精神科訪問看護計画書の書き方｜別紙様式3の欄ごとの記載要領と一般の計画書との比較表・記入例98例

精神科訪問看護指示書を受けて訪問する利用者の精神科訪問看護計画書を、様式の欄ごとにどう書くかをまとめた記入例の記事です。読み手は、訪問看護ステーションで計画書を書く看護師・保健師と、その内容を確かめる管理者を想定しています。「一般の訪問看護計画書と何が違うのか」「看護の目標の欄に何を書けばよいのか」「作業療法士が訪問する月はどこに書くのか」「評価の欄を『変わりなし』で終わらせないにはどうするか」で手が止まる場面に向けて、通知の原文で確かめたことと、そのまま下書きに使える完成文を並べました。

根拠にしたのは、手元にある通知の原文だけです。様式と各欄の書き方は「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日保医発0327第10号・令和8年6月1日適用）の別紙様式3（精神科訪問看護計画書）と第一の２(１)、作成者と指示書との関係は訪問看護療養費の算定の留意事項（令和8年3月5日保発0305第19号）の第3、計画書に書く中身と説明は「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」（令和8年3月5日保発0305第20号）の(15)から引いています。原文に書かれていない回数・時間・点数は書いていません。記入例にも薬の量や検査の数値は入れていません。数値は主治医の指示書から写してください。記入例に出てくる方は、すべて架空の方です。

当サイトには精神科訪問看護と訪問看護計画書の記事がいくつかあります。この記事で扱うのは精神科訪問看護計画書という様式の、欄ごとの書き方です。疾患ごとの看護計画を作り直すのではなく、診断名を問わずに使える欄の埋め方と、一般の訪問看護計画書との違いに絞りました。重なりを避けるため、扱う範囲を先に表にします。

記事	主に扱うこと	この記事との違い
精神科訪問看護の記録とGAF尺度（記録書Ⅱ・報告書の書き方）	毎回の訪問の記録、記録書Ⅱの文例、報告書への書き写し	この記事は計画書を扱います。記録書Ⅱと報告書は、計画書の評価とつながる欄だけを対応表で示します
統合失調症の看護計画（在宅の精神科訪問看護計画書）	統合失調症の方の目標・O-P/T-P/E-Pの記載例、病期別の書き分け	この記事は診断名を分けず、服薬・生活リズム・対人関係・家族の支援などの場面で書き分けます
訪問看護計画書の書き方と記入例（総論）	別紙様式1を中心とした計画書の全体像と疾患別の文例	この記事は別紙様式3に絞り、別紙様式1との欄の違いを比較表にします
GAF尺度とは（点数の目安と評価・記録の書き方）	GAFの点数の付け方、評価者間のぶれ、根拠の書き方	GAFの点数の付け方は扱いません。計画書の評価とGAFの欄の位置関係だけを示します
訪問看護計画書の評価の書き方と記載例	達成度別・疾患別の評価文	この記事は精神科訪問看護計画書の評価欄に絞り、記録書Ⅱ（精神科）の欄から評価を書く流れを示します
訪問看護計画書のO-P・T-P・E-Pの書き方	観察・ケア・説明の3区分の文の組み立て	この記事は区分の説明はせず、別紙様式3の「療養上の課題・支援内容」欄にどう収めるかを扱います

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

書き始める前の確認｜精神科訪問看護計画書についての通知の定め（表1つ・11行）

精神科訪問看護計画書は、様式そのものは一般の訪問看護計画書とよく似ています。違いが大きいのは、誰が作るか、どの指示書に基づくかという、様式の外側の定めです。下の表の「原文の定め」の列は、手元の通知の原文から引いています。右端の列は、事業所の中で決めて記入しておく欄です。

確かめること	原文の定め	様式のどこに表れるか	貴事業所の記入欄
様式の使い分け	保医発0327第10号第一の１(１)「精神疾患を有する者等を対象として指定訪問看護を行う場合にあっては、その特性を踏まえ別紙様式３及び４を標準として作成するものであること」	計画書は別紙様式3、報告書は別紙様式4。「標準として」とあるので、欄を備えた事業所の様式を使う形もある	使っている様式の版と最終改訂日：（　　　）
作成する人	保発0305第19号第3の２(１)「精神科訪問看護計画についても、相当の経験を有する保健師等（准看護師を除く。）が作成するものである」	様式に「作成者」の欄はない。末尾に事業所名と管理者氏名を書く欄がある	作成した看護師等の氏名を残す場所：（　　　）
「相当の経験」の中身	同第3の１。精神病棟又は精神科外来に勤務した経験を１年以上有する者、精神疾患を有する者に対する訪問看護の経験を１年以上有する者、精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務の経験を１年以上有する者、国、都道府県又は医療関係団体等が主催する精神科訪問看護に関する研修を修了している者のいずれか	計画書の欄には出てこない。職員の記録として別に残す	職員ごとの経験の根拠書類の保管場所：（　　　）
基づく指示書	同第3の２(１)「主治医（精神科を標榜する保険医療機関において精神科を担当する医師に限る。第３において同じ。）から交付を受けた精神科訪問看護指示書及び精神科訪問看護計画書に基づき」	「看護の目標」は指示書を踏まえて書く。指示書の留意事項は「備考」に写す	指示書の指示期間の管理表：（　　　）
計画書に書く中身	保発0305第20号 (15)②「訪問看護計画書には、利用者の希望及び心身の状況、主治医の指示等を踏まえて、看護目標、具体的サービス内容等を記載すること」	「看護の目標」と「療養上の課題・支援内容」	ご本人の希望を聞き取った日と記録の場所：（　　　）
ご本人・ご家族への説明	同 (15)③「看護目標や具体的サービス内容等について、利用者及びその家族に理解しやすい方法で説明を行うとともに、その実施状況や評価についても説明を行う必要があること」	「年月日」と「評価」。説明した日と相手は記録書に残す	説明した日・相手・ご本人の反応を残す場所：（　　　）
主治医への提出	同 (15)⑦「訪問看護計画書及び訪問看護報告書を定期的に主治医に提出しなければならないこと」。保発0305第19号第5の１(１)は、精神科訪問看護計画書及び精神科訪問看護報告書を主治医に書面又は電子的な方法により提出することを挙げている	様式末尾の宛先（「殿」の欄）	提出の方法・時期・控えの保管場所：（　　　）
管理者の確認	保医発0327第10号第一の１(３)「訪問看護ステーションの管理者は、主治医からの訪問看護指示書（以下「指示書」という。）、計画書及び報告書並びに記録書の内容について、助言、指導、確認等十分な管理を行い」	末尾の管理者氏名の欄	管理者が確認した日を残す場所：（　　　）
評価と見直し	同第一の２(３)③「目標達成の程度及びその効果等について評価を行うとともに、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること。また、必要に応じて訪問看護計画書の見直しを行い」	「評価」と「年月日」	見直しを話し合う場（カンファレンス等）と頻度の決まり：（　　　）
精神科特別訪問看護指示書が出たとき	保発0305第19号第3の７「一時的に頻回に指定訪問看護が必要な理由を記録書に記載し、訪問看護計画書の作成及び指定訪問看護の実施等において、主治医と連携を密にすること」	「年月日」に見直しの日、「療養上の課題・支援内容」に期間中の支援	交付日・期間・主治医と話した内容を残す場所：（　　　）
保健福祉サービスとの連携	同第5の１(８)「市町村（特別区を含む。以下同じ。)、保健所又は精神保健福祉センターにおいて実施する保健福祉サービスとの連携に十分配慮すること」	「備考」に、利用している保健福祉サービスと連絡先を書く	連携先の一覧と更新日：（　　　）

様式には「要介護認定の状況」の欄があり、自立・要支援・要介護に○を付ける形になっています。要介護認定を受けている方に精神科訪問看護を行うときの保険の扱いは、この記事の根拠にした原文の範囲では確かめきれないため、ここでは書きません。迷う方がいるときは、指示書を出した主治医と、保険者・地方厚生（支）局の資料で確かめてください。

別紙様式1と別紙様式3の違い｜計画書・報告書・記録書の欄を並べて比べる（表3つ・39行）

精神科訪問看護計画書（別紙様式3）は、訪問看護計画書（別紙様式1）と欄の並びがほぼ同じです。違いは「欄の名前」と「注記」に表れます。計画書だけを見ると違いは小さく見えますが、計画書の評価を書くときに読み返す記録書（参考様式3・4）と、計画書の結果を伝える報告書（別紙様式4）では、精神科ならではの欄が増えています。計画書の欄は、記録書と報告書の欄と対応させて書くと、評価や報告書を書くときに迷いが減ります。

計画書の比較｜別紙様式1（訪問看護計画書）と別紙様式3（精神科訪問看護計画書）の13欄

欄	別紙様式1	別紙様式3	書くときに気をつけること
表題	訪問看護計画書	精神科訪問看護計画書	事業所の様式を使う場合も、表題で精神科訪問看護の計画書と分かるようにしておく
ふりがな・利用者氏名	あり	あり（同じ）	指示書・記録書Ⅰと表記をそろえる
生年月日・年齢	あり	あり（同じ）	記載要領は「必要な事項を記入すること」とだけ定めている
要介護認定の状況	自立・要支援（１・２）・要介護（１〜５）	同じ	認定を受けていない方は「自立」に○を付ける形になる。空欄のまま出さない
住所	あり	あり（同じ）	グループホーム等にお住まいの方は、建物名まで書く
目標の欄	看護・リハビリテーションの目標	看護の目標	欄の名前から「リハビリテーション」が外れている。ただし記載要領②は両方の欄をまとめて「看護及びリハビリテーションの目標を設定し、記入すること」と定めているので、作業療法士が訪問する方は、作業療法士の関わりも目標に含めて書く
年月日	あり	あり（同じ）	記載要領③「計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入すること」
療養上の課題・支援内容	あり	あり（同じ）	精神科の記録書Ⅱの欄（生活、精神状態、服薬、作業・対人関係）と対応させて課題を立てると、評価が書きやすい
評価	あり	あり（同じ）	記載要領④は課題・支援内容と評価をまとめて「具体的に記入すること」と定めている
衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・衛生材料（種類・サイズ）等・必要量	あり	あり（同じ）	処置がなくても欄は残っている。「有・無」のどちらかに○を付ける
訪問予定の職種	注記「※当該月に理学療法士等による訪問が予定されている場合に記載」	注記「※当該月に作業療法士による訪問が予定されている場合に記載」	精神科の様式で注記に挙がる職種は作業療法士だけ。看護職員だけが訪問する月は、記載要領⑥により記載しなくても差し支えない
備考	あり	あり（同じ）	記載要領⑦「利用者に対する訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等を記入すること」
末尾の文と記名	「上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。」・事業所名・管理者氏名・宛先	「上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護を実施いたします。」・事業所名・管理者氏名・宛先	末尾の文が短くなっている。事業所の様式を作るときは、別紙様式3の文に合わせる

報告書の比較｜別紙様式2（訪問看護報告書）と別紙様式4（精神科訪問看護報告書）の14欄

計画書の評価は、報告書の欄に流れていきます。精神科訪問看護報告書では、訪問日の記号に「✔」が加わり、「家庭での介護の状況」が「家族等との関係」に、内容の欄が「看護の内容」に変わり、GAFの欄が加わります。

欄	別紙様式2	別紙様式4	計画書とのつながり
訪問日の○	保健師、助産師、看護師又は准看護師による訪問日	保健師、看護師又は准看護師による訪問日	計画書の「備考」に書いた訪問の計画と、実際の訪問日を見比べる
訪問日の◇	理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問日	作業療法士による訪問日	計画書の「訪問予定の職種」と、実際に訪問した職種を見比べる
訪問日の△	特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日	精神科特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日	指示書の期間中に計画書を見直したかどうかを、年月日の欄と照らす
訪問日の◎	１日に２回以上訪問した日	同じ	計画書の支援内容に、1日に複数回訪問する理由を書いているかを見る
訪問日の□	長時間訪問看護加算を算定した日	長時間精神科訪問看護加算を算定した日	記号の付け方は記載要領のとおり。加算の要件はこの記事では扱わない
訪問日の✔	なし	30分未満の訪問看護を実施した日	短い訪問を組み合わせる方は、計画書の「備考」に訪問の計画として書いておく
病状の経過	あり	あり（同じ）	計画書の評価で書いた事実の要約が入る
内容の欄	看護・リハビリテーションの内容	看護の内容	計画書の「療養上の課題・支援内容」で予定した支援を、実施した形で書く
家族の欄	家庭での介護の状況	家族等との関係	記載要領(２)⑤は、精神疾患を有する者の報告書では「利用者と当該利用者の家族、友人等との対人関係について記入すること」と定めている。計画書の対人関係・家族の課題と対応させる
衛生材料等の使用量および使用状況	あり	あり（同じ）	計画書の「必要量」と見比べる
衛生材料等の種類・量の変更	あり	あり（同じ）	変更が要るときは、次の計画書の「衛生材料等」と「必要量」を書き換える
情報提供	訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先・情報提供日	同じ	計画書の「備考」に書いた連携先と照らす
特記すべき事項	頻回に訪問看護が必要な理由を含む	同じ	精神科特別訪問看護指示書の期間に計画書を見直した理由を書く
ＧＡＦ	なし	点数と判定した年月日（※月の初日の指定訪問看護時の値を記載）	計画書にGAFの欄はない。評価を書くときに、記録書Ⅱ・報告書の値の推移と合わせて読む

記録書の比較｜計画書の材料になる欄（参考様式1・2と参考様式3・4の12欄）

計画書の課題は、記録書Ⅰ（初回訪問時等に把握した基本的な情報）と記録書Ⅱ（訪問ごとの記録）から立てます。精神科の記録書は、計画書の課題になりやすい生活の項目が、はじめから欄として並んでいます。

欄	参考様式1・2（訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ）	参考様式3・4（精神科訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱ）	計画書の書き方への生かし方
訪問職種	保健師・助産師・看護師・准看護師／理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	保健師・看護師・准看護師／作業療法士	計画書の「訪問予定の職種」と同じ職種の並びになる
病識（記録書Ⅰ）	なし	あり	ご本人が病気や治療をどう受け止めているかを、目標の言葉選びに生かす。計画書に「病識がない」と評価語で書かず、ご本人の言葉で書く
主な介護者（記録書Ⅰ）	主な介護者	主な介護者又はキーパーソン	ご家族がいない方も多い。計画書の家族・対人関係の課題は、キーパーソンとの関係で書く
生活の状況（記録書Ⅰ）	ADLの状況、日常生活自立度（寝たきり度・認知症の状況）	日常生活等の状況（食生活・清潔・排泄・睡眠・生活のリズム・部屋の整頓・服薬状況・金銭管理・作業等の状況・対人関係・その他）ごとに「援助の要否」と備考	援助の要否が「要」になった項目は、計画書の「療養上の課題・支援内容」の行の候補になる
関係機関（記録書Ⅰ）	指定居宅介護支援事業所、特定相談支援事業所、障害児相談支援事業所の連絡先	同じ	相談支援事業所の担当者名を、計画書の「備考」の連携先と一致させる
保健・福祉サービス等の利用状況（記録書Ⅰ）	あり	あり	計画書の「備考」の「他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況」に写す
訪問先（記録書Ⅱ）	なし	自宅・障害福祉サービスを行う施設・福祉ホーム	自宅以外で訪問する方は、計画書の「備考」に訪問先を書く
バイタルサイン（記録書Ⅱ）	体温・脈拍・呼吸・血圧の欄	専用の欄はない	身体の観察が要る方は、計画書の支援内容に観察する項目を書き、記録書Ⅱの記録の場所を事業所で決める
生活の欄（記録書Ⅱ）	利用者の状態（病状）	食生活、清潔、排泄、睡眠、生活リズム、部屋の整頓等	計画書の生活の課題の評価は、この欄の記録から書く
精神状態（記録書Ⅱ）	なし	あり	計画書の「調子を崩しかけたときのサイン」の課題の評価に使う
服薬等の状況（記録書Ⅱ）	なし（実施した内容の欄に書く）	あり	計画書の服薬の課題の評価に使う
作業、対人関係について（記録書Ⅱ）	なし	あり	計画書の日中の活動・対人関係の課題の評価に使う。報告書の「家族等との関係」にもつながる

欄ごとの書き方と完成文｜記載要領の原文・書き方・記入例の対照（8欄・完成文44例）

ここからは、別紙様式3の欄を上から順に、記載要領の原文と書き方の要点、そのまま下書きに使える完成文で示します。まず8欄を1枚にまとめ、続けて欄ごとに完成文を並べます。完成文の［　］は、利用者ごとに書き換える部分です。

欄	記載要領の原文（保医発0327第10号第一の２(１)）	書き方の要点	つまずきやすい点
利用者氏名・生年月日・要介護認定の状況・住所	①「必要な事項を記入すること」	指示書・記録書Ⅰと表記をそろえる。要介護認定の状況は○を付ける	認定を受けていない方で、○を付けずに空欄にしてしまう
看護の目標	②「主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護及びリハビリテーションの目標を設定し、記入すること」	ご本人が続けたい暮らしを主語にし、指示書の留意事項と向きをそろえる	「症状の安定」「服薬遵守」など、看護師側の言葉だけで書く
年月日	③「計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入すること」	作成の日と見直しの日を分けて残す。見直しのきっかけも添える	見直したのに日付が作成時のまま
療養上の課題・支援内容	④「看護及びリハビリテーションの目標を踏まえ、指定訪問看護を行う上での療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること」	課題ごとに、そう考えた根拠と、誰が・いつ・何をするかを書く	「精神状態の観察」「服薬指導」など、項目名だけで終わる
評価	④（同上）	目標と同じ言葉を使い、記録書Ⅱに残した事実で書く	「著変なし」「安定」の一語で終わる
衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・衛生材料等・必要量	⑤「衛生材料等が必要になる処置の有無について○をつけること」「『必要量』については１ヶ月間に必要となる量を記入すること」	処置がなければ「無」に○。あれば処置の内容・種類・サイズ・1か月の必要量	処置がないからと欄ごと空欄にする
訪問予定の職種	⑥「訪問予定の職種及びその訪問日について、利用者に分かるように記載すること」	作業療法士が訪問する月は、職種と訪問日（曜日）を書く	職種名だけで、いつ来るのかがご本人に分からない
備考	⑦「利用者に対する訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等を記入すること」	訪問の曜日と時間帯、指示書の留意事項、通所先・相談支援、ご本人と決めた約束ごと	何も書かない、または「特になし」だけ

「看護の目標」欄｜ご本人が続けたい暮らしを主語にする（完成文8例）

記載要領は、目標を「主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて」設定するとしています。指示書の留意事項（たとえば服薬の確認、生活リズムの把握）と、訪問で聞き取ったご本人の希望の両方が、目標の一文に入っているかを確かめます。短期・長期の分け方などの目標の文の組み立ては、看護目標の書き方の記事にまとめているので、ここでは別紙様式3の欄に収める形に絞ります。

ご本人の状況	指示書・訪問で拾ったこと	「看護の目標」欄の完成文
退院して間もなく、一人暮らしを始めた方	指示書：服薬状況の確認、生活リズムの把握。ご本人「もう入院はしたくない。部屋で落ち着いて暮らしたい」	退院後の一人暮らしを続けられるよう、［ご本人］が自分で薬を飲む時間と寝る時間を決めて守り、困ったときに訪問看護や主治医へ連絡できるようになる。
両親と同居し、日中は自室で過ごすことが多い方	指示書：家族への支援。ご本人「親とけんかせずに過ごしたい」。母親「どう声をかけたらよいか分からない」	［ご本人］とご両親が、お互いの困りごとを訪問看護の場で話せるようになり、家の中で落ち着いて過ごせる時間が増える。
作業所に通いながら暮らしが続いている方	指示書：再発予防。ご本人「今の作業所を続けたい」	作業所への通所を続けながら、［ご本人］が自分で調子の崩れかけに気づき、早めに相談できる状態を保つ。
気分の落ち込みで家事が滞っている方	指示書：生活状況の確認。ご本人「せめて洗濯と食事は自分でしたい」	［ご本人］が無理のない量の家事（洗濯・食事の用意）を続けられるよう、一日の過ごし方を一緒に組み立て、できたことを本人が実感できるようにする。
飲酒が続き、受診が途切れがちな方	指示書：通院継続の支援。ご本人「病院には行こうと思っている」	［ご本人］が予約した日に通院を続けられるよう、通院の前日に訪問看護と予定を確かめる習慣をつくり、飲酒と体調の関係をご本人の言葉で振り返れるようになる。
グループホームで暮らし、日中の過ごし方に困っている方	指示書：日中活動の支援。世話人「昼間は横になっていることが多い」	［ご本人］が日中に一つ、自分で選んだ活動（散歩・買い物・作業所の見学など）を週の予定に入れ、ホームの中での生活のリズムを保てるようになる。
作業療法士も訪問する方	指示書：作業療法士による生活技能の支援。ご本人「料理ができるようになりたい」	［ご本人］が簡単な料理を自分で作れるよう、作業療法士と看護師が分担して支援し、食事を自分で整えられる日を増やす。看護師は服薬と体調、作業療法士は調理の手順を担う。
高齢のご家族と二人で暮らす中年の方	指示書：家族の負担の軽減。父親「自分が倒れたらこの子はどうなるのか」	［ご本人］が、父親の手を借りずにできることを一つずつ増やし、父親が一人で抱え込まずに相談支援事業所や訪問看護に相談できる状態をつくる。

「年月日」欄｜作成日と見直しの日を書き分ける（完成文6例）

記載要領③は、作成年月日と見直しを行った年月日の両方を記入するとしています。日付だけでは何が変わったのかが後から分からないので、事業所の様式に余白があれば、見直しのきっかけを短く添えておくと、報告書や次の見直しのときに読み返しやすくなります。

場面	書き方	「年月日」欄の完成文
初めて計画書を作ったとき	作成した日を書き、初回の訪問日と分けて残す	令和8年7月3日　作成（初回訪問は令和8年7月1日）
指示書が更新されたとき	見直しの日と、見直しのきっかけを並べる	令和8年10月1日　見直し（精神科訪問看護指示書の更新に合わせて目標と支援内容を確認）
精神科特別訪問看護指示書が交付されたとき	交付日と、期間中の支援を書き加えた日を残す	令和8年8月18日　見直し（同日交付の精神科特別訪問看護指示書に合わせ、期間中の支援内容を追加）
入院し、退院して訪問を再開したとき	退院日と、計画を見直した日を書く	令和8年9月12日　見直し（9月9日の退院を受け、退院前の課題を整理し直した）
住まいや通所先が変わったとき	変わった内容を一言で添える	令和8年11月5日　見直し（グループホームへの転居に伴い、訪問先と備考を変更）
評価で目標を達成したとき	評価の日と、新しい目標を立てた日を書く	令和8年12月1日　見直し（服薬の目標を達成したため、日中の活動の目標に切り替えた）

「療養上の課題・支援内容」欄｜根拠と、誰が・いつ・何をするか（完成文8例）

記載要領④は、課題と支援内容を「具体的に記入すること」としています。精神科訪問看護計画書では、課題の文にそう考えた根拠（ご本人の言葉、記録書Ⅱに残した生活の様子、ご家族や相談支援専門員からの情報）を添えると、評価の欄で何を見ればよいかがはっきりします。O-P・T-P・E-Pに分けて書く事業所は、この欄の中で区分を見出しにして書き分けます。

課題の種類	課題の文（根拠を添える）	支援内容の完成文
服薬	退院後の2週間で、夜の薬が残っている日が4日あった（訪問時の薬の残りの確認による）。ご本人は「夜は眠くて忘れる」と話している。	訪問時に、ご本人と一緒にお薬カレンダーの残りを確かめる。夜の薬を夕食後に移せないかを主治医に相談し、結果をご本人に伝える。飲み忘れた日の過ごし方と体調をご本人と振り返る。
睡眠と生活リズム	起きる時刻が日によって朝7時から昼過ぎまで変わり、昼過ぎに起きた日は食事が1回になっている（ご本人の記録表から）。	ご本人が書く起床・就寝の記録表を訪問のたびに一緒に見て、起きる時刻をそろえる工夫（目覚ましの位置、朝の予定）を話し合う。訪問は午前中に設定し、朝の過ごし方を確かめる。
食事と買い物	冷蔵庫に食材がなく、コンビニの菓子パンで食事を済ませる日が続いている。ご本人は「何を買えばよいか分からない」と話す。	週に一度の訪問で、次の訪問までの食事の予定を一緒に立て、買い物のメモを作る。作業療法士が訪問する週は、近所のスーパーまで同行し、品物の選び方を練習する。
清潔と部屋の整頓	入浴は週1回程度とご本人が話し、部屋の床にごみ袋が置かれたままになっている。ご本人は「片づけないといけないとは思っている」と言う。	ご本人が決めた場所（台所の床）を一つ選び、訪問の時間内に一緒に片づける。ごみの収集日を予定表に書き込み、前日の訪問で声をかける。入浴の時間帯をご本人と決める。
対人関係	作業所の利用者との言い合いのあと、3日間通所を休んだ（作業所の職員からの連絡による）。ご本人は「また何か言われそうで怖い」と話す。	言い合いの場面をご本人の言葉で振り返り、困ったときに作業所の職員へ伝える言い方を一緒に考える。ご本人の同意を得て、作業所の職員と、通所を再開するときの段取りを共有する。
家族との関係	母親が、ご本人の昼夜逆転を心配して夜中に何度も声をかけ、言い合いになっている（母親の話から）。	母親から心配していることを聞き取り、ご本人の調子が崩れかけたときのサインと、声のかけ方を一緒に整理する。ご本人と母親が同席する場で、家の中の約束ごとを決める。
調子を崩しかけたときのサイン	前回の入院の前には、眠れない日が続き、電話の回数が増えていた（ご本人とご家族の話から）。	ご本人と一緒に「調子が崩れかけたときのサイン」と「そのときにすること」を紙に書き、部屋の見える場所に貼る。サインが2つ以上続いたときは、ご本人の同意を得て主治医に連絡する。
通所・就労	就労継続支援の事業所に通い始めたが、月曜日に休むことが多い（事業所の出席表による）。	日曜日の過ごし方と月曜日の朝の様子を訪問で確かめる。休んだ日の理由をご本人の言葉で記録し、相談支援専門員と、通所の曜日や時間の調整を話し合う。

「評価」欄｜目標と同じ言葉で、記録書Ⅱの事実から書く（完成文6例）

評価の内容は、記載要領第一の２(３)③で「訪問看護記録書に記録すること」とされています。計画書の評価欄には、記録書Ⅱ（精神科）の欄に残した事実を、目標と同じ言葉で要約して書きます。評価の文の型を詳しく知りたい方は、計画書の評価の書き方の記事も参考にしてください。

評価の結論	記録書Ⅱのどの欄から拾うか	「評価」欄の完成文
目標に近づいている	服薬等の状況	夜の薬を夕食後に移した9月以降、訪問時に残っていた薬は月1回分に減った。ご本人は「夕ご飯のあとなら忘れない」と話している。服薬の課題は今の支援を続け、次回の見直しで目標を確かめる。
一部は進み、一部は止まっている	食生活、清潔、排泄、睡眠、生活リズム、部屋の整頓等	起きる時刻は朝9時前後にそろってきたが、寝る時刻は深夜2時を過ぎる日が週に3日ある。朝の過ごし方の支援は続け、夜の過ごし方（スマートフォンを使う時間）を次の課題に加える。
目標から遠ざかっている	精神状態	10月の第2週から「隣の部屋の音が気になる」との話が増え、眠れない日が続いている。ご本人と決めた「崩れかけのサイン」のうち2つが続いたため、10月14日に主治医へ連絡し、受診の予定を早めた。
目標を達成した	作業、対人関係について	作業所への通所は、11月は予定どおり週3日続いた。言い合いのあとも、職員に自分から相談できた場面が2回あった。通所を続ける目標は達成とし、次の計画では日中の活動の幅を広げる目標を立てる。
ご家族の側が変わった	作業、対人関係について（ご家族との関係）	母親が夜中に声をかける回数が減り、ご本人は「最近は言い合いが少ない」と話している。母親からは「サインを書いた紙を見て、様子を見られるようになった」との言葉があった。
作業療法士の関わりも含めて評価する	食生活の欄と、作業療法士の訪問の記録	作業療法士と一緒に作った料理は3品になり、10月は自分で夕食を作った日が週に2日あった（ご本人の記録表から）。看護師の訪問時にも、作った料理の話が出ている。調理の支援は作業療法士が続け、看護師は食事の回数と体調の関係を確かめる。

「衛生材料等が必要な処置の有無」から「必要量」まで｜処置がない方・ある方（完成文4例）

精神科訪問看護計画書にも、衛生材料等の欄が別紙様式1と同じ形で入っています。処置がない方が多い欄ですが、欄がある以上は「有・無」のどちらかに○を付けます。身体の病気で処置の指示がある方は、記載要領⑤のとおり処置の内容と衛生材料等を具体的に書き、必要量は1か月間に必要となる量を書きます。種類・サイズ・量は指示書や主治医の指示から写し、記入例には書いていません。

場面	書き方	完成文
処置がない方	「無」に○を付け、処置の内容以下は空けておく	衛生材料等が必要な処置の有無：無（○）
糖尿病で自己注射をしている方	処置の内容は、ご本人が行うことと訪問看護が確かめることを分けて書く	処置の内容：インスリン自己注射の手技と注射部位の確認（注射はご本人が行い、訪問時に手技と皮膚の状態を確かめる）／衛生材料等：［指示書の記載のとおり］／必要量：［1か月分を記入］
足に傷があり、処置の指示が出ている方	処置の内容と、処置を行う人を書く	処置の内容：右足の傷の洗浄と保護（訪問時に看護師が行い、次の訪問まではご本人が保護材の状態を確かめる）／衛生材料（種類・サイズ）等：［指示書の記載のとおり］／必要量：［1か月分を記入］
処置が終わったとき	見直しの日に「無」へ変え、報告書の「衛生材料等の種類・量の変更」と合わせる	令和8年11月1日　見直し：傷の治癒により処置が終了したため、衛生材料等が必要な処置の有無を「無」に変更

「訪問予定の職種」欄｜作業療法士が訪問する月の書き方（完成文4例）

別紙様式3の欄には「※当該月に作業療法士による訪問が予定されている場合に記載」と注記があります。記載要領⑥は、訪問予定の職種とその訪問日を「利用者に分かるように記載すること」とし、予定と実際の職種が異なっても差し支えないが「利用者への十分な説明に努めること」、看護職員のみの訪問であれば「当該欄の記載をしなくても差し支えない」としています。記載例として、日付で書く形（１・８・15・22・29日：看護師）と、曜日で書く形（看護職員：週に２回、月・金曜日に訪問）が示されています。

場面	書き方	完成文
看護師と作業療法士が曜日を決めて訪問する月	記載例２の形（曜日）で書く	看護師：毎週月曜日に訪問／作業療法士：毎週木曜日に訪問（調理と買い物の練習）
作業療法士の訪問が月の一部だけの月	記載例１の形（日付）で書く	2・9・16・23・30日：看護師／12・26日：作業療法士
看護師だけが訪問する月	記載しなくても差し支えない。事業所の決まりで「看護職員のみ」と書いてもよい	（当月は看護職員のみの訪問）
予定していた作業療法士が訪問できず、看護師が代わったとき	計画書は書き換えず、ご本人に伝えた日と理由を記録書Ⅱに残す。続くときは見直す	（記録書Ⅱ）10月17日、作業療法士の訪問予定を看護師の訪問に変更した。前日に電話でご本人に理由を伝え、了承を得た。

「備考」欄｜訪問の計画・特別な管理・他のサービス・留意事項（完成文8例）

記載要領⑦は、備考に「利用者に対する訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等」を書くとしています。精神科訪問看護では、ご本人が訪問を受け入れやすい時間帯や呼び鈴の鳴らし方など、ご本人と決めた約束ごともこの欄に書いておくと、担当が代わったときに引き継げます。

書く内容	原文の言葉	「備考」欄の完成文
訪問の曜日と時間帯	訪問の計画	訪問は毎週月曜日と木曜日の午前10時から。ご本人の希望により、午前中に設定している。
短い訪問を組み合わせる計画	訪問の計画	精神科訪問看護指示書に短時間訪問の必要性が記載されているため、服薬の確認を目的とした短い訪問を、通常の訪問の間に組み合わせる。
指示書の留意事項	特別な管理を要する内容	指示書の留意事項：服薬状況と睡眠の確認、ご家族への支援。指示期間：令和8年7月1日〜令和8年12月31日。
通っている先と相談支援	他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況	就労継続支援B型事業所に週3日（月・水・金）通所。計画相談は［相談支援事業所名］の［担当者名］。精神科デイケアは利用していない。
保健所などとの関わり	他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況	保健所の精神保健福祉相談員が、退院後の生活の相談に関わっている。連絡はご本人の同意を得た範囲で行う。
訪問時の配慮	その他留意すべき事項	呼び鈴は2回鳴らし、名前を名乗ってから入る。ご本人が応答しないときは、携帯電話に一度電話をかける（ご本人と決めた手順）。
連絡がとれないときの手順	その他留意すべき事項	訪問時に応答がなく電話もつながらないときは、キーパーソンの姉に連絡し、それでも確かめられないときは管理者に報告して対応を決める。
ご本人と決めた相談の窓口	その他留意すべき事項	夜間や休日に不安が強くなったときは、ステーションの緊急連絡先に電話する。連絡先のカードを冷蔵庫に貼っている。

場面別｜看護の目標と療養上の課題・支援内容の組み合わせ（8場面・24例）

精神科訪問看護計画書の目標と課題は、診断名よりも生活の場面で立てるほうが、ご本人と一緒に読める計画書になります。ここでは、精神科訪問看護記録書Ⅰの「日常生活等の状況」に並ぶ項目と、計画書でよく扱う家族の支援・再燃の兆し・通所や就労を合わせた8つの場面について、目標・課題と支援内容・評価の書き出しの組み合わせを、ご本人の状況別に3例ずつ示します。

服薬｜飲み忘れ・自己判断での中断・残薬の確認（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
一人暮らしで、夜の薬の飲み忘れが続く方	［ご本人］が自分で決めた時刻に薬を飲み、飲み忘れた日にどうするかを自分で選べるようになる。	課題：夜の薬の飲み忘れが続き、ご本人は「眠くて忘れる」と話す。支援：お薬カレンダーの残りを訪問時に一緒に確かめ、飲む時刻の変更を主治医に相談する。	訪問時に残っていた薬は［　］回分。ご本人の言葉：「［　］」。
体調がよいと薬をやめてしまうことがある方	［ご本人］が薬をやめたいと感じたときに、自分だけで決めずに主治医や訪問看護に相談できる。	課題：前回の入院の前に、自己判断で服薬をやめていた（ご本人の話から）。支援：薬について感じていること（眠気・体重・面倒さ）を訪問のたびに聞き、ご本人の同意を得て主治医に伝える。	薬について話した内容と、主治医に伝えた日：［　］。
ご家族が服薬を管理している方	［ご本人］が自分で薬を準備できる日を増やし、ご家族の負担を軽くする。	課題：薬の準備はすべて母親が行っている。ご本人は「自分でもできると思う」と話す。支援：1週間分の薬の準備をご本人と一緒に行い、できた部分をご本人とご家族に伝える。	ご本人が準備できた日数：［　］日。母親の言葉：「［　］」。

服薬の課題では、保発0305第20号 (14)⑤が、主治医に対して「服薬状況（残薬の状況を含む。）等に係る必要な情報の提供を行うこと」とし、さらに必要に応じて「利用者の同意を得て利用者に対し調剤を行う保険薬局に情報を提供することが望ましい」としています。支援内容に、誰に何を伝えるかまで書いておくと、記録書Ⅱに残す連絡の記録と結び付きます。

睡眠と生活リズム｜起きる時刻・昼夜逆転・日中の横になる時間（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
起きる時刻が日によって大きく違う方	［ご本人］が朝の決まった時刻に起き、一日の始まりの過ごし方を自分で決められるようになる。	課題：起床が朝7時から昼過ぎまで日によって違う（記録表から）。支援：起床・就寝の記録表を一緒に見て、朝の予定（ごみ出し、散歩）を一つ決める。訪問は午前中に設定する。	起床が9時までだった日：［　］日。朝の予定ができた日：［　］日。
夜中に起きていて、昼は寝ている方	［ご本人］が夜に眠れる日を増やし、昼間に起きて過ごせる時間をつくる。	課題：深夜3時ごろまでスマートフォンを見て、昼まで寝ている。支援：夜の過ごし方をご本人と振り返り、寝る前にすることを一つ決める。眠れない日が続くときは主治医に伝える。	夜に眠れたとご本人が話した日：［　］日。昼の過ごし方：［　］。
日中ほとんど横になって過ごす方	［ご本人］が日中に起きて過ごす時間を少しずつ延ばし、自分でしたいことに取りかかれるようになる。	課題：訪問時はいつも布団の中にいる。ご本人は「体がだるい」と話す。支援：だるさの時間帯を一緒に記録し、起きている時間にできること（お茶をいれる、窓を開ける）を決める。体の不調がないかも確かめる。	訪問時に起きていた回数：［　］回。だるさの時間帯：［　］。

食事・金銭管理・買い物｜食事の回数・お金の使い方・買い物の段取り（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
食事が1日1回になっている方	［ご本人］が1日に2回以上、自分で食事をとれるようになる。	課題：昼過ぎに起きた日は食事が1回になる。冷蔵庫に食材がない。支援：次の訪問までの食事の予定と買い物のメモを一緒に作る。作業療法士の訪問日に、買い物に同行する。	食事が2回以上だった日：［　］日（ご本人の記録表から）。
月の後半にお金が足りなくなる方	［ご本人］が月の終わりまで、食費と通院の費用を残して暮らせるようになる。	課題：月の後半に食費がなくなり、食事を抜く日がある（ご本人の話から）。支援：お金の使い道をご本人と一緒に振り返り、相談支援専門員と、お金の管理を手伝うサービスについて話し合う場をつくる。	月の後半に食事を抜いた日：［　］日。相談支援専門員と話した日：［　］。
買い物で人混みが苦手な方	［ご本人］が自分に合った時間帯と店を選び、必要な物を買えるようになる。	課題：スーパーの混む時間帯に行くと、途中で帰ってきてしまう。支援：空いている時間帯をご本人と調べ、作業療法士が同行して、短い時間で買える順路を一緒に確かめる。	一人で買い物ができた回数：［　］回。ご本人の言葉：「［　］」。

清潔と部屋の整頓｜入浴・着替え・ごみ出し（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
入浴の回数が少ない方	［ご本人］が自分で決めた曜日に入浴し、さっぱりした感じを自分で確かめられるようになる。	課題：入浴は週1回程度とご本人が話す。「お風呂に入るまでが面倒」とのこと。支援：入浴の前にすること（着替えの準備）を訪問時に一緒に行い、入浴する曜日を予定表に書く。	予定の曜日に入浴できた回数：［　］回。
部屋にごみがたまっている方	［ご本人］がごみの収集日にごみを出し、部屋の中に座ってくつろげる場所を保てるようになる。	課題：床にごみ袋が置かれたままになっている。支援：ご本人が選んだ場所を一つずつ、訪問の時間内に一緒に片づける。収集日の前日の訪問で声をかける。	収集日にごみを出せた回数：［　］回。片づいた場所：［　］。
同じ服を何日も着ている方	［ご本人］が洗濯の日を決め、着替えを続けられるようになる。	課題：訪問時に同じ服を着ている日が続く。洗濯機の使い方が分からないと話す。支援：作業療法士が洗濯機の使い方を一緒に確かめ、看護師は洗濯の日を予定表で確かめる。	洗濯をした日：［　］日。ご本人の言葉：「［　］」。

対人関係と外出｜人との付き合い・外出の機会（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
作業所で言い合いになり休みがちな方	［ご本人］が困ったときに、作業所の職員へ自分から相談できるようになる。	課題：言い合いのあと3日間通所を休んだ。支援：場面をご本人の言葉で振り返り、職員に伝える言い方を一緒に考える。ご本人の同意を得て、作業所の職員と再開の段取りを共有する。	職員に自分から相談できた場面：［　］回。
家からほとんど出ない方	［ご本人］が週に一度、自分で決めた場所へ外出できるようになる。	課題：通院以外の外出がない。「人に見られている気がする」と話す。支援：外出したい場所を一緒に挙げ、近い場所から訪問時に同行する。外出のあとの気持ちを一緒に振り返る。	外出できた回数と場所：［　］。外出のあとのご本人の言葉：「［　］」。
近所の人とのトラブルを気にしている方	［ご本人］が近所の人とのことで困ったときに、一人で抱えずに相談できるようになる。	課題：「隣の人に文句を言われる」との話が続いている（事実関係は確かめられていない）。支援：ご本人の話を否定せずに聞き、困ったときの相談先（訪問看護、管理会社、相談支援専門員）を一緒に整理する。精神状態の変化は記録書Ⅱに残す。	相談があった回数と内容：［　］。精神状態の記録：［　］。

家族の支援｜ご家族の心配・声のかけ方・負担（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
母親が夜中に何度も声をかけ、言い合いになる方	［ご本人］と母親が、家の中の約束ごとを決めて、落ち着いて過ごせる日を増やす。	課題：昼夜逆転を心配した母親の声かけで言い合いになる。支援：母親の心配を聞き取り、崩れかけのサインと声のかけ方を整理する。ご本人と母親が同席する場で約束ごとを決める。	言い合いになった回数：［　］回（母親の話から）。
高齢の父親と二人で暮らす方	父親が一人で抱え込まず、困ったときに相談できる先を持つ。	課題：父親は「自分が倒れたらどうなるのか」と話す。支援：父親の話を聞く時間を訪問の中でとり、相談支援事業所や地域の相談先を一緒に整理する。ご本人の同意を得て、相談支援専門員と話し合う場をつくる。	父親が相談先に連絡した回数：［　］回。父親の言葉：「［　］」。
ご家族がご本人の病気を受け入れにくい方	ご家族が、ご本人の調子の波と付き合い方を知り、ご本人を責めずに見守れるようになる。	課題：兄が「怠けているだけだ」と話し、ご本人がつらさを訴えている。支援：ご本人の同意を得たうえで、兄に病気と暮らしの関係を説明し、ご本人ができていることを伝える。説明した日と相手を記録書に残す。	兄に説明した日と内容：［　］。ご本人の言葉：「［　］」。

調子を崩しかけたときのサイン｜ご本人と決めた早めの合図（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
前回の入院の前に眠れない日が続いた方	［ご本人］が自分の崩れかけのサインに気づき、早めに相談できる。	課題：前回の入院の前には、眠れない日と電話の回数が増えていた。支援：ご本人と「サイン」と「そのときにすること」を紙に書く。サインが2つ以上続いたときは、ご本人の同意を得て主治医に連絡する。	サインが出た日と、そのときにしたこと：［　］。
気分が高ぶる時期にお金を使いすぎる方	［ご本人］が気分の高ぶりに気づいたとき、大きな買い物をする前に相談できる。	課題：以前、気分が高ぶった時期に高額な買い物が続いた（ご本人の話から）。支援：気分の高ぶりのサイン（睡眠が短くなる、話す量が増える）をご本人と書き出し、訪問時に一緒に確かめる。	サインについてご本人と話した内容：［　］。
気分の落ち込みが強くなる季節がある方	［ご本人］が気分の落ち込みが強くなる前に、過ごし方を変えたり相談したりできる。	課題：例年、秋から冬に気分の落ち込みが強くなる（ご本人とご家族の話から）。支援：落ち込みのサインと、そのときに頼れる人をご本人と書き出す。「死にたい」などの言葉があったときは、その日のうちに管理者と主治医に連絡する手順を事業所で決めておく。	落ち込みのサインと、ご本人がしたこと：［　］。

通所・就労・日中の活動｜作業所・デイケア・仕事（3例）

ご本人の状況	看護の目標	療養上の課題・支援内容	評価の書き出し
就労継続支援の事業所に通い始めた方	［ご本人］が自分に合った曜日と時間で、通所を続けられるようになる。	課題：月曜日に休むことが多い（事業所の出席表による）。支援：日曜日の過ごし方と月曜日の朝の様子を訪問で確かめる。相談支援専門員と、通所の曜日や時間の調整を話し合う。	予定どおり通所できた日：［　］日。休んだ日の理由（ご本人の言葉）：「［　］」。
一般就労を目指している方	［ご本人］が働くことと体調の関係を自分で振り返り、無理のないペースを選べるようになる。	課題：「早く働きたい」と話す一方、疲れると眠れなくなる。支援：通所や活動のあとの疲れと睡眠を一緒に記録する。就労の相談先とご本人の同意を得て情報を共有する。	活動のあとの疲れと睡眠の記録：［　］。
デイケアをやめて日中の居場所がない方	［ご本人］が日中に通える場所や過ごし方を、自分で選べるようになる。	課題：デイケアをやめてから、日中は自宅で過ごしている。支援：ご本人が興味を持てる場所（地域の活動、作業所の見学）を相談支援専門員と一緒に探し、見学の日程を決める。	見学した場所と、ご本人の感想：［　］。

悪い例と良い例｜別紙様式3の欄で書き直したい一行（欄別20組）

精神科訪問看護計画書で書き直しが多いのは、看護師側の言葉だけで書かれた目標と、項目名だけで終わる支援内容、一語で終わる評価です。左の列は書き直したい例として引用しています。右の列は、そのまま下書きに使える形にしました。

欄	悪い例	足りないこと	良い例
看護の目標	「精神症状が安定する」	ご本人がどう暮らしたいかが入っていない。評価のときに何を見るか決まらない	一人暮らしを続けたいというご本人の希望に沿い、眠れない日が続いたときに自分から訪問看護へ連絡できるようになる。
看護の目標	「服薬を遵守できる」	看護師側の言葉。ご本人と一緒に読みにくい	［ご本人］が自分で決めた時刻に薬を飲み、飲み忘れた日にどうするかを自分で選べるようになる。
看護の目標	「再入院しない」	避けたいことだけで、何をするかがない	［ご本人］が崩れかけのサインに気づき、早めに相談することで、今の暮らしを続けられるようにする。
看護の目標	「家族の不安を軽減する」	誰のどんな不安か、どうなればよいかが分からない	母親が、ご本人の調子が崩れかけたときのサインと声のかけ方を知り、夜中に何度も声をかけずに見守れるようになる。
年月日	「令和8年7月3日」（見直し後も同じ日付のまま）	見直したことが残らない	令和8年7月3日　作成／令和8年10月1日　見直し（指示書の更新に合わせて目標と支援内容を確認）
療養上の課題・支援内容	「精神状態の観察」	何を見るのか、見てどうするのかがない	眠れた時間、食事の回数、話す量の変化を訪問のたびに確かめ、ご本人と決めたサインが2つ以上続いたときは、同意を得て主治医に連絡する。
療養上の課題・支援内容	「服薬指導」	何を、どのように伝えるのかがない	訪問時にお薬カレンダーの残りをご本人と一緒に確かめ、飲み忘れた日の過ごし方と体調を振り返る。飲む時刻の変更は主治医に相談する。
療養上の課題・支援内容	「生活リズムを整える」	課題の根拠と、支援の中身がない	起床が日によって朝7時から昼過ぎまで違う（記録表から）。記録表を一緒に見て、朝の予定を一つ決め、訪問は午前中に設定する。
療養上の課題・支援内容	「家族指導」	誰に何を伝えるのか、ご本人の同意をどうするかがない	ご本人の同意を得て、母親に崩れかけのサインと声のかけ方を説明する。ご本人と母親が同席する場で、家の中の約束ごとを決める。
療養上の課題・支援内容	「病識がない」	評価語でご本人を決めつけている。計画書はご本人に説明する書類	ご本人は「薬を飲むと眠くなるから飲みたくない」と話している。薬について感じていることを訪問のたびに聞き、同意を得て主治医に伝える。
療養上の課題・支援内容	「拒否的」	何に対して、どんな場面で、がない	訪問の時間が午後になると「疲れている」と話し、玄関で帰ってほしいと言う日がある。ご本人の希望に合わせ、訪問を午前中に変える。
療養上の課題・支援内容	「傾聴する」	聞いたことをどう計画に生かすかがない	ご本人が話す困りごとを訪問の前半に聞き、話の中で出た「やってみたいこと」を、次の訪問までの予定として一つ決める。
評価	「著変なし」	何を見て変わりがないと判断したかがない	9月の訪問8回のうち、夜の薬が残っていた日は1回。起きる時刻は朝9時前後で続いている。ご本人は「今の生活のままでいい」と話している。
評価	「安定している」	目標の言葉と結び付いていない	作業所への通所は、11月は予定どおり週3日続いた（作業所の出席表による）。通所を続ける目標は達成とする。
評価	「目標未達成。継続」	なぜ届かなかったのか、何を変えるのかがない	朝の起床はそろってきたが、寝る時刻が深夜2時を過ぎる日が週3日ある。夜の過ごし方を次の課題に加え、支援内容を見直す。
評価	「本人の訴え多い」	訴えの中身と、それにどう応じたかがない	10月は「隣の部屋の音が気になる」との話が訪問のたびに出た。ご本人と決めたサインが2つ続いたため、10月14日に主治医へ連絡した。
衛生材料等	（欄が空欄のまま）	有無の○がない	衛生材料等が必要な処置の有無：無（○）
訪問予定の職種	「OT」	略語で、いつ来るのかがご本人に分からない	看護師：毎週月曜日に訪問／作業療法士：毎週木曜日に訪問（調理と買い物の練習）
備考	「特になし」	訪問の計画や他のサービスの利用状況が抜けている	訪問は毎週月・木曜日の午前10時から。就労継続支援B型事業所に週3日通所。計画相談は［相談支援事業所名］の［担当者名］。
備考	「緊急時は連絡」	誰が、どこへ、どの順で連絡するのかがない	訪問時に応答がなく電話もつながらないときは、キーパーソンの姉に連絡し、それでも確かめられないときは管理者に報告して対応を決める。

評価・見直しから精神科訪問看護報告書へ｜欄のつながりと、主治医・相談支援・ご家族との共有（表4つ・35行）

計画書を書いて終わりにせず、訪問ごとの記録書Ⅱで事実を残し、評価で計画書に戻し、報告書で主治医に伝える流れを、欄の単位でつないでおきます。報告書については、記載要領第一の２(２)と別紙様式4の欄名で示します。

計画書の欄から記録書Ⅱ・報告書の欄へ｜精神科の3つの書類の対応表（9行）

計画書（別紙様式3）の欄	訪問ごとに残す記録書Ⅱ（参考様式4）の欄	報告書（別紙様式4）の欄	つなぐときの書き方
看護の目標	（各欄の記録をもとに、評価のときに読み返す）	病状の経過	病状の経過は、目標に近づいたか、離れたかが分かる書き出しにする
療養上の課題・支援内容（生活）	食生活、清潔、排泄、睡眠、生活リズム、部屋の整頓等	看護の内容	計画書で予定した支援を、実施した形（何をして、ご本人がどうしたか）で書く
療養上の課題・支援内容（精神状態・崩れかけのサイン）	精神状態	病状の経過／特記すべき事項	サインが出た日、連絡した日、主治医の指示を日付つきで書く
療養上の課題・支援内容（服薬）	服薬等の状況	看護の内容／病状の経過	残薬の様子と、主治医や薬局に伝えた内容を書く
療養上の課題・支援内容（作業・対人関係）	作業、対人関係について	家族等との関係	記載要領(２)⑤のとおり、家族、友人等との対人関係を書く
評価	実施した看護内容／備考	病状の経過	評価欄と病状の経過の言葉をそろえ、食い違いを作らない
年月日（見直し）	備考（見直しを行った旨）	特記すべき事項	見直しの理由、とくに精神科特別訪問看護指示書の期間の頻回な訪問の理由を書く
訪問予定の職種	訪問職種	訪問日の○と◇	予定と実際が違った月は、記録書Ⅱに理由と説明を残す
（計画書にGAFの欄はない）	ＧＡＦ（月の初日の指定訪問看護時に記載）	ＧＡＦ（点数と判定した年月日）	評価の欄に点数だけを写さない。点数の付け方はGAF尺度の記事を参照

計画書を見直すきっかけと、書き換える欄の完成文（10場面）

記載要領は、必要に応じて計画書の見直しを行うとしており、見直しの頻度は手元の原文に数字では書かれていません。下の表は、見直しを検討するきっかけと、そのときに書き換える欄、年月日欄に添える完成文です。

きっかけ	原文の手がかり	書き換える欄	年月日欄に添える完成文
精神科訪問看護指示書の更新	目標は「主治医の指示書」を踏まえる（記載要領②）	看護の目標・備考（指示期間・留意事項）	指示書の更新に合わせ、留意事項と指示期間を備考に写し直した。
精神科特別訪問看護指示書の交付	「主治医と連携を密にすること」（保発0305第19号第3の７）	療養上の課題・支援内容（期間中の支援）	精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、期間中の訪問の目的と支援内容を追加した。
入院と退院	評価と見直し（記載要領第一の２(３)③）	看護の目標・療養上の課題・支援内容・備考	退院を受け、入院前の課題を整理し直し、退院後の暮らしに合わせて目標を立て直した。
目標の達成	同上	看護の目標・評価	服薬の目標を達成したため、日中の活動の目標に切り替えた。
目標から遠ざかった	同上	療養上の課題・支援内容	眠れない日が続いたため、主治医と相談のうえ、訪問の曜日と支援内容を見直した。
住まいの変更（グループホーム等への転居）	備考の「訪問の計画」（記載要領⑦）	住所・備考	転居に伴い、訪問先と世話人との連絡の方法を備考に書き加えた。
通所先・相談支援事業所の変更	備考の「他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況」（記載要領⑦）	備考・療養上の課題・支援内容	通所先の変更に伴い、通所の課題と連携先を書き換えた。
作業療法士の訪問の開始・終了	訪問予定の職種（記載要領⑥）	訪問予定の職種・看護の目標	作業療法士の訪問の開始に合わせ、調理の支援を目標に加え、訪問予定の職種を記載した。
身体の処置が始まった・終わった	衛生材料等の欄（記載要領⑤）	衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・必要量	処置の終了に伴い、衛生材料等が必要な処置の有無を「無」に変更した。
ご本人・ご家族の希望の変化	計画書には「利用者の希望」を踏まえて記載（保発0305第20号 (15)②）	看護の目標	ご本人から「働きたい」との希望があり、通所と体調の目標を立て直した。

主治医・相談支援専門員・ご家族などとの共有｜何を、どの書類で伝えるか（8先）

精神科訪問看護では、計画書の中身を共有する相手が多くなります。原文で定めがあるのは主治医への計画書・報告書の提出と、主治医・保険薬局への服薬状況の情報提供、保健福祉サービスとの連携への配慮です。それ以外の相手への共有は、ご本人の同意を得た範囲で行い、同意を得た日と範囲を記録書に残します。

共有先	共有する中身	書類・方法	原文の手がかり	貴事業所の記入欄
主治医（精神科）	計画書と報告書。服薬状況（残薬の状況を含む）	書面又は電子的な方法で提出	保発0305第20号 (15)⑦・(14)⑤、保発0305第19号第5の１(１)	提出の時期と控えの場所：（　　　）
身体の病気の主治医	精神科訪問看護の中で把握した体調の変化	ご本人の同意を得て連絡	手元の原文に個別の定めは確かめられず	同意の記録：（　　　）
保険薬局	服薬状況（残薬の状況を含む）	ご本人の同意を得て情報提供	保発0305第20号 (14)⑤「利用者の同意を得て利用者に対し調剤を行う保険薬局に情報を提供することが望ましい」	連絡先の薬局：（　　　）
相談支援専門員	通所や生活の課題、支援の分担	ご本人の同意を得て、会議や電話で共有	記録書Ⅰに特定相談支援事業所の連絡先の欄がある（参考様式3）	担当者と連絡の方法：（　　　）
通所先・就労先の職員	通所を続けるための段取り、困ったときの相談先	ご本人の同意を得た範囲で共有	手元の原文に個別の定めは確かめられず	共有してよい範囲：（　　　）
保健所・市町村・精神保健福祉センター	退院後の生活の相談、利用している保健福祉サービス	ご本人の同意を得て連携	保発0305第19号第5の１(８)「保健福祉サービスとの連携に十分配慮すること」	担当部署と担当者：（　　　）
ご家族・キーパーソン	崩れかけのサイン、声のかけ方、家の中の約束ごと	ご本人の同意を得て、訪問時に説明	保発0305第20号 (15)③「利用者及びその家族に理解しやすい方法で説明」	説明した日と相手：（　　　）
ほかの訪問看護ステーション・医療機関の訪問看護	目標、計画、実施状況、評価	連絡会や文書で共有	保発0305第19号第5の１(６)「訪問看護の実施による利用者の目標の設定、計画の立案、訪問看護の実施状況及び評価を共有すること」	連携先と共有の方法：（　　　）

障害福祉サービスの手続き（サービス等利用計画や受給者証に関する申請など）は、相談支援専門員やご本人・ご家族が進めるものです。計画書には、共有した内容と連携の段取りだけを書き、手続きそのものを訪問看護が代わりに行う書き方はしません。

参考｜訪問看護計画書について自治体が公表している指摘（3件）

精神科訪問看護は医療保険の訪問看護ですが、計画書の書き方の点検の参考として、介護保険の訪問看護について自治体が公表している計画書の指摘を3件挙げます。いずれも、精神科訪問看護計画書について示されたものではありません。

自治体と資料	公表されている指摘の要旨	精神科訪問看護計画書で見直す欄
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	訪問看護計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等が公表されている	療養上の課題・支援内容（具体的な支援）と、説明・同意の記録
神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	訪問看護計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していないことが挙げられている	看護の目標（ご本人の希望と指示書）と療養上の課題・支援内容
東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）	計画書を作成していない、内容が不十分といった指摘がある	計画書の作成日（年月日）と、各欄の記載の具体性

手元に残す記録｜精神科訪問看護計画書のまわりの点検表（記入欄つき・12行）

計画書の欄を埋めるだけでなく、計画書を支える記録がそろっているかを、管理者が確かめるための表です。保存の期間について、保発0305第20号 (29)②は、訪問看護記録書・訪問看護指示書・訪問看護計画書・訪問看護報告書などを「その完結の日から２年間備えておかなければならない」としています。

記録	何を残すか	原文の手がかり	保管場所・最終確認日（記入欄）
精神科訪問看護指示書	指示期間、留意事項、短時間訪問や複数名訪問についての記載	保発0305第19号第3の２(１)・第3の４	（　　　）／（　　　）
精神科特別訪問看護指示書	交付日、期間、頻回な訪問が必要な理由	保発0305第19号第3の７	（　　　）／（　　　）
精神科訪問看護計画書	作成日、見直しの日、各欄の記載	保医発0327第10号別紙様式3・第一の２(１)	（　　　）／（　　　）
作成者の記録	計画書を作成した看護師等の氏名と、相当の経験の根拠	保発0305第19号第3の１・第3の２(１)	（　　　）／（　　　）
説明の記録	計画書を説明した日、相手、ご本人の反応	保発0305第20号 (15)③	（　　　）／（　　　）
主治医への提出の記録	計画書・報告書を提出した日と方法	保発0305第20号 (15)⑦	（　　　）／（　　　）
精神科訪問看護記録書Ⅰ	病識、主な介護者又はキーパーソン、日常生活等の状況（援助の要否）、関係機関	保医発0327第10号参考様式3	（　　　）／（　　　）
精神科訪問看護記録書Ⅱ	訪問先、生活・精神状態・服薬・作業と対人関係の記録、実施した看護内容、月初のGAF	保医発0327第10号第一の２(３)②・参考様式4	（　　　）／（　　　）
評価の記録	目標達成の程度と効果の評価、見直しの要否	保医発0327第10号第一の２(３)③	（　　　）／（　　　）
精神科訪問看護報告書	訪問日の記号、病状の経過、看護の内容、家族等との関係、GAF	保医発0327第10号別紙様式4・第一の２(２)	（　　　）／（　　　）
同意の記録	ご家族・相談支援専門員・通所先・薬局などへ共有してよい範囲と、同意を得た日	保発0305第20号 (14)⑤（保険薬局への情報提供）	（　　　）／（　　　）
管理者の確認の記録	計画書・報告書・記録書を確かめた日と、助言の内容	保医発0327第10号第一の１(３)、保発0305第20号 (15)⑥	（　　　）／（　　　）

報告書の訪問日に付ける記号の中には、長時間精神科訪問看護加算のように加算の名前が出てくるものがあります。加算の要件や届出の扱いは、この記事では扱いません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

精神科訪問看護計画書でよくある質問

精神科訪問看護計画書と訪問看護計画書は、様式のどこが違いますか？

記載要領（保医発0327第10号）の別紙様式3（精神科訪問看護計画書）と別紙様式1（訪問看護計画書）は、欄の並びがほぼ同じです。違いは、目標の欄の名前が「看護・リハビリテーションの目標」から「看護の目標」になっていること、訪問予定の職種の欄の注記が「当該月に作業療法士による訪問が予定されている場合に記載」になっていること、末尾の文が「上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護を実施いたします。」になっていることです。報告書（別紙様式4）では、家族等との関係の欄、30分未満の訪問の✔印、GAFの欄が加わります。

准看護師は精神科訪問看護計画書を作成できますか？

訪問看護療養費の算定の留意事項（保発0305第19号）第3の２(１)は、精神科訪問看護計画について「相当の経験を有する保健師等（准看護師を除く。）が作成するものである」としています。相当の経験の中身は同じ通知の第3の１に、精神病棟又は精神科外来での勤務経験、精神疾患を有する者への訪問看護の経験、精神保健に関する業務の経験、精神科訪問看護に関する研修の修了として挙げられています。作成した看護師等の氏名と経験の根拠は、事業所の記録として残しておきます。

作業療法士が訪問しない月も「訪問予定の職種」の欄に記入しますか？

別紙様式3の欄には「当該月に作業療法士による訪問が予定されている場合に記載」と注記があり、記載要領は看護職員のみによる訪問の場合には記載しなくても差し支えないとしています。作業療法士が訪問する月は、職種と訪問日を利用者に分かるように書きます。予定と違う職種が訪問した場合は、ご本人への説明に努め、理由と説明した日を記録書Ⅱに残してください。

精神科訪問看護計画書にGAFを書く欄はありますか？

別紙様式3（精神科訪問看護計画書）にGAFの欄はありません。GAFの欄があるのは別紙様式4（精神科訪問看護報告書）と参考様式4（精神科訪問看護記録書Ⅱ）で、いずれも月の初日の指定訪問看護時の値を書く形になっています。計画書の評価を書くときは、記録書Ⅱと報告書のGAFの推移も合わせて読み、評価の文は生活の事実で書きます。点数の付け方は、GAF尺度の記事を参照してください。

身体の処置がない方でも、衛生材料等の欄は書きますか？

別紙様式3にも衛生材料等の欄があり、記載要領は「衛生材料等が必要になる処置の有無について○をつけること」としています。処置がない方は「無」に○を付け、空欄のまま出さないようにします。処置がある方は、処置の内容と衛生材料等を具体的に書き、必要量は1ヶ月間に必要となる量を書きます。

計画書の評価と見直しは、どのくらいの間隔で行えばよいですか？

記載要領は、目標達成の程度及びその効果等について評価を行い、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録し、必要に応じて計画書の見直しを行うとしていますが、手元の原文に間隔の数字はありません。指示書の更新、精神科特別訪問看護指示書の交付、入院と退院、住まいや通所先の変更などをきっかけとして事業所で決めておき、見直した日は「年月日」の欄に記入してください。