介護記録の表現一覧｜言い換え132組と状態の書き表し方80項目・1日分の悪い例と良い例

介護記録を読み返したとき、「元気がない」「よく食べた」「拒否」と書いてあっても、その日の利用者Aさんの様子は浮かびません。書いた本人には場面が見えていても、読む人には言葉しか届かないからです。このページは、記録でよく使われる言葉を、読む人が同じ場面を思い浮かべられる表現に置き換えるための一覧です。

表はどれも「避けたい表現」「書き換えた完成文」「何を観察して書くか」の3つの列を基本にしています。完成文は、時刻・数値・本人の言葉・誰が何をしたかを入れた形にしてあるので、場面が近ければ数値と言葉を差し替えてそのまま使えます。右端の列は、完成文を自分で書くときに目を向けるところです。

略語の読み方、急変したときの経時記録、場面別の例文集は、それぞれ別の記事で扱っています。ここでは言葉の置き換えと、状態の書き表し方だけに絞っています。完成文に出てくる「利用者Aさん」「職員B」「看護職員C」などは説明のための仮の呼び方で、実際の記録では事業所の決まりに沿って書いてください。

主観・あいまいな表現の言い換え一覧｜書き換えた完成文と観察の手がかり（60組）

書き手の印象を表す言葉は、書いた瞬間は便利でも、次に読む人には判断の材料が残りません。ここでは、気分・量・動作・受け入れない場面の4つに分けて、よく見かける言葉を完成文に置き換えました。完成文に共通するのは、「いつ」「何をしていたとき」「何が見えたか・何と話したか」「その後どうなったか」の4点が入っていることです。

気分・表情・様子をまとめてしまう言葉（16組）

避けたい表現	書き換えた完成文	何を観察して書くか
「活気がない」	10時の体操では椅子に座ったまま両手を膝に置き、職員が隣で動きを見せても腕は上がらなかった。昼食時の発語は、職員の問いかけに「うん」と答えた2回のみ。	参加の様子・発語の回数・前日との違い
「ボーっとしている」	14時20分、食堂のテーブルで湯のみを持ったまま約5分間動かず、名前を呼ぶと2回目で顔をこちらに向けて「なに」と答えた。	動きが止まっていた時間・呼びかけに応じるまでの回数
「表情が暗い」	朝の挨拶に目を合わせず、小さくうなずくのみ。眉間にしわを寄せ、口角は下がっていた。「夢に母が出てきた」と話された。	目線・眉・口元・本人の言葉
「笑顔が見られた」	11時の歌の時間、「ふるさと」の2番まで職員と一緒に歌い、終わると手をたたいて「懐かしいね」と話された。	何をしていたときか・動作と言葉
「イライラしていた」	15時、テレビの音量を職員が下げたところ、「聞こえんやろ」と強い口調で話され、リモコンを自分の膝の上に置いた。	きっかけになった出来事・口調・動作
「落ち込んでいる」	面会が終わった16時、居室でベッドに腰かけ「もう誰も来んでいい」と話された。夕食は主食2割で箸を置いた。	出来事の前後・発言・食事など生活への表れ
「上機嫌」	9時の送迎車内で、ご自分から運転手に「きのうは孫の運動会やった」と話しかけ、到着まで約15分会話が続いた。	自分から話したか・話題・続いた時間
「そわそわしている」	13時から13時30分の間に、居室のドアを開けて廊下を見る動作を6回繰り返し、「バスは何時」と2回尋ねられた。	動作の回数と時間の幅・発言の内容
「不安そう」	21時、ナースコールで職員を呼び「眼鏡がない」と話された。枕元の引き出しを一緒に確かめ、眼鏡を手渡すと「ああよかった」と話された。	訴えの内容・一緒に確かめた行動・その後の反応
「疲れている様子」	散歩から戻った11時、玄関のベンチに座り「足が重い」と話された。往復約300メートル、途中の休憩は2回。	活動の量・本人の言葉・休憩の回数
「穏やかに過ごす」	午後は居室の窓際で新聞を読んで過ごされ、14時と15時の訪室時は、いずれも職員に「ありがとう」と返答された。	何をして過ごしたか・訪室の時刻と反応
「寂しそう」	ほかの利用者が帰ったあとの16時30分、玄関の方を見ながら「みんな帰ったね」と2回話された。職員が隣に座ると手を握られた。	そのときの状況・発言・職員が関わったときの動作
「興奮していた」	10時40分、入浴の順番を待つ間に声が大きくなり「早うせんか」と3回繰り返した。浴室へ案内すると、10時45分には普段の声の大きさに戻った。	声の大きさ・繰り返した回数・収まるまでの時間
「表情が硬い」	初めて利用した本日、送迎車を降りる際に職員の手を強く握り、ホールでは入口に最も近い席を選んで座った。午前中、ご自分からの発語はなかった。	初めての場面での動作・席の選び方・発語
「満足そう」	散髪のあと、手鏡で後ろ姿を確かめて「さっぱりした、ありがとう」と話され、夕方に面会した長女にも髪を触りながら同じことを話された。	本人の言葉・同じ話をした相手
「気難しい」	職員Bが朝食を配膳すると「これは頼んでない」と話され、焼き魚の皿を横へよけた。献立表を一緒に見ると「そうか」と話され、魚は半分召し上がった。	発言・行動・説明したあとの反応

※上記は記録の書き方の一例として当社が作成した見本であり、各自治体・保険者の公式見解ではありません。記録の様式・表記のルールは事業所の定めに従い、運営指導での取扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

量・程度・回数をぼかす言葉（16組）

避けたい表現	書き換えた完成文	何を観察して書くか
「よく食べた」	昼食は主食（ご飯）10割、副食（煮魚・青菜のおひたし・みそ汁）もいずれも10割。途中で「ご飯おかわりある？」と尋ねられた。	主食と副食を分けた割合・食事中の発言
「あまり食べない」	夕食は主食2割、副食は茶碗蒸しのみ全量。「口の中がしみる」と話されたため、食後に看護職員Cが口の中を確認した。	品目ごとの量・本人が話した理由・誰に伝えたか
「水分をたくさん摂った」	9時から15時までの水分は合計850mL（お茶600mL・スポーツ飲料250mL）。ご自分でコップを持ち、職員が勧めたのは2回。	時間帯・合計量・内訳・自分からか勧めてか
「水分摂取が少ない」	9時から15時までの水分は合計300mL。10時と13時にお茶を勧めたが、いずれも2口で「もういい」と話された。	合計量・勧めた回数・そのときの返答
「少しむくんでいる」	両足首の周りを指で約5秒押すと、左右ともくぼみが残った。左足首には靴下のゴムの跡がくっきり残っている。前日の記録にくぼみの記載はない。	指で押したときの跡・左右の違い・前日の記録
「少し熱っぽい」	13時、「なんか体がほてる」との訴えあり。13時05分の体温37.2度（腋窩）、9時は36.5度。額の汗はなし。	本人の言葉・測った値と時刻・朝との比較
「かなり歩いた」	10時から10時30分、歩行器を使って廊下を4往復（約120メートル）歩いた。途中の休憩は1回、椅子に座って約2分。	距離・時間・休憩の回数と長さ
「尿がたくさん出た」	6時の排泄用品の交換時、尿取りパッドは全体が濡れ、手に持つと重みがあった。色は濃い黄色、においは普段と同じ。	濡れの範囲・重み・色・におい
「大量に汗をかいた」	入浴後の14時10分、額と首から汗が流れ、肌着の背中が手のひら大に湿っていた。脱衣所の室温は27度。その後お茶を150mL飲まれた。	汗の場所・湿った範囲・室温・その後の水分
「長く寝ていた」	13時から15時30分まで居室のベッドで横になり、14時と15時の訪室時はいずれも閉眼、呼びかけで開眼された。前夜は22時から6時まで臥床。	横になっていた時間・訪室時の様子・夜間との合計
「たまに咳をする」	9時から12時までに湿った咳が4回あり、うち1回は昼食前にティッシュへ白い痰を出された。11時の体温36.4度。	回数・時間帯・咳の音・痰の色
「ひどく痒がる」	入浴後、背中の右側を手で繰り返しかき、かいた跡が縦に5本、赤い線として残っていた。「夜も痒くて目が覚める」と話された。	かく動作・跡の数と色・本人の言葉
「薬を少し残した」	朝食後の薬5錠のうち、白く小さい錠剤1錠が皿の端に残っていた。本人に尋ねると「これは苦いから」と話された。8時50分に看護職員Cへ報告。	何錠のうち何錠か・薬の形と色・本人の理由・報告先
「間食が多い」	居室の引き出しに菓子の空き袋が6袋あり、本人は「きのうと今日で食べた」と話された。本日の夕食は主食5割。	見つけたもの・本人の言葉・食事量との関係
「少し休んだ」	11時20分から11時35分まで、ホールのソファで目を閉じて休まれた。声をかけると「目をつぶってただけ」と話された。	何分・どこで・本人の説明
「声が小さい」	本日の会話は、職員が約1メートル離れると聞き取れない声の大きさだった。前週の記録では、同じ距離で会話ができている。	聞き取れた距離・前週との比較

動作・介助の程度をぼかす言葉（16組）

避けたい表現	書き換えた完成文	何を観察して書くか
「ふらつきあり」	立ち上がった直後に体が左へ傾き、職員が左腕を支えた。約5秒立ったままで姿勢が落ち着き、歩行器を握って歩き出した。	どちらへ傾いたか・支えた部位・落ち着くまでの時間
「一部介助」	更衣は、上衣の袖通しをご自分で行い、背中側の裾を下ろす動作と、ズボンを腰まで上げる動作を職員が手伝った。	本人ができた部分と職員が手伝った部分
「見守りで歩行」	居室から食堂まで約15メートルを杖で歩行。職員は右斜め後ろ約50センチを歩き、体には触れていない。	距離・職員の位置と間隔・触れたかどうか
「自立」	洗面は、洗面台まで車いすをご自分でこいで移動し、蛇口の開け閉め、歯みがき、うがいまで職員の声かけなしで行われた。	一連の動作のどこまでを声かけなしで行ったか
「なんとか立てた」	ベッドからの立ち上がりは2回目で立位となった。1回目はお尻が約10センチ浮いたところで座り直し、2回目は上体を前に倒してから立ち上がった。	何回目か・うまくいかなかったときの様子・工夫
「動きがゆっくり」	食堂からトイレまで約10メートルの移動に約2分かかった。先週の記録では約1分。	距離と所要時間・以前の記録との比較
「移乗がスムーズ」	ベッドから車いすへ移る際、ベッド柵を右手で握って立ち上がり、足を2歩踏みかえて座った。職員は腰に手を添えただけ。	握ったもの・足の運び・職員の関わり
「足が上がらない」	歩行時、右足のつま先が床にすれる音が10メートルで4回聞こえた。敷居の段差（約2センチ）でつま先が引っかかり、職員が右腕を支えた。	すれる音の回数・段差での様子
「座位が崩れる」	昼食を始めて約15分で体が右へ傾き、右ひじがテーブルから外れた。右脇にクッションを入れると、食べ終わるまで姿勢は保たれた。	何分で崩れたか・向き・対応とその結果
「手が震える」	スプーンで汁物を口へ運ぶ際にスプーンが左右に揺れ、3口のうち2口でこぼれた。持ち手の太いスプーンに替えると、5口のうちこぼれたのは1口だった。	何口のうち何口か・道具を替えた結果
「寝返りができない」	2時の巡回時、横向きになるよう声をかけると、ベッド柵を握るところまではご自分で行い、職員が肩と腰を支えて左向きにした。	どこまで自分でできたか・職員が支えた部位
「杖なしで歩いた」	居室の中では杖を使わず、ベッドからトイレまで約4メートルを壁の手すりに右手を添えて歩かれた。廊下では杖を使用。	場所ごとの使い分け・手を添えたもの
「食事動作に介助が必要」	主食はご自分で箸を使って召し上がり、副食の魚は職員が骨を取って一口大に分けた。汁物は職員が器を手に持たせると、ご自分で飲まれた。	品目ごとの介助の中身
「階段は大丈夫」	送迎時、玄関の3段の階段を、手すりを右手で握り1段ずつ両足をそろえて上った。職員は1段下で見守り、所要は約40秒。	段数・つかまったもの・足の運び・職員の位置
「立位保持困難」	手すりにつかまって立っていられたのは約20秒で、膝が曲がり始めたため職員が腰を支えて座った。ズボンの上げ下ろしは座ったまま行った。	立っていられた時間・崩れ始めの様子・その後の対応
「転びそうになった」	14時05分、トイレから出る際にドアの敷居でつまずき体が前へ傾いたが、右手でドア枠をつかんで立ち直った。床に体はついていない。職員Bが約2メートル後ろで見ていた。	時刻・場所・体の向き・つかんだもの・見ていた人

受け入れない・応じない場面を表す言葉（12組）

「拒否」とだけ書くと、本人の理由と、職員が次にどう関わったかが記録から消えます。本人の言葉・時刻・関わり方を変えた結果まで書いておくと、次の担当者が同じ場面で使える手がかりになります。

避けたい表現	書き換えた完成文	何を観察して書くか
「服薬拒否」	8時、朝食後の薬を手渡すと「こんなに飲まなあかんの」と話され、手のひらに乗せたまま飲まれなかった。8時20分、看護職員Cが1錠ずつ説明すると内服された。	本人の言葉・時刻・誰がどう関わったか・結果
「食事拒否」	昼食を配膳すると「さっき食べた」と話され、箸を持たれなかった。12時30分に温め直して再度お出しすると、主食5割を召し上がった。	本人の言葉・時間をおいた再提案とその結果
「口腔ケア拒否」	夕食後、歯ブラシを渡すと「自分の歯やからいらん」と首を横に振られた。うがいだけを提案すると、コップの水で2回うがいをされた。	本人の言葉・代わりに提案したこと・できたこと
「更衣を嫌がる」	7時、パジャマからの着替えを声かけすると「寒いからこのまま」と話された。室温22度。暖房を入れて10分後に再度声をかけると、上衣から着替えられた。	本人の理由・室温など環境・環境を変えたあとの反応
「受診を拒む」	本日の皮膚科受診について9時に説明すると「かゆいだけで病院はいかん」と話された。9時15分に長女へ電話で伝え、長女から本人へ電話で話してもらうと「娘が言うなら」と話され、10時に出発した。	本人の言葉・連絡した相手と時刻・出発した時刻
「体操に参加しない」	10時の集団体操の声かけに「見とるだけでいい」と話され、座ったまま参加者を見ていた。体操の最後の深呼吸だけ一緒に行われた。	本人の言葉・その間の過ごし方・一部でも加わった動作
「排泄誘導に応じない」	14時、トイレへの声かけに「出えへん」と話され、座ったまま。15時にもう一度声をかけると立ち上がり、トイレで排尿あり。	声かけの時刻と返答・時間をおいた結果
「バイタル測定を嫌がる」	9時、血圧計の帯を腕に巻こうとすると腕を引かれ「痛いからいや」と話された。手首で測る血圧計に替えると測定でき、血圧132／78。	本人の理由・替えた方法・測れた値
「水分を拒否」	10時と11時にお茶を勧めたが「トイレが近くなるから」と話され、口をつけなかった。ゼリー飲料を提案すると、11時15分に1個（約100mL）召し上がった。	本人の理由・代わりに出したもの・量
「髭剃りを嫌がる」	整容時、電気かみそりの音に顔をそむけられた。「自分でやる」と話され、職員が鏡を持つとご自分で剃られた。あごの下に剃り残しあり。	嫌がったきっかけ・本人の希望・結果と残ったところ
「入所を受け入れていない」	入所3日目。朝食時に「いつ家に帰れるの」と職員に3回尋ねられた。長男から聞いている説明（「しばらくここで体を休める」）を伝えると「そうか」と話され、朝食は主食8割。	入所からの日数・質問の回数・伝えた内容・その後の様子
「リハビリを嫌がる」	11時の歩行練習の声かけに「膝が痛いから今日はやめとく」と話された。痛みの強さを尋ねると「10のうち5くらい」。機能訓練指導員Dへ伝え、座って行う足の運動のみ10回行った。	本人の理由・痛みの強さ・伝えた相手・代わりに行ったこと

状態の書き表し方の一覧｜観察する7分野80項目の言葉と完成文

言い換えの表が「直す」ための一覧だとすれば、こちらは最初から具体的に書くための一覧です。観察する分野ごとに、何に目を向けるか、どんな言葉や単位で書き表すか、書いた結果の完成文を並べました。真ん中の列の言葉を組み合わせると、自分の場面の完成文が作れます。

医学的な判断や病名は書かず、見えたこと・聞こえたこと・測った値・本人の言葉を書きます。気になる変化は、書いたうえで誰に伝えたかまで残しておくと、記録がそのまま引き継ぎになります。

表情・顔色・皮膚の書き表し方（12項目）

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
表情（目元）	目を細める／視線が合う・合わない／目を閉じている時間	話しかけると目を細めてこちらを見て、3回うなずかれた。
表情（口元）	口角が上がる・下がる／歯を食いしばる／口をすぼめる	食事中、酢の物を口にすると口をすぼめ、それ以降は箸をつけなかった。
表情（眉・額）	眉間にしわを寄せる／額にしわ／眉が上がる	移乗時に眉間にしわを寄せ「そこ触らんで」と話された。職員の手が右肩に触れた場面だった。
顔色	赤み／白っぽい／黄みがかる／前日と比べて	朝の顔色は両頬に赤みがあり、前日の記録と同じ。10時の体温36.6度。
唇	赤み・紫がかる／乾き／ひび割れ	唇が乾いて白くひび割れていた。午前の水分は200mL。リップクリームを本人が塗られた。
皮膚の赤み	部位／縦×横センチ／指で押すと白くなるか	仙骨部に縦3センチ×横2センチの赤みあり。指で押すと白くなり、離すと赤みが戻った。看護職員Cへ報告。
皮膚の傷	部位／長さ／出血の有無／いつ気づいたか	入浴時、左すねの前面に長さ約1.5センチの皮むけを見つけた。出血なし。本人は「知らん」と話された。前回の入浴記録に記載なし。
あざ	部位／直径／色（青紫・黄緑）／本人の説明	右上腕の外側に直径約3センチの青紫色のあざ。本人に尋ねると「ベッドの柵にぶつけた」と話された。
皮膚の乾燥	粉をふく／つっぱる／かいた跡	両すねの皮膚が白く粉をふいた状態。入浴後、職員が保湿剤を塗った。
汗・湿り	部位／範囲／衣類や寝具の湿り	起床時、枕カバーが後頭部の位置で手のひら大に湿っていた。室温24度、掛け布団は2枚。
爪	長さ／色／割れ／皮膚へのくいこみ	右足の親指の爪が長く伸び、端が皮膚にくいこむ形。歩くと「ここが痛い」と右足先を指された。看護職員Cへ報告。
身だしなみ	自分で整えたか／本人の好み・選んだもの	朝、ご自分で髪をとかし「今日はこのピンがいい」と赤い髪留めを選ばれた。

呼吸・睡眠の書き表し方（12項目）

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
呼吸の回数	1分間の回数／測った時刻／姿勢	10時、椅子に座った状態で呼吸数16回／分。
呼吸の音	ゼーゼー・ヒューヒュー・ゴロゴロ（聞こえた音のまま）	食後、胸のあたりからゴロゴロという音が聞こえ、咳払いを2回されると音は小さくなった。
息切れ	どの動作で／何メートルで／休んでから話せるまで	廊下を約20メートル歩いたところで立ち止まり、肩で息をされた。約1分座って休むと会話ができた。
呼吸と姿勢	前かがみ／起き上がる／枕の数	夜間は枕を2つ重ねた姿勢で休まれ、「平らだと息がしにくい」と話された。
経皮的動脈血酸素飽和度	値／測った時刻／安静時か動いた後か	入浴後の14時20分、座って休んだ状態で経皮的動脈血酸素飽和度96％、脈拍84回／分。
寝つき	消灯の時刻／閉眼した時刻／それまでの様子	21時消灯。21時40分の訪室時はテレビを見ており、22時20分の訪室時に閉眼、寝息あり。
夜間の目覚め	時刻／回数／理由（本人の言葉）	0時10分と3時30分に起きてトイレへ。いずれも排尿あり。3時30分には「足がつった」と話された。
眠りの様子	巡回時の体の向き／寝息／体動	2時の巡回時、左向きで閉眼し、規則的な寝息。居室の入口から様子を確かめ、体動なし。
早朝の目覚め	起きた時刻／その後の過ごし方／本人の言葉	4時30分に起きて着替えを済ませ、ベッドに腰かけていた。「もう朝やろ」と話された。
日中の居眠り	時間帯／場所／閉眼していた時間	昼食後の13時10分から13時50分まで、ホールの椅子で閉眼。呼びかけると開眼し、会話が続いた。
寝言・うなされ	聞こえた言葉／時刻／回数	1時15分、「やめて」と大きな声の寝言が2回。訪室すると閉眼したままで、5分後には静かな寝息に戻った。
眠る前の薬のあと	飲んだ時刻／閉眼した時刻／翌朝の立ち上がり	20時30分に眠前薬を服用し、21時15分に閉眼。翌朝6時の起床時、立ち上がりでふらつきなし。

食事量・水分の書き表し方と割合の書き方（12項目）

食事量は「10割を全量」として1割きざみで書くと、読む人によってずれにくくなります。主食と副食は分けて書き、副食の品目で量が大きく違うときは品目ごとに書き分けます。

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
主食の量	10割を全量とし1割きざみ	ご飯（茶碗1杯）のうち約7割を召し上がった。
副食の量	品目ごと／まとめて	副食は、煮物10割・焼き魚5割・和え物0割。
汁物	飲んだ量（mL）／器の何分の何	みそ汁は約100mLのうち半分を飲まれた。
食べていた時間	食べ始めと箸を置いた時刻	12時05分に食べ始め、12時40分に箸を置かれた。
食べ方	自分で／途中から介助／食器の持ち方	左手で茶碗を持ち、右手の箸でご自分で召し上がった。後半の約3割は、職員がスプーンで口元へ運んだ。
むせ	どの品目で／何回／治まるまで	お茶を飲んだ際に1回むせ、咳き込みは約10秒で治まった。以降はとろみをつけたお茶を飲まれた。
口の中の残り	食後に確かめた場所／残っていたもの	食後の口腔ケア時、右の頬の内側にご飯粒が残っていた。
食べ残した理由	本人の言葉のまま	「今日の魚は固い」と話され、焼き魚を半分残された。
間食	品目／量／時刻	15時のおやつに、どら焼き1個とお茶150mLを召し上がった。
水分（1回ごと）	時刻／種類／量（mL）	10時、ほうじ茶150mL。
水分（1日の合計）	時間帯ごとの内訳と合計	6時から18時の水分は合計1,050mL（朝食時300・10時150・昼食時300・15時150・夕食時150）。
体重	測った日／前回の値と差	月初めの測定で42.3キロ。前月は43.1キロ。

排泄の書き表し方と性状・量の書き方（12項目）

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
排尿の時刻と場所	時刻／トイレ・ポータブルトイレ・排泄用品	7時10分、トイレで排尿あり。
尿の量	計量カップの目盛り／パッドの濡れの範囲	尿取りパッドの濡れは、手のひら約2枚分の範囲。
尿の色・におい	淡い黄色・濃い黄色・茶色／濁り／においの違い	尿の色は濃い黄色で、普段より強いにおい。看護職員Cへ報告。
排尿の回数	日中と夜間に分けて	日中（6時〜18時）6回、夜間（18時〜6時）3回。
便の形	バナナ状・やわらかい・泥のよう・水のよう・コロコロ	バナナ状の便が1回、長さ約15センチ。
便の量	手のひら大・親指大など身近な大きさ	親指大のかたい便が3個。
便の色	茶色・黒っぽい・白っぽい・赤いものが混じる	便の色が普段より黒っぽく、看護職員Cに実物を見てもらった。
排便の間隔	最後に出た日／今日で何日目	最後の排便は9月24日の朝。本日で3日目。
排泄の訴え	本人の言葉／訴えから便座に座るまでの時間	「トイレ」と話されてから約1分で便座に座り、排尿あり。間に合った。
間に合わなかった場面	どこで／どのくらい／本人の反応	11時、トイレへ向かう途中の廊下で下着が濡れ、本人は「間に合わんかった」と話された。着替えは本人が選び、職員が手伝った。
排泄のときの様子	便座に座っていた時間／いきむ動作／訴え	便座に約10分座り、いきむ動作が続いたが排便なし。「お腹が張る」と話された。
陰部・臀部の皮膚	赤み・ただれの範囲（縦×横センチ）	排泄用品の交換時、左臀部に縦2センチ×横2センチの赤みあり。

歩行・移乗の書き表し方（10項目）

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
歩いた距離	メートル／目印（居室からトイレまで等）	居室からトイレまで（約8メートル）を歩行器で歩かれた。
歩く速さ	所要時間	約8メートルを約40秒。
歩き方	歩幅（センチ）／すり足／左右への傾き	歩幅は約20センチで、すり足。体は右へ傾いていた。
使った道具	杖・歩行器・手すり・職員の腕	右手に一本杖、左手は廊下の手すり。
職員の関わり	立つ位置／触れているか／支えた部位	職員は左側に立ち、左ひじの下に手を添えた。
立ち上がり	何回目で／つかまったもの	ベッドの柵につかまり、1回で立ち上がられた。
座るとき	座る勢い／座った位置のずれ	車いすに勢いよく座り、お尻が座面の前寄りになったため、職員が後ろへの座り直しを手伝った。
移乗の向き	どこからどこへ／軸にした足	ベッドから車いす（ベッドの右側に置く）へ、右足を軸に回って移られた。
移乗の人数	職員の人数／それぞれの役割	職員2名で行い、1名が上半身、1名が膝を支えた。
移乗のあとの姿勢	座り直し／足の位置	移乗後、左足が足のせ台から落ちていたため、職員が戻した。

会話・認知症の行動の書き表し方（本人の言葉と状況で・12項目）

認知症の方の行動は、行動の名前を書くより本人が話した言葉と、そのとき周りで起きていたことを書くほうが、次の対応を考える手がかりになります。

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
会話のかみ合い	問いと答えをそのまま並べる	「お昼は何を食べました？」の問いに「魚やったかな」と答えられた。献立は煮魚。
言葉の出にくさ	言いたいものが出るまでの様子	「あれ、あれを取って」と話され、指さした先は湯のみだった。
同じ質問	内容／回数／時間の幅／職員の答え方	10時から11時の間に「今日は何日」と5回尋ねられた。その都度カレンダーを一緒に見て答えた。
時間・場所のとらえ方	本人の言葉のまま	「ここは病院やろ」と話された。デイサービスであることを伝えると「そうか、学校みたいやな」と話された。
物がなくなったという訴え	本人の言葉／一緒に探した場所と結果	「財布を盗られた」と話され、居室を一緒に探すとタンスの2段目のセーターの間から見つかった。本人は「誰かが入れた」と話された。
外へ出ようとする	時刻／行き先についての言葉／直前の出来事	16時、玄関のドアノブを回し「子どもが帰ってくるから」と話された。夕方の送迎車が出発した直後だった。
歩き回る	経路／時間／本人の言葉／その後	19時から19時40分、居室と食堂の間の廊下を往復。「トイレはどこ」と尋ねられ、案内すると排尿あり。以降は居室で過ごされた。
大きな声	何と言ったか／きっかけ／対応を変えた結果	入浴の声かけに「触るな」と大きな声で話された。声をかけたのは男性職員。女性職員に替わると入浴された。
手が出る	状況／相手／当たった部位／前後の出来事	更衣介助で右腕を袖に通す際、職員Bの手の甲を左手で1回たたかれた。職員Bにけがなし。右腕を曲げると「痛い」と話された。
見えないものの訴え	本人の言葉／その場の様子／環境を変えた結果	「天井に虫がいる」と話され、指さした先は照明の影だった。照明を明るくすると訴えはなくなった。
夕方の変化	始まった時刻／行動／収まったきっかけ	15時30分ごろから「帰らなあかん」と繰り返し、かばんを持って座っていた。17時の夕食の配膳後は食事を始め、訴えはなくなった。
物を集める	何を／どこに／どのくらい／本人の言葉	居室の引き出しに、折りたたんだティッシュペーパーが約30枚入っていた。本人は「あとで使う」と話された。

痛みの訴えの書き表し方（10項目）

観察する項目	書き表すときの言葉・単位	完成文
痛む場所	本人が指した・さすった部位	右ひざの内側を手でさすり「ここが痛い」と話された。
痛みの強さ	0〜10の数字で本人に尋ねる	数字で尋ねると「6くらい」。朝は「3」だった。
いつから	本人の言葉／記録で最初に出た日	「おとといから」と話された。記録では9月25日の夕方に初めて訴えがある。
どんなときに痛むか	動作／時間帯／痛まないとき	立ち上がるときと階段を下りるときに痛むと話された。座っているときは「痛くない」。
痛みの感じ方	ずきずき・じんじん・しくしく（本人の言葉のまま）	「じんじんする」と話された。
痛みで変わった動作	かばう／歩き方の変化	右足をかばい、左足に体重をかけて歩かれた。
言葉で伝えにくい方の痛み	表情／声／触れたときの反応	体位変換で右腰に手が触れると顔をしかめ、「うう」と声を出された。
痛み止めのあと	飲んだ時刻／何分後にどう変わったか	13時に看護職員Cが痛み止めを渡し、14時に尋ねると「さっきより楽」、数字は「3」。
伝えた相手	職種／時刻／返答	10時20分、看護職員Cへ報告。「午後の受診時に医師へ伝える」との返答。
痛みの訴えがない日	何を尋ねて何と答えたか／動作の様子	朝の声かけで膝の痛みを尋ねると「今日は大丈夫」と話され、トイレまで右足をかばわずに歩かれた。

尊厳に配慮した言い換え｜書き手の評価が入る語を事実の記述に直す（36組）

記録は、本人や家族が読むことも前提に書きます。「させる」「あげる」のような言葉や、行動にラベルを貼る言葉は、書き手と本人の上下関係や、書き手の評価をそのまま記録に残してしまいます。ここでは、本人を主語にする、行為は誰が何をしたかで書く、行動は名前ではなく中身を書くの3点で直しています。

介助・用品・動作を表す言葉（12組）

避けたい表現	事実の記述に直した完成文	直すときの考え方
「おむつ交換」	6時、排泄用品（テープ式）と尿取りパッドを交換。尿の濡れは手のひら約1枚分。	用品の名前で書き、交換したときの観察を添える
「食べさせた」	職員がスプーンで一口ずつ口元へ運び、主食8割・副食7割を召し上がった。	職員の行為と本人の行為を分けて書く
「寝かせた」	13時、本人が「横になりたい」と話され、職員の介助でベッドに横になられた。	本人の希望を先に書く
「座らせておいた」	14時から15時まで、本人の希望でホールのソファに座って過ごされ、その間に職員が3回声をかけた。	本人の希望と、その間の職員の関わりを書く
「トイレに行かせた」	10時、職員の声かけに「行く」と答えられ、歩行器でトイレへ移動された。	声かけへの本人の返答を書く
「風呂に入れた」	14時から14時25分、機械浴で入浴。湯温は本人の希望で39度。「ちょうどいい」と話された。	本人を主語にし、希望と言葉を残す
「着せた」	職員が上衣を広げて持ち、本人が右腕から袖を通された。ボタンは職員が留めた。	本人が行った部分と職員が行った部分を分ける
「歩かせた」	機能訓練の時間に本人と相談し、廊下を歩行器で2往復された。	誰と決めたかを書く
「止めさせた」	夕食前、居室で衣類をたたみ続けておられたので「ご飯ができました」と声をかけると、手を止めて食堂へ移動された。	職員が何と声をかけ、本人がどう応じたかを書く
「薬を管理している」	服薬は、1回分ずつ分けた袋を職員が保管し、食後に手渡している（本人・長女と話し合って決めた方法）。	誰が何をしているか、誰と決めたかを書く
「おむつ外し」	2時の巡回時、排泄用品のテープが外れ、ベッドの上に置かれていた。本人は「かゆい」と話された。臀部の皮膚に赤みはなかった。	行動の名前ではなく、見えた状況と本人の言葉を書く
「介護度が重い人」	利用者Aさんの移動は車いすで、立ち上がりと移乗は職員2名で介助している。	人をまとめて呼ばず、介助の中身を書く

行動・態度を評価してしまう言葉（12組）

避けたい表現	事実の記述に直した完成文	直すときの考え方
「暴力行為」	口腔ケアの際、職員Bの手を右手で強く押し返された。歯ブラシが奥歯に当たった直後だった。職員Bにけがなし。	何をしたか・直前に何があったか・けがの有無
「怒鳴った」	配膳がほかの席より後になった際、「わしのはまだか」と大きな声で2回話された。配膳すると食事を始められた。	何と言ったか・きっかけ・その後
「騒いでいた」	20時、居室から「おーい」と呼ぶ声が約5分続いた。訪室すると「電気が消せない」と話され、照明を消すと静かに休まれた。	聞こえた声・続いた時間・訪室して分かった理由
「弄便」	3時の巡回時、両手と掛け布団の一部に便が付いていた。排泄用品の中にも便あり。本人は「気持ち悪い」と話された。	見えた状況と本人の言葉だけを書く
「異食」	14時、手に持った消しゴムを口に入れようとされたので、職員が「こちらと交換しましょう」と声をかけ、せんべいと交換した。口の中に物は入っていなかった。	口に入れようとした物・職員の対応・口の中の確認
「作り話をする」	「今朝、息子が来た」と話された。面会簿では本日の来訪者はなし。本人の話を最後まで聞いた。	本人の言葉と、確かめた記録を並べる
「妄想」	「隣の人が私の悪口を言っている」と話された。隣の席の利用者はその間、別の利用者と天気の話をしていた。席を窓側へ移すと、訴えはなくなった。	本人の言葉・周りの実際・環境を変えた結果
「依存的」	更衣の際、ボタンを留める前に「やって」と職員に頼まれた。1つ目を職員が留めて見せると、2つ目からはご自分で留められた。	頼まれた内容と、どこから自分でできたか
「頑固」	散歩の誘いに「雨が降るから行かない」と話された。空は晴れていた。本人の考えを尊重し、窓際で外を眺めて過ごされた。	本人の言葉・状況・職員がどう対応したか
「訴えが多い」	9時から12時にナースコールが7回。内容は「時間を知りたい」4回、「のどが渇いた」2回、「背中がかゆい」1回。	回数と、訴えの中身ごとの内訳
「性的な言動」	入浴介助中、職員Bの腰に手を回し「ええ体しとるな」と話された。職員Bは手を外し、同性の職員に交代した。	何をして何と言ったか・職員の対応
「嘘をつく」	「薬はもう飲んだ」と話されたが、食卓の薬の袋は開いていなかった。一緒に袋を開けると内服された。	本人の言葉と、見えた事実を並べる

呼び方・書き手の立場が出る言葉（12組）

避けたい表現	事実の記述に直した完成文	直すときの考え方
「おばあちゃんが喜んでいた」	利用者Aさんは、手紙を読み終えると「孫からや」と話され、封筒を胸ポケットに入れられた。	呼び方をそろえ、喜んだと分かる言葉と動作を書く
「Aちゃんがお手伝いしてくれた」	利用者Aさんが、昼食後のテーブル拭きを「私がやる」と話され、4つのテーブルを拭かれた。	親しみの呼び方を記録に持ち込まない
「爪を切ってあげた」	10時、本人の了承を得て、両手の爪を職員が切った。深爪なし。	「あげた」を外し、了承を得たことを書く
「言うことを聞かない」	着席をお願いしても、立ち上がりを3回繰り返された。「足がむずむずする」と話された。	頼んだ内容と、本人の行動・言葉を書く
「手がかかる」	夕食の介助に約40分かかった。一口ごとに飲み込みを確かめ、途中で2回休憩をはさんだ。	かかった時間と、その理由になった介助の中身
「文句を言う」	「今日のみそ汁は辛い」と話された。塩分は献立表どおり。お湯を少し足すと「これでいい」と飲まれた。	本人の言葉・確かめたこと・対応
「対応困難」	入浴の声かけに3日続けて応じられていない（9月25日〜27日）。本人は「知らん人の前で脱ぐのはいや」と話されている。担当者間で対応を話し合う予定。	何が何日続いているか・本人の理由・次の予定
「問題なく過ごす」	午前は新聞を読み、午後はホールの体操に参加された。昼食は主食10割。	職員から見た評価でなく、本人の過ごし方を書く
「おとなしく過ごす」	13時から15時、居室で編み物をして過ごされた。14時の訪室時「もうすぐ手袋ができる」と話された。	何をして過ごしたかと本人の言葉
「職員を困らせる」	22時から2時の間に、居室の照明を4回つけられた。訪室のたびに「朝かと思った」と話された。	行動の回数と、本人が話した理由
「指示に従わない」	水分の量について看護職員Cから説明を受けている中、15時にお茶を2杯（約300mL）飲まれた。「のどが乾いてしかたない」と話された。	説明した内容・実際の量・本人の言葉
「高齢のため歩行が不安定」	歩行時に体が左右に揺れ、10メートルで2回手すりをつかまれた。先月の記録では手すりをつかむ場面はなかった。	年齢で理由づけせず、見えた変化と比較を書く

家族・他職種とのやりとりの書き表し方｜誰が・いつ・何を・どう答えたか

やりとりの記録で抜けやすいのは、相手が何と答えたかと次に誰が何をするかです。「説明した」「了承を得た」「調整した」は、行ったことだけを書いて、中身と相手の返答が残らない言葉です。まず入れる要素をそろえ、そのうえで言い換えの例を見てください。

やりとりの記録に入れる7つの要素（記入欄つき）

要素	書き方の例	抜けたときに起きること	貴事業所の決め（記入欄）
誰が	生活相談員E／介護職員B（職種と名前）	誰に確かめればよいか分からない	（　　　　　　）
誰と	長女／担当の介護支援専門員／看護職員C（続柄・職種・所属）	「家族」「ケアマネ」だけでは相手が特定できない	（　　　　　　）
いつ	9月27日15時（日付と時刻）	前後関係が分からず、次の連絡の起点が決まらない	（　　　　　　）
手段	電話／面会／連絡帳／送迎時の口頭	同じ内容を別の手段でもう一度伝えてしまう	（　　　　　　）
伝えた内容	1週間の主食の量（5〜7割）と、右ひじの赤み	何を伝えたのか後から確かめられない	（　　　　　　）
相手の返答	「家でも少なかった」（言葉のまま）	相手の考えが記録に残らない	（　　　　　　）
次の約束	翌日中に管理者Fが確認して電話する	誰も動かないまま日が過ぎる	（　　　　　　）

家族とのやりとりの言い換え（12組）

避けたい表現	書き換えた完成文	足した要素
「家族に説明した」	9月27日15時、面会に来た長女へ、生活相談員Eが居室で最近1週間の食事量（主食5〜7割）を説明した。長女は「家でも少なかった」と話された。	誰が・場所・伝えた中身・返答
「家族の了承を得た」	9月26日10時、長男へ電話で、入浴を週2回から3回へ増やす案を生活相談員Eが伝え、長男より「それでお願いします」と返答あり。	手段・提案の中身・返答の言葉
「家族から苦情あり」	9月27日17時、長女より電話。「洗濯物に母のものでない肌着が入っていた」との内容。管理者Fが受け、翌日中に確認して連絡すると伝えた。	申し出の言葉・受けた人・次の約束
「面会あり」	14時から15時10分、長男夫婦が面会。居室で写真を見ながら話された。帰り際に長男より「最近痩せたように見える」との話あり。	時間・過ごし方・家族の言葉
「家族希望あり」	長女より「夜は2時間ごとに見てほしい」との希望（9月25日、連絡帳）。現在の巡回は3時間ごと。管理者Fへ報告し、9月28日の職員会議で話し合う予定。	希望の中身・現状・次の予定
「連絡帳で伝えた」	連絡帳に、本日の昼食量（主食8割）と右ひじに小さな赤みがあったことを書き、送迎時に次女へ手渡した。	書いた中身・渡した相手と場面
「家族と話し合った」	9月27日16時、次女と管理者F・介護職員Bで面談（30分）。話した内容は①夜間のトイレ ②短期入所の利用。次女の意見は「②は来月から考えたい」。	出席者・時間・話した項目・家族の意見
「家族は心配していた」	電話の中で長男より「転んだのは今月2回目ですよね」と確認あり。職員Bより、9月10日と本日の2回であることを伝えた。	家族の言葉・職員が答えた中身
「家族が持参」	9月27日、長女が冬用の上着2枚と靴下3足を持参。衣類に名前の記入あり。長女と一緒に確かめ、居室のタンス上段に入れた。	品目と数・確かめ方・しまった場所
「家族と連絡がとれない」	9月27日13時と15時に長男の携帯へ電話したが応答なし。13時の電話で、留守番電話に折り返しのお願いを残した。	かけた時刻・回数・残した伝言
「家族の意向を確認」	9月26日の面会時、長女に今後の過ごし方について尋ねると「できるだけ家で見たいが、夜が不安」と話された。	尋ねた場面と、家族の言葉のまま
「家族からの申し出」	本日の送迎時、次女より「今週金曜は通院のため休みます」との申し出。生活相談員Eへ伝え、利用予定を変更した。	申し出の言葉・伝えた相手・変えたこと

看護職員・医師・他事業所とのやりとりの言い換え（12組）

避けたい表現	書き換えた完成文	足した要素
「看護師に相談した」	10時15分、看護職員Cへ左足首のくぼみ（指で押すと跡が残る）を伝え、「昼に確認する」との返答。12時10分に看護職員Cが確認した。	伝えた観察・返答・実際に確認した時刻
「医師の指示あり」	16時、看護職員Cより口頭で、主治医の指示として「今夜の入浴は中止、明朝に体温を測る」と伝えられた。	誰から誰を通じて・指示の言葉のまま
「ケアマネと調整した」	9月27日11時、担当の介護支援専門員へ電話し、10月の通所を週2回から3回に増やしたいという長女の希望を伝えた。介護支援専門員より「来週の訪問時に本人と話す」と返答あり。	伝えた希望とその出どころ・返答
「薬局に確認した」	14時、薬局へ電話し、昼食後の袋に錠剤が1錠多い件を問い合わせた。薬剤師より「本日から追加になった薬」と説明を受け、14時15分に看護職員Cへ伝えた。	問い合わせた中身・説明・伝えた先
「リハ職と共有」	11時、機能訓練指導員Dへ、本日の歩行時に右足のつま先が床にすれたこと（10メートルで3回）を口頭で伝えた。Dより「明日の訓練で確認する」と返答。	伝えた観察の数値・返答
「他事業所へ連絡済み」	9月27日17時、訪問介護事業所のサービス提供責任者へ電話し、本日の通所で右ひじに赤みがあったことを伝えた。「明朝の訪問時に確認する」と返答あり。	相手の事業所と職種・伝えた中身・返答
「栄養士に報告」	9月27日13時、管理栄養士Gへ1週間の主食量（5〜7割）と「ご飯が硬い」との本人の言葉を伝えた。Gより「明日から軟飯で試す」と返答。	期間と数値・本人の言葉・返答
「申し送りノートに記載」	申し送りノートに「0時と3時の巡回時にトイレの声かけ」と書き、17時の申し送りでも夜勤者へ口頭で伝えた。	書いた内容・口頭で伝えた相手と時刻
「受診結果を聞いた」	16時、通院に付き添った長女より電話で受診結果の連絡。医師より「湿布を1日1回貼る」とのこと。16時10分に看護職員Cへ伝えた。	誰から・医師の言葉として伝えられた内容・伝えた先
「病院から連絡あり」	11時、入院先の病院の地域連携の担当者より電話。退院は10月3日の予定との連絡。11時10分に管理者Fへ伝えた。	相手の部署・連絡の中身・伝えた先
「会議で決まった」	9月27日のサービス担当者会議で、夕方の歩行練習を週3回行うことが決まった（出席：本人・長女・介護支援専門員・機能訓練指導員D・生活相談員E）。	会議の日・決まった中身・出席者
「歯科に依頼」	9月27日10時、訪問歯科の歯科衛生士の訪問時に、「下の入れ歯が合わない」との本人の訴えを伝えた。衛生士より「次回、歯科医師と調整する」と返答。	伝えた本人の言葉・相手の返答

時刻・数量・頻度の書き方の約束｜事業所でそろえる表記（記入欄つき）

同じ「半分」でも、書く人によって茶碗の半分なのか、盛り付けの半分なのかが違います。数え方の約束を事業所でそろえておくと、日をまたいだ比較ができるようになります。右端の列に、自分の事業所での決めを書き込んでお使いください。

時刻・数量の書き表し方（14項目）

表すもの	避けたい書き方	書き方の例	貴事業所の決め（記入欄）
時刻	「朝方」「夕方ごろ」	6時15分（24時間の表記・分まで）	（　　　　　　）
時間の幅	「しばらく」	13時10分から13時50分（40分間）	（　　　　　　）
あとでまとめて書いた記録	時刻なしで1日分	記録の末尾に書いた時刻を添える（記載 17時30分）	（　　　　　　）
日付	「先日」「数日前」	9月24日（3日前）	（　　　　　　）
食事量	「半分くらい」「ほとんど」	主食5割・副食3割（10割を全量）	（　　　　　　）
水分量	「コップ1杯」	150mL（事業所のコップの容量を決めておく）	（　　　　　　）
尿・便の量	「多量」「少量」	手のひら大・親指大（大きさの目安を決めておく）	（　　　　　　）
大きさ	「小さな傷」	縦1センチ×横0.5センチ	（　　　　　　）
距離	「少し歩いた」	居室からトイレまで約8メートル	（　　　　　　）
痛みの強さ	「痛みが強い」	10のうち6（本人の答え）	（　　　　　　）
体温・血圧	「微熱」「高め」	37.2度（腋窩・13時05分）	（　　　　　　）
回数	「何回も」	9時から12時に7回	（　　　　　　）
前回との比較	「悪化」「改善」	前回（9月20日）は5割、今回は8割	（　　　　　　）
本人の言葉	要約して「帰りたいと訴え」	「家に帰らなあかん」と話された（言葉のまま「」で囲む）	（　　　　　　）

頻度を表す言葉の置き換え（12組）

避けたい表現	書き換えた完成文	置き換えの目安
「頻回」	18時から6時の間にナースコール9回（うち排泄の訴え6回）。	時間の幅と回数・内訳
「時々」	この1週間（9月21日〜27日）で、昼食中のむせは3日、各1回。	期間と日数・1日の回数
「たまに」	夜間の起き上がりは、9月1日から27日までで4回（記録上）。	期間と回数・何から数えたか
「しばしば」	午前中に「今日は何曜日」との質問が、本日は4回。	時間帯と回数
「いつも」	9月の入浴8回のうち7回、「寒い」と話された。	何回のうち何回か
「毎回」	9月の通所日8回すべてで、到着時に「今日は誰が来とる」と尋ねられた。	対象の回数とすべてであること
「ずっと」	13時から14時30分まで、テーブルの同じ場所を布巾で拭いておられた。	始まりと終わりの時刻
「最近」	9月20日ごろから、夕食の主食量が10割から5割に減っている（記録上）。	始まった日と変化の前後の値
「以前から」	7月の記録から右ひざの痛みの訴えがある（最初の記載は7月12日）。	最初に記録された日
「よく転ぶ」	9月に床へ座り込まれたのは2回（9月10日・9月27日）で、いずれも夕方、トイレへ向かう途中。	回数・日付・共通する場面
「繰り返し」	同じ質問を30分の間に5回。	時間の幅と回数
「連日」	9月25日から27日まで3日続けて、夜間2時台に起きてトイレへ行かれた。	日付の範囲と日数・時間帯

悪い例・良い例で見る1日分の通しの記録（利用者Aさん・通所介護の1日）

一覧の言い換えを、1日の流れに当てはめるとどうなるかを並べました。左は、忙しい日に書かれがちな一行、右は同じ場面をそのまま貼れる形に書き直したものです。右の列だけを上から読むと、その場にいなかった職員にもAさんの1日がたどれるようになっています。

時刻	悪い例（よくある一行）	良い例（そのまま貼れる完成文）
8時40分	「送迎。変わりなし」	8時40分、自宅玄関で長女より「ゆうべはトイレで2回起きた」と申し送りあり。玄関の3段の段差を、手すりにつかまり見守りで下りられた。
9時10分	「バイタル異常なし」	9時10分、体温36.5度、血圧126／74、脈拍70回／分。前回利用日（9月24日）は体温36.4度、血圧130／76。
9時30分	「水分摂取」	9時30分、ほうじ茶150mLを、ご自分でコップを持って飲まれた。
10時00分	「体操参加」	10時から10時20分の体操に参加。座ったまま腕を上げる動作は最後まで行い、足踏みは途中で「疲れた」と話されて休まれた。
10時30分	「入浴。機嫌よし」	10時30分から10時55分、一般浴。洗髪は職員、体の前側はご自分で洗われた。背中と臀部に赤みなし。「今日はぬるめがいい」と話され、湯温39度。
11時05分	「水分補給」	11時05分、入浴後にスポーツ飲料150mLを飲まれた。
11時30分	「脳トレ参加。楽しそう」	11時30分から11時50分、計算の問題10問のうち8問を解かれた。「昔は帳簿をつけとった」と話された。
12時00分	「昼食ほぼ全量」	12時から12時30分、主食9割、副食は肉じゃが10割・酢の物3割。酢の物は「すっぱいのは苦手」と話された。むせなし。
12時40分	「服薬済み」	12時40分、昼食後の薬2錠を看護職員Cが手渡し、コップの水で内服されたのを確認した。
12時50分	「歯磨き。問題なし」	12時50分、洗面台で歯みがき。下の奥歯は職員が仕上げみがきをした。出血なし。
13時10分	「排泄OK」	13時10分、声かけでトイレへ。歩行器で移動し、排尿あり。ズボンの上げ下ろしは手すりにつかまってご自分で行われた。
13時30分	「午睡」	13時30分から14時10分、ホールのリクライニングチェアで閉眼。14時10分の声かけで開眼された。
14時30分	「おやつ摂取」	14時30分、カステラ1切れとお茶150mLを召し上がった。
15時00分	「落ち着きなし」	15時、「バスまだ？」と3回尋ねられ、時計を見ながら座っておられた。帰りの時刻（16時）を紙に書いて渡すと、紙を手に持って待たれた。
15時50分	「帰宅準備」	15時50分、上着をご自分で着て、かばんの中身（眼鏡・財布）を職員と一緒に確かめた。
16時20分	「送迎。家族へ申し送り」	16時20分、自宅で長女へ、昼食の量、入浴時に皮膚の赤みがなかったこと、15時の様子を伝えた。長女より「夜は早めに休ませます」と返答。

悪い例に共通する抜けと、良い例で足したもの（8項目）

抜けているもの	悪い例に見られる形	良い例で足したもの
時刻	行為の名前だけで、いつ行ったか分からない	開始と終了の時刻、声をかけた時刻
数値	「ほぼ全量」「水分補給」	主食・副食の割合、飲んだ量（mL）、測った値
本人の言葉	書き手の印象（「楽しそう」「機嫌よし」）	「」で囲んだ本人の言葉
誰が何をしたか	「服薬済み」「入浴」	職員が行った部分と、本人が行った部分
前回との比較	「異常なし」「変わりなし」	前回利用日の値と今回の値
書き手の評価	「落ち着きなし」	行動の回数と、そのとき本人が話したこと
伝えた相手と返答	「家族へ申し送り」	伝えた相手・中身・相手の返答
関わった結果	行動を書いて終わる	職員が工夫したことと、そのあと本人がどうされたか