がん（末期）の方のケアプラン文例｜症状緩和と在宅での看取り

がん末期の方のケアプランは、痛みなどの症状をやわらげ、本人・家族の意向を尊重しながら、住み慣れた自宅で穏やかに過ごせるよう支えることが中心になります。文例とともに整理します。

ケアの視点

疼痛をはじめとする症状の緩和を中心に、本人・家族の意思決定（ACP）を支えます。状態の変化が早いため、こまやかな観察と24時間の連絡体制が大切です。

ケアプランの文例

ニーズ：痛みをやわらげ、最期まで自分らしく自宅で過ごしたい。
長期目標：症状がやわらぎ、望む生活を自宅で続けられる。
短期目標：痛みが緩和され、夜間も休息がとれる。
サービス内容：訪問看護による疼痛・症状の観察と緩和ケア、医療用麻薬の管理支援、本人・家族の意思決定支援、看取りに向けた家族支援。

書き方のポイント

• 痛み・症状の変化を具体的に書く
• 本人・家族の意向（ACP）と、その変化を記載
• 24時間の連絡・緊急対応の体制を明記

計画に落とし込むときに迷うところ——がん（末期）の在宅療養の場合

① 状態が変わる速さが、他の疾患と違う

数週間、ときに数日で状態が変わります。計画を月単位で組むと追いつきません。見直しの頻度と、緊急時に誰が動くかを最初に決めておきます。

② 「できるようになる」目標にしない

機能の回復を目標に置くと、状態が下がるたびに未達になります。「その時々でしたいことができる」という書き方にします。

③ 本人・家族が知りたいことを、支援者が決めない

予後や治療について、どこまで知りたいかは人によって違います。本人が語った言葉をそのまま残し、支援者の解釈で先回りしないことが要点です。

長期目標・短期目標の立て方

サービス種別ごとの位置づけ例

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人「痛みが取れれば、最期まで家にいたい」
• 妻「急に悪くなったとき、どうすればよいのか分からない」

第1表：総合的な援助の方針

痛みや苦痛をできるだけ和らげ、ご本人が過ごしたい場所で過ごせるよう支援します。状態の変化が速いため、計画は短い間隔で見直します。ご家族が不安なときにすぐ連絡できる体制を整え、ご家族自身の休息も支援の対象とします。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

モニタリングで見る、変化のサイン

• 痛み——部位、強さ、いつ強くなるか、薬が効いているか
• 食事・水分——量より「口にできたか」
• 排泄——便秘は薬の影響でも起きます
• 呼吸——息苦しさ、痰
• 意識——傾眠、混乱
• 本人の言葉——「もういい」「疲れた」といった言葉は、そのまま記録に残します
• 家族——睡眠、食事、表情。介護者の限界は本人の変化より先に来ることがあります

計画づくりでよくある疑問

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正するだけで仕上がり、実証では作成時間が平均125.5分から37.6分に短縮しました（約70%短縮）。※所要時間は利用者さまの状態・記載量・事業所の運用により異なります。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

がん（末期）の方のケアプランでは、痛みなどの症状緩和、本人の望む過ごし方の尊重、家族支援、多職種・医療との連携が柱です。

がん（末期）｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

がん（末期）｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。公表資料では、実施状況の把握を行わずに一律に短期目標の期間を延長していた事例が指摘されています。

がん（末期）｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

場面別｜がん（療養期・終末期）の観察と記録の文例

がん（療養期・終末期）の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。数字と時刻を入れるのが要点です。

あわせて確認したい、併存しやすい状態

がん（末期）の方は、次の状態を併せ持つことがあります。それぞれの文例と、計画に書くときの観点をまとめています。

便秘・排泄ケア／低栄養・フレイル／褥瘡（床ずれ）

27の疾患・状態の一覧は疾患別ケアプランの文例にまとめています。