ケアプラン第3表（週間サービス計画表）の書き方｜記入例100例と他計画との突き合わせ

ケアプラン第3表（週間サービス計画表）は、1週間の中でどのサービスをいつ利用するかを時間軸で示す表です。本記事では、第3表の書き方と記入のポイントを整理します。

各種書類の全体像は介護の書類・様式の書き方まとめもあわせてご覧ください。

関連記事：居宅介護支援（ケアマネ）の加算一覧で、居宅介護支援で算定できる26件の加算と要件・単位数を一覧で確認できます。

第3表とは

第3表は、第2表で定めたサービス内容を、1週間の時間割として可視化したものです。曜日×時間帯のマスに、利用する介護サービスや主な日常生活上の活動を記載します。

書き方のポイント

各サービス（訪問介護・通所介護・訪問看護など）を曜日・時間帯に配置
サービス事業者名や提供時間がわかるように記載
「週単位以外のサービス」欄に、福祉用具や月数回の通院等を記載
主な日常生活上の活動（起床・食事・就寝など）も併記すると生活全体が見える

作成のコツ

第2表のサービス内容と第3表の時間割が一致していることが重要です。利用者の生活リズムに無理がないか、サービスが過不足なく組まれているかを、表全体を俯瞰して確認しましょう。

様式や記載事項は、サービス種別・自治体・各事業所の運用により異なる場合があります。最新の様式・基準は一次情報（自治体・関係団体の案内等）でご確認ください。

欄ごとの書き方

欄	書くこと	よくある不備
時間軸（左端）	24時間の目盛り。深夜・早朝も省略しない	日中だけ埋めて夜間が空白
曜日ごとの列	その曜日に入るサービスを、開始〜終了の位置に	時間帯の幅が実際のサービス時間と合っていない
主な日常生活上の活動	起床、食事、服薬、就寝など本人の生活リズム	空欄。ここが埋まっていないと「1週間の暮らし」が見えません
週単位以外のサービス	受診、訪問診療、福祉用具貸与、通院同行など	記載漏れが最も多い欄
右下の余白	家族の支援、インフォーマルサービス	公的サービスだけを書いてしまう

第3表は「1週間の暮らしが一枚で見える」ことが目的の表です。サービスだけを並べると、本人の生活が見えません。

サービス種別ごとの記入例

ケース	記入の例
要介護2・独居	月水金 9:00-9:30 訪問介護（身体1）／火木 9:30-16:30 通所介護／主な日常生活上の活動＝6:30起床・7:00朝食・12:00昼食・20:00服薬・21:00就寝／週単位以外＝第2・第4水曜訪問診療、月1回福祉用具モニタリング
要介護4・同居家族あり	毎日 8:00-8:45 訪問介護（身体2）／月木 13:00-14:00 訪問看護／火金 9:30-15:30 通所リハ／週単位以外＝月1回通院同行（長女）、隔週訪問入浴
要支援2	水 9:30-15:00 通所型サービス／週単位以外＝月2回生活支援サービス、3か月に1回地域包括のモニタリング

第3表でよくある指摘

第2表のサービス内容と、第3表に描かれたサービスが一致していない
週単位以外のサービス欄が空白（受診や福祉用具が抜けている）
主な日常生活上の活動が空白で、生活のリズムが分からない
サービス提供時間の幅が、実際の契約内容と違う
家族の支援やインフォーマルな支えが一切書かれていない
作成年月日が第1表・第2表と食い違っている

運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき

上は一般によく見られる指摘です。ここからは、各自治体が実際に公表している指摘を出典つきで整理します。第3表は週の予定を一枚にまとめる表なので、各事業所の個別サービス計画と食い違っていると、そこが指摘されます。

指摘されている状態	公表元と内容	確認すること
居宅サービス計画と訪問介護計画の提供日時・内容が相違している	堺市資料の訪問介護計画に関する「よくある指摘事例」。居宅サービス計画で位置付けられているサービス提供の日時が訪問介護計画の日時と相違している、具体的なサービス内容が訪問介護計画に位置付けられていない、または内容が相違している事例が挙げられています。	第3表の曜日・時間と、各事業所の個別計画を横に並べて突き合わせる
サービス提供票の実績と、提供記録が一致していない	豊島区が公表した令和5年度の運営指導（地域密着型通所介護18件）。「サービス提供票の実績では入浴介助加算Ⅰが算定されていたが、当該日のサービス提供の記録には入浴サービスを提供した記録が確認できなかった」事例。	第3表 → 提供票 → 実績 → 提供記録が一本でつながっているか
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市の令和6年度実地指導結果。	第3表だけ更新して、第1表が前回のままになっていないか
第6表・第7表について、利用者の同意を得たことが確認できない	姫路市。同市は説明及び同意を要する居宅サービス計画原案とは、第1表から第3表まで、第6表及び第7表に相当する全てを指すとしています。	第3表まで説明したら終わりではない。第6表・第7表の同意も残す

第3表は「作って終わり」ではなく、下流（提供票・個別計画・提供記録）まで一致していて初めて意味を持ちます。要件・運用は保険者により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

突き合わせのチェックリスト（10項目）

#	確認すること
1	第3表の曜日と、各事業所の個別サービス計画の曜日が一致しているか
2	第3表の開始・終了時刻と、個別計画の時間が一致しているか
3	第2表のサービス内容が、第3表の枠に漏れなく落ちているか
4	身体介護・生活援助の区分が、第3表と個別計画で同じか
5	加算を伴うサービスの時間区分が、第3表にも表れているか
6	第3表 → サービス提供票 → 実績の数字が一致しているか
7	実績と、各事業所の提供記録が一致しているか（加算の算定日を含む）
8	週単位以外のサービス（月1回・随時）が漏れていないか
9	計画変更時に、第3表も同時に更新されているか
10	第1表〜第3表・第6表・第7表の同意を得た記録が残っているか

「主な日常生活上の活動」欄｜記入例60例

この欄は、サービスのない時間にご本人がどう過ごしているかを書きます。ここが埋まっていると、サービスの配置が適切かどうかが読み取れます。以下はすべて記載のイメージを示すための(例)です。

起床から午前

記入例
6:00 起床。自分で洗面・整容を行う
6:30 朝食（自分で用意したパンと牛乳）
7:00 血圧測定・服薬（お薬カレンダーを使用）
7:30 新聞に目を通す。日課となっている
8:00 起床。長女が声かけを行う
8:30 デイサービスの迎えを待つ
9:00 庭に出て、鉢植えに水やり
9:30 洗濯物を干す（ご自身で実施）
10:00 ラジオ体操をテレビに合わせて行う
10:30 近所の方が声をかけてくださる
11:00 居間でテレビを見て過ごす
11:30 昼食の準備（ご飯を炊く）
起床時刻は不定。7:00〜9:00の間で変動がある
午前中は臥床していることが多い
週2回、朝に長女が訪問し体調を確認する

昼から午後

記入例
12:00 昼食（配食サービスを利用）
12:30 服薬（昼分）。飲み忘れの確認を家族が電話で行う
13:00 昼寝（1時間程度）
14:00 テレビを見ながら過ごす
14:30 近所へ散歩（杖使用・15分程度）
15:00 お茶の時間。おやつを摂る
15:30 洗濯物を取り込む
16:00 デイサービスから帰宅
16:30 長女が帰宅し、夕食の準備を始める
17:00 夕食の下ごしらえを一緒に行う
午後は自室で横になって過ごすことが多い
天気のよい日は玄関先で30分程度過ごす
週1回、友人が訪ねてくる
孫が学校から帰宅し、話し相手となる
デイサービス利用日以外は、外出の機会がない

夕方から就寝

記入例
18:00 夕食（家族と一緒に摂る）
18:30 服薬（夕分）。家族が見守る
19:00 入浴（家族の介助あり）
19:30 テレビ（好きな番組を視聴）
20:00 歯みがき・義歯の手入れ
20:30 就寝準備。ポータブルトイレを設置
21:00 就寝
22:00 就寝。入眠までに時間を要する日がある
夜間2〜3回、トイレのため覚醒する
夜間の水分摂取を控えている
就寝前に家族が声かけと安全確認を行う
不安が強く、夜間に電話をかけることがある
夜間は施錠を家族が確認する
就寝時刻は一定しており、生活リズムは安定している
夜間は独居となるため、緊急通報装置を枕元に置いている

状態・生活パターン別

記入例
独居。日中は一人で過ごし、来訪はサービス提供時のみ
日中独居。長女が就労のため8:00〜18:00は不在
ご夫婦二人暮らし。配偶者が家事全般を担っている
三世代同居。日中は嫁が在宅し見守りを行っている
臥床時間が長く、離床は食事とトイレのみ
認知症状により、日中の過ごし方に日差がある
デイサービス利用日と非利用日で、生活リズムが大きく異なる
週末は家族が在宅し、支援体制が異なる
通院日（第2水曜）は終日、通院と休養に充てている
体調により、活動量が日によって変動する
畑仕事を日課としていたが、現在は見に行くのみ
趣味の書道を週2回、自宅で行っている
テレビ・ラジオ以外の刺激が少ない状態
就寝と起床の時刻が不規則で、昼夜逆転の傾向がある
1日を通してほぼ座位で過ごしている

「週単位以外のサービス」欄｜記入例40例

毎週ではないもの——月1回・随時・季節ごとのサービスを書きます。この欄が空欄だと、実際に受けている支援が計画に表れません。

区分	記入例
医療・受診	◯◯クリニック月1回（第2水曜）通院。長女が付き添う
	訪問診療月2回（第1・第3金曜）
	歯科往診月1回。義歯の調整を実施
	居宅療養管理指導（薬剤師）月2回
	訪問看護状態に応じて随時（主治医の指示による）
	眼科受診 3か月に1回
	専門医受診半年に1回（◯◯病院）
	予防接種年1回（インフルエンザ・かかりつけ医）
	検査入院年1回程度
	体調不良時は主治医へ随時連絡し、指示を受ける
介護サービス	短期入所生活介護月1回（2泊3日）
	福祉用具貸与モニタリング半年に1回
	訪問入浴介護状態により随時
	通所介護増回の希望があれば随時調整
	住宅改修令和◯年◯月に手すり設置予定
	特定福祉用具販売入浴補助用具を◯月に購入予定
	短期入所家族の冠婚葬祭時に随時利用
	サービス担当者会議 6か月ごと（目標期間の更新時）
	介護支援専門員によるモニタリング月1回訪問
	介護保険の認定更新申請令和◯年◯月
インフォーマル・地域	民生委員の訪問月1回
	配食サービス（市の見守り付き）週3回・祝日は休み
	地域のサロン月1回（第3木曜）参加
	長男の訪問月2回（週末）
	近隣住民によるごみ出しの協力週2回
	シルバー人材センター庭木の手入れ年2回
	友人の来訪月に数回
	自治会の見守り活動随時
	緊急通報システム（市）常時設置
	家族会への参加（ご家族）月1回
生活・その他	買い物月2回（長女が同行）
	金融機関での手続き月1回（年金支給日）
	理美容月1回（訪問理美容を利用）
	寝具の交換季節ごと（年2回）
	大掃除年2回（長女が実施）
	墓参り年2回（春・秋の彼岸）
	孫の行事への参加年数回
	災害時の避難訓練（自治会）年1回
	成年後見人との面談月1回
	季節の衣類の入れ替え年2回（家族が実施）

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

避けたい書き方	気をつけたい理由	言い換えの例
「主な日常生活上の活動」が空欄	サービスのない時間の過ごし方が分からず、配置の妥当性が読めない	6:00 起床／12:00 昼食（配食）／21:00 就寝と時刻つきで書く
「週単位以外のサービス」が空欄	通院・短期入所など実際に受けている支援が計画に表れない	◯◯クリニック月1回（第2水曜）通院。長女が付き添う
時間を書かず曜日だけ	個別計画との突き合わせができない	火・金 10:00〜11:00 訪問介護（身体1生活1）
訪問介護（曜日・時間のみ）	内容が分からず、個別計画との相違を確認できない	訪問介護（身体介護：入浴の一部介助／生活援助：居室清掃）
個別計画と時間が違う	公表事例で指摘されている	変更が生じたら、第3表と個別計画を同時に直す
起床・就寝のみ記載	日中の過ごし方が空白になる	午前・午後・夕方それぞれの活動を1つずつでも書く
「特になし」で終える	確認した結果なのか、聞いていないのかが不明	午後は自室で横になって過ごすことが多い、と観察した事実を書く
第3表だけ更新する	第1表の流用が公表事例で指摘されている	第1表〜第3表を一体で見直す

週間サービス計画表の記入例（コピペ可）

要介護3・独居の方を例に、1週間の週間サービス計画表の記入例です。曜日×時間帯にサービスと日常生活上の活動を配置します（表の右上ボタンからExcel／CSVにコピーできます）。実際の様式・区分にあわせて調整してください。

曜日	時間帯	サービス内容・活動
月	10:00–11:00	訪問介護（生活援助・掃除）
月	13:30–16:30	通所介護（入浴・機能訓練）
火	10:00–10:30	訪問看護（健康観察・服薬確認）
水	10:00–11:00	訪問介護（生活援助・買い物同行）
木	13:30–16:30	通所介護（入浴・レクリエーション）
金	10:00–11:00	訪問介護（身体介護・清拭）
土	11:30–12:00	配食サービス・昼（保険外）
日	随時	家族の訪問・見守り（インフォーマル）
週単位以外	随時／月数回	福祉用具貸与（手すり・歩行器）、月1回の受診同行

無料Excelテンプレート（厚労省標準様式準拠）

ケアプラン第3表（週間サービス計画表）テンプレート

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良い例・悪い例で分かる第3表のコツ

✗ 悪い例（第2表との整合）

第2表に無いサービスが第3表に入っている／第2表のサービスが時間割に反映されていない。

✓ 良い例

第2表のサービス内容が、曜日・時間帯として過不足なく配置されている。

✗ 悪い例（生活リズム）

サービスを詰め込みすぎて、休息や自分の時間がない配置になっている。

✓ 良い例

起床・食事・就寝など日常生活上の活動を併記し、無理のない生活リズムになっている。

✗ 悪い例（週単位以外の抜け）

福祉用具貸与や月数回の受診同行が、どこにも書かれていない。

✓ 良い例

「週単位以外のサービス」欄に福祉用具貸与・受診同行などを漏れなく記載している。

ケアプラン作成の関連ガイド

よくある質問

Q. 第3表は必ず作成しますか？

A. 居宅サービス計画の一部として作成します。第1表・第2表とあわせて整合性のある内容にしましょう。

Q. 週単位以外のサービスはどこに書きますか？

A. 第3表の「週単位以外のサービス」欄に、福祉用具貸与や月数回の受診同行などを記載します。

「主な日常生活上の活動」には何を書きますか？

起床・食事・入浴・就寝など、1日の生活リズムの基本を書きます。サービスが生活リズムに沿っているかを確認する土台になります。

第3表と第2表の関係は？

第2表で定めたサービス内容を、第3表で1週間の時間割に落とし込みます。両表の内容が食い違わないように整合させます。

サービスのない曜日・時間帯はどう扱いますか？

空欄で構いませんが、家族の支援やインフォーマルな援助があれば併記すると、24時間の生活全体が見えるプランになります。

週間サービス計画表のテンプレート（様式）はありますか？

各自治体・関係団体が標準様式を公開しています。曜日×時間帯のマスに、第2表のサービスと日常生活の活動を配置する構成が基本です。居宅マナ（ケアプランAI）なら、アセスメントから週間計画までAIが原案を作成します。

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出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。加算・単位数・要件は改定される場合があるため、最新の告示・通知でご確認ください。

生活パターン別｜週間サービス計画表の組み方の文例

第3表は「1週間をどう組むか」が一目で分かる形にします。主な日常生活上の活動と、週単位以外のサービスも忘れずに。

生活パターン	週間の組み方	留意点
独居・要介護1	月木＝訪問介護（生活援助60分）、水＝通所介護、金＝訪問看護	独居のため、サービスのない日が2日続かないように配置
独居・要介護3	月水金＝訪問介護（身体介護45分）、火木＝通所介護、土＝訪問看護	入浴を通所で確保し、訪問介護は排泄と食事に充てる
同居・日中独居	平日9〜11時＝訪問介護、火金＝通所介護	家族の出勤前後に空白ができないよう時間帯を合わせる
老老介護	月〜金＝通所介護、土＝訪問介護（生活援助）	介護する家族の休息を確保するため、通所を週5回に
医療依存度が高い	月水金＝訪問看護、火木＝訪問介護、隔週土＝訪問リハ	医療と介護の訪問日が重ならないように分散
透析	月水金＝透析（送迎）、火木＝通所介護	透析日の午後は疲労が強いためサービスを入れない
認知症・帰宅願望	月〜金＝通所介護（15時30分帰宅）、夕方＝家族が在宅	帰宅願望が出る夕方に一人にしない
夜間の不安	毎日＝定期巡回（夜間2回）、月水金＝訪問介護	夜間の巡回時刻を固定して生活リズムを保つ
看取り期	毎日＝訪問看護、必要時＝緊急訪問、週2回＝訪問介護	24時間の連絡体制を明記する
リハビリ重視	月木＝通所リハ、火＝訪問リハ、水金＝訪問介護	リハビリの翌日に休息日を置く
入浴が課題	火金＝通所介護（入浴）、月木＝訪問介護（清拭）	自宅の浴槽が使えない期間の代替を明記
家族の負担が大	月〜金＝通所介護、月1回＝短期入所（3泊）	短期入所を定期的に組み、家族の休息をつくる
要支援1	水＝通所型サービス、随時＝訪問型サービス	できていることを残し、必要な部分だけ
要支援2	火金＝通所型サービス、月＝訪問型サービス（掃除）	本人と一緒に行う形にして役割を残す
小規模多機能	通い週4回、訪問週2回、泊まり月2回	状況に応じて組み替えられることを本人・家族へ説明
週末に家族が在宅	月〜金にサービスを集中、土日は家族が対応	家族の在宅時間に合わせて平日へ寄せる
通院日がある	第2水曜＝通院（家族同行）、その日はサービスなし	通院日を週間表に記載して重複を避ける
日中の活動が少ない	月水金＝通所介護、火木＝訪問介護（外出支援を含む）	閉じこもりを防ぐため、外に出る機会を週5回に

主な日常生活上の活動欄の文例

時間帯	記載の例
6:00	起床、洗面、着替え
7:00	朝食、服薬
9:00	テレビ、新聞
10:00	体操（自宅でのプログラム）
11:00	水分補給
12:00	昼食、服薬、口腔ケア
13:00	休息（1時間以内）
15:00	おやつ、水分補給
16:00	洗濯物たたみ（本人の役割）
18:00	夕食、服薬
19:00	入浴または清拭
21:00	就寝
夜間	2時ごろトイレ（ポータブル使用）
週単位以外	第2水曜＝通院（家族同行）
週単位以外	月1回＝訪問診療
週単位以外	2か月に1回＝福祉用具のモニタリング
週単位以外	年2回＝健康診断
週単位以外	随時＝インフォーマル（民生委員の見守り、週1回の声かけ）