精神科訪問看護では、記録書Ⅱや報告書にGAF尺度の評点を記載することが求められます。「GAFの付け方がわからない」「精神科の記録は何が違う？」という方に向けて、必要な書類とGAF尺度、書き方のポイントを整理します。
精神科訪問看護で必要な書類
精神科訪問看護でも、基本となる書類は通常の訪問看護と同じく、記録書Ⅰ・Ⅱ、計画書、報告書です。大きく違うのは、GAF尺度の評価が求められる点です。
GAF尺度とは
GAF尺度（機能の全体的評定尺度）は、精神疾患のある方の心理的・社会的・職業的な機能を0〜100点で評価する指標です。精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅲ）を算定する際、その月の初回訪問時のGAF評点を、訪問看護記録書・報告書・訪問看護療養費明細書に記載することが要件化されています。
GAF尺度の付け方
- 月初めの訪問で評価する――その月の初回訪問時に評点をつけます。2回目以降は省略可。
- 状態が大きく変わったら再評価――月の途中でも、変化があれば評価・記載します。
- 段階で捉える――0〜100を10点刻みの段階でとらえ、機能の状態に合う範囲を選びます。
精神科訪問看護記録書Ⅱの書き方
記録書Ⅱでは、訪問日を記号で区別して記載します。保健師・看護師・准看護師の訪問日は「○」、作業療法士による訪問日は「◇」、精神科特別訪問看護指示書に基づく訪問日は「△」、1日に2回以上訪問した日は「◎」、長時間精神科訪問看護加算を算定した日は「□」で囲みます。あわせて、心身の状態、実施した看護・支援の内容、本人・家族の反応を記します。
報告書での記載
報告書にも、月初回訪問時のGAF評点を記載します。あわせて、病状の経過、生活機能の変化、服薬や受診の状況、家族支援の状況などをまとめ、主治医へ報告します。
精神科の記録・GAFの負担を軽くする
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