合は週ごとに作成する必要がある旨の例示）
短期入所療養介護	相当期間以上にわたり継続入所が予定される利用者の抽出方法（愛知県の資料に、概ね4日以上連続して入所する利用者についての記載）
特定施設入居者生活介護	従業者との協議の頻度と、モニタリングの記録の残し方
小規模多機能型居宅介護	通い・訪問・泊まりの組み合わせを変更した日の記録の残し方
看護小規模多機能型居宅介護	報告書の作成時期と、主治の医師への提出の記録
認知症対応型共同生活介護	定期的なモニタリングの間隔と、更新アセスメントを初回分と分けて残す方法（豊島区の資料に、更新のアセスメントが初回アセスメントと同一の用紙に区別がつかない状態で記載されていた事例の記載）
介護老人福祉施設	定期的なモニタリングの間隔と、サービス担当者会議等による専門的意見の聴取の記録

悪い例／良い例——「入浴介助を行う」で終わっている記載を、完成文に変える

個別サービス計画でいちばん多いのは、名詞だけで終わっている記載です。「入浴介助」「機能訓練」「見守り」——これらはサービスの名前であって、内容ではありません。良い例の列は、誰が・何を・どのように・どれくらいの頻度と時間で、を含んだ完成文にしています。そのまま貼って、固有名詞と数値を差し替えてください。

サービスの内容欄の書き分け

悪い例	良い例（完成文）	足したもの
入浴介助を行う。	介護職員1名が浴室内で見守り、浴槽の出入りは手すりを使って自分で行っていただく。背部と下肢の洗身のみ介助する。入浴前後に看護職員が血圧を測定する。	担当職種・介助の範囲・本人が行う部分・前後の確認
清潔保持の支援。	入浴のない日は、介護職員が蒸しタオルを用意し、本人が顔と手を自分で拭くのを見守る。背部は職員が拭く。所要時間は10分程度。	入浴以外の日の具体的な方法・所要時間
機能訓練を実施する。	機能訓練指導員が、いすからの立ち上がり訓練10回2セットと、平行棒内歩行20メートル2往復を実施する。実施後に疲労と痛みの有無を確認し記録する。	実施者・種目・回数・確認事項
リハビリを行う。	理学療法士が個別リハビリテーションとして、下肢筋力訓練と立位バランス訓練を1回20分実施する。実施内容と反応は診療記録に記載する。	職種・区分・時間・記録先
歩行訓練。	作業療法士が、自宅の寝室からトイレまでの6メートルの動線で、手すりと伝い歩きによる移動を反復する。1回あたり3往復とし、ふらつきの有無を毎回記録する。	実施場所・距離・回数・観察項目
移動の介助。	介護職員が、居室から食堂まで歩行器での移動を斜め後方から見守る。ふらつきがある日は手引き介助に切り替え、切り替えた日は記録に残す。	立ち位置・切り替えの条件・記録
移乗介助を行う。	介護職員1名が、車いすから食堂のいすへの移乗を、本人の右側から支えて介助する。所要時間は約5分。介助方法は職員間で統一し、手順書を掲示する。	人数・支える側・所要時間・統一の方法
排泄の介助。	介護職員が、起床時・毎食後・就寝前にトイレへの声かけを行い、ズボンの上げ下ろしのみ介助する。夜間は　　時と　　時の巡回時に確認する。	タイミング・介助の範囲・夜間の扱い
おむつ交換。	介護職員が、　　時・　　時・　　時に交換を行う。皮膚の発赤の有無を毎回確認し、発赤があれば看護職員へ報告する。	時刻・観察項目・報告先
食事の介助。	介護職員がテーブル横で見守り、本人がスプーンで自分で食べるのを支える。むせがあれば一口量をティースプーン1杯程度に調整し、看護職員へ報告する。	見守りの位置・本人が行う部分・調整の基準
水分補給を促す。	介護職員が、10時・15時に湯のみで温かい茶を提供し、飲み切ったかを確認して記録する。1日の目標水分量は　　ミリリットルとし、届かない日は昼食時に汁物を追加する。	時刻・確認方法・目標量・不足時の対応
服薬の確認。	看護職員が、朝食後と夕食後に薬包を手渡し、本人が服用するのを見守る。飲み込みを確認したうえで、服薬時刻と残薬の有無を記録する。	職種・回数・確認内容・記録項目
健康管理。	看護職員が、来所時に体温・血圧・脈拍を測定する。血圧が　　以上または　　以下の場合は入浴を中止し、家族と介護支援専門員へ連絡する。	測定項目・中止の基準・連絡先
見守りを行う。	介護職員が、昼食後から15時までの間、本人が過ごすホールの見える位置に立ち、離席時は同行する。帰宅願望が出た場合は、屋外を10分程度一緒に歩く。	時間帯・立ち位置・場面ごとの対応
レクリエーションへの参加を促す。	介護職員が、午後の活動を2種類（洗濯物たたみ・塗り絵）用意し、本人に選んでいただく。選んだ活動と反応を記録し、次回の用意に反映する。	選択肢の提示・記録・次回への反映
役割を持ってもらう。	夕食後、介護職員が本人の隣で食器拭きを一緒に行う。最初の一枚だけ職員が手本を示し、以降は見守る。終わった際に「助かりました」と言葉で伝える。	場面・支援の量・声かけの内容
家事への参加を支援する。	朝食後、介護職員と一緒に居室のテーブルを拭いていただく。布巾の用意と片付けは職員が行い、拭く作業のみ本人が行う。所要時間は5分程度。	役割分担・所要時間
送迎を行う。	送迎は往復とする。自宅玄関前で乗降し、玄関から車両までは介護職員が右側から見守る。家族の送りがある日は片道とし、その日は送迎記録に片道と記載する。	往復か片道か・乗降場所・例外日の扱い
外出の機会をつくる。	近隣スーパーでの買い物練習を月2回、機能訓練の一環として実施する。同行職員2名、所要時間60分。実施日・同行者・本人の様子を記録に残す。	目的・頻度・人数・時間・記録
創部の処置。	看護職員が、訪問時に創部の大きさ・滲出液の量・周囲の発赤を観察し、指示に基づき洗浄とドレッシング交換を行う。週2回（火・金）実施し、変化があれば主治の医師へ報告する。	観察項目・処置内容・頻度・報告先
夜間の対応。	夜勤者が、　　時・　　時・　　時に居室を巡回し、呼吸と体位を確認する。体位変換は左側臥位・仰臥位・右側臥位の順で行い、実施時刻を記録する。	巡回時刻・確認項目・手順・記録
宿泊時の支援。	泊まりの際は、自宅と同じ時刻（21時就寝、6時起床）に合わせる。就寝前の服薬確認と、起床後の血圧測定を行い、翌朝家族へ電話で様子を伝える。	生活リズムの再現・実施項目・家族への連絡

意向欄・目標欄の書き分け

悪い例	良い例（完成文）	足したもの
本人：特になし。家族：よろしくお願いします。	本人：膝が痛くて外出が減ったが、週に何回かは家の外に出て人と話したい。家族：入浴を嫌がる日が増えているので、通いの日に入浴の機会を持たせてほしい。	本人の言葉・家族の困りごと・自事業所への具体的な希望
（居宅サービス計画第1表の意向をそのまま転記）	（自事業所のアセスメントで聞き直した言葉を記載）本人：お風呂は手すりのある広いところで、ゆっくり入りたい。家族：日中に見守りがある時間があると、家族が仕事に出やすい。	聞き直したこと・自事業所の場面に絞ったこと
本人の意向：在宅生活の継続。	本人：できるだけ自宅で暮らしたい。体調が悪い日や家族が不在の日は、泊まりや来てもらう形で助けてほしい。	どんなときに何を求めているか
家族の意向：現状維持。	家族：主介護者である長女の勤務が不規則なため、通い・訪問・泊まりを状況に合わせて組み替えてほしい。急な変更にも対応してもらえると助かる。	家族側の事情・具体的な要望
意向：不明（認知症のため）。	本人：言葉での聞き取りが難しいため、場面ごとの反応から推測した。洗濯物たたみの際は自分から手を伸ばし、大きな音のする活動では席を立つ。静かな環境で手を使う活動を望んでいると考えられる。	把握の方法・観察した事実・そこからの推測
ADLの維持。	週2回の通所を継続し、入浴と歩行の機会を保つことで、自宅での入浴と近所への外出を自分のペースで続けられる。	手段・場面・本人にとっての結果
（居宅サービス計画の長期目標をそのまま転記）	（自事業所が担う範囲に置き換え）下肢筋力と立位バランスを維持し、屋外を杖歩行で連続300メートル移動して買い物に行くことができる。	自事業所が関与する動作・数値
転倒を防止する。	食堂までの移動を歩行器で行い、期間中に転倒なく過ごすことができる。ふらつきが見られた日は手引き介助へ切り替える。	場面・手段・例外時の対応
入浴できるようになる。	通所日に、浴室の手すりを使って浴槽をまたぎ、背中以外を自分で洗うことができる。	場所・使う物・自分で行う範囲
意欲を向上させる。	夕食後の食器拭きを職員と一緒に行い、週3回以上、自分から取りかかることができる。	行動・回数・「自分から」という観察可能な条件
他者との交流を図る。	通所日に、テーブル拭きの役割を担い、他の利用者と5分以上会話することができる。	役割・時間の目安
健康状態の安定。	入所中、1日2回の血圧測定と服薬を継続し、数値の変動を記録に残すことができる。	回数・記録すること
安心して過ごす。	帰宅願望が出る15時前後に、担当職員と屋外を10分程度歩くことで、その後の時間を席で過ごすことができる。	時間帯・対応・観察できる結果
短期目標：入浴（期間：6か月）。	短期目標：浴槽の出入りを、手すりを使って自分で行うことができる。期間：　　年　　月　　日〜　　年　　月　　日。上位となる居宅サービス計画の短期目標：安全に入浴し清潔を保つことができる（同期間）。	動作・期間・上位目標との対応
長期目標と短期目標が同じ文になっている。	長期目標：自宅での入浴を自分のペースで続けられる。短期目標：通所日に、浴槽の出入りを手すりを使って自分で行うことができる。	到達点と、当面の一歩を分けたこと
目標：ご本人らしい生活。	共同生活の中で家事の役割を持ち、なじみの関係の中で穏やかに過ごすことができる。具体的には、夕食後の食器拭きを継続する。	抽象的な言葉に、具体的な行動を1つ付けたこと

頻度・時間・日付・評価欄の書き分け

悪い例	良い例（完成文）	足したもの
週2回。	月曜・木曜の週2回、9時30分〜16時00分（7時間以上8時間未満）。祝日は前後の平日へ振り替える。	曜日・時刻・区分・例外の扱い
随時。	体調不良時および家族不在時は、当日の連絡により泊まりへ切り替える。月　　回までを目安とし、超える場合は介護支援専門員へ連絡する。	条件・目安・超えたときの手順
適宜実施。	入浴のない日は、蒸しタオルによる清拭を毎回実施する（通所日のうち入浴日を除くすべての日）。	「適宜」を実施日で表したこと
提供時間：6〜8時間。	火曜は9時00分〜15時00分（5時間以上6時間未満）、金曜は9時00分〜16時00分（6時間以上7時間未満）。曜日ごとに日課を別に定め、別紙のとおり添付する。	曜日別の区分・曜日別の日課
日課：別紙のとおり（別紙なし）。	日課（プログラム）：9時30分到着・健康チェック15分、10時00分体操20分、10時30分入浴40分、12時00分昼食60分、13時30分個別活動40分、15時00分おやつ30分、15時45分帰りの支度。	時刻と所要時間を並べたこと
入浴介助（所要時間の記載なし）。	入浴介助：10時30分から約40分（脱衣10分・洗身と入浴20分・着衣10分）。	所要時間と内訳
送迎あり。	送迎：往復。往路は8時50分ごろ自宅玄関前、復路は16時10分ごろ自宅玄関前。車両は　　　　号車。	往復か片道か・時刻・車両
作成日：　　年　　月（日の記載なし）。	作成年月日　　年　　月　　日／説明日　　年　　月　　日／同意日　　年　　月　　日／交付日　　年　　月　　日／サービス提供開始日　　年　　月　　日。	日まで書いたこと・4つの日付を並べたこと
同意：家族署名のみ。	同意日　　年　　月　　日、署名：本人　　　　。本人が署名できないため代筆した場合は、代筆者　　　　（続柄　　　　）と併記する。	本人の同意・代筆時の書き方
同意日がサービス提供開始日より後になっている。	同意日　　年　　月　　日、サービス提供開始日　　年　　月　　日（同意日が提供開始日より前であることを確認済み。確認者　　　　）。	順序の確認と、確認した人
交付：済。	交付日　　年　　月　　日、交付方法：手渡し（受領者：本人）。控えに受領のサインをいただき、事業所で保管する。	方法・相手・控えの扱い
評価：〇。	評価日　　年　　月　　日。短期目標について、期間中の入浴　　回のうち　　回で手すりを使って自分で浴槽をまたぐことができた。できなかった　　回は膝の痛みが強い日であった。目標は継続とする。	回数・できなかった場面・要因・判断
モニタリング：変化なし。	年　　月　　日モニタリング。本人より「前より怖くなくなった」との発言あり。長女より「家でも浴槽をまたげる日が増えた」との情報あり。実施状況は計画どおり。次回評価は　　年　　月　　日。	本人・家族の言葉・実施状況・次回の予定
実施状況：計画どおり実施。	期間中の予定　　回に対し実施　　回（欠席　　回、理由：発熱　　回・家族都合　　回）。欠席日の対応：翌週に振り替え、または電話で状況を確認した。	予定と実績の数・欠席理由・欠席時の対応
提供記録の時刻を計画の時刻で記載している。	提供記録には実際の開始・終了時刻を記載する（例：開始9時35分、終了15時50分）。計画上の時間と継続して差がある場合は、計画の見直しを行う。	実測での記録・差が続いた場合の扱い
見直し：随時実施。	見直しの起点を、①居宅サービス計画の変更時、②状態の変化時、③目標の期間の満了時と定め、いずれの場合も見直した日・見た資料・変更した箇所を経過記録に残す。	起点の定義と、残す要素

運営指導で見られる点と、1年間の運用・手元に残す記録

公表事例と、自事業所の状況を並べる

ここに挙げるのは、各自治体が公表している運営指導の結果や集団指導資料に実在する記載です。判定は書きません。左に公表資料の記載、右に自事業所の状況を書く欄を置いています。当てはまるかどうかは、指定を受けた保険者（指定権者）の資料と担当課の指示でご確認ください。

公表資料に記載されている内容	出典（自治体）	確認文書として挙がっているもの
個別サービス計画の目標が、居宅サービス計画の短期目標に沿って作成されていない／目標の内容が居宅サービス計画の丸写しである	仙台市令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）	個別サービス計画書、居宅サービス計画書（第2表）、モニタリング記録、説明・同意の記録
初回のアセスメントは実施しているが、それ以降の個別サービス計画作成時に実施していない	仙台市同資料	アセスメントシート（作成日入り）、個別サービス計画書、居宅サービス計画書、要介護認定情報
個別サービス計画の目標は居宅サービス計画の内容をそのまま転記するのではなく、サービスを提供する事業所ごとに作成すること	松山市運営指導での主な指摘事項及び周知事項について	個別サービス計画書、アセスメントシート、モニタリング記録、同意書
個別サービス計画の同意署名が利用者家族のみとなっている／同意日がサービス提供後となっている	津山市令和5年度地域密着型サービス事業者集団指導資料	個別サービス計画書、同意書（署名・同意日・代筆者署名）、計画交付記録、サービス提供記録
地域密着型通所介護計画について、管理者以外の従業員が計画の作成者となっている／利用回数や曜日の変更があったが計画に記載されていない	津山市同資料	計画書（作成者名）、居宅サービス計画、計画変更記録、説明・同意記録
居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない（サービス内容・時間・頻度・目標の期間の相違）	宇都宮市令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）	居宅サービス計画（第1表〜第3表）、個別サービス計画、交付記録、サービス提供記録
計画の評価が「〇△✕」の記載のみで、計画の実施状況を把握しているとはいえない	宇都宮市同資料	個別サービス計画、モニタリング・評価記録
曜日によってサービス提供時間が異なる利用者に対し、それぞれの提供時間に応じたプログラムを記載した通所介護計画等を作成していない	宇都宮市令和7年度運営指導における主な指導事例（通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護に関する事項）	通所介護計画（曜日別プログラムを含む）、モニタリング・評価記録、居宅サービス計画
計画に日課（プログラム）と所要時間の記載がないため、計画に基づいた援助であるか確認できなかった／入浴介助について所要時間の記載がなかった	豊島区地域密着型通所介護事業所への運営指導で改善を要すると指摘された事項（令和5年度・18件）	計画（日課・所要時間）、サービス提供記録（開始・終了時刻）、送迎記録
計画作成にあたりアセスメントの記録が確認できなかった／計画作成後にアセスメントを実施していた／更新のアセスメントが初回分と区別がつかない状態で記載されていた	豊島区認知症対応型共同生活介護事業所への運営指導で改善を要すると指摘された事項（令和5年度・10件）	アセスメントシート（初回・更新）、計画、介護記録、モニタリング・評価の記録
通所介護計画が居宅サービス計画に沿った内容となっていない	広島市令和7年度運営指導の指摘事項等について	通所介護計画書、居宅サービス計画書（第1表・第2表）、アセスメント記録、説明同意記録
居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者から、個別サービス計画書を入手していない	広島市同資料	個別サービス計画の写し、提出依頼の記録、支援経過記録
居宅サービス計画に位置付けた事業者等に対して、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）	各サービス事業所の個別サービス計画（写し）、居宅サービス計画書第2表、居宅介護支援経過
個別サービス計画が未作成のままサービス提供・報酬請求されていた／計画に基づかないサービス提供について自主点検の上、報告すること	愛知県主な指摘事項（令和7年度版）	個別サービス計画、同意書・交付記録、サービス提供記録、請求データ
屋外でサービスを提供する場合は、あらかじめ通所介護計画に位置付けること、効果的な機能訓練等のサービスが提供できること	愛知県同資料／埼玉県運営指導での主な指摘事項に関するQ&A（令和8年4月）	通所介護計画、年間事業計画・年間行事予定、実施記録、検証記録
既に居宅サービス計画が作成されている場合、個別サービス計画は居宅サービス計画に沿って作成すること。両者の内容が一致しない事例が見受けられる	埼玉県同Q&A	居宅サービス計画（第1〜3表）、個別サービス計画、同意・交付の記録、サービス提供記録
相当期間（概ね4日）以上にわたり継続して入所することが予定されている利用者について、短期入所生活介護計画が作成されていない	千葉県指導監査の状況について（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	短期入所生活介護計画、利用予約台帳・入退所記録、居宅サービス計画、同意・交付の記録
おおむね4日以上連続して入所する利用者について、短期入所生活介護を利用するごとに計画を作成する必要がある（毎週金曜日から月曜日まで入所する場合は週ごと）	金沢市令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1	短期入所生活介護計画、利用実績（入所日・退所日が分かるもの）、居宅サービス計画
4日以上利用する場合は計画を作成する必要があるが、作成せずサービスを提供した利用者についても介護報酬を算定していた	福岡市介護報酬算定に当たっての留意事項（誤りやすい算定例）【施設系・居住系・短期入所等】令和7年3月14日改訂	入退所記録、利用日数一覧、短期入所生活介護計画、同意記録
通所リハビリテーション計画の進捗状況を定期的に評価し必要に応じて見直すこととされ、初回の評価は提供開始からおおむね2週間以内に行わなければならないが、2週間以内に行っていることが確認できない	長野県令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）	通所リハビリテーション計画書、初回評価記録（実施日）、実施記録、リハビリテーション会議録
施設サービス計画の作成等の不備が24件（38.1%）で最多。説明・同意をサービス提供開始後に得ていた／サービス担当者会議等により他の従業者の専門的な見地からの意見を聴いたことの記録が確認できない	長野県同資料	施設サービス計画書、説明・同意書（署名日付）、サービス担当者会議録、モニタリング記録
送迎減算は、個別サービス計画上、送迎が往復か片道かを位置づけたうえで実施すること。位置づけがなかった事例が挙げられている	新潟市介護サービス事業所への指導監査、加算・減算のポイント（令和7年度集団指導資料）	個別サービス計画書（送迎に関する記載）、送迎記録（車両ごと）、給付費請求明細
サービス提供の記録の開始・終了時間に、計画に位置付けられた標準的な時間が記載されていた。実際の時間を記載すること	横浜市令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）	サービス提供記録（開始・終了時刻の記載）、送迎記録、個別サービス計画書
居宅サービス計画原案の同意日が、サービス提供後になっていた	姫路市令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）	居宅サービス計画、同意の記録、サービス提供記録
居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者から、個別サービス計画を受け取っていない	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料（運営指導における指摘事項・居宅介護支援）	各サービス事業者の個別サービス計画の写し、整合性を確認した記録（支援経過記録等）

1年間の運用——時期ごとに、やることと残る記録

個別サービス計画は、作った瞬間ではなく1年間回った形で見られます。下の2つの表は、その1年をあらかじめ決めておくためのものです。印刷して事業所の書庫の扉に貼り、埋めながら使ってください。

時期	やること	手元に残る記録	実施日（記入欄）
利用開始前	居宅サービス計画の交付を受ける／自事業所のアセスメントを実施する	居宅サービス計画（受領日入り）、アセスメントシート（作成日入り）	年　　月　　日
利用開始前	計画を作成し、本人へ説明・同意・交付を行う	個別サービス計画、説明記録、同意書（署名・日付）、交付記録	年　　月　　日
利用開始直後	実際の提供時刻・内容が計画と合っているかを確認する（提供開始から　　日以内）	サービス提供記録、送迎記録、確認した旨の記録	年　　月　　日
毎月	提供記録の開始・終了時刻が実測で記載されているかを抜き取りで確認する	点検表（対象者　　名、確認者名入り）	毎月　　日ごろ
毎月	モニタリングを実施し、本人・家族の言葉と実施状況を記録する	モニタリングシート（実施日・実施者入り）	毎月　　日ごろ
随時	居宅サービス計画の変更交付を受けたら、当日中に自計画との相違を洗い出す	変更後の居宅サービス計画、突合の記録、変更した計画
随時	状態の変化（転倒・入院・認定変更・拒否の継続）があったら、アセスメントを更新する	更新分のアセスメントシート（初回分と別紙）、経過記録
目標の期間の満了時	達成状況を回数で評価し、次期の目標を設定する	評価記録（評価日・評価者・根拠となる記録の件数）、次期の計画	年　　月　　日
年　　回	全利用者の計画について、作成日・説明日・同意日・交付日・提供開始日の順序を一覧で点検する	日付点検一覧（対象者数、不備の件数、是正日）	年　　月　　日
年　　回	介護支援専門員へ計画の写しを提出し、整合性の確認結果を受け取る	提出記録（提出日・提出先）、確認結果の記録	年　　月　　日
年　　回	職員向けに、計画の書き方（誰が・何を・どのように・どれくらい）の研修を行う	研修計画、実施記録（参加者名簿）	年　　月　　日
年度末	保険者（指定権者）が公表する集団指導資料の更新を確認し、運用ルールを見直す	確認した資料名・確認日、見直した運用ルールの記録	年　　月　　日

手元に残す記録の一覧（保管場所・最終更新日・次回予定）

保存年数は保険者（指定権者）の条例・運用により異なります。年数を書き込む欄にしてありますので、自事業所の指定権者の定めを確認して埋めてください。

残す記録	最終更新日（記入欄）	次回予定（記入欄）	保存年数（記入欄）
個別サービス計画（原本・変更履歴を含む）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
同意書（署名・同意日・代筆者の記載を含む）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
交付記録（交付日・交付方法・受領者）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
アセスメントシート（初回・更新を分けて）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
モニタリング・評価記録	年　　月　　日	年　　月　　日	年
居宅サービス計画（交付を受けた日が分かるもの）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
介護支援専門員への計画提出の記録	年　　月　　日	年　　月　　日	年
サービス提供記録（開始・終了時刻が実測のもの）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
送迎記録（往復・片道の別が分かるもの）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
曜日別・区分別の日課（プログラム）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
サービス担当者会議の記録・専門的意見の聴取記録	年　　月　　日	年　　月　　日	年
診療記録（通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション等）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
報告書（看護小規模多機能型居宅介護・定期巡回等）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
日付点検一覧（作成・説明・同意・交付・提供開始の順序）	年　　月　　日	年　　月　　日	年
保険者（指定権者）の公表資料の確認記録	年　　月　　日	年　　月　　日	年

最後にもう一度、この記事の芯を置いておきます。個別サービス計画は、居宅サービス計画を写す帳票ではなく、自事業所が担う場面を言葉にする帳票です。「入浴介助を行う」で止まっている限り、誰が読んでも同じ介助にはなりません。誰が・何を・どのように・どれくらいの頻度と時間で——この4つを埋めた文は、そのまま新人への説明書になり、そのまま実施状況の評価軸になります。運営指導のためではなく、明日の現場のために書ける欄です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

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介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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