看取り期のケアプラン文例｜老衰・心不全・認知症など施設と在宅の場面別78例と書き直し16組【第1表・第2表・第5表】

看取り期のケアプランは、回復を目指す計画とは書くことが変わります。目標は「できるようになること」から「どう過ごしたいか」へ移り、本人の言葉は日によって揺れ、家族の気持ちも一つにまとまらないことがあります。急な変化への備えと、主治医・訪問看護・施設の看護職員とのつながりも、計画の中に書いておく必要があります。

この記事では、がん以外の方（老衰・心不全・認知症の終末期・脳血管疾患の後遺症・誤嚥性肺炎を繰り返す方など）の看取り期を中心に、在宅と施設（特別養護老人ホーム・グループホーム・特定施設・介護老人保健施設）の両方について、第1表・第2表・第5表の文例を場面別に載せています。様式と記載の考え方は、厚生労働省の「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号）の別紙1「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」の文言だけを根拠にしています。

文例の本人・家族の言葉は、場面を伝えるために作ったもので、実在の方のものではありません。日付・時刻・事業所名は、貴事業所の実際に合わせて置き換えてください。

記載要領の定めと看取り期の書き方｜様式の欄ごとに何を書くかの対照表

老企第29号の本文は、示した様式と項目は「標準例として提示するもの」であり、それ以外の様式の使用を拘束する趣旨ではないと述べています。そのため欄の名前は事業所のソフトによって違うことがあります。下の表は、記載要領の文言（左）と、看取り期に書き足したいこと（中）を並べ、右に貴事業所の様式での欄名を書き込めるようにしたものです。

欄	記載要領の定め（老企第29号別紙1）	看取り期に書き足すこと	貴事業所の様式での欄名（記入欄）
第1表利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果	どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。意向が異なる場合は、各々の主訴を区別して記載する	本人の言葉（話せないときは表情や以前の言葉と、誰から聞いたか）、家族それぞれの言葉、気持ちが揺れている点、そのうえでの課題	（　　　　　　）
第1表総合的な援助の方針	ケアチームがどのようなチームケアを行おうとするのかを記載する。発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合は、対応機関や連絡先、どのような場合を緊急事態と考えているか、対応の方法等を記載することが望ましい	連絡の順番と夜間の連絡先、家族と主治医で話し合った救急搬送についての考えとその日付、考えは変わってよいこと	（　　　　　　）
第2表生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	原則として優先度合いが高いものから順に記載する。本人の力・家族や地域の協力・ケアチームの支援で、できるようになることなどを整理する	苦痛の少ない過ごし方、口から食べる楽しみ、意思の確認、家族の休息を、本人にとっての優先順に並べる	（　　　　　　）
第2表長期目標	抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載し、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない	「回復」ではなく、見込める範囲の過ごし方（好きな音楽を聞く時間、家族とのひととき）を具体的に	（　　　　　　）
第2表短期目標	長期目標に段階的に対応する。緊急対応が必要になり目標として確定しなければ短期目標を設定せず、落ち着いた段階で見直して記載する	状態の変化が速い時期は期間を短く区切り、見直す日を決めておく	（　　　　　　）
第2表期間	原則として開始時期と終了時期を記入する。終了時期が特定できない場合等は開始時期のみ記載する等として差し支えない。認定の有効期間も考慮する	終了時期を決めにくいときの書き方を事業所で統一し、支援経過に理由を残す	（　　　　　　）
第2表サービス内容	短期目標の達成に必要で最適なサービスの内容と方針を記載する。家族等による援助や保険給付対象外サービスもできるだけ明記する	家族が担うこと、近所の方・友人の訪問、自費の付き添いなど、介護保険の外の支えも書く	（　　　　　　）
第2表サービス種別	具体的なサービス種別と事業所名を記載する。家族が担う介護部分も誰が行うのかを明記する	「家族」ではなく「長女（平日夜）」「長男（週末）」のように担い手と時間帯を分ける	（　　　　　　）
第2表頻度・期間	どの程度の頻度（回数・曜日等）・期間で実施するかを記載する	状態に応じて増やす目安（「呼吸が苦しそうな日は臨時で連絡」など）を添える	（　　　　　　）
第5表居宅介護支援経過	日時、曜日、対応者、記載者、利用者や家族の発言内容、事業者との調整、軽微な変更の根拠や判断等を、主語と述語を明確に、略語を避けて記載する。電話・FAX・メールは発信か受信かがわかるように記載する	意思を確かめた日と言葉、家族の気持ちの変化、主治医から説明を受けた日と方法、連絡した相手と時刻	（　　　　　　）
様式の前提（時点主義）	作成（変更）の都度、別の用紙（別葉）に記録する。サービス内容への具体的な影響がほとんど認められない軽微な変更は、変更時点を冒頭に明記して同一用紙に継続して記載できる	看取り期は変更が続くため、別葉にするか同一用紙に書き足すかの判断を、その都度支援経過に残す	（　　　　　　）
暫定ケアプラン	事務連絡の別添（令和6年版）は、看取り期など、本ケアプラン（原案）でも同様の内容が見込まれる場合は、暫定ケアプラン作成の際に行ったプロセスについて、必ずしも改めて同様のプロセスを踏む必要はないとしている	暫定プランと本プランで内容が同じと判断した理由を支援経過に残す。取扱いは保険者に確認する	（　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

施設サービス計画書の標準様式と記載要領は、同じ老企第29号の別紙2に示されています。本記事では別紙2の各欄の文言は引用していません。施設の文例は「意向」「総合的な援助の方針」「ニーズ」「目標」「援助内容」に当たる欄に書く前提で載せていますので、貴施設の様式の欄名に合わせて置き換えてください。

状態ごとに、アセスメントで書き留めておくこと

同じ看取り期でも、状態によって変化の現れ方が違います。下の表は、記録に残す観察の目安と、それを第1表・第2表にどうつなげるかを整理したものです。医学的な見通しは主治医の説明を記録し、介護支援専門員が自分の判断として書かないことが前提です。

状態	書き留めておく観察	第1表・第2表へのつなげ方
老衰	食事の量と時間帯、眠っている時間の長さ、声をかけたときの反応、体重の変化（測れる場合）、本人が好んでいた物	「食べられる物を、食べられるときに」という方針と、食べる量で本人や家族を責めない申し合わせを書く
心不全	息苦しさを訴える時間帯と姿勢、むくみの場所、横になれるか、主治医から聞いた「連絡してほしい変化」	楽な姿勢をとれる環境（特殊寝台・クッション）と、連絡の目安を主治医の言葉どおりに書く
認知症の終末期	言葉以外のサイン（眉を寄せる、手を払う、声を出す）、落ち着く関わり方、以前の暮らしで大事にしていたこと	本人の意向を家族や長く関わった人から聞き取った旨を明記し、表情で苦痛を読み取る役割を第2表に書く
脳血管疾患の後遺症で寝たきり	体の向きを変えたときの表情、皮膚の赤み、飲み込みの様子、意思を伝える方法（まばたき・手を握る）	意思を伝える方法を全員で共有することを第2表のサービス内容に書く
誤嚥性肺炎を繰り返す	むせの有無と時間帯、痰のからみ、発熱の頻度、入院についての本人・家族の考え	入院するかどうかの考えを話し合った日と内容を第1表の方針に、口のケアの担い手を第2表に書く
施設に入所・入居中	入所時に聞いた看取りの希望、面会に来る家族と頻度、夜間の体制、施設内で過ごしたい場所	施設の看取りに関する指針を説明した日と、計画への同意の経過を記録とつなげる

第1表の文例｜意向・課題分析の結果・総合的な援助の方針（状態別・場所別30例）

本人と家族の意向を分けて書く完成文（6状態・12例）

記載要領は、本人と家族の意向が異なる場合は各々の主訴を区別して記載するとしています。看取り期は、本人の「家にいたい」と家族の「最期は病院で」が並ぶことも珍しくありません。どちらかにまとめず、誰の言葉かを分けて書きます。

状態	本人の意向（完成文）	家族の意向（完成文）
老衰（自宅・長女と同居）	本人：「この家で、庭の見える部屋で寝ていたい。無理に食べさせられるのはつらい」（10月3日訪問時、ベッド上で）	長女：「母が望むなら家で見送りたい。ただ、夜中に一人で判断するのが怖いので、すぐ相談できる先がほしい」
心不全（自宅・夫婦二人）	本人：「入院を繰り返すのはもう嫌だ。苦しいときだけ何とかしてくれればいい」（主治医の往診に同席した際）	妻：「夫の気持ちは分かるが、苦しそうな姿を見ると救急車を呼びたくなる。そのときどうしたらいいか決めておきたい」
認知症の終末期（特養）	本人：言葉での意思表示は難しい。長男によると、元気な頃「管につながれてまで長生きしたくない」と繰り返し話していた（9月28日面会時に長男から聴取）	長男：「父が言っていたとおり、この施設で穏やかに過ごさせたい。会いに来られるのは週末だけなので、変わったことがあれば電話がほしい」
脳血管疾患の後遺症（自宅・日中独居）	本人：まばたきで「はい」を示す。「家にいたいか」の問いに2回まばたきで応じた（10月7日 14時、訪問看護師同席）	次女：「仕事は辞められないが、夜と週末はそばにいたい。日中は誰かに様子を見てもらえれば家で看たい」
誤嚥性肺炎を繰り返す（グループホーム）	本人：「ここの人たちと一緒がいい。病院はさみしい」（10月1日居間で計画作成担当者に）	姪（身元引受人）：「本人が言うならホームで。ただ、熱が続いて苦しそうなときは、入院するかどうかをその都度相談させてほしい」
心不全と腎臓の病気（特定施設）	本人：「娘の結婚式の写真をもう一度ちゃんと見たい。それ以外は、痛くなければいい」	長女：「母の部屋で最期まで過ごせるなら、そうしてほしい。私は遠方なので、来られる日を早めに知らせてほしい」

意向を踏まえた課題分析の結果の完成文（6例）

意向の書き写しで終わらせず、観察した事実・本人の力・生活環境から、解決しなければならない課題までを続けて書きます。記載要領は、利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め、利用者が抱える問題点を明らかにしていくこととしています。

状態	課題分析の結果（完成文）
老衰（自宅）	9月に入り、食事は主食を数口と好物の果物を少量にとどまり、日中も眠っている時間が長くなっている。声をかけると目を開けて短く返事ができる。長女は日中パート勤務で、夜間の見守りは長女1人が担っている。本人の「家で過ごしたい」という思いを支えるには、長女が夜間に迷ったときすぐ相談できる体制と、長女が休める時間を確保することが課題である。
心不全（自宅）	夜間に横になると息苦しさを訴え、上体を起こすと落ち着く。主治医からは、息苦しさが強まったときは往診医に連絡するよう説明を受けている（10月2日）。妻は腰痛があり、夜間の体位の介助に負担を感じている。本人の「入院はしたくない」という意向を踏まえ、楽な姿勢で休める寝具と、妻が夜間に迷わず連絡できる手順を整えることが課題である。
認知症の終末期（特養）	言葉での訴えは難しいが、体の向きを変えるときに眉を寄せ、好きな歌を流すと表情がゆるむ。食事は介助で数口となり、むせが増えている。長男が聞いていた本人の考えを踏まえ、苦痛のサインを職員全員が同じように読み取り、穏やかに過ごせる関わりを続けることが課題である。
脳血管疾患の後遺症（自宅）	寝返りは全介助で、仙骨部に赤みが見られる（10月5日訪問看護師が確認）。まばたきで「はい」を伝えることができる。次女は日中仕事で、平日9時から18時は1人になる。本人の意思を確かめる方法を関係者で共有し、日中の様子の見守りと皮膚を守る介護を組み合わせることが課題である。
誤嚥性肺炎を繰り返す（グループホーム）	この半年で入院が2回あり、退院後は食事の形態を変えている。食後に痰がからむことがある。本人は「ここがいい」と繰り返し話している。姪とは入院の判断をその都度相談することを確認した。食べる楽しみを残しつつむせを減らす食事の工夫と、熱が出たときの相談の流れを決めることが課題である。
心不全と腎臓の病気（特定施設）	足のむくみが続き、居室からトイレまで車いすで移動している。日中は写真を眺めて過ごす時間が長い。長女は遠方で月1回の面会である。本人の「痛くなければいい」という思いと長女の「部屋で最期まで」という希望を踏まえ、苦痛を早く見つけて看護職員と主治医につなぐことと、長女へ様子を届けることが課題である。

総合的な援助の方針の完成文｜場所別（7例）

場所	総合的な援助の方針（完成文）
在宅（家族と同居）	ご本人の「この家で庭を見ながら過ごしたい」という思いを大切に、主治医・訪問看護・訪問介護・福祉用具の各事業所と長女様が同じ方針で関わります。食べる量や回数にこだわらず、ご本人が望むときに望む物を用意します。長女様が一人で抱えないよう、夜間の相談先を一本化し、週2回は長女様が外出や休息に使える時間をつくります。
在宅（日中独居）	ご本人が日中を一人で安心して過ごせるよう、訪問介護と訪問看護の時間をずらして1日3回の訪問を組み、様子を連絡帳と電話で次女様へお伝えします。まばたきで意思を伝えられることを関係者全員で共有し、ケアの前に必ずご本人に問いかけます。
特別養護老人ホーム	施設の看取りに関する指針に沿い、医師・看護職員・介護職員・生活相談員・管理栄養士・介護支援専門員が同じ方針で関わります。ご本人が以前話していた「管につながれず穏やかに」という思いを長男様と確認し、苦痛のサインを見逃さない観察と、好きな歌を流す時間を日課にします。変化があれば長男様へその日のうちに電話でお知らせします。
グループホーム	なじみの職員と入居者に囲まれて過ごしたいというご本人の思いを大切にし、日中は居間で過ごせる時間をつくります。協力医療機関・訪問看護と連携し、熱が続くときは姪様と入院するかどうかをその都度相談します。
特定施設（有料老人ホーム）	居室で最期まで過ごしたいというご本人と長女様の希望に沿い、介護職員・看護職員・主治医が連携して苦痛を早く見つけます。遠方の長女様には週1回、写真を添えたお便りで様子をお伝えし、状態が変わったときは電話で面会の時期をご相談します。
介護老人保健施設	医師・看護職員・介護職員・支援相談員・管理栄養士・リハビリ職が共同し、ご本人とご家族への説明をその都度行いながら、苦痛の少ない過ごし方を支えます。ご家族が泊まりで付き添えるよう居室の環境を整えます。
在宅（小規模多機能型居宅介護を利用）	通いでなじんだ職員が訪問に切り替えて関わり、ご本人が自宅で過ごす時間を支えます。泊まりは、ご家族が休息をとりたいときに相談のうえ組み込みます。訪問看護と主治医の連絡先を連絡帳の1ページ目に記載します。

緊急時の書き方｜「どのような場合を緊急事態と考えるか」を入れた完成文（5例）

記載要領は、総合的な援助の方針に、どのような場合を緊急事態と考えているかや、緊急時を想定した対応の方法等を記載することが望ましいとしています。看取り期は「慌てて連絡する場面」がある程度予想できるため、場面ごとに先に書いておきます。

想定する場面	総合的な援助の方針に書く完成文
夜間に息苦しさが強まる	夜間に息苦しさが強まり、上体を起こしても落ち着かないときは、奥様が訪問看護ステーション（24時間連絡先：記入欄）へ電話します。訪問看護師が主治医と相談し、往診の要否を判断します。
熱が出て下がらない	熱が出て翌朝まで下がらないときは、長女様が○○クリニック（電話：記入欄）へ連絡し、入院するかどうかをご本人の思いに沿ってその都度相談します。相談の結果は担当の介護支援専門員にもお知らせください。
呼吸が止まっているように見える	呼吸が止まっているように見えたときは、まず訪問看護ステーション（記入欄）へ電話することを、長男様・主治医・訪問看護師で確認しています（10月4日担当者会議）。
家族が動揺して救急車を呼びたくなる	ご家族が迷ったときに救急車を呼ぶことは責められることではありません。迷ったときは訪問看護ステーションへ先に電話し、一緒に考えることを申し合わせています。この考えは、ご本人とご家族の気持ちが変われば、いつでも話し合い直します。
施設の夜間に状態が変わる	夜間に呼吸の様子や顔色が変わったときは、夜勤の介護職員がオンコールの看護職員へ連絡し、看護職員が配置医師へ報告します。ご家族への連絡は、長男様の携帯電話（記入欄）へ時間を問わず行うことを長男様と確認しています。

第2表の文例｜場面別のニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容（26例）

記載要領は、目標を「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容」で、かつ「実際に解決が可能と見込まれるもの」とするよう求めています。看取り期の目標は回復ではありません。本人がどう過ごしたいかを、見込める範囲で具体的に書きます。また、家族等による援助や保険給付対象外のサービスもできるだけ明記するとされているため、家族や近所の方が担うことも書き込みます。

意思の確認（3例）

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担い手）
これからの過ごし方について、自分の気持ちを伝えておきたい	過ごしたい場所と受けたくない治療についての考えを、家族と支援者が知っている	主治医の説明を聞いたうえで、家族と一緒に考えを話す機会を1回持つ	主治医の説明への同席と、話した内容の記録（介護支援専門員）／話し合いの場の調整（長女）
言葉で伝えられなくても、自分の意思を確かめてほしい	まばたきで伝える方法で、毎日のケアの前に意思を確かめてもらえる	関わるすべての事業所が、まばたき1回・2回の意味を同じように理解している	問いかけの方法を連絡帳の1ページ目に記載し、訪問のたびに確認（訪問介護・訪問看護）
認知症があっても、以前の自分の考えを大事にしてほしい	元気な頃に話していた「穏やかに過ごしたい」という考えに沿って、日々のケアが行われる	長男・長女から聞いた本人の言葉を職員全員が読める形で共有する	聞き取った言葉を施設の記録に転記し、朝の申し送りで読み上げる（介護支援専門員・介護職員）

家族の揺れ（3例）

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担い手）
家で看ると決めたが、本当にこれでよいのか不安で眠れない（長女）	長女が不安なときに相談でき、気持ちが変わっても受け止めてもらえると感じている	週1回、長女の気持ちを聞く時間を持ち、迷っている点を一つずつ確かめる	電話または訪問での面談（介護支援専門員）／訪問時の声かけ（訪問看護師）
兄弟の間で、入院させるかどうかの考えが分かれている（長男・次男）	本人の思いを中心に、兄弟が同じ情報をもとに話し合える	主治医の説明の場に兄弟2人がそろう日を1回つくる	日程の調整と説明内容の記録（介護支援専門員）／説明（主治医）
食べられなくなっていく母を見るのがつらい（次女）	食べる量が減ることの意味を知り、母と過ごす時間を穏やかに持てる	口を湿らせる、好きな果物の香りを楽しむなど、次女ができる関わりを2つ見つける	口のケアの方法の説明（訪問看護師）／一緒に行う（次女）

急変時の連絡（3例）

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担い手）
夜中に様子が変わったとき、誰に連絡すればよいか迷わずにいたい（妻）	夜間に変化があっても、妻が手順どおりに連絡でき、落ち着いて対応できる	連絡先と順番を書いた紙を電話の横に貼り、妻が手順を説明できる	連絡手順の作成と説明（訪問看護師・介護支援専門員）／24時間の連絡対応（訪問看護）
遠方の家族に、間に合うように知らせてほしい（長女）	状態の変化が早めに長女に伝わり、会いたいときに会える	どのような変化があれば長女へ連絡するかを、看護職員と長女で決めておく	連絡の目安の申し合わせ（看護職員）／電話連絡（介護職員・看護職員）
入院するかどうかを、その場で慌てて決めたくない（本人・姪）	熱が続くときの相談の流れが決まっていて、本人の思いに沿って選べる	入院について本人と姪の考えを聞き、主治医と話し合った内容を記録に残す	話し合いの場の設定（計画作成担当者）／医学的な説明（協力医療機関の医師）

施設での看取り（4例）

施設	ニーズ	目標（長期／短期）	援助内容（担い手）
特別養護老人ホーム	なじみの職員に囲まれて、痛みや苦しさの少ない毎日を過ごしたい	長期：苦痛のサインが早く気づかれ、穏やかに過ごせる／短期：体の向きを変えるときの表情を全職員が同じ言葉で記録できる	2時間ごとの体位の調整と表情の記録（介護職員）／苦痛のサインの報告を受けて配置医師へ相談（看護職員）
グループホーム	居間で仲間の声を聞きながら過ごしたい	長期：日中の一部を居間で過ごせる／短期：リクライニング車いすで午前30分、居間で過ごす	移乗と姿勢の調整（介護職員）／その日の顔色と呼吸の様子を見て過ごす時間を決める（介護職員・訪問看護）
特定施設（有料老人ホーム）	家族の写真を見ながら、自分の部屋で過ごしたい	長期：居室で好きな物に囲まれて過ごせる／短期：ベッドから見える位置に写真を飾り、毎日声をかける	写真の配置と声かけ（介護職員）／長女へのお便り（生活相談員）
介護老人保健施設	家族と一緒に過ごす時間を持ちたい	長期：家族が付き添いやすい環境で最期の時間を過ごせる／短期：家族が泊まれるよう居室を整え、付き添いの希望日を確認する	居室の環境の準備（介護職員）／家族への説明と希望の確認（支援相談員・看護職員）

在宅で家族が介護する（4例）

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担い手）
家で過ごしたいが、娘に負担をかけすぎたくない（本人）	長女が疲れ切らずに、家での看取りを続けられる	長女が週2回、3時間以上の休息や外出の時間を持てる	見守りと身体介護（訪問介護火・金 13時〜16時）／休息の過ごし方を話し合う（介護支援専門員）
ベッドの上でも楽な姿勢で休みたい（本人）	息苦しさや痛みの少ない姿勢で休める	背上げのできるベッドと体圧を分散するマットレスを使い、夜間に目が覚める回数が減る	特殊寝台・床ずれ防止用具の貸与（福祉用具貸与事業所）／体位の介助（妻・訪問介護）
体をきれいにして、さっぱりしたい（本人）	体の状態に合わせて、清潔を保ち気持ちよく過ごせる	その日の体調を見て、全身の入浴か部分浴・清拭かを選べる	体調の確認（訪問看護）／入浴（訪問入浴介護週1回）／清拭（訪問介護）
夜、一人で介護するのが心細い（妻）	夜間に困ったときに相談でき、妻が少しでも眠れる	夜間の相談先を1か所にし、妻が連絡したことを翌朝に関係者が把握できる	24時間の連絡対応（訪問看護）／翌朝の情報共有（介護支援専門員）／週末の泊まり込み（長男）

医療との連携（3例）

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（担い手）
通院が難しくなったので、家で診てもらいたい（本人）	自宅で主治医の診察を受け、体調の変化に合わせた対応を受けられる	訪問診療に切り替え、月2回の診察の日程が決まる	訪問診療（○○クリニック）／訪問看護の指示の確認と記録（介護支援専門員）
苦しさや痛みを、早めに医師に伝えてほしい（本人）	苦痛の変化が早く主治医に伝わり、楽に過ごせる時間が増える	訪問のたびに見た様子を、訪問看護と訪問介護が同じ連絡帳に書く	状態の観察と主治医への報告（訪問看護）／連絡帳への記入（訪問介護・妻）
飲み込みが悪くなっても、口から味わう楽しみを残したい（本人）	むせを減らしながら、好きな物の味を楽しめる	食べやすい形と姿勢を、歯科医師・歯科衛生士の助言をもとに家族と共有する	口の状態と飲み込みの確認（居宅療養管理指導）／食事の準備と介助（長女・訪問介護）

状態別の通し文例（6例）

状態	ニーズ	長期目標／短期目標	サービス内容（担い手）
老衰	食べられる物を、食べたいときに少しずつ味わいたい	長期：好きな物の味を楽しむ時間を持てる／短期：好物の果物やゼリーを1日2回、本人が望む時間に口にする	好物の用意（長女）／食べるときの姿勢の調整（訪問介護）
老衰	眠っている時間が長くても、家族の声を聞いていたい	長期：家族のそばで安心して過ごせる／短期：ベッドを居間に移し、家族の気配が感じられる場所で休む	ベッドの移動（福祉用具貸与事業所・長男）／声かけ（家族）
心不全	息苦しくならないように、楽な姿勢で過ごしたい	長期：息苦しさで目が覚めることが少なく休める／短期：背上げの角度を本人と確かめ、楽な角度を連絡帳に書く	特殊寝台の貸与（福祉用具貸与事業所）／姿勢の確認と記録（訪問看護・訪問介護）
心不全	トイレだけは自分で行きたい	長期：望むときはトイレで排せつできる／短期：体調のよい日はポータブルトイレを使い、無理な日はおむつに切り替える判断を本人と決める	ポータブルトイレの購入（特定福祉用具販売）／移乗の介助（訪問介護・妻）
認知症の終末期	落ち着ける音や声に囲まれて過ごしたい	長期：表情のゆるむ時間が1日のうちに何度かある／短期：本人が好きだった歌を、朝と夕方に流す	音楽を流す・表情の記録（介護職員）／好きだった歌の聞き取り（家族から介護支援専門員）
認知症の終末期	痛みや不快を、言葉の代わりに気づいてほしい	長期：苦痛のサインに早く気づかれ、対応を受けられる／短期：眉を寄せる・手を払うなどのサインを記録表に残し、看護職員へ伝える	サインの記録（介護職員）／配置医師・主治医への相談（看護職員）

第5表（支援経過）の文例｜意思の確認から亡くなったあとまで（22例）

記載要領は、第5表を「判断の根拠」を記録するものとし、日時・曜日・対応者・記載者、利用者や家族の発言内容、事業者との調整、軽微な変更の根拠や判断などを、主語と述語を明確にして書くよう求めています。電話・FAX・メールは発信か受信かがわかるように書きます。看取り期は記録が増える時期です。後から読んだ人が、誰がいつ何を考えて動いたかをたどれるように書きます。

場面	支援経過の記載例（完成文）
意思の確認	10月3日（金）14:00〜14:40 訪問（自宅）。本人・長女と面談。本人は「この家で、庭の見える部屋で寝ていたい。無理に食べさせられるのはつらい」と話す。長女は「母が望むなら家で」と話す一方、夜間の判断に不安があると話す。本人の意向を第1表に記載し、夜間の相談先を整える方針を長女と確認した。記載者：介護支援専門員（署名）
意思の確認	10月7日（火）14:10 訪問（自宅）。訪問看護師同席。本人にまばたきで答えてもらう方法で「家にいたいか」を尋ね、2回のまばたき（はい）を確認。同じ問いを時間をおいて再度行い、同じ反応であった。問いかけの方法を連絡帳1ページ目に記載し、関係事業所へ共有することとした。
意思の確認	9月28日（日）15:30 訪問（特養面会室）。長男と面談。長男より、本人が元気な頃「管につながれてまで長生きしたくない」と繰り返し話していたと聴取。本人の考えとして記録し、施設サービス計画の原案に反映すること、次回の担当者会議で長男に確認することを伝えた。
家族の揺れ	10月10日（金）20:15 電話（受信：長女から）。「母の呼吸が浅く見えて、本当に家で見られるのか分からなくなった」と話す。訪問看護ステーションへの連絡を勧め、20:25 長女が訪問看護へ連絡したことを電話で確認（受信）。翌日10時に訪問し、長女の気持ちを改めて聞くことを約束した。
家族の揺れ	10月11日（土）10:00〜10:50 訪問（自宅）。長女と面談。昨夜は不安で眠れなかったと話す。「家で看ると決めたことを、途中で変えてもいいのか」との問いに、気持ちが変わったときはいつでも相談してよいことを伝えた。長女は「それなら、もう少し家で頑張ってみたい」と話す。現時点で方針の変更はなし。
家族の揺れ	10月15日（水）18:30 電話（発信：次男へ）。長男から、次男が入院を望んでいると聞いたため連絡。次男は「病院のほうが安心だと思っていた」と話す。主治医の説明の場への同席を提案し、10月18日14時で調整することとなった。
急変時の連絡	10月4日（土）13:00〜14:00 担当者会議（自宅）。出席：本人、長男、主治医、訪問看護師、訪問介護サービス提供責任者、介護支援専門員。呼吸が止まっているように見えたときは、まず訪問看護ステーションへ電話することを長男・主治医・訪問看護師で確認。第1表の総合的な援助の方針に記載した。
急変時の連絡	10月12日（日）2:40 電話（受信：訪問看護ステーションから、翌朝9:05に留守番電話を確認）。2:10に妻から息苦しさの連絡があり、訪問看護師が訪問、主治医と電話で相談して対応したとの報告。妻は落ち着いているとのこと。9:30 妻へ電話（発信）し、様子を確認した。
急変時の連絡	10月16日（木）16:00 電話（受信：特定施設の看護職員から）。昼頃から呼吸の様子が変わったと報告。看護職員から長女へ連絡済みで、長女は明日午前に面会予定とのこと。計画の変更は現時点で不要と判断し、状態の変化を記録した。
医療との連携	10月2日（木）11:00 訪問（自宅、主治医の往診に同席）。主治医より本人・妻へ、今後の見通しについて説明があった。説明は主治医が口頭で行い、介護支援専門員はその場で内容を聞き取った。妻は「入院はしない方向で考えたい」と話す。説明の日時と方法、説明を受けた人を記録した。
医療との連携	10月6日（月）10:20 FAX（送信：○○クリニックへ）。訪問看護を居宅サービス計画に位置付けることについて、主治医の意見を照会。10月7日（火）9:00 FAX（受信）にて主治医の意見を受領。原本を利用者ファイルに保管した。
医療との連携	10月9日（木）15:00 電話（発信：訪問看護ステーションへ）。最近の飲み込みの様子を確認。食後に痰がからむ回数が増えているとのこと。居宅療養管理指導（歯科）の導入を本人・長女に提案することとした。
在宅で家族が介護	10月13日（月）11:00 訪問（自宅）。長女より、平日夜の介護で睡眠が3〜4時間になっていると聴取。訪問介護（火・金 13時〜16時）の見守りを追加し、長女が外出できる時間をつくることを提案、長女の同意を得た。第2表のサービス内容と頻度を変更し、新たな計画を交付した。
在宅で家族が介護	10月20日（月）9:30 電話（発信：福祉用具貸与事業所へ）。背上げの角度について本人が楽と感じる位置を伝え、マットレスの交換日を10月21日に調整した。サービス内容に大きな影響はないため軽微な変更と判断し、その理由（用具の種目・目的は変わらず、交換のみ）を記録した。
施設での看取り	10月5日（日）14:00〜14:45 カンファレンス（特養会議室）。出席：長男、配置医師、看護職員、介護職員、生活相談員、管理栄養士、介護支援専門員。施設の看取りに関する指針について生活相談員が説明し、長男が説明を受けた。看取り期の施設サービス計画の原案を説明し、長男の同意を得て交付した。
施設での看取り	10月18日（土）10:00 面会時（特養居室）。長男へこの1週間の様子を記録をもとに説明。表情がゆるむ時間が朝と夕方にあること、食事は数口であることを伝えた。長男は「父らしい顔をしている」と話す。説明に用いた記録の写しを長男へお渡しした。
亡くなったあと	10月22日（水）6:50 電話（受信：長女から）。本人が今朝、自宅で亡くなったとの連絡。6:20に訪問看護へ連絡し、主治医が訪問したとのこと。お悔やみを伝え、サービス事業所への連絡は介護支援専門員が行うことを伝えた。
亡くなったあと	10月22日（水）8:30〜9:10 電話（発信：訪問介護、福祉用具貸与事業所、訪問入浴介護事業所へ）。本人が亡くなったことを伝え、予定していたサービスの中止を依頼。福祉用具の引き取りは長女の都合に合わせて日程を相談することとした。
亡くなったあと	10月28日（火）14:00 訪問（自宅）。長女と面談し、仏前でお悔やみを伝えた。長女は「最後まで家で見られてよかった」と話す。福祉用具の引き取りが10月25日に済んだことを確認した。
亡くなったあと	10月29日（水）16:00 電話（発信：長女へ）。長女から介護保険の被保険者証の返却について質問があり、手続きの窓口と方法は市役所に確認するよう案内した。
亡くなったあと	11月5日（水）15:00 事業所内のふりかえり（出席：介護支援専門員2名、訪問看護師1名）。夜間の連絡の流れは手順どおりに機能した。長女の不安が強かった10月10日前後に訪問の間隔が空いていた点を、次の支援で見直す点として記録した。
暫定プランから本プランへ	10月25日（土）11:00 訪問（自宅）。要介護認定の結果を確認。暫定で作成した居宅サービス計画の内容から変える必要がないと判断した。理由：本人・長女の意向、サービスの種類と頻度が暫定作成時から変わっていないため。取扱いは保険者の考え方を事前に確認している（10月20日電話で保険者の担当者へ確認、発信）。

亡くなったあとの記録は、亡くなった日で終わらせず、事業所への連絡・福祉用具の引き取り・ご家族への関わりまでを残しておくと、記録の終わりがわかりやすくなります。被保険者証の返却などの手続きは市町村によって窓口や方法が異なるため、記録には「案内した内容」と「市役所に確認するよう伝えたこと」を分けて書いています。

悪い例と良い例｜看取り期のケアプランで直したい書き方16組

看取り期のケアプランでよく見かける書き方を、どの欄で起きやすいかとあわせて並べました。良い例はそのまま使える完成文にしています。

欄	悪い例	良い例
第1表意向	「本人・家族とも在宅での看取りを希望」	本人：「この家で、庭の見える部屋で寝ていたい」。長女：「母が望むなら家で見送りたい。ただ、夜中に一人で判断するのが怖い」
第1表意向	「本人の意思確認困難」	本人は言葉での意思表示が難しい。長男によると、元気な頃「管につながれてまで長生きしたくない」と繰り返し話していた（9月28日面会時に長男から聴取）
第1表課題分析の結果	「ターミナル期。看取りに向けて支援が必要」	食事は主食を数口となり、日中も眠る時間が長い。夜間の見守りは長女1人が担っている。長女が夜間に迷ったときの相談先と、長女が休める時間を確保することが課題である
第1表総合的な援助の方針	「安心・安楽に最期を迎えられるよう支援します」	ご本人の「家で過ごしたい」という思いを大切に、主治医・訪問看護・訪問介護・福祉用具の各事業所と長女様が同じ方針で関わります。夜間の相談先を訪問看護ステーションに一本化します
第1表総合的な援助の方針	「急変時は救急搬送」	夜間に息苦しさが強まり、上体を起こしても落ち着かないときは、奥様が訪問看護ステーション（24時間連絡先：記入欄）へ電話します。訪問看護師が主治医と相談し、往診の要否を判断します
第1表総合的な援助の方針	「延命治療は行わない」（ケアチームの方針として断定）	ご本人とご家族は、管による栄養を望まないとの考えを主治医に伝えています（10月2日）。この考えは気持ちが変われば、いつでも話し合い直します
第2表ニーズ	「ターミナルケア」	ベッドの上でも、息苦しさや痛みの少ない姿勢で休みたい
第2表ニーズ	「家族の介護負担軽減」	夜、一人で介護するのが心細い。困ったときに相談でき、少しでも眠りたい（妻）
第2表長期目標	「安らかに最期を迎える」	息苦しさで目が覚めることが少なく、家族のそばで休める
第2表長期目標	「ADLの維持・向上」（看取り期に入ってもそのまま）	体の状態に合わせて、清潔を保ち気持ちよく過ごせる
第2表短期目標	「状態が安定する」	背上げの角度を本人と確かめ、楽な角度を連絡帳に書く
第2表短期目標	「食事量の確保」	好物の果物やゼリーを1日2回、本人が望む時間に口にする
第2表サービス内容	「状態観察、家族支援」	訪問のたびに見た様子を、訪問看護と訪問介護が同じ連絡帳に書く／長女の気持ちを週1回聞く（介護支援専門員）
第2表サービス種別	「家族」	長女（平日夜・見守りと体位の介助）／長男（土日の泊まり込み）
第5表	「看取りについて家族と話した。了承を得た」	10月11日（土）10:00〜10:50 訪問（自宅）。長女と面談。「家で看ると決めたことを、途中で変えてもいいのか」との問いに、気持ちが変わったときはいつでも相談してよいことを伝えた。現時点で方針の変更はなし
第5表	「本日永眠。サービス終了」	10月22日（水）6:50 電話（受信：長女から）。本人が今朝、自宅で亡くなったとの連絡。6:20に訪問看護へ連絡し、主治医が訪問したとのこと。サービス事業所への連絡は介護支援専門員が行うことを伝えた

16組に共通するのは、「ターミナル」「看取り」「安心・安楽」といった言葉で中身を代わりにしてしまうことです。誰が、いつ、何を言い、誰が何をするのかを書くと、読んだ人が同じ動きをとれる計画になります。また、医療の方針はケアチームが決めることではないため、「延命治療は行わない」のような断定ではなく、本人と家族が主治医に伝えた考えとその日付として書きます。

施設と在宅の書き分けと、加算の告示の定め｜計画の名前・関わる職種・同意の対照表

看取り期の計画は、どこで過ごすかによって計画の名前と関わる職種が変わります。下の表の「運営指導マニュアルの確認項目」は、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1に記載されているものです。

場所	計画の名前	運営指導マニュアル別添1の確認項目（抄）	看取り期に書き足すこと
在宅（居宅介護支援）	居宅サービス計画	利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか／利用者及び担当者への説明・同意・交付をおこなっているか	家族・近所の方・自費の支えも第2表に書き、変更のたびに説明・同意・交付の日付を残す
特別養護老人ホーム	施設サービス計画	サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか／施設サービス計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか	多職種のカンファレンスで出た意見を誰の意見か分けて残し、計画の説明・同意の日付を記録する
介護老人保健施設	施設サービス計画	サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか／施設サービス計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか	医師・看護職員・介護職員・支援相談員・管理栄養士等が共同して説明した経過を残す
グループホーム	認知症対応型共同生活介護計画	サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか／認知症対応型共同生活介護計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか	協力医療機関・訪問看護との連携と、入院の相談の流れを書く
特定施設	特定施設サービス計画	計画の作成に当たり、計画策定担当者は他の特定施設従業者と協議しているか／計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか	看護職員・主治医との連絡の流れと、遠方の家族への連絡方法を書く

看取り介護加算・ターミナルケア加算の告示の定め（計画と同意に関わる部分）

施設で看取り期の加算を算定している場合、告示に「計画」と「同意」に関わる定めがあります。下の表は、当社の加算データベースに収めた告示の文言のうち、計画と同意に関わる部分だけを抜き出したものです。看取り介護加算・ターミナルケア加算で求められる計画が、施設サービス計画そのものか、別の計画として作るのかは、本記事では判断していません。貴施設の運用を記入欄に書き、保険者（指定権者）にご確認ください。

加算（サービス）	告示の定め	貴事業所の状況（記入欄）	ご確認ください
看取り介護加算（Ⅰ）（特定施設）	看取りに関する指針を定め、入居の際に利用者又はその家族等に対して内容を説明し、同意を得ていること（告示96号二十四イ(1)）	指針の説明日：（　　）／同意の記録の場所：（　　）	入居時の説明と同意の記録
看取り介護加算（Ⅰ）（特定施設）	医師等が共同で作成した介護に係る計画について説明を受け同意している者（家族等が説明を受け同意している者を含む）（告示94号二十九ロ）	計画を作成した職種：（　　）／同意の日：（　　）	計画の作成に関わった職種と同意の記録
看取り介護加算（Ⅰ）（特定施設）	看取りに関する指針に基づき、随時、医師等の相互の連携の下、介護記録等を活用して行われる介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者（家族等を含む）（告示94号二十九ハ）	説明に使った記録：（　　）／説明の頻度：（　　）	記録を使って説明した経過
看取り介護加算（グループホーム）	医師等が共同で作成した計画について説明を受け同意していること（家族等の同意を含む）（告示94号四十ロ）	計画の名前：（　　）／同意の日：（　　）	計画と同意の記録
看取り介護加算（グループホーム）	利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時、医師等の相互の連携の下、記録を活用した説明を受け同意した上で介護を受けていること（告示94号四十ハ）	説明した日と相手：（　　）	随時の説明の記録
看取り介護加算（Ⅰ）（特養）	看取りに関する指針を定め、入所の際に入所者又は家族等に説明し同意を得ている（告示96号第45号イ(2)）	指針の説明日：（　　）	入所時の説明と同意の記録
看取り介護加算（Ⅰ）（特養）	看取りを行う際に個室又は静養室の利用が可能となるよう配慮（告示96号第45号イ(5)）	使う部屋：（　　）	居室の配慮の記録
ターミナルケア加算（老健）	ターミナルケアに係る計画が、入所者又はその家族等の同意を得て作成されていること（告示94号六十五ロ）	計画の名前：（　　）／同意の日：（　　）	計画と同意の記録
ターミナルケア加算（老健）	医師、看護師、介護職員、支援相談員、管理栄養士等が共同して、入所者の状態又は家族の求め等に応じ随時、本人又は家族への説明を行い、同意を得てターミナルケアが行われていること（告示94号六十五ハ）	説明した職種と日付：（　　）	多職種による説明の記録
共通（特定施設・グループホーム・老健）	医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること（告示94号二十九イ／四十イ／六十五イ）	医師の診断を確認した日と方法：（　　）	医師の診断に関する記録

加算データベースの留意事項には、看取り期の意向の把握にあたり、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等を参考にする旨の記載がある加算もあります。ガイドラインの中身は本記事では扱っていません。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

運営指導で見られる点と手元に残す記録｜公表事例7件と記録のチェック表

看取り期のケアプランに関わる指摘として、自治体が公表している事例のうち当社の監査データベース（出典つき）に収めたものを挙げます。看取り期に限った指摘ではないものも含みますが、変更が続く看取り期に起きやすい点です。

公表元	指摘の内容	看取り期のケアプランで確かめること
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	第1表「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に課題分析の結果が記載されていなかった	意向の書き写しで終わらず、課題まで書いているか
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	前回の意向から大きな変化がないとして、前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	看取り期への移行で計画を変えたとき、第1表も作り直しているか
姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	訪問看護を位置付けたが、医療サービスに係る指示があること等を主治の医師等から確認した記録がなかった	訪問看護・居宅療養管理指導を位置付けた際の主治医への確認が第5表にあるか
長野県「令和６年度運営指導結果の概要（介護老人保健施設）」	施設サービス計画の説明・同意をサービス提供開始後に得ていた／担当者会議等で他の従業者の専門的な見地からの意見を聴いた記録が確認できない（介護老人福祉施設でも同趣旨の指摘）	看取り期の計画への変更を、説明・同意のあとに始めているか。多職種の意見の記録があるか
久留米市「近年の運営指導における主な指摘事例」（令和5年度作成）	看取り介護加算で、利用者等に関する記録を活用した説明資料の作成と写しの提供が確認できない／療養や死別に関する精神的な状態の変化とケア、把握した意向とアセスメント・対応が記録にない／看取り介護の検証や職員の精神的負担の把握が行われていない	説明に使った記録の写しを渡した記録、意向とその後の対応、亡くなったあとのふりかえり
福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	軽微な変更による取り扱いについて、支援経過に記録がない	福祉用具の交換や時間の変更などを軽微な変更とした理由が第5表にあるか
北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	ケアプランが変更されているのにモニタリングで「継続」「満足」となっており、目標の達成度や利用者の現状が把握できていない（ほか）	看取り期に目標を変えたあとのモニタリングが、新しい目標に沿って書かれているか

手元に残す記録のチェック表

看取り期に作る・更新する記録を一覧にしました。保管場所と最終更新日は、貴事業所の運用に合わせて書き込んでください。保存の年数は保険者の条例等で定められているため、ここでは書いていません。

記録	中身の目安	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
アセスメントの記録	看取り期に入ったときの再アセスメント、本人・家族の意向	（　　）	（　　）
第1表	本人と家族を分けた意向、課題分析の結果、緊急時を含む総合的な援助の方針	（　　）	（　　）
第2表	看取り期のニーズ・目標・家族や保険外の支えを含むサービス内容	（　　）	（　　）
第3表	訪問の時間帯と家族の担当の時間帯	（　　）	（　　）
第4表（担当者会議の要点）	出席者、話し合った連絡の流れ、救急搬送についての考え	（　　）	（　　）
第5表（支援経過）	意思の確認、家族の気持ちの変化、主治医の説明を受けた日と方法、軽微な変更の判断、亡くなったあとの連絡	（　　）	（　　）
計画の説明・同意・交付の記録	変更のたびの説明日、同意した人、交付先（事業所名まで）	（　　）	（　　）
主治医の意見・指示を確認した記録	医療サービスを位置付けたときの照会と回答	（　　）	（　　）
連絡先と手順の紙	夜間の連絡先、連絡の順番、家族に渡した日	（　　）	（　　）
モニタリングの記録	看取り期の目標に沿った評価	（　　）	（　　）
施設：看取りに関する指針の説明と同意の記録	入所（入居）時の説明日、説明を受けた人	（　　）	（　　）
施設：説明に使った記録の写しを渡した記録	渡した日、渡した相手、渡した記録の種類	（　　）	（　　）
ふりかえりの記録	亡くなったあとの事業所内の検討、次に見直す点	（　　）	（　　）

看取り期のケアプランでよくある質問

看取り期に入ったら、ケアプランは必ず作り直すのですか？

記載要領は、介護サービス計画を作成（変更）する都度、別の用紙（別葉）に記録する「時点主義」の様式を前提とし、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められない軽微な変更は、変更時点を明記して同一用紙に継続して記載できるとしています。看取り期に入ると目標やサービス内容が変わることが多いため、計画の変更として扱う場面が多くなります。どちらで扱ったかと、その理由を支援経過に残しておくことをおすすめします。取扱いは保険者によって異なるため、貴保険者の資料もご確認ください。

本人が意思を話せないとき、第1表の意向には何を書けばよいですか？

記載要領は、本人と家族の意向が異なる場合は各々の主訴を区別して記載するとしています。本人が話せないときも、本人の欄を空けずに、まばたきや表情で示した反応、元気な頃に話していた言葉を書き、その言葉を誰からいつ聞いたかを添えます。家族の意向は家族の欄に分けて書き、本人の考えと家族の希望を混ぜないようにします。

看取り期の長期目標・短期目標は、どう書けばよいですか？

記載要領は、目標を抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で、かつ実際に解決が可能と見込まれるものとするよう求めています。「安らかに最期を迎える」のような言葉ではなく、「息苦しさで目が覚めることが少なく、家族のそばで休める」のように、本人の過ごし方を見込める範囲で具体的に書きます。状態の変化が速い時期は、短期目標の期間を短く区切ると見直しやすくなります。

急変時の対応は、ケアプランのどこに書けばよいですか？

記載要領は、第1表の総合的な援助の方針に、発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合の対応機関や連絡先、どのような場合を緊急事態と考えているか、緊急時を想定した対応の方法等を記載することが望ましいとしています。看取り期は、夜間の息苦しさや発熱など場面ごとに、誰が誰へ連絡するかを書いておきます。救急搬送についての考えは、本人・家族と主治医が話し合った内容とその日付として書き、気持ちが変われば話し合い直すことも添えます。

暫定ケアプランで看取り期の支援を始めた場合、本プランの作成でもう一度同じ手順を踏む必要がありますか？

厚生労働省の事務連絡の別添（令和6年版）は、看取り期など、本ケアプラン（原案）でも同様の内容が見込まれる場合は、暫定ケアプラン作成の際に行ったケアマネジメントの一連のプロセスについて、必ずしも改めて同様のプロセスを踏む必要はないとしています。暫定プランと本プランで内容が変わらないと判断した理由を支援経過に残しておくことをおすすめします。取扱いは保険者によって異なるため、貴保険者にご確認ください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。