重度療養管理加算の要件｜通所リハ（デイケア）の告示の対照表と9つの状態の記録欄【出典つき】

重度療養管理加算は、通所リハビリテーション（デイケア）で、要介護3から要介護5までの方のうち、告示に列挙された状態にある利用者に対して、計画的な医学的管理のもとで通所リハビリテーションを行った場合について、1日につきの単位が定められている加算です。この記事は、告示に書かれている定めを左に置き、右に貴事業所の登録と状況を書き込む対照表の形で並べたものです。算定の可否を判定するものではありません。最終的な取扱いは、最新の告示・通知および保険者（指定権者）にご確認ください。

扱う範囲は4つです。1つめは、単位数・算定の頻度・算定しない区分と、告示の定めの語句。2つめは、告示に列挙された9つの状態を、利用者ごとに記録で示すための記入欄。3つめは、「計画的な医学的管理」を通所リハビリテーション計画・診療記録・サービス提供記録のどの欄で説明できる形にしておくか。4つめは、通所リハビリテーションについて自治体が公表している関連の指摘と、書き足りない記録の例とそのまま使える完成文です。

単位数・要件・出典は、当社の加算データベース（告示の本文を確認して登録したもの）から引いています。覚えている数字は書いていません。9つの状態の「どの程度の頻度・期間が続いていれば状態にあるとみるか」といった判断の目安は、留意事項通知に置かれていると考えられますが、通所リハビリテーションの箇所を手元の原文で確かめられていないため、本記事では中身を書かず、記入欄と「ご確認ください」の形にしています。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

重度療養管理加算｜単位数と定めの骨組みを1枚で見る（3表）

最初に、単位数と定めの骨組みをまとめます。加算データベースの記録では、この加算は「1日につき100単位」で、要件として記録されているのは、要介護状態区分の定め（平成12年厚生省告示第19号 別表7 注20）、利用者の状態の定め（平成27年厚生労働省告示第94号 十八）、計画的な医学的管理のもとでの提供の定め（告示第19号 別表7 注20）の3つです。あわせて、1時間以上2時間未満の区分を算定している場合は算定しない旨の定めが記録されています。

単位数・算定の頻度・算定しない区分（加算データベースの値）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

単位数は所要時間の区分によって変わらず、1日につき100単位の記録です。たとえば要介護4の利用者の方に、所要時間6時間以上7時間未満の区分で月に8回提供した場合、この加算の部分は100単位×8回＝800単位です。これは加算データベースの値を掛け算しただけの架空の例で、実際の請求額は地域区分の単価や他の加算・減算との関係で変わります。

要件の骨組み｜告示の定め／貴事業所の登録／ご確認ください

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事が数字と条文を引いている資料

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

告示の対照表｜要介護度・状態・医学的管理を語句ごとに分けて読む（2表・17行）

この加算の定めは短い文ですが、「要介護3・要介護4又は要介護5である者に限る」「厚生労働大臣が定める状態」「計画的な医学的管理のもと」「1時間以上2時間未満の区分を算定している場合は算定しない」という、確認の軸になる語句が4つ入っています。ここでは語句ごとに行を分け、告示の文言の要旨・貴事業所の状況・その状況を示す書類・確かめる先を並べます。語句の解釈は通知に置かれていると考えられますが、手元の原文で確かめられていないため、右の列は「ご確認ください」としています。

注20の語句ごとの対照表

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

基本報酬・中重度者ケア体制加算・ほかの体制の加算との位置関係

重度療養管理加算は「利用者1人ひとりの状態」に着目した加算で、近くには「事業所の体制」に着目した加算が並んでいます。名前が似ている、あるいは同じ利用者の方を対象にすることが多い定めを、加算データベースの記録から並べます。どれも同じ計画書と同じ提供記録で説明する場面が多いので、1枚にまとめておくと書類の準備が重複しません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この表は「一方を満たせば他方も満たす」という関係や、同時に請求できるかどうかを示すものではありません。中重度者ケア体制加算は事業所全体の利用者の構成と看護職員の配置を見る定めで、重度療養管理加算は利用者ごとの状態と医学的管理を見る定めです。同じ日に両方を請求する場合の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください。

9つの状態｜加算データベースの要旨と、状態を示す記録の記入欄（2表）

告示第94号 十八には、この加算の対象となる状態が9類型で限定列挙されています。次の表の「状態の要旨」は、加算データベースに記録した要旨で、告示の文言そのものではありません。各類型について「どの程度の頻度・期間が続いていればその状態にあるとみるか」という判断の目安は、本記事では書いていません。手元の原文で確かめられていないためです。右の列の記入欄に、貴事業所が保険者（指定権者）の資料で確かめた内容を書き込んで使ってください。

9類型の対照表｜状態の要旨／状態を示す書類／記入欄

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

「状態を示す書類として考えられるもの」の列は、告示や通知が指定している書類の一覧ではありません。加算データベースの残す書類（医師の指示・医学的管理の記録、対象状態にあることを示す診療記録等、通所リハビリテーション計画）を、類型ごとにどの記録で示せるかを当社が並べたものです。運営指導でどの書類を求めるかは、保険者（指定権者）にご確認ください。

利用者ごとの確認シート（毎月の記入欄）

要介護度と状態の2つの要件は、どちらも月の途中で変わることがあります。認定の更新・区分変更、入院による中断、状態の改善などです。次の表は、対象の利用者1人について毎月1回書き込む確認シートです。確認した日と確認した人を残しておくと、後から「その月に何を見て請求したか」を説明する材料になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

記録と確認書類｜計画書・診療記録・提供記録に置く欄（3表・33行）

運営指導マニュアル別添1の通所リハビリテーションの項目では、通所リハビリテーション計画の作成（第115条）について「利用者毎のサービスの実施状況・評価を診療記録に記載しているか」が確認項目に挙がり、確認文書として居宅サービス計画、通所リハビリテーション計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）、診療記録が挙がっています。サービス提供の記録（第19条）では「サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか」、緊急時等の対応（第27条）では「緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか」が確認項目です。ここでは、この加算の要件を説明するために、それぞれの書類にどの欄を置いておくとよいかを並べます。

通所リハビリテーション計画に置く欄（11欄）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

提供日ごとの記録（診療記録・看護記録・サービス提供記録）に置く欄（10欄）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

当日そろえる書類｜保管場所と最終更新日の記入欄（12点）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

自治体の公表資料｜通所リハの計画・提供時間・加算の根拠書類の指摘（1表・6件）

当社の監査データベース（自治体の公表資料から、出典のある指摘だけを集めたもの）を「重度療養管理加算」で検索したところ、この加算を名指しした公表指摘は0件でした。そのため、ここでは通所リハビリテーションについて公表されている指摘のうち、この加算の書類（計画書・提供記録・診療記録）と重なるものを並べます。どれもこの加算についての指摘ではありません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

6件に共通しているのは、加算や基準の要件にあたる内容が「計画書」と「日々の記録」の両方に、日付と時刻つきで残っているかが見られている点です。重度療養管理加算では、状態の類型・医学的管理の内容・所要時間の3つを、計画と提供日ごとの記録でそろえておくと、説明の順番が組み立てやすくなります。

書き足りない書き方と、そのまま使える完成文｜悪い例／良い例16組と確認の論点9件（3表）

ここでは、計画書と提供日ごとの記録について、書き足りない書き方と、主語・時刻・数値・観察の根拠を入れた完成文を並べます。良い例の人名・数値・時刻はすべて架空です。数値は記録の書き方の例で、状態の判断の目安を示すものではありません。貴事業所の利用者の方の実際の内容に置き換えて使ってください。

通所リハビリテーション計画（8組）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

提供日ごとの記録（8組）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

どちらの表でも、良い例は「誰が・何時に・何をして・どうなったか」を書いています。重度療養管理加算の記録で特に役に立つのは、状態の類型と、その日に行った医学的管理が、同じ記録の中で結びついていることです。吸引の回数だけ、測定値だけが並んでいる記録では、計画に位置付けた管理を行ったことを後から説明する材料が足りません。

保険者（指定権者）へ確認しておく論点

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

よくある質問

重度療養管理加算の単位数と算定の頻度は、どう定められていますか。

加算データベースの記録では、1日につき100単位です。所要時間の区分によって単位数は分かれていません。1時間以上2時間未満の区分を算定している場合は算定しない旨が、平成12年厚生省告示第19号 別表7 注20に定められていると記録されています。実際の取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

対象となる利用者の要介護度は、どう定められていますか。

加算データベースの記録では、要介護3・要介護4又は要介護5である者に限ると定められています。あわせて、告示に列挙された状態のいずれかにあることも要件として記録されており、要介護度と状態の両方の要件があります。認定の更新や区分変更の申請中の月の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください。

「厚生労働大臣が定める状態」には、どのような状態が挙がっていますか。

加算データベースの記録では、平成27年厚生労働省告示第94号 十八に9類型で限定列挙されています。要旨は、常時頻回の喀痰吸引、人工呼吸器の使用、中心静脈注射、人工腎臓かつ重篤な合併症、常時モニター測定、膀胱又は直腸機能障害4級以上かつストーマ処置、経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養、褥瘡に対する治療、気管切開です。これは要旨で、告示の文言そのものではありません。原文と保険者（指定権者）の資料でご確認ください。

喀痰吸引の回数や褥瘡の程度など、状態の判断の目安は書かれていますか。

本記事では書いていません。判断の目安は留意事項通知に置かれていると考えられますが、通所リハビリテーションの箇所を手元の原文で確かめられていないためです。短期入所療養介護の同じ名前の加算は別の通知に置かれており、通所リハビリテーションの説明には使っていません。目安は保険者（指定権者）の資料でご確認ください。

1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションでは、この加算はどう扱われますか。

加算データベースの記録では、1時間以上2時間未満の区分（イ(1)及びロ(1)）を算定している場合は算定しない旨が告示第19号 注20に定められています。所要時間の区分は、通所リハビリテーション計画に位置付けられた内容を行うのに要する標準的な時間で分けると告示第19号 別表7 注1にあります。計画上の区分と実際の開始・終了時刻の両方を記録に残し、扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画的な医学的管理は、どの書類に残しておけばよいですか。

加算データベースの残す書類には、医師の指示・医学的管理の記録、対象状態にあることを示す診療記録等、通所リハビリテーション計画が挙がっています。運営指導マニュアル別添1の通所リハビリテーションの項目でも、利用者毎のサービスの実施状況・評価を診療記録に記載しているかが確認項目です。計画に管理の内容と担う職種を書き、提供日ごとの記録に時刻と処置・観察の結果を書いておくと、両方をつないで説明できます。

中重度者ケア体制加算とは、どう違いますか。

加算データベースの記録では、中重度者ケア体制加算は、看護職員又は介護職員の追加の確保、利用者総数のうち要介護3以上の者の割合が百分の三十以上、提供時間帯を通じた専従の看護職員の配置という事業所の体制に着目した1日につき20単位の加算です。重度療養管理加算は、利用者1人ひとりの要介護度と状態、医学的管理に着目した1日につき100単位の加算です。同じ日に両方を請求する場合の扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導では、どの書類を確認されますか。

運営指導マニュアル別添1の通所リハビリテーションの項目では、計画の作成の確認文書として居宅サービス計画、通所リハビリテーション計画（同意があったことがわかるもの）、診療記録が挙がり、サービス提供の記録では居宅サービス計画とサービス提供記録が挙がっています。当社の監査データベースでは、重度療養管理加算を名指しした自治体の公表指摘は0件でした。運営指導の観点は保険者（指定権者）により異なりますので、所在地の保険者の資料をご確認ください。

この記事の単位数や条文は、どこから引いていますか。

単位数と要件は、当社の加算データベースに登録した告示の記録（平成12年厚生省告示第19号 別表7 注20、平成27年厚生労働省告示第94号 十八）から引いています。所要時間の区分の考え方、中重度者ケア体制加算、理学療法士等体制強化加算は、加算データベースの関連の記録から引いています。運営指導の確認文書は運営指導マニュアル別添1から、公表指摘は出典つきの自治体の資料から引いています。留意事項通知の本加算の箇所は、手元の原文で確かめられていないため引いていません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。