急変時の記録の書き方｜場面別の経時記録22通と、事実と推測を分ける言い換え48組

利用者の状態が急に変わった1件は、あとから必ず読み返されます。家族が「そのとき何があったのか」を知りたいと言う。主治医が「いつから、どう変わったのか」を尋ねる。保険者が事故の記録を求める。場合によっては、数年後に第三者がその1枚を読む。ふだんの記録が「その日を思い出すための記録」だとすれば、急変の記録はその場にいなかった人が、時間の流れをたどり直すための記録です。求められる書き方が違うのは、読まれ方が違うからです。

このページは、状態が急に変わった1件を時間の流れ（経時）に沿ってどう書き残すかだけに絞っています。24時間の連絡体制そのもの、緊急時対応マニュアルの整備、看取り期の記録、事故報告書の様式、ヒヤリ・ハットの取り扱いは、それぞれ別の主題として扱っています。ここで扱うのは、起きた1件の経過を、時刻つきで、事実と推測を分けて書くという一点です。

急変時の記録が、ふだんの記録と違う3つの理由——時刻・事実と推測・複数人の動き

急変の記録が難しいのは、書く技術が特別だからではありません。ふだんの記録では省いてよかったものが、急変では省けなくなるからです。省けなくなるものが3つあります。

理由1：時刻が記録の骨格になる。ふだんのサービス提供記録は「何をしたか」が主で、時刻は開始と終了だけで足ります。急変では逆で、何時に何が起きたかの順番そのものが記録の中身になります。発見から連絡までに何分あったのか、指示を受けてから実施までに何分あったのか。この間隔は、あとから読む人が最初に見るところです。

理由2：推測と事実が混ざりやすい。目の前で状態が変わると、書き手の頭のなかには「たぶんこうだろう」という見立てが同時に生まれます。落ち着いてから書くと、その見立てが事実の顔をして紛れ込みます。「食べ物を詰まらせた」「意識を失った」「打ちどころが悪かった」——いずれも、その場で見たことではなく、見たことから引いた結論です。

理由3：複数人が同時に動く。ふだんの記録は1人の担当者が1人分を書きます。急変では、発見した人・応援に入った人・電話をかけた人・家族に連絡した人が別々になります。誰が書いても同じ1本の時間軸に並ぶ形にしておかないと、あとから読んだときに前後が入れ替わります。

この3つから導かれる結論は1つです。急変は経時（時系列）で書く。項目別・欄別ではなく、時刻を左に置いて上から下へ並べる。この形にしておくと、時刻が骨格になり、1行1事実になるので推測が混ざりにくく、誰が書き足しても同じ軸に載ります。

ふだんの記録と急変の記録——同じ様式でも見られ方が違う10点

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

あとから読み返す人と、その人が最初に探すところ

急変の記録は、書いた人以外が読みます。読み手ごとに、最初に目が行く場所が違います。書く前にこの表を思い出すと、「何を書き落とすと困るか」が具体的になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

時刻の刻み方——経時記録に残す12の時点と、時刻が分からないときの書き方

経時記録でいちばん多い迷いは「どの時刻を書けばよいか」です。すべての瞬間を書くことはできませんし、必要でもありません。あとから読む人が知りたい時点は決まっています。下の12点を骨組みにして、その1件で起きなかったものは飛ばし、起きたものだけを並べます。

経時記録に刻む12の時点

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

この12点のうち、抜けやすいのは3・7・11です。応援を呼んだ時刻は「呼んだ」で済ませてしまい、受けた指示は「指示どおり対応」とまとめてしまい、家族への連絡は「連絡済み」で終わってしまう。いずれも、あとから読む人がいちばん知りたいところです。

時刻の書き方の型10

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時刻が分からないとき・後から書くときの書き方12

「時計を見ていなかった」は、急変の場面ではふつうに起こります。困るのは、分からないことを分からないまま書けずに、それらしい時刻を書いてしまうことです。書いた本人が思い出せない時刻は、あとから読む人にも検証できません。推定は推定として、根拠つきで書きます。

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場面別の経時記録 完成例——22場面を、発見から報告まで1件まるごと

ここからがこのページの中心です。22の場面について、1件まるごとの経時記録を並べます。時刻・数値・氏名は記入例なので、自事業所の実際の時刻と数値に置き換えて使ってください。氏名は「◇◇様」「◯◯」「△△」「□□」で置いています。

読むときは、行の並び方を見てください。どの場面でも、発見→声かけ→応援→測定→相談→連絡→指示→実施→観察→家族・管理者への報告、という同じ骨格でできています。骨格が同じだから、場面が変わっても書き方に迷わなくなります。

なお、ここに書かれた数値はあくまで記入例です。どの値でどう動くかという判断の目安は、事業所で定めたものと主治医から示されたものに従ってください。このページでは、判断そのものではなく、判断した結果として何をどう書き残すかを扱っています。

意識・反応・けいれんの3場面（30行）

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呼吸・のど・顔色の3場面（30行）

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転ぶ・落ちる・頭を打つの3場面（30行）

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胸・麻痺・強い痛みの3場面（30行）

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発熱・嘔吐・出血の3場面（30行）

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食事・血糖に関わる症状・排泄の3場面（30行）

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口に入れた・姿が見当たらないの2場面（20行）

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入浴中・送迎中に様子が変わった2場面（20行）

入浴中と送迎中は、職員が1人になりやすく、記録の材料が手元に残りにくい場面です。誰がどこにいたか、何時に何を確認したかを、その日のうちに書いておきます。

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「見たこと」と「思ったこと」を分ける——48組の言い換え

急変の記録でいちばんつまずくのがここです。その場で見たこと（事実）と、そこから頭のなかで引いた結論（推測）が、同じ文のなかで混ざる。混ざったまま書かれた記録は、あとから読む人が「どこまでが見たことなのか」を切り分けられません。

分ける方法はひとつだけです。目・耳・手で確かめられることだけを書き、確かめていないことは書かない。どうしても見立てを残したいときは、事実として書くのではなく「◯◯と考え、△△へ連絡した」という形で、自分の行動につなげて書きます。これなら、見立てが記録に残りつつ、事実の欄を汚しません。

あわせて、医学的な判断や病名は書きません。それは記録を書く職種の役割ではなく、あとから読む医療職の判断を狭めてしまいます。書くのは「◯◯という様子が見られた」「主治医へ報告し、◯◯するよう指示を受けた」の2つの形です。

様子の書き方——見たままに直す16組

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原因・病名に踏み込みそうな表現を直す16組

この表の左側は、その場では確かめようがないことばかりです。詰まらせたのか、打ったのか、いつからなのか——確かめていないのに書けば、記録が事実でなくなります。右側は、確かめたことだけで同じ場面を書き直したものです。

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対応・連絡・その後の書き方を直す16組

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連絡・報告の記録——誰に・何時に・何を伝えて・何と言われたか（36例）

急変の記録で、経時の次に落ちやすいのが連絡の記録です。「家族に連絡済み」「主治医の指示で対応」——この一行では、あとから読む人は何も分かりません。連絡の記録に必要なのは4つだけです。

• 誰に——医療機関名・氏名・職名・続柄まで。「家族」ではなく「長男◯◯様」
• 何時に——かけた時刻。つながらなかった場合は、かけた時刻とかけ直した時刻の両方
• 何を伝えて——伝えた内容。経過とバイタルを伝えたなら、その中身を書く
• 何と言われたか——受けた指示や返答を、言われたとおりに

とくに4つめが抜けます。電話で受けた指示は、その場では覚えていても、記録に残さなければ翌日には誰にも分かりません。仙台市の集団指導資料には、訪問介護員から利用者の体調の急変等について電話で報告を受けた際に、電話で指示を行ったものの、その内容に関する文書等の記録を保存していなかった、という指摘が示されています。電話で受けた指示・電話で出した指示は、どちらも記録に残す対象です。

連絡先ごとの4点セット早見表

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

主治医・看護職員への連絡の完成文12例

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家族・救急への連絡の完成文12例

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管理者・介護支援専門員・他のサービス事業所への連絡の完成文12例

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その日のうちに揃える記録と、後日そろえる記録——チェック表（記入欄つき）

急変が1件起きると、書く紙は1枚では終わりません。経過を書いた記録、測った値の記録、事故として整理する記録、家族へ説明したことの記録、事業所内で検討したことの記録——それぞれ書く人も、書く時期も違います。ここを整理しておかないと、翌日以降に「誰かが書いていると思っていた」という抜けが生まれます。

分け方はかんたんです。その日のうちにしか書けないもの（記憶が鮮明なうちに残すもの、時刻の裏づけが手元にあるうちに残すもの）と、時間をおいてからのほうが正確に書けるもの（受診結果、検討の結果、再発防止の取り組み）に分けます。

その日のうちに揃える記録10種

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後日そろえる記録8種

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再発防止について、神戸市の資料には「再発防止策の検討が不十分なため、同様の事故が繰り返し発生している（例：見守り強化のみを対策として挙げている）」との指摘が挙げられています。宇都宮市の資料でも、事故の再発防止のための検討がされていない、検討内容が具体的に記録されていない例が示され、職員に対応を任せるのではなく原因を分析するよう求められています。記録に書くのは心構えではなく、変えたものと、その実施日・実施者です。

急変1件の記録チェック表（記入欄つき・16項目）

1件が落ち着いたあと、この表を上から確認します。「済」の欄が埋まらない行が、翌週に問い合わせが来る行です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

あとから書き足すとき・間違いに気づいたとき——消さない直し方と完成文10例

急変の記録は、必ずあとから手が入ります。搬送先が決まる、受診の結果が届く、他の職員が見ていたことが分かる、書いた時刻が別の記録とずれていることに気づく。手が入ること自体は問題ではありません。問題になるのは、手が入った跡が残らないことです。

神戸市の資料には、サービス計画に記載された作成日・同意日等に整合性がなく事実と異なる、という指摘が挙げられており、あわせて「事実と異なる記録や書類を絶対に作成しないこと。内容に修正が必要な場合は、元の内容と修正後の内容、修正日がわかるよう記録を残すこと」とされ、他の書類・記録・業務全般の信憑性にも関わる重大なことである旨が注記されています。直し方には型があります。消さない・元が読めるようにする・修正日と直した人を残す。この3つです。

追記・訂正の型10

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

訂正・追記の完成文10例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導で見られる点——別添1の確認項目と、自治体が公表している指摘

急変時の記録だけを取り出した確認項目が用意されているわけではありません。見られるのは、日々のサービス提供の記録に「利用者の心身の状況等」が書かれているかと、事故が起きた場合に状況と対応経過が記録されているかの2つの入口からです。急変の1件は、この両方に現れます。

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1に現れる確認項目14

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

ここで注目したいのは、確認内容が「事故が起きたか」ではなく「記録されているか」を見ている点です。状況と対応経過が記録として残っているかどうかが確認の対象になっています。経時で書いておくことは、この確認内容にそのまま応える形になります。

自治体が公表している指摘12件と、記録面での備え

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

よくある質問

経時記録は、どの様式に書けばよいですか

専用の様式が定められているわけではありません。多くの事業所では、日々の経過記録・介護記録の欄に、時刻を先頭に置いて書いています。大切なのは様式の名前ではなく、時刻が1列目にあり、1行1事実で上から下へ並ぶ形になっていることです。自事業所の様式でその形が取りにくい場合は、別紙を1枚差し込み、経過記録から「別紙のとおり」と参照する方法もあります。様式名と保管場所は事業所で決め、記録の先頭に書いておくと迷いません。

1件の急変に職員が3人関わりました。記録は3枚になりますか

1件につき1本の時間軸にまとめ、行ごとに「誰が見たか・誰が行ったか」を書く方法が読みやすくなります。3人が別々に書くと、同じ出来事が3回登場し、時刻がわずかにずれて前後関係が読めなくなります。まとめる場合は、末尾に「本記録は当日の対応者3名で内容を確認しながら記載した」と記載し、記録者を全員列記します。ただし、それぞれが自分の見たことを別に残す運用にしている事業所もあります。どちらの形を取るかを、事業所内で先に決めておいてください。

その場でメモを取れませんでした。時刻はどうすればよいですか

思い出せない時刻を、思い出せたことにして書かないでください。手元に残っている裏づけ——携帯電話の発信履歴、内線の記録、施設の入退室の記録、送迎車の運行の記録、バイタル測定器の表示——から遡れる時刻を使い、「◯時◯分頃（◯◯から遡って推定）」と、推定であることと根拠を同じ行に書きます。裏づけが何も無い場合は、「◯時◯分から◯時◯分の間」と幅で書き、幅の両端を確認済みの事実で挟みます。

「様子観察」「経過観察」とだけ書いてしまいます

この2語は、何をしたのかを表していません。観察したのなら、何を・どの間隔で・誰が観察し、その結果どうだったかまで書きます。「1時間ごとに呼吸の様子と返答を確認。15:00、16:00、17:00のいずれも変化なし（確認者◯◯）」まで書ければ、あとから読む人はその間の状況を把握できます。

病名や、原因を書いてはいけないのですか

記録に書くのは、その場で見たこと・行ったこと・言われたことです。病名や原因の判断は、記録を書く職種の役割ではありません。見立てを残したい場合は、事実として書くのではなく「◯◯と考え、主治医へ連絡した」という形で、自分の行動につなげて書いてください。医療機関から示された内容を記録する場合は、「◯◯医師より、◯◯するよう指示を受けた」「受診結果として、家族より◯◯と伝えられた（伝聞）」と、誰から得た情報かを添えて書きます。

救急要請をするかどうかの判断は、記録に書きますか

このページでは判断の目安そのものは扱っていません。目安は、事業所で定めたものと、主治医から利用者ごとに示されたものに従ってください。記録に書くのは判断の基準ではなく、誰の指示で、何時に、誰が要請したかです。「管理者◇◇の指示により、14:20に介護職員△△が救急要請」「◯◯医師より、すぐに救急要請するよう指示を受けた」のように、指示の出どころと実行者を残します。自事業所の目安を書き出す欄を、緊急時の記録様式に設けておくと運用が揃います（記入欄）。

家族から「そのとき何をしていたのか」と尋ねられました

経時記録は、その問いに答えるために書かれています。発見の時刻、その直前に状態を確認した時刻、声をかけた時刻、応援を呼んだ時刻、測った時刻と値、連絡した時刻と伝えた内容——この並びが揃っていれば、時間の流れをそのまま説明できます。説明を行った場合は、説明した日時・場所・出席者・説明した内容・受けた質問と回答を、別の記録として残してください。説明の記録がないと、説明した事実そのものが残りません。

電子の記録で、あとから直すと履歴が残らない仕組みです

元の記載を書き換えるのではなく、末尾に追記する形に運用を統一する方法があります。「【訂正】◯◯と記載したが、正しくは◯◯。◯月◯日◯時◯分訂正、記録者◯◯」と書けば、履歴機能が無くても、元の内容・修正後の内容・修正日が1つの記録の中に残ります。あわせて、修正の履歴が確認できる仕組みかどうかを、システムの提供元に確認しておくとよいでしょう。

経過の記録と、事故として整理する記録は両方書くのですか

役割が違うため、両方を残している事業所が多くあります。経過の記録は時間の流れをたどるためのもの、事故として整理する記録は状況・採った処置・原因・再発防止をまとめるためのものです。経過の記録が丁寧に書けていれば、後者を書くときの材料がそのまま揃います。どの出来事をどちらで扱うかの線引きは、事業所で文書にして決めておいてください（記入欄）。

記録はどのくらいの期間、保存するのですか

保存の期間や方法は、保険者（指定権者）の条例・要綱等により異なります。自事業所の保険者が示している内容を確認し、様式ごとに保管場所と保存期間を一覧にしておいてください（記入欄）。急変の1件は、経過の記録・バイタルの記録・連絡の記録・事故として整理した記録・説明の記録が別々の綴りに分かれやすいため、1件ごとにまとめて参照できるようにしておくと、あとから読み返すときに探す手間が減ります。

ふだんの記録が薄いと、急変の記録も弱くなりますか

そのとおりです。急変の記録の説得力は、比較できる平常時の値と様子があるかどうかで決まります。「血圧92／58」だけでは何も伝わりませんが、「前日9:00は118／70」が並ぶと、変化が読み取れます。松山市の資料では、記録が「特変なし」等しか書かれていない例が挙げられています。日々の記録に様子と数値を残しておくことが、そのまま急変時の材料になります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。