訪問看護計画書の書き方｜目標の立て方と記入例

訪問看護計画書は、利用者ごとに「今月どんな目標で、どんな看護を行うか」を定める、ケアの土台になる書類です。「目標の立て方がわからない」「訪問看護指示書やケアプランとどうつなげればいいか」と悩む看護師の方に向けて、記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。

あわせて、訪問看護（介護保険）の加算一覧で単位数と算定要件の対照表をまとめています。

あわせて、訪問看護AIでできることもご覧ください。

訪問看護計画書とは

目標の書き方：見直したい表現と言い換え例

立てた目標が「看護師の行動」や「観察のみ」になっていないか、次の対照表を目安に見直せます（あくまで書き方の一例であり、内容は個々の利用者の状態に応じて検討してください）。

いずれも利用者を主語にし、達成できたかどうかを後から評価しやすい表現にすることがポイントです。

記載項目の書き方 早見表

上記の記載項目について、書き方の要点を一覧にしました。様式の運用は保険者・自治体や事業所により異なる場合があるため、詳細は交付先の様式や運営基準をあわせてご確認ください。

訪問看護計画書は、利用者の心身の状態をアセスメントし、療養上の課題・目標・具体的な看護内容をまとめる書類です。主治医が交付する訪問看護指示書と、ケアマネジャーが作成するケアプランに沿って作成し、内容を利用者・家族に説明して同意を得たうえで訪問看護を提供します。作成できるのは看護師または保健師で、理学療法士・作業療法士が訪問する場合は、看護職員と連携して作成します。

主な記載項目

• 作成年月日・計画の見直し（修正）日
• 利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度 など）
• 看護・リハビリテーションの目標
• 年月日ごとの問題点・解決策
• 評価
• 衛生材料等が必要な処置の有無、衛生材料等の種類・サイズ・必要量

様式は、2021年度の介護報酬改定に合わせて厚生労働省が示した標準様式が基準になります。

書き方のポイント

• 指示書・ケアプランと連動させる――目標や課題は、訪問看護指示書とケアプランの方向性に沿わせます。
• 主語は利用者にする――「（看護師が）〜する」ではなく「利用者が〜できる」と、利用者を主語に目標を立てます。
• 問題点には優先順位をつける――いのちや生活への影響が大きいものを上位に置きます。
• 目標と問題点・解決策をリンクさせる――立てた目標に対応させて、具体的な看護・支援内容を書きます。
• 毎月見直す――状態の変化に合わせて計画を更新し、修正日を記載します。

看護計画の組み立て方（O-P・T-P・E-P）

解決策（看護内容）は、次の3つに分けて考えると具体的になります。

• O-P（観察計画）――観察する項目。例：バイタル、浮腫、創部の状態。
• T-P（ケア計画）――実施するケア。例：創部の処置、服薬状況の確認。
• E-P（教育・指導計画）――本人・家族への説明や指導。例：水分・塩分管理の指導。

看護目標の立て方と例文

計画書の質は「目標」で決まります。目標は長期目標（数か月先に目指す状態）と短期目標（1か月程度で達成をめざす状態）に分け、いずれも利用者を主語にして、達成できたか評価できる具体的な表現にします。

• 長期目標――療養生活全体で目指すゴール。例：「自宅で安定した療養生活を続けられる」
• 短期目標――長期目標に近づくための当面の目標。例：「服薬を自己管理できる」「痛みが緩和し夜間眠れる」

状態別の目標の例文です（いずれも利用者が主語）。

• 心不全・浮腫：下肢の浮腫が軽減し、自宅で安全に歩行できる。
• 糖尿病：血糖値が安定し、低血糖を起こさず日常生活を送れる。
• 認知症：生活リズムが整い、服薬を継続できる。
• がん・終末期：痛みが緩和され、望む場所で穏やかに過ごせる。
• 脳梗塞後・リハビリ：麻痺側を保護しながら、見守りで移乗ができる。
• 褥瘡：創部が悪化せず、皮膚の清潔が保たれる。

「訪問看護師の目標」を立てるときも、看護師の行動ではなく利用者がどうなるかを軸にすると、評価しやすい計画書になります。

記入例（状態別）

目標：下肢の浮腫が軽減し、本人が自宅で安全に歩行できる。

問題点：心不全による下肢の浮腫があり、転倒のリスクがある。

解決策：O-P＝体重・浮腫・SpO2・呼吸状態の観察。T-P＝下肢挙上の援助、服薬状況の確認。E-P＝水分・塩分管理と体重測定の継続を本人・家族へ指導。

評価：浮腫は前月より軽減。体重は安定し、見守りで屋内歩行が可能となった。

ほかの状態の記入例も示します。

【糖尿病】目標：血糖値が安定し、低血糖を起こさず生活できる。／問題点：インスリン自己注射の手技が不安定で、低血糖のリスクがある。／解決策：O-P＝血糖値・食事量・低血糖症状の観察。T-P＝注射手技の確認と補助。E-P＝低血糖時の対処と補食を本人・家族へ指導。／評価：手技が安定し、低血糖の出現なく経過。

【認知症】目標：生活リズムが整い、服薬を継続できる。／問題点：服薬の飲み忘れ・重複があり、症状が不安定になりやすい。／解決策：O-P＝服薬状況・睡眠・気分の観察。T-P＝服薬カレンダーの活用と声かけ。E-P＝家族へ見守りと服薬管理の方法を指導。／評価：飲み忘れが減り、日中の活動が安定。

【がん・終末期】目標：痛みが緩和され、望む場所で穏やかに過ごせる。／問題点：疼痛により睡眠・食事が妨げられている。／解決策：O-P＝疼痛の程度・睡眠・食事の観察。T-P＝主治医の指示に基づく疼痛コントロールの実施。E-P＝レスキュー薬の使い方と緊急時連絡を本人・家族へ説明。／評価：痛みが軽減し、夜間の睡眠が確保できた。

訪問看護計画書は、運営指導で最も指摘されている書類です

訪問看護計画書は、公表資料のうえでも指摘が集中している書類です。実際に公表されている内容を整理しました。

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。月次の訪問看護報告書の書き方、日々の記録書Ⅱの書き方もあわせてご覧ください。

指摘を避けるための着手前チェック7項目

看護目標の文例｜疾患別・長期目標と短期目標36例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。目標は必ず、ご本人の状態とケアプランの目標に合わせて設定してください。短期目標は「いつまでに・何が・どうなるか」が読み取れる形にすると、評価ができるようになります。

O-P・T-P・E-Pの文例｜疾患別96例

看護計画はO-P（観察計画）・T-P（実施計画）・E-P（教育計画）の3つで組み立てます。「何を見て（O-P）」「何をして（T-P）」「何を伝えるか（E-P）」を分けて書くと、訪問した看護師が誰でも同じケアを行えます。

「問題点・解決策」欄の文例30例

様式では問題点と解決策を対にして書きます。問題点は「看護師の困りごと」ではなく「利用者の生活で起きていること」として書くと、解決策が具体的になります。

計画書と報告書の関係

計画書と報告書のちがい早見表

あわせて運用されることが多い2つの書類を、記載のタイミングで比較します。詳しい書き方は訪問看護報告書の書き方で解説しています。

見直しや報告の頻度は利用者の状態や保険者・自治体の取り扱いにより異なる場合があるため、迷う場合は事業所内の様式・運営基準もあわせてご確認ください。

計画書で立てた目標に対して、実際に行った看護と利用者の状態を主治医へ伝えるのが訪問看護報告書です。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画見直し（Act）という流れでつながっており、計画書・記録書・報告書はセットで運用します。

計画書作成の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護AIアプリ「訪問看護マナ」）は、日々の訪問記録や観察内容をもとに、計画書・報告書の下書きを自動で作成します。アセスメントから目標・看護内容の原案づくりまでを補助するので、毎月の書類作成にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

関連サービスとあわせて読みたい記事

よくあるご質問

Q. 訪問看護計画書は誰が作成しますか？

A. 看護師等が作成する省令様式です。作成後は主治の医師へ提出し、利用者・家族へ説明して同意を得て交付します。

Q. どのくらいの頻度で見直しますか？

A. 初回に作成し、その後は月1回の見直しが基本です。利用者の状態や主治医の指示に変更があったときも見直しの対象となります。

Q. 同意はどのように取ればよいですか？

A. 作成後に利用者・家族へ説明し、同意を得て交付します。説明・同意・交付の記録や同意署名を残しておくと、運営指導で確認しやすくなります。取り扱いは保険者・自治体により異なる場合があります。

訪問看護の記録・計画・報告の様式は帳票ナビ、運営指導で確認される書類は監査対策ナビでも確認できます。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。

問題点別｜訪問看護計画書の「看護・リハビリテーションの内容」の文例

計画書は「問題点」ごとに「解決策」と「評価」が対応している形にします。評価は達成したかどうかが判定できる書き方にすると、報告書につながります。