退居時情報提供加算の要件｜特定施設・グループホームの対照表と情報提供書の文例【出典つき】

退居時情報提供加算は、特定施設入居者生活介護や認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の入居者が退居して医療機関に入院するとき、入院先の医療機関に対して、本人の同意を得て心身の状況・生活歴等の情報を提供し、紹介を行ったことを評価する定めです。令和6年度の介護報酬改定で、居住系のサービスに新しく置かれました。

検索では「退去時情報提供加算」と「退居時情報提供加算」の2通りの表記で調べられていますが、告示と留意事項通知の表記は「退居」です。名前の近い「退所時情報提供加算」は特養・老健・介護医療院という施設サービスの定めで、「退院・退所時連携加算」は病院や老健から特定施設へ入居してくるときの定めです。場面も情報の向きも違います。本記事では、居住系の3サービス（特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護）の退居時情報提供加算だけを取り上げ、告示と通知の文言の対照表、退居先で引く早見表、同意と情報提供書の記録の文例、請求前の点検表を1本にまとめました。

本記事は判定を行うものではありません。使った一次情報は、当社の加算データベースに収録した告示の定め（特定施設入居者生活介護と認知症対応型共同生活介護の2件）、手元に原文がある留意事項通知の令和6年度改正の新旧対照表2点、出典が明らかな自治体の公表資料だけです。地域密着型特定施設入居者生活介護の単位数は当社データベースに登録がないため、記入欄にしています。左に告示・通知の定め、右に貴事業所の状況を書く欄を置いた対照表の形で整理しました。個々の入居者の請求の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください。

退居時情報提供加算の告示の定め｜3サービスの単位数と注の6つの文節

当社の加算データベースで「退居時情報提供加算」の名称で収録しているのは、特定施設入居者生活介護（一般型）と認知症対応型共同生活介護の2件です。地域密着型特定施設入居者生活介護は、留意事項通知の新旧対照表に同名の項目が置かれていることを確かめましたが、告示の単位数はデータベースに登録していません。

単位数・回数・根拠｜データベースの登録値と未登録の記入欄

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

データベースの改定履歴の欄には、特定施設を「令和6年度改定で新設」、グループホームを「令和6年度改定（令和6年度改定で新設）」と登録しています。確認の欄は、特定施設が「告示19号別表10ホの注本文を直接確認済み。」、グループホームが「告示126号ヘの注を逐語確認。」です。地域密着型特定施設の単位数を本記事で書いていないのは、手元で告示の原文を確かめられていないためです。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

告示の注を6つの文節で読む｜対象の区分・退居の場面・提供先・同意・情報・回数

特定施設の注は、データベースに本文をそのまま登録しています。「イについて、利用者が退居し、医療機関に入院する場合において、当該医療機関に対して、当該利用者の同意を得て、当該利用者の心身の状況、生活歴等の情報を提供した上で、当該利用者の紹介を行った場合に、利用者1人につき1回に限り算定する。」この1文を文節に分け、グループホームの注と並べます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

文節に分けると、告示は「情報を提供した」だけでなく「紹介を行った」ところまでを1つの行為として書いていることが分かります。また、老健の退所時情報提供加算（Ⅰ）にある「診療状況」の語は、居住系の2件の注には置かれていません。提供する情報の中心は、日々の暮らしを見てきた事業所だからこそ書ける心身の状況と生活歴です。

留意事項通知の文言｜様式番号・交付先・写しの添付先・同一月の再入院

告示の注を補う運用の文言は、留意事項通知に置かれています。特定施設は老企第40号の令和6年度改正の新旧対照表（介護保険最新情報 Vol.1213 別紙2）の第2の4の⒄、グループホームと地域密着型特定施設は、地域密着型サービスの留意事項通知（老計発第0331005号・老振発第0331005号・老老発第0331018号）の令和6年度改正の新旧対照表（同 別紙5）の第2の6の⒀と7の⒄です。いずれも新旧対照表の右側（旧）は「（新設）」となっています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

番号の取り違えに注意したい点が1つあります。老企第40号にも「別紙様式９」という番号の様式がありますが、手元の新旧対照表では介護保健施設サービスの節の別の項目（退所時又は退所後1月以内に主治の医師へ情報提供する場面）で参照されている様式です。特定施設の退居時情報提供加算で使うのは老企第40号の別紙様式12、グループホームで使うのは地域密着型の通知の別紙様式９で、同じ「９」でも通知が違えば別の様式です。様式の中身（欄の構成）は手元の新旧対照表に収録されていないため、保険者（指定権者）や厚生労働省の公表資料でご確認ください。

また、新旧対照表の文字には、改正作業の見え消しの名残と思われる表記（グループホームの①の「退所退居して」、特定施設の②の「入居所者が」）がそのまま残っています。本記事では、意味の通る「退居して」「入居者が」と読んで整理しました。

告示・通知の定めと貴事業所の状況｜8項目の突き合わせ欄

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

名前の似た加算との役割分担｜入居時・入院時・退居時の9件を並べる

居住系のサービスでは、入居・入院・退居という節目ごとに別の加算や費用が置かれています。退居時情報提供加算を他と取り違えないために、当社データベースの登録値で、場面と情報の向きを並べます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

特定施設では、入居してくるときの退院・退所時連携加算と、退居して入院するときの退居時情報提供加算が、病院とのやり取りの入口と出口に置かれています。グループホームでは、入院しても退居しない間は入院時費用の定めがあり、居宅へ退居するときは退居時相談援助加算、医療機関へ退居するときは退居時情報提供加算と、退居先で定めが分かれます。データベースのグループホームの留意点の欄にも「退居先が『医療機関に入院する場合』に限られており、居宅等へ退居する場合は退居時相談援助加算が別の区分として定められています」と登録しています。

退居先で引く早見表｜入院・自宅・他の住まい・施設・再入院

退居の話が出た時点で、まず退居先の種類と日付を確定させます。右端の列は、貴事業所で確かめた結果を書く欄です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

グループホームの入居者が入院した場合、居室を確保したまま入院時費用の期間を過ごすのか、契約を終えて退居するのかで、使う定めが変わります。退居の日をいつとするかは契約書と保険者の取扱いで決まる事柄で、告示の文言だけでは決まりません。入院の連絡を受けた日、退居の意思を確かめた日、契約を終えた日を、それぞれ別の日付として記録に残しておくと、後から確かめやすくなります。

情報提供書に書く項目｜「心身の状況、生活歴等」を10の欄に分ける

通知が指定する別紙様式12（特定施設）と別紙様式９（グループホーム）の欄の構成は、手元の新旧対照表に収録されていません。ここでは様式の欄ではなく、告示の「心身の状況、生活歴等」という文言を、入院先の病棟が最初の数日で必要とする情報の単位に当社が分けたものを示します。実際の記入は、保険者の案内する様式の欄に従ってください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

服薬や既往歴などの医療の情報は、事業所の看護職員や協力医療機関が持つ資料の写しを添える形にし、介護職員が数値を書き写すことは避けると、転記の誤りを防げます。添付した資料の名称と枚数は、情報提供書の末尾に書いておきます。

記録の文例｜同意・情報提供書・交付と写しの悪い例と良い例

ここからは、そのまま貼って使える文例です。悪い例は「」で囲んで示しています。良い例は、誰が・いつ・何を見て・どうしたかが後から読み取れる形にしてあります。氏名・日付・医療機関名は、実際のものに置き換えてください。

同意の記録｜6つの場面

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

情報提供書の本文｜10欄の悪い例と良い例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

交付・写しの添付・退居の記録｜6つの場面

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

情報提供書の記入例｜グループホームから入院する1人分の完成文

上の文例を1人分の情報提供書としてまとめた例です。様式の欄の並びは保険者の案内する様式に合わせて入れ替えてください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

公表事例から組む点検｜同意書・被保険者証・保存年限・退所先の種別

当社の監査データベース（出典つき353件）には、居住系サービスの退居時情報提供加算そのものを取り上げた公表事例は収録されていません。そこで、この加算の記録と重なる論点（退所先の種別の確認、入退居の記録、家族の個人情報の同意、記録の保存年限）について、出典が明らかな公表資料だけを並べます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

これらの資料は、いずれも退居時情報提供加算の要件そのものを示したものではありません。様式や確認の観点は保険者（指定権者）によって違うため、貴事業所の指定権者が公表している集団指導の資料もあわせてご確認ください。

請求前の点検表と保険者への照会事項｜12項目と8つの論点

退居月の請求前に上から埋める点検表｜12項目

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

保険者への照会事項の下書き欄｜手元の原文だけでは決まらない8つの論点

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

よくある質問

「退去時情報提供加算」と「退居時情報提供加算」は別の加算ですか。

告示と留意事項通知の表記は「退居時情報提供加算」です。当社データベースでも「退居」の表記で、特定施設入居者生活介護と認知症対応型共同生活介護の2件を収録しています。特養・老健・介護医療院には、名前の近い「退所時情報提供加算」が別に置かれています。

特定施設とグループホームの退居時情報提供加算は何単位ですか。

当社データベースの登録値では、特定施設入居者生活介護は1回につき250単位（利用者1人につき1回に限る）、認知症対応型共同生活介護は250単位を加算（利用者1人につき1回に限る）です。地域密着型特定施設入居者生活介護の単位数はデータベースに登録していないため、告示の原文と保険者（指定権者）の案内でご確認ください。

自宅へ退居する場合も退居時情報提供加算の対象ですか。

告示の注が挙げているのは、利用者が退居し医療機関に入院する場合です。グループホームでは、利用期間が1月を超える利用者が居宅へ退居する場面に退居時相談援助加算が別に置かれています。個々の退居の扱いは、保険者（指定権者）にご確認ください。

情報提供書はどの様式を使いますか。

留意事項通知の令和6年度改正の新旧対照表では、特定施設は老企第40号の別紙様式12、グループホームは地域密着型サービスの留意事項通知の別紙様式９の文書に必要な事項を記載し、医療機関に交付するとされています。様式の欄の構成は手元の新旧対照表に収録されていないため、保険者（指定権者）の案内でご確認ください。

同じ月に同じ病院へ再入院した場合はどうなりますか。

留意事項通知には、入居者が医療機関に入院後、当該医療機関を退院し、同一月に再度当該医療機関に入院する場合には本加算は算定できない旨が書かれています。前回の入院日・退院日を記録に残し、保険者（指定権者）にご確認ください。

情報提供書の写しはどこに保管しますか。

留意事項通知では、交付した文書の写しを介護記録等に添付することとされています。保存年限は指定を受けた保険者の条例で定められており、金沢市の集団指導資料では市条例に則り5年間とすることが示されています。貴事業所の指定権者の条例でご確認ください。

出典の内訳｜告示3点・通知2点・自治体の公表資料8点

告示：指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（告示19号）別表10 ニ・ホの注、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）ハ・ヘ・ト・注9、参考として指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）別表1ヘ注5・別表2 ト 注2・注3（いずれも当社加算データベース収録分）。通知：留意事項通知（平成12年3月8日 老企第40号）の令和6年度改正新旧対照表（介護保険最新情報 Vol.1213 別紙2）、地域密着型サービスの算定の留意事項通知（老計発第0331005号・老振発第0331005号・老老発第0331018号）の令和6年度改正新旧対照表（同 別紙5）。自治体の公表資料：長野県、豊島区、福井市、神戸市、宇都宮市、千葉県、広島市、金沢市の各資料（名称は本文の表に記載）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

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出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。