入退院時の連携に関する記録の書き方｜サービス種別38の比較表と記入例119例

利用者が入院すると、記録は一度事業所の外に出ます。入院日を決めるのは病院、退院日を決めるのも病院、状態を把握しているのも病棟です。それでも運営指導で見られるのは、その外で起きたことを、事業所の記録にどう残したかのほうです。福井市の令和7年度集団指導資料には「利用者が入院した日のうちに医療機関に情報提供していない」「退院・退所時に病院等の職員から情報を得たことの記録が不十分」が指摘事項として並んでいます。情報提供そのものではなく、いつ・誰に・どうやって渡し、相手が受け取ったことをどう確かめたかが記録から読み取れないことが問題になっています。

この記事が扱うのは、入退院という出来事の前後で、どの様式に何を書き、どう残すかです。具体的には次の4つの記録を、時系列に沿って埋められる状態にします。

入院日・退院日が確認できる記録——何をもって「その日」と確認したのか。家族からの聞き取りか、病院への確認か、書面か
入院時に医療機関へ情報を提供した記録——提供日・提供先・提供手段・提供した中身・受け取られたことの確認
退院・退所情報記録書——病院から受け取る側の様式。欄ごとに何を書き写し、何を書かないか
退院前カンファレンスの参加記録——日時・場所・参加者と職種・提供した情報・受け取った情報・決めたこと・持ち帰った宿題

加算の要件そのもの（区分の分かれ方や回数の数え方）は、この記事の範囲ではありません。主治医とのやり取りや指示の受領の記録も、別の記事の範囲です。ここで扱うのは様式の欄をどう埋めるかと、出来事をどの順番で書き残すかだけに絞ります。

厚生労働省が示す運営指導の標準確認項目・標準確認文書（別添1）を全38サービス分読むと、「入院」「退院」という語が独立した確認項目として置かれているのは施設系の5種別だけでした。残りの33種別では、入退院は「心身の状況等の把握」「居宅介護支援事業者等との連携」「サービス提供の記録」「緊急時等の対応」といった別の名前の確認項目の中身として現れます。つまり多くの事業所にとって、入退院の記録は専用の綴りが用意されていない記録です。だからこそ、後から探せる形で残しておく設計が要ります。この違いを1枚にしたのが、この記事の核である比較表です。

なお、この記事は医学的な判断には一切立ち入りません。書けるのは「病院からこう伝えられた」「家族からこう聞いた」「自分でこう観察した」という事実と、その出所だけです。介護支援専門員や介護職が病状の評価や見通しを自分の言葉で書き始めると、その一行が記録全体の信頼を落とします。また、様式・保存年数・提出の期限・受領確認の求め方は保険者（指定権者）の条例や運用により異なるため、断定はせず、別添1と自治体の公表資料で確認できた記載だけを「基準の定め／公表資料の記載」として置き、自事業所の欄は記入欄にしています。

この記録が求められる根拠——別添1のどこに「入院」「退院」が現れるか

運営指導では、確認項目ごとに「何を見るか（確認項目）」と「何で確かめるか（確認文書）」が示されています。別添1の全38サービス分から「入院」「退院」「退所」「医療機関」「病院」を含む記載を横断的に拾うと、次の箇所に現れました。逆に言えば、これ以外に「入退院時の連携の記録」という名前の独立した確認項目は別添1に置かれていません。

別添1に現れる確認項目	どの種別に置かれているか	確認項目の記載（趣旨）	確認文書として挙がっているもの
入退所	介護老人福祉施設（第7条）／介護老人保健施設（第8条）／介護医療院（第12条）／地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（第134条）	サービスを受ける必要性が高いと認められる入所（入居）申込者を優先的に入所させているか。入所（入居）者の心身の状況、生活歴等を把握しているか	アセスメントシート、モニタリングシート、施設サービス計画、入所検討委員会会議録
入退院	介護療養型医療施設（第9条）	患者の心身の状況、病歴、生活歴、指定居宅サービス等の利用状況等の把握に努めているか。退院の際は、居宅介護支援事業者や退院後の主治の医師に対し、必要な情報提供を行っているか	アセスメントシート、モニタリングシート、施設サービス計画
入所者の入院期間中の取扱い	介護老人福祉施設（第19条）／地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（第145条）	概ね3か月以内に退院することが明らかに見込まれるときに適切な便宜を供与しているか	サービス提供記録／業務日誌
心身の状況等の把握	訪問介護ほか居宅サービス系（第13条）／介護予防系（第49条の7）／地域密着型（第3条の12ほか）	サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業者等との連携	訪問介護・訪問入浴介護・福祉用具貸与（第14条）／訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所リハ（第64条）ほか	サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録
サービス提供の記録	全38種別（居宅サービス系は第19条、介護予防系は第49条の13、施設系は第8条〜第13条ほか）	サービスの提供日及び内容、利用者の心身の状況等を記録しているか	サービス提供記録、業務日誌、居宅サービス計画
緊急時等の対応	訪問介護（第27条）／訪問看護（第72条）／短期入所生活介護（第136条）／小規模多機能型居宅介護（第80条）ほか	緊急時対応マニュアル等が整備されているか。緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか	緊急時対応マニュアル、サービス提供記録
指定居宅介護支援の具体的取扱方針	居宅介護支援（第13条）	サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有しているか。定期的にモニタリングを行っているか	アセスメントシート、サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画、支援経過記録等、モニタリングの記録
施設サービス計画の作成	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院	入所（入居）者の心身の状況、希望等を踏まえて施設サービス計画が立てられているか	施設サービス計画（入所者又は家族の同意があったことがわかるもの）
内容及び手続の説明及び同意	全38種別	利用申込者又はその家族への説明と同意の手続きを取っているか	重要事項説明書、利用契約書、同意があったことがわかるもの

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

ここから読み取れることが3つあります。1つめは、入退院そのものを名前にした確認項目は施設系にしか置かれていないこと。2つめは、居宅サービス系では入退院が「サービス提供の記録」と「サービス担当者会議の記録」に吸収されていること。3つめは、姫路市の令和6年度実地指導結果に「施設入所により、契約が一度解除されたにもかかわらず、退所後に再度契約行為を行わないまま居宅介護支援の提供を行っていた」という指摘があるとおり、入退院は契約の状態も動かすということです。記録を残す先が1つではないので、後述の「手元に残す記録の一覧」で綴りの置き場所ごとに整理します。

この記事の記入例は、上の表の確認文書のうちサービス提供記録・支援経過記録・サービス担当者会議の記録・情報提供文書の控えの4つに載せる文として書いています。様式の名前は保険者や事業所により異なるため、自事業所で使っている綴りの名前に置き換えてお使いください。

サービス種別38×入退院時に確認される項目の比較表——3つの群に分かれる

別添1の記載を種別ごとに突き合わせると、入退院に関する確認のされ方は3つの群に分かれます。自事業所がどの群かで、入退院のときに用意する綴りが変わります。

群	どういう種別か	該当する種別数	入退院のときに見られる確認項目	用意しておく綴り（記入欄）
A群：入退所・入退院が独立した確認項目	入所・入院を伴う施設系	5	入退所／入退院／入所者の入院期間中の取扱い／施設サービス計画の作成／サービス提供の記録	入退所（入退院）台帳、入院・外泊記録、退所時の情報提供文書の控え
B群：具体的取扱方針の中で見られる	居宅介護支援・介護予防支援	2	指定居宅介護支援の具体的取扱方針（サービス担当者会議・モニタリング・支援経過記録等）	支援経過記録、サービス担当者会議の記録、情報提供文書の控え、カンファレンス記録
C群：入退院という語が現れない	訪問系・通所系・短期入所系・居住系・地域密着型	31	心身の状況等の把握／居宅介護支援事業者等との連携／サービス提供の記録／緊急時等の対応	サービス提供記録、業務日誌、担当者会議の記録、緊急時の連絡記録
合計		38

以下が種別ごとの内訳です。条番号は別添1に記載があったものだけを書いています。空欄は「別添1の当該種別の確認項目としては現れなかった」という意味であり、記録が不要という意味ではありません。

サービス種別	群	心身の状況等の把握	居宅介護支援事業者等との連携	サービス提供の記録	入退所／入退院	入所者の入院期間中の取扱い	緊急時等の対応
101 訪問介護	C群	第13条	第14条	第19条	—	—	第27条
102 訪問入浴介護	C群	第13条	第14条	第19条	—	—	第51条
103 訪問看護	C群	第13条	第64条	第19条	—	—	第72条
104 訪問リハビリテーション	C群	第13条	第64条	第19条	—	—	—
105 居宅療養管理指導	C群	第13条	第64条	第19条	—	—	—
106 通所介護	C群	第13条	第14条	第19条	—	—	第27条
107 通所リハビリテーション	C群	第13条	第64条	第19条	—	—	第27条
108 短期入所生活介護	C群	第13条	—	第19条	—	—	第136条
109 短期入所療養介護	C群	第13条	—	第19条	—	—	—
110 特定施設入居者生活介護	C群	—	—	第181条	—	—	第51条
111 福祉用具貸与	C群	第13条	第14条	第19条	—	—	—
201 居宅介護支援	B群	—	—	具体的取扱方針（第13条）	—	—	—
301 介護老人福祉施設	A群	—	—	第8条	第7条	第19条	第20条の2
302 介護老人保健施設	A群	—	—	第9条	第8条	—	—
303 介護療養型医療施設	A群	—	—	第10条	第9条	—	—
304 介護医療院	A群	—	—	第13条	第12条	—	—
401 介護予防訪問入浴介護	C群	第49条の7	第49条の8	第49条の13	—	—	第51条
402 介護予防訪問看護	C群	第49条の7	第67条	第49条の13	—	—	第71条
403 介護予防訪問リハビリテーション	C群	第49条の7	第67条	第49条の13	—	—	—
404 介護予防居宅療養管理指導	C群	第49条の7	第67条	第49条の13	—	—	—
405 介護予防通所リハビリテーション	C群	第49条の7	第67条	第49条の13	—	—	第118条の3
406 介護予防短期入所生活介護	C群	第49条の7	—	第49条の13	—	—	第137条
407 介護予防短期入所療養介護	C群	第49条の7	—	第49条の13	—	—	—
408 介護予防特定施設入居者生活介護	C群	—	—	第237条	—	—	第51条
409 介護予防福祉用具貸与	C群	第49条の7	第49条の8	第49条の13	—	—	—
501 介護予防支援	B群	—	—	具体的取扱方針（第13条）	—	—	—
601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護	C群	第3条の12	第3条の13	第3条の18	—	—	第3条の27
602 夜間対応型訪問介護	C群	第3条の12	第3条の13	第3条の18	—	—	第12条
603 認知症対応型通所介護	C群	第23条	第3条の13	第3条の18	—	—	第12条
604 小規模多機能型居宅介護	C群	第68条	—	第3条の18	—	—	第80条
605 認知症対応型共同生活介護	C群	—	—	第95条	—	—	第80条
606 地域密着型特定施設入居者生活介護	C群	—	—	第116条	—	—	第80条
607 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	A群	—	—	第135条	第134条	第145条	第145条の2
608 看護小規模多機能型居宅介護	C群	第68条	—	第3条の18	—	—	第180条
609 地域密着型通所介護	C群	第23条	第3条の13	第3条の18	—	—	第12条
701 介護予防認知症対応型通所介護	C群	第16条	第17条	第21条	—	—	第25条
702 介護予防小規模多機能型居宅介護	C群	第49条	—	第21条	—	—	第56条
703 介護予防認知症対応型共同生活介護	C群	—	—	第75条	—	—	第56条

表を縦に読むと分かることがあります。「入所者の入院期間中の取扱い」が置かれているのは2種別だけ（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）で、いずれも「概ね3か月以内に退院することが明らかに見込まれるときに適切な便宜を供与しているか」という確認項目です。確認文書はサービス提供記録／業務日誌なので、入院中に何をしたかを日々の記録の中に書く設計になっています。入院したら記録が止まる、という運用だと、この確認項目に答える材料が残りません。

もう1つ。介護療養型医療施設（第9条）だけが「退院の際は、居宅介護支援事業者や退院後の主治の医師に対し、必要な情報提供を行っているか」と明記しています。他の施設系では同じ趣旨が「施設サービス計画の作成」や「サービス提供の記録」に溶けています。送り出す側の記録を求められているのはこの1種別ですが、実務上は他の施設系でも同じ内容を残しておくと、受け取る側（居宅介護支援）の記録とつながります。

C群31種別は、入退院という語が別添1に現れません。それでも入院すればサービスは止まり、退院すれば再開します。止めた記録・再開した記録は「サービス提供の記録」の中に書くことになります。次の表は、C群の事業所が入退院のときに何をどの綴りに書くかの割り当てです。

出来事	書く綴り（C群の場合）	別添1のどの確認項目に対応するか	書く項目
入院の連絡を受けた	サービス提供記録／業務日誌／連絡記録	サービス提供の記録	受けた日時・連絡してきた人・入院先・入院日・確認した内容
予定していた訪問・通所を取りやめた	サービス提供記録／業務日誌	サービス提供の記録	取りやめた日・理由（入院）・誰に連絡したか
介護支援専門員へ入院を連絡した	連絡記録／サービス提供記録	居宅介護支援事業者等との連携	連絡した日時・相手の氏名・伝えた内容
入院中に状況を確認した	サービス提供記録／業務日誌	サービス提供の記録	確認した日・確認先・確認した内容・次の確認予定
退院前カンファレンスに参加した	サービス担当者会議の記録／カンファレンス記録	心身の状況等の把握	日時・場所・参加者と職種・提供した情報・受け取った情報
退院の連絡を受け、サービス再開を調整した	サービス提供記録／個別サービス計画	居宅介護支援事業者等との連携	退院日・再開日・変更した内容・誰と調整したか
退院直後の状態を観察した	サービス提供記録	サービス提供の記録	観察した事実・伝えた相手・受けた指示の有無
入院を機に計画を見直した	個別サービス計画／サービス担当者会議の記録	居宅サービス計画に沿ったサービスの提供	見直した日・見直した箇所・説明と同意の日

A群（施設系5種別）は、C群と綴りの置き場所が違います。入退所台帳という独立した綴りがあるため、入院・外泊の期間そのものが台帳の行になります。福岡市が公表している「誤りやすい算定例」には、同一敷地内の病院との間で入退院する場合の日の数え方や、入院期間中のベッドの使い方に関する誤りが挙げられています。日付の記録が台帳と請求で食い違わないよう、台帳の日付を一次情報にする運用にしておくと確認が早くなります。

A群で用意する綴り	行になる項目	記入欄（自事業所）	突き合わせる先
入退所（入退院）台帳	入所日／退所日／入院日／退院日／外泊日	（　　　　）	施設サービス計画、請求明細
入院・外泊記録	入院先／入院の理由（病院から伝えられた範囲）／期間	（　　　　）	サービス提供記録、業務日誌
ベッド管理表（空床状況）	当該ベッドの使用状況	（　　　　）	入退所台帳
入院期間中の便宜の記録	面会・連絡・情報提供の日と内容	（　　　　）	サービス提供記録／業務日誌
退所時の情報提供文書の控え	提供先／提供日／提供した内容	（　　　　）	退所記録（退所先が分かる資料）
退所記録	退所日／退所先／同行者	（　　　　）	施設サービス計画、給付費明細

入院日・退院日が確認できる記録——何をもって「その日」と確認したか

入退院の記録でいちばん先に崩れるのが日付です。家族から「先週入院した」と聞いた日、実際に入院した日、病院が入院日として扱っている日が、それぞれ別の日になることがあります。東京都の令和7年度集団指導資料（通所リハビリテーション）の主な指摘事例にも「加算の起算日である退院日を誤って把握しており、算定期間が間違っていた」が挙げられています。日付そのものより、その日付を何で確認したかを書き残しておくことが記録の役割です。

何をもって確認したか	その方法で分かること	記録に残す項目	弱いところ（補い方の記入欄）
家族からの聞き取り	入院した事実、おおよその日	聞いた日時／話した人（続柄・氏名）／聞いた内容の言葉／「家族からの聞き取りである」旨	日付が揺れることがある。後日、病院への確認で裏づけ（確認予定日：　　　　）
サービス事業所からの連絡	訪問時の不在、入院の事実	受けた日時／連絡元の事業所名と担当者名／伝えられた内容	入院日そのものは分からないことが多い。（誰に確認するか：　　　　）
病院の地域連携室・病棟への電話確認	入院日、病棟、担当者	確認した日時／確認先（病院名・部署・応対者名）／確認した内容／確認手段が電話であること	記録が一方の手元にしかない。（控えの置き場所：　　　　）
診療情報提供書	入院・受診の経過	受領日／発行元／文書名／受領方法	事業所側が受領日を書かないと届いた日が分からない。（受領印の運用：　　　　）
退院時サマリー	退院日、入院中の経過	受領日／発行元／文書名／記載されていた退院日	受け取りが退院後になることがある。（受領までの暫定確認：　　　　）
入院期間の証明となる書類	入院日と退院日	受領日／発行元／文書名／記載されていた期間	取り寄せに日数がかかる。（依頼日と到着予定：　　　　）
被保険者証・負担割合証の写し	認定の有効期間、認定日	確認した日／確認した内容	入退院の日そのものは分からない。（併用する資料：　　　　）
退院・退所情報記録書	退院日、退院後の予定	受領日／受領方法／記載されていた退院日	様式が保険者や病院により異なる。（自事業所で使う様式名：　　　　）

この表を使うときのコツは、1つの出来事につき2つの出所を持つことです。家族から聞いた日と、病院に確認した日の両方を書いておけば、後から日付が動いても「いつの時点で何を根拠にそう書いたか」が説明できます。以下は、そのまま貼れる完成文です。

場面	記録の完成文
家族から入院の連絡を受けた	8月4日14時20分、長女（同居）より電話。「昨日8月3日の夜に本人が発熱し、救急外来を受診してそのまま入院になった」との連絡を受ける。入院先は◯◯病院、病棟は未確認。入院日は家族からの聞き取りによるもので、病院への確認は未了である旨を本人記録に付記。
病院に電話して入院日を確認した	8月4日16時05分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。入院日は8月3日、内科病棟3階、担当は◯◯医師との回答を得る。家族から聞き取った日付と一致することを確認した。
家族の聞き取りと病院の回答が食い違った	8月4日16時05分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。病院の記録上の入院日は8月4日、8月3日は救急外来受診（外来扱い）との回答。家族から聞き取った「8月3日入院」と相違があるため、病院の回答を入院日として扱い、家族へも8月5日に説明した。
診療情報提供書を受領した	8月8日、◯◯病院より診療情報提供書を受領（郵送、当日開封）。文書の日付は8月6日。受領日・受領方法・文書名を受付簿に記載し、写しを本人ファイルに綴じた。
退院の予定日を病院から聞いた	8月18日11時00分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。退院は8月25日を予定しているが、リハビリの進み方により前後する可能性があると伝えられる。現時点では予定であり確定ではない旨を明記した。
退院日が変更になった	8月22日9時40分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）より電話。退院日が8月25日から8月28日に変更になったとの連絡。変更の連絡を受けた日時と、変更前後の日付を併記して記録した。
退院日を確認した	8月28日15時30分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。同日午前に退院済みであることを確認した。退院時サマリーは後日郵送される予定と伝えられ、到着予定を9月上旬と記録した。
退院時サマリーで退院日を裏づけた	9月3日、◯◯病院より退院時サマリーを受領（郵送）。記載されていた退院日は8月28日で、8月28日に電話で確認した内容と一致することを確認した。
入院日が確認できないまま記録した	8月4日時点で入院日を裏づける資料がないため、家族からの聞き取り（8月3日）を暫定の入院日として記載し、病院への確認予定日（8月5日）を併記した。8月5日の確認結果は同日の記録に追記する。
短期入所の利用中に入院となった	8月10日6時30分、居室にて本人が体調不良を訴え、看護職員が主治の医師へ連絡。同7時20分、救急搬送により◯◯病院へ搬送。短期入所の利用は同日で終了とし、入退所台帳に退所日8月10日、搬送先、搬送時刻を記載した。

退院・退所情報記録書の欄ごとの記入例——10欄をそのまま埋める

退院・退所情報記録書は、病院から情報を受け取る側が埋める様式です。様式は保険者や病院により異なりますが、欄立ては概ね共通しています。ここでいちばん多い崩れ方は、病院の言葉をそのまま短く写して終わることと、聞いていない欄を空欄のまま出すことです。空欄は「聞かなかった」のか「該当がない」のかが読み手に区別できません。次の表で、欄ごとに「書くこと」「書かないこと」「空欄にするときの書き方」を整理します。

欄	この欄に書くこと	この欄に書かないこと	聞けていないときの書き方
疾患・治療の経過	病院から伝えられた入院の経緯と経過の要点、いつ誰から聞いたか	見通しの評価、原因の推定、重症度の自己判断	「◯月◯日時点で病棟より説明を受けていない。◯月◯日に再確認予定」
医療処置	退院後に継続する処置の名称・頻度・実施者（本人・家族・訪問看護等）として伝えられた内容	処置の適否、手技の指導内容の創作	「継続の有無について未確認。退院前カンファレンスで確認する」
服薬	退院時処方として交付された薬剤の管理方法（一包化の有無・服薬時点・管理者）として伝えられた内容	薬効の説明、増減の提案	「退院時処方は退院日に交付予定と説明あり。内容は未受領」
ADL	入院前と退院時の動作（移動・移乗・入浴・排泄・食事動作）の違いとして伝えられた内容	改善見込みの断定	「◯月◯日時点でリハビリ継続中のため退院時の状態は未確定」
認知機能・意思疎通	会話の成立の程度、見当識に関して病棟から伝えられた具体的な様子	診断名の推定、認知症の程度の自己判断	「病棟からの説明を受けていない。家族からの聞き取りのみ」
食事・栄養	食形態・水分の形態・介助の要否として伝えられた内容	嚥下機能の評価、食事内容の指示	「食形態は退院前に管理栄養士より説明予定と聞いている」
排泄	排泄の方法・使用している用具・夜間の対応として伝えられた内容	失禁の原因の推定	「病棟での対応は確認済み。自宅での方法は家族と未相談」
リハビリテーション	入院中に実施された内容と、退院後に予定される内容として伝えられた範囲	訓練内容の指示、目標の設定	「退院後の継続については主治の医師の判断待ちと説明を受けている」
家族の状況・介護力	同居・別居の別、支援できる曜日と時間帯として家族から聞き取った内容	家族への評価、介護力の点数化	「長男とは連絡がついていない。◯月◯日に再度連絡予定」
退院後の医療の予定	次回受診日、訪問診療・訪問看護の予定として伝えられた内容	医療の必要性の判断	「次回受診日は退院日に決まる予定と説明を受けている」

以下は、各欄にそのまま貼れる完成文です。出所（誰から、いつ聞いたか）を必ず文の中に入れているのがポイントです。出所が書いてあれば、後で内容が変わっても記録は壊れません。

欄	記入例（完成文）
疾患・治療の経過	8月3日に発熱と食事摂取量の低下で救急外来を受診し、同日入院。入院後は点滴による治療を行い、8月10日に内服へ切り替えたと8月18日の退院前カンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。8月18日時点で発熱はなく、日中は離床できているとのこと。
疾患・治療の経過（家族からの聞き取りのみ）	8月6日、長女より電話にて「熱は下がったが食欲が戻らないと本人が話している」と聞き取り。病棟からの説明は8月6日時点で受けておらず、8月8日に地域連携室へ確認を依頼した。
医療処置	退院後も1日1回の創部処置を継続する予定であると、8月18日の退院前カンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。実施者については訪問看護での対応を検討したいとの意向が家族から示され、8月19日に訪問看護事業所へ相談する予定。
医療処置（継続なし）	退院後に継続する医療処置はないと、8月18日の退院前カンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。入院前に使用していた吸引器についても、退院後は使用しない見込みと伝えられた。
服薬	退院時処方は1日3回（朝・昼・夕食後）で一包化される予定であると、8月18日の退院前カンファレンスで病棟薬剤師◯◯氏より説明を受けた。入院前は本人が管理していたが、飲み忘れがあったため退院後は長女が朝夕に声かけを行う方針を家族と確認した。
服薬（管理方法が未定）	8月18日時点で退院時処方の内容は未確定と説明を受けた。入院前は本人が自己管理し、飲み忘れが週に数回あったと8月5日に長女より聞き取っている。退院後の管理方法は退院時に再確認する。
ADL・移動	入院前は屋内を伝い歩きで移動していたが、8月18日時点では歩行器を使用して病棟内を約20メートル歩行できる状態であると病棟理学療法士◯◯氏より説明を受けた。段差の昇降については本人が不安を訴えているとのこと。
ADL・移乗	ベッドから車いすへの移乗は手すりを使用して見守りで可能であると、8月18日の退院前カンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。夜間はふらつきがあるため介助を行っているとのこと。
ADL・入浴	入院中はシャワー浴を週2回、洗身と洗髪の一部に介助を受けていると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。浴槽をまたぐ動作については入院中に実施していないとのこと。
ADL・排泄動作	日中はトイレまで歩行器で移動し、下衣の上げ下ろしに見守りを要すると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。夜間はポータブルトイレを使用しているとのこと。
ADL・食事動作	座位を保って自力で摂取できるが、食事の後半で疲労が見られると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。
認知機能・意思疎通	日付の見当識に不確かさがあり、日中は職員の問いかけに応じて会話が成立するが、夕方以降に同じ話を繰り返すことがあると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。入院前と比べた変化については、長女が「入院前より聞き返しが増えた」と8月18日のカンファレンスで発言している。
食事・栄養	食形態は軟菜・一口大、水分にとろみは使用していないと病棟管理栄養士◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。摂取量は主食7割・副食8割程度で、入院前と比べて低下しているとのこと。
食事・栄養（形態の変更あり）	入院前は常食であったが、8月18日時点では軟菜・刻み食で提供されていると病棟管理栄養士◯◯氏より説明を受けた。退院後の食事の準備は長女が担当する予定であり、調理方法について栄養指導を希望する意向が家族から示された。
排泄	日中はトイレ、夜間はポータブルトイレを使用していると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。尿意の訴えはあるが間に合わないことが週に2回程度あるとのこと。退院後の自宅での動線について、8月20日の訪問時に確認する。
リハビリテーション	入院中は理学療法を週5回実施していると病棟理学療法士◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。退院後の継続については、主治の医師の判断を経て退院時に方針が示される予定と伝えられた。
家族の状況・介護力	同居の長女は平日9時から17時まで就労しており、朝と夕方に支援が可能であると8月18日のカンファレンスで本人より発言があった。別居の長男は片道1時間の距離に居住し、土曜日であれば対応できると8月19日の電話で聞き取った。
家族の状況（連絡がつかない）	別居の次男については8月5日・8月12日・8月19日に電話したが連絡がつかず、8月19日時点で介護への関与の可否は確認できていない。長女を通じて連絡を依頼した。
退院後の医療の予定	退院後の初回受診は9月4日、◯◯病院内科外来を予定していると8月18日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。通院の手段については、長女が同行して自家用車を使用する予定であることを同日に確認した。
退院後の医療の予定（訪問診療へ移行）	退院後は通院が難しいため訪問診療への移行を検討したいと、8月18日のカンファレンスで長女より発言があった。病棟からは、退院までに主治の医師と相談したうえで方針を示すと説明を受けた。

欄を埋め終えたら、最後に「この記録書をいつ・誰から・どう受け取ったか」を1行足すことをおすすめします。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料（自治体名・年度はドメイン及びファイル名からの推定）では、退院・退所加算に関して「算定要件を満たすことが分かる記録が不足している」との指摘が公表されています。中身は揃っていても、受け取った経路が書いていないと、後から辿れません。

受け取り方	記録に足す1行
カンファレンスの場で手渡された	本記録書は8月18日の退院前カンファレンスの場で、◯◯病院医療ソーシャルワーカー◯◯氏より手渡しで受領した。
面談で手渡された	本記録書は8月19日14時、◯◯病院地域連携室にて医療ソーシャルワーカー◯◯氏と面談し、その場で受領した。面談時間は約30分。
郵送で届いた	本記録書は8月22日に◯◯病院より郵送で到着し、同日開封して受付簿に記載した。差出日は封筒の消印により8月20日と確認した。
ファクシミリで届いた	本記録書は8月20日16時10分にファクシミリで受信した。受信結果票を本人ファイルに綴じ、同日16時30分に◯◯病院地域連携室へ電話し、送信元へ受信した旨を伝えた。
電子メールで届いた	本記録書は8月20日にメールの添付ファイルで受領した。受領した旨を同日返信し、送受信の記録を本人ファイルに保存した。
自事業所が聞き取って作成した	本記録書は、8月19日に◯◯病院病棟看護師◯◯氏から電話で聞き取った内容をもとに当事業所が作成したものである。作成後、8月21日に同氏へ内容を確認いただいた。

時系列で追う記録の完成文35場面——入院の連絡からサービス再開まで

入退院の記録がいちばん弱くなるのは、「入院した」と「退院した」の2行しかない状態です。その間に何をしたか、退院後に何を確かめたかが空いていると、あとから読む人には「連絡が途切れていた」ようにしか見えません。ここでは35の場面を時系列で並べ、そのまま貼れる完成文を置きます。日付・氏名・事業所名は自事業所のものに置き換えてください。

どの文にも共通して入れている要素は5つです。①いつ（日付と時刻）②誰と（氏名・職種・所属）③どうやって（電話・訪問・面談・書面・ファクシミリ・メール）④何を（伝えた内容と受け取った内容）⑤次に何をするか（次の行動と期限）。この5つが揃っていれば、様式が違っても記録として読めます。

#	場面	記録の完成文
1	入院の連絡を家族から受けた	8月4日14時20分、長女より電話。「昨夜、本人が発熱し救急外来を受診し、そのまま入院になった」との連絡を受ける。入院先は◯◯病院。入院日は8月3日と聞き取ったが、病院への確認は未了。8月4日中に地域連携室へ確認する。
2	入院の連絡を病院の地域連携室から受けた	8月4日10時15分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。8月3日に本人が入院し、担当の介護支援専門員を家族から聞いて連絡したとのこと。入院日・病棟・担当医師名を聞き取り、当方から情報提供の可否を尋ねたところ、当日中の受け入れが可能と回答を得た。
3	サービス事業所からの連絡で入院が判明した	8月4日9時05分、訪問介護事業所◯◯のサービス提供責任者◯◯氏より電話。「本日9時の訪問時に不在で、近隣の方から入院したと聞いた」との報告。当方から長女へ折り返し連絡し、8月3日に入院した事実を確認した。
4	入院日を病院に確認した	8月4日16時05分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。入院日は8月3日、内科3階病棟、担当は◯◯医師との回答。家族から聞き取った日付と一致することを確認し、本人ファイルの入院日欄に「8月3日（病院確認済み・8月4日）」と記載した。
5	入院した日のうちに医療機関へ情報を提供した	8月3日18時40分、◯◯病院地域連携室◯◯氏宛に、居宅サービス計画・課題整理の要点・服薬状況・家族構成・入院前の生活の様子をまとめた情報提供書を持参し手渡した。受領のサインを控えに受けた。提供した文書の写しを本人ファイルに綴じた。
6	営業時間終了後の入院で翌営業日に情報を提供した	8月3日（日曜・営業日外）に入院したとの連絡を8月4日9時に受けた。同日11時20分、◯◯病院地域連携室◯◯氏宛にファクシミリで情報提供書を送信。送信結果票を本人ファイルに綴じ、11時45分に電話で到着を確認した（応対：◯◯氏）。
7	ファクシミリで情報提供し到着を確認した	8月4日11時20分、◯◯病院地域連携室宛にファクシミリで情報提供書（全3枚）を送信。同11時45分、同室へ電話し、3枚すべての到着を◯◯氏に確認した。送信結果票と到着確認の時刻・応対者名を支援経過に記載した。
8	電子メールで情報提供し受領の返信を保存した	8月4日13時05分、◯◯病院地域連携室◯◯氏宛にパスワード付きの添付ファイルで情報提供書を送信。同13時40分に「受領しました」との返信を受け、送信メールと返信メールを本人ファイルに印刷して保存した。
9	持参して手渡し、受領の記録を残した	8月4日15時00分、◯◯病院地域連携室を訪問し、医療ソーシャルワーカー◯◯氏に情報提供書を手渡した。控えに受領日と受領者名の記載を受けた。滞在時間は約15分で、入院時の様子について口頭で補足説明を行った。
10	提供した情報の控えを整理した	8月4日、情報提供書の写し・ファクシミリ送信結果票・到着確認の記録の3点を本人ファイルの「医療機関連携」欄に綴じた。提供日・提供先・提供手段・受領確認の有無を1行の索引として先頭に付した。
11	利用中のサービス事業所へ入院を連絡し、予定を止めた	8月4日10時30分から11時00分にかけて、訪問介護事業所◯◯（担当：◯◯氏）、通所介護事業所◯◯（担当：◯◯氏）、福祉用具貸与事業所◯◯（担当：◯◯氏）へ電話し、8月3日からの入院と、退院までサービスを休止する旨を伝えた。各事業所の担当者名と連絡時刻を記載した。
12	福祉用具の取扱いを家族と相談した	8月5日11時00分、長女と電話。入院中の福祉用具について、車いすと歩行器は退院後も使用見込みのため据え置き、特殊寝台は入院が長引く場合に改めて相談することとした。福祉用具貸与事業所◯◯へ同日11時20分に伝達した。
13	入院中に病棟へ状況を確認した（1回目）	8月8日14時00分、◯◯病院3階病棟（応対：看護師◯◯氏）へ電話。発熱は改善し、食事は5割程度摂取できているとのこと。離床は車いすで1日2回。退院時期は未定で、来週のカンファレンスで検討する予定と伝えられた。次回の確認を8月15日に予定した。
14	入院中に病棟が変わった	8月13日10時20分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。8月12日に内科3階病棟から回復期リハビリ病棟へ転棟したとの連絡。担当看護師が◯◯氏に変更となったことを聞き取り、次回の連絡先を更新した。
15	入院中に家族へ状況を確認した	8月12日18時30分、長女へ電話。面会時の様子について「話し方は入院前と変わらないが、立ち上がりに時間がかかるようになった」と聞き取り。退院後の生活について不安があるとの発言があり、退院前カンファレンスへの同席を勧めた。
16	退院の見込み時期を聞いた	8月18日11時00分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。退院は8月25日を予定しているが、リハビリの進み方により前後する可能性があると伝えられた。予定である旨を明記し、確定の連絡を受けたら再度記録することとした。
17	退院前カンファレンスの開催案内を受けた	8月14日15時10分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。8月18日13時30分から、同院3階カンファレンス室で退院前カンファレンスを開催するとの案内。参加予定者として病棟看護師・理学療法士・管理栄養士・薬剤師・医療ソーシャルワーカーが挙げられ、当方と家族の出席を依頼された。
18	退院前カンファレンスに向けて準備した	8月17日、8月18日のカンファレンスに向け、入院前の居宅サービス計画・週間サービス計画表・入院前1か月の訪問介護の記録の要点・自宅の間取りと段差の写真を持参資料として準備した。確認したい事項として、退院後の医療処置の有無、食形態、移動の見込み、退院日の4点を書き出した。
19	退院前カンファレンスに参加した	8月18日13時30分から14時20分まで、◯◯病院3階カンファレンス室で開催された退院前カンファレンスに出席した。出席者は病棟看護師◯◯氏、理学療法士◯◯氏、管理栄養士◯◯氏、薬剤師◯◯氏、医療ソーシャルワーカー◯◯氏、本人、長女、当方の8名。詳細は別紙カンファレンス記録のとおり。
20	カンファレンスに参加できず面談で情報を得た	8月18日のカンファレンスは他の利用者の緊急対応により出席できなかった。8月19日10時00分から10時35分まで、◯◯病院地域連携室にて医療ソーシャルワーカー◯◯氏および病棟看護師◯◯氏と面談し、カンファレンスで共有された内容の説明を受けた。面談日時・場所・相手の職種と氏名・聞き取った内容を記載した。
21	退院・退所情報記録書を受け取った	8月18日のカンファレンス終了時に、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より退院・退所情報記録書を手渡しで受領した。受領日・受領方法・記載されていた退院予定日（8月25日）を支援経過に記載し、写しを本人ファイルに綴じた。
22	診療情報提供書・退院時サマリーを受け取った	9月3日、◯◯病院より退院時サマリーを郵送で受領。記載されていた退院日は8月28日であり、8月28日に電話で確認した内容と一致することを確認した。受領日と文書名を受付簿に記載した。
23	退院日の確定連絡を受けた	8月22日9時40分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。退院日が8月25日から8月28日に変更になったとの連絡。変更の理由については「リハビリの状況による」と説明を受けた。関係するサービス事業所5か所へ同日中に連絡した。
24	自宅の環境を再確認した	8月20日14時00分から14時50分まで、長女立会いのもと自宅を訪問。玄関の上がりかまち（高さ約22センチメートル）、浴室入口の段差（約12センチメートル）、廊下から居室への敷居を実測した。入院前は使用していなかった手すりの設置について、福祉用具貸与事業所◯◯へ8月21日に相談することとした。
25	家族の介護力を再確認した	8月20日15時00分、自宅にて長女と面談。平日は9時から17時まで就労のため、朝7時前後と夕方18時以降の対応が可能とのこと。別居の長男は土曜日であれば対応できると8月19日に確認済み。夜間の対応については不安があるとの発言があった。
26	退院後のサービスを再調整するため担当者会議を開催した	8月22日15時00分から16時05分まで、当事業所会議室にてサービス担当者会議を開催。出席者は訪問介護事業所◯◯（◯◯氏）、通所介護事業所◯◯（◯◯氏）、福祉用具貸与事業所◯◯（◯◯氏）、長女、当方の5名。退院後の訪問介護の回数と時間帯、通所介護の再開時期、手すりの追加について検討した。
27	要介護認定の区分変更を家族と相談した	8月22日16時10分、会議終了後に長女と相談。入院前と比べて移動と入浴に要する支援が増えていることから、区分変更の申請について説明した。申請するかどうかは退院後2週間の様子を見て判断することとし、9月11日に再度相談する予定とした。
28	退院当日に自宅を訪問した	8月28日16時30分から17時10分まで、退院当日に自宅を訪問。本人は居室のベッドに臥床しており、移動は歩行器を使用して見守りで可能。退院時処方（一包化・1日3回）を長女とともに確認し、服薬カレンダーへの設定を行った。次回訪問を8月30日に約束した。
29	退院後にサービスを再開した（訪問介護）	8月29日9時00分、訪問介護を再開。サービス提供責任者◯◯氏より、入浴介助時に浴槽をまたぐ動作で不安定さが見られたとの報告を同日10時30分に電話で受けた。翌8月30日の訪問時に当方が同席して確認することとした。
30	退院後にサービスを再開した（通所介護）	9月2日、通所介護を再開。通所介護事業所◯◯（◯◯氏）より、当日の送迎時に玄関の上がりかまちで介助を要したこと、午後に疲労が見られたことを同日16時に電話で報告を受けた。利用時間の短縮について9月4日に再検討することとした。
31	退院後1週間の状態を確認した	9月4日11時00分、自宅を訪問し本人および長女と面談。食事は主食8割・副食8割程度、夜間のトイレは2回でポータブルトイレを使用。入院前にあった転倒はなく、服薬の飲み忘れも確認されなかった。9月4日の受診結果を9月5日に長女から聞き取る予定とした。
32	退院後の受診結果を確認した	9月5日10時20分、長女より電話。9月4日の◯◯病院内科外来受診の結果、次回受診は10月2日とのこと。薬の変更はなかったと聞き取った。医師の説明内容は家族からの伝聞であり、詳細は主治医意見書等で確認する旨を併記した。
33	入院を機に居宅サービス計画を見直した	9月8日14時00分、自宅にて本人および長女へ変更後の居宅サービス計画を説明し、同意を得て交付した。変更点は訪問介護の週2回から週3回への変更、入浴介助の追加、手すりの貸与の追加の3点。説明・同意・交付の日付をそれぞれ記載した。
34	入院が長期化した場合の記録	10月10日14時00分、◯◯病院地域連携室（応対：◯◯氏）へ電話。入院が2か月を超え、退院の見込みは現時点で立っていないとのこと。福祉用具の据え置きについて10月11日に長女と相談し、特殊寝台は一旦返却することとした。次回の確認を11月10日に予定した。
35	入院先から他施設へ移ることになった	10月20日13時30分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。10月28日に介護老人保健施設◯◯へ入所予定との連絡。居宅介護支援の契約の取扱いについて長女へ10月21日に説明し、入所日をもって一旦終了とすること、退所時に再度契約を行うことを確認して記録した。

35場面のうち、特に抜けやすいのは10・14・18・24・31の5つです。控えの整理（10）、転棟の把握（14）、事前の準備（18）、自宅環境の再確認（24）、退院1週間後の確認（31）は、どれも「やってはいるが書いていない」ことが多い場面です。書いていなければ、していないことと同じに見えます。

退院前カンファレンス参加記録の完成文と、悪い例／良い例32組

カンファレンス記録でいちばん多い書き方は「退院前カンファレンスに参加した」の一行です。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料（自治体名・年度はドメイン及びファイル名からの推定）では「カンファレンスの参加者が不足している」との指摘が、大阪市の令和8年度集団指導資料「居宅サービス編」では「病院若しくは診療所からの退院にかかるカンファレンス要件を満たしていない事例が見受けられた」との指摘が、それぞれ公表されています。誰が出席していたのかが書かれていない記録は、後から確かめようがありません。

カンファレンス記録に置く欄と、それぞれに書くことを整理します。

欄	書くこと	よくある崩れ方	記入欄（自事業所の様式名）
開催日時	開始時刻と終了時刻の両方。所要時間が分かる形で	日付だけで時刻がない	（　　　　）
開催場所	病院名と部屋名。オンラインの場合はその旨と使用した方法	「病院にて」で終わっている	（　　　　）
開催者（主催）	どこが招集したか	記載なし	（　　　　）
参加者と職種	氏名・職種・所属を一人ずつ。人数の合計も	「病院職員」とまとめている	（　　　　）
本人・家族の出席	出席の有無と、続柄	家族の続柄がない	（　　　　）
欠席者と理由	招集されたが欠席した者と、代替の情報共有の方法	記載なし	（　　　　）
提供した情報	自事業所が伝えた内容と、持参した資料の名称	「情報を提供した」で終わっている	（　　　　）
受け取った情報	誰が何を言ったか。職種ごとに分けて	全体の要約だけで発言者が分からない	（　　　　）
決めたこと	その場で合意した事項と、実行する担当者	「検討した」で終わっている	（　　　　）
持ち帰った宿題	自事業所が持ち帰った確認事項と、いつまでに誰が行うか	記載なし	（　　　　）
次回の予定	次に連絡・面談する日と方法	記載なし	（　　　　）
記録者	記録を作成した者の氏名と作成日	記載なし	（　　　　）

以下が、欄ごとの完成文です。1枚のカンファレンス記録として通して読める形にしています。

欄	完成文
開催日時	令和◯年8月18日（月）13時30分から14時20分まで（所要時間50分）
開催場所	◯◯病院 3階カンファレンス室
開催者（主催）	◯◯病院地域連携室（招集の連絡は8月14日15時10分に医療ソーシャルワーカー◯◯氏より電話で受領）
参加者と職種	◯◯病院：病棟看護師◯◯氏、理学療法士◯◯氏、管理栄養士◯◯氏、薬剤師◯◯氏、医療ソーシャルワーカー◯◯氏（5名）／本人／長女（同居）／当事業所介護支援専門員◯◯（当方）　合計8名
欠席者と理由	訪問看護事業所◯◯の◯◯氏は他の訪問と重なり欠席。欠席分については、8月19日10時に当方から電話で内容を伝達し、同氏より了解を得た。
提供した情報	当方より、入院前の居宅サービス計画（訪問介護週2回・通所介護週2回・福祉用具貸与）、入院前1か月の生活の様子（週2回の入浴で見守り、屋内は伝い歩き、服薬は自己管理で週数回の飲み忘れあり）、自宅の段差の実測値（玄関上がりかまち約22センチメートル、浴室入口約12センチメートル）、家族の就労状況を説明した。持参資料は居宅サービス計画（第1表・第2表・週間サービス計画表）と自宅の写真4枚。
受け取った情報（看護師）	病棟看護師◯◯氏より、発熱は8月10日以降なく、日中は車いすで離床していること、夜間はふらつきがありポータブルトイレを使用していること、退院後に継続する医療処置は予定していないことの説明を受けた。
受け取った情報（理学療法士）	理学療法士◯◯氏より、歩行器を使用して病棟内を約20メートル歩行できること、段差の昇降には不安の訴えがあること、理学療法を週5回実施していることの説明を受けた。
受け取った情報（管理栄養士）	管理栄養士◯◯氏より、食形態は軟菜・一口大で、とろみは使用していないこと、摂取量は主食7割・副食8割程度であることの説明を受けた。
受け取った情報（薬剤師）	薬剤師◯◯氏より、退院時処方は1日3回・食後で一包化する予定であること、服薬の管理方法について家族への説明を退院時に行う予定であることの説明を受けた。
受け取った情報（医療ソーシャルワーカー）	医療ソーシャルワーカー◯◯氏より、退院は8月25日を予定しているが確定ではないこと、退院・退所情報記録書を本日交付することの説明を受けた。
本人・家族の発言	本人より「自分でトイレに行けるようになりたい」との発言。長女より「平日は日中不在のため、朝と夕方しか対応できない」「夜間の見守りに不安がある」との発言があった。
決めたこと	（1）退院後の訪問介護を週2回から週3回に増やし、入浴介助を追加する方向で調整する（担当：当方）。（2）玄関と浴室への手すりの設置を検討する（担当：当方、福祉用具貸与事業所◯◯へ相談）。（3）夜間のポータブルトイレの使用を自宅でも継続する（担当：長女）。（4）食事は軟菜相当の形態を当面継続し、調理方法について退院までに栄養指導を依頼する（担当：管理栄養士◯◯氏）。
持ち帰った宿題	（1）8月20日までに自宅の段差と動線を再確認する（当方）。（2）8月21日までに福祉用具貸与事業所へ手すりの相談を行う（当方）。（3）8月22日にサービス担当者会議を開催する（当方）。（4）退院日が確定した時点で関係事業所へ連絡する（当方）。
次回の予定	8月22日15時00分より当事業所会議室にてサービス担当者会議を開催。退院日の確定連絡は◯◯病院地域連携室より受ける予定。
記録者	当事業所介護支援専門員◯◯（作成日：令和◯年8月18日）

ここからは、実際に手が止まりやすい書き方を悪い例／良い例の2列で並べます。左の書き方が間違っているという意味ではなく、左のままだと後から読む人が確かめられないという意味です。

悪い例（このままだと確かめられない）	良い例（そのまま貼れる完成文）
退院前カンファレンスに参加した。	8月18日13時30分から14時20分まで、◯◯病院3階カンファレンス室で開催された退院前カンファレンスに出席した。出席者は病棟看護師◯◯氏ほか病院職員5名、本人、長女、当方の計8名。
病院と連携した。	8月4日16時05分、◯◯病院地域連携室◯◯氏へ電話し、入院日・病棟・担当医師名を確認した。あわせて情報提供書の送付先と受け取り方法を確認した。
入院したため訪問を中止した。	8月3日の入院に伴い、8月4日9時の訪問介護を取りやめた。8月4日10時30分に訪問介護事業所◯◯のサービス提供責任者◯◯氏へ電話で連絡し、退院までの休止を伝えた。
情報提供を行った。	8月3日18時40分、◯◯病院地域連携室◯◯氏へ情報提供書を持参し手渡した。控えに受領日と受領者名の記載を受け、写しを本人ファイルに綴じた。
ファクシミリで送った。	8月4日11時20分、◯◯病院地域連携室宛に情報提供書（全3枚）をファクシミリで送信し、11時45分に電話で3枚すべての到着を◯◯氏に確認した。送信結果票を本人ファイルに綴じた。
家族から入院の連絡があった。	8月4日14時20分、長女より電話。8月3日夜に発熱し救急外来を受診してそのまま入院になったとの連絡。入院先は◯◯病院。入院日は家族からの聞き取りであり、病院への確認は8月4日中に行う。
入院中の様子を確認した。	8月8日14時00分、◯◯病院3階病棟（応対：看護師◯◯氏）へ電話。発熱は改善し食事は5割程度摂取、離床は車いすで1日2回との回答。次回確認を8月15日に予定した。
退院の予定を聞いた。	8月18日11時00分、◯◯病院地域連携室◯◯氏へ電話。退院は8月25日を予定しているが、リハビリの進み方により前後する可能性があると伝えられた。確定ではない旨を明記した。
退院した。	8月28日、◯◯病院を退院。8月28日15時30分に地域連携室◯◯氏へ電話し、同日午前に退院済みであることを確認した。退院時サマリーは9月上旬に郵送予定と聞き取った。
カンファレンスで情報を共有した。	当方より入院前の居宅サービス計画・生活の様子・自宅の段差の実測値を説明し、病棟看護師◯◯氏より夜間のふらつきとポータブルトイレの使用、理学療法士◯◯氏より歩行器使用で約20メートル歩行可能との説明を受けた。
病院から情報をもらった。	8月18日のカンファレンス終了時に、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より退院・退所情報記録書を手渡しで受領した。記載されていた退院予定日は8月25日。写しを本人ファイルに綴じた。
ADLが低下していた。	入院前は屋内を伝い歩きで移動していたが、8月18日時点では歩行器を使用して病棟内を約20メートル歩行できる状態であると理学療法士◯◯氏より説明を受けた。段差の昇降には不安の訴えがあるとのこと。
認知症が進んでいた。	日付の見当識に不確かさがあり、夕方以降に同じ話を繰り返すことがあると病棟看護師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。長女からは「入院前より聞き返しが増えた」との発言があった。
食事に注意が必要である。	食形態は軟菜・一口大で、とろみは使用していないと管理栄養士◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。退院後の調理方法について、退院までに栄養指導を依頼することをカンファレンスで確認した。
服薬管理が必要である。	退院時処方は1日3回・食後で一包化される予定と薬剤師◯◯氏より説明を受けた（8月18日）。入院前は本人が管理し週数回の飲み忘れがあったため、退院後は長女が朝夕に声かけを行う方針を確認した。
家族の協力が得られる。	同居の長女は平日9時から17時まで就労のため、朝7時前後と夕方18時以降に対応が可能と8月18日に本人から発言があった。別居の長男は土曜日であれば対応できると8月19日の電話で聞き取った。
自宅環境を確認した。	8月20日14時00分から14時50分まで長女立会いのもと自宅を訪問し、玄関上がりかまち約22センチメートル、浴室入口約12センチメートル、居室の敷居の高さを実測した。写真4枚を撮影し本人ファイルに保存した。
サービスを調整した。	8月22日15時00分から16時05分までサービス担当者会議を開催し、訪問介護を週2回から週3回へ変更すること、入浴介助を追加すること、手すりの貸与を追加することの3点を検討した。出席者は5名。
計画を変更した。	9月8日14時00分、自宅にて本人および長女へ変更後の居宅サービス計画を説明し、同意を得て交付した。変更点は訪問介護の回数、入浴介助の追加、手すりの貸与の追加の3点。説明日・同意日・交付日をそれぞれ記載した。
退院後に訪問した。	8月28日16時30分から17時10分まで、退院当日に自宅を訪問。歩行器を使用して見守りで移動が可能であることを確認し、退院時処方を長女とともに確認して服薬カレンダーへ設定した。次回訪問を8月30日に約束した。
サービスを再開した。	8月29日9時00分より訪問介護を再開。同日10時30分にサービス提供責任者◯◯氏より、入浴介助時に浴槽をまたぐ動作で不安定さが見られたとの報告を電話で受け、8月30日に当方が同席して確認することとした。
本人は自宅に帰りたいと言っている。	8月18日のカンファレンスにて、本人より「自分でトイレに行けるようになりたい」「早く家に帰りたい」との発言があった。長女からは夜間の見守りに不安があるとの発言があり、双方の意向を併記した。
特に変わりない。	9月4日11時00分に自宅を訪問し、食事は主食8割・副食8割程度、夜間のトイレは2回でポータブルトイレを使用、転倒および服薬の飲み忘れは確認されなかった。8月28日の退院時から大きな変化は見られない。
医師から説明があった。	9月5日10時20分、長女より電話。9月4日の◯◯病院内科外来受診の結果、次回受診は10月2日、薬の変更はなかったと聞き取った。医師の説明内容は家族からの伝聞である旨を併記した。
関係者に連絡した。	8月22日10時00分から10時40分にかけて、訪問介護事業所◯◯（◯◯氏）、通所介護事業所◯◯（◯◯氏）、福祉用具貸与事業所◯◯（◯◯氏）、訪問看護事業所◯◯（◯◯氏）、薬局◯◯（◯◯氏）の5か所へ電話し、退院日の変更を伝えた。
欠席者には後で伝えた。	8月18日のカンファレンスを欠席した訪問看護事業所◯◯の◯◯氏へ、8月19日10時に電話で内容を伝達した。伝えた項目は退院予定日、医療処置の有無、食形態、移動の状況の4点で、同氏より了解を得た。
宿題を持ち帰った。	当方が持ち帰った事項は、（1）8月20日までの自宅環境の再確認、（2）8月21日までの福祉用具貸与事業所への手すりの相談、（3）8月22日のサービス担当者会議の開催、（4）退院日確定時の関係事業所への連絡の4点である。
入院期間中も対応した。	8月8日・8月15日・8月22日に病棟へ電話し状況を確認した。8月12日には長女へ電話し面会時の様子を聞き取った。各回の応対者名と聞き取った内容を業務日誌に記載した。
転棟した。	8月13日10時20分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。8月12日に内科3階病棟から回復期リハビリ病棟へ転棟し、担当看護師が◯◯氏に変更となったとの連絡を受け、連絡先を更新した。
福祉用具はそのままにした。	8月5日11時00分、長女と電話。車いすと歩行器は退院後も使用見込みのため据え置き、特殊寝台は入院が長引く場合に改めて相談することとした。福祉用具貸与事業所◯◯へ同日11時20分に伝達した。
入院が長引いている。	10月10日14時00分、◯◯病院地域連携室◯◯氏へ電話。入院が2か月を超え、退院の見込みは現時点で立っていないとの回答。10月11日に長女と相談し、特殊寝台を一旦返却することとした。次回確認は11月10日。
施設に入ることになった。	10月20日13時30分、◯◯病院地域連携室◯◯氏より電話。10月28日に介護老人保健施設◯◯へ入所予定との連絡。契約の取扱いについて10月21日に長女へ説明し、入所日をもって居宅介護支援を一旦終了することを確認した。

32組を通して見ると、良い例に共通しているのは「誰が」を残していることです。応対者の氏名、発言者の職種、伝えた相手の事業所名。この3つが入るだけで、記録は後から辿れるものになります。逆に、良い例の中に状態の評価や見通しの断定は1つも入っていません。書いているのは、聞いたこと・見たこと・伝えたことだけです。

運営指導で見られる点と、1年間の運用・手元に残す記録の一覧

ここに挙げるのは、自治体が公表している資料に実在する指摘事例だけです。自事業所の保険者が同じ観点で見るとは限らないため、あくまで「他の保険者ではこう見られた」という参考としてお読みください。

公表している自治体・資料	どういう事例か	記録に残しておくとよいこと	出典に挙げられている確認文書
福井市「令和7年度介護保険制度等に係る集団指導」	退院・退所時に病院等の職員と面談を行っていない、病院等の職員から情報を得たことの記録が不十分	面談の日時・場所・相手の氏名と職種・聞き取った内容	退院・退所加算に係る様式例（情報収集シート）、支援経過記録、カンファレンス記録、提供文書の写し
福井市「令和7年度介護保険制度等に係る集団指導」	利用者が入院した日のうちに医療機関に情報提供していない。ファクシミリ・メール・郵送等の場合は送信等を行うだけでなく、医療機関が受け取ったことを確認して記録すると示されている	提供日・提供先・提供手段と、受け取られたことの確認の日時と応対者名	情報提供文書の写し（送付日が分かるもの）、送信記録・受領確認の記録、支援経過記録、入院日が分かる資料
横浜市「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講習会資料（各サービス共通編）」	定められた日数以内に病院への情報提供が行われていなかった。ファクシミリ等で連携した際に到着確認をしていなかった、又はその記録がなかった	送信の記録と到着確認の記録を対にして残す	支援経過記録、医療機関への情報提供書の控え、ファクシミリ送信記録および到着確認の記録、入院日が分かる記録
広島市「令和7年度運営指導の指摘事項等について」	ファクシミリによる情報提供を行った際、先方が受け取ったことが明確でない事例	送信結果票だけでなく、電話等での到着確認の時刻と応対者名	情報提供書の写し、ファクシミリ送信結果票・受領確認の記録、支援経過記録、入院日がわかる書類
大阪市「令和8年度介護事業者等集団指導資料居宅サービス編」	病院若しくは診療所からの退院にかかるカンファレンス要件を満たしていない事例が見受けられた	カンファレンスの参加者・日時・内容を一人ずつ記載する	カンファレンス記録（参加者・日時・内容）、病院からの情報提供書、支援経過記録、居宅サービス計画書
青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料（自治体名・年度はドメイン及びファイル名からの推定。資料本文に明記なし）	カンファレンスの参加者が不足している。算定要件を満たすことが分かる記録が不足している	出席者の氏名・職種・所属を一人ずつ書く。欠席者と代替の共有方法も書く	カンファレンス記録（日時・場所・出席者・内容の要点）、利用者・家族に提供した文書の写し、退院・退所情報記録書
青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料（自治体名・年度は推定）	医療機関に情報提供を行ったが、記録していない	提供した事実そのものを支援経過に書く。控えの綴じ先も決めておく	支援経過記録（日時・場所・内容・提供手段）、提供した情報提供書の控え、ファクシミリ送信記録
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	施設入所により契約が一度解除されたにもかかわらず、退所後に再度契約行為を行わないまま居宅介護支援の提供を行っていた	入所・退所に伴う契約の状態を記録に残し、再開時の手続きの日付を書く	契約書、重要事項説明書、同意書、居宅介護支援経過
長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当「令和6年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	退所時情報提供加算について、入所者が退所し介護老人福祉施設に入所した場合に算定していた事例。他の社会福祉施設に介護保険施設は含まれないと説明されている	退所先が何であるかを退所記録に明記する	退所記録（退所先が分かる資料）、情報提供文書の写し、給付費明細
東京都福祉局「令和7年度集団指導（通所リハビリテーション）」	加算の起算日である退院日を誤って把握しており、算定期間が間違っていた	退院日を何で確認したか（診療情報提供書・退院時サマリー等）を書き添える	通所リハビリテーション計画書、サービス提供の記録、診療情報提供書・退院時サマリー、介護保険被保険者証、請求データ
福岡市福祉局高齢社会部事業者指導課「介護報酬算定に当たっての留意事項（誤りやすい算定例）【施設系・居住系・短期入所等】」令和7年3月14日改訂	同一敷地内の病院との間で入退院する場合の日の数え方の誤り。入所者の入院又は外泊期間中に当該ベッドを短期入所に利用していた事例	入退所（入退院）台帳とベッド管理表の日付を一致させる	入退所（入退院）台帳、ベッド管理表（空床状況）、入院・外泊記録、短期入所の利用記録、請求明細
金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」	短期入所生活介護計画を利用するごとに作成していない。おおむね4日以上連続して入所する利用者について、利用するごとに作成すると示されている	入所日・退所日が分かる利用実績を計画と対にして残す	短期入所生活介護計画、利用実績（入所日・退所日が分かるもの）、居宅サービス計画
千葉県「指導監査の状況について」（令和7年度介護保険指定事業者集団指導資料）	相当期間（概ね4日）以上にわたり継続して入所することが予定されている利用者について、短期入所生活介護計画が作成されていない	利用予約台帳・入退所記録と計画の有無を突き合わせる	短期入所生活介護計画、利用予約台帳・入退所記録、居宅サービス計画、同意・交付の記録
宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」	事業所として行ったアセスメントの記録が作成されていない、又は不十分。心身の状況等の変化に合わせた再アセスメントを行っていない事例	退院を機に再アセスメントを行った日と、変化した項目を書く	アセスメントシート、再アセスメントの記録、介護記録
豊島区「認知症対応型共同生活介護事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について（令和5年度・10件）」	入居に際して利用者の被保険者証に、入居の年月日及び入居している共同生活住居の名称を記載していなかった	入退居の日付を被保険者証と台帳の双方で確認した記録を残す	主治医の診断書・主治医意見書、入居契約書、被保険者証の写し、入退居の記録、利用者台帳

15件を並べると、指摘の中身は「やっていない」より「記録がない・確認が残っていない」に寄っていることが分かります。特に受領確認については、福井市・横浜市・広島市の3自治体が別々の資料で同じ趣旨を挙げています。送った記録と、届いた記録は別物という整理をしておくと、綴りの作り方が決まります。

情報提供の手段	送った記録として残るもの	届いた記録として残すこと	記入欄（自事業所の運用）
持参・手渡し	控えへの受領日・受領者名の記載	その場で受領のサインまたは受領印を受ける	（　　　　）
ファクシミリ	送信結果票	送信後に電話し、枚数・到着・応対者名を記録	（　　　　）
電子メール	送信メールの写し	受領の返信を保存する。返信がない場合は電話で確認	（　　　　）
郵送	送付状の控え・発送簿	到着の確認方法を決めておく（電話・書留等）	（　　　　）
病院の受付へ預けた	預けた日時と受け取った職員名	後日、担当部署に届いたかを確認して記録	（　　　　）
オンラインの共有システム	送信ログ	相手が閲覧したことの確認方法を決めておく	（　　　　）

加算に関わる部分については、この記事では要件の判定を行いません。次の対照表は、公表資料に書かれていること（左）と、自事業所の状況を書き込む欄（中）を並べただけのものです。判断は保険者（指定権者）にご確認ください。

公表資料に記載されている定め	貴事業所の状況（記入欄）	確認先
福井市の資料には、入院した日のうちに情報提供した場合と、翌日又は翌々日に情報提供した場合とで区分が分かれると示されている	情報提供の日：（　　　　）／入院日：（　　　　）／確認した資料：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
横浜市の資料には、営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合の取扱いが併記されている	入院した時刻：（　　　　）／自事業所の営業日・営業時間：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
福井市の資料には、ファクシミリ・メール・郵送等で情報提供を行う場合は、送信等を行うだけでなく医療機関が受け取ったことを確認し、そのことを記録すると示されている	受領確認の方法：（　　　　）／確認した日時と応対者：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
大阪市の資料には、病院・診療所からの退院に係るカンファレンスは診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表の退院時共同指導料2の注3の要件を満たすものとすると記載されている	カンファレンスの出席者（氏名・職種・所属）：（　　　　）／人数：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
大阪市の資料には、退院後に福祉用具の貸与が見込まれる場合は必要に応じ福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士が参加するものとされる旨が記載されている	福祉用具の貸与の見込み：（　　　　）／出席を依頼した職種：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
長野県の資料には、退所後に他の社会福祉施設等へ入所する場合の取扱いと、他の社会福祉施設に介護保険施設は含まれない旨の説明が記載されている	退所先の名称と種別：（　　　　）／確認した資料：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
東京都の資料には、起算日となる退院（所）日の把握の誤りが指摘事例として挙げられている	退院日：（　　　　）／退院日を確認した資料：（　　　　）／起算日：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。この記事は記録の書き方を扱うものであり、届出や請求の手続きを代行するものではありません。障害福祉分野の記録についても同様に、手続きの代行はこの記事の範囲外です。

ここからは1年間の運用に移ります。入退院は予定できない出来事なので、起きてから様式を探すと確実に遅れます。年に1回、綴りと連絡先を点検しておくと、当日の動きが変わります。以下は点検の項目です。頻度は保険者の運用や事業所の規模により異なるため、断定せず記入欄にしています。

点検する項目	見るところ	自事業所の頻度（記入欄）	前回実施日（記入欄）	次回予定（記入欄）	担当者（記入欄）
入退院時の情報提供書の様式	保険者が示す様式に更新がないか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
退院・退所情報記録書の様式	保険者・近隣病院の様式に更新がないか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
近隣病院の地域連携室の連絡先	電話番号・ファクシミリ番号・担当者名	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
ファクシミリ送信結果票の保管場所	送信票と到着確認が対で綴じられているか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
入退所（入退院）台帳	日付が請求データと一致しているか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
カンファレンス記録の様式	出席者欄が一人ずつ書ける形式か	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
契約の状態の一覧	入所により終了した契約と、退所後の再契約の状況	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
入院中の利用者の一覧	入院中の人が何名で、いつ確認したか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
福祉用具の据え置き・返却の一覧	入院中の据え置きの判断と、その根拠の記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
職員への周知	入院の連絡を受けたときの手順が全員に共有されているか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
記録の保存期間	運営規程・重要事項説明書の記載と実際の運用が一致しているか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）
様式の保管場所	入院の連絡を受けた職員がすぐ取り出せる場所にあるか	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）

最後に、入退院1件につき手元に残る記録の一覧です。1件ぶんの綴りを空欄で作っておき、入院の連絡を受けた日にファイルを起こすやり方をおすすめします。空欄が残っていれば、何が抜けているかがその場で分かります。

残す記録	綴じる場所（記入欄）	作成・受領日（記入欄）	作成者・受領者（記入欄）	対になる記録
入院の連絡を受けた記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	入院日を確認した記録
入院日を確認した記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	入院日が分かる資料の写し
医療機関へ提供した情報提供書の控え	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	送信結果票・受領確認の記録
受領確認の記録（電話・返信・受領印）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	情報提供書の控え
関係サービス事業所への連絡記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	サービスの休止・再開の記録
入院中の状況確認の記録（各回）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	次回確認予定の記載
福祉用具の取扱いを相談した記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	福祉用具貸与事業所への連絡記録
退院前カンファレンスの開催案内を受けた記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	カンファレンス記録
退院前カンファレンス記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	欠席者への伝達の記録
退院・退所情報記録書	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	受領方法を書いた1行
診療情報提供書・退院時サマリーの写し	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	受付簿の記載
退院日を確認した記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	退院日が分かる資料
自宅環境の再確認の記録（写真・実測値）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	福祉用具・住宅改修の相談記録
再アセスメントの記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	変更後の計画
サービス担当者会議の記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	変更後の計画・説明と同意の記録
変更後の計画と説明・同意・交付の記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	サービス担当者会議の記録
退院後の初回訪問の記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	サービス再開の記録
サービス再開の記録（事業所ごと）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	事業所からの報告の記録
退院後の受診結果を確認した記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	次回受診予定の記載
契約の状態（終了・再契約）の記録	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	契約書・重要事項説明書・同意書

この一覧の20行がすべて埋まっていれば、入退院1件の記録としては誰がいつ何をしたかが最初から最後まで辿れます。埋まらない行があるときは、その行が「していないこと」なのか「書いていないこと」なのかを区別してください。前者は運用の問題ですが、後者は今日から直せます。

最後にもう一度だけ。入退院の記録は、書いた人のためではなく次にこの人を担当する人のために残すものです。3か月後に自分が読んでも、初めて読む人が読んでも、同じことが分かる。それが揃っていれば、様式の名前が違っても、保険者が違っても、記録は記録として通ります。

入院時情報提供書の欄別記入例｜16欄の悪い例／良い例と送付前の点検10項目

ここまでの節は、病院から「受け取る側」の退院・退所情報記録書を欄ごとに埋めてきました。この節はその逆で、入院したその日に事業所から病院へ「渡す側」の情報提供書です。受け取る様式と渡す様式は欄立てが似ていますが、書き方の失敗は正反対の方向に出ます。受け取る側は「聞いていない欄が空欄のまま」になりやすく、渡す側は「普段の様子を知っているつもりで短く書きすぎる」ことが多くなります。病棟の看護師は利用者の普段を1度も見ていません。その人が読んで、入院初日の夜から対応を変えられる粒度で書くのが目安です。

様式の名前と欄立ては保険者や地域の医療・介護連携の取り決めによって異なります。下の16欄は多くの様式に共通して置かれている欄を並べたもので、自事業所の様式の欄名に読み替えてお使いください。良い例は、要介護2・独居に近い高齢の女性（長女が近所に別居）が自宅で転倒して入院した、という1件を通して書いています。

欄	悪い例（病棟で使えない書き方）	良い例（そのまま貼れる完成文）
入院日・情報提供日	入院日：10月6日	入院日：10月6日（10月6日11時10分に長女から電話で連絡を受け、同日13時05分に◯◯病院地域連携室◯◯氏へ電話で入院を確認）。本書の提供日：10月6日
本人の呼び方・意思疎通	会話可。	「◯◯さん」と姓で呼ぶと返事が早い。補聴器は右耳のみ使用（入院時に持参したかは長女に確認中）。短い文で1つずつ伝えると理解が安定し、2つ以上をまとめて話すと「はい」と答えて実際は伝わっていないことがある。
家族構成・キーパーソン	長女	キーパーソンは長女（別居・徒歩10分・平日日中はパート勤務で9時〜15時は電話に出られない。15時以降は携帯へ）。長男は県外在住で年2回来訪。病状説明は長女が同席を希望している。
介護者の状況	家族が介護している。	入院前の支援は、長女が毎日17時頃に夕食を届けて服薬を確認し、土曜に買い物と掃除。朝と昼は本人1人で、訪問介護が週3回（月・水・金 10時〜10時45分）入っていた。長女は「朝の様子が分からないのが不安」と話していた。
住環境	一戸建て。	木造2階建ての1階で生活（寝室・トイレ・台所とも1階）。玄関の上がりかまちに手すりあり、浴室は手すりなし。寝室は布団で、起き上がりは座卓に手をついて行っていた。今回の転倒は台所と寝室の間の敷居付近と長女から聞いている。
移動	自立。	屋内は家具や壁に手をついて伝い歩き。屋外は押し車を使い、近所のスーパー（約200メートル）まで週1回、休憩を2回はさんで歩いていた。訪問介護の記録では9月に2回、夜間トイレに向かう途中でふらつきがあった。
食事	普通食。	箸で自力摂取。長女が届ける惣菜と、本人が炊いたご飯。9月の訪問記録では朝食を抜く日が週2〜3日あった。汁物でむせる様子は訪問時に確認されていない。義歯は上のみ部分入れ歯。
排泄	自立。	日中はトイレで自立。夜間は2〜3回トイレに起きる。尿取りパッドを本人が自分で交換していた。便秘傾向で、市販の整腸剤を自己判断で飲むことがあると長女から聞いている。
入浴・整容	一部介助。	訪問介護（水曜）で浴槽への出入りを見守り、背中の洗身を介助。洗髪は自分で行う。浴槽のまたぎで左手を浴槽のふちにつく動作が決まっていた。
服薬	自己管理。	自己管理。お薬カレンダーを長女が週1回セット。訪問介護の記録では9月の飲み残しが朝の分で4回。処方は◯◯内科（かかりつけ）。お薬手帳は入院時に長女が持参したと聞いている。
認知機能・行動	物忘れあり。	日付の感覚はおおむね保たれているが、同じ電話を長女に1日2回かけることが月に数回ある。夜間に家の外へ出たことはない。環境が変わると不安が強くなり「帰る」と繰り返すことが、ショートステイ（昨年3月）の記録にあった。
利用中のサービス	訪問介護、福祉用具。	訪問介護週3回（◯◯訪問介護事業所・担当サービス提供責任者◯◯氏）、福祉用具貸与押し車・玄関手すり（◯◯福祉用具）、通所は利用なし。要介護2（有効期間令和◯年◯月まで）。
本人の意向	自宅に帰りたい。	9月の訪問で本人は「最後までこの家で暮らしたい。施設は見学もしたくない」と話していた（9月18日・自宅訪問時の発言）。今回の入院後の意向は未確認。
家族の意向	在宅希望。	長女は「本人の気持ちは分かるが、次に転んだらもう1人暮らしは無理だと思う」と10月6日の電話で話した。在宅か施設かについて長女自身もまだ決めていない。
病院へお願いしたいこと	よろしくお願いします。	（1）退院の見込みが立った時点で地域連携室から当事業所へ連絡をお願いします。（2）退院前に家屋の段差を含めた生活動作の確認の場があれば同席を希望します。（3）長女は平日15時以降の連絡を希望しています。
記入者・連絡先	担当ケアマネ	◯◯居宅介護支援事業所介護支援専門員◯◯（直通電話・ファクシミリ番号・受付時間平日8時30分〜17時30分を記載）。不在時は同事業所の◯◯が対応。

悪い例の列はどれも「間違い」ではありません。ただ、病棟で読まれたときに次の行動につながりません。良い例に共通しているのは、①出所（訪問記録・長女の話・本人の発言）が書いてある、②回数・時間帯・距離が入っている、③本人の言葉がかぎかっこで残っている、の3点です。特に「本人の意向」の欄は、発言した日と場面を添えておくと、入院で意向が変わったのか、もともとそうだったのかを後から区別できます。

情報提供書は、送ったあとに直す機会がほとんどありません。送る前の数分で見ておく点を10項目にまとめます。

送付前に見る点	見るところ	自事業所の運用（記入欄）
入院日の出所	入院日の横に「誰から聞いた日か／病院に確認した日か」が書いてあるか	（　　　　）
本書の提供日	入院日と別に、本書を渡した日（送信日）が書いてあるか	（　　　　）
宛先	病院名だけでなく部署名（地域連携室・病棟名）と担当者名が入っているか	（　　　　）
利用者の特定	氏名・生年月日・被保険者番号の転記誤りがないか（2か所以上で照合）	（　　　　）
数字の入った文	移動・食事・排泄・服薬の欄に、回数・時間・距離のどれかが入っているか	（　　　　）
本人の言葉	意向の欄に本人の発言がそのまま残っているか。言い換えていないか	（　　　　）
評価語の混入	「問題なし」「理解力低下」など、評価だけで事実のない語が残っていないか	（　　　　）
家族の連絡可能時間	キーパーソンが電話に出られない時間帯が書いてあるか	（　　　　）
送付の枚数	ファクシミリの場合、送付状に総枚数を書いたか	（　　　　）
控えの保存先	送った版そのものの写しをどこに綴じるか決まっているか	（　　　　）

病院の職種別｜聞き取り記録の悪い例／良い例（11職種・42組）

入院中の病院には、同じ利用者について別々のことを知っている人が何人もいます。主治医は治療の方針を、病棟看護師は夜間を含めた24時間の様子を、退院調整看護師は退院後に続く医療の段取りを、医療ソーシャルワーカーは制度とお金と家族の事情を、リハビリ職は動作の実際を、薬剤師は薬の変更点を、管理栄養士は食形態を知っています。ところが記録では、これらがまとめて「病院より」と書かれがちです。「病院より」では、後から内容が食い違ったときに誰に聞き直せばよいかが分かりません。

ここでは相手の職種ごとに、何を聞いて、どう書くかを悪い例／良い例で並べます。良い例はすべて「誰が・いつ・どの手段で・何と言ったか」の形にしてあり、介護側の判断や医学的な評価は入れていません。医師の説明を家族経由で聞いた場合は、その旨（伝聞であること）も書いています。

主治医・病棟看護師から聞いた内容の記録（14組）

相手	聞いた事柄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
主治医（家族同席の病状説明に同席）	治療の方針	「医師より説明あり。手術予定。」	10月8日15時00分〜15時25分、◯◯病院整形外科外来にて主治医◯◯医師が本人・長女に病状を説明し、当方も長女の依頼で同席。「10月10日に手術を予定している」との説明。手術の方法の詳細は長女が質問し、医師が図を用いて説明した。
主治医（家族からの伝聞）	退院の見込み	「退院は2週間後くらい。」	10月9日17時20分、長女より電話。「10月8日の説明で、医師から退院は早くて3週間後と言われた」と聞き取った。医師から直接聞いた内容ではなく長女からの伝聞である。10月10日に地域連携室へ確認する予定。
主治医（文書）	医師の意見	「医師の了解済み。」	10月24日、◯◯医師記載の診療情報提供書（10月22日付）を地域連携室経由で受領。「退院後は屋内歩行器使用で自宅生活可」との記載あり。文書の写しを本人ファイルに綴じた。
主治医	安静度・禁止事項	「無理をしないように。」	10月20日の退院前カンファレンスで、主治医◯◯医師より「術後3か月は床から立ち上がる動作と、深くしゃがむ動作は避けてほしい」との説明を受けた。布団での生活を続けるかどうか、長女と10月22日に相談する。
主治医	次回受診	「外来フォロー。」	10月20日、主治医◯◯医師より、退院後の初回外来は退院からおよそ2週間後で、日にちは退院時に予約票で渡すと説明を受けた。受診の付き添いは長女が行う予定と長女が発言。
病棟看護師（電話）	夜間の様子	「夜間不穏あり。」	10月12日14時10分、◯◯病院5階病棟看護師◯◯氏へ電話。「手術当日の夜に点滴を触ろうとする動きがあり、看護師が2時間おきに訪室した。翌日の夜は朝まで眠れていた」との説明を受けた。
病棟看護師	排泄	「オムツ使用中。」	10月15日の電話で病棟看護師◯◯氏より、日中は看護師の付き添いでトイレまで車いす移動、夜間は紙おむつとパッドを併用していると説明を受けた。入院前は夜間もトイレで排泄していたことを当方から伝えた。
病棟看護師	食事	「全量摂取。」	10月15日の電話で病棟看護師◯◯氏より、食事は常食をベッド上の座位で自力摂取、ほぼ毎食全量食べているとの説明を受けた。10月12日までは手術後で5割程度だったとのこと。
病棟看護師	皮膚の状態	「皮膚トラブルなし。」	10月15日の電話で病棟看護師◯◯氏より、仙骨部に発赤はなく、かかとの皮膚にも変化は見られていないとの説明を受けた。エアマットは使用していないとのこと。
病棟看護師	本人の様子・発言	「元気そう。」	10月17日に長女の面会に合わせて病棟を訪問（14時〜14時20分）。本人はベッド上で座位をとり、当方の顔を見て名前を呼んだ。「早く家に帰って、猫にえさをやりたい」と発言。病棟看護師◯◯氏の許可を得て面会した。
病棟看護師	家族への説明状況	「家族は理解している。」	10月17日、病棟看護師◯◯氏より、長女へのおむつ交換の練習は未実施で、退院前に1回行う予定と説明を受けた。長女は当方に「おむつ交換は自信がない」と話している。
病棟看護師長	面会の取り決め	「面会制限あり。」	10月11日、◯◯病院5階病棟看護師長◯◯氏より、面会は平日14時〜16時・1回15分・2名までとの説明を受けた。当方の訪問も同じ扱いとのこと。訪問予定を病棟へ前日までに電話で伝える運用とした。
病棟看護師	転倒・ベッド周り	「転倒リスク高い。」	10月15日の電話で病棟看護師◯◯氏より、入院中に転倒はないが、ベッドから1人で立ち上がろうとしたことが2回あり、センサーマットを使用していると説明を受けた。
外来看護師	退院後の外来	「外来で様子を見る。」	11月5日の外来受診に長女が付き添い、11月5日16時に長女から電話で聞き取り。外来看護師◯◯氏より「次回は12月3日。傷の確認は今回で終了」と伝えられたとのこと。長女からの伝聞である。

退院調整看護師・医療ソーシャルワーカーから聞いた内容の記録（14組）

相手	聞いた事柄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
退院調整看護師	退院の時期	「退院日未定。」	10月16日11時00分、◯◯病院退院支援室退院調整看護師◯◯氏へ電話。「リハビリの進み具合を見て、10月28日前後を目安に考えている。確定は10月21日のカンファレンス後」との説明を受けた。目安であり確定ではない。
退院調整看護師	退院後に続く医療	「訪問看護が必要。」	10月21日の退院前カンファレンスで、退院調整看護師◯◯氏より、退院後も週1回の創部の観察を続けたいとの主治医の意向が伝えられた。訪問看護で対応するか外来で対応するかは10月23日までに本人・長女と相談する。
退院調整看護師	指示書の段取り	「指示書は病院が書く。」	10月21日、退院調整看護師◯◯氏より、訪問看護指示書は退院日に合わせて主治医が作成し、訪問看護事業所へ直接送付すると説明を受けた。送付先の訪問看護事業所名とファクシミリ番号を当方から伝えた。
退院調整看護師	退院前の自宅訪問	「家屋調査予定。」	10月16日、退院調整看護師◯◯氏より、10月19日14時に病院の理学療法士と作業療法士が自宅を訪問し、動線を確認したいとの打診を受けた。当方と福祉用具貸与事業所◯◯氏も同席することとし、長女の了解を同日に得た。
退院調整看護師	病院側の窓口	「連携室と連絡。」	10月16日、今後の窓口は退院調整看護師◯◯氏（平日9時〜17時・退院支援室直通）とし、不在時は医療ソーシャルワーカー◯◯氏へ連絡することを確認した。窓口の変更は本人ファイルの連絡先欄に反映した。
医療ソーシャルワーカー	制度の手続き	「区分変更の話あり。」	10月14日13時30分、◯◯病院地域連携室医療ソーシャルワーカー◯◯氏と電話。長女から要介護認定の区分変更について相談を受けているとのこと。申請の窓口と、主治医意見書の依頼先について当方から長女へ説明することを分担した。
医療ソーシャルワーカー	費用の心配	「経済的に不安あり。」	10月14日、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より、長女が入院費と退院後のサービス利用料の見通しを気にしていると伝えられた。当方から長女へ、退院後のサービス案ごとの利用者負担額の見込みを10月20日までに示すこととした。
医療ソーシャルワーカー	退院先の選択肢	「施設も検討中。」	10月14日、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より、長女が自宅と並行して介護老人保健施設の空き状況も聞きたいと話していたと伝えられた。本人は施設入所について「行かない」と話しているとのこと。本人と長女の意向が分かれていることを記録した。
医療ソーシャルワーカー	転院の打診	「転院になるかも。」	10月18日10時40分、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より電話。回復期リハビリテーション病棟のある◯◯病院への転院を病院側で打診中で、10月22日に結果が出る予定と伝えられた。転院した場合も引き続き当方が担当する旨を伝えた。
医療ソーシャルワーカー	家族との面談の日程	「面談予定。」	10月18日、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より、10月21日13時30分から長女・病棟・当方の三者で面談したいとの依頼を受け、出席を回答した。長女は仕事を休んで出席するとのこと。
医療ソーシャルワーカー	受け取った書類	「書類をもらった。」	10月21日、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より、退院・退所情報記録書（2枚）と看護サマリーの写し（1枚）を手渡しで受領。受領時に枚数を確認し、本人ファイルに綴じた。
医療ソーシャルワーカー	退院日の確定	「退院決定。」	10月24日16時15分、医療ソーシャルワーカー◯◯氏より電話。退院日は10月30日（木）10時、長女が迎えに来る予定で確定と連絡を受けた。同日17時までに訪問介護・福祉用具貸与の2事業所へ電話で伝えた。
地域連携室の事務職員	書類の届き先	「FAX済み。」	10月24日、◯◯病院地域連携室事務◯◯氏へ電話し、10月24日9時に当方が送信した居宅サービス計画の案（3枚）が医療ソーシャルワーカー◯◯氏の手元に渡ったことを確認した。
医療ソーシャルワーカー（担当交代）	担当者の変更	「担当が変わった。」	10月27日、地域連携室より電話。医療ソーシャルワーカーの担当が◯◯氏から◯◯氏に交代したとの連絡を受けた。これまでの経過は引き継ぎ済みとのこと。連絡先欄を更新した。

リハビリ職・薬剤師・管理栄養士から聞いた内容の記録（14組）

相手	聞いた事柄	悪い例	良い例（そのまま貼れる完成文）
理学療法士	歩行	「歩行器で歩行可。」	10月21日のカンファレンスで理学療法士◯◯氏より、病棟内は歩行器を使って約50メートルを見守りで歩行、途中で1回立ち止まって休むと説明を受けた。屋外歩行の練習はまだ行っていないとのこと。
理学療法士	段差・階段	「段差は注意。」	10月19日の自宅訪問時、理学療法士◯◯氏より、玄関の上がりかまち（約20センチメートル）は手すりを持って1段ずつなら昇降できたが、途中で膝が震えたと説明を受けた。踏み台の追加を福祉用具貸与事業所と検討する。
理学療法士	起き上がり・布団	「ベッドが必要。」	10月19日の自宅訪問時、理学療法士◯◯氏より、布団からの立ち上がりは座卓を支えにしても2回に1回は途中で止まったと説明を受けた。長女は「ベッドを入れたい」と発言。本人は「布団がいい」と話し、結論は10月22日に持ち越した。
作業療法士	入浴	「入浴は介助が必要。」	10月19日の自宅訪問時、作業療法士◯◯氏より、浴槽のまたぎ動作は浴槽のふちに腰かけて脚を1本ずつ入れる方法で練習していると説明を受けた。自宅浴槽の高さ（外側約55センチメートル）を実測した。
作業療法士	トイレ	「トイレ動作自立。」	10月21日、作業療法士◯◯氏より、トイレの立ち座りは手すりがあれば自力で行えるが、ズボンの上げ下ろしで片手を離すとふらつくと説明を受けた。自宅のトイレには手すりがなく、設置の相談を10月23日に行う。
作業療法士	家事	「家事は難しい。」	10月21日、作業療法士◯◯氏より、病院の訓練室で湯を沸かしてお茶を入れる練習を2回行い、椅子に座ったままであれば行えたと説明を受けた。立ったままの調理は練習していないとのこと。
言語聴覚士	飲み込み	「嚥下機能低下。」	10月21日、言語聴覚士◯◯氏より、水分はコップから一口ずつ飲めば、むせは見られていないと説明を受けた。ストローではむせることがあったとのこと。退院後もストローは使わない方針を長女と確認した。
言語聴覚士	会話・聞こえ	「理解力あり。」	10月21日、言語聴覚士◯◯氏より、右側から話しかけると聞き返しが少ないこと、短い質問には正確に答えられるが、日付を尋ねると考え込むことがあると説明を受けた。
リハビリ職（共通）	退院後の自主練習	「自主トレ指導あり。」	10月28日、理学療法士◯◯氏より、退院後に自宅で行う運動3種類を書いた紙（A4 1枚）を本人と長女に渡したと説明を受け、当方も写しを受領した。訪問介護の担当者にも写しを渡す。
病棟薬剤師	処方の変更点	「薬が変わった。」	10月28日、病棟薬剤師◯◯氏より、入院前の薬のうち血圧の薬1種類が中止、痛み止め1種類が追加になったと説明を受けた。薬の名前と飲む時間は退院時の薬剤情報提供書で確認する。
病棟薬剤師	薬の管理方法	「一包化。」	10月28日、病棟薬剤師◯◯氏より、退院時処方は朝・夕の1日2回で一包化し、袋に日付を印字すると説明を受けた。入院前のお薬カレンダーをそのまま使えるか長女が確認する。
病棟薬剤師	頓服	「頓服あり。」	10月28日、病棟薬剤師◯◯氏より、痛み止めの頓服は「痛みが強いとき、1日2回まで」と袋に書いてあると説明を受けた。飲んだ日時を長女がカレンダーに書き込む方法を長女と決めた。
管理栄養士	食形態	「普通食。」	10月21日、管理栄養士◯◯氏より、入院中は常食・主食は軟飯で提供しており、固い肉は小さく切って出していると説明を受けた。長女が届ける惣菜は大きさに気をつけたいと長女が発言した。
管理栄養士	体重・食事量	「栄養状態良好。」	10月21日、管理栄養士◯◯氏より、入院時の体重は42.0キログラム、10月20日の測定で41.2キログラムと説明を受けた。退院後の体重測定の頻度は長女と相談して決める。

3つの表の良い例には、介護支援専門員が自分で下した評価が1つも入っていません。「嚥下機能低下」「理解力あり」「栄養状態良好」のような言葉は、書いた瞬間に「誰がそう判断したのか」という問いを呼びます。聞いた相手の職種と氏名、聞いた日、聞いた手段を書き、中身は相手の言葉で残す。これだけで記録は相手の専門性を借りられるようになります。

疾患・状態別｜退院前カンファレンス記録の完成文（8つの状態・64例）

既に示したカンファレンス記録の完成文は、欄の埋め方を1件で通して見せるためのものでした。ただ実際のカンファレンスでは、入院のきっかけになった状態によって、聞き漏らすと退院後すぐに困る事柄が変わります。骨折なら動作の制限、心不全なら体重と息切れの見方、誤嚥性肺炎なら食形態と口の中の手入れ、認知症の悪化なら夜間と環境の変化です。

ここでは8つの状態について、カンファレンス記録の欄ごとの完成文を置きます。状態の名前は病院から伝えられた診断名としての扱いで、介護側が状態を評価して書いているものではありません。数値や指示はすべて「病院の誰から、こう説明を受けた」という形になっています。自事業所で使うときは、実際に説明を受けた内容に差し替えてください。

大腿骨の骨折（手術後）・心不全の悪化（16例）

状態	記録の欄	完成文
大腿骨の骨折（手術後）	入院の経緯	10月6日朝、自宅の台所で転倒し救急搬送。同日◯◯病院整形外科に入院し、10月10日に手術を受けたと、10月21日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。
大腿骨の骨折（手術後）	動作の制限	主治医◯◯医師より、術後3か月は深くしゃがむ動作と、脚を内側にひねる動作を避けるよう説明を受けた。布団からの立ち上がりもこの動作に含まれるとのこと。
大腿骨の骨折（手術後）	移動の現状	理学療法士◯◯氏より、歩行器で病棟内約50メートルを見守り歩行、屋外は未練習と説明を受けた。
大腿骨の骨折（手術後）	痛み	病棟看護師◯◯氏より、痛み止めは朝夕の定時服用で、リハビリの前に痛みを訴えることがあると説明を受けた。
大腿骨の骨折（手術後）	住環境で決めたこと	特殊寝台と歩行器の貸与、トイレと浴室の手すり設置を検討することを、本人・長女・理学療法士・福祉用具専門相談員◯◯氏とともに確認した。本人は「ベッドなら使ってもいい」と発言。
大腿骨の骨折（手術後）	持ち帰った事項	（1）福祉用具の搬入日を退院前日に合わせて調整（当方・10月27日まで）（2）住宅改修の見積もり依頼（長女・10月25日まで）
大腿骨の骨折（手術後）	受診の予定	退院後2週間で整形外科外来を受診予定。予約票は退院時に渡すと主治医より説明。付き添いは長女。
大腿骨の骨折（手術後）	次に確認すること	退院翌日の訪問介護の初回に当方が同席し、ベッドからの立ち上がりと歩行器での移動を確認する（10月31日10時）。
心不全の悪化	入院の経緯	11月2日、息苦しさと足のむくみで受診しそのまま入院したと、11月14日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。入院は2回目で、前回は昨年6月と長男が発言。
心不全の悪化	体重の見方	病棟看護師◯◯氏より、退院後は毎朝起床してトイレの後に体重を測り、ノートに書くよう本人に指導したと説明を受けた。受診の目安となる体重の増え方は、退院時に主治医から書面で渡すとのこと。
心不全の悪化	水分と塩分	管理栄養士◯◯氏より、病院食は塩分を控えた献立で、1日の水分量の目安は主治医の指示どおりと説明を受けた。具体的な量は退院時の指示書で確認する。
心不全の悪化	息切れ	理学療法士◯◯氏より、平地を約100メートル歩くと会話が途切れる程度の息切れがあり、立ち止まって休めば落ち着くと説明を受けた。
心不全の悪化	服薬	病棟薬剤師◯◯氏より、利尿薬の飲む時間が朝1回に変わったと説明を受けた。長男は「朝は仕事で確認できない」と発言し、確認の方法を持ち帰った。
心不全の悪化	連絡が必要な変化	病棟看護師◯◯氏より、足のむくみが増えたとき、横になると息苦しいと訴えたときは、主治医の外来へ電話するよう本人と長男に説明したと伝えられた。訪問介護の担当者にも同じ内容を共有する。
心不全の悪化	決めたこと	訪問介護の訪問時に体重ノートの記入の有無を確認し、記入がなければ本人に声をかける（担当：訪問介護事業所◯◯）。体重の数値の評価は行わず、ノートの記入を確認するところまでとした。
心不全の悪化	持ち帰った事項	（1）入浴の方法（湯船につかる時間）を主治医へ確認するよう長男へ依頼（11月17日まで）（2）通所の再開時期を退院後の外来で主治医に確認（長男）

誤嚥性肺炎・認知症の症状の悪化（16例）

状態	記録の欄	完成文
誤嚥性肺炎	入院の経緯	9月25日夜から発熱し、9月26日に受診してそのまま入院したと、10月9日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。入院前、夕食時にむせることがあったと妻が発言。
誤嚥性肺炎	食形態	言語聴覚士◯◯氏より、主食は全粥、おかずは刻んだうえでとろみあんをかけた形態、水分はとろみ付きと説明を受けた。とろみの濃さは退院時に見本を妻へ渡すとのこと。
誤嚥性肺炎	食事の姿勢	言語聴覚士◯◯氏より、いすに深く座り、あごを軽く引いた姿勢で食べるよう練習していると説明を受けた。自宅の食卓のいすの高さを当方が10月11日に測る。
誤嚥性肺炎	口の中の手入れ	病棟看護師◯◯氏より、毎食後に歯みがきと入れ歯の洗浄を行っていると説明を受けた。退院後は訪問歯科の利用を妻が希望している。
誤嚥性肺炎	食事の時間	言語聴覚士◯◯氏より、1回の食事に約40分かかり、後半に疲れてむせが増えると説明を受けた。妻は「40分も付き添えるか分からない」と発言。
誤嚥性肺炎	決めたこと	とろみ剤は病院で使用しているものと同じ種類を妻が購入する。訪問介護の昼食介助は、言語聴覚士の説明を書いた用紙（A4 1枚）の写しを担当者に渡したうえで行う。
誤嚥性肺炎	発熱時の連絡	病棟看護師◯◯氏より、退院後に熱が出たときは、かかりつけの◯◯医院へ電話する段取りを妻に説明したと伝えられた。訪問介護が発熱に気づいた場合は、妻と当方へ連絡する取り決めとした。
誤嚥性肺炎	持ち帰った事項	（1）訪問歯科の事業所探し（当方・10月14日まで）（2）とろみ剤の購入（妻・退院前日まで）（3）食卓のいすの高さの確認（当方・10月11日）
認知症の症状の悪化	入院の経緯	尿路の感染症で11月4日に入院。入院3日目から夜間に大声を出すようになったと、11月18日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。
認知症の症状の悪化	夜間の様子	病棟看護師◯◯氏より、夜22時から2時ごろに「家に帰る」と言ってベッドから降りようとすることが週3〜4回あり、看護師が付き添って廊下を歩くと落ち着くと説明を受けた。
認知症の症状の悪化	日中の様子	作業療法士◯◯氏より、午前中の訓練には応じ、塗り絵を30分続けられると説明を受けた。午後は眠っている時間が長いとのこと。
認知症の症状の悪化	落ち着く関わり方	病棟看護師◯◯氏より、娘の名前を出して「娘さんが明日来る」と伝えると落ち着くことが多いと説明を受けた。長女は「毎日電話をかける」と発言。
認知症の症状の悪化	薬の変更	病棟薬剤師◯◯氏より、入院中に眠る前の薬が1種類追加になったと説明を受けた。退院後も続けるかは主治医が退院時に判断するとのこと。
認知症の症状の悪化	家族の不安	長女より「夜中に外へ出てしまわないか心配」との発言。入院前に夜間に外へ出たことはないと長女自身が話した。
認知症の症状の悪化	決めたこと	退院後1週間は通所介護を休み、訪問介護で生活のリズムを戻す。玄関に鈴を付けることを長女が行う。夜間の見守りのための機器の貸与について福祉用具貸与事業所へ相談する（当方・11月20日まで）。
認知症の症状の悪化	次に確認すること	退院後3日目に当方が訪問し、夜間の様子を長女から聞き取る（11月25日）。入院中の夜間の様子と比べて変化を記録する。

脳梗塞・がんの終末期（16例）

状態	記録の欄	完成文
脳梗塞	入院の経緯	8月30日、右手の動かしにくさとろれつの回りにくさで救急搬送。急性期病棟で治療後、9月15日に回復期リハビリテーション病棟へ転棟したと、10月20日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。
脳梗塞	手の動き	作業療法士◯◯氏より、右手で箸を使うのは難しく、スプーンと柄の太いフォークで食べていると説明を受けた。ボタンの留め外しは左手で時間をかければ行えるとのこと。
脳梗塞	歩行	理学療法士◯◯氏より、右足に装具を着けて四点杖で屋内歩行を見守りで行っていると説明を受けた。装具の着脱は妻が練習中。
脳梗塞	話すこと	言語聴覚士◯◯氏より、言いたい言葉が出るまで時間がかかるが、はい・いいえで答える質問には正確に答えられると説明を受けた。急かさずに待つよう妻に伝えたとのこと。
脳梗塞	再発時の連絡	病棟看護師◯◯氏より、急に手足が動かしにくくなった、言葉が出にくくなったときは救急車を呼ぶよう妻へ説明したと伝えられた。訪問介護の担当者にも同じ内容を共有する。
脳梗塞	住環境	10月17日の家屋訪問に理学療法士・作業療法士・当方・福祉用具専門相談員◯◯氏が同行。廊下とトイレに手すりを設置、浴室はシャワーいすを使う方向で妻と確認した。
脳梗塞	決めたこと	通所リハビリテーションを週2回利用する方向で、事業所の見学を10月27日に妻と行う。装具の点検の窓口は病院の義肢装具士と確認した。
脳梗塞	持ち帰った事項	（1）手すり設置の業者への依頼（妻・10月24日まで）（2）通所リハビリテーション事業所への空き確認（当方・10月22日まで）
がんの終末期	入院の経緯	11月1日、食事がとれなくなり入院。11月12日のカンファレンスで主治医◯◯医師より、本人・長男に、今後は痛みを和らげる治療を中心にしていくとの説明があり、当方も同席した。
がんの終末期	本人の希望	本人より「家で過ごしたい。孫の顔を見ていたい」との発言。長男は「本人の希望どおりにしたい」と発言した。
がんの終末期	痛みへの対応	病棟看護師◯◯氏より、痛み止めは貼り薬で3日ごとに貼り替え、痛みが強いときの飲み薬もあると説明を受けた。貼り替えは訪問看護が行う予定。
がんの終末期	訪問診療・訪問看護	退院調整看護師◯◯氏より、退院後は◯◯クリニックの訪問診療（2週に1回）と、◯◯訪問看護ステーションの訪問看護を利用する段取りを進めていると説明を受けた。両事業所の担当者もカンファレンスに出席した。
がんの終末期	急な変化の連絡	訪問看護ステーション◯◯氏より、夜間を含めて24時間の電話窓口があり、家族はまず訪問看護へ電話する取り決めであると説明を受けた。長男の了解を確認した。
がんの終末期	福祉用具	特殊寝台とエアマットを退院前日に搬入する。福祉用具貸与事業所◯◯氏に11月12日16時に電話で依頼した。
がんの終末期	家族の介護	長男は「夜はそばにいられるが、昼は仕事がある」と発言。昼の時間帯の訪問介護の回数を11月14日までに組み立て、長男へ示す。
がんの終末期	次に確認すること	退院当日の午後に当方が訪問し、訪問看護の初回訪問に同席する（11月15日15時）。本人と長男の意向をあらためて聞き取る。

糖尿病でインスリンを始めた場合・褥瘡ができた場合（16例）

状態	記録の欄	完成文
インスリンの開始	入院の経緯	血糖の値が高い状態が続き、教育と治療のため10月1日に入院したと、10月15日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。入院中にインスリンの注射が始まったとのこと。
インスリンの開始	注射の手技	病棟看護師◯◯氏より、朝1回の注射を本人が自分で行えるよう練習しており、目盛りの合わせ方で時々迷うと説明を受けた。妻が横で確認する方法を練習中。
インスリンの開始	血糖の測定	病棟看護師◯◯氏より、朝食前に1日1回、本人が血糖を測ってノートに書くと説明を受けた。測定の頻度は主治医の指示どおりとのこと。
インスリンの開始	低血糖時の対応	病棟看護師◯◯氏より、冷や汗・手のふるえが出たときに口にするブドウ糖を自宅の2か所に置くよう、本人と妻に説明したと伝えられた。訪問介護の担当者にも置き場所を共有する。
インスリンの開始	食事	管理栄養士◯◯氏より、主食は1食あたりご飯150グラムを目安にするよう妻に説明したと伝えられた。妻は「量るのは続けられるか不安」と発言した。
インスリンの開始	注射の後始末	病棟看護師◯◯氏より、使い終わった針は空きびんに入れ、受診時に病院へ持参すると説明を受けた。
インスリンの開始	決めたこと	訪問介護の訪問時（朝9時）に、血糖ノートと注射の記入欄が埋まっているかを確認し、空欄なら妻へ声をかける。数値の良し悪しは介護側で判断しない。
インスリンの開始	持ち帰った事項	（1）注射の見守りを訪問看護で行うか主治医へ確認（妻・退院時）（2）ブドウ糖の置き場所の確認（当方・退院翌日の訪問時）
褥瘡ができた場合	入院の経緯	肺炎で入院中の11月上旬に仙骨部に褥瘡ができたと、11月20日のカンファレンスで病棟看護師◯◯氏より説明を受けた。入院時には皮膚に変化はなかったとのこと。
褥瘡ができた場合	処置の内容	病棟看護師◯◯氏より、1日1回、洗浄して軟膏を塗りガーゼで保護していると説明を受けた。退院後の処置は訪問看護が行う予定。
褥瘡ができた場合	体の向きを変えること	病棟看護師◯◯氏より、日中は2〜3時間ごとに体の向きを変えていると説明を受けた。夜間は長女が2回起きて行えるかについて、長女は「1回なら」と発言。
褥瘡ができた場合	マットレス	退院調整看護師◯◯氏より、エアマットの使用を勧めると説明を受け、福祉用具貸与事業所◯◯氏へ11月20日に機種の提案を依頼した。
褥瘡ができた場合	栄養	管理栄養士◯◯氏より、食事量は5〜6割で、栄養補助飲料を1日1本追加していると説明を受けた。退院後も続けるかは主治医に確認するとのこと。
褥瘡ができた場合	おむつ交換	病棟看護師◯◯氏より、おむつ交換のときに傷のガーゼが濡れていないかを見るよう長女に説明したと伝えられた。訪問介護の担当者にも同じ見方を共有する。
褥瘡ができた場合	決めたこと	訪問看護は週2回で開始、訪問介護は朝夕のおむつ交換と体の向きの変更で1日2回とする方向で調整する。通所の再開は傷の状態を見て訪問看護の意見を聞いてから決める。
褥瘡ができた場合	次に確認すること	退院後1週間で当方・訪問看護・訪問介護の3者で電話による情報共有を行う（12月1日予定）。

連絡の手段別｜電話・ファクシミリ・メール・オンライン会議・郵送の記録例（10の経路・32例）

受領確認の考え方は既に「送った記録と届いた記録は別物」として整理しました。この節は、その手前と先で起きる、手段ごとの「うまくいかなかった場面」の記録です。担当者が不在だった、折り返しが来なかった、ファクシミリが届かなかった、オンライン会議の音声が途切れた、といった場面は珍しくありませんが、記録から抜けやすい場面でもあります。抜けていると、期限までに動いていたのか、動いていなかったのかが後から区別できません。

どの例も、手段の名前・時刻・相手・結果・次の行動の5つを入れています。うまくいかなかった場面ほど、試みた時刻を分単位で残しておくと、期限との関係を後から説明できます。

手段	場面	記録の完成文
電話	担当者が不在で伝言を頼んだ	10月6日13時05分、◯◯病院地域連携室へ電話。担当の◯◯氏は会議中で不在。応対した事務◯◯氏に、当方の氏名・事業所名・用件（入院した利用者の情報提供について）を伝言し、14時以降の折り返しを依頼した。
電話	折り返しが来ず、こちらから再度かけた	10月6日15時00分の時点で折り返しがないため、15時02分に再度電話。◯◯氏につながり、情報提供書の送り先はファクシミリで地域連携室宛と確認した。13時05分の伝言は◯◯氏に届いていなかったとのこと。
電話	病院の代表番号しか分からなかった	10月6日12時40分、◯◯病院の代表番号へ電話し、入院した利用者の担当部署を尋ねた。交換から地域連携室へ転送され、◯◯氏が応対。地域連携室の直通番号とファクシミリ番号を聞き取り、連絡先一覧に追記した。
電話	留守番電話に吹き込んだ	10月6日18時10分、長女の携帯電話へ電話したが応答なし。留守番電話に、当方の氏名と「入院先の病院名を教えてほしい」との用件を吹き込んだ。翌10月7日9時に再度かける予定とした。
電話	病院から電話を受けた	10月7日9時40分、◯◯病院 5階病棟看護師◯◯氏より電話を受けた。入院前の食事の様子を知りたいとのことで、訪問介護の記録に基づき「朝食を抜く日が週2〜3日あった」ことを伝えた。伝えた内容を本人の支援経過に記載した。
電話	相手の名前を聞き漏らした	10月7日9時40分の病棟からの電話で、応対者の氏名を聞き漏らしたため、同日10時15分に病棟へ電話し、先ほどの電話の担当が看護師◯◯氏であったことを確認した。記録の応対者欄を訂正ではなく追記の形で補った。
ファクシミリ	送る前に番号を確かめた	10月6日15時10分、地域連携室◯◯氏に電話でファクシミリ番号を読み上げて確認したうえで、15時20分に情報提供書（送付状を含め4枚）を送信した。番号は連絡先一覧の記載と一致していた。
ファクシミリ	送信が失敗した	10月6日15時20分に送信したが、送信結果票に「話中」と表示され送信できていなかった。15時35分に再送信し、送信結果票で4枚の送信を確認。2回分の送信結果票をいずれも綴じた。
ファクシミリ	枚数が欠けて届いた	10月6日15時50分、地域連携室◯◯氏へ到着確認の電話をしたところ、4枚中3枚目が届いていないとのこと。16時00分に3枚目のみ再送信し、16時05分の電話で受け取りを確認した。
ファクシミリ	個人情報を送る前に宛先を伏せて試した	10月6日、初めて送る病院のため、15時15分に利用者名を記載しない送付状1枚だけを試しに送り、地域連携室◯◯氏から受信の電話を受けてから本文を送信した。
ファクシミリ	病院からの書類を受信した	10月28日11時20分、◯◯病院地域連携室から退院・退所情報記録書（2枚）をファクシミリで受信。11時40分に地域連携室◯◯氏へ電話し、2枚とも受信したことを伝えた。
メール	送信前に宛先を確かめた	10月8日、地域連携室◯◯氏に電話で病院のメールアドレスを確認し、アドレスを読み上げて照合したうえで、10時30分に居宅サービス計画の案（ファイル1件・パスワード付き）を送信した。パスワードは別途電話で伝えた。
メール	返信がない	10月8日10時30分に送信したメールに、同日16時時点で返信がないため、16時05分に地域連携室へ電話。◯◯氏が添付ファイルを開けたことを口頭で確認した。電話で確認した旨を送信メールの控えに書き添えた。
メール	添付ファイルが開けなかった	10月8日11時00分、◯◯氏より「添付ファイルが開けない」との電話。病院の端末の制限で当方のファイル形式が開けないとのことで、同じ内容をファクシミリで11時20分に送り直し、11時30分に到着を確認した。
オンライン会議	病院の招集でカンファレンスに参加した	10月21日13時30分〜14時15分、◯◯病院が主催する退院前カンファレンスに、当事業所の端末からビデオ通話で参加した。病院側の会議室に主治医・病棟看護師・理学療法士・医療ソーシャルワーカー、本人・長女が同席。当方の参加方法がビデオ通話であることを記録の開催場所の欄に書いた。
オンライン会議	音声が途切れた	10月21日13時50分ごろ、通信が不安定になり約3分間音声が途切れた。再接続後、途切れていた間の理学療法士の説明を医療ソーシャルワーカー◯◯氏に要約してもらい、その内容を記録した。途切れた時間帯を記録に残した。
オンライン会議	画面に映った資料	10月21日、病院側が画面に表示した退院後の自主練習の用紙は、当方の手元には送られていないため、会議後の14時30分に地域連携室へファクシミリでの送付を依頼し、15時10分に受信した。
オンライン会議	家族だけ自宅から参加した	10月21日のカンファレンスでは、長男が県外の自宅からビデオ通話で参加した。長男の発言「月に1回は帰って来られる」を、発言者と参加方法を添えて記録した。
オンライン会議	録画・録音の扱い	10月21日のカンファレンスでは、病院の取り決めにより録画・録音は行わなかった。記録は当方の手書きメモをもとに当日16時までに作成し、医療ソーシャルワーカー◯◯氏に要点を電話で読み上げて確認した。
郵送	病院へ書類を郵送した	10月9日、居宅サービス計画の写しと送付状を、◯◯病院地域連携室◯◯氏宛に簡易書留で郵送。郵便物の番号を送付簿に記載した。10月11日に追跡で配達済みを確認し、同日、◯◯氏に電話で受け取りを確認した。
郵送	病院から書類が届いた	11月6日、◯◯病院より退院時の看護サマリーが普通郵便で届いた。封筒の消印は11月4日。受付印を押し、受領日を受付簿に記載して本人ファイルに綴じた。
面談	病棟を訪ねて口頭で伝えた	10月17日14時00分〜14時20分、長女の面会に合わせて5階病棟を訪問。看護師◯◯氏に、自宅の寝室が布団であること、夜間のトイレが2〜3回であることを口頭で伝えた。伝えた2点を記録に残した。
面談	地域連携室で書類を受け取った	10月28日10時00分、◯◯病院地域連携室を訪問し、医療ソーシャルワーカー◯◯氏から退院・退所情報記録書を手渡しで受領した。受領時に内容の説明を約15分受け、説明を受けた点を記録した。
面談	病院の受付へ書類を預けた	10月9日12時10分、◯◯病院の総合受付に、地域連携室◯◯氏宛の封筒を預けた。受け取った受付職員◯◯氏の氏名を控えた。同日15時、地域連携室へ電話し、封筒が◯◯氏に届いたことを確認した。
連携の仕組み（地域の情報共有システム等）	地域の情報共有の仕組みで送った	10月6日、地域で運用されている医療・介護の情報共有の仕組みを使い、◯◯病院地域連携室宛に情報提供書を送信した。送信日時の画面を印刷して綴じ、同日16時に地域連携室◯◯氏が閲覧したことを電話で確認した。
連携の仕組み（地域の情報共有システム等）	相手の閲覧が確認できない	10月6日に送信した情報提供書について、10月7日9時の時点で仕組み上の閲覧の表示がないため、9時10分に地域連携室へ電話し、◯◯氏が閲覧していないことを確認。同日9時30分にファクシミリで同じ文書を送り、到着を確認した。
家族を介して	家族に書類を託した	10月7日、情報提供書を封筒に入れ、面会に行く長女に託した。長女が同日14時に病棟の看護師◯◯氏へ手渡したことを、15時に長女からの電話で確認した。家族に託した事実と、手渡しの確認の方法を記録した。
家族を介して	家族から病院の説明を聞いた	10月9日17時20分、長女より電話で、同日の病状説明の内容を聞き取った。長女のメモに基づく内容であり、病院から直接聞いた内容ではない。翌日、地域連携室へ要点を確認する。
他の事業所を介して	訪問介護事業所から入院の連絡を受けた	10月6日10時50分、訪問介護事業所◯◯ サービス提供責任者◯◯氏より電話。10時の訪問時に不在で、隣人から「朝、救急車が来た」と聞いたとの報告。11時10分に長女へ電話し、入院の事実と入院先を確認した。
他の事業所を介して	病院への書類を訪問看護に託さなかった理由	10月7日、訪問看護事業所◯◯氏から「病院へ行くので書類を持っていこうか」との申し出があったが、情報提供書は当事業所から直接渡すこととし、同日ファクシミリで送信した。託さなかった理由（控えと受領確認を当方で残すため）を記録した。
救急の場面	救急搬送に居合わせた	10月6日10時15分、訪問中に本人が台所で転倒しているのを発見し、10時18分に救急要請。10時35分に救急隊が到着し、◯◯病院へ搬送。救急隊員に、お薬手帳と当方の名刺を渡した。長女へは10時20分に電話で連絡した。
救急の場面	搬送先が分からない	10月6日11時00分、長女より「救急車で運ばれたが、どこの病院か分からない」との電話。長女に、救急隊から渡された書面の有無と、病院からの着信の有無を確認するよう依頼した。12時に長女から◯◯病院と連絡を受けた。

加算の記録項目と照らす対照表｜告示・通知の定め12項目と貴事業所の記録

入院時情報連携加算と退院・退所加算には、記録に残す項目が告示と通知の中に書かれています。この記事は算定の判断をしませんが、「記録に何が書いてあれば、定めと突き合わせられるか」は記録の書き方そのものです。下の表の左の列は、当社の加算データベースに収録している告示・通知の原文から引いたもので、単位数も同じデータベースの値です（令和6年度改定後の内容として収録）。中央の列は、貴事業所の記録から書き写す欄です。

告示・通知の定め（当社加算DBより）	貴事業所の記録（記入欄）	確認先
入院時情報連携加算(Ⅰ)：250単位/月。利用者1人につき1月に1回を限度。告示の定め：利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること（大臣基準告示第85号イ）	入院日：（　　　　）／入院日を確認した資料：（　　　　）／情報提供日時：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
入院時情報連携加算(Ⅱ)：200単位/月。利用者1人につき1月に1回を限度。告示の定め：入院した日の翌日又は翌々日に必要な情報を提供していること（大臣基準告示第85号ロ）	入院日の翌日・翌々日の日付：（　　　　）／情報提供日時：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知の定め：入院の日以前に情報提供した場合、及び運営規程に定める営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合であって入院した日の翌日に情報を提供した場合の取扱いが示されている	運営規程の営業日・営業時間：（　　　　）／入院した時刻：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知の定め：営業時間終了後に入院し、入院した日から起算して3日目が営業日以外の日に当たるときは、当該営業日以外の日の翌日に情報を提供した場合の取扱いが示されている	入院日から起算して3日目の日付と曜日：（　　　　）／情報提供日：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知に示された「必要な情報」：入院日、心身の状況（疾患・病歴、認知症の有無や徘徊等の行動の有無など）、生活環境（家族構成、生活歴、介護者の介護方法や家族介護者の状況など）、サービスの利用状況	提供した情報提供書に、左の4つが入っているか：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知に示された記録事項：情報提供を行った日時、場所（医療機関へ出向いた場合）、内容、提供手段（面談、FAX等）	支援経過の該当日の記載：（　　　　）／控えの綴じ先：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
退院・退所加算(Ⅰ)イ：450単位／(Ⅰ)ロ：600単位。いずれも入院又は入所期間中につき1回を限度。告示の定め：(Ⅰ)イはカンファレンス以外の方法により情報の提供を1回、(Ⅰ)ロはカンファレンスにより情報の提供を1回受けていること（大臣基準告示第85号の2 イ・ロ）	情報の提供を受けた日と方法（カンファレンス／それ以外）：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
退院・退所加算(Ⅱ)イ：600単位／(Ⅱ)ロ：750単位。告示の定め：(Ⅱ)イはカンファレンス以外の方法により2回以上、(Ⅱ)ロは2回受けておりうち1回以上はカンファレンスによること（大臣基準告示第85号の2 ハ・ニ）	1回目の日付と方法：（　　　　）／2回目の日付と方法：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
退院・退所加算(Ⅲ)：900単位。告示の定め：3回以上受けており、うち1回以上はカンファレンスによること（大臣基準告示第85号の2 ホ）	各回の日付と方法：（　　　　）／うちカンファレンスの回：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知の定め：同一日に必要な情報の提供を複数回受けた場合又はカンファレンスに参加した場合でも、1回として数える	同じ日に複数回のやり取りがあった日：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知の定め：原則として退院・退所前に必要な情報を得ることが望ましいが、退院後7日以内に情報を得た場合の取扱いが示されている	退院日：（　　　　）／退院後に情報を得た日：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください
通知に示されたカンファレンスの記録事項：日時、開催場所、出席者、内容の要点。利用者又は家族に提供した文書の写しを添付	カンファレンス記録の4項目の記載：（　　　　）／添付した文書：（　　　　）	保険者（指定権者）にご確認ください

表の右の列はすべて「ご確認ください」にしています。回数の数え方や、電話・ファクシミリによるやり取りを回数に含めるかどうかは、加算データベースの注記でも「整理が要る部分」「確認先は指定権者」とされている論点です。記録の側でできるのは、1回ごとに日付・方法・相手・中身を分けて残し、後からどの数え方にも照らせる状態にしておくことです。前の節の手段別の記録例は、そのための書き方でもあります。

訪問看護の側では、退院時共同指導加算（1回につき600単位。退院又は退所につき1回、特別な管理を必要とする利用者は2回）が同じ加算データベースに収録されています。告示の定めでは、実施者は指定訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）で、入院先の主治の医師その他の従業者と共同した指導と、その内容の提供を行ったうえで、退院又は退所後に初回の訪問看護を行うことが置かれています。記録の側では、共同指導に参加した看護師等の職種と氏名、日時、提供した文書の写し、退院後の初回訪問の日付の4つを1か所にまとめておくと、突き合わせがしやすくなります。

病院・診療所で開かれるカンファレンスについては、公表資料に出席者の数え方が具体的に書かれている例があります。青森県三戸町のウェブサイトに掲載された集団指導資料（自治体名・年度はドメイン及びファイル名からの推定。資料本文に明記なし）では、入院中の保険医療機関の保険医・看護師等を除いて3者以上が必要で、実際に集まるのは4者以上になると整理され、同じ区分から2名が出席しても1者の扱いとされています。記録の出席者欄を、この区分で書き分けられる形にしておく例を示します。

公表資料に示された区分	出席者欄の書き方（完成文の例）	貴事業所の記録（記入欄）
入院中の保険医療機関の保険医・看護師等（3者の数には含めない整理）	◯◯病院：主治医◯◯医師、病棟看護師◯◯氏、理学療法士◯◯氏、医療ソーシャルワーカー◯◯氏（入院中の医療機関）	（　　　　）
ア在宅療養担当医療機関の保険医又は看護師等	◯◯クリニック：訪問診療担当 ◯◯医師（ビデオ通話で参加）	（　　　　）
イ保険医である歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士	◯◯歯科医院：歯科衛生士◯◯氏（会場で参加）	（　　　　）
ウ保険薬局の保険薬剤師	◯◯薬局：薬剤師◯◯氏（会場で参加）	（　　　　）
エ訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	◯◯訪問看護ステーション：看護師◯◯氏、理学療法士◯◯氏（同一事業所から2名）	（　　　　）
オ介護支援専門員	◯◯居宅介護支援事業所：介護支援専門員◯◯（当方）	（　　　　）
カ相談支援専門員	（出席なし）	（　　　　）
本人・家族	本人、長女（同居）	（　　　　）

大阪市の令和8年度集団指導資料「居宅サービス編」には、カンファレンスは退院時共同指導料2の注3の要件を満たすものとし、退院後に福祉用具の貸与が見込まれる場合は必要に応じ福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士が参加するものとされる旨が記載されています。同じ資料では入院時情報連携加算について「令和６年度の報酬改定前の要件で算定を行っていた」ことも指摘事項として挙げられています。様式や手順書が改定前の文言のまま残っていないか、年に1回の点検に加えておくと安心です。

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。この節は記録の項目を並べたもので、算定の可否や届出の要否を示すものではありません。

改定の前後で見直す記録の箇所	見るところ	点検日と担当（記入欄）
情報提供の期限を書いた手順書	「入院後3日以内」など改定前の日数の表現が残っていないか（加算DBの改定履歴：令和6年度改定で「入院当日」「翌日又は翌々日」へ見直し）	（　　　　）
支援経過の入院時の定型文	入院日と情報提供日を別々に書く形になっているか	（　　　　）
情報提供書の様式	提供日・提供手段の欄があるか	（　　　　）
営業日・営業時間の記載	運営規程・重要事項説明書・手順書で同じになっているか	（　　　　）
カンファレンス記録の様式	出席者を区分ごとに書き分けられるか	（　　　　）
退院後の情報取得の記録	退院日と情報を得た日の両方が書かれているか	（　　　　）

入退院の記録は、病院の中で起きたことを、事業所の言葉で残す作業です。欄別・職種別・状態別・手段別と切り口を変えて並べてきましたが、どの完成文も骨組みは同じで、「いつ・誰と・どの手段で・何を・次に何をするか」です。自事業所の様式に合わせて文を差し替えるときも、この5つが残っているかだけは確かめてください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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