情報提供報告書の記入例｜ショートステイ・ヘルパー・福祉用具の文例88例と欄別の書き方

情報提供報告書は、短期入所（ショートステイ）・訪問介護（ヘルパー）・福祉用具といったサービス事業所が、利用者の様子を居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）へ書面で伝えるための報告書です。「サービス提供状況報告書」「ケアマネジャーへの報告書」「利用状況報告書」など、事業所や保険者によって呼び名も様式も異なりますが、ケアマネジャーが読みたいことは同じ8つに集約されます。報告の対象期間、利用状況、心身の状況の変化、サービス提供中の様子、ご家族の状況、事故・ヒヤリハット、ケアマネジャーへの相談事項、今後の対応の提案です。

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（介護保険施設等運営指導マニュアル）には、訪問介護・短期入所生活介護・福祉用具貸与のいずれの節にも「心身の状況等の把握（第13条）」「居宅介護支援事業者等との連携（第14条）」「サービス提供の記録（第19条）」が並んでいます。訪問介護と福祉用具貸与では第14条の確認内容として「サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか」が挙げられ、確認文書として「サービス担当者会議の記録」が示されています。情報提供報告書は、この連携が会議の日以外にも続いていたことを示す唯一の書面になります。

そして、この書面がいちばん多く指摘されている理由もはっきりしています。松山市が公表した運営指導での主な指摘事項には、サービス提供の記録について「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられると示されています。堺市の集団指導資料には「特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない」が主な指摘事項として挙げられています。北九州市のケアプラン点検実施結果には、居宅介護支援事業所側の指摘として「各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない」が挙げられ、加算等の内容やサービスの実施状況を確認する必要があるため報告書は取得する必要がある、と示されています。報告書は、出す側と受け取る側の両方が運営指導で見られている書面です。

本ページは、短期入所・訪問介護・福祉用具の3サービスを1本にまとめています。欄の構成は同じで、その欄に入る中身だけがサービスごとに違うからです。共通の欄の書き方を先に置き、そのあとにサービスごとの章を置きました。文例はすべて、主語・時刻・数値・観察の根拠を含めたそのまま貼れる完成文にしています。なお、医学的な判断（診断名・原因の断定）は書かず、観察した事実の形にそろえています。

1. 情報提供報告書の8つの欄に何を書くか｜共通の書き方

様式の欄名が違っても、ケアマネジャーが報告書から取り出したい情報は変わりません。ケアマネジャーはこの報告書を、モニタリング記録・支援経過記録（第5表）・次のサービス担当者会議の材料として使います。つまり「読んだ人が、次に何をするか決められる」ことがこの書面の合格ラインです。

1-1. 欄ごとの対照表（記入欄つき）

欄	ケアマネジャーがこの欄から知りたいこと	書き方の基準
報告の対象期間	いつからいつまでの様子か。前回報告からの空白がないか	年月日で始点と終点を書く。「今月分」と書かない。利用が飛んでいる場合は実際の利用日を並記する
利用状況	計画どおりに使えているか。回数・日数・時間の実績	予定と実績の両方を数で書く。差が出た日は日付と理由を書く
心身の状況の変化	前回と比べて何が変わったか。変化の向きと大きさ	比較対象（前回報告時・先月）を明示し、数値か観察できる事実で書く。診断名を書かない
サービス提供中の様子	その場面で実際に何が起きていたか	時刻・場面・本人の言動を1つ以上入れる。「良好」「安定」だけで終えない
ご家族の状況	介護力が上がったか下がったか。家族側の変化	誰が（続柄）、いつ、何をしているか／できなくなったかを書く。家族の発言は「　」で引用する
事故・ヒヤリハット	報告済みか、再発防止がどうなったか	発生日時・状況・とった処置・連絡先（家族／ケアマネジャー／保険者）・再発防止策を分けて書く
ケアマネジャーへの相談事項	自事業所では決められないこと	「何を」「いつまでに」相談したいかを1文で書く。判断を求める相手を明示する
今後の対応の提案	次のプランに載せるべき変更点	自事業所として続ける対応と、計画変更の余地があると考える点を分けて書く

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

1-2. いつ・誰が・どうやって出すか（記入欄）

報告の周期や送付方法は基準で一律に定められているものではなく、居宅介護支援事業所との取り決めと、保険者（指定権者）の運用によります。取り決めた内容を書面にしておくと、担当者が交代しても報告が止まりません。記録の保存期間についても、保険者の条例・要綱により取扱いが異なるため、下表は記入欄にしています。

項目	確認の観点	貴事業所の記入欄
報告の周期	月次か、利用のつどか、状態変化時のみか。居宅介護支援事業所と取り決めているか
報告の締め日と提出日	何日締めで、何日までに送るか。給付管理の締めに間に合うか
作成者	職種と氏名。現場で見た人が書いているか、伝聞で書いていないか
確認者	管理者・サービス提供責任者・計画作成担当者のいずれが確認し、確認印または署名が残るか
送付方法	手渡し・郵送・ファクシミリ・電磁的方法のどれか。個人情報の取扱いの同意の範囲内か
到達の確認	送りっぱなしになっていないか。受領の確認をどう残すか
控えの保管場所	利用者別ファイルか、報告書つづりか。両方に置く場合の正本はどちらか
控えの保管期間	保険者（指定権者）の条例・要綱で定める期間。自事業所の運営規程の記載と一致しているか
個人情報の取扱い	利用者・家族から得た同意書の範囲に、居宅介護支援事業所への情報提供が含まれているか

1-3. 各欄の書き出しの完成文（8例）

書き出しが決まれば、あとは事実を足すだけになります。下表の右列は、日付・氏名・数値を差し替えればそのまま使える完成文です。

欄	そのまま貼れる完成文
報告の対象期間	本報告は令和8年7月1日から7月31日までの期間について記載しています。当該期間中のご利用は7月4日、11日、18日、25日の計4回で、7月18日は発熱によりご家族から前日にキャンセルのご連絡をいただいたため、代替として7月19日にご利用いただきました。
利用状況	居宅サービス計画では週2回のご利用でしたが、7月中の実績は8回中7回のご利用となりました。未実施となった7月18日は、当日朝にご本人から「今日は体がだるいので休みたい」とお話があり、ご長女に電話で確認のうえ中止としています。
心身の状況の変化	前回報告（6月30日）と比較して、屋内の移動が歩行器から手すり伝い歩きへ変わり、居室からトイレまで（約6メートル）の所要時間が前回の約40秒から約70秒に延びています。ふらつきによる支持物への手つきが1回の移動あたり2〜3回みられます。
サービス提供中の様子	7月11日10時15分、洗面所で整容をされている際に、ご本人から「最近、右手に力が入らなくて歯ブラシを落とす」とのお話がありました。実際にこの日は整容中に歯ブラシを2回落とされ、拾う際に洗面台へ右手をついて体を支えておられました。
ご家族の状況	同居のご長女（60代）が7月中旬から夜勤を含む勤務に変わられ、火曜・木曜の夕方以降はご本人お一人で過ごされる時間が生じています。ご長女からは「夕食の準備までは手が回らない日が出てきた」とのお話がありました。
事故・ヒヤリハット	7月25日14時40分、居室内で立ち上がられた際に膝折れがあり、当方職員が体を支えて転倒には至りませんでした（ヒヤリハットとして記録）。同日15時に同居のご長女へ電話でご報告し、15時20分に担当介護支援専門員様へお電話にてご報告しております。
ケアマネジャーへの相談事項	屋内の移動距離が短くなり、居室からトイレまでの移動に支持物を要する場面が増えているため、住宅改修や福祉用具の追加の要否について、次回のサービス担当者会議でご検討いただけますでしょうか。8月15日ごろまでにご意向をお聞かせいただけますと、当方の計画にも反映できます。
今後の対応の提案	当方としては、8月中は移動時の見守りを歩行時全般に広げ、所要時間を毎回記録して推移をお伝えいたします。あわせて、居宅サービス計画の短期目標「自室内を自力で移動する」について、期間の見直しをご検討いただく余地があるものと考えております。

2. 短期入所（ショートステイ）の情報提供報告書の記入例

短期入所生活介護・短期入所療養介護の報告書が他サービスと決定的に違うのは、24時間の連続した生活を見ている点です。ケアマネジャーは在宅の日中しか見ていないため、夜間の様子・入浴の実際・他利用者との関わりは、短期入所からしか届きません。ここを書かずに「変わりなく過ごされました」で済ませると、この報告書はほぼ情報量ゼロになります。

運営指導マニュアル別添1の短期入所生活介護の節では、サービス提供の記録（第19条）の確認内容として「サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか」が示され、確認文書として居宅サービス計画とサービス提供記録が挙げられています。心身の状況は、記録の付属物ではなく確認内容そのものです。

2-1. 滞在中の生活場面ごとの完成文（14例）

場面	ありがちな悪い例	そのまま貼れる完成文
睡眠・夜間の様子	夜間よく眠られていました。	消灯後は22時30分ごろに入眠され、7月4日は0時40分・3時10分・5時20分にトイレのため起床されました（夜間の起床3回）。前回ご利用時（6月）は夜間の起床が1〜2回でしたので、回数が増えています。起床時はご自分でポータブルトイレへ移乗され、職員が声かけと見守りを行いました。
食事量	食事は全量摂取されました。	常食を提供し、7月4日夕食は主食10割・副食8割、5日朝食は主食8割・副食5割、5日昼食は主食5割・副食3割でした。5日昼食時に「入れ歯が当たって噛みにくい」とのお話があり、同日夕食から一口大に刻んで提供したところ主食10割・副食9割まで戻っています。
水分摂取	水分もしっかり摂れています。	1日の水分摂取量は7月4日1,150ミリリットル、5日850ミリリットル、6日1,200ミリリットルでした。5日は日中の傾眠がみられ促しに応じにくい時間帯があったため、15時の水分補給時にゼリー飲料を併用しています。
排泄	排泄は問題ありませんでした。	日中はトイレにて自立され、夜間のみポータブルトイレを使用されました。排便は7月4日・6日にあり、5日はありませんでした。5日夜に「お腹が張って苦しい」とのお話があり、看護職員へ報告のうえ翌朝まで様子を確認しています。滞在中の失禁は7月6日未明に1回ありました。
入浴	入浴していただきました。	7月5日14時、一般浴槽にて入浴していただきました。浴槽の出入りは手すりを使用され、職員1名が横で支えました。またぎ動作の際に右足が上がりにくく、前回ご利用時（6月）は自力でまたげていた高さを、今回は職員が右足を持ち上げて介助しています。洗身は背中と足先のみ介助しました。
更衣・整容	身の回りのことはできています。	上衣の着脱はご自分でされますが、ズボンの着脱時に立位が保てず、7月5日・6日ともに座位で片足ずつ通す方法へ切り替えました。ボタンかけは1つあたり20〜30秒を要し、途中で「もういい」と中断される場面が7月5日朝に1回ありました。
服薬	お薬は問題なく飲まれています。	ご家族から一包化されたお薬を7月4日から6日までの朝・昼・夕・就寝前の計12包お預かりし、職員がお渡しして目の前で内服を確認しました。滞在中の飲み忘れ・落薬はありません。返却は7月6日16時、ご長女へ残薬0包と服薬確認表を添えてお渡ししています。
移動・歩行	歩行は安定しています。	居室から食堂まで（約25メートル）は歩行器を使用され、片道の所要時間は7月4日が約2分、6日が約3分でした。6日は途中2回立ち止まって手すりに寄りかかられ、「少し休ませて」とお話がありました。方向転換時に体が傾く場面が滞在中に3回みられています。
他利用者との関わり	他の利用者様とも仲良くされていました。	食堂では同じテーブルの利用者様と会話され、7月5日午後は将棋を2局されました。一方、7月6日朝は同席の利用者様の話し声に対して「うるさい」と声を上げられる場面があり、職員が席を窓側へ移動したところ落ち着かれています。前回ご利用時にはこうした場面はありませんでした。
レクリエーション・活動	レクにも参加されました。	7月5日10時30分からの体操には最後まで参加され、上肢の運動はすべて実施されました。下肢を上げる運動では「膝が痛い」とのお話があり、途中から座位のまま足首の運動に切り替えています。午後の合唱には「今日はやめておく」と参加されず、居室で新聞を読んで過ごされました。
帰宅願望	帰宅願望がありました。	7月5日16時ごろから「家に帰らないと娘が困る」と繰り返し話され、玄関へ向かわれる行動が同日中に4回ありました。そのつど職員がお茶に誘い、ご自宅の写真を一緒に見ながらお話しすることで15分ほどで落ち着かれています。夕食後は同様の場面はありませんでした。前回ご利用時（6月）は同様の行動が1日1回程度でした。
認知面・見当識	認知症が進んだようです。	7月6日朝、居室を出られた際に「ここはどこの病院か」とお尋ねになる場面がありました。当施設名と滞在中であることをお伝えすると「ああ、そうだった」と応じられています。同様のお尋ねは滞在中に2回ありました。ご自身のお名前・生年月日は毎回正しくお答えになっています。
医療的処置に関して観察した事実	血圧が高めで心配です。	看護職員が測定した血圧は、7月4日朝138／82、5日朝152／88、6日朝148／90でした。ご本人から頭痛・めまいの訴えはありません。処方内容に変更はなく、測定値は毎日の記録に残しています。数値の評価と対応については、かかりつけ医の判断が必要な事項と考えております。
皮膚の状態に関して観察した事実	皮膚トラブルがありました。	7月5日の入浴時に、仙骨部に直径約2センチメートルの発赤を確認しました。押しても白くならず、ご本人から痛みの訴えはありません。看護職員へ報告のうえ、同日から日中2時間ごとの体位変換と、車いす座位時のクッション使用を行っています。7月6日退所時点で発赤の大きさに変化はありません。

2-2. 利用日数と連続利用の記録欄

短期入所の報告書には、生活の様子とは別に「いつ、何日、どのように使ったか」という事実の欄が要ります。ケアマネジャーは給付管理と次のプランのためにこの数字を使います。連続利用や利用日数の取扱いは基準および保険者（指定権者）の運用によりますので、下表は判定を書かず記入欄にしています。

項目	確認の観点	貴事業所の記入欄
今回の利用日	入所日と退所日を年月日で記載しているか。日をまたぐ利用の数え方が居宅介護支援事業所と一致しているか
今回の利用日数	予定日数と実績日数の両方を記載しているか。差が出た場合の理由が書かれているか
連続して利用した日数	前回退所日から今回入所日までの間隔を記載しているか
当月の累計利用日数	他事業所での短期入所の利用が判明している場合、その旨を記載しているか
認定有効期間との関係	要介護認定の有効期間の終期を把握しているか。更新申請の状況を居宅介護支援事業所と共有しているか
緊急の受入れ	計画外の受入れがあった場合、依頼者・依頼日時・受入れの経緯を記載しているか
送迎の実施	送迎の有無と、実施した場合の経路・同乗者を記載しているか
次回の予約	退所時点で決まっている次回の予定日を記載しているか

2-3. 加算に関する記載は、判定ではなく対照表で書く

報告書に加算のことを書く場面がありますが、報告書は加算の可否を決める書面ではありません。算定の可否を言い切る書き方をせず、基準の定めと自事業所の記録を並べる形にしておくと、後から確認する人が判断できます。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

基準・公表資料の定め	貴事業所の状況（記入欄）	確認先
個別サービス計画は、居宅サービス計画に沿って事業所ごとに作成することとされている（松山市・仙台市の公表資料に、居宅サービス計画からの転記・丸写しに関する指摘が記載）		保険者（指定権者）
計画の説明・同意はサービス提供期間の開始前に利用者本人から得ることとされている（松山市・浜松市の公表資料に、同意が遅れている事例が記載）		保険者（指定権者）
計画に長期目標と短期目標を定め、期間を設定することとされている（浜松市の公表資料に、目標が定められていない事例が記載）		保険者（指定権者）
加算の算定要件を満たすことを示す記録を、算定した月ごとに残すこととされている		保険者（指定権者）
運営規程・重要事項説明書に、算定している加算が記載されていることとされている（和歌山市・福井市の公表資料に、記載が実態と異なる事例が記載）		保険者（指定権者）
介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務とされている		社会保険労務士

3. 訪問介護（ヘルパー）の情報提供報告書の記入例

訪問介護の報告書が他サービスと違うのは、利用者の自宅の中を、定期的に見ている唯一の職種であることが多い点です。ケアマネジャーの訪問は月1回ですが、ヘルパーは週に何度も台所と冷蔵庫とトイレを見ています。「家の中がどう変わったか」は、訪問介護からしか届きません。

堺市の集団指導資料には、サービスの提供の記録の主な指摘事項として「サービス実施時間が一律に記載されておりサービスの実態が反映されていない」「実施時間を変更した際に変更した旨とその理由が記録されていない」「買い物代行について預り金やおつり・購入品等が正確に記載されていない」「特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない」「サービス提供責任者による記録の点検が十分に行われていない」が挙げられています。松山市の資料にも「訪問介護のサービス提供記録に計画上の時間を機械的に記録している」旨が示されています。

3-1. 居宅の場面ごとの完成文（14例）

場面	ありがちな悪い例	そのまま貼れる完成文
居室の様子	お部屋はきれいでした。	7月8日訪問時、居室の床にチラシと新聞が広がっており、ベッドから窓際までの動線に幅30センチメートルほどしか通り道がない状態でした。前月までは片付けをご自分でされていましたが、6月下旬以降は床に置いたままになる日が増えています。ご本人の了解を得て通り道の分のみ片付けました。
台所の様子	台所も使われています。	7月8日訪問時、流し台に食器が3食分（7枚）たまっており、洗い桶の水が濁っていました。ガスコンロ周りに調理の跡はなく、五徳が乾いた状態でした。前回訪問（7月4日）時には当日朝に煮物を作られた跡がありましたので、この間は調理をされていない可能性があります。
冷蔵庫の中	冷蔵庫は普通でした。	7月8日、ご本人の了解を得て冷蔵庫内を確認したところ、消費期限が6月30日の惣菜が2パック、7月2日の牛乳1本が未開封のまま残っていました。ご本人にお伝えすると「買ったのを忘れていた」とのお話でした。廃棄についてはご本人の了承を得て、期限切れの3品のみ処分しています。
トイレ・排泄	排泄は自立しています。	7月11日訪問時、トイレの床と便座の縁に尿の付着が数か所みられ、拭き取りを行いました。同様の状況は7月4日・8日にもあり、3回連続で確認しています。ご本人からは「間に合わないことがある」とのお話がありました。夜間の状況についてはご本人からのお話のみで、当方では確認できておりません。
浴室・入浴	入浴されているようです。	7月11日訪問時、浴室の浴槽が乾いた状態で、洗面器と椅子に水滴がありませんでした。ご本人にお伺いすると「この1週間は湯船に入っていない。またぐのが怖い」とのお話でした。清拭用のタオルは使用された形跡があり、体を拭くことでの対応をされている様子です。
洗濯・衣類	洗濯もできています。	7月8日訪問時、洗濯かごに5日分ほどの衣類がたまっており、うち下着2枚に汚染がありました。洗濯機は動作しており、ご本人と一緒に洗濯を行いました。前月までは週2回ご自分で回されていましたが、7月に入り当方訪問時にまとめて行う形になっています。
買い物	買い物代行を行いました。	7月8日13時20分、ご本人から現金と買い物メモをお預かりし、スーパーにて食料品8品を購入しました。購入品は牛乳・食パン・卵・豆腐・納豆・バナナ・惣菜2品です。お預かりした金額・お釣り・購入品はいずれも金銭出納表に記載し、レシートとともに14時05分にご本人へお返しして確認印をいただいております。
調理・食事内容	食事は召し上がっています。	7月11日、昼食として煮物・味噌汁・ご飯を調理し、ご本人が召し上がるのを確認しました。この日は主食を半量残されています。冷蔵庫内には前回調理（7月8日）した煮物が手つかずで残っていました。ご本人からは「一人で食べても味がしない」とのお話があり、食欲の低下がうかがえます。
服薬の残数	お薬は飲まれています。	7月11日訪問時、お薬カレンダーを確認したところ、7月9日の夕・10日の朝夕・11日の朝の計4包が残っていました。7月8日訪問時には残薬はありませんでしたので、この3日間で4包の飲み忘れがあったことになります。ご本人にお伝えすると「テレビを見ていて忘れた」とのお話でした。残薬はカレンダーに残したままにしています。
通院・受診	通院されています。	7月15日、ご本人から「先週の内科の受診に行けなかった」とのお話がありました。診察券と一緒に置かれていた次回予約票の日付は7月9日でした。理由をお伺いすると「バス停まで歩く自信がなかった」とのことです。次回の予約は7月30日と記載されていました。
金銭の管理	金銭管理は大丈夫です。	7月15日訪問時、玄関の下駄箱の上に未開封の封筒が4通置かれており、うち2通は電気・ガスの請求書で、支払期限がそれぞれ7月10日・7月12日と記載されていました。ご本人にお伝えすると「見ていなかった」とのお話でした。開封や支払いは行わず、置かれていた事実のみお伝えしております。
家族の介護負担	ご家族も大変そうです。	7月15日訪問時に同席された同居のご長男（60代）から、「夜中に2回起こされるので自分が寝られていない。仕事に行く前に朝食も作っている」とのお話がありました。ご長男は6月から在宅勤務が週1日に減り、平日の日中は不在とのことです。前回報告時（6月）は日中も在宅されていました。
本人の発言	特に訴えはありません。	7月18日訪問中、ご本人から「もうデイサービスには行きたくない。あそこは子ども扱いされる」とのお話が2回ありました。理由をお伺いすると「歌の時間に無理やり前に出された」とのことです。当方からは判断を申し上げず、お話を伺うにとどめ、担当介護支援専門員様へお伝えする旨をご本人にお伝えしています。
訪問時間の変更	時間どおり訪問しました。	7月18日は計画上10時00分から10時45分の予定でしたが、ご本人の受診が長引かれたため、ご家族の連絡を受けて11時10分から11時55分に変更して実施しました。変更の連絡は同日9時40分にご長男からお電話でいただき、サービス提供責任者が了承しています。実施内容に変更はありません。

3-2. サービス提供記録から報告書へ引くときの記入欄

訪問介護の情報提供報告書は、日々のサービス提供記録から拾って作ります。拾い方を決めておかないと、書ける人が1人しかいない書面になります。下表は、報告書を作る前に確認する項目です。

項目	確認の観点	貴事業所の記入欄
実施時刻	計画上の時間ではなく、実際の開始・終了時刻が記録されているか（堺市・松山市の公表資料に、一律・機械的な記録に関する指摘が記載）
時間の変更	予定と異なった日について、変更した旨と理由が記録されているか
特記・連絡事項欄	提供した内容だけでなく、利用者の心身の状況・様子が書かれているか（松山市の公表資料に「特変なし」等のみの記録に関する指摘が記載）
買い物・預り金	預り金・釣銭・購入品が記録され、利用者または家族の確認が残っているか
サービス提供責任者の点検	記録を点検した事実が残る運用になっているか
訪問介護計画との対応	計画の目標を達成するための具体的なサービス内容が記載されているか（別添1 第19条の確認内容）
複数ヘルパーの記載	担当が複数の場合、誰が何を見たかが分かる形になっているか
報告書への転記	報告書に書いた事実が、必ず提供記録のどこかに対応しているか

4. 福祉用具（貸与）の情報提供報告書の記入例

福祉用具の報告書が他サービスと違うのは、報告の対象が「人」だけでなく「モノと人の適合」である点です。同じ車いすでも、体の状態が変われば合わなくなります。ケアマネジャーが知りたいのは「使っているか」ではなく「今の体に合っているか」です。

運営指導マニュアル別添1の福祉用具貸与の節では、サービス提供の記録（第19条）の確認内容として「サービスの提供開始日及び終了日並びに種目及び品名、居宅介護サービス費の額等を記録しているか」が示され、あわせて「福祉用具貸与計画の作成」が確認項目として置かれています。豊島区が公表した居宅介護支援事業所への指摘には、サービス担当者会議の要点に「福祉用具によるサービスは特に変化なく利用いただいています」とのみ記載されており、この利用者にとってどこに、どのような状況のために福祉用具が必要なのか記載内容から確認ができなかった、という記述があります。

4-1. 種目ごとの使用状況とモニタリングの完成文（12例）

種目	ありがちな悪い例	そのまま貼れる完成文
特殊寝台	ベッドは問題なく使えています。	7月10日のモニタリング訪問時、背上げ機能を毎日朝夕に使用されていることを確認しました。現在の設定は背上げ約45度で、ご本人が「これ以上上げると腰が痛い」とのことでこの角度に固定されています。高さは床から50センチメートルで、端座位時に両足底が床に接地していることを確認しました。手元スイッチの操作はご自分でされています。
特殊寝台付属品（サイドレール）	柵も使われています。	7月10日訪問時、サイドレールは頭側左右2本を使用され、起き上がり時の支えとして使われていました。前回訪問（6月12日）時に「つかむと少しぐらつく」とのお話があった右側について、固定具の締め直しを行い、今回はぐらつきがないことをご本人と一緒に確認しています。
特殊寝台付属品（マットレス）	マットレスも合っています。	7月10日訪問時、現在の清拭可能なマットレス（厚さ8センチメートル）について、ご本人から「沈み込んで寝返りがしにくくなった」とのお話がありました。実際に側臥位への寝返りに約15秒を要し、6月12日時点（約8秒）より延びています。マットレスの表面に厚さ2センチメートル程度のへたりを確認しました。
床ずれ防止用具	床ずれはできていません。	7月10日訪問時、エアマットの内圧設定は体重55キログラムに対する目盛りに合わせられており、手を差し入れて底付きがないことを確認しました。ポンプの動作音に異常はありません。仙骨部の発赤の有無についてはご家族から「ない」とのお話があり、当方では皮膚の直接の確認は行っておりません。
車いす	車いすで移動されています。	7月10日訪問時、自走式車いすの座位を確認したところ、座面の前ずれがみられ、背もたれと腰の間に約10センチメートルの隙間がありました。ご本人は「30分くらい座るとお尻が痛くなる」とお話しされています。フットサポートの高さは現状で下腿長より約3センチメートル高く、大腿部が浮いた状態です。
車いす付属品（クッション）	クッションも使っています。	7月10日訪問時、貸与中の車いす用クッション（厚さ5センチメートル）について、中央部にへたりがあり、座位時に坐骨部が底に近づいている状態を確認しました。ご家族からは「最近、座り直しを頻繁にされる」とのお話がありました。使用開始からの経過は令和7年11月からで、8か月が経過しています。
歩行器	歩行器で歩けています。	7月10日訪問時、屋内で四輪歩行器を使用され、居室から玄関まで（約8メートル）を約35秒で移動されました。6月12日時点は約25秒でした。方向転換時に歩行器が壁に接触する場面が2回あり、廊下幅（78センチメートル）に対して歩行器の幅（60センチメートル）で余裕が少ない状況です。ブレーキの効きに問題はありません。
歩行補助つえ	杖も使われています。	7月10日訪問時、貸与中の多点杖について、ご本人が屋外でのみ使用され、屋内では壁伝いに移動されていることを確認しました。杖先ゴムの摩耗を確認したところ、4本の脚のうち前方2本の溝が浅くなっていました。長さは現在85センチメートルで、立位時に肘が約30度屈曲する位置に合っています。
手すり（工事を伴わないもの）	手すりも設置済みです。	7月10日訪問時、玄関上がりかまち脇に設置している据置型手すりについて、ご本人が両手でつかんで昇降されていることを確認しました。土台部分に約1センチメートルの浮きがあり、体重をかけた際にわずかに動きます。設置場所の床がクッションフロアであるため、滑り止めシートを追加して再設置しています。
スロープ	スロープを使っています。	7月10日訪問時、勝手口の段差（18センチメートル）に設置した可搬型スロープについて、ご家族が介助して車いすで昇降されていることを確認しました。ご長女から「上りは一人では押し切れない」とのお話があり、実際に上り時は2名で押しておられました。スロープの長さは現在1.2メートルです。
体位変換器	体位変換器も使用中です。	7月10日訪問時、貸与中の体位変換クッションについて、ご家族が夜間の1回のみ使用されていることを確認しました。ご長女からは「2時間ごとにと言われたが、夜中に何度も起きるのが難しい」とのお話がありました。日中の使用はなく、居室の隅に置かれた状態でした。
認知症老人徘徊感知機器	機器は作動しています。	7月10日訪問時、玄関に設置しているマットセンサーについて、電池残量表示と受信機の音量を確認し、実際にマットを踏んで受信機が鳴ることをご家族と一緒に確認しました。ご長女から「7月に入って夜間に2回鳴った」とのお話があり、いずれもトイレへ向かわれた際とのことでした。設置位置の変更希望はありません。

4-2. 点検・交換・住環境の記入欄

福祉用具の報告書には、身体状況の変化と用具の適合、そして点検・交換の必要性を分けて書く欄が要ります。金沢市の集団指導資料には、福祉用具貸与について「福祉用具専門相談員を常勤換算2以上配置していない／販売計画と一体で作成していない」旨の指摘が挙げられており、堺市の資料には「同一種目の複数商品を提案していない／委託先変更届の未提出」が挙げられています。

項目	確認の観点	貴事業所の記入欄
貸与中の種目・品名	種目と品名（製品名・型式）が記録されているか（別添1 第19条の確認内容）
貸与開始日	種目ごとの開始日と、経過期間が分かる形になっているか
モニタリングの実施日	訪問した日と、訪問して確認した内容が文章で残っているか
身体状況の変化	前回モニタリングとの比較が、数値または観察できる事実で書かれているか
用具の適合	高さ・幅・角度・長さなど、合わせている数値が記録されているか
点検の結果	可動部・固定部・消耗部（杖先ゴム・タイヤ・電池等）の状態が記録されているか
交換・調整の要否	交換や調整が要ると考えた根拠（へたり・摩耗・寸法の不一致）が書かれているか
住環境の変化	段差・廊下幅・家具の配置・同居家族の変更など、住まい側の変化が書かれているか
複数商品の提案	同一種目について複数の商品を提示した記録が残っているか
販売計画との一体性	特定福祉用具販売の利用がある場合、計画が一体的に作成されているか（久留米市・金沢市の公表資料に関連する指摘が記載）

5. 状態が変わった場面の完成文｜8つの場面

情報提供報告書がいちばん役に立つのは、状態が変わった月です。この月に「特に変わりありません」と書いてしまうと、ケアマネジャーは変化を知らないままプランを継続します。ここでは、報告が急がれる8つの場面について完成文を示します。いずれも医学的な判断や原因の断定を書かず、観察した事実にとどめています。

5-1. 場面ごとの完成文（8例）

場面	ありがちな悪い例	そのまま貼れる完成文
発熱	熱が出たので様子を見ています。	7月22日10時20分の訪問時、ご本人が「寒気がする」とお話しになり、体温を測定したところ37.9度でした（平熱は36.5度前後とご家族よりお伺いしています）。頬に紅潮がみられ、朝食は主食2割・副食1割にとどまっていました。同日10時40分に同居のご長女へ電話でお伝えし、10時55分に担当介護支援専門員様へお電話しております。かかりつけ医への連絡はご家族が行うとのことでした。
転倒	転倒がありましたが大丈夫です。	7月23日15時05分、居室内でベッドから立ち上がられた際に前方へ転倒され、右膝を床につかれました。当方職員が同室におり、直後に確認したところ右膝に直径約3センチメートルの発赤があり、擦過傷はありませんでした。ご本人は「痛くない」とお話しになり、その後自力で立ち上がられています。15時15分にご長女へ、15時30分に担当介護支援専門員様へお電話にてご報告し、事故報告書を作成しております。
食事量の低下	食欲が落ちています。	7月の3週間で、昼食の主食摂取量が10割（第1週）、7割（第2週）、4割（第3週）と推移しています。体重は6月26日52.4キログラム、7月24日50.1キログラムで、1か月で2.3キログラムの減少です。ご本人からは「飲み込みにくいわけではないが、食べたい気がしない」とのお話がありました。7月24日にご家族と担当介護支援専門員様へ数値をお伝えしております。
認知機能の変化	認知症が進行しています。	7月に入り、当方の訪問時に「今日は何をしに来たのか」とお尋ねになる場面が、7月4日・11日・18日・25日の4回すべてでありました。6月中は同様の場面が1回でした。また7月18日には、前日に届いたお弁当の空き容器が居室に4個まとめて置かれており、ご本人は「昨日は食べていない」とお話しされています。診断や評価については、かかりつけ医の判断が必要な事項と考えております。
退院直後	退院されました。今後もよろしくお願いします。	7月20日にご退院され、7月21日10時に退院後初回のサービスを提供しました。入院前（6月）は歩行器で屋内を自立して移動されていましたが、現在は数歩ごとに手すりへ手をつかれ、居室からトイレまで（約5メートル）に約2分を要しています。ご本人から「入院中はほとんど寝ていた」とのお話がありました。ベッド周りの動線について、次回サービス担当者会議でご検討いただきたく存じます。
家族の入院	ご家族が入院され大変そうです。	7月14日、これまで日中の食事準備をされていた同居のご長女が入院され、退院の見込みは8月上旬とご本人からお伺いしました。7月15日以降、昼食は市販の惣菜のみとなっており、7月18日訪問時には冷蔵庫内に調理済みの食品がない状態でした。夜間はご本人お一人で過ごされています。サービスの回数について、至急ご検討いただけますでしょうか。
サービス拒否	サービスを拒否されています。	7月11日・18日の訪問時、玄関先で「今日はいい、帰ってくれ」とお話しになり、それぞれ10分ほどお声かけを続けましたが室内へ入ることができませんでした。いずれの日も同じ時間帯（10時台）です。7月4日・25日は通常どおり提供できています。7月18日にご長男へ電話でお伝えしたところ、「朝はテレビの番組を見ている時間だ」とのお話がありました。訪問時間帯の変更についてご相談させてください。
看取り期	状態が悪く、看取りの段階です。	7月26日の訪問時、ご本人は終日臥床されており、声かけに対して開眼はされるものの発語はありませんでした。食事は7月24日以降、ゼリー数口にとどまっています。ご家族からは「主治医から今後のことについて説明を受けた」とのお話がありました。当方の訪問時に確認した内容は毎回記録し、ご家族の同意のもとで共有しております。今後の対応方針について、ご指示をいただけますでしょうか。

5-2. 同じ8場面の「相談事項」と「今後の対応の提案」（16例）

状況を書いただけでは報告書は終わりません。ケアマネジャーに何をしてほしいのか、自事業所は何を続けるのかを分けて書くと、受け取った側がそのまま次の行動に移せます。

場面	ケアマネジャーへの相談事項（完成文）	今後の対応の提案（完成文）
発熱	発熱時の連絡の順番について、ご家族・かかりつけ医・担当介護支援専門員様のどなたへ先にご連絡すべきか、あらためて取り決めをお示しいただけますでしょうか。今回はご家族を先としましたが、日中ご不在の日があるため確認させてください。	当方としては、次回ご利用時から訪問のたびに体温を測定して記録し、37.5度以上の場合は当日中にご連絡いたします。あわせて、水分摂取量を毎回記録してお伝えする運用に変更いたします。
転倒	今回の転倒を受けて、居室内の動線と家具の配置について、次回のサービス担当者会議で福祉用具貸与事業所様も交えてご検討いただけますでしょうか。8月10日ごろまでに開催のご予定をお知らせいただけますと助かります。	当方としては、8月中は立ち上がりの場面すべてで職員が横に付き添う対応を継続いたします。転倒に至らなかった膝折れ・ふらつきについても、日付と場面を記録してご報告いたします。
食事量の低下	体重の減少が1か月で2.3キログラムとなっているため、かかりつけ医への相談の要否と、その進め方についてご意見をいただけますでしょうか。当方から医療機関へ直接お伝えすべきかどうかも、あわせてご指示ください。	当方としては、毎回の食事摂取量を主食・副食に分けて割合で記録し、週ごとの平均をお伝えいたします。体重は月2回の測定に変更し、数値をそのまま報告書に記載いたします。
認知機能の変化	同じお尋ねが繰り返される場面が増えているため、居宅サービス計画の見直しの要否についてご検討いただけますでしょうか。ご家族が把握されている在宅での様子とも突き合わせていただけますと、当方の記録との差が分かるかと存じます。	当方としては、お尋ねの内容と回数を日付ごとに記録し、月末にまとめてお伝えいたします。お答えする際は否定せず、その場で事実をお伝えする対応を職員間で統一いたします。
退院直後	入院前の居宅サービス計画のままではご本人の現在の状態と差があるため、短期目標の期間と内容の見直しについてご検討いただけますでしょうか。退院時の情報提供文書を当方でも拝見できますと、対応をそろえやすくなります。	当方としては、8月末までは移動の所要時間を毎回計測して記録し、2週間ごとに推移をお伝えいたします。ご本人が「入院前に戻りたい」とお話しされている点を、当方の計画の目標にも反映させていただきます。
家族の入院	ご長女のご入院により日中の食事準備をされる方が不在となっているため、サービスの回数および内容の変更について、至急ご検討いただけますでしょうか。8月上旬のご退院までの期間限定という形でも差し支えございません。	当方としては、現行の訪問時に調理を1食分多く行い、冷蔵保存できる形でお渡しする対応を8月上旬まで継続いたします。冷蔵庫内の食品の有無は訪問のたびに確認し、報告書に記載いたします。
サービス拒否	訪問時間帯を10時台から14時台へ変更することについて、居宅サービス計画上の取扱いをご確認いただけますでしょうか。ご長男は変更に賛成とのお話でしたが、ご本人のご意向も再度ご確認いただけますと助かります。	当方としては、変更のご指示をいただくまでは現行の時間帯で訪問し、入室できなかった日は日付・滞在時間・お声かけの内容を記録してお伝えいたします。玄関先での様子も毎回記載いたします。
看取り期	今後の対応方針について、ご家族およびかかりつけ医との間で共有されている内容を、当方へもお知らせいただけますでしょうか。急変時の連絡先と連絡の順番についても、書面でご指示をいただけますと確実です。	当方としては、訪問のたびに開眼・発語・水分摂取の有無を記録し、前回との違いがあればその日のうちにご連絡いたします。ご家族のご意向を職員間で共有し、対応を統一いたします。

6. 悪い例と良い例｜「特に変わりありません」をやめる

松山市の公表資料が指摘しているのは、記録が無いことではなく、記録があっても読んで利用者の状況が分からないことです。豊島区の資料にも、「特に変化なく利用いただいています」とのみ記載されており、その利用者にとってどのような状況のためにサービスが必要なのか記載内容から確認ができなかった、という記述があります。

下表の左列は実際にありがちな一行、右列はそのままコピーして使える完成文です。右列に共通しているのは、日付・時刻・数値・本人の発言のうち少なくとも2つが入っていることです。

悪い例（ありがちな一行）	良い例（そのまま貼れる完成文）
特に変わりありません。	7月中は大きな変化はありませんでしたが、屋内歩行時に壁へ手をつかれる回数が、6月の1訪問あたり平均1回から、7月は平均3回に増えています。転倒・ふらつきによる中断はありませんでした。
お元気に過ごされています。	7月11日訪問時、ご本人から「今週は庭の草取りを2回やった」とのお話があり、実際に玄関横に抜いた草がまとめて置かれていました。屋外での活動が6月より増えている様子です。
状態は安定しています。	血圧は7月の4回の訪問時で128／78、134／80、130／76、132／82と、いずれも大きな差はありませんでした。ご本人からめまい・頭痛の訴えはありません。
食事は摂れています。	7月の4回の訪問時、いずれも昼食の主食を10割、副食を8割以上召し上がるのを確認しました。7月25日は「今日は暑くて食べられない」とのお話があり、副食を5割残されています。
ADLは変わりありません。	更衣・整容・トイレ動作はいずれも6月と同様にご自分でされています。入浴のみ、浴槽をまたぐ際に7月から手すりを両手で使われるようになり、6月までの片手支持から変わっています。
ご家族も協力的です。	同居のご長女が、7月から夕食の準備を週5日から週7日に増やされています。ご長女からは「仕事を早く上がるようにした」とのお話がありました。ご負担が増えている状況とうかがえます。
入浴していただきました。	7月18日14時から14時35分、一般浴槽にて入浴していただきました。洗身は背中のみ介助し、その他はご自分でされています。浴槽の出入りは手すりを使用され、職員1名が横で見守りました。
レクに参加されました。	7月18日10時30分からの体操に最後まで参加され、上肢の運動は全10種目を実施されました。ご本人から「これくらいなら毎日やりたい」とのお話がありました。
服薬確認しました。	7月18日訪問時、お薬カレンダーに残薬がないことを確認しました。7月11日訪問時は2包の残りがありましたので、この1週間は飲み忘れがなかったことになります。
掃除を行いました。	7月18日、居室・台所・トイレの掃除を行いました。トイレの床に尿の付着があり拭き取っています。同様の状況は7月4日・11日にもあり、3回連続で確認しています。
買い物に行きました。	7月18日13時20分、現金と買い物メモをお預かりして食料品6品を購入し、レシートとお釣りを14時00分にお返ししました。預り金・釣銭・購入品はいずれも金銭出納表に記載し、ご本人の確認印をいただいています。
用具は問題なく使えています。	7月10日訪問時、四輪歩行器のブレーキ・車輪・高さ（現在82センチメートル）を確認し、いずれも異常はありませんでした。ご本人から「押すのが少し重い」とのお話があり、前輪に髪の毛の巻き込みを確認して除去しています。
ヒヤリハットがありました。	7月25日14時40分、居室内で立ち上がられた際に膝折れがあり、職員が体を支えて転倒には至りませんでした。同日15時00分に同居のご長女、15時20分に担当介護支援専門員様へお電話にてご報告しています。
ご本人から訴えがありました。	7月25日訪問中、ご本人から「夜中に何度も目が覚めて、朝までに3回はトイレに行く」とのお話がありました。同様のお話は7月18日にもあり、2週続けて伺っています。
今後も継続いたします。	当方としては、8月中も現行の内容で提供を継続しつつ、夜間の排泄の回数についてご本人からのお話を毎回記録し、月末にまとめてお伝えいたします。
何かあればご連絡ください。	次回のサービス担当者会議までに、居室からトイレまでの動線について福祉用具の追加の要否をご検討いただけますでしょうか。8月15日ごろまでにご意向をお聞かせいただけますと、当方の計画に反映できます。

7. 運営指導で見られる点と、手元に残す記録・送付の記録

情報提供報告書そのものを名指しした確認項目は、運営指導マニュアル別添1にはありません。見られるのはその手前にある「連携」と「記録」です。ここでは別添1に実在する確認項目と、各自治体が公表している指摘事例のうち、この報告書に関係するものだけを並べます。

7-1. 別添1に置かれている確認項目（訪問介護・短期入所生活介護・福祉用具貸与に共通）

確認項目	確認内容	確認文書
心身の状況等の把握（第13条）	サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業者等との連携（第14条）	サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録
居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第16条）	居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか	居宅サービス計画
サービス提供の記録（第19条）＝訪問介護	訪問介護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか／日々のサービスについて、具体的な内容や利用者の心身の状況等を記しているか	サービス提供記録
サービス提供の記録（第19条）＝短期入所生活介護	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録
サービス提供の記録（第19条）＝福祉用具貸与	サービスの提供開始日及び終了日並びに種目及び品名、居宅介護サービス費の額等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録
事故発生時の対応（第37条）	事故が発生した場合の対応方法は定まっているか／市町村、家族、居宅介護支援事業者等に報告しているか／事故状況、対応経過が記録されているか	事故対応マニュアル、市町村・家族・居宅介護支援事業者等への報告記録、再発防止策の検討の記録、ヒヤリハットの記録

7-2. 公表されている指摘事例のうち、この報告書に関係するもの

指摘の内容	公表資料	自事業所の確認欄
サービス提供の記録について、提供したサービスの内容だけでなく利用者の心身の状況についても記録することとされ、「特変なし」等しか書かれていない記録が見受けられる	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和５年度第２回介護保険サービス事業者連絡会資料）
サービス実施時間が一律に記載されておりサービスの実態が反映されていない／特記・連絡事項欄に利用者の状況がほとんど記載されていない／サービス提供責任者による記録の点検が十分に行われていない	堺市「令和8年度介護保険施設・事業所等集団指導居宅事業所編」
買い物代行について預り金やおつり・購入品等が正確に記載されていない	堺市「令和8年度介護保険施設・事業所等集団指導居宅事業所編」
訪問介護のサービス提供記録に計画上の時間を機械的に記録している	松山市介護保険課「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」（令和５年度第２回介護保険サービス事業者連絡会資料）
各サービス事業所の個別計画書や報告書を取り寄せていない（居宅介護支援事業所側の指摘）	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しである／短期目標に沿って作成されていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス指導係所管サービス】」（令和6年6月集団指導）
利用者家族や介護支援専門員等に連絡した記録が残されていない／事故の再発防止のための検討が具体的に記録されていない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」資料1
誤薬・転倒等、介護事故として記録すべきものをヒヤリ・ハット事例として記録している／再発防止策が「見守り強化」のみにとどまっている	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）
誤薬の案件で事故報告書が提出されていない／事故報告書を提出すべき案件についてヒヤリハットで処理している	津山市環境福祉部高齢介護課「令和５年度津山市地域密着型サービス事業者集団指導資料」
事故の状況及び事故に際して採った処置について記録されていない／原因の究明や再発防止策がとられていない	北海道後志総合振興局「実地指導における主な指摘事項について」（資料3-2）
介護事故の件数よりヒヤリハット報告の件数の方が少ない事例が見受けられる	名古屋市「運営指導に係る主な指摘事項（介護保険施設版）」（令和5年1月5日）
サービス担当者会議の要点に「特に変化なく利用いただいています」とのみ記載され、その利用者にとってどのような状況のためにサービスが必要なのか記載内容から確認ができなかった	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和4年度・22事業所）」

7-3. 手元に残す記録の一覧（記入欄つき）

情報提供報告書は、それ単独では成り立ちません。報告書に書いた事実が、どの記録から出たのかをたどれる状態にしておくことが要ります。保管期間は保険者（指定権者）の条例・要綱によりますので、記入欄にしています。

手元に残す記録	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
情報提供報告書の控え（送付したものと同一のもの）
サービス提供記録（日々の実施記録）
個別サービス計画書（作成日・説明日・同意日・交付日の記載があるもの）
居宅サービス計画書（居宅介護支援事業所から交付を受けたもの）
サービス担当者会議の記録
モニタリング記録（福祉用具貸与は訪問して確認した内容）
事故報告書（状況・処置・原因・再発防止策・報告先）
ヒヤリハット記録（事故報告書とは別につづったもの）
家族・介護支援専門員・保険者への連絡記録
預り金・買い物精算記録（訪問介護）
服薬に関する記録（お預かり・お返しの数量を含む）
個人情報の取扱いに関する同意書

7-4. 送付・共有の記録の一覧（記入欄つき）

横浜市の集団指導資料には、居宅介護支援側の指摘として「ファクシミリ送信後の到着確認をしていない」旨が記載されています。送ったことと、届いたことは別の事実です。報告書についても同じ考え方で、送付そのものを記録に残しておくと後から説明できます。

項目	記録すること	貴事業所の記入欄
送付日	報告書を送った年月日（作成日とは別に記録する）
送付先	居宅介護支援事業所名と担当の介護支援専門員の氏名
送付方法	手渡し・郵送・ファクシミリ・電磁的方法のいずれか
送付した書類	報告書のほかに同封・同送したもの（個別サービス計画書、モニタリング記録等）
到達の確認	確認した年月日・方法（電話・受領印・返信）と、応対された方の氏名
送付者	送った職員の職種と氏名
確認者	送付前に内容を確認した管理者等の職種と氏名
先方からの回答	報告書を受けての指示・依頼があった場合、その内容と受けた日
次回の報告予定	次に報告する予定の年月日または締め日

情報提供報告書は、様式を整えることよりも「読んだケアマネジャーが、次に何をするか決められるか」で質が決まります。本ページの完成文は、日付・氏名・数値を差し替えればそのまま使える形にしています。まずは自事業所の様式の欄に、上表の8つの欄が揃っているかを確認するところから始めてください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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