初回訪問の記録の書き方｜サービス種別15の比較表と記入例138例

「初回訪問」という確認項目は別添1に無い——初回の記録が接地する条と、このページの範囲

初回訪問の記録の書き方を調べると、たいてい「初回訪問記録という様式がどこかにあるはずだ」という前提から始まります。そこで最初に、事実だけをはっきりさせておきます。厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」の別添1「確認項目及び確認文書」は、38のサービス種別それぞれについて確認項目と確認文書を掲げていますが、38種別のどこにも「初回訪問」という名前の確認項目はありません。本ページの作成にあたって別添1の全38種別の節を機械的に検索しましたが、「初回」という語そのものが1件も現れませんでした。初回訪問記録という独立した確認項目も、別添1が掲げる確認文書としての初回訪問記録も、そこには存在しないということです。

では初回訪問の記録は何なのか。別添1が掲げている複数の確認項目が、初回訪問という1回の場面に同時に集まっている、というのが実際の姿です。具体的には「内容及び手続の説明及び同意」「受給資格等の確認」「心身の状況等の把握」「サービス提供の記録」、そして各サービスの「計画の作成」です。初回訪問の記録が薄いと、これらがまとめて確認できない状態になります。逆に言えば、初回訪問の記録は1枚の様式を埋める作業ではなく、複数の確認項目の入口を同じ日に通す作業です。この記事は、その入口の通し方だけを扱います。

初回訪問の記録が接地する条——制度区分ごとの対応

同じ「説明と同意」でも、根拠となる省令と条番号はサービスの制度区分ごとに違います。初回訪問の記録を作るときに参照する条は、下の表の並びになります。かっこ内の数字は別添1に併記されている条です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

このページが扱う範囲と、扱わない範囲

初回訪問は、その利用者について1回しか起きない場面です。だからこそ、あとから書き直せません。このページは、その1回だけの場面に必要なものだけを扱います。2回目以降の日々の記録、月ごとの報告書、主治の医師の指示書そのものの読み方、記録様式ごとの解説は、いずれも別の場面の話なのでここでは扱いません。

あわせて、本ページでは医学的な判断を書きません。初回訪問で観察した事実（見えたこと・聞こえたこと・本人が言ったこと）をどう文字にするかは扱いますが、その事実が何を意味するか、どのような状態と考えられるか、どう対応すべきかという判断は、主治の医師をはじめとする専門職と貴事業所の職員が行うものです。また、単位数・金額は一切記載していません。各種の加算に触れる箇所は、判定を書かず「資料に示されている定め」と「貴事業所の記録（記入欄）」を並べた対照表の形にしています。

初回訪問が発生するサービスと、発生の形が違うサービス

「初回訪問」は訪問看護だけの言葉ではありません。利用者の居宅に出向いて最初の関わりを持つサービスは複数あり、同じ「初回訪問」でも、その日に確認することと、記録の落とし先が違います。本ページでは、下の15のサービス種別を比較の対象にしました。種別名は別添1の掲載名にそろえています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

サービス種別15の比較表——初回訪問で何を確認し、どこに記録するか

ここがこのページの核です。初回訪問の中身は「どのサービスでも同じ」ように見えて、別添1が掲げている確認項目の名前と条が種別ごとに違うため、その日に押さえる記録も違います。下の表は、初回訪問と関係の深い確認項目だけを別添1から抜き出し、15種別で横に並べたものです。自分の種別の行を1行読めば、その日に何の入口を通しているのかが分かります。

比較表A——初回訪問に関係する確認項目と条

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

表を横に読むと、3つの違いが見えます。1つ目は、訪問入浴介護・居宅療養管理指導には別添1に個別の計画の作成欄が掲げられていないこと。つまりこの2種別の初回訪問は「計画づくりのためのアセスメント」よりも、提供の条件そのものを確認する場面としての比重が大きくなります。2つ目は、訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・福祉用具貸与には緊急時等の対応の欄が掲げられていないこと。初回に何を説明するかの重心が種別ごとに違う、ということです。3つ目は、居宅介護支援・介護予防支援には「サービス提供の記録」の欄がなく、具体的取扱方針という1つの項目の中に、面接・課題分析・計画・同意・交付がまとめて入っていること。そのため初回訪問の記録は、支援経過の記録に集約されます。

比較表B——初回訪問でその種別だけが確認すること

比較表Aは条の並びでした。ここは、実際に居宅に上がってからその種別でなければ確認しない事項を並べたものです。他種別の初回訪問記録のひな形をそのまま流用すると抜けるのが、この列です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回訪問に誰が行ったか——記入欄

初回訪問の記録で最も抜けやすいのが、「誰が行ったか」です。同行者がいた場合、同行した事実はその日に書かないと後から復元できません。下の表は、初回訪問の1件ごとに埋める欄です。なお、誰の訪問・同行をどのように記録することを求めるかは保険者（指定権者）により異なるため、貴事業所の指定権者が公表している資料をご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回訪問で確認することの一覧——記入欄つきで、その日のうちに埋める

初回訪問で確認することは、思い出しながら聞くと必ず漏れます。漏れたことに気づくのは、たいてい2回目の訪問の途中か、計画を書き始めたときです。そのときにはもう、初回訪問という場面は終わっています。下の7つの表は、初回訪問で確認する事項を分野ごとに並べ、「記録に書く形の例」と「貴事業所の記入欄」を付けたものです。表をそのまま印刷して持って行き、居宅で埋めて、事業所に戻ってから記録に起こす使い方を想定しています。

1つだけ、書き方の原則を先に置きます。評価や判断ではなく、事実と言葉を書くということです。「認知機能低下あり」ではなく「同じ質問を3回された」、「介護力に不安」ではなく「長女は平日9時から18時まで勤務、土日は在宅と話された」。前者は書いた人の判断であり、後者は誰が読んでも同じものを指します。初回訪問の記録は、その後に関わる全員が最初に読む記録なので、判断ではなく素材を残したほうが、あとの職員が判断を誤りません。

1. 保険と資格に関すること

ここは初回に確認しないと、あとから遡れない性質のものです。別添1では「受給資格等の確認」として掲げられており、被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているかが確認項目とされています。確認文書としては「介護保険番号、有効期限等を確認している記録等」が掲げられています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

2. 医療に関すること（事実の記載にとどめる）

この分野は、書き方を誤ると判断を書いてしまうところです。初回訪問で残すのは、誰が何と言ったか、何が置いてあったか、指示書に何と書かれていたか、という事実です。状態の解釈や必要性の判断は、主治の医師をはじめとする専門職が行います。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

3. 心身の状況（見えたこと・聞こえたこと・言われたこと）

別添1の「心身の状況等の把握」は、確認文書としてサービス担当者会議の記録が掲げられている項目です。つまり会議で把握するという筋道が示されているわけですが、初回訪問で本人に会って見た事実は、その会議に持ち込む素材になります。以下は、判断ではなく素材として残す形にしています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

4. 住環境（初回にしか測れないものがある）

住環境は初回訪問がいちばん見やすい分野です。2回目以降は片づけられていたり、通されるのが同じ部屋だけになったりして、見える範囲が狭くなります。寸法は、その場でメモしておかないと後から取り直しに行くことになります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

5. 家族と支援の体制

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

6. 訪問の実務（次から迷わないための欄）

ここは記録の質というより、2回目以降に訪問する職員が困らないための欄です。初回に書いておかないと、別の職員が行く日に必ず電話がかかってきます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

7. 他のサービスの利用状況

別添1では、居宅介護支援事業者等との連携（居宅サービスは第14条ないし第64条、地域密着型サービスは第3条の13）が確認項目として掲げられ、確認文書としてサービス担当者会議の記録が示されています。初回訪問の時点で他事業所の関わりを一覧にしておくと、その後の連携の記録が書きやすくなります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回訪問の記録の完成文——サービス種別ごとの実物

ここからは、実際に記録欄へ貼れる形の文です。訪問の目的・同行者・説明した内容・本人と家族の言葉・観察した事実・その場で決めたこと・次回の予定、この7つのどれかが必ず入るように書いています。固有名詞と数字は伏せてあるので、貴事業所の実際の内容に置き換えてお使いください。なお、記録の様式・記載を求められる項目は保険者（指定権者）や事業所の運用により異なります。

訪問系サービスの初回訪問——完成文50例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

通所介護・居宅介護支援・介護予防支援の初回訪問——完成文19例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

地域密着型サービスの初回訪問——完成文27例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回で聞きにくいことを、どう聞き、どう記録するか——完成文16例

初回訪問には、聞かなければ計画が書けないのに、聞き方を誤ると関係が終わる質問があります。経済状況、家族関係、看取りについての考え、そして認知機能に関することです。記録の側から言えることは1つで、これらは評価や判断を書かず、本人・家族が実際に使った言葉をそのまま残すのが最も安全です。「経済的に苦しい」と書くのは書いた人の判断ですが、「本人より『年金の範囲でおさめたい』とのお話があった」は本人の言葉です。前者は根拠を問われますが、後者は問われません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回訪問から計画の交付まで——順番と、それぞれの記録

初回訪問は、それ単体で完結しません。把握（アセスメント）→計画の原案→説明→同意→交付という並びの先頭にあります。そして自治体が公表している指摘事例を読むと、この並びが日付の上で崩れていることが繰り返し挙げられています。福岡県介護保険広域連合の集団指導資料（令和6年度版）では、課題分析の実施に関する主な指摘事項として「サービス変更時や目標期間更新時等にアセスメントをしていない」「アセスメント表の実施日が居宅サービス計画書作成日よりも後になっている」が挙げられています。豊島区が公表した認知症対応型共同生活介護の運営指導結果では「計画作成後にアセスメントを実施していました」という指摘が公表されています。神戸市の資料では、計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく事実と異なる、という指摘とあわせて、事実と異なる記録や書類を作成しないこと、修正が必要な場合は元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すことが示されています。

つまり初回訪問の日付は、その後の書類すべての土台になる日付です。ここが動くと、あとの書類がすべて動きます。下の表は、段階ごとに何を記録し、どこに落とすかを並べたものです。なお、各段階に求められる様式・記載事項・確認の観点は保険者（指定権者）により異なるため、貴事業所の指定権者が公表している資料をご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この表を使うときの注意が1つあります。0から10までの実施日は、原則としてこの順番で並ぶ形になります。4（把握）の日付が5（原案の作成）より後になっていたり、8（交付）の日付が7（同意）より前になっていたりすると、実際にどういう順で行ったのかが記録から読み取れなくなります。なお、順序や日付の記載方法について何を求めるかは保険者（指定権者）により異なりますので、貴事業所の指定権者の資料をご確認ください。

段階ごとの記録の完成文——12例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回訪問がうまくいかなかったときの記録——完成文14例

初回訪問は、予定どおりに終わらないことがあります。不在だった、断られた、家族が来られなかった、時間が足りなかった、体調がすぐれず途中で切り上げた。このとき「訪問した」とだけ書いて終える記録がいちばん危険です。あとから見たときに、何ができて何ができなかったのかが分かりません。書くべきことは決まっていて、何が起きたか・そのときどうしたか・何が残ったか・次に何をするかの4つです。判断や推測（「拒否的であった」「意欲が低い」）は書かず、起きた出来事だけを書きます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

悪い例／良い例の2列——初回訪問の記録でよく崩れるところ

左が実際によく見る書き方、右が同じ場面を書き直したものです。違いは長さではありません。左は書いた人にしか分からない書き方で、右は誰が読んでも同じものを指す書き方だという違いです。初回訪問の記録は、その後に関わる職員全員が最初に読むものなので、ここが崩れていると、あとの全員がそれぞれ違う前提で動くことになります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導で確認されている点と、手元に残す記録

ここは推測ではなく、自治体が公表している資料に実在する指摘だけを集めています。先に述べたとおり、別添1に「初回訪問」という確認項目はありません。そのため「初回訪問記録が無い」という形の指摘も、公表資料の中には見当たりません。代わりに公表されているのは、初回訪問の場面で押さえておけば起きなかったはずのこと——資格確認の方法、契約時の説明、アセスメントの記録、日付の前後関係、同行の記録——についての指摘です。下の表は、それを初回訪問との関係で並べ直したものです。

自治体が公表している指摘と、初回訪問との関係

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

初回に関する加算の対照表——判定を書かず、資料の記載と自事業所の記録を並べる

初回訪問の周辺には、名前に「初回」が付く加算があります。ここでは算定できるかどうかの判定は書きません。自治体が公表している資料にどう記載されているかを左に置き、貴事業所の記録がどうなっているかを書き込む欄を右に置いた対照表にしています。実際の取扱いは、貴事業所が指定を受けている保険者（指定権者）にご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。本ページは記録の書き方を扱うものであり、加算に関する手続の代行や、貴事業所が加算の対象に当たるかどうかの判定を行うものではありません。障害福祉分野の届出書類についても同様に、手続の代行をお勧めするものではありません。

初回訪問のあと、手元に残す記録の一覧——記入欄つき

初回訪問が終わったあと、事業所に残るものを一覧にしました。作成日・保管場所・最終更新日・次に見直す時期の欄を付けています。この4つが空欄のまま綴じられている書類は、1年後にどれが最新か分からなくなります。なお、記録の保存期間は各自治体の条例等で定められており、保険者（指定権者）により異なります。保存期間の年数はここには書かず、記入欄にしています。貴事業所の指定権者の定めをご確認ください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

1年後に効いてくる3つのこと

最後に、初回訪問の記録が1年後に効いてくる場面を3つだけ挙げます。1つ目は、担当が替わったときです。引き継ぎの資料は作られますが、いちばん読まれるのは初回訪問の記録です。そこに判断だけが書かれていると、新しい担当は前任者の判断を引き継ぐことになります。事実が書かれていれば、新しい担当は自分で判断できます。

2つ目は、状態が変わったときです。「以前と比べてどうか」を言うには、以前が記録されている必要があります。初回訪問で「ADL自立」と書いてあった場合、比較のしようがありません。「居間から玄関まで壁に手をつきながら歩かれた」と書いてあれば、同じ場面を同じ書き方で記録するだけで比較になります。初回訪問の記録は、その利用者についての最初の物差しです。

3つ目は、書類を並べて見られるときです。複数の自治体の公表資料が、日付の前後関係と、記録の整合性を繰り返し挙げています。初回訪問の日付は、アセスメント、計画の作成、説明、同意、交付、提供開始という並びの先頭にあります。ここが正しく記録されていれば、あとの日付は自然に並びます。逆に、初回訪問の日を後から書いたり、思い出しながら埋めたりすると、その1つのずれが、あとに続く書類すべてに伝わります。初回訪問の記録は、その日のうちに書き終えるのがいちばん確実です。

なお、本ページで挙げた確認項目・確認文書・条番号は、厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」別添1「確認項目及び確認文書」の記載に基づいています。各自治体が独自に用いる確認様式や、記録に求められる項目は保険者（指定権者）により異なります。実際の運用は、貴事業所が指定を受けている保険者（指定権者）が公表している資料と、担当課の指示をご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。