通所リハビリ（デイケア）の記録の書き方｜記録様式の見本と場面別の記入例50例・悪い例と良い例16組

通所リハビリテーション（デイケア）の記録のうち、日々のサービス提供の記録と、リハビリテーションの実施記録の書き方、そして記録様式の欄の作り方をまとめた記事です。通所リハビリテーション計画やケアプラン第2表の文例、リハビリテーションマネジメント加算の要件、単位数、運営指導の自己点検の項目は、それぞれ別の記事で扱っているため、ここでは繰り返しません。

手がかりにしたのは、厚生労働省の留意事項通知（老企第36号）のうち通所リハビリテーション費の「記録の整備」などの原文、厚生労働省の運営指導マニュアル（別添1）の確認項目、そして自治体が公表している指摘事例です。以下の記入例はすべて記載のイメージを示すための例です。氏名・時刻・内容は、貴事業所の利用者の事実に置き換えてお使いください。血圧・脈拍・体温などの確認の目安や、訓練の負荷・回数は、主治医・事業所の医師の指示とリハビリテーション計画のとおりとし、本記事では数値を示していません。

通所リハビリ（デイケア）で残す記録｜何を・いつ・誰が書くかの対照表（15種類）

通所リハビリテーションの記録は、介護職員が書く日々のサービス提供の記録と、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下「理学療法士等」）が書くリハビリテーションの実施記録、医師が書く診療録の3つが重なり合っています。どの記録を誰が・いつ書くのかを先に決めておくと、同じことを二重に書いたり、書く人がいない欄が生まれたりするのを防げます。右端の列は、貴事業所の様式名を書き込むための欄です。

記録の種類	主な中身	いつ書くか	主に書く人	手がかりにした原文・資料	貴事業所の様式名（記入欄）
サービス提供の記録（日々の記録）	提供日、実際の開始・終了時刻、提供した内容、利用者の心身の状況	利用日ごと	当日担当した介護職員・看護職員	運営指導マニュアル（別添1）「サービス提供の記録」の確認項目	（　　　　）
リハビリテーションの実施記録	実施時間、訓練内容、担当者	実施のたび	理学療法士等	老企第36号通所リハビリテーション費「記録の整備について」②	（　　　　）
提供したサービスの内容と指導に要した時間	通所リハビリテーション計画書に基づき提供した具体的なサービスの内容等、指導に要した時間	実施のたび	理学療法士等	同「記録の整備について」①	（　　　　）
医師の指示の要点	理学療法士等に対して行った指示内容の要点	指示をしたとき	医師（診療録に記入）	同「記録の整備について」①	（　　　　）
通所リハビリテーション計画	目標、具体的なサービスの内容、説明と同意	利用開始時・見直し時	医師・理学療法士等を中心とした多職種	老企第36号「指定通所リハビリテーションの提供について」、別添1	（　　　　）
計画の進捗の評価	評価日、評価の内容、見直しの有無	初回はリハビリテーションの提供開始からおおむね2週間以内、その後はおおむね3月ごと、その他必要時	理学療法士等・医師	老企第36号「指定通所リハビリテーションの提供について」⑤	（　　　　）
リハビリテーション会議の記録	参加者、検討した内容、欠席者との情報共有	開催のたび	会議の担当者	老企第36号「リハビリテーションマネジメント加算について」④⑤	（　　　　）
送迎の記録	迎え・送りの別、出発・到着の時刻、事業所の送迎か家族等の送迎か	利用日ごと（片道ごと）	送迎担当の職員	老企第36号「送迎を行わない場合の減算について」（片道につき）	（　　　　）
入浴の記録	入浴の有無・方法、介助の内容、中止・変更の理由	入浴のたび	介助した職員	老企第36号「入浴介助加算について」、仙台市の公表事例	（　　　　）
栄養・口腔の記録	計画に従って定期的に記録する栄養状態・口腔機能	計画のとおり	管理栄養士、言語聴覚士・歯科衛生士・看護職員	老企第36号「栄養改善加算について」④ヘ、「口腔機能向上加算について」⑤ホ	（　　　　）
退院時共同指導の記録	共同指導の内容	行ったとき	参加した医師・理学療法士等	老企第36号「退院時共同指導加算について」③	（　　　　）
事故・ヒヤリハットの記録	事故の状況、対応の経過、報告先、再発防止の検討	発生時と検討時	発見・対応した職員、管理者	別添1「事故発生時の対応」の確認項目	（　　　　）
緊急時の連絡の記録	主治の医師への連絡、連絡した時刻と内容	発生時	対応した職員	別添1「緊急時等の対応」（確認文書にサービス提供記録）	（　　　　）
苦情の記録	受付日、内容、対応	受付時と対応時	受けた職員、管理者	別添1「苦情処理」の確認項目	（　　　　）
業務日誌	その日の利用者数、職員の配置、主な出来事	毎日	管理者・当日の責任者	別添1「定員の遵守」（確認文書に業務日誌）	（　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

運営基準（省令）と、その解釈通知の原文は、本記事の作成時点で手元で確かめられていません。そのため、記録の整備を定めた条の番号や保存年限は書いていません。記録の保存年限・保存の方法は、指定権者の条例・手引きでご確認ください。

留意事項通知（老企第36号）の「記録の整備について」の原文

令和6年度の改正後の老企第36号は、通所リハビリテーション費の「記録の整備について」を次のように定めています。①は令和6年度の改正で新しく設けられた部分です。

①（原文）：医師は、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点を診療録に記入する。理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、通所リハビリテーション計画書に基づき提供した具体的なサービスの内容等及び指導に要した時間を記録にとどめておく。なお、当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとする。

②（原文）：リハビリテーションに関する記録（実施時間、訓練内容、担当者、加算の算定に当たって根拠となった書類等）は利用者ごとに保管され、常に当該事業所のリハビリテーション従事者により閲覧が可能であるようにすること。

令和8年5月8日の一部改正（介護保険最新情報Vol.1502）の新旧対照表では、通所リハビリテーション費の(29)から(33)は「（略）」とされ、この部分は改められていません。令和7年度中の一部改正の有無は本記事では確かめられていないため、最新の文言は指定権者の手引き等でもご確認ください。

原文の言葉を10の要素に分けた対照表

原文は短い2つの段落ですが、記録に書く中身がいくつも入っています。要素に分けると、様式の欄に落とし込みやすくなります。

原文の言葉	記録に書く中身	書き方の注意	貴事業所の記入欄
医師は、…指示内容の要点を診療録に記入する	医師が理学療法士等に出した指示の要点	指示の全文でなく要点。いつ・誰に・何を指示したかが読めるようにする	（　　　　）
通所リハビリテーション計画書に基づき	どの計画（作成日・版）に基づく提供か	計画の目標や番号と、その日の訓練を結びつける欄を設ける	（　　　　）
提供した具体的なサービスの内容等	実際に行った訓練・指導の中身	「機能訓練」「歩行練習」の項目名だけで終えず、場面・方法・本人の様子を書く	（　　　　）
指導に要した時間	理学療法士等が指導に要した時間	開始と終了の時刻を書き、所要の分数を添える	（　　　　）
医療保険の診療録に記載することとしてもよい	医療保険の診療録と一冊にする場合の書き方	同じ診療録に書く場合は、介護保険の通所リハビリテーションの記載であることが分かるようにする	（　　　　）
下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるように	他の記載との区別の方法	事業所で区別の方法（枠・見出し・電子記録の区分）を1つに決め、職員で揃える	（　　　　）
実施時間	リハビリテーションを実施した時間	計画上の時間ではなく実際の時刻を書く	（　　　　）
訓練内容	行った訓練の種類と中身	回数・負荷はリハビリテーション計画のとおりかどうかを書き、変えたときは理由を残す	（　　　　）
担当者	実施した職員の氏名と職種	途中で担当が替わった場合は両方を書く	（　　　　）
加算の算定に当たって根拠となった書類等／利用者ごとに保管／常に…閲覧が可能	加算の根拠書類の置き場と、閲覧できる状態	利用者ごとのファイル（電子記録の利用者画面）にまとめ、リハビリテーション従事者が見られる権限にする	（　　　　）

通所介護の記録と比べて、通所リハビリで加わる観点

日々のサービス提供の記録の書き方そのものは、通所介護の記録と共通する部分が多くあります（通所介護の記録の書き方は別の記事で扱っています）。ここでは、本記事で確かめた原文から、通所リハビリテーションで記録に加わる観点だけを抜き出しました。

観点	原文で確かめたこと	記録の欄で手当てすること
医師の診療に基づく計画	老企第36号は「指定通所リハビリテーション事業所の医師の診療に基づき、通所リハビリテーション計画を作成し、実施することが原則」としている	計画の作成日・診療日・説明と同意の日を、計画書と記録の両方で追えるようにする
医師の指示の要点	医師は理学療法士等に対して行った指示内容の要点を診療録に記入する	リハビリテーションの実施記録に「指示の日付」欄を設け、診療録と照らし合わせられるようにする
理学療法士等の記録	計画書に基づき提供した具体的なサービスの内容等及び指導に要した時間を記録にとどめておく	介護職員の記録とは別に、理学療法士等が書く欄を設ける
医療保険の診療録との区別	医療保険の診療録に記載してもよいが、下線又は枠で囲う等により区別する	併設の医療機関と記録を共用する場合の区別の方法を決めておく
計画の評価の時期	初回の評価はリハビリテーションの提供開始からおおむね2週間以内、その後はおおむね3月ごと、その他必要時に見直す	提供開始日と評価日を一覧にして、次の評価の予定日を記録に書いておく
他のサービスへの情報の伝達	理学療法士等が介護支援専門員を通じて、リハビリテーションの観点から、利用者及び家族の活動や参加に向けた希望、日常生活上の留意点、介護の工夫などの情報を伝達する	伝達した日・相手・内容を残しておく欄を設ける
入浴介助加算（Ⅱ）の居宅訪問	居宅を訪問し評価した者が事業所の従業者以外の者である場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行うよう留意する	訪問した日・訪問者・評価の内容と、受け取った書面の保管場所を記録する
退院時共同指導	退院時共同指導を行った場合は、その内容を記録する	参加者・日時・指導の内容と、計画にどう反映したかを書く

欄ごとの書き方｜サービス提供の記録とリハビリ実施記録の18欄

1日の記録を欄に分け、それぞれに何を書くか、どこでつまずきやすいかを並べました。記入例は1人の利用者の1日を想定した見本です。数値の欄は「測定値を記入」とし、確認の目安は主治医・事業所の医師の指示のとおりとしてください。

欄	書く中身	書き方の注意	記入例
提供日・利用の区分	日付、曜日、計画上の利用時間の区分	計画上の区分と、実際の時刻から見た区分が違う日は、備考に理由を書く	11月5日（水）。計画上の利用時間の区分は6時間以上7時間未満。
迎えの送迎	事業所の送迎か家族等の送迎か、自宅出発・事業所到着の時刻	送迎は片道ごとに書く。家族が送った日はその旨を書く	迎え：事業所の車両（2号車）。自宅出発8:52、事業所到着9:14。
実際の開始時刻	サービスの提供を始めた時刻	計画上の時刻を写さない。実際の時刻を書く	提供開始 9:15。
到着時の様子	表情、歩き方、本人の言葉	「元気」の一言で終えず、見た様子と本人の言葉を分けて書く	杖を使い、玄関から席まで休まず歩かれる。「昨日は畑に出た」と話される。
体調の確認	血圧・脈拍・体温の測定値、本人の訴え、看護職員の判断	数値は測定値をそのまま書く。参加の可否は主治医・事業所の医師の指示のとおりに判断し、判断した職員を書く	9:20 測定（値は測定欄のとおり）。医師の指示の範囲内であることを看護職員が確認し、予定どおり参加。
個別リハビリテーション	開始・終了時刻、訓練内容、担当者の氏名・職種	訓練名だけでなく、計画のどの目標に向けた訓練かを書く	10:05〜10:25（20分）PT○○。計画の目標①「自宅の階段の上り下り」に向け、手すりを使った段差昇降を計画のとおり実施。
集団の活動・自主訓練	参加した活動、本人の取り組み方	参加の有無だけでなく、本人がどう関わったかを書く	11:00 集団体操に参加。声かけなしで最後まで行い、隣の方に手順を教える場面あり。
入浴	入浴の有無、方法、介助の内容	入浴しなかった日は理由を書く。介助の量が変わった日はその点を書く	13:10〜13:35 個浴。浴槽のまたぎは手すりを使い見守りで実施。洗髪のみ介助。
食事	食べた量の目安、食べ方、むせの有無	量は事業所で決めた表し方（割合・主食と副食の別）に揃える	昼食主食・副食とも全量。箸で自力摂取。むせなし。
口腔	食後の口腔ケアの方法、介助の有無	口腔機能向上の計画がある方は、計画の項目に沿って書く	食後に歯みがき。義歯は本人が外し、職員が洗浄を確認。
排泄	トイレの回数、介助の内容	介助の量が変わった日だけでも、具体的に書く	トイレ2回（10:40・14:10）。ズボンの上げ下ろしは自力、立ち上がり時に手すりを使用。
活動・参加の様子	計画に書かれた活動・参加の目標につながる様子	計画書の「活動」「参加」の目標の言葉を使って書く	買い物の目標に向け、売店で財布から小銭を出す練習を本人の希望で行う。
本人の言葉	本人が話したこと、希望	「」で残し、職員の解釈とは分けて書く	「来月の孫の運動会を見に行きたい」。
計画からの変更	計画どおりでなかった内容、理由、判断した人	短縮・中止・追加のどれかを書き、理由と判断した職員を残す	入浴は本人の希望で清拭に変更（理由：外出の予定があり髪を濡らしたくないとのこと）。
家族・ケアマネジャー・主治医への連絡	連絡した相手、時刻、方法、内容	伝えた内容と、相手からの返事を分けて書く	15:40 長女へ電話。入浴を清拭に変えたことを伝え、了承を得る。
送りの送迎	事業所の送迎か家族等の送迎か、事業所出発・自宅到着の時刻	送りも片道として書く。自宅で誰に引き継いだかを書く	送り：事業所の車両（1号車）。事業所出発16:05、自宅到着16:28。長女へ引き継ぐ。
実際の終了時刻	サービスの提供を終えた時刻	早退・延長の日は実際の時刻を書き、理由を添える	提供終了 16:00。
記録者・次回への申し送り	記録した職員の氏名・職種、次回に確かめること	申し送りは次回の担当者が行動できる文にする	記録：介護職員○○。次回、運動会の外出に向けた歩く距離の相談をPTと本人で行う。

リハビリテーションの実施記録で、欄ごとに揃えたい書き方

理学療法士等が書く実施記録は、担当者によって書き方がばらつきやすい記録です。職員の間で揃えておきたい点を並べました。

欄	揃えたい書き方	避けたい書き方
実施時間	開始と終了の時刻と分数（例：10:05〜10:25（20分））	「20分」だけ、「午前」だけ
担当者	氏名と職種（PT・OT・ST）	職種だけ、イニシャルだけで誰か分からない
計画とのつながり	計画書の目標の番号や言葉を書く	計画とのつながりが記録から読めない
訓練内容	訓練の種類、場面、方法（例：手すりを使った段差昇降）	「筋トレ」「歩行」「ROM」の項目名だけ
回数・負荷	「計画のとおり」か「計画から変更」かを書き、変えたときは理由と判断者を書く	毎回の数字だけが並び、計画との関係が分からない
本人の反応	本人の言葉、表情、疲れの訴え、できたこと	「良好」「問題なし」
医師の指示	指示を受けた日付と要点（診療録と照合できるように）	指示の有無が記録から追えない
他職種への申し送り	介護職員・看護職員に伝えた介助の工夫や留意点	口頭で伝えただけで記録に残らない

悪い例と良い例｜「特変なし」「リハビリ実施」を書き直す16組

運営指導のときや、ケアマネジャー・家族に記録を見せるときに困るのは、「何をしたか」「どうだったか」が後から読めない記録です。よくある書き方と、書き直した例を並べました。良い例はそのまま貼って使える形にしていますが、時刻と内容は貴事業所の事実に置き換えてください。

場面	悪い例	良い例	直した点
1日のまとめ	「特変なし」	到着時から表情よく、集団体操・個別リハビリテーション・入浴をいずれも計画どおり行う。昼食後に「膝が少し重い」と話されたが、15時の確認では訴えなし。	行ったこと、本人の言葉、その後の確認を書いた
個別リハビリテーション	「リハビリ実施」	10:05〜10:25（20分）PT○○。計画の目標①に向け、自宅と同じ高さの段差で手すりを使った昇降を計画のとおり実施。「家の階段より楽」と話される。	時刻・担当者・目標・訓練の中身・本人の言葉を入れた
サービスの時間	「9:30〜16:30（計画どおり）」	提供開始 9:15、提供終了 16:00（実際の時刻）。	計画の時刻を写さず、実際の時刻にした
入浴	「入浴済み」	13:10〜13:35 個浴。浴槽のまたぎは手すりを使い見守り。洗髪のみ介助。	方法・時刻・介助の内容を書いた
入浴しなかった日	「入浴なし」	本人の希望により入浴を清拭に変更（理由：夕方に外出の予定があるため）。15:40 長女へ電話で伝え、了承を得る。	理由と、家族への連絡を書いた
体調の確認	「バイタル異常なし」	9:20 測定（値は測定欄のとおり）。主治医の指示の範囲内であることを看護職員○○が確認し、予定どおり参加。	誰が、何に照らして判断したかを書いた
到着時の様子	「元気に来所」	杖を使い、玄関から席まで休まず歩かれる。「昨日は畑に出た」と話される。	見た様子と本人の言葉に分けた
集団の活動	「レク参加」	11:00 集団体操に参加。声かけなしで最後まで行い、隣の方に手順を教える場面あり。	参加の仕方と、役割の場面を書いた
食事	「食事良好」	昼食主食・副食とも全量。箸で自力摂取。むせなし。	量・食べ方・むせの有無を書いた
本人の拒否	「リハビリ拒否」	個別リハビリテーションの声かけに「今日は肩が痛いから休みたい」と話される。PT○○が痛みの場所を確認し、肩を使わない立ち上がりの練習に切り替えて10分実施。痛みの訴えは看護職員に報告。	本人の言葉、職員の対応、報告先を書いた
転倒しそうになった	「ふらつきあり注意」	14:05 トイレから席へ戻る途中、方向を変えたときに体が左へ傾く。そばにいた職員が腰を支え、転倒なし。ヒヤリハット報告書に記入し、PT○○へ報告。	時刻・状況・対応・報告を書いた
早退	「早退」	13:20 長女から電話があり、通院の予定が早まったとのこと。13:50 事業所の車両で送り、14:10 自宅着。提供終了は13:50（実際の時刻）。	理由・実際の終了時刻・送迎を書いた
欠席	「欠席」	8:10 本人から電話。「熱っぽいので休みたい」とのこと。担当ケアマネジャー○○へ9:00に電話で伝える。次回の利用予定日に体調を確認する。	連絡者・理由・連絡先・次の行動を書いた
家族への連絡	「家族に連絡済み」	15:40 長女へ電話。入浴を清拭に変えたことを伝え、「次回は入れてください」と返事あり。	相手・時刻・内容・返事を書いた
認知症のある方の様子	「不穏あり」	14:30 「家に帰らないと」と繰り返し、出入口へ向かわれる。職員が隣に座り、午前の畑の話をすると表情がやわらぎ、席に戻られる。	評価の言葉を使わず、場面と対応を書いた
申し送り	「様子観察」	次回、昼食後の膝の重さの訴えが続くかを確認し、続く場合はPT○○と看護職員に伝える。	次回に誰が何を確かめるかを書いた

場面別の記入例｜送迎・入浴・個別リハ・体調変化・欠席・中止など10場面・50例

同じ欄でも、場面によって書くべき点が違います。10の場面ごとに5例ずつ記入例を並べました。右の列は、その記録と一緒に残しておくとよい記録です。

場面1：送迎（迎え・送り・家族の送迎・自力で来所）

状況	記入例	一緒に残す記録
事業所の送迎（迎え）	迎え：2号車（運転○○・添乗○○）。8:52 自宅出発、9:14 事業所到着。玄関の段差は手すりを使い自力で降りられる。	送迎記録（車両ごと）
家族の送迎（迎え）	迎え：長男の車で来所（事業所の送迎なし）。9:20 事業所到着。前日に長男から電話で連絡あり。	送迎記録、連絡の記録
自力で来所	本人が徒歩で来所（事業所の送迎なし）。9:05 到着。途中で休んだかを尋ねると「公園のベンチで1回」とのこと。	送迎記録
送りで家族へ引き継ぎ	送り：1号車。16:05 事業所出発、16:28 自宅到着。長女へ引き継ぎ、入浴を清拭に変えたことを伝える。	送迎記録
送迎が遅れた	迎え：道路工事のため到着が遅れ、9:40 事業所到着（予定より25分遅れ）。提供開始は9:42（実際の時刻）。8:50 に本人へ遅れることを電話で伝える。	送迎記録、サービス提供の記録（開始時刻）

場面2：到着時の様子と体調の確認

状況	記入例	一緒に残す記録
いつもどおり	9:20 測定（値は測定欄のとおり）。看護職員○○が主治医の指示の範囲内と確認。「よく眠れた」と話される。	測定の記録
本人の訴えがある	到着時「朝から少し頭が重い」と話される。9:25 看護職員○○が確認し、午前の個別リハビリテーションは座ってできる内容に変える。11:00 に再度確認し、訴えなし。	測定の記録、計画からの変更
測定値が指示の範囲を外れた	9:20 測定値が主治医の指示の範囲を外れたため、看護職員○○が10分休んでから再測定。再測定でも同様のため、事業所の医師○○に報告し、指示により入浴を中止し、運動は休む。	測定の記録、医師への報告、計画からの変更
前日の出来事の聞き取り	長女の連絡帳に「昨夜トイレで尻もちをついた」と記載あり。本人に確認すると「痛くない」とのこと。看護職員○○が腰の様子を確認し、PT○○に伝える。	連絡帳、看護職員の記録
表情・歩き方がいつもと違う	到着時、いつもより歩幅が小さく、表情が硬い。声をかけると「足が冷える」と話される。足浴をしてから個別リハビリテーションを行う。	計画からの変更

場面3：個別リハビリテーション（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）

状況	記入例	一緒に残す記録
理学療法士の訓練	10:05〜10:25（20分）PT○○。計画の目標①「自宅の階段の上り下り」に向け、自宅と同じ高さの段差で手すりを使った昇降を計画のとおり実施。降りるときに左手の位置を本人と確認。	リハビリテーションの実施記録
作業療法士の訓練	10:30〜10:50（20分）OT○○。計画の目標②「台所に立って味噌汁を作る」に向け、立ったまま鍋を持ち替える動作を練習。「家ではもう少し低い台」と話されたため、次回は台の高さを合わせる。	リハビリテーションの実施記録
言語聴覚士の訓練	13:45〜14:05（20分）ST○○。計画の目標③「友人と電話で話す」に向け、短い文を区切って話す練習。最後に事業所の電話で長女と1分ほど会話される。	リハビリテーションの実施記録
計画から内容を変えた	10:05〜10:20（15分）PT○○。本人の「膝が重い」との訴えにより、段差昇降は行わず、座って行う膝の曲げ伸ばしに変更（回数・負荷は計画の範囲内）。看護職員○○に訴えを伝える。	リハビリテーションの実施記録、計画からの変更
他職種への申し送り	PT○○より介護職員へ：トイレの立ち上がりは、右手で手すりを先に握ってから前かがみになる手順で声をかける。本日から統一。	リハビリテーションの実施記録、申し送り

場面4：集団の活動・自主訓練・活動と参加

状況	記入例	一緒に残す記録
集団体操	11:00〜11:20 集団体操に参加。声かけなしで最後まで行い、隣の方に手順を教える場面あり。	サービス提供の記録
自主訓練	11:30〜11:45 PT○○が作った自主訓練の表を見ながら、平行棒の中での立ち座りを本人のペースで行う。表の該当欄に本人が丸をつける。	自主訓練の表
役割のある活動	14:20 お茶の配膳を本人の希望で担当。お盆を両手で持って3人分を運ぶ。「家でもやってみる」と話される。	サービス提供の記録
外出の目標に向けた練習	計画の参加の目標「近所のスーパーで買い物」に向け、売店で財布から小銭を出して支払う練習をOT○○と行う。会計まで自分で行われる。	リハビリテーションの実施記録
参加しなかった	午後の手芸は「目が疲れた」とのことで参加せず、窓際で新聞を読んで過ごされる。15:00 の体操には参加。	サービス提供の記録

場面5：入浴

状況	記入例	一緒に残す記録
計画どおりの入浴	13:10〜13:35 個浴。浴槽のまたぎは手すりを使い見守りで実施。洗髪のみ介助。皮膚の赤みなし。	入浴の記録
居宅の浴室に近い環境での介助	13:10〜13:40 個浴。入浴計画のとおり、自宅と同じ側の手すりを使い、浴槽をまたぐ動作を本人が行う。職員は横で見守り、長女が自宅で介助するときの声かけの順番を確認。	入浴計画（または通所リハビリテーション計画）、入浴の記録
入浴を中止した	測定値が主治医の指示の範囲を外れたため、事業所の医師○○の指示により入浴を中止。13:30 清拭と更衣を行う。15:40 長女へ電話で伝える。	入浴の記録、医師への報告、家族への連絡
本人の希望で変更	本人の希望により入浴を清拭に変更（理由：夕方に外出の予定があり、髪を濡らしたくないとのこと）。	入浴の記録、計画からの変更
皮膚の変化に気づいた	入浴時、右のかかとに赤みあり（大きさは記録欄のとおり）。看護職員○○が確認し、保護の方法を長女へ連絡帳で伝える。担当ケアマネジャーへ16:30に電話で伝える。	入浴の記録、看護職員の記録、連絡の記録

場面6：食事・口腔・排泄

状況	記入例	一緒に残す記録
食事	昼食主食・副食とも全量。箸で自力摂取。むせなし。お茶は2杯。	食事の記録
食べる量が少ない	昼食主食は半分、副食は3分の1ほど。「朝が遅かった」と話される。続く場合は管理栄養士・看護職員に伝える。	食事の記録、申し送り
むせがあった	昼食中、汁物でむせが2回あり。ST○○に伝え、次回からとろみの有無を相談する。	食事の記録、言語聴覚士への申し送り
口腔ケア	食後に歯みがき。義歯は本人が外し、職員が洗浄を確認。口腔機能向上の計画の項目（舌の体操）を5分行う。	口腔の記録
排泄	トイレ2回（10:40・14:10）。ズボンの上げ下ろしは自力、立ち上がり時に手すりを使用。14:10 は間に合わず下着を交換。本人に了承を得て、連絡帳で長女へ伝える。	排泄の記録

場面7：体調の変化・事故・ヒヤリハット

状況	記入例	一緒に残す記録
訓練中の息切れ	10:15 段差昇降の途中で「息が苦しい」と話される。PT○○がすぐに中止し、椅子で休む。看護職員○○が確認し、10:30 に訴えがおさまる。以後の訓練は休む。事業所の医師○○に報告。	リハビリテーションの実施記録、医師への報告
転倒しそうになった	14:05 トイレから席へ戻る途中、方向を変えたときに体が左へ傾く。そばにいた職員が腰を支え、転倒なし。ヒヤリハット報告書に記入し、PT○○へ報告。	ヒヤリハットの記録
転倒した	11:40 食堂で椅子から立ち上がる際に尻もちをつく（職員○○が目撃）。看護職員○○が確認し、痛みの訴えなし。事業所の医師○○に報告。12:00 長女へ電話、12:10 担当ケアマネジャーへ電話。事故報告書に記入。	事故の記録、家族・ケアマネジャーへの報告の記録
主治医へ連絡した	13:00 発熱の訴えがあり、看護職員○○が確認。緊急時の手順に沿って13:10 主治医の医院へ電話し、指示を受ける（指示の内容は看護記録のとおり）。13:30 長女へ電話し、迎えを依頼。	緊急時の連絡の記録、看護記録
救急搬送	14:20 意識がはっきりしない様子のため、看護職員○○の判断で14:22 救急要請。14:35 救急隊到着、職員○○が同乗。14:25 長女へ電話、14:40 担当ケアマネジャーへ電話。	事故の記録、緊急時の連絡の記録

場面8：欠席・キャンセル

状況	記入例	一緒に残す記録
本人から連絡	8:10 本人から電話。「熱っぽいので休みたい」とのこと。担当ケアマネジャー○○へ9:00に電話で伝える。次回の利用予定日に体調を確認する。	欠席の記録、連絡の記録
家族から連絡	7:50 長女から電話。「通院の予定が入った」とのこと。次回は予定どおり利用。担当ケアマネジャーへ伝える。	欠席の記録
迎えに行ったら不在	8:55 迎えに伺うと応答なし。9:00 長女へ電話し、「昨夜から入院した」と聞く。9:15 担当ケアマネジャーへ電話。退院の見込みが分かったら連絡をもらうことを確認。	欠席の記録、連絡の記録
入院による休み	11月5日から入院のため利用休止（長女より）。入院先は○○病院。退院前の連絡を長女と担当ケアマネジャーに依頼。	欠席の記録、経過の記録
「行きたくない」という連絡が続く	3回続けて本人から「行きたくない」と電話あり。理由を尋ねると「疲れる」とのこと。担当ケアマネジャーへ伝え、利用の時間や内容の見直しを相談する。	欠席の記録、計画の見直しの検討

場面9：中止・短縮・早退

状況	記入例	一緒に残す記録
早退（家族の都合）	13:20 長女から電話があり、通院の予定が早まったとのこと。13:50 事業所の車両で送り、14:10 自宅着。提供終了は13:50（実際の時刻）。	サービス提供の記録（終了時刻）、送迎記録
早退（体調不良）	13:00 発熱の訴え。主治医の指示を受け、13:40 長女の迎えで帰宅。提供終了は13:40（実際の時刻）。午後の個別リハビリテーションは中止。	サービス提供の記録、緊急時の連絡の記録
個別リハビリテーションの中止	本日の個別リハビリテーションは、本人の「肩が痛い」との訴えにより中止。PT○○が痛みの場所を確認し、看護職員に報告。次回は肩の様子を確認してから行う。	リハビリテーションの実施記録
到着が遅れ、時間が短くなった	送迎の遅れにより提供開始は9:42（実際の時刻）。提供終了16:00。計画上の時間より短くなったことを管理者○○に報告。	サービス提供の記録、管理者への報告
悪天候で営業時間を変えた	台風の接近により、事業所の判断で送りを1時間早める。全利用者の家族へ11:00までに電話で連絡。本人の提供終了は15:00（実際の時刻）。	業務日誌、サービス提供の記録、連絡の記録

場面10：家族・ケアマネジャー・会議・退院時の連携

状況	記入例	一緒に残す記録
家族への連絡	15:40 長女へ電話。入浴を清拭に変えたことを伝え、「次回は入れてください」と返事あり。	連絡の記録
ケアマネジャーへの情報の伝達	PT○○から担当ケアマネジャー○○へ、11月5日に電話で伝える。内容：本人の「孫の運動会を見に行きたい」という希望、自宅の階段は手すりの側を上り下りに合わせて使うこと、訪問介護での声かけの順番。	情報の伝達の記録
リハビリテーション会議	11月5日 14:00〜14:30 リハビリテーション会議。参加：本人、長女、事業所の医師○○、PT○○、担当ケアマネジャー○○、訪問介護のサービス提供責任者○○。検討の内容と決めたことは会議録のとおり。	リハビリテーション会議の記録
会議を欠席した人への共有	11月5日の会議を欠席した福祉用具専門相談員○○へ、11月6日に会議録を送り、手すりの位置の変更について電話で補足。	リハビリテーション会議の記録
退院時共同指導	11月5日 15:00〜15:40 ○○病院で退院前の共同指導。参加：病院の主治医・理学療法士、事業所のPT○○。本人と長女に自宅での立ち上がりの方法を共同で伝える。内容は通所リハビリテーション計画の目標①に反映。	退院時共同指導の記録、通所リハビリテーション計画

記録様式の見本｜1日1枚のサービス提供記録とリハビリ実施記録の欄の作り方

日々の記録の様式は、事業所で作る場面が多い書類です。本記事で確かめた留意事項通知には、リハビリテーションに関する記録に含める中身（実施時間・訓練内容・担当者・加算の根拠となった書類等）が示されていますが、日々のサービス提供の記録の様式そのものを1つに定めた記述は、本記事で確かめた範囲の原文には見当たりません。指定権者の手引きに様式や記入例がある場合は、そちらに合わせてください。

見本1：サービス提供の記録（1人1日1枚）の欄

区分	欄の名前	記入のしかた	選択肢・見本の記入
表頭	利用者氏名・提供日	氏名と日付・曜日	○○ ○○ 様／11月5日（水）
表頭	計画上の利用時間の区分	計画書に書かれた区分を写す	（例：6時間以上7時間未満）
表頭	計画の作成日（版）	その日の提供の基になった計画の作成日	10月20日作成
送迎	迎え	事業所の送迎／家族等／自力を選び、時刻を書く	□事業所（車両　）□家族等　□自力／出発　：　到着　：
送迎	送り	迎えと同じ形で、引き継いだ相手も書く	□事業所（車両　）□家族等　□自力／出発　：　到着　：／引き継ぎ（　）
時刻	実際の開始・終了時刻	実際の時刻。計画と違う日は備考へ	開始　：　終了　：
体調	測定値	測定値と測定した時刻、測定者	（測定欄）／測定者（　）
体調	参加の判断	主治医・事業所の医師の指示に照らした判断と、判断した職員	□予定どおり　□内容を変更　□中止／判断者（　）
体調	本人の訴え・様子	本人の言葉は「」で書く	（自由記述）
リハ	個別リハビリテーション	実施記録へ（この欄は実施の有無と時刻だけ）	□実施　：〜　：（担当　）□中止（理由　）
活動	集団の活動・自主訓練	参加した活動と本人の関わり方	（自由記述）
入浴	入浴	方法と介助の内容、しなかった日は理由	□一般浴　□個浴　□清拭　□なし（理由　）／介助（　）
食事	食事・水分	事業所で決めた量の表し方で書く	主食（　）副食（　）／むせ□なし□あり
口腔	口腔ケア	方法と介助の有無	□自力　□一部介助　□全介助
排泄	排泄	回数・時刻・介助の内容	回数（　）時刻（　）／介助（　）
連絡	家族・ケアマネジャー・主治医への連絡	相手・時刻・方法・内容・返事	相手（　）時刻　：／内容（　）返事（　）
変更	計画からの変更	短縮・中止・追加と理由、判断者	□短縮　□中止　□追加／理由（　）判断者（　）
結び	次回への申し送り・記録者	次回に誰が何を確かめるか、記録者の氏名と職種	（自由記述）／記録者（　）職種（　）

見本2：リハビリテーションの実施記録（理学療法士等が書く）の欄

欄の名前	記入のしかた	見本の記入
実施日	日付と曜日	11月5日（水）
実施時間	開始と終了の時刻、分数	10:05〜10:25（20分）
担当者	氏名と職種。途中で替わった場合は両方	○○（PT）
医師の指示	指示を受けた日付と要点（診療録と照合できるように）	10月20日事業所の医師○○の指示（要点は診療録のとおり）
計画の目標	計画書の目標の番号と言葉	目標①「自宅の階段の上り下り」
訓練内容	種類・場面・方法	自宅と同じ高さの段差で、手すりを使った昇降
回数・負荷	計画のとおりか、変更したか。変えたときは理由と判断者	□計画のとおり　□変更（理由　判断者　）
本人の反応	本人の言葉、表情、できたこと	「家の階段より楽」と話される。降りるときの左手の位置を自分で確かめられる
他職種への申し送り	介護職員・看護職員に伝えた介助の工夫や留意点	トイレの立ち上がりは右手で手すりを先に握る手順で声かけ
次回の予定	次回に行うこと、次の評価の予定日	次回は台の高さを合わせて台所の動作を練習。次の評価予定日（　）
区別の表示	医療保険の診療録と一冊にする場合の区別の方法	（事業所で決めた枠・見出し・電子記録の区分）

加算・減算の根拠になる記録｜定め・貴事業所の記録・確認先の対照表

加算や減算に関わる記録は、要件そのものを書き写すと誤りのもとになります。ここでは、本記事で確かめた留意事項通知の原文のうち記録に関わる部分だけを左の列に置き、貴事業所でその記録がどこにあるかを書き込む形にしました。要件の全体は告示・留意事項通知の定めのとおりです。

加算・減算	告示・留意事項通知の定め（記録に関わる部分）	貴事業所の記録（記入欄）	ご確認ください
入浴介助加算（Ⅱ）	居宅を訪問し評価した者が、自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが可能であると判断した場合、事業所に対しその旨情報共有する。訪問し評価した者が事業所の従業者以外の者である場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行うよう留意する	居宅訪問の記録（　）／受け取った書面の保管場所（　）／入浴計画（　）	要件の全体は告示・留意事項通知の定めのとおりです。保険者（指定権者）にご確認ください
リハビリテーションマネジメント加算	本加算における「同意を得た日」とは、通所リハビリテーションサービスの利用にあたり、初めて通所リハビリテーション計画を作成して同意を得た日をいい、当該計画の見直しの際に同意を得た日とは異なる	初めて計画を作成して同意を得た日（　）／見直しの同意日の一覧（　）	同上
リハビリテーション会議（リハビリテーションマネジメント加算）	リハビリテーション会議の開催の日程調整を行ったが、構成員がリハビリテーション会議を欠席した場合は、速やかに当該会議の内容について欠席者との情報共有を図る	会議録（　）／欠席者への共有の記録（　）	同上
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）	一月に一回はモニタリングを行い、通所リハビリテーション計画を見直し、医師から利用者又はその家族に対する説明し、同意を得ることが望ましい	月ごとのモニタリングの記録（　）／説明と同意の記録（　）	同上
栄養改善加算	サービスの提供の記録において、栄養ケア計画に従い管理栄養士が利用者の栄養状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に加算の算定のために定期的に記録する必要はない	栄養状態を記録している様式（　）	同上
口腔機能向上加算	サービスの提供の記録において、口腔機能改善管理指導計画に従い言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員が利用者の口腔機能を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に加算の算定のために定期的に記録する必要はない	口腔機能を記録している様式（　）	同上
退院時共同指導加算	退院時共同指導を行った場合は、その内容を記録する	共同指導の記録（　）／計画に反映した箇所（　）	同上
送迎を行わない場合の減算	利用者が自ら通う場合、利用者の家族等が送迎を行う場合など事業者が送迎を実施していない場合は、片道につき減算の対象となる	送迎記録で片道ごとに「事業所／家族等／自力」が分かる欄（　）	同上
短期集中個別リハビリテーション実施加算	（要件は告示・留意事項通知の定めのとおり。本記事では書き写していません）	起算日を確かめた書類（　）／実施日と実施時間の記録（　）	同上

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

様式を作るとき・見直すときの点検表

点検の項目	点検の観点	貴事業所の点検欄
実際の時刻を書く欄	計画の時刻が印刷されていて、実際の時刻を書く余地がない様式になっていないか	（　　　　）
送迎の片道ごとの欄	迎えと送りを別に、事業所の送迎か家族等かを書ける欄があるか	（　　　　）
理学療法士等の欄	実施時間・訓練内容・担当者を書く欄があるか	（　　　　）
計画とのつながり	計画の作成日や目標の番号を書く欄があるか	（　　　　）
変更の理由	短縮・中止・変更の理由と判断者を書く欄があるか	（　　　　）
医療保険の診療録との区別	併設の医療機関と記録を共用する場合の区別の方法が決まっているか	（　　　　）
利用者ごとの保管	加算の根拠となった書類を含め、利用者ごとにまとまっているか	（　　　　）
閲覧できる状態	リハビリテーション従事者が、いつでも記録を見られる状態になっているか	（　　　　）
評価の予定日	次の評価の予定日を、記録から確かめられるか	（　　　　）
保存年限と保存の方法	指定権者の条例・手引きで確かめた年限と方法を、様式の管理表に書いてあるか	（　　　　）

運営指導で見られる点｜別添1の確認項目と記録に関する公表事例4件

厚生労働省の運営指導マニュアル（別添1）は、通所リハビリテーションについて、記録に関わる確認項目と確認文書を示しています。その中から記録に関わるものを抜き出し、記録で備えることを並べました。

項目	確認項目（別添1の文言）	確認文書（別添1の文言）	記録で備えること
サービス提供の記録	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	居宅サービス計画、サービス提供記録	提供日・内容・心身の状況が毎回書かれているか
通所リハビリテーション計画の作成	通所リハビリテーション計画は、その進捗状況を定期的に評価し見直されているか	居宅サービス計画、通所リハビリテーション計画、診療記録	評価日と評価の内容が記録から追えるか
通所リハビリテーション計画の作成	利用者毎のサービスの実施状況・評価を診療記録に記載しているか	同上	理学療法士等の実施記録と、診療記録の記載がそろっているか
緊急時等の対応	緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録	主治医へ連絡した時刻と内容がサービス提供記録にあるか
事故発生時の対応	事故状況、対応経過が記録されているか	事故対応マニュアル、市町村、家族、居宅介護支援事業者等への報告記録、再発防止策の検討の記録、ヒヤリハットの記録	事故の状況・対応の経過・報告先・再発防止の検討がそろっているか
苦情処理	苦情の受付、内容等を記録、保管しているか	苦情の受付簿、苦情者への対応記録、苦情対応マニュアル	受付から対応までが記録されているか
定員の遵守	利用定員を上回っていないか	業務日誌、国保連への請求書控え	業務日誌に日ごとの利用者数が書かれているか

記録に関する自治体の公表事例

自治体が公表している指摘事例のうち、通所リハビリテーションの記録に関わるものを4件挙げます。指摘の文言は各自治体の資料によるものです。

自治体	公表された指摘（要旨）	記録で確かめること	出典資料
横浜市	サービス提供の記録の開始・終了時間が、介護サービス計画に位置付けられた標準的な時間で記載されていた。改善の指示として、計画上の提供時間ではなく実際の時間を記載するよう示している（同じ記録に、仙台市の資料で通所リハビリテーションについて、実際の提供が計画上の所要時間より短くなったのに正しい提供時間が記録されていなかった例も挙げられている）	開始・終了時刻が計画の転記でなく実際の時刻になっているか。短くなった日の時刻と理由があるか	横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」
長野県	通所リハビリテーション計画の初回の評価を、リハビリテーションの提供開始からおおむね2週間以内に行っていることが確認できない事例	提供開始日と初回の評価日、評価の内容が記録で追えるか	長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」
仙台市	入浴介助加算（Ⅱ）について、利用者の居宅を訪問し、浴室での動作と浴室の環境を評価している記録が確認できなかった。課題と支援内容等が通所リハビリテーション計画に具体的に記載されていなかった	算定している利用者ごとに、居宅訪問の評価の記録と、計画（入浴計画）への記載があるか	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等（居宅サービス指導係所管サービス）」
東京都	短期集中個別リハビリテーション実施加算について、加算の起算日である退院日を誤って把握しており、算定期間が間違っていた例。資料は根拠書類として通所リハビリテーション計画書とサービスの提供の記録を確認するとしている	起算日を確かめた書類と、実施日・実施時間が計画書と提供の記録の両方で確かめられるか	東京都福祉局「令和7年度集団指導（通所リハビリテーション）」

通所リハビリ（デイケア）の記録でよくある質問

通所リハビリ（デイケア）の記録に、決まった様式はありますか？

本記事で確かめた留意事項通知（老企第36号）は、リハビリテーションに関する記録に実施時間・訓練内容・担当者・加算の算定に当たって根拠となった書類等を含め、利用者ごとに保管することを示しています。一方で、日々のサービス提供の記録の様式そのものを1つに定めた記述は、本記事で確かめた範囲の原文には見当たりません。事業所で様式を作り、指定権者の手引きに様式や記入例がある場合はそちらに合わせる形をおすすめします。

サービス提供の記録の開始・終了時刻に、計画の時間を書いてもよいですか？

横浜市の集団指導資料は、サービス提供の記録の開始・終了時間が計画に位置付けられた標準的な時間で記載されていた事例を挙げ、計画上の提供時間ではなく実際の時間を記載するよう示しています。送迎の遅れや早退で時間が短くなった日も、実際の時刻と理由を書いておくと、後から確かめやすくなります。取扱いは保険者（指定権者）によって異なるため、所在地の資料もご確認ください。

理学療法士のリハビリの記録を、医療保険の診療録に書いてもよいですか？

老企第36号は、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が通所リハビリテーション計画書に基づき提供した具体的なサービスの内容等と指導に要した時間について、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとしています。併設の医療機関と記録を共用する場合は、区別の方法を事業所で1つに決めておくと、職員の間で揃えやすくなります。

栄養改善や口腔機能向上の記録は、サービス提供の記録と別に作る必要がありますか？

老企第36号は、サービスの提供の記録において計画に従い利用者の栄養状態や口腔機能を定期的に記録する場合は、当該記録とは別に加算の算定のために定期的に記録する必要はないとしています。どの様式のどの欄に記録しているかを決めておき、計画の項目と記録の欄が対応しているかを確かめてください。要件の全体は告示・留意事項通知の定めのとおりで、取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

通所リハビリ（デイケア）の記録は、いつまで保存すればよいですか？

介護保険の運営基準は指定権者が条例で定める仕組みのため、記録の保存年限は指定権者の条例で確かめる必要があります。本記事では、運営基準の原文を手元で確かめられていないため、年限を書いていません。指定権者の条例・手引きでご確認のうえ、様式の管理表に年限と保存の方法を書いておくことをおすすめします。

本記事は、厚生労働省の通知・運営指導マニュアルと自治体の公表資料をもとに、当社が記録の書き方の考え方を整理したものです。個別の事業所の記録が基準や加算の要件を満たすかどうかを判断するものではありません。運営基準・算定の取扱いは改正や保険者（指定権者）の運用によって異なるため、最新の告示・通知と指定権者の条例・手引きをご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。