ケアマネのFAX送付状・文書送付状の文例74例｜欄ごとの書き方と相手別の書き分け

ケアマネジャーが1日に何枚も送るFAX送付状には、決まった様式がありません。決まっていないぶん「何を・いつまでに・どうしてほしいのか」が書かれていない送付状が生まれ、受け取った側からの確認電話や、返信の見落としが起きます。この記事は、送付状の欄ごとの書き方、場面別の完成文、相手別の書き分け、FAXで送るときの確認欄を、そのまま貼って使える形でまとめたものです。

文例中の氏名は「◯◯ ◯◯様」、事業所名は「◯◯居宅介護支援事業所」のように伏せています。氏名・生年月日・被保険者番号を送付状のどこまで書くかは、事業所の個人情報の取扱いと保険者（指定権者）の指導により運用が異なるため、本記事では断定せず「貴事業所の定め（記入欄）」の形にしています。

送付状の欄ごとに何を書くか

送付状は8つの欄でできています。欄そのものは短くても、相手が「自分は何をすればよいか」を1読で判断できるかどうかは、この欄の埋め方で決まります。下表は、欄ごとに相手が知りたいことと、書き方の例を並べたものです。右端は貴事業所で決めている運用を書き込む欄です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

返信の要否と期限をどう書くか

返信の欄は「要・不要」の2択ではありません。相手が返す動作は6通りあり、どれを求めているかを書き分けると、電話での確認が減ります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

場面別の送付状の完成文

ここからは、そのまま貼って使える完成文です。上の6行が送付状の欄、その下が本文にあたります。日付・時刻・枚数・期限は、実際の値に置き換えてお使いください。

会議とケアプランに関する場面

【文例1-A】サービス担当者会議の開催案内／通所介護事業所あて・初回のケアプラン作成に伴う開催

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：サービス担当者会議 開催のご案内（◯◯ ◯◯様・◯月◯日14時／ご自宅）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／居宅サービス計画原案 第1表・第2表 各1枚）
• 返信：要（◯月◯日17時までに、下欄の出欠にご記入のうえFAXでご返信ください）

平素より大変お世話になっております。このたび◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画を新たに作成するにあたり、サービス担当者会議を下記のとおり開催いたします。日時は◯月◯日（◯）14時00分から15時00分まで、場所は◯◯ ◯◯様のご自宅です。ご本人とご長女様が同席されます。当日は、週2回の通所での入浴と、歩行の見守りをどこまで行うかを中心にご意見をいただきたいと考えております。添付の第1表・第2表を事前にご確認いただき、ご出欠を◯月◯日17時までに本紙下欄にご記入のうえご返信ください。ご欠席の場合は、別途照会文書をお送りいたします。

【文例1-B】サービス担当者会議の開催案内／訪問看護ステーションあて・要介護度の変更に伴う再開催

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問看護ステーション 管理者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：サービス担当者会議 開催のご案内（◯◯ ◯◯様・認定結果を受けての再検討）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／変更後の第2表 1枚）
• 返信：要（◯月◯日12時までに出欠と、可能であれば事前のご意見をご記入ください）

いつもお世話になっております。◯◯ ◯◯様につきまして、◯月◯日付で認定結果が届きましたので、サービス担当者会議を◯月◯日（◯）13時30分から14時15分まで、当事業所の相談室にて開催いたします。ご本人は同席されず、ご長男様が代理で出席されます。検討したい点は、（1）現在週1回の訪問看護の回数を維持するか、（2）服薬の確認を誰がどの時間帯に行うか、の2点です。◯月◯日の訪問時に血圧が◯◯／◯◯であったとのご報告をいただいておりますので、その後の経過についてもお聞かせください。ご都合がつかない場合は、下欄にその旨をご記入いただければ、照会文書に切り替えます。

【文例2-A】欠席する事業所への照会文書の送付／福祉用具貸与事業所あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯福祉用具貸与事業所 福祉用具専門相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：サービス担当者会議 欠席に伴う照会（◯◯ ◯◯様・◯月◯日開催分）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／照会票 1枚）
• 返信：要（◯月◯日15時までに、照会票の3項目にご記入のうえFAXでご返信ください）

お世話になっております。◯月◯日（◯）14時から開催するサービス担当者会議につきまして、ご欠席とのご連絡をいただきましたので、書面にてご意見を照会いたします。お伺いしたいのは、（1）現在貸与中の歩行器について、◯月◯日の点検時の状態、（2）ご本人が「敷居でつまずく」と話されている件への対応の可否、（3）今後3か月の見込み、の3点です。会議当日にご意見として読み上げ、要点に記載いたしますので、◯月◯日15時までにご返信をお願いいたします。ご欠席の理由の欄は、差し支えのない範囲でご記入ください。

【文例2-B】欠席する事業所への照会文書の送付／訪問介護事業所あて・提供責任者が同日に他の会議

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：サービス担当者会議 欠席に伴う照会（◯◯ ◯◯様・調理と買い物の見直し）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／照会票 1枚）
• 返信：要（◯月◯日10時までにFAXでご返信ください。お急ぎの場合はお電話でも承ります）

いつもご協力ありがとうございます。◯月◯日（◯）16時からのサービス担当者会議は、貴事業所の別の会議と重なるとのことでしたので、照会票にてご意見を伺います。論点は、（1）月曜・木曜の生活援助のうち、調理の時間を15分短縮して買い物に充てることの可否、（2）◯月に入ってからご本人が「味付けが濃い」と話される日が3日あった件について訪問時の様子、（3）ヘルパーの交代予定の有無、の3点です。ご記入は箇条書きで構いません。◯月◯日10時までにご返信いただけますと、当日の検討に間に合います。

【文例3-A】ケアプラン原案の送付と同意のお願い／利用者・ご家族あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長女 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：居宅サービス計画の原案送付とご確認のお願い（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め4枚（本紙1枚／第1表・第2表・第3表 各1枚）
• 返信：不要（◯月◯日11時にご自宅へ伺い、ご説明のうえご署名をいただきます）

お世話になっております。先日のサービス担当者会議での話し合いをふまえ、◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画の原案を作成いたしましたので、事前にお送りいたします。第2表には、会議でご長女様からお話のあった「お風呂は自宅で入りたい」というご意向を、短期目標の欄に反映しております。ご不明な点や、書き方を変えたほうがよいと感じられた箇所がありましたら、印を付けておいていただけますでしょうか。◯月◯日（◯）11時にご自宅へ伺い、内容をご説明したうえで、ご署名をお願いする予定です。ご都合が変わりましたら、お手数ですがお電話でお知らせください。

【文例3-B】ケアプラン原案の送付と同意のお願い／サービス事業所あて・事前確認の依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所リハビリテーション ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：居宅サービス計画原案の事前確認のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月分から）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／第1表・第2表 各1枚）
• 返信：要（◯月◯日17時までに、内容の相違の有無を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画の原案を作成いたしました。第2表の「サービス内容」の欄に、貴事業所での個別リハビリテーションと入浴を位置づけております。貴事業所で作成される個別サービス計画の内容と食い違いがないか、事前にご確認いただきたく、原案をお送りいたします。相違がある場合は、どの行のどの表現かを下欄にご記入ください。相違がない場合も、その旨に◯を付けてご返信いただけますと、後日の突き合わせが省けます。ご確認の期限は◯月◯日17時とさせてください。

【文例4-A】ケアプラン確定版の交付／サービス事業所あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：居宅サービス計画（確定版）の交付（◯◯ ◯◯様・◯月◯日同意）
• 送付枚数：本紙を含め4枚（本紙1枚／第1表・第2表・第3表 各1枚）
• 返信：要（受領の旨を下欄にご記入のうえ、◯月◯日までにご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画について、◯月◯日にご本人の同意をいただき確定いたしましたので、確定版を交付いたします。原案から変更した点は、第2表の短期目標の期間を「◯月◯日から◯月◯日まで」に改めた1か所です。あわせて、貴事業所で作成された訪問介護計画をご提供いただけますでしょうか。居宅サービス計画との整合を確認したうえで、当方で保管いたします。受領の旨と、個別サービス計画の送付予定日を下欄にご記入のうえ、◯月◯日までにご返信をお願いいたします。

【文例4-B】ケアプラン確定版の交付／主治医あて・医療系サービスを位置づけた場合

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯クリニック ◯◯ ◯◯先生（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：居宅サービス計画の交付（◯◯ ◯◯様・訪問看護を位置づけております）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／第1表・第2表 各1枚）
• 返信：不要（内容にご意見がある場合のみ、下欄にご記入のうえご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画について、◯月◯日にご本人の同意を得て確定いたしましたので、写しを交付いたします。先般いただいたご意見をふまえ、第2表に週1回の訪問看護（血圧と服薬の確認）を位置づけております。本書はご報告であり、ご返信は不要です。内容に修正のご指示がある場合のみ、下欄にご記入のうえFAXでご返信いただけますと幸いです。次回のご報告は、◯月のモニタリング後を予定しております。

【文例5-A】モニタリング結果の共有／サービス事業所あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月分モニタリング結果の共有（◯◯ ◯◯様・目標の達成状況）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／モニタリング記録の写し 1枚）
• 返信：不要（◯月の実施状況について補足があれば下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月◯日に◯◯ ◯◯様のご自宅を訪問し、モニタリングを行いましたので、結果を共有いたします。短期目標「自宅の廊下を手すりを使って往復できる」については、◯月に入ってから2往復まで可能とのことで、ご本人からも「足が軽くなった」との言葉がありました。一方で、入浴後にふらつく日が◯月◯日と◯月◯日の2回あったとご家族から伺っております。貴事業所での入浴後の様子について、気づかれた点があれば下欄にご記入ください。次回の見直しは◯月を予定しております。

【文例5-B】モニタリング結果の共有／ご家族あて・遠方にお住まいの場合

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長男 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月のご様子のご報告（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要（ご質問がある場合はお電話ください。平日9時から18時に承ります）

いつもお世話になっております。◯月◯日にお母様のご自宅を訪問しましたので、ご様子をお知らせいたします。食事は3食召し上がっており、体重は◯月の測定値から大きな変化はありません。通所は◯月中に8回の予定のうち7回ご利用され、1回はご本人の希望でお休みされました。お休みの理由は「前日に眠れなかった」とのことでした。ご近所の方が週に一度お茶に来られており、「話し相手がいるのが楽しみ」とお話しされていました。次回の訪問は◯月◯日を予定しております。ご心配な点がありましたら、いつでもお電話ください。

入院・退院・医療連携の場面

【文例6-A】利用者の入院の連絡／病院の医療相談室あて・入院当日

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：入院に伴う在宅での生活状況の情報提供（◯◯ ◯◯様・◯月◯日入院）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／情報提供書 2枚）
• 返信：要（受領の旨のみ、◯月◯日17時までに下欄にご記入のうえご返信ください）

突然のご連絡失礼いたします。当事業所で担当しております◯◯ ◯◯様が、◯月◯日（◯）に貴院へ入院されたとご家族から連絡をいただきました。在宅での生活状況、利用中のサービス、ご家族の連絡先を情報提供書にまとめましたのでお送りいたします。特にお伝えしたい点は、（1）◯月に自宅の玄関で転倒され、その後は屋内でも見守りが必要な状態であったこと、（2）朝の内服をご自身で行うことが難しく、訪問介護のヘルパーが声かけを行っていたこと、の2点です。恐れ入りますが、本書が届いたことのみ下欄にご記入のうえ、◯月◯日17時までにご返信をお願いいたします。

【文例6-B】利用者の入院の連絡／サービス事業所あて・利用の一時停止

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：入院に伴うご利用の一時停止のご連絡（◯◯ ◯◯様・◯月◯日から）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月分の実績の取扱いについて、下欄にご記入のうえご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様が◯月◯日（◯）に◯◯病院へ入院されましたので、ご連絡いたします。これにより、◯月◯日以降にご予定いただいていた通所（◯月◯日・◯月◯日・◯月◯日の3回）は取り消しとなります。退院の見込みは現時点では未定で、ご家族には「◯月中旬に主治医から説明がある」と伺っております。退院日が決まりましたら、改めてご連絡いたします。◯月分の実績について、キャンセル分の取扱いをどのようにされるか、下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例7-A】退院日決定の連絡／サービス事業所あて・利用再開の相談

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：退院日決定とご利用再開のご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日退院予定）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日12時までに、再開可能な曜日と時間帯を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の退院日が◯月◯日（◯）に決まりましたので、ご連絡いたします。入院中に歩行が不安定になり、退院後はしばらく屋内でも杖を使用されるとのことです。そのため、これまで週2回だった生活援助に加えて、朝の身体介護（起床・更衣の見守り）を週3回追加できないかをご相談したいと考えております。ご希望の時間帯は、ご本人・ご家族ともに7時30分から8時30分の間です。再開可能な曜日と時間帯を◯月◯日12時までに下欄にご記入のうえご返信ください。あわせて、◯月◯日（◯）にサービス担当者会議を予定しております。

【文例7-B】退院日決定の連絡／福祉用具貸与事業所あて・退院までの搬入依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯福祉用具貸与事業所 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：退院日決定に伴う福祉用具の搬入のご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日退院）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（搬入可能日を◯月◯日15時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の退院日が◯月◯日（◯）午前に決まりました。病棟の理学療法士から、ベッドからの起き上がりに介助バーがあると安全とのご意見をいただいております。ご自宅の寝室は6畳で、現在は畳に布団を敷いておられます。退院日の前日までに、特殊寝台と付属品の搬入をお願いできますでしょうか。ご家族（ご長女様）は◯月◯日の午後であれば在宅とのことです。搬入可能な日と時間帯を、◯月◯日15時までに下欄にご記入のうえご返信ください。福祉用具の選定については、退院後のサービス担当者会議で改めてご意見を伺います。

【文例8-A】退院前カンファレンスの案内／病院の医療相談員あて・日程の相談

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 医療相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：退院前カンファレンスの日程のご相談（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（第1希望から第3希望のいずれかに◯を付け、◯月◯日17時までにご返信ください）

いつもお世話になっております。◯◯ ◯◯様の退院に向けて、退院前カンファレンスの開催をご相談いたします。当方の候補日は、第1希望が◯月◯日（◯）14時、第2希望が◯月◯日（◯）15時、第3希望が◯月◯日（◯）10時です。当方からは介護支援専門員1名、在宅側からは訪問看護ステーション1名、訪問介護1名の参加を予定しております。お伺いしたいのは、（1）退院後に継続する医療的な処置の内容、（2）自宅での動作について理学療法士からの助言、（3）ご家族への指導の予定、の3点です。ご都合のよい日に◯を付け、◯月◯日17時までにご返信をお願いいたします。

【文例8-B】退院前カンファレンスの案内／在宅のサービス事業所あて・日程確定後

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問看護ステーション ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：退院前カンファレンス 開催のご案内（◯◯ ◯◯様・◯月◯日14時／◯◯病院）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／入院前の生活状況の要約 1枚）
• 返信：要（◯月◯日16時までに出欠を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の退院前カンファレンスが、◯月◯日（◯）14時00分から15時00分まで、◯◯病院3階の相談室にて開催されることになりました。病院からは主治医、病棟看護師、理学療法士、医療相談員の4名が出席予定です。当日は、退院後の点滴と褥瘡の処置をどの職種がどの頻度で担うかが中心の議題になります。入院前のご様子を1枚にまとめて添付いたしましたので、事前にご覧ください。ご出欠を◯月◯日16時までに下欄にご記入のうえご返信ください。当日は13時50分に1階の受付前へお集まりいただけますと助かります。

【文例14-A】主治医への情報提供依頼／在宅での様子の変化を伝えて意見を求める

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯クリニック ◯◯ ◯◯先生（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご意見のお願い（◯◯ ◯◯様・入浴時のふらつきについて／ご返信は下欄にご記入のうえFAXで）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／回答欄 1枚）
• 返信：要（◯月◯日までに、下欄の3行にご記入のうえFAXでご返信ください）

お忙しいところ恐れ入ります。◯◯ ◯◯様について、在宅での様子をお伝えし、先生のご意見を伺いたくご連絡いたしました。◯月◯日と◯月◯日の入浴後に、立ち上がりの際にふらつきがあったとご家族から報告がありました。いずれも夕方17時ごろで、その後の休息で回復されています。ご相談は次の2点です。（1）通所介護での入浴を継続してよいか、（2）入浴の時間帯を午前に変更することの是非。ご多忙のところ恐縮ですが、下欄に3行程度でご記入いただき、◯月◯日までにFAXでご返信いただけますと幸いです。ご返信が難しい場合は、次回の受診時に伺いますのでその旨のみお知らせください。

【文例14-B】主治医への情報提供依頼／医療系サービスを位置づけるにあたっての意見照会

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯内科医院 ◯◯ ◯◯先生（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：訪問看護の位置づけに関するご意見のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月◯日まで）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／居宅サービス計画原案 第2表 1枚）
• 返信：要（可・不可・要相談のいずれかに◯を付け、◯月◯日17時までにご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画を◯月から見直すにあたり、週1回の訪問看護を位置づけることを検討しております。本件については、ご本人から情報提供の同意をいただいております。在宅での様子は、◯月に入ってから足のむくみを訴える日が週に2、3日あり、ご家族が靴下の跡を確認しております。血圧の自己測定は毎朝行われていますが、記録は取られていません。訪問看護を位置づけることについて、先生のご意見を「可・不可・要相談」のいずれかに◯を付ける形でお示しいただけますでしょうか。ご返信の期限は◯月◯日17時です。作成後の計画は、あらためて写しを交付いたします。

【文例15-A】医療機関からの返信のお願い／期限までに返信がない場合の再依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 地域連携室 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：【再送】ご意見のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月◯日に送付した照会の再送です）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／◯月◯日送付分の写し 1枚）
• 返信：要（◯月◯日15時までにご返信ください。ご返信が難しい場合はその旨のみお知らせください）

お忙しいところ度々恐れ入ります。◯月◯日にお送りした◯◯ ◯◯様に関する照会について、◯月◯日時点でご返信を確認できておりませんので、同じ内容を再送いたします。行き違いでご返信いただいておりましたら、何卒ご容赦ください。お伺いしたい点は、退院後の内服の変更の有無と、次回受診の予定日の2点のみです。◯月◯日から在宅サービスを再開する予定のため、それまでに把握しておきたく存じます。ご返信が難しい場合は、下欄の「電話での回答を希望」に◯を付けてご返信いただければ、当方から◯月◯日15時ごろにお電話いたします。

【文例15-B】医療機関からの返信のお願い／返信方法を選べる形にする

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 医療相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご返信方法のご選択のお願い（◯◯ ◯◯様・退院時期の見込みについて）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（下欄の3つの返信方法から1つに◯を付け、◯月◯日までにご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の退院時期の見込みについて、現時点で分かる範囲でお教えいただきたく、ご連絡いたしました。在宅側では、退院日の2週間前から福祉用具の手配と住宅改修の相談を始める必要があるため、おおよその時期だけでも把握したいと考えております。ご返信は、（1）本紙下欄にご記入のうえFAX、（2）当方から電話をかけ直す（ご希望の時間帯をご記入ください）、（3）次回のカンファレンス時に口頭で、の3つからお選びいただけます。ご負担の少ない方法に◯を付け、◯月◯日までにご返信をお願いいたします。

【文例24-A】看取り期の連携／サービス事業所あて・24時間の連絡体制の共有

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：連絡体制の共有のお願い（◯◯ ◯◯様・在宅での療養を継続されています）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／連絡先一覧 1枚）
• 返信：要（貴事業所の夜間・休日の連絡先を下欄にご記入のうえ、◯月◯日までにご返信ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様は、ご本人とご家族の希望により、ご自宅での療養を継続されています。◯月◯日の主治医の訪問診療で、今後は在宅で過ごす方針が確認されました。ご家族から「夜間に何かあったとき、どこに連絡すればよいか分からず不安」とのお話がありましたので、関係する事業所の連絡先を1枚にまとめ、ご自宅の電話台に掲示することにいたしました。貴事業所の夜間・休日の連絡先と、対応いただける時間帯を下欄にご記入のうえ、◯月◯日までにご返信をお願いいたします。訪問の際は、ご本人の呼吸の様子とご家族の疲労の程度について、気づかれた点をお知らせいただけますと助かります。

【文例24-B】看取り期の連携／訪問看護ステーションあて・訪問時間帯の調整

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問看護ステーション 管理者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：訪問時間帯の調整のご相談（◯◯ ◯◯様・ご家族の付き添い時間との重なりについて）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（調整の可否を◯月◯日12時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、ご家族から訪問時間帯のご相談がありましたのでお伝えいたします。現在の訪問は火曜・金曜の10時ですが、ご長女様が仕事を調整して在宅されるのは14時以降とのことです。◯月◯日にご本人が「娘がいるときに来てほしい」とお話しされたこともあり、可能であれば14時から15時の間への変更をご検討いただけないでしょうか。ご都合が難しい場合は、現在の時間帯のままで差し支えありません。調整の可否と、変更可能な場合の開始日を◯月◯日12時までに下欄にご記入のうえご返信ください。

依頼と変更の場面

【文例9-A】サービス内容変更の依頼／訪問介護事業所あて・生活援助の内容の見直し

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：サービス内容の変更のご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日からの掃除の範囲）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（可否と、可能な場合の開始日を◯月◯日16時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、サービス内容の変更をご相談いたします。◯月◯日の訪問時に、ご本人から「浴室の床が滑るのが怖い」とのお話があり、ご家族も月に1回しか掃除ができていないとのことでした。現在、週2回の生活援助で居室と台所の掃除をお願いしておりますが、そのうち週1回について、浴室の床の清掃を加えていただくことは可能でしょうか。時間を延ばすのではなく、居室の掃除を隔回にして枠内で入れ替える形を想定しております。可否と、可能な場合の開始日を◯月◯日16時までに下欄にご記入のうえご返信ください。変更が固まりましたら、担当者会議の要否を検討いたします。

【文例9-B】サービス内容変更の依頼／通所介護事業所あて・利用回数の変更

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご利用回数の変更のご相談（◯◯ ◯◯様・週2回から週3回へ／◯月分から）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（受入れの可否と空き曜日を◯月◯日15時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様のご利用回数について、ご相談いたします。同居されていたご長男様が◯月◯日から単身赴任となり、平日の日中にご本人が一人で過ごされる時間が増えます。ご本人からも「一人だと動かなくなる」とのお話があり、現在の週2回（月・木）に加えて、週1回の追加をご検討いただけないでしょうか。ご希望の曜日は水曜です。送迎の順路の都合もあると存じますので、受入れの可否と、空きのある曜日を◯月◯日15時までに下欄にご記入のうえご返信ください。回数の変更にあたっては、あらためて担当者の皆様のご意見を伺う機会を設けます。

【文例10-A】新規利用の依頼／訪問介護事業所あて・受入れの可否の確認

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：新規ご利用の受入れ可否のお伺い（◯◯ ◯◯様・◯月◯日から週2回を希望）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／基本情報 1枚）
• 返信：要（可否を◯月◯日12時までに下欄にご記入のうえご返信ください）

はじめてご連絡いたします。◯◯居宅介護支援事業所の◯◯と申します。当事業所で新たに担当することになりました◯◯ ◯◯様について、貴事業所での受入れが可能かをお伺いいたします。ご希望は、◯月◯日（◯）からの週2回、火曜・金曜の10時から11時、内容は調理と買い物です。ご自宅は◯◯町の3階建て集合住宅の2階で、エレベーターはありません。ご本人は屋内では手すりを使って移動され、屋外は杖と付き添いが必要な状態です。本紙には氏名以外の個人情報は記載しておりません。詳細は受入れが可能とのご返信をいただいた後にお伝えいたします。可否を◯月◯日12時までに下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例10-B】新規利用の依頼／訪問看護ステーションあて・主治医の意見をふまえた依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問看護ステーション ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：新規ご利用のご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日から週1回を希望）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（初回訪問の候補日を◯月◯日17時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、訪問看護のご利用をご相談いたします。◯月◯日に主治医の◯◯先生へ意見を照会し、週1回の訪問看護について「可」とのご回答をいただいております。ご本人からは、当方が医療機関および事業所へ情報提供することについて同意をいただいております。在宅での状況は、◯月に入ってから足のむくみを訴える日が週に2、3日あり、血圧の測定は毎朝行われているものの記録は残されていません。ご希望の曜日は水曜の午前です。初回訪問の候補日を2つほど、◯月◯日17時までに下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例16-A】福祉用具の追加・変更の依頼／手すりの追加

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯福祉用具貸与事業所 福祉用具専門相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：福祉用具の追加のご相談（◯◯ ◯◯様・玄関の上がりかまち周辺）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（訪問可能日を◯月◯日15時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様のご自宅について、福祉用具の追加をご相談いたします。◯月◯日の訪問時に、玄関の上がりかまち（高さは実測でおよそ20センチメートル）で、ご本人が壁に手をついて昇降されている様子を確認しました。ご本人からは「靴を履くときにふらつく」とのお話があり、ご家族も同様の場面を月に数回見ておられます。据置型の手すりの設置についてご検討いただきたく、一度ご自宅で採寸をお願いできますでしょうか。ご家族は火曜・木曜の午後であれば在宅されています。訪問可能日を◯月◯日15時までに下欄にご記入のうえご返信ください。選定の理由は、後日の担当者会議での検討をふまえて計画に記載いたします。

【文例16-B】福祉用具の追加・変更の依頼／貸与品の交換

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯福祉用具貸与事業所 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：貸与品の交換のご相談（◯◯ ◯◯様・歩行器から歩行車への変更）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（交換の可否と候補品を◯月◯日16時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様に現在貸与いただいている歩行器について、交換のご相談です。◯月◯日の訪問時に、居室から台所までの約6メートルの移動で2回立ち止まられる様子があり、ご本人から「途中で腰を下ろせるものがよい」とのご希望がありました。訪問看護の◯月◯日の記録でも、歩行距離が短くなっている旨の記載があると伺っております。座面のある歩行車への変更が可能か、候補となる機種と、ご自宅の廊下幅（実測でおよそ78センチメートル）で使用できるかをあわせてお教えください。◯月◯日16時までに下欄にご記入のうえご返信をお願いいたします。

【文例17-A】住宅改修の相談／改修事業者あて・現地確認の依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯工務店 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：住宅改修に関する現地確認のご依頼（◯◯ ◯◯様・浴室と廊下）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（現地確認の候補日を2つ、◯月◯日17時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様のご自宅について、住宅改修のご相談をいたしたく、現地確認をお願いいたします。ご相談したい箇所は2か所で、（1）浴室の出入口の段差（実測でおよそ12センチメートル）、（2）廊下から便所までの約4メートルの区間の手すりです。◯月◯日の訪問時に、ご本人が浴室の縁をまたぐ際に壁に手をついて体を支えておられました。ご家族（ご長女様）は水曜・土曜の午前であれば在宅されています。現地確認の候補日を2つ、◯月◯日17時までに下欄にご記入のうえご返信ください。改修の申請に関する保険者への手続きは、貴事業所とご家族と当方で分担を確認したうえで進めます。

【文例17-B】住宅改修の相談／ご家族あて・手続きの流れの説明

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長女 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：住宅改修の進め方についてのご案内（◯◯ ◯◯様・浴室の段差）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／進め方のメモ 1枚）
• 返信：要（ご希望の工事時期を◯月◯日までに下欄にご記入ください）

いつもお世話になっております。先日ご相談いただいた浴室の段差について、進め方をお知らせいたします。手順は、（1）当方とご家族で困っている場面を整理する、（2）改修事業者に現地を見てもらう、（3）保険者へ事前の書類を提出する、（4）工事、（5）工事後の書類の提出、という流れになります。着工の前に保険者へ提出する書類がありますので、工事の日程は書類の確認が済んでから決めることになります。書類の様式や提出先の窓口は保険者により異なりますので、当方で◯◯市の窓口に確認のうえ、あらためてご連絡いたします。ご希望の工事時期（◯月の上旬・中旬・下旬）を◯月◯日までに下欄にご記入ください。

【文例18-A】区分変更申請に伴う連絡／サービス事業所あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：区分変更の申請のご連絡（◯◯ ◯◯様・◯月◯日申請）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月以降の受入れ体制について気になる点があれば下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、◯月◯日に◯◯市の窓口へ区分変更の申請を行いましたので、ご連絡いたします。申請に至った経緯は、◯月◯日に自宅の廊下で転倒され、その後は立ち上がりに介助が必要な場面が増えたためです。ご本人・ご家族と◯月◯日に話し合い、申請することになりました。認定調査の日程は未定で、結果が届き次第あらためてご連絡し、サービス担当者会議の日程をご相談いたします。それまでの間、貴事業所でのご利用内容に変更はありません。◯月以降の受入れ体制について気になる点がありましたら、下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例18-B】区分変更申請に伴う連絡／保険者（市町村）あて・書類の追送

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯市 介護保険課 認定担当 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：区分変更申請に係る書類の追送（◯◯ ◯◯様・◯月◯日申請分）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／申請時にお預かりした書類の写し 1枚）
• 返信：要（受領の旨を下欄にご記入のうえご返信ください）

お世話になっております。◯月◯日に窓口へ提出いたしました◯◯ ◯◯様の区分変更申請につきまして、窓口でご指摘のあった書類を追送いたします。追送するのは、ご家族の連絡先を記載した1枚です。本紙に被保険者番号を記載するかどうかについては、貴課の運用に合わせたいと考えておりますので、記載が必要な場合は下欄にその旨をご記入ください。認定調査の日程が決まりましたら、ご本人・ご家族へお伝えしますので、当方にもご連絡いただけますと助かります。お手数ですが、受領の旨を下欄にご記入のうえご返信をお願いいたします。

給付管理と請求の場面

【文例19-A】サービス提供票の送付／月初の定例送付

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月分 サービス提供票の送付（◯◯ ◯◯様ほか2名・計3名分）
• 送付枚数：本紙を含め7枚（本紙1枚／提供票および別表 3名分 各2枚）
• 返信：要（内容の相違の有無を◯月◯日17時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月分のサービス提供票および別表を送付いたします。今回お送りするのは3名分で、うち◯◯ ◯◯様は◯月◯日から曜日が火曜・金曜に変わっております。他の2名については前月からの変更はありません。予定の曜日・時間・回数に相違がある場合は、どの利用者のどの日付かを下欄にご記入のうえ、◯月◯日17時までにご返信ください。相違がない場合も、その旨に◯を付けてご返信いただけますと、月末の突き合わせが短くなります。翌月分の送付は◯月◯日ごろを予定しております。

【文例19-B】サービス提供票の送付／月の途中での差し替え

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：【差し替え】◯月分 サービス提供票の再送付（◯◯ ◯◯様・◯月◯日以降の予定を変更）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／差し替え後の提供票・別表 各1枚）
• 返信：要（差し替えの受領を◯月◯日12時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月◯日にお送りした◯月分のサービス提供票について、内容を変更いたしましたので差し替え版をお送りいたします。変更点は1か所で、◯月◯日（◯）の利用を◯月◯日（◯）に振り替えた点です。理由は、◯月◯日にご家族の付き添いによる受診が入ったためです。お手元の◯月◯日送付分は破棄していただき、本日送付分をご使用ください。差し替えの受領を◯月◯日12時までに下欄にご記入のうえご返信をお願いいたします。行き違いで実績の入力を進められていた場合は、お手数ですがお電話でお知らせください。

【文例20-A】実績の照会／期限までに実績が届かない場合

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月分 実績のご照会（◯◯ ◯◯様・◯月◯日時点で未着です）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日15時までに実績をFAXでご送付ください）

お世話になっております。◯月分の実績について、◯月◯日15時時点で◯◯ ◯◯様の1名分を確認できておりませんので、ご照会いたします。行き違いでご送付いただいておりましたら、何卒ご容赦ください。当方の給付管理の作業は◯月◯日に行う予定のため、◯月◯日15時までにFAXでお送りいただけますと助かります。もし◯月中に予定と異なる日があった場合は、その日付と理由もあわせてご記入ください。ご送付が難しい事情がある場合は、下欄にその旨をご記入のうえご返信いただければ、当方からお電話いたします。

【文例20-B】実績の照会／予定と実績が食い違っている場合

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月分 実績の内容確認のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月◯日と◯月◯日の2日分）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／当方の提供票の写し 1枚）
• 返信：要（◯月◯日12時までに、正しい実績を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月分の実績を拝受いたしました。ありがとうございます。突き合わせたところ、2か所で当方の予定と食い違いがありましたので、ご確認をお願いいたします。1点目は◯月◯日（◯）で、当方の予定にはありませんが実績に記載があります。2点目は◯月◯日（◯）で、当方の予定にはありますが実績に記載がありません。振替であれば当方の記録を修正いたしますので、経緯を下欄にご記入ください。ご返信の期限は◯月◯日12時です。当方の提供票の写しを添付いたしましたので、あわせてご確認ください。

【文例21-A】請求の照会／利用者への請求額に関する問い合わせ

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 事務ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご請求内容のご照会（◯◯ ◯◯様・◯月分の内訳について）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日17時までに内訳の説明を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様のご家族から、◯月分のご請求について「前の月と項目が違う」とのお問い合わせをいただきました。ご家族は◯月◯日に請求書を受け取られ、◯月分にはなかった項目が1行増えているとのことです。当方でも内容を把握しておきたく、当該項目が何に対するものかを下欄にご記入いただけますでしょうか。金額そのものではなく、項目の内容と、いつからの取扱いかをお教えいただければ十分です。ご家族へは当方から改めてご説明いたします。◯月◯日17時までにご返信をお願いいたします。

【文例21-B】請求の照会／過誤の可能性がある場合の確認

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 事務ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月分の請求内容のご確認のお願い（◯◯ ◯◯様・入院期間との重なりについて）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／入院期間が分かる当方の記録 1枚）
• 返信：要（◯月◯日15時までに確認結果を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の◯月分について、確認をお願いしたい点がございます。ご本人は◯月◯日から◯月◯日まで◯◯病院に入院されておりましたが、いただいた実績には◯月◯日の訪問が記載されております。当方の記録では、この日はご入院中にあたります。訪問先や日付の記載に誤りがないか、貴事業所の記録とご確認いただけますでしょうか。誤りであった場合の取扱いについては、当方でも保険者に確認いたします。確認結果を◯月◯日15時までに下欄にご記入のうえご返信をお願いいたします。

引き継ぎ・終了・お礼の場面

【文例11-A】担当者変更の挨拶／サービス事業所あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：担当の介護支援専門員の変更のご連絡（◯月◯日から／担当者3名分）
• 送付枚数：本紙を含め2枚（本紙1枚／担当者一覧 1枚）
• 返信：不要（ご不明な点はお電話ください）

平素より大変お世話になっております。当事業所の担当者の変更についてご連絡いたします。◯月◯日をもちまして、これまで◯◯ ◯◯様ほか2名を担当しておりました◯◯が異動となり、◯月◯日から後任として◯◯が担当いたします。引き継ぎは◯月◯日に行い、これまでの経過とご本人のご希望は書面と口頭の双方で共有しております。◯月◯日から◯月◯日までの間は、前任と後任の双方が連絡可能です。ご利用中のサービス内容と提供票に変更はありません。後任の連絡先は本紙の差出人欄のとおりです。今後ともよろしくお願いいたします。

【文例11-B】担当者変更の挨拶／利用者・ご家族あて

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長男 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：担当者の変更と、ご挨拶に伺う日のご連絡（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要（◯月◯日の訪問のご都合が悪い場合のみお電話ください）

いつもお世話になっております。このたび、◯月◯日から◯◯ ◯◯様の担当が◯◯に変わることになりましたので、お知らせいたします。これまでのご様子やご希望は、前任から引き継いでおります。◯月◯日（◯）14時に、前任の◯◯と一緒にご自宅へご挨拶に伺いたいと考えております。ご都合が悪い場合は、お手数ですが◯月◯日までにお電話でお知らせください。ご利用中のサービスの曜日や時間に変更はありません。今後もお困りのことがありましたら、遠慮なくお電話ください。

【文例12-A】事業所変更の連絡／居宅介護支援事業所の変更・引き継ぎの依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯居宅介護支援事業所 管理者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：担当の引き継ぎのご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日から貴事業所へ）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（引き継ぎの日程の候補を◯月◯日17時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様につきまして、◯月◯日にご本人・ご家族から、転居に伴い貴事業所へ担当を移したいとのお申し出がありました。転居先は◯◯町で、◯月◯日にお引越しの予定です。ご本人からは、これまでの記録を貴事業所へお渡しすることについて同意をいただいております。お渡しできるのは、居宅サービス計画、直近3か月の支援経過、アセスメントの記録、各サービスの個別サービス計画です。引き継ぎの日程について、候補日を2つほど◯月◯日17時までに下欄にご記入のうえご返信ください。書類はFAXではなく、当日の持参または郵送でお渡しいたします。

【文例12-B】事業所変更の連絡／サービス事業所あて・利用先の変更

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご利用先の変更のご連絡（◯◯ ◯◯様・◯月◯日をもって終了）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（最終利用日と実績の送付予定日を◯月◯日までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様につきまして、◯月◯日をもって貴事業所のご利用を終了し、◯月から自宅近くの事業所へ変更となりますので、ご連絡いたします。理由は、◯月◯日にご家族から「送迎の時間が長く、本人が疲れている」とのお話があり、ご本人とも話し合ったうえでの判断です。これまで◯年◯か月にわたり、入浴と口腔体操を続けていただき、ありがとうございました。最終利用日と、◯月分の実績の送付予定日を下欄にご記入のうえ、◯月◯日までにご返信をお願いいたします。貸出品などのお返しが必要なものがあれば、あわせてお知らせください。

【文例13-A】利用終了・終結の連絡／施設入所に伴う終了

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問看護ステーション ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：居宅介護支援の終了のご連絡（◯◯ ◯◯様・◯月◯日をもって）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月分の実績と、貸出物品の有無を◯月◯日までにご連絡ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様は、◯月◯日に◯◯（介護保険施設）へ入所されることとなり、同日をもって当事業所の居宅介護支援を終了いたします。ご家族と◯月◯日に面談を行い、ご本人の意向も確認したうえでの入所です。◯月◯日以降の訪問看護のご予定は取り消しとなります。長きにわたりご協力いただき、ありがとうございました。◯月分の実績と、ご自宅にお貸しいただいている物品の有無を、◯月◯日までにご連絡ください。入所先への情報提供については、ご本人の同意を得たうえで当方から行います。

【文例13-B】利用終了・終結の連絡／逝去に伴う終結

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯福祉用具貸与事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：支援の終結のご連絡と福祉用具の引き取りのお願い（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（引き取りの候補日を◯月◯日までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様が◯月◯日にご逝去されましたので、ご連絡いたします。ご家族のご意向により、ご自宅での療養を最期まで続けられました。貸与いただいている特殊寝台と付属品、歩行車について、引き取りをお願いいたします。ご家族（ご長女様）は◯月◯日以降であればご在宅とのことです。ご訪問の際は、ご家族のご心情に配慮いただけますようお願いいたします。引き取りの候補日を◯月◯日までに下欄にご記入のうえご返信ください。長い間、たびたびの調整にご対応いただきありがとうございました。

【文例25-A】お礼状／急な対応に応じてもらったとき

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 サービス提供責任者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月◯日のご対応のお礼（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要

お世話になっております。◯月◯日（◯）の◯◯ ◯◯様の件で、急なお願いにもかかわらず当日中に訪問の枠を作っていただき、ありがとうございました。ご家族が急に出勤となり、朝の内服の確認ができない状況でしたが、9時30分にヘルパーの◯◯様に伺っていただけたおかげで、当日の服薬とご本人の不安の両方が収まりました。ご本人からも「来てくれて安心した」とのお話がありました。ご調整いただいた点は、当方の支援経過にも記録しております。今後ともよろしくお願いいたします。ご返信は不要です。

【文例25-B】お礼状／担当者会議にご協力いただいたとき

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 医療相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：退院前カンファレンスのお礼とその後のご報告（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要（ご質問がある場合のみお電話ください）

お世話になっております。◯月◯日の退院前カンファレンスでは、貴重なお時間をいただきありがとうございました。その後のご報告です。◯◯ ◯◯様は◯月◯日にご自宅へ戻られ、◯月◯日から訪問看護が週2回、訪問介護が週3回で始まっております。カンファレンスでご指摘いただいた入浴後の見守りについては、通所の職員と共有し、◯月◯日以降は退室まで付き添う運用としております。◯月◯日時点で転倒はありません。次回の受診は◯月◯日の予定と伺っております。引き続きよろしくお願いいたします。

苦情・事故の場面

【文例22-A】苦情を受けての連絡／サービス事業所あて・事実確認の依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯訪問介護事業所 管理者 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：ご家族からのお申し出に関する事実確認のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月◯日の訪問）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日12時までに、確認できた事実を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月◯日にご長女様から当方へお申し出がありましたので、事実確認をお願いいたします。お申し出の内容は、「◯月◯日（◯）の訪問で、予定していた買い物が行われず、レシートも残っていなかった」というものです。ご長女様は同日の19時ごろにご自宅を訪れ、冷蔵庫の中身から気づかれたとのことです。当方はまだ事実を確認できておりませんので、貴事業所の記録に基づき、当日の訪問時刻、実施した内容、担当されたヘルパーのお名前（差し支えのない範囲で）を下欄にご記入ください。◯月◯日12時までにご返信いただけますと、同日中にご長女様へご説明できます。

【文例22-B】苦情を受けての連絡／利用者・ご家族あて・確認結果の報告

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長女 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：先日お申し出いただいた件のご報告（◯◯ ◯◯様・◯月◯日の訪問について）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要（ご不明な点はお電話ください。◯月◯日にお伺いします）

いつもお世話になっております。◯月◯日にお申し出いただいた件について、事業所に確認いたしましたのでご報告いたします。◯月◯日（◯）の訪問は10時05分から10時50分まで行われており、買い物については、当日の朝にご本人から「今日は行かなくてよい」とのお話があったため、居室の掃除に振り替えたとのことでした。その旨がご家族へ伝わっていなかったことについて、事業所からお詫びの申し出がありました。今後は、予定を変更した日にはその日のうちに連絡ノートへ記載し、当方にも共有する運用といたします。◯月◯日（◯）14時にご自宅へ伺い、直接ご説明いたします。

【文例23-A】事故発生の報告／サービス事業所あて・情報の共有と再発防止の相談

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 生活相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：自宅での転倒に関する情報の共有（◯◯ ◯◯様・◯月◯日発生）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（送迎時の対応について気づかれた点を◯月◯日までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、◯月◯日（◯）18時ごろ、ご自宅の廊下で転倒されましたのでお知らせいたします。ご家族が発見し、同日19時に◯◯病院を受診され、骨折はないとのことでした。左肘に打撲があり、◯月◯日から1週間は湿布での対応と伺っております。当方は◯月◯日9時にご自宅を訪問し、ご本人から「トイレに行こうとして敷居に足が引っかかった」とのお話を伺いました。◯月◯日以降の通所のご利用は継続の予定です。送迎時の乗降や、施設内での歩行について、気をつけていただきたい点があればご相談させてください。下欄に気づかれた点をご記入のうえ、◯月◯日までにご返信をお願いいたします。

【文例23-B】事故発生の報告／保険者（市町村）あて・報告書の送付

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯市 介護保険課 事業者指導担当 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 管理者 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：事故報告書の送付（◯◯ ◯◯様・◯月◯日発生分）
• 送付枚数：本紙を含め3枚（本紙1枚／事故報告書 2枚）
• 返信：要（受領の旨と、追加でご提出が要る書類の有無を下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月◯日（◯）に発生した事故について、貴市の様式に基づき事故報告書を作成いたしましたので送付いたします。発生日時は◯月◯日18時ごろ、発生場所はご自宅の廊下、状況は移動中の転倒です。受診は同日19時、経過観察の状況は報告書の3項に記載しております。ご家族へは同日中に当方から連絡し、◯月◯日に訪問して状況を確認しております。本紙および報告書に記載する個人情報の範囲について、貴市の運用に沿わない箇所がありましたらご指摘ください。受領の旨と、追加でご提出が要る書類の有無を下欄にご記入のうえご返信をお願いいたします。

相手別の書き分け

同じ用件でも、相手によって「読む時間」「返せる方法」「知りたいこと」が違います。下表は、送付状の書き方を相手別に整理したものです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

医師あての送付状の型

医師あての送付状は、読む時間が最も短い相手に向けた文書です。「趣旨・期限・返信方法」を最初の3行に置き、質問は2つまでに絞ると返信が返ってきやすくなります。下表は、その3行に何を書くかを分解したものです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

【文例26】医師あて／受診同行の可否と当日の質問事項の事前送付

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯クリニック ◯◯ ◯◯先生（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月◯日の受診への同行のお願い（◯◯ ◯◯様・質問は2点です）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（可・不可のいずれかに◯を付け、◯月◯日17時までにご返信ください）

お忙しいところ恐れ入ります。◯月◯日（◯）10時の◯◯ ◯◯様の受診に、当方が同行することについてご許可をいただきたくご連絡いたしました。ご返信は◯月◯日17時までに、下欄の「可・不可」に◯を付けてFAXでお願いいたします。当日お伺いしたいのは、（1）入浴を午前に変更してよいか、（2）杖歩行の見守りをどの範囲まで行うか、の2点です。ご本人からは同行と情報共有について同意をいただいております。ご都合が合わない場合は、質問事項のみを書面でお渡しし、後日ご回答をいただく形でも構いません。

【文例27】病院の医療相談員（MSW）あて／入院中の面会と情報共有の相談

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 医療相談員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：入院中の面会と情報共有のご相談（◯◯ ◯◯様・◯月◯日入院）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（面会可能な曜日・時間帯を◯月◯日15時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯月◯日に貴院へ入院された◯◯ ◯◯様について、在宅での状況をお伝えし、退院に向けた相談をさせていただきたくご連絡いたしました。ご本人からは、当方が貴院と情報を共有することについて同意をいただいております。在宅では、屋内は手すりで移動され、入浴は通所介護で週2回行っておりました。ご家族はご長女様お一人で、平日は日中不在です。面会が可能な曜日と時間帯、および病棟へのご連絡方法を下欄にご記入のうえ、◯月◯日15時までにご返信をお願いいたします。ご多忙の場合は電話でも構いません。

【文例28】薬局あて／服薬の状況の共有と一包化の相談

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯薬局 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：服薬の状況の共有とご相談（◯◯ ◯◯様・飲み残しについて）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（ご助言を◯月◯日までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様の服薬について、在宅で気づいた点を共有いたします。◯月◯日の訪問時に、居間の卓上に◯月◯日分と◯月◯日分の昼の薬が残っているのをヘルパーが確認しました。ご本人は「昼は寝てしまうことがある」とお話しされています。朝と夕の分は袋が空になっておりました。一包化や、服薬の時間の見直しについてご助言をいただけますでしょうか。主治医の◯◯先生へは、◯月◯日の受診時にご本人から相談される予定です。ご助言を◯月◯日までに下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例29】地域包括支援センターあて／支援の相談と同行訪問の依頼

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯地域包括支援センター 主任介護支援専門員 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：支援に関するご相談と同行訪問のお願い（◯◯ ◯◯様・近隣とのやりとりについて）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（同行可能日を◯月◯日17時までに下欄にご記入ください）

お世話になっております。◯◯ ◯◯様について、ご相談したいことがございます。◯月◯日に近隣の方から当事業所へ「夜中に大きな声が聞こえる」との連絡がありました。◯月◯日にご自宅を訪問したところ、ご本人は「夢を見て起きてしまう」とお話しされ、日中の様子に大きな変化はありませんでした。同居のご長男様は夜勤の勤務があり、週の半分は不在です。今後の関わり方について、一度ご一緒に訪問いただき、ご意見を伺えないでしょうか。ご本人からは、地域包括支援センターへ相談することについて同意をいただいております。同行可能日を◯月◯日17時までに下欄にご記入のうえご返信ください。

【文例30】保険者（市町村）あて／取扱いの確認

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯市 介護保険課 給付担当 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 管理者 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：取扱いのご確認のお願い（居宅サービス計画の交付記録の残し方について）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日までにご回答をいただけますと助かります）

お世話になっております。当事業所の運用について、貴市の取扱いを確認させていただきたくご連絡いたしました。お伺いしたいのは、居宅サービス計画をサービス事業所へ交付した際の記録の残し方です。当事業所では現在、送付状の控えとFAXの送信結果票を組にして保管し、支援経過にも送付日を記載しております。貴市の運営指導において、この方法で差し支えないか、または別の様式をお示しいただいているかをお教えください。本紙には利用者の氏名等は記載しておりません。ご回答を◯月◯日までにFAXまたはお電話でいただけますと助かります。

【文例31】利用者のご家族あて／サービス開始前のお知らせ

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯ ◯◯様 ご長女 ◯◯ ◯◯様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月◯日からの訪問介護の開始についてのお知らせ（◯◯ ◯◯様）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：不要（当日のご都合が悪い場合のみお電話ください）

いつもお世話になっております。◯月◯日（◯）から、お母様のご自宅にヘルパーが伺うことになりましたので、お知らせいたします。曜日は火曜と金曜、時間は10時から11時までの1時間です。初回の◯月◯日は、◯◯訪問介護事業所の責任者の方と私も同席いたします。当日は、お台所の物の置き場所と、お母様が使いやすい調理器具を一緒に確認する予定です。玄関の鍵の受け渡し方法については、当日ご相談させてください。ご都合が悪い場合は、◯月◯日までにお電話でお知らせください。

【文例32】サービス事業所あて／個別サービス計画の提出のお願い

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯通所介護事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：個別サービス計画のご提出のお願い（◯◯ ◯◯様・◯月作成分）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（◯月◯日17時までに計画の写しをFAXでご送付ください）

お世話になっております。◯月◯日に交付いたしました◯◯ ◯◯様の居宅サービス計画について、貴事業所で作成された通所介護計画の写しをご提出いただけますでしょうか。居宅サービス計画の第2表に記載した内容と、貴事業所の計画の目標・内容に食い違いがないかを突き合わせ、当方で保管いたします。作成がこれからの場合は、作成予定日を下欄にご記入ください。すでにご送付いただいている場合は行き違いですので、何卒ご容赦ください。ご送付の期限は◯月◯日17時とさせていただきます。

悪い例と良い例

送付状で最も多い崩れ方は、「よろしくお願いします」だけで終わり、相手が何をすればよいか分からない紙になることです。左が実際にありがちな一行、右がそのまま貼って使える完成文です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

FAXで送るときに気をつけること

送付状の中身が整っていても、送る手元で崩れることがあります。下表は、送信の前後に確認する項目を並べたものです。右端は貴事業所で決めている運用を書き込む欄です。空欄のままの行があれば、そこが事業所として決まっていない箇所ということになります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

誤送信に気づいたときの初動

誤送信は、気づいた時点からの行動の順番が決まっていると被害が小さくなります。下表の順番を事業所で共有し、右端に自事業所の担当者名を書き込んでおきます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

【文例33】誤送信の連絡／誤って届いた事業所あて・破棄のお願い

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯事業所 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 管理者 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：誤送信のお詫びと文書の破棄のお願い（◯月◯日◯時◯分送信分・3枚）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（破棄いただいた旨を下欄にご記入のうえご返信ください）

突然のご連絡失礼いたします。◯月◯日（◯）◯時◯分に、当事業所から貴事業所あてに文書3枚を誤って送信いたしました。本来の送付先は別の事業所であり、当方の入力の誤りによるものです。ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございません。お手数をおかけしますが、届いた3枚について、複写を取らずにその場で破棄していただけますでしょうか。破棄いただいた旨を、本紙の下欄にご記入のうえFAXでご返信いただけますと幸いです。ご返信が難しい場合は、お電話でも構いません。当方では、送信前の番号の読み合わせを二人で行う運用に改めます。

【文例34】着信確認のお願い／送信した文書が届いたかを確かめる

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：◯月◯日送信分の到着のご確認（◯◯ ◯◯様・情報提供書3枚）
• 送付枚数：本紙を含め1枚
• 返信：要（到着の有無に◯を付け、本日中にご返信ください）

お世話になっております。◯月◯日（◯）◯時◯分に、◯◯ ◯◯様に関する情報提供書を3枚、貴院あてに送信いたしました。当方の送信結果は正常終了となっておりますが、お手元に届いているかを確認させていただきたく、本紙をお送りいたします。下欄の「到着済み・未着」のいずれかに◯を付けて、本日中にFAXでご返信いただけますでしょうか。未着の場合は、あらためて送信いたしますので、その旨をご記入ください。お忙しいところ恐れ入りますが、よろしくお願いいたします。

【文例35】未着だった場合の再送／時間を指定して送り直す

• 送付日：令和◯年◯月◯日
• 宛先：◯◯病院 医療相談室 ご担当者様（FAX ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 差出人：◯◯居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ◯◯ ◯◯（電話 ◯◯◯-◯◯◯-◯◯◯◯）
• 件名：【再送】◯月◯日送信分の再送付（◯◯ ◯◯様・情報提供書3枚）
• 送付枚数：本紙を含め4枚（本紙1枚／情報提供書 3枚）
• 返信：要（到着の旨を下欄にご記入のうえ、◯月◯日12時までにご返信ください）

お世話になっております。◯月◯日（◯）◯時◯分に送信いたしました◯◯ ◯◯様の情報提供書について、未着とのご連絡をいただきましたので、同じ内容を再送いたします。今回は◯月◯日（◯）◯時◯分に、貴院の医療相談室あての番号へ送信しております。前回の送信分がお手元に届いていた場合は、本日送付分を破棄していただき、前回分をご使用ください。到着の旨を下欄にご記入のうえ、◯月◯日12時までにご返信をお願いいたします。度々のご連絡となり申し訳ございません。

運営指導で見られる点

送付状そのものを確認する項目が示されているわけではありません。ただし、「送った」「届いた」「同意を得た」を記録で示せるかどうかは、公表されている確認項目や指摘事例のなかで繰り返し現れます。下表は、厚生労働省が示す運営指導の標準確認項目（別添1・居宅介護支援）のうち、送付状が関わる項目を抜き出したものです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

次の表は、自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の資料に、実際に載っている指摘事例のうち、送付状と関わるものです。いずれも公表資料に記載されている内容であり、貴事業所が同じ状態にあるかどうかは、記録を確認したうえで保険者（指定権者）にご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

上表のうち、到着確認に関する事例は、入院時情報連携加算の算定に関する指摘のなかで示されているものです。加算の要件の解釈や、確認される記録の範囲は保険者（指定権者）により異なりますので、貴事業所の所在地の保険者が公表する資料をご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

また、送付状に個人情報をどこまで書くかについては、公表資料のなかで「送付状の記載欄」を名指しした事例は確認できませんでした。確認できるのは、家族の個人情報を用いる場面での同意の取り方と、従業者の秘密保持の取決めについての事例です。送付状の書き方そのものは、この2点の運用に沿って事業所で定める形になります。

手元に残す記録の一覧

送付状は、送った時点よりも、後から「送った・届いた」を示すときに効いてきます。下表は、送付状に関して手元に残す記録を並べたものです。保管場所と最終更新日を書き込み、担当者が交代しても同じ場所に置かれる状態にしておきます。保管の期間は保険者（指定権者）の定めや事業所の規程により異なるため、記入欄としています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。