訪問看護報告書の書き方｜記載例と主治医への伝え方

訪問看護報告書は、利用者の状態や行った看護を主治医へ伝える、月に一度の大切な書類です。主治医はこの報告書をもとに次の訪問看護指示書を判断するため、的確に書くことが質の高いケアにつながります。記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。

あわせて、訪問看護の加算一覧で単位数と算定要件の対照表をまとめています。

あわせて、訪問看護AIとは？汎用AIとの違いもご覧ください。

訪問看護報告書とは

訪問看護報告書は、その月の利用者の病状の経過、実施した看護・リハビリテーションの内容、家庭での介護状況などをまとめ、主治医へ提出する書類です。原則として月に1回作成します。ケアマネジャーへの提出は義務ではありませんが、情報共有のために共有することが望ましいとされています。

主な記載項目

• 利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度 など）
• 訪問日（実際に訪問した日）
• 病状の経過
• 看護・リハビリテーションの内容
• 家庭での介護状況
• 衛生材料等の使用量・残量
• 特記すべき事項（多職種連携、ヒヤリハット など）

精神科訪問看護の場合は、月初回訪問時のGAF尺度の評点もあわせて記載します。

書き方のポイント

• 計画書の目標に対する評価を書く――計画で立てた目標に対して、どう変化したかを報告します。
• 客観的な事実で書く――数値や具体的な観察結果で状態の経過を示します。
• 変化に着目する――先月との違い、改善・悪化の傾向を明確にします。
• 主治医が次の指示を出せる情報を入れる――処置の経過や医療的判断が必要な点を具体的に。
• 訪問した当日に書く――記憶が新しいうちに記すと正確になります。

1か月分の通し例｜報告書はこう埋まる

欄ごとの例に入る前に、1か月分がどう埋まるかの全体像です。心不全の方の7月分を想定した例で、実在の利用者ではありません。

この例で医師が読み取れるのは、①いつ何が変わったか ②看護師が何をしたか ③その結果どうなったかの3点です。以下の欄別の例も、この3点が残る形で書いています。

運営指導で実際に公表されている指摘｜出典つき

報告書は主治医へ提出する書類であり、計画書・記録書とセットで確認されます。実際に公表されている指摘を整理しました。

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。

欄別｜訪問看護報告書の記入例110例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。数値・症状・処置内容は、実際の記録に置き換えてご使用ください。報告書は主治医が読む書類なので、経過が分かる書き方を意識してください。

1.「病状の経過」欄（30例）

2.「看護・リハビリテーションの内容」欄（25例）

3.「家庭での介護の状況」欄（20例）

4.「衛生材料等の使用量および使用状況」欄（15例）

5.「特記すべき事項」欄（20例）

主治医に伝わる報告書にする5つのコツ

書くときに避けたい表現｜言い換えの対照表

計画書・記録書との関係

毎回の訪問で記す記録書Ⅱの積み重ねが、月単位の報告書の素材になります。さらに報告書での評価は翌月の計画書の見直しに反映されます。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画（Act）という流れで、3つの書類はつながっています。

報告書作成の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護の記録アプリ「訪問看護マナ」）は、日々の訪問記録や観察内容から、報告書の下書きを自動で作成します。記録書Ⅱの内容を月単位でまとめる作業を補助するので、月末の報告書作成の時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

報告書と記録書Ⅱの違い

記録書Ⅱの書き方とSOAPの文例は訪問看護記録書Ⅱの書き方｜SOAP文例で詳しく解説しています。

記録書Ⅱの書き方は訪問看護記録書Ⅱ｜SOAPの書き方と例文集、計画書は訪問看護計画書の書き方をご覧ください。

よくある質問（FAQ）

状態別｜訪問看護報告書「病状の経過」の文例

報告書に書く項目と、書き方の要点

本ページは令和8年6月改定時点の制度に沿って整理しています。様式・要件・単位数は改定により変わります。最新の内容は、厚生労働省の告示・通知および所管の保険者（自治体）の案内でご確認ください。