脱水の看護計画｜在宅の訪問看護計画書の目標・O-P/T-P/E-P・評価の記載例154例

夏の暑い日が続いている、熱が出て食事がとれていない、下痢や吐き気が数日続いた、利尿薬を飲んでいる、物忘れがあって飲んだかどうかが分からない、一人暮らしで日中に声をかける人がいない、むせるのがこわくて水分を控えているといった、脱水が心配な方の在宅の訪問看護計画書について、看護・リハビリテーションの目標、療養上の課題・支援内容（O-P・T-P・E-P）、評価をどう書くかを、記載例でまとめた記事です。読み手は訪問看護ステーションの看護師・保健師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理者を想定しています。

病院の看護計画や看護学生の看護過程では、飲んだ量と出た量を職員が時間ごとに記録し、点滴や検査がすぐ行える環境を前提に組み立てます。在宅の訪問看護計画書は、週に数回・限られた時間の訪問の中で看護師が何を見て何をするかと、看護師がいない時間に、ご本人・ご家族・訪問介護・通所の職員が「いつ・何を・どれくらい飲んだか」をどう受け持つかを書く計画です。この記事は後者だけを扱います。

介護支援専門員が作るケアプラン（第1表・第2表）の文例は「高齢者の脱水症の方のケアプラン文例」の記事にまとめています。この記事では、訪問看護計画書の側からケアプランのどこに合わせるかだけを整理しました。計画書全体の総論は「訪問看護計画書の書き方と記入例」、O-P・T-P・E-Pの分け方は「訪問看護計画書のO-P・T-P・E-Pの書き方」、目標欄の詳しい書き方は「訪問看護の看護目標の書き方」、評価欄の詳しい書き方は「訪問看護計画書の評価の書き方と記載例」、食べる量が減ってきた方の計画は「低栄養の看護計画」の記事もあわせてご覧ください。

以下の記載例は、すべて架空の利用者を想定して当社が作成した記載のイメージです。一日に飲む水分の量・尿の量や回数の目安・体重の減り方の割合・体温や血圧の基準・血液検査の値とその基準・点滴の内容・飲み物にとろみをつける程度・水分の制限の量・薬の名前と量・主治医へ連絡する目安など、数値と医学的な判断にあたる内容は、この記事には書いていません。これらは主治医が一人ひとりに合わせて決めるものです。計画書には「主治医の指示書で確認した値（記入欄）」「処方のとおり」の形で書き、実際の内容は指示書・処方から写してください。訪問で確かめた値を書く場所は「（記録した値）」と示しています。また、脱水かどうか、どの程度かの見立ては主治医によるものとし、看護師の計画書の上で決めつけない書き方にしています。

様式の欄ごとに書くこと｜記載要領の原文と、脱水が心配な方の計画書で書く中身（欄別対照表3つ）

医療保険の訪問看護の計画書の各欄に何を書くかは、「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日保医発0327第10号）の第一の２(１)に、介護保険の訪問看護については「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」（平成12年3月30日老企第55号）の２に示されています。脱水が心配な方は、要介護認定を受けて介護保険の訪問看護として計画書を作る場面が多い一方で、病状の急な変化で特別訪問看護指示書が出た期間などは医療保険の訪問看護として作る場面もあります。下の表の左から2列目は保医発0327第10号の原文、右の2列は脱水が心配な方の計画書で書く中身と、貴事業所の運用を書き込む欄です。

欄	記載要領の定め（保医発0327第10号第一の２(１)）	脱水が心配な方の計画書で書く中身	貴事業所の記入欄
利用者氏名・生年月日・要介護認定の状況・住所	①「必要な事項を記入すること」	一人暮らしか、日中に一人になる時間があるか、飲み物を用意する人が誰かは、記録書Ⅰと備考で分かるようにしておく。夏に部屋が暑くなりやすい住まいかどうかも、記録書Ⅰの療養状況に残しておく	住まいの暑さの聞き取り日：（　　　　）
看護・リハビリテーションの目標	②「主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護及びリハビリテーションの目標を設定し、記入すること」	「脱水を予防する」で止めず、飲むことを通じて続けたい暮らし（通所に通い続ける、夏も自宅で過ごす、畑に出る、夜もトイレに自分で行く）を主語にする。一日に飲む量の目標値は目標の文に入れず、主治医の指示から写す欄を分ける	目標の主語の決まり：（　　　　）
年月日	③「計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入すること」	梅雨明けや暑さが厳しくなった時期、発熱・下痢・嘔吐が始まった日、利尿薬などの処方が変わった日、退院した日、食事の形やとろみの指示が変わった日、主な介護者が不在になった日など、見直しのきっかけになった日を残す	見直しのきっかけの一覧：（　　　　）
療養上の課題・支援内容	④「看護及びリハビリテーションの目標を踏まえ、指定訪問看護を行う上での療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること」	「脱水のおそれ」の一語にせず、飲む量が減っている理由（のどの渇きを感じにくい、トイレを気にして控える、むせがこわい、手の届く所に飲み物がない、飲んだことを忘れる）を課題の文に入れる。そのうえで観察（O-P）・ケア（T-P）・説明と指導（E-P）を分けて書く	O-P・T-P・E-Pの表記：（　　　　）
評価	④（同上）	目標ごとに、飲んだ記録の表、ご家族やヘルパーの連絡帳、記録書Ⅱから拾った事実（飲む機会が決めた時刻にあったか、口の中の乾きの変化、ふらつきの有無、主治医へ報告した経過）で書く。暑い時期や体調を崩した時期は、評価と見直しの間隔を短くする	評価を書く間隔：（　　　　）
衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・衛生材料等・必要量	⑤「衛生材料等が必要になる処置の有無について○をつけること」「『必要量』については１ヶ月間に必要となる量を記入すること」	主治医の指示で点滴を行う場合や、尿道カテーテルを使っている場合に、処置の内容と衛生材料を具体的に書く。点滴が一時的な指示の場合は、始まった日と終わった日に書き直す	衛生材料の担当者：（　　　　）
訪問予定の職種	⑥「訪問予定の職種及びその訪問日について、利用者に分かるように記載すること」。看護職員のみによる訪問の場合は記載しなくても差し支えないとされています	言語聴覚士が飲み込みの評価と飲み方の練習で訪問する場合、理学療法士がトイレまでの移動の練習で訪問する場合に、職種と曜日を書く	リハ職の訪問の有無：（　　　　）
備考	⑦「利用者に対する訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等を記入すること」	主治医の指示書にある水分の目安と連絡の目安（転記）、水分の制限がある方はその旨、訪問介護・通所介護・配食の曜日と飲み物の受け持ち、暑い日の見回りの担い手、夜間・休日の連絡の順番	備考に書く項目：（　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

介護保険（老企第55号）と医療保険（保医発0327第10号）で、計画書・報告書・記録書の定めを並べる

脱水が心配な方は、ふだんは介護保険の訪問看護を受けていて、体調を崩した期間だけ医療保険の訪問看護に切り替わることがあります。どちらの通知を見て書いているかを、事業所の中でそろえておくと迷いが減ります。

確かめる点	介護保険（老企第55号）	医療保険（保医発0327第10号）	貴事業所の記入欄
計画書を作るときの前提	１(１)「主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載して作成すること」	第一の１(１)「別紙様式１及び２を標準として作成するものであること」	使っている様式：（　　　　）
居宅サービス計画との関係	１(１)「既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成するものであること」	（記載要領の中に同旨の定めは見当たりません）	ケアプランの受け取り日：（　　　　）
課題と支援内容・評価の欄	令和6年の改正で、計画書の④の欄名が「問題点・解決策」から「療養上の課題・支援内容」に改められ、「『評価』の欄については、初回の訪問看護サービス開始時においては、空欄であっても差し支えない」とされています	第一の２(１)④「療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入すること」	初回の評価欄の扱い：（　　　　）
主治医への提出	１(２)「定期的に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を主治医に提出しなければならない」	第一の１(３)で、管理者が指示書・計画書・報告書・記録書の内容について「助言、指導、確認等十分な管理を行」うこととされています	体調を崩した時期の提出の取り決め：（　　　　）
評価と見直し	（計画書④の評価の欄で扱う）	第一の２(３)③「目標達成の程度及びその効果等について評価を行うとともに、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること」。必要に応じて計画書の見直しを行うこととされています	見直しを決める人：（　　　　）
記録書Ⅱに書く事項	２(４)「訪問年月日、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーション内容等必要な事項を記入すること」	第一の２(３)②　訪問年月日、訪問時間（実際の開始時刻及び終了時刻）、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等	飲んだ記録を記録書Ⅱに写す欄：（　　　　）
緊急時の連絡先	２(４)の記録書Ⅰの項目に「緊急時の主治医・家族等連絡先」があります	第一の２(３)②　記録書Ⅰに「緊急時の主治医・家族等の連絡先」を記入すること	連絡先の更新日：（　　　　）
保険が途中で変わった月	３(１)に、途中で医療保険給付の訪問看護を受けた場合は「それが明確になるように罫線で囲む等を行うこと」とあります（制定時の本文。現行の取り扱いは保険者にご確認ください）	第一の２(２)②ロ　特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日を「△で囲むこと」、１日に２回以上訪問した日を「◎で」囲むこと	区別の付け方：（　　　　）

指示書・処方・退院時の情報から計画書へ写す項目（水分の目安・薬・連絡の目安は指示書のとおり転記）

脱水が心配な方の計画書でいちばん崩れやすいのは、主治医の指示書には水分の目安や連絡の目安が書かれているのに、計画書のどこにも写されておらず、ご家族やヘルパーが「どれくらい飲めばよいか」「いつ電話すればよいか」を知らないままになっていることです。もう一つは、心不全や腎臓の病気で水分を控える指示がある方に、「こまめに飲みましょう」という一般的な声かけが書かれてしまうことです。次の表は、指示書や処方の内容を計画書のどの欄に、どんな形で写すかの型です。「（指示書の内容）」の部分には、指示書・処方に書かれた内容をそのまま写してください。

指示書・処方・退院時の情報にあること	写す先の欄	計画書の書き方の型	貴事業所の記入欄
一日に飲む水分の目安	備考・E-P	「一日に飲む水分の目安は主治医の指示書で確認した値（指示書の内容）とする。目安はご家族とヘルパーが見る飲水の記録表の上の欄にも書く」	指示書の日付：（　　　　）
水分を控える指示（心不全・腎臓の病気など）	課題・備考	「主治医の指示で水分の量に上限がある（指示書の内容）。飲む量を増やす声かけは行わず、一日の中で飲む時刻の配分をご本人と決める」	制限の有無の確認者：（　　　　）
利尿薬など、尿の量や体の水分に関わる薬	O-P・T-P	「（処方の内容）を飲んでいる。飲み忘れ・飲みすぎがないかを薬の箱とカレンダーで確かめ、体調を崩して食事や水分がとれない日の飲み方は主治医の指示（指示書の内容）に従う」	体調を崩した日の指示の有無：（　　　　）
主治医へ連絡する目安（体温・尿・意識・食事など）	E-P・備考	「主治医へ連絡する目安は指示書の内容（指示書の内容）とし、電話の横に掲示する。目安に当てはまるか迷ったときも当ステーションへ電話してよい」	掲示の場所：（　　　　）
体重を測る指示とその記録の仕方	O-P・E-P	「体重は指示書の内容（指示書の内容）に沿って、同じ時間帯・同じ服装で測り、記録表に書く。記録した値は訪問時に看護師が確かめる」	体重計の有無：（　　　　）
点滴の指示（一時的なものを含む）	T-P・衛生材料等	「点滴は指示書に記載の内容（指示書の内容）で行い、刺している場所の赤み・腫れ・漏れを見る。中止・変更は主治医の指示による」	指示の期間：（　　　　）
食事の形・飲み物のとろみの指示	T-P・E-P	「飲み物のとろみの程度は主治医・言語聴覚士の指示（指示書の内容）に従う。とろみのつけ方をご家族・ヘルパーと同じ方法にそろえる」	とろみの方法の説明日：（　　　　）
下痢・嘔吐・発熱のときの飲み物や薬の指示	T-P・E-P	「下痢・嘔吐・発熱のときの飲み物と薬は主治医の指示（指示書の内容）に従う。始まった日時と回数を記録表に書いてもらう」	指示を受けた日：（　　　　）
退院時の情報（入院の理由・入院中の飲水の様子）	課題・年月日	「（日付）に脱水を含む体調の変化で入院し、退院した。退院時の看護サマリーにある入院中の飲み方の工夫（サマリーの内容）を課題の根拠として書く」	サマリーの受け取り日：（　　　　）
訪問看護指示書の指示期間・特別訪問看護指示書の期間	年月日・管理表	「訪問看護指示書の指示期間と、特別訪問看護指示書が出た場合はその期間（指示書の期間）を、計画書の見直し日と並べて管理する」	期限の管理表：（　　　　）

場面別｜脱水が心配な方の看護目標の記載例（10場面・長期と短期あわせて20例）

脱水が心配な方の目標は、「脱水を起こさない」「水分摂取量が保たれる」の一文で止まりやすい欄です。こうした文は向かう方向としては正しいのですが、評価のときに何を見ればよいかが決まらず、暑い時期が過ぎても同じ文のまま残りがちです。下の表では、在宅で脱水が起きやすい10の場面に分け、長期目標と短期目標、評価のときに記録表や記録書Ⅱのどの事実を見るかを並べました。量の目標は文に入れず、「主治医の指示の目安」として備考から参照する形にしています。

場面・状態像	長期目標の記載例	短期目標の記載例	評価のときに見る事実
夏の暑さ（エアコンを使わず、日中は窓を閉めて過ごしている）	暑い時期も、部屋の温度と飲む機会を自分で整え、夏のあいだ自宅で体調を崩さずに過ごせる	次の見直しまでに、居間の温度計を見てエアコンを入れる時刻と、飲み物を飲む時刻をご本人が決め、カレンダーに印をつけられる	温度計の記録、カレンダーの印、訪問時の部屋の暑さと寝具の状態
発熱（かぜをきっかけに熱が出て、食事も飲み物も進まない）	熱が出たときも、主治医の指示に沿って飲み物と薬をとり、体調が戻るまで自宅で療養できる	熱がある間、ご家族が飲んだ時刻と体温を記録表に書き、主治医の指示書にある連絡の目安に沿って当ステーションへ電話できる	記録表の体温と飲んだ時刻、電話の時刻と内容、主治医への報告の経過
下痢・嘔吐（数日前から下痢が続き、吐き気で飲み物が進まない）	下痢や吐き気がおさまるまで、少しずつ飲める方法で水分をとり、ふらつかずにトイレへ行ける	下痢と吐いた回数・時刻をご家族が記録表に書き、主治医の指示にある飲み物を少しずつ口にできる	記録表の回数と時刻、飲めた飲み物、トイレまでの移動の様子
食事の量の低下（食欲が落ち、汁物や果物も口にしなくなった）	食事と飲み物の両方から水分をとり、好きなものを味わう楽しみを続けられる	汁物・果物・ゼリーなど、食事の中で水分をとれる品を、ご本人の好みから3品決め、ご家族が用意できる	決めた品と食べた記録、食事の量の変化、口の中の乾きの観察
利尿薬を飲んでいる（心不全で利尿薬が処方され、むくみの経過を見ている）	主治医の指示の範囲で飲む量と薬を続け、むくみと息苦しさの少ない暮らしを続けられる	主治医の指示書にある水分の目安と体重の記録の仕方をご本人が説明でき、毎朝の体重を記録表に書ける	記録表の体重（記録した値）、薬の飲み忘れ、むくみ・ふらつき・口の乾きの観察
認知症で飲んだことを忘れる（湯のみが手つかずのまま残っている）	周りの声かけと手の届く飲み物で、ご本人が自分のペースで飲み、住み慣れた家での暮らしを続けられる	飲む時刻を生活の区切り（起きたとき・食事・テレビの番組・ヘルパーの訪問）に結びつけ、その時刻に飲めたかを家族とヘルパーが記録表に印で残せる	記録表の印、残っている飲み物の量の変化、日中の過ごし方の様子
独居（日中に訪ねてくる人がいない日がある）	訪問看護・訪問介護・通所・別居の家族の連絡を組み合わせ、一人の時間が長い日も体調を崩さずに暮らせる	誰も来ない時間帯と曜日を一覧にし、その時間の飲み物の置き場所と、電話で声をかける担い手が決まる	一覧の完成、電話の声かけの記録、訪問時に飲み物が減っているか
嚥下障害でむせがこわく、水分を控えている	ご本人がむせを怖がらずに飲める方法で水分をとり、食事と会話を楽しむ暮らしを続けられる	主治医・言語聴覚士の指示にある飲み方（とろみ・姿勢・一口の量）を、ご本人とご家族が訪問時に一緒に行える	飲むときの姿勢とむせの有無、とろみのつけ方、ご本人の「こわい」という言葉の変化
トイレを気にして水分を控えている（夜間に何度も起きる・失禁が心配）	トイレの心配が減り、日中に必要な水分をとりながら、夜も自分でトイレに行ける	日中の飲む時刻を朝と昼に寄せる配分をご本人と決め、夜間はポータブルトイレを使う時間帯を一緒に決められる	飲む時刻の配分の記録、夜間に起きた回数の聞き取り、失禁の有無
退院直後（脱水を含む体調の変化で入院し、自宅に戻った）	入院前の暮らしに戻りながら、再び体調を崩さずに自宅での生活を続けられる	退院から最初の見直しまでに、入院中の飲み方の工夫（看護サマリーの内容）を自宅でも続け、ご家族が飲んだ記録をつけられる	記録表の継続、退院後の食事と飲み物の様子、主治医の外来での指示の変化

ご本人・ご家族の言葉を、脱水が心配な方の目標欄の文に置き換える（8例）

老企第55号の１(１)は、計画書を「利用者の希望や心身の状況等を踏まえ」て作成することとしています。飲む量が減っている方は、飲まない理由をご本人がはっきり話してくれることが多く、その言葉が目標と課題の手がかりになります。初回訪問や見直しの面談で聞いた言葉を、目標欄に入る形に置き換えた例です。

聞き取った言葉	目標欄の文	課題欄につなぐ視点
ご本人「のどが渇かないから、飲まなくても平気」	のどの渇きを待たずに飲めるように、飲む時刻を暮らしの区切りに決め、ご本人がその時刻に飲める	のどの渇きを感じにくくなっていること、飲む時刻の決め方
ご本人「飲むとトイレが近くなって、夜に何回も起きるのがつらい」	日中に飲む時刻を朝と昼に寄せ、夜のトイレの回数を気にせず眠れる	飲む時刻の配分、夜間の排泄の方法、転倒の心配
ご本人「水を飲むとむせるから、こわい」	主治医・言語聴覚士の指示にある飲み方で、むせを怖がらずに飲める	むせの起きる場面、飲むときの姿勢、とろみの指示
ご本人「エアコンは電気代がもったいないし、体が冷える」	ご本人が納得できる使い方で部屋の暑さを和らげ、夏のあいだ自宅で過ごせる	部屋の温度、エアコンを使う時間帯、寝具と服装
長女「仕事中は様子が分からず、ちゃんと飲んでいるか心配」	長女が日中の様子を記録表と連絡帳で知り、心配なときに相談先へ連絡できる	日中の見守りの担い手、記録表の置き場所と見方
妻「お茶を出しても、湯のみが残ったままになっている」	ご本人が好きな飲み物と器で、決めた時刻に飲める	好みの飲み物、器の持ちやすさ、飲み忘れか飲みたくないのか
ご本人「医者に水を控えるように言われている」	主治医の指示の範囲で飲む量を一日の中に配分し、のどの渇きのつらさが少なく過ごせる	指示の内容の確認、渇きを和らげる工夫、ご本人の理解
長男「去年の夏にぐったりして救急車を呼んだ。今年はそうならないようにしたい」	暑い時期の前に家族と事業所で見守りの分担を決め、変化に早く気づいて連絡できる	昨年の経過、暑い時期の見守りの分担、連絡の順番

療養上の課題・支援内容｜脱水が心配な方のO-P・T-P・E-P記載例（10場面・課題の文10例とO-P・T-P・E-P30例）

記載要領の④は、療養上の課題と支援内容を「具体的に記入すること」としています。下の表は、在宅で脱水が起きやすい10の場面について、課題欄の文と、観察（O-P）・ケア（T-P）・説明と指導（E-P）の記載例を並べたものです。病院の看護計画のように観察項目を網羅するのではなく、訪問の時間の中で見ること・すること・伝えることと、看護師がいない時間にご本人・ご家族・ヘルパーが見ることに絞って書いています。量・回数・体温などの値は、すべて主治医の指示書を参照する形にしています。

場面と療養上の課題（課題欄の文）	O-P（観察）	T-P（ケア）	E-P（説明と指導）
夏の暑さ：日中も窓を閉めてエアコンを使わずに過ごしており、部屋が暑くなりやすい。のどの渇きを訴えないため、飲む機会が少ない	訪問時の居間と寝室の温度（記録した値）、汗のかき方、口の中と舌の乾き、服装と寝具、飲み物の減り方、カレンダーの印を見る	温度計を目につく場所に置き、エアコンと扇風機の使い方をご本人と一緒に決める。訪問時に一緒に飲み物を飲む時間をつくる	暑い日は室内でも体調を崩すことがあると伝え、エアコンを入れる目安とした温度計の印、飲む時刻をカレンダーで示す
発熱：かぜをきっかけに熱があり、食事と飲み物が進まない。ご家族は仕事で日中不在の日がある	体温と脈（記録した値）、食事と飲み物の量、尿の回数と色のご家族の聞き取り、ぼんやりしていないか、受け答えの様子を見る	主治医の指示にある飲み物と薬を飲めているかを確かめ、飲みやすい温度と器に整える。状態を主治医へ報告し、指示を受ける	熱がある間の記録表の書き方（体温・飲んだ時刻）と、指示書にある連絡の目安、迷ったら電話してよいことをご家族に伝える
下痢・嘔吐：数日前から下痢が続き、吐き気で飲み物が進まない。トイレまでの移動でふらつきがある	下痢と吐いた回数・時刻（記録表）、便の性状、口の中の乾き、立ち上がったときのふらつき、皮膚の張りを見る	主治医の指示にある飲み物を少しずつ口にできるよう、置き場所と器を整える。陰部とお尻の皮膚を清潔にし、トイレまでの動線を確かめる	吐き気があるときの飲み方（主治医の指示の内容）と、回数と時刻を記録表に書くこと、下痢が続くときは電話することを伝える
食事の量の低下：食欲が落ち、汁物や果物も口にしなくなったため、食事からとる水分も減っている	食事の量と品目、汁物・果物・ゼリーを口にしたか、口の中の乾きと汚れ、入れ歯の具合、体重（記録した値）を見る	ご本人の好みから、水分の多い品（汁物・果物・ゼリーなど）を食事の中に組み込む方法をご家族と考える。口の中を清潔にし、食べやすくする	食事の量が減ると水分も減りやすいことを伝え、食べた品を記録表に書くこと、続けて食べられないときは相談することを伝える
利尿薬を飲んでいる：心不全で利尿薬が処方され、主治医の指示で水分の量に目安がある。暑い日や食事がとれない日の飲み方に迷いがある	体重（記録した値）、むくみの場所と程度、息苦しさ、口の乾き、立ちくらみ、薬の飲み忘れ、記録表の飲んだ量を見る	薬の箱とカレンダーで飲み忘れを確かめる。暑い日や食事がとれない日の飲み方と薬の飲み方を主治医に確認し、計画書の備考に写す	水分の目安が主治医の指示であること（指示書の内容）、暑い日や体調を崩した日は自己判断で薬を止めたり飲む量を変えたりせず電話することを伝える
認知症で飲んだことを忘れる：湯のみが手つかずで残っていることが多い。ご本人は「さっき飲んだ」と話す	残っている飲み物の量、記録表の印、口の中の乾き、日中の眠気やぼんやりした様子、いつもと違う言動を見る	好きな飲み物を、目につく場所と手の届く場所に置く。飲む時刻を、起きたとき・食事・テレビの番組・ヘルパーの訪問などの区切りに結びつける	「飲みましたか」と尋ねるより「一緒に飲みましょう」と誘うほうが飲みやすいことがあると、ご家族とヘルパーに伝える
独居：日中に訪ねてくる人がいない曜日がある。暑い日の体調の変化に気づく人がいない	訪問時の部屋の温度（記録した値）、冷蔵庫の飲み物の残り、ごみ箱の空き容器、電話の声かけの記録、ご本人の受け答えを見る	誰も来ない時間帯の飲み物の置き場所を決め、冷蔵庫と枕元に用意する。別居の家族や介護支援専門員と、電話で声をかける担い手を決める	暑い日は自分から電話してよいこと、緊急時の連絡先を大きな字で電話の横に貼ったことを伝え、一緒に読み上げる
嚥下障害：むせるのがこわくて水分を控えている。主治医・言語聴覚士から飲み物のとろみの指示がある	飲むときの姿勢、一口の量、むせの有無と起きる場面、声のかすれ、熱の有無、とろみのつけ方を見る	主治医・言語聴覚士の指示にある飲み方（とろみ・姿勢・一口の量）で、訪問時に一緒に飲む。ゼリーなど飲み込みやすい形の品を相談する	とろみのつけ方と飲むときの姿勢を、ご家族とヘルパーに実際にやって見せ、同じ方法にそろえる。むせが続くときは電話することを伝える
トイレを気にして水分を控えている：夜間に何度も起き、失禁を心配して夕方から飲まないようにしている	飲む時刻の配分、夜間に起きた回数の聞き取り、トイレまでの移動の様子、失禁の有無、日中の口の乾きを見る	日中の飲む時刻を朝と昼に寄せる配分をご本人と決める。夜間はポータブルトイレや尿器を使う時間帯を一緒に決め、福祉用具の相談を介護支援専門員と行う	夕方以降の飲み方の工夫と、日中に飲む時刻を伝える。夜にトイレへ行くときは明かりをつけ、ゆっくり立ち上がることを伝える
退院直後：脱水を含む体調の変化で入院し、自宅に戻った。入院前と同じ飲み方に戻ると、また飲む量が減るおそれがある	退院時の看護サマリーの内容と比べた、自宅での飲み方・食事・排泄・体重（記録した値）の様子、ご家族の記録表のつけ方を見る	入院中の飲み方の工夫（サマリーの内容）を、自宅の台所と居間で続けられる形に置き換える。退院後の最初の外来での指示の変化を確かめ、計画書に写す	入院のきっかけになった場面をご家族と振り返り、同じ場面になったときの連絡の目安（指示書の内容）を伝える

看護問題の名前や看護診断名を、在宅の訪問看護計画書の課題欄の一文に直す（8例）

看護学生の看護過程や病院の看護計画では、「体液量不足」などの看護問題の名前を立ててから計画を組み立てることがあります。在宅の訪問看護計画書の課題欄は、ご本人・ご家族も読む書類です。問題の名前だけで止めず、なぜ飲む量が減っているのか、暮らしのどこで困っているのかを一文に入れておくと、支援内容と評価が決まりやすくなります。

看護問題の名前でありがちな書き方	在宅の課題欄の一文	この一文から決まる支援内容
「体液量不足」	のどの渇きを感じにくく、ご本人から飲み物を求めることが少ないため、飲む機会が一日の中で少なくなっている	飲む時刻を暮らしの区切りに結びつける
「体液量不足リスク状態」	夏に部屋が暑くなりやすい住まいで、日中は一人で過ごしており、暑い日の体調の変化に気づく人がいない	部屋の温度の確かめ方、声かけの担い手
「脱水のおそれ」	下痢が数日続き、吐き気で飲み物が進まず、トイレまでの移動でふらつきがある	指示にある飲み物の飲み方、トイレまでの動線
「水分摂取不足」	夜間のトイレと失禁を心配して、夕方から飲み物を控えている	飲む時刻の配分、夜間の排泄の方法
「嚥下障害」	むせるのがこわく、とろみをつけた飲み物も避けるようになっている	指示にある飲み方の練習、ご本人の不安への関わり
「認知機能低下」	飲んだことを忘れ、湯のみが手つかずで残っていることが多い	飲み物の置き場所、誘い方、記録表の印
「セルフケア不足」	利尿薬を飲んでおり、暑い日や食事がとれない日の飲み方と薬の飲み方に迷いがある	主治医への確認、体調を崩した日の連絡
「介護者の知識不足」	長女は仕事で日中不在のため、ご本人が日中にどれくらい飲んでいるかを知る方法がない	記録表と連絡帳の受け渡し、相談先

季節と時間帯で支援内容を書き分ける例（梅雨明け・真夏・冬の暖房・入浴の前後・夜間など8例）

脱水が心配な方の計画は、同じ方でも季節と時間帯で見ることが変わります。暑い時期の前に支援内容を書き足し、見直した日を「年月日」の欄に残しておくと、翌年の同じ時期に計画書を見返したときに役立ちます。

季節・時間帯	支援内容に書き足す文	受け持つ人
梅雨明けの前	暑い時期の前に、エアコンの動き・温度計の置き場所・扇風機の有無を確かめ、ご本人と使い方を決める。昨年の夏の体調の経過をご家族と振り返る	看護師・ご家族・介護支援専門員
真夏の日中	暑い日は訪問時に部屋の温度（記録した値）を確かめ、窓とカーテンの開け閉め、エアコンの使い方を一緒に整える。冷蔵庫の飲み物の残りを見る	看護師・ヘルパー
真夏の夜	寝る前に枕元に飲み物を置き、寝室の暑さをご本人と確かめる。夜間もエアコンを使う時間帯をご本人と決める	ご家族・ヘルパー
冬の暖房の季節	こたつや暖房で部屋が乾き、汗をかいても気づきにくいことを伝え、冬も飲む時刻を変えずに続ける	看護師・ご家族
入浴の前後	入浴の前に体調を確かめ、入浴の後に飲み物を一杯飲む流れを入浴の手順に入れる。入浴を見合わせた日は当ステーションへ伝える	看護師・訪問入浴・通所の職員
外出・畑仕事・通院の日	出かける前に飲み物を持つこと、帰ってから一杯飲むことをご本人と決める。畑に出る時間帯を暑さの和らぐ時間に寄せる	ご本人・ご家族
朝起きたとき	起きてすぐ、洗面の後に飲む一杯を一日の最初の印として記録表につける	ご本人・ご家族
通所の日・通所のない日	通所の日は昼の飲み物を通所の職員が記録し、連絡帳で受け渡す。通所のない日は、昼の時刻に電話で声をかける担い手を決める	通所の職員・別居の家族

家族・ヘルパー・ケアマネとの連携｜看護師がいない時間の飲み物と見守りを支援内容に書く記載例

脱水が心配な方の一日のうち、看護師が訪問している時間はごくわずかです。飲み物を用意する人、飲んだことを記録する人、様子がいつもと違うと気づく人の多くは、ご家族と他の事業所の職員です。支援内容の欄に、誰が何を見て、どこへ伝えるかを書いておくと、計画書がそのまま分担表になります。記載要領の⑦は、備考に「他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況」を記入することとしています。ご家族やヘルパーには「脱水かどうか」を見極めてもらうのではなく、見えたこと（飲んだ・残っていた・いつもと違った）を渡してもらう書き方にしています。

担い手	計画書の支援内容に書く文	伝え先と記録先
同居の妻（主に介護する方）	起きたとき・食事・10時と15時のお茶・寝る前に飲み物を出し、飲めたかどうかを記録表に印で残す。熱・下痢・吐いたことがあれば時刻と回数を書き、指示書にある連絡の目安に当てはまるか迷ったら当ステーションへ電話する	当ステーション／記録表（訪問時に看護師が確認）
別居の長女	昼に電話で声をかけ、「お茶を一緒に飲みながら話そう」と誘う。週末の来訪時に冷蔵庫の飲み物を補充し、記録表を見て気づいたことを当ステーションへ伝える	当ステーション／記録表の余白
訪問介護（ヘルパー）	訪問のはじめと終わりに飲み物を出し、飲めた・残った・むせたを連絡帳に書く。部屋が暑いとき、ぼんやりしている・受け答えがいつもと違うと感じたときは、当日中に当ステーションへ電話する	当ステーション・介護支援専門員／連絡帳
介護支援専門員	暑い時期や体調を崩した時期の訪問介護・通所の回数の見直しと、エアコンや福祉用具の相談を受け持つ。計画書の見直しの結果を当ステーションから伝える	当ステーション・各事業所／居宅サービス計画
通所介護の職員	通所の日は到着時・昼食・入浴の後・帰る前に飲み物を出し、飲めた量の様子を連絡帳に書く。入浴を見合わせた日や、ぼんやりしている様子があった日は当日中に当ステーションとご家族へ伝える	当ステーション・ご家族／連絡帳
主治医	計画書と直近の記録書Ⅱ、記録表の内容をもとに、飲み方・体重・薬の変化を報告する。水分の目安、薬、連絡の目安の変更は主治医の指示による	当ステーション／指示書・診療の記録
薬局の薬剤師	薬の受け渡しのときに、利尿薬などの飲み忘れや残っている薬の数を確かめ、主治医と当ステーションに共有する	主治医・当ステーション／お薬手帳
言語聴覚士	飲み込みの様子を確かめ、とろみのつけ方と飲むときの姿勢をご家族とヘルパーに伝える。訪問の曜日は計画書の「訪問予定の職種」に書く	看護師・ご家族・ヘルパー／訓練記録
配食サービス	お弁当を届けるときに、前日の分が残っていないかと、ご本人の声の調子を見て、気になることがあれば介護支援専門員へ伝える	介護支援専門員／配食の記録
ご本人	起きたときと食事のたびに飲み物を一杯飲み、カレンダーに印をつける。暑い日や体調が悪いと感じたら、自分から電話してよい	当ステーション・ご家族／カレンダー

飲んだ記録の表を、ご家族・ヘルパーと共通にするときの欄（続けやすさを優先した8欄）

記録の表は、細かく書く欄を増やすほど続かなくなります。看護師が評価に使う事実が残る最小限の欄に絞り、誰が書いても同じ意味になるようにしておくと、評価欄と報告書に写しやすくなります。

欄	書き方の例	看護師が評価で使う点
日付と書いた人	「11/8（妻）」「11/8（ヘルパー）」のように、書いた人を短く残す	誰の目で見た事実か
飲む時刻の印	起きたとき・朝食・10時・昼食・15時・夕食・寝る前など、ご本人と決めた時刻の欄に印をつける	決めた時刻に飲む機会があったか
飲めた・残った	「全部」「半分」「口をつけただけ」の三つから選ぶ	飲めた量の様子の変化
飲み物の種類	お茶・水・汁物・ゼリー・主治医の指示にある飲み物など	好みと飲みやすさ
むせ	むせた時刻と、そのときの飲み物	飲み方の見直しの手がかり
トイレ・下痢・吐いたこと	時刻と回数を書く。色や量の判断は書かなくてよい	体調の変化の経過
体重・体温（指示がある方）	主治医の指示にある時間帯に測った値（記録した値）	指示書の連絡の目安と照らす値
いつもと違ったこと	「昼寝が長い」「受け答えがゆっくり」「部屋が暑かった」など、見えたことを一行で	主治医へ報告する事実

主治医・介護支援専門員・ヘルパー・ご家族への連絡の文例（8例）

計画書の支援内容に「主治医へ報告する」「介護支援専門員と共有する」と書いた内容を、実際に伝えるときの文例です。見えた事実と、相談したいことを分けて書いています。

宛先と場面	連絡の文例
主治医へ（暑い日が続いた後の報告）	この1週間、日中の居間の温度が高い日が続き、記録表では10時と15時のお茶が「口をつけただけ」の日が3日ありました。本日の訪問では舌の乾きがあり、立ち上がるときにふらつきがありました。体温・脈は（記録した値）です。飲み方と、連絡の目安についてご指示をお願いします
主治医へ（下痢が続いているときの報告）	一昨日から下痢が続いており、記録表では昨日は（記録した回数）回です。吐き気はありませんが、昼の飲み物は半分残っています。指示書にある飲み物は飲めています。トイレまでの移動でふらつきがあります。このまま様子を見てよいか、ご指示をお願いします
主治医へ（利尿薬を飲んでいる方の、食事がとれない日の相談）	かぜで2日前から食事が半分ほどになり、飲み物も減っています。利尿薬は処方どおり飲んでいます。体重は（記録した値）です。食事がとれない日の薬の飲み方と飲む量について、ご指示をお願いします
介護支援専門員へ（暑い時期のサービスの相談）	暑い時期に入り、日中に一人の時間が長い火曜と木曜に、飲み物が減っていない日が続いています。この2日の昼に、訪問介護か電話の声かけを入れられないかご相談させてください。エアコンの点検についてもご家族と相談したいと考えています
介護支援専門員へ（計画書の見直しの共有）	本日、訪問看護計画書を見直しました。目標に「通所のない日も昼のお茶を飲める」を加え、支援内容に長女様の昼の電話を書き足しました。ケアプランの短期目標と期間の見直しの際に、合わせてご検討ください
訪問介護の事業所へ（飲み物の受け持ちのお願い）	訪問のはじめと終わりに飲み物をお出しいただき、飲めた・残った・むせたを連絡帳にお書きください。部屋が暑いとき、受け答えがいつもと違うと感じたときは、当日中に当ステーションへお電話をお願いします
同居のご家族へ（記録表の書き方の説明）	決めた時刻に飲み物を出したら、飲めたかどうかを「全部・半分・口をつけただけ」のどれかで印をつけてください。量を測る必要はありません。熱や下痢があった日は、時刻と回数だけ書いてください
別居のご家族へ（電話の声かけのお願い）	お昼ごろのお電話のときに、「お茶を一緒に飲みながら話そう」と誘っていただけると、飲むきっかけになります。声の調子がいつもと違うと感じたときは、当ステーションへご連絡ください

悪い例と良い例｜脱水の看護計画でありがちな一行の書き直し（20組）

左はよく見かける一行、中央はそのまま貼れる形に直した文です。良い例に入れた量や連絡の目安は、すべて「主治医の指示書で確認した値」の形にしています。実際の内容は指示書と処方から写してください。

欄	悪い例	良い例（そのまま使える文）	直した点
目標	「脱水を予防する」	暑い時期も、部屋の温度と飲む機会を自分で整え、夏のあいだ自宅で体調を崩さずに過ごせる	看護の目的ではなく、ご本人の暮らしを主語にした
目標	「1日の水分摂取量が保たれる」	主治医の指示書で確認した目安（指示書の内容）に沿って、決めた時刻に飲み物を飲み、記録表に印をつけられる	量は指示書から写し、評価で見る行動にした
目標	「脱水症状が出現しない」	下痢や吐き気がおさまるまで、主治医の指示にある飲み物を少しずつ口にし、ふらつかずにトイレへ行ける	起きないことではなく、できることを書いた
目標	「家族が水分管理できる」	長女が記録表と連絡帳で日中の飲み方を知り、心配なときに当ステーションへ連絡できる	「管理」の中身を、知る方法と連絡の行動にした
課題	「脱水リスク」	のどの渇きを感じにくく、ご本人から飲み物を求めることが少ないため、飲む機会が一日の中で少なくなっている	飲む量が減っている理由を課題の文に入れた
課題	「水分摂取不足」	夜間のトイレと失禁を心配して、夕方から飲み物を控えている	不足の理由と、時間帯を書いた
課題	「理解力低下のため飲水できない」	飲んだことを忘れ、湯のみが手つかずで残っていることが多い。ご本人は「さっき飲んだ」と話す	ご本人を評価する言葉を避け、見えた事実を書いた
O-P	「水分出納の観察」	記録表の飲む時刻の印と「全部・半分・口をつけただけ」の記録、残っている飲み物、トイレの回数のご家族の聞き取りを訪問ごとに見る	在宅で見られる情報とその出どころに置き換えた
O-P	「脱水症状の観察」	口の中と舌の乾き、皮膚の張り、立ち上がったときのふらつき、ぼんやりした様子や受け答えの変化を訪問ごとに見る	「症状」を見る項目に分けた
O-P	「バイタルサイン測定」	訪問時に体温・脈・血圧を測り、主治医の指示書に記載の報告の目安（指示書の内容）と照らして、当てはまる場合は主治医へ報告する	測る理由と、照らす基準の出どころを書いた
O-P	「尿量チェック」	トイレの回数と、いつもと違う様子があったかをご家族の聞き取りと記録表で確かめる。量や色の判断はご家族に求めない	在宅でできる確かめ方と、ご家族の負担に配慮した
T-P	「水分補給」	好きな麦茶を、居間の手の届く場所と枕元に置き、訪問時に一緒に飲む時間をつくる	何を、どこに、どうするかを書いた
T-P	「こまめな水分摂取を促す」	飲む時刻を起きたとき・食事・10時と15時・寝る前に決め、ヘルパーの訪問の時刻と重ねる	「こまめ」を、決めた時刻と担い手にした
T-P	「室温調整」	訪問時に居間と寝室の温度を確かめ、エアコンを入れる目安をご本人と決めて温度計に印をつける	確かめる場所と、決める人を書いた
T-P	「誤嚥に注意し水分補給」	主治医・言語聴覚士の指示にある飲み方（とろみ・姿勢・一口の量）で、訪問時に一緒に飲む	「注意」の中身を、指示にある方法にした
E-P	「水分摂取の必要性を指導」	のどの渇きを感じにくくなっていることがあると伝え、渇きを待たずに決めた時刻に飲む方法を、カレンダーを使って一緒に決める	伝える内容と、続ける方法を書いた
E-P	「異常時は連絡するよう指導」	熱・下痢・吐いたこと・ぼんやりした様子があったときは、指示書にある連絡の目安に当てはまるか迷っても当ステーションへ電話してよいことを伝える	「異常」の中身と、迷ったときの行動を決めた
E-P	「水分を多くとるよう家族へ説明」	主治医の指示で水分の量に上限があることを伝え、上限の範囲で飲む時刻を一日の中に配分する方法をご家族と決める	水分の制限がある方に一般的な声かけをしないようにした
評価	「水分摂取良好。継続」	記録表では、決めた7つの時刻のうち朝と昼の印はそろっているが、15時は「口をつけただけ」の日が多い。15時のお茶をヘルパーの訪問の時刻に移す	記録表の事実と、次に変えることを書いた
評価	「脱水なし」	暑い日が続いた期間も、温度計の印に沿ってエアコンを入れ、口の中の乾きとふらつきは訪問時に見られなかった。主治医への報告はなかった。目標は継続する	見立てではなく、目標に照らした事実を書いた

評価から報告書・ケアプランへ｜脱水が心配な方の評価文と報告書の欄別記載例

保医発0327第10号の第一の２(３)③は、「目標達成の程度及びその効果等について評価を行うとともに、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること」とし、必要に応じて計画書の見直しを行うこととしています。脱水が心配な方の評価は、「脱水があったか、なかったか」の見立てではなく、決めた時刻に飲む機会があったか、飲めない理由が変わったか、ご家族やヘルパーが連絡の行動をとれたかを書くと、次の計画に何を変えるかが決まりやすくなります。

評価の結論	評価欄の記載例	次の計画で変える欄
継続（落ち着いている）	記録表では、決めた時刻の印がほぼそろっており、訪問時の口の中の乾きとふらつきは見られなかった。ご本人は「お茶の時間が楽しみ」と話す。目標と支援内容は継続とする	変えない。次の見直し日だけを書き足す
一部達成（時間帯で差がある）	朝と昼は飲めているが、ヘルパーのいない15時は「口をつけただけ」が多い。15時のお茶を長女の電話の時刻に合わせ、電話で一緒に飲むよう誘う支援内容を加える	支援内容（担い手の分担）
未達成（飲まない理由が別にあった）	夕方から飲まない日が続いており、ご本人から夜のトイレがつらいとの言葉があった。飲む時刻を朝と昼に寄せる配分とし、夜間のポータブルトイレの使用を介護支援専門員と相談した	課題・T-P・備考
体調の変化（発熱・下痢）	熱が出た2日間、ご家族は記録表に体温と飲んだ時刻を書き、指示書の連絡の目安に沿って当ステーションへ電話した。主治医へ報告し、指示を受けた。熱がおさまった後は元の飲み方に戻った	年月日（体調を崩した期間を書き足す）
季節の変化（暑い時期に入った）	梅雨明けから部屋の温度が高い日が増えたため、エアコンを入れる目安を温度計に印をつけて決め直した。暑い日の昼に別居の長女の電話を加える	目標・支援内容・備考
処方の変化（利尿薬が変わった）	主治医の指示で利尿薬の処方が変わった（処方の内容）。水分の目安と体重の記録の仕方（指示書の内容）を備考に写し直し、ご本人とご家族に説明した	年月日・O-P・備考
飲み方の変化（とろみの指示が出た）	むせが続いたため主治医へ報告し、言語聴覚士の評価の後に飲み物のとろみの指示が出た（指示書の内容）。とろみのつけ方をご家族とヘルパーにそろえ、訪問予定の職種に言語聴覚士を加えた	T-P・E-P・訪問予定の職種
目標の達成（暑い時期を自宅で過ごせた）	暑い時期のあいだ、ご本人は温度計の印に沿ってエアコンを入れ、決めた時刻に飲み物を飲んだ。入院や救急の受診はなかった。暑い時期の支援内容は来年の梅雨明け前に再び見直す	目標（次の季節に向けて書き換える）

訪問看護報告書の欄に、飲んだ記録と計画書の評価をどうつなぐか（脱水が心配な方の記載例6欄）

計画書で決めた観察とケアの結果は、主治医へ出す訪問看護報告書に書くことになります。左から2列目は保医発0327第10号第一の２(２)の原文です。記録表の事実をそのまま写すのではなく、主治医が判断に使える形にまとめます。

報告書の欄	記載要領の定め	脱水が心配な方の記載例
病状の経過	③「利用者の病状、日常生活動作（ＡＤＬ）の状況等について記入すること」	月の前半は決めた時刻に飲めていたが、後半は暑い日が続き、15時の飲み物が残る日が増えた。訪問時に舌の乾きとふらつきが見られた日が2回あり、主治医へ報告した。体重は（記録した値）。トイレまでの移動は自分でできている
看護・リハビリテーションの内容	④「実施した指定訪問看護の内容について具体的に記入すること」	口の中・皮膚の張り・ふらつき・受け答えの観察、記録表の確認、部屋の温度の確認とエアコンの使い方の相談、飲み物の置き場所の調整、ご家族とヘルパーへの記録表の書き方と連絡の目安の説明を行った
家庭での介護の状況	⑤「利用者の家族等の介護の実施状況、健康状態、療養環境等について必要に応じて記入すること」	妻が朝と夕に飲み物を出し、記録表をつけている。長女は昼に電話で声をかけている。居間は日中に暑くなりやすく、エアコンの使い方をご本人と決め直した
衛生材料等の使用量および使用状況	⑥「処置に使用した衛生材料等の名称、使用及び交換頻度、１ヶ月間における使用量を記入すること」	主治医の指示で点滴を行った月は、使った衛生材料の名称・交換の頻度・その月の使用量を記入する（処置がない月は記入しない）
特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む）	⑨「前記の②から⑧までの各欄の事項以外に主治医に報告する必要のある事項を記入すること。また、頻回に訪問看護を行った場合、提供した訪問看護の内容についても記入すること」	暑い日や食事がとれない日の利尿薬の飲み方について、ご本人とご家族が迷っています。体調を崩した日の飲み方についてご指示をいただけますでしょうか。また、下痢が続いた期間は訪問の回数を増やし、飲み物の飲み方の確認と皮膚の清潔、ご家族への説明を行いました
訪問日	②ロ　特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日を「△で囲むこと」、１日に２回以上訪問した日を「◎で」囲むこと	体調を崩して1日に2回訪問した日と、特別訪問看護指示書の期間の訪問日を、記録書Ⅱの訪問日時と突き合わせて印をつける

介護支援専門員のケアプランと訪問看護計画書をそろえるときに、脱水が心配な方で書いておくこと（6項目）

介護保険の訪問看護では、老企第55号の１(１)により、居宅サービス計画が作成されている場合は「当該計画の内容に沿って作成する」こととされています。ケアプランの第1表・第2表の文例は「高齢者の脱水症の方のケアプラン文例」で扱っているので、ここでは訪問看護計画書の側で何を合わせるかだけを整理します。

ケアプランの側	訪問看護計画書の側	脱水が心配な方での合わせ方
利用者及び家族の生活に対する意向	看護・リハビリテーションの目標	「夏も家で過ごしたい」「トイレの心配をしたくない」などの言葉が、両方の計画で同じ意味に受け取れるかを確かめる
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	療養上の課題	ケアプランのニーズを受けて、飲む量が減っている理由を看護の立場から課題の文に言い換える
短期目標とその期間	短期目標と見直しの年月日	暑い時期や体調を崩した時期は期間を短くとることがあるので、評価の結果を介護支援専門員へ伝える日を決める
サービス内容と頻度	支援内容・訪問の計画（備考）	暑い時期に訪問介護や電話の声かけを増やしたときに、ケアプランの側の見直しが追いついているかを確かめる
他のサービスの位置づけ	備考（他のサービスの利用状況）	訪問介護・通所・配食の曜日と飲み物の受け持ちを写し、記録表の書き方を同じにそろえる
主治医の指示と留意事項	備考（指示書の内容の転記）	水分の目安・水分の制限・とろみの指示が、ケアプランの留意事項と計画書で同じになっているかを確かめる

運営指導で脱水が心配な方の計画書について見られる点と、手元に残す記録の一覧

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）では、訪問看護の「訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第70条）」について次の確認項目が示されています。右の列は、脱水が心配な方の計画書で確かめる点の例です。

別添1の確認項目（訪問看護・第70条）	脱水が心配な方の計画書で確かめる点	貴事業所の確認欄
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	暑い時期に訪問介護や通所の回数を変えたときに、ケアプランと計画書の訪問の計画が食い違っていないか	確認日：（　　　　）
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて訪問看護計画が立てられているか	指示書の水分の目安・水分の制限・連絡の目安が計画書に写されているか。部屋の暑さや一人の時間など、住まいの環境が課題に入っているか	確認日：（　　　　）
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	O-P・T-P・E-Pが「水分補給」「脱水症状の観察」の一語で止まっていないか。飲む時刻と担い手が分かるか	確認日：（　　　　）
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	見直しのたびに、誰に説明し、いつ同意を得て交付したかが記録に残っているか	確認日：（　　　　）
目標の達成状況は記録されているか	評価欄と記録書Ⅱに、記録表から拾った事実や主治医への報告の経過が書かれているか	確認日：（　　　　）
達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	暑い時期に入ったとき、体調を崩したとき、処方が変わったときに計画書が見直されているか	確認日：（　　　　）
訪問看護報告書は作成されているか	計画書の評価と報告書の病状の経過がつながっているか。訪問が多くなった月に特記すべき事項が書かれているか	確認日：（　　　　）

自治体の公表資料にある訪問看護計画書・指示書の指摘（3件）

脱水が心配な方の訪問看護計画書に限った指摘は、当社で確認した公表事例の中には見当たりませんでしたが、計画書の作り方と指示書の扱いに関わる公表事例は、脱水が心配な方の計画書にもそのまま当てはめて見直せます。

自治体	公表されている指摘の内容	脱水が心配な方の計画書で見直す点
長野県（令和6年度運営指導結果の概要・訪問看護）	居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない、訪問看護計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例等	ケアプランとの対応、見直しのたびの説明・同意の記録、飲む時刻と担い手まで書いた支援内容
神戸市（介護保険サービス事業運営上の留意事項・令和7年3月）	訪問看護指示書が確認できない・受領が遅い、有効期限が切れている、計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、計画書に利用者の同意署名がない等	指示書と特別訪問看護指示書の期間の管理、水分の目安や連絡の目安の転記、ご本人の希望の反映、同意の記録
東京都（運営指導における主な指摘事項・訪問看護）	計画書を作成していない、ケアプランの内容と相違している、内容が不十分	体調を崩して訪問が急に始まった場合や退院直後に、計画書が先にできているか

脱水が心配な方の計画書について手元に残す記録（記入欄つき）

保存の年限は、介護保険では各自治体の条例で定められているため、ここでは記入欄にしています。

記録	何のために残すか	保管場所	最終更新日
訪問看護指示書・特別訪問看護指示書	水分の目安・水分の制限・連絡の目安・点滴の内容と、指示期間の根拠	（　　　　）	（　　　　）
処方の内容（お薬手帳の写しなど）	利尿薬など、体の水分に関わる薬の変化の確認	（　　　　）	（　　　　）
退院時の情報（看護サマリー等）	課題欄の根拠、入院中の飲み方の工夫	（　　　　）	（　　　　）
居宅サービス計画の写し	計画書がケアプランに沿っていることの確認	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護計画書（説明・同意・交付の記録つき）	説明した相手と日付、同意と交付の事実。季節や体調で見直したたびの版	（　　　　）	（　　　　）
飲んだ記録の表・カレンダーの写し	評価欄の根拠	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護記録書Ⅰ（緊急時の連絡先を含む）	連絡の順番と電話番号、住まいの暑さなど療養状況の最新の状態	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護記録書Ⅱ	観察・ケア・説明の実施と、評価の内容	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護報告書（主治医への提出の記録つき）	評価と病状の経過、主治医へ相談した事項を伝えた事実	（　　　　）	（　　　　）
他事業所との連絡帳・共有の記録	訪問介護・通所・配食との飲み物の受け持ちの実際	（　　　　）	（　　　　）

よくある質問

脱水の看護計画に、一日に飲む水分の量や尿の量の目安を数値で書いてもよいですか？

一日に飲む水分の量や、尿・体重・体温などの目安は、持病や薬によって一人ひとり違い、主治医が決めるものです。計画書には主治医の指示書で確認した値を転記し、「指示書の内容」と出どころが分かる形で書くと、指示が変わったときに計画書の見直しにも気づきやすくなります。

病院の看護計画や看護学生の看護過程と、在宅の訪問看護計画書は、脱水の書き方で何が違いますか？

訪問看護計画書は、主治医の指示書と訪問による療養状況を踏まえて目標を設定し、訪問の時間の中で行う観察・ケア・説明を書くものです。脱水が心配な方は看護師がいない時間に飲む機会のほとんどがあるので、ご本人・ご家族・ヘルパーが、いつ飲み物を出し、何を記録し、どこへ連絡するかまで書いておくと、在宅での計画として使いやすくなります。

心不全や腎臓の病気で水分を控える指示がある方の看護計画は、どう書けばよいですか？

水分を控える指示がある方に「こまめに飲みましょう」という一般的な声かけを書くと、主治医の指示と食い違うことがあります。課題欄と備考に主治医の指示の内容を転記し、指示の範囲で飲む時刻を一日の中に配分する方法と、暑い日や食事がとれない日の飲み方を主治医に確かめておく支援内容を書いておくと、ご家族やヘルパーも迷いにくくなります。

ご家族やヘルパーに、飲んだ量を毎回測って記録してもらう必要がありますか？

主治医から量を記録する指示がある場合はその指示に沿いますが、そうでない場合は、決めた時刻に飲む機会があったかと、「全部・半分・口をつけただけ」の三つから選ぶ程度の記録でも、評価に使える事実が残ります。記録の欄を増やすほど続きにくくなるため、続けやすさを優先して欄を決めるとよいでしょう。

脱水が心配な方の訪問看護計画書は、どんなときに見直しますか？

計画書の年月日の欄には、作成年月日と計画の見直しを行った年月日を記入することとされています。脱水が心配な方では、暑い時期に入ったとき、熱や下痢・嘔吐が始まったとき、利尿薬などの処方が変わったとき、とろみの指示が出たとき、退院したとき、主な介護者が不在になったときなどが見直しのきっかけになります。

初回の計画書で、評価の欄は空欄でもよいですか？

介護保険の訪問看護については、老企第55号の記載要領で、評価の欄は初回の訪問看護サービス開始時においては空欄であっても差し支えないとされています。医療保険の訪問看護の記載要領には同じ文言は見当たらないため、事業所の運用と保険者の取り扱いをご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。