低栄養・フレイルの方のケアプラン文例｜栄養と活動の支援

低栄養・フレイルの方のケアプランは、「食べない→動けない→さらに弱る」という悪循環を防ぐことが大切です。栄養と活動の両面から、文例とともに整理します。

ケアの視点

体重減少や食事量の低下に注意し、栄養改善・口腔ケア・運動・社会参加を組み合わせて、フレイルの進行を防ぎます。

ケアプランの文例

ニーズ：しっかり食べて体力を保ち、元気に暮らしたい。
長期目標：栄養状態と活動量を保ち、フレイルの進行を防げる。
短期目標：1日3食を意識し、毎日少しずつ体を動かせる。
サービス内容：訪問看護・管理栄養士による栄養・体重の観察と助言、口腔ケア、運動の支援、通所などの社会参加の機会づくり。

書き方のポイント

• 体重減少・食事量を具体的な数値で書く
• 口腔・嚥下と栄養面の配慮を留意事項に
• 活動量と社会参加の機会を盛り込む

低栄養・フレイルの計画づくりで、実際に迷うところ

① 「食べていますか」では分からない

本人は「食べている」と答えます。実際に見るのは体重、食事の内容、買い物や調理ができているかです。食欲の問題ではなく、買いに行けない・作れないことが原因のことが多くあります。

② 痩せていない人にも起きる

体格がよくても、筋肉が落ちて脂肪が残っていれば低栄養の状態になり得ます。見た目だけで判断しないことを、関係者で共有します。

③ 動かないことと食べないことは、同時に進む

食べない→力が出ない→動かない→お腹が空かない→食べない、という循環に入ります。食事と活動の両方を計画に入れることが要点です。

長期目標・短期目標の立て方

サービス種別ごとの位置づけ例

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人「ひとりだと作る気にならない。食べなくても平気」
• 長男「実家に行くたびに痩せている気がして心配」

第1表：総合的な援助の方針

「作れない」「買いに行けない」といった、食べられない背景から支援します。食事と活動の両方を組み合わせ、体力の低下を防ぎます。体重と食事量を関係者で共有し、変化があれば早めに主治医へつなぎます。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

モニタリングで見る、変化のサイン

• 体重——6か月で2〜3kg以上の減少は注意が必要とされます
• 食事——量だけでなく、たんぱく質がとれているか
• 買い物と調理——できているか、億劫になっていないか
• 歩く速さ——横断歩道を青のうちに渡りきれるか
• 握力・握る動作——ペットボトルの蓋、瓶の開けにくさ
• 口腔——義歯が合っているか、痛みがないか
• 外出——週に何回、家の外へ出ているか

計画づくりでよくある疑問

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

計画を見直すタイミング

• 要介護認定の更新・区分変更があったとき
• 入退院があったとき
• 主たる傷病名や治療の内容が変わったとき
• 同居家族や住環境が変わったとき
• 短期目標の期間が満了したとき
• 本人・家族から見直しの申し出があったとき

期間が来たから機械的に更新するのではなく、何が変わったから見直すのかを支援経過に残しておくと、次の担当者にも引き継がれます。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

低栄養・フレイルの方のケアプランでは、栄養・運動・社会参加の3本柱で進行を防ぎます。文例をまとめました。

低栄養・フレイル｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

低栄養・フレイル｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

低栄養・フレイル｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

場面別｜フレイルの観察と記録の文例

フレイルの方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

低栄養・フレイルの方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

便秘・排泄ケア／COPD（呼吸器疾患）／脱水症／がん（末期）／誤嚥性肺炎／廃用症候群／褥瘡（床ずれ）／骨折・転倒後／骨粗鬆症／うつ病（高齢者）

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。