褥瘡（床ずれ）の方のケアプラン文例｜予防と処置・体位変換

褥瘡（床ずれ）の方のケアプランは、圧迫を取り除き、皮膚と栄養を整えて悪化を防ぐことが中心になります。文例とともに整理します。

この記事でわかること

ケアの視点
ケアプランの文例
書き方のポイント
文例を土台に、作成はAIで

ケアの視点

圧迫・摩擦・湿潤・低栄養が褥瘡の要因です。体位変換と除圧、スキンケア、栄養管理を組み合わせ、悪化や新たな発生を防ぎます。

ケアプランの文例

ニーズ：床ずれを悪化させず、痛みなく過ごしたい。
長期目標：褥瘡が改善・予防され、皮膚の健康を保てる。
短期目標：定期的な体位変換と除圧で、新たな褥瘡をつくらない。
サービス内容：訪問看護による褥瘡の観察・処置、体位変換と除圧用具（マットレス等）の活用、スキンケア、栄養管理、家族への介助指導。

書き方のポイント

部位・大きさ・深さ・滲出液を具体的に書く
体位変換の間隔や除圧用具を留意事項に
栄養と皮膚の保清の工夫を盛り込む

褥瘡（床ずれ）の計画づくりで、実際に迷うところ

① 「体位変換2時間ごと」だけでは足りない

体位変換だけで足りるとは限りません。栄養、湿潤、摩擦・ずれ、圧の分散という観点が、計画にどれだけ入っているかを確認してください。

② 栄養が抜けやすい

低栄養があると、褥瘡はできやすく、治りにくくなります。予防の計画に食事の項目が入っていないことがよくあります。

③ できてからでは、時間もお金もかかる

褥瘡は、できると治癒までに数か月かかることがあります。予防の段階で福祉用具を入れるほうが、結果として本人の負担も費用も小さくなります。

長期目標・短期目標の立て方

	避けたい書き方	扱いやすい書き方
長期目標	褥瘡ができない	皮膚の状態を保ち、快適に過ごせる
短期目標	2時間ごとに体位変換する	日中は座位の時間を確保し、同じ姿勢が続かない
短期目標	栄養状態を改善する	1日3食を食べられる日が続く

サービス種別ごとの位置づけ例

サービス	位置づけの例	記録で見るところ
訪問看護	皮膚の観察と評価、処置、主治医への報告	発赤の有無と部位、褥瘡の大きさと深さ、滲出液
訪問介護	体位変換、清潔の保持、おむつ交換	皮膚の状態、湿潤、体位変換の実施
福祉用具	体圧分散マットレス、クッション、特殊寝台	用具の使用状況、適合
栄養	食事内容の見直し、補助食品の検討	摂取量、体重、血液検査の結果（主治医と共有）

第1表・第2表の文例

第1表：利用者及び家族の生活に対する意向

本人「同じ格好でいると、お尻が痛くなる」
妻「夜中に何度も体を動かすのは、正直つらい」

第1表：総合的な援助の方針

皮膚の状態を確かめる関わりを、日々の暮らしの中に組み込みます。体位変換だけに頼らず、体圧分散の用具、清潔の保持、栄養の4つを組み合わせます。介護されるご家族の負担が過大にならないよう、用具と支援でお支えします。

第2表：ニーズ・目標・サービス内容

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
同じ姿勢が続き、皮膚に発赤ができやすい	皮膚の状態を保てる	仙骨部の発赤が消失し、再発しない	福祉用具：体圧分散マットレス／訪問看護：週2回の皮膚観察
夜間の体位変換で家族の負担が大きい	家族が休息をとりながら介護を続けられる	夜間の体位変換の回数を減らせる	福祉用具：自動体位変換機能つきマットレスの検討
食事量が少なく、体重が減っている	必要な栄養がとれる	1日3食を食べられる日が週5日以上になる	訪問介護：調理と食事の準備／訪問看護：体重と摂取量の確認
おむつ内の湿潤で皮膚が弱くなっている	皮膚を清潔で乾いた状態に保てる	おむつ交換のたびに清拭ができている	訪問介護：おむつ交換と清拭

モニタリングで見る、変化のサイン

赤み——押したときの見え方が気になったら、判断せずに看護職員・主治医へ伝えます
部位——仙骨、踵、大転子、肩甲骨、耳など骨の出っ張り
湿潤——汗、尿、便による皮膚のふやけ
摩擦・ずれ——ベッドの頭側を上げたときにずり落ちていないか
栄養——体重、食事量、むくみ
用具——マットレスの空気圧、使い方が合っているか

計画づくりでよくある疑問

よくある疑問	考え方
体位変換は本当に2時間ごとか	用具や状態によって間隔は変わります。主治医・訪問看護師と決めます
マットレスは要介護度で借りられるか	軽度者について定めのある品目があります。取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください
市販の薬を塗ってよいか	処置は主治医の指示によります。自己判断で変えないことを計画にも書きます
家族が「うちのせいだ」と責める	褥瘡は複数の要因で起きます。責任の話にせず、次に何をするかへ向けます
できてしまったら計画をどう変える	予防の計画から、処置と治癒を目標にした計画へ切り替えます

※本記事は計画作成の一般的な考え方を整理したものです。医学的な判断は主治医の指示によります。給付や算定の可否は保険者（市区町村）にご確認ください。

文例を土台に、作成はAIで

文例はあくまで土台です。介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の居宅向け機能（居宅マナ）は、アセスメントからケアプランの原案を自動で作成します。確認・修正して仕上げます。ケアプラン（居宅サービス計画書第1・2・3・6表）の原案作成では、実証で平均125.5分が37.6分になりました（2024年2月、ケアマネジャー10名・10件の計測。業務内容・運用により異なり、効果を保証するものではありません。詳しくは効果に関する実測データ）。利用者さま3名まで、3か月間、回数の制限なく無料（2026年中のご登録は2027年3月31日まで）でお試しいただけます。

ケアプラン文例（記入例・コピペ可）

褥瘡（床ずれ）の方のケアプランでは、予防（除圧・体位変換）、処置、栄養が柱です。文例をまとめました。

生活課題（ニーズ）	長期・短期目標	サービス内容・留意点
新たな褥瘡をつくらず過ごしたい	（長期）皮膚の状態を確かめる関わりを続けられる／（短期）主治医・看護職員から示されている間隔（記入欄）で体位変換ができる	訪問看護の皮膚観察、エアマットの導入、体位変換と除圧
今ある褥瘡を治したい	（長期）褥瘡が改善・治癒する／（短期）適切な処置を継続できる	訪問看護の処置、主治医の指示に基づくケア、家族への指導
治癒に必要な栄養をとりたい	（長期）栄養状態が改善する／（短期）必要な栄養と水分がとれる	管理栄養士の助言、高栄養食・補助食品、配食サービス

褥瘡｜第2表の通し文例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。アセスメント結果とご本人の意向に合わせて必ず書き換えてください。岡山市の資料では「複数の利用者の居宅サービス計画の内容が一律である」ことが不適切事例として挙げられています。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
床ずれができてしまったが、痛みなく過ごしたい	皮膚の状態を確かめる関わりを、ご家族と分担して続けられる（6か月）	創部が縮小し、痛みの訴えが減る（2か月）	訪問看護：創部の処置（週3）／福祉用具貸与：体圧分散マットレス
同じ姿勢が続いて、体が痛くなる	安楽な姿勢で過ごせる時間が増える（6か月）	示されている間隔（記入欄）での体位変換が生活のなかで続けられる（2か月）	訪問介護：体位変換／家族への手技指導／福祉用具：クッション
食が細くなり、傷が治りにくい	栄養状態が改善し、治癒が進む（6か月）	1日3食を8割以上食べられる（3か月）	居宅療養管理指導：管理栄養士／訪問介護：調理と摂取量の確認
おむつの中が蒸れて、肌が荒れる	皮膚が清潔に保たれ、新たな損傷が起きない（6か月）	おむつ交換のたびに皮膚の状態が確認される（1か月）	訪問介護：おむつ交換と清拭／訪問看護：皮膚の観察
車いすに座っている時間が長い	座位でも褥瘡ができずに過ごせる（1年）	座位時のクッションと除圧の方法が定着する（2か月）	作業療法：座位姿勢の評価／福祉用具：車いすクッション
家族が処置の方法に自信を持てない	家族が安心して日々のケアを続けられる（6か月）	家族が体位変換と皮膚の観察を実施できる（2か月）	訪問看護：家族への指導／訪問介護：手技の確認
入浴ができず、体が清潔に保てない	清潔が保たれ、感染を起こさない（6か月）	週2回の清拭または部分浴ができる（1か月）	訪問介護：清拭／訪問看護：創部を避けた清潔ケア
傷のにおいや浸出液が気になる	創部の状態が安定し、生活の不快が減る（6か月）	浸出液が減り、被覆材の交換回数が減る（2か月）	訪問看護：処置と被覆材の選定／主治医への報告
寝ている時間が長く、体力が落ちた	日中の離床時間が増える（1年）	1日1時間の座位保持ができる（3か月）	訪問リハビリテーション：離床の援助／福祉用具：特殊寝台
また床ずれができないか不安だ	再発せずに在宅生活を続けられる（1年）	危険な部位の観察が毎日行われる（1か月）	訪問看護：週2回の観察／家族：毎日の皮膚チェック

褥瘡｜観察項目とモニタリングの視点

短期目標の期間が終わる前に、次の項目を確認して評価します。金沢市「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」には、短期目標の期間を一律に延長しているという指摘が挙げられています。

観察する項目	変化のサイン	計画への反映
創部の大きさ	縦横の計測値、深さの変化	評価の頻度を計画に明記し、経過を記録する
浸出液	量の増加、色やにおいの変化	被覆材の見直しを主治医へ相談する
創部周囲	発赤・熱感・腫脹	感染徴候として速やかに報告する
新規の発赤	仙骨・踵・大転子・肩甲骨	除圧用具の追加を検討する
体位変換	実施の間隔と記録の有無	担当と時間帯をサービス内容に明記する
栄養	体重、摂取量、血液検査の結果	栄養に関するサービスを計画に加える
湿潤	失禁、発汗による皮膚の浸軟	排泄ケアの回数を見直す
痛み	処置時・体動時の訴え	疼痛への配慮を留意事項に書く

褥瘡｜避けたい書き方と言い換え

姫路市の資料では、第2表の目標欄に「利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」ことが指摘されています。目標は利用者を主語に、達成できたか判断できる形にします。

避けたい書き方	理由	言い換えの例
褥瘡を悪化させない	起きなかったことを目標にすると確認ができない	皮膚の状態を確かめる関わりを、ご家族と分担して続けられる
体位変換を2時間ごとに行う	支援者の行為であり、目標ではない	示されている間隔（記入欄）での体位変換が生活のなかで続けられる
エアマットを導入する	サービス内容であり、目標ではない	座位・臥位のいずれでも除圧が保たれる
栄養状態を改善する	何をもって改善とするか分からない	1日3食を8割以上食べられる
清潔を保つ	評価の基準がない	週2回の清拭または部分浴ができる
家族が処置をする	家族頼みの書き方になっている	家族が体位変換と皮膚の観察を実施できる
皮膚を観察する	誰がいつ見るのか分からない	訪問時と毎日の家族による観察で、危険部位を確認する

第2表そのものの書き方はケアプラン第2表の書き方・文例、他の疾患は疾患別ケアプランの文例をご覧ください。

朝・日中・夕方・夜間・深夜｜だれが見て、次のだれに渡すか（40コマの対照表と引き継ぎ30例）

褥瘡（床ずれ）のケアが途切れるのは、だれかの熱意が足りないからではありません。1日のあいだに担い手が入れ替わるからです。夜を過ごすのは家族、朝に入るのは訪問介護、昼に来るのは訪問看護、日中はデイの職員、夕方はまた家族——同じ人が24時間見続けることはありません。1人が丁寧に見ても、その人が帰ったあとの時間は空白になります。

だからこの状態の計画では、「何をするか」よりも先に「その時間に居合わせる人が、何を見て、次の人に何を渡すか」が中身になります。下の表は1日を5つの区分に割り、区分ごとに8つのコマを置いたものです。空欄はそのまま印刷して、事業所名・職種・時刻を書き込んでお使いください。療養上の見どころそのものは、主治医・看護職員から示されている内容を記入欄に書き写す形にしています。

1日を5区分に割った、担い手の受け渡し表（40コマ）

時間帯	この時間に見るコマ	居合わせる担い手（記入欄）	次の担い手へ渡すこと（記入欄）
朝（起床〜9時ごろ）	夜のあいだ体が向いていた方向	（記入欄：家族・同居者・訪問介護のうちだれか）	（記入欄：どちらを向いて朝を迎えたか。日中に入る担い手へ）
朝（起床〜9時ごろ）	寝具の湿り具合	（記入欄）	（記入欄：湿っていた場所と時刻。日中の担い手へ）
朝（起床〜9時ごろ）	背中と腰まわりの皮膚の見え方	（記入欄）	（記入欄：見えたままの言葉で。看護職員へつなぐかどうかも記入）
朝（起床〜9時ごろ）	おむつの中の様子と交換した時刻	（記入欄）	（記入欄：交換の時刻。次に交換する担い手へ）
朝（起床〜9時ごろ）	シーツのしわとずれ	（記入欄）	（記入欄：直したかどうか。次に寝床を整える担い手へ）
朝（起床〜9時ごろ）	朝食で食べられた量	（記入欄）	（記入欄：主食・副食の割合。昼の食事を用意する担い手へ）
朝（起床〜9時ごろ）	夜のあいだの訴えや物音	（記入欄）	（記入欄：時刻と、本人が言った言葉のまま）
朝（起床〜9時ごろ）	マットレスの動作音と手ざわり	（記入欄）	（記入欄：いつもと違えば福祉用具専門相談員へ。適否の判断はしない）
日中（9〜15時ごろ）	訪問が入る時間帯と職種	（記入欄）	（記入欄：到着と退出の時刻。夕方の担い手へ）
日中（9〜15時ごろ）	座って過ごした時刻の始まりと終わり	（記入欄）	（記入欄：何時から何時まで。夕方の担い手へ）
日中（9〜15時ごろ）	車いすのクッションの位置	（記入欄）	（記入欄：直した位置。次に移乗を手伝う担い手へ）
日中（9〜15時ごろ）	体の向きを変えた時刻	（記入欄）	（記入欄：時刻のみ。間隔の決めごとは主治医・看護職員から示されている内容に従う）
日中（9〜15時ごろ）	昼食で食べられた量	（記入欄）	（記入欄：割合と、食べにくそうにしていた場面）
日中（9〜15時ごろ）	水分をとった量	（記入欄）	（記入欄：量と時刻。夕方に入る担い手へ）
日中（9〜15時ごろ）	頭側を上げたときのずり下がり	（記入欄）	（記入欄：ずり下がっていたかどうかと、直した時刻）
日中（9〜15時ごろ）	訪問した職種が見た皮膚の様子	（記入欄）	（記入欄：看護職員から家族・訪問介護へ渡す見どころ）
夕方（15〜18時ごろ）	外出やデイから戻った時刻	（記入欄）	（記入欄：到着の時刻。夜間帯の担い手へ）
夕方（15〜18時ごろ）	戻ったあと最初に取った姿勢	（記入欄）	（記入欄：どの姿勢で何分過ごしたか）
夕方（15〜18時ごろ）	連絡票に書かれていたこと	（記入欄）	（記入欄：写し取って夜間帯の担い手へ。原本の保管場所も記入）
夕方（15〜18時ごろ）	清拭・入浴の有無と時刻	（記入欄）	（記入欄：行った時刻と、体を拭いたときに見えたこと）
夕方（15〜18時ごろ）	衣類の湿り	（記入欄）	（記入欄：着替えたかどうか。夜間帯の担い手へ）
夕方（15〜18時ごろ）	夕方に見えた皮膚の様子	（記入欄）	（記入欄：朝と比べた印象ではなく、いま見えたままを書く）
夕方（15〜18時ごろ）	家族が家に戻る時刻	（記入欄）	（記入欄：戻るまでの空白の時間を、だれが埋めるか）
夕方（15〜18時ごろ）	夕方に入る担い手の到着時刻	（記入欄）	（記入欄：遅れる見込みがあるときの連絡先）
夜間（18〜23時ごろ）	就寝した時刻	（記入欄）	（記入欄：時刻。深夜に起きる担い手へ）
夜間（18〜23時ごろ）	就寝時に取った姿勢	（記入欄）	（記入欄：どちらを向いて寝たか）
夜間（18〜23時ごろ）	寝具の整えとしわ	（記入欄）	（記入欄：整えた時刻。深夜の担い手へ）
夜間（18〜23時ごろ）	最後の排泄と交換の時刻	（記入欄）	（記入欄：時刻。次に交換する担い手へ）
夜間（18〜23時ごろ）	居室の温度と湿度	（記入欄）	（記入欄：測った値と、動かした設定）
夜間（18〜23時ごろ）	頭側の上げ具合	（記入欄）	（記入欄：主治医・看護職員から示されている上げ方（記入欄）に沿っているか）
夜間（18〜23時ごろ）	痛みを訴えたときの連絡先	（記入欄）	（記入欄：夜間に電話できる先と番号の保管場所）
夜間（18〜23時ごろ）	夜のあいだ居合わせる人	（記入欄）	（記入欄：その人が眠る時間帯＝だれも見ていない時間）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	体の向きを変えた時刻	（記入欄）	（記入欄：時刻だけを残す。朝の担い手へ）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	目覚めた時刻と訴えた言葉	（記入欄）	（記入欄：本人が言ったままの言葉で書く）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	おむつの状態と交換の時刻	（記入欄）	（記入欄：時刻と、交換のときに見えたこと）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	汗のかき方と寝具の湿り	（記入欄）	（記入欄：湿っていた場所。朝に寝具を替える担い手へ）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	ベッドまわりの物の位置	（記入欄）	（記入欄：動かした物と、戻す場所）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	介護している家族が眠れた時間	（記入欄）	（記入欄：連続して眠れた時間。ケアマネジャーへ）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	朝に渡すために書き残したこと	（記入欄）	（記入欄：書き残す場所を1か所に決める。その場所も記入）
深夜（23時〜翌6時ごろ）	夜間に連絡した先と時刻	（記入欄）	（記入欄：連絡した先・時刻・伝えたこと。朝の担い手とケアマネジャーへ）

※本記事は文例集であり、個別の医療上の判断を示すものではありません。療養上の指示は主治医・看護職員にご確認ください。介護報酬の算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

次の担い手へ渡す一文｜「◯時に◯◯を確認。次は◯時に◯◯を見てください」の完成文30例

引き継ぎは、長く書くほど読まれなくなります。「いつ・だれが・どこを見たか」と「次はいつ・だれが・どこを見るか」の2つだけを一文に入れると、受け取った人がそのまま動けます。下の30例は、渡す相手ごとに形を変えたものです。見えたことの中身は記入欄にしてあります——判断を書かずに渡すのがこの一文の役目だからです。

渡す人 → 受け取る人	そのまま使える引き継ぎの一文
夜を過ごした家族 → 朝に入る訪問介護	6時40分に、起きたときの背中と腰の見え方を確認しました。見えたことは（記入欄）です。次は9時30分のおむつ交換のときに、同じところを見てください。
朝の訪問介護 → 日中の家族	9時30分の交換のときに、おむつの中の湿り具合を確認しました。（記入欄）でした。次は12時の食事の前に、同じところを見てください。
家族 → 昼に入る訪問看護	11時に、座り直したときの姿勢を確認しました。（記入欄）の姿勢でした。次は13時のご訪問のときに、座面と背中の当たり方を見てください。
訪問看護 → 夕方の訪問介護	13時20分に、看護職員として皮膚の様子を確認しました。見ていただきたい場所は（記入欄）です。次は16時の入りのときに同じ場所を見て、変わっていれば（記入欄）へご連絡ください。
デイの職員 → 送迎で引き渡す家族	14時に座り直しを行い、クッションの位置を直しました。位置は（記入欄）です。次は帰宅後17時ごろに、座っていた時間の長さを見てください。
家族 → デイの職員（朝の送り出し）	昨夜は22時に横になり、深夜（記入欄）時に向きを変えました。次はデイの午前の休憩のときに、背中の当たり方を見てください。
訪問入浴の職員 → 訪問看護	11時の入浴の前後に、体を拭きながら見えたことは（記入欄）です。こちらでは判断をしていません。次は本日のご訪問のときに、看護職員が同じ場所を見てください。
訪問介護 → 夜間帯の家族	18時の入りで、寝具のしわとおむつの当て方を直しました。いまは（記入欄）の状態です。次は就寝前の21時に、同じところを見てください。
夜に起きていた家族 → 朝の家族	深夜（記入欄）時に向きを変えました。そのとき見えたことは（記入欄）です。次は7時の起床のときに、同じところを見てください。
ショートステイ → 帰宅を迎える家族	最終日の10時に見えたことを（記入欄）として連絡票に書きました。次は帰宅後の18時に、同じところを見てください。
家族 → ショートステイ（送り出し）	自宅では朝と夕方に（記入欄）の担い手が見ています。次は施設での初日の夕方に同じところを見て、変わっていればご連絡ください。
福祉用具専門相談員 → ケアマネジャー	14時にマットレスの設定と動作音を確認しました。設定は（記入欄）です。次は（記入欄）月（記入欄）日の訪問で、同じ項目を見ます。
ケアマネジャー → 関わる担い手全員	本日15時の訪問で、見る場所と担い手の分担を（記入欄）に決めました。次は（記入欄）月（記入欄）日までに、各事業所で同じ言葉に揃えてください。
訪問リハビリテーション → 訪問介護	10時に、座って過ごせた時間の長さを確認しました。（記入欄）分でした。次は15時の入りのときに、座り始めと終わりの時刻を記録してください。
配食の担当 → 家族	12時にお届けし、前回の容器の残りを確認しました。残りは（記入欄）でした。次は明日12時に、同じところを見ます。
訪問看護 → 家族（夜に向けて）	16時に、看護職員として本日の様子を確認しました。夜に見ていただきたい場所は（記入欄）です。次は21時の就寝前に見て、（記入欄）のときは（記入欄）へお電話ください。
看護職員 → 訪問介護（手当ての内容が変わったとき）	本日から、主治医・看護職員から示されている手当ての内容が（記入欄）に変わりました。介護職員は手当てには入りません。次は明日9時の入りのときに、まわりの皮膚の見え方だけを見てください。
新しく入る訪問介護 → 前から入っている担い手	本日から入ります。10時に見た場所は（記入欄）です。これまでの見どころと違いがあれば教えてください。次は（記入欄）時に、同じところを見ます。
病院の退院支援担当 → ケアマネジャー	退院日は（記入欄）月（記入欄）日です。カンファレンスは（記入欄）月（記入欄）日に行います。次は退院当日の（記入欄）時に、自宅で最初に見る担い手を決めてください。
ケアマネジャー → 訪問看護（退院当日）	本日14時にご自宅へ戻りました。到着時にご家族が見えたことは（記入欄）です。次は本日中の（記入欄）時に、看護職員がご確認ください。
家族 → 訪問介護（入院が決まったとき）	（記入欄）時に入院しました。自宅で使っている用具は（記入欄）です。次は入院先へ、自宅での見どころを（記入欄）としてお伝えください。
訪問介護 → 訪問介護（担当が替わる日）	本日で担当が替わります。私が見ていた場所は（記入欄）、時間は（記入欄）です。次は明日（記入欄）時から、新しい担当が同じ場所を同じ時間に見ます。
訪問看護 → 休日に入る担い手	金曜16時までに見えたことは（記入欄）です。土日はご訪問がありません。次は土曜（記入欄）時と日曜（記入欄）時に、ご家族が同じところを見てください。
家族 → 月曜に入る担い手	土日のあいだ、（記入欄）時と（記入欄）時に向きを変えました。見えたことは（記入欄）です。次は月曜9時の入りのときに、同じところを見てください。
デイの看護職員 → 自宅の訪問看護	入浴のあと13時に見えたことは（記入欄）です。デイでは判断をしていません。次は（記入欄）曜日のご訪問のときに、同じ場所を見てください。
家族 → 家族（介護する人が交代するとき）	私は（記入欄）時まで見ています。見た場所と時刻は（記入欄）に書きました。次は（記入欄）時から、あなたが同じところを見てください。
訪問介護 → ケアマネジャー（気づいたとき）	11時20分に、いつもと違って見えたことがありました。（記入欄）です。判断はしていません。次は本日中に、看護職員へおつなぎください。
訪問看護 → 福祉用具専門相談員	本日のご訪問で、寝床の当たり方について家族から（記入欄）とのお話がありました。用具が合っているかどうかの判断はしていません。次は（記入欄）日までに、用具の点検をお願いします。
ケアマネジャー → 主治医（看護職員を通して）	（記入欄）月（記入欄）日から、自宅で見えたことが（記入欄）と記録されています。次の受診（記入欄）月（記入欄）日までに、看護職員から先生へお伝えします。
だれが書いても成り立つ、記録に残す一文	本日（記入欄）時、（記入欄）の担い手が（記入欄）を見ました。次に見るのは（記入欄）時、（記入欄）の担い手です。

担い手が入れ替わる境目｜途切れやすい30場面と、だれが引き取るか

関わる人が多いほど、ケアは手厚くなります。同時に、人と人のあいだに継ぎ目が増えます。褥瘡（床ずれ）で困りごとが大きくなる場面をたどると、多くは「だれかが手を抜いた」ではなく「継ぎ目のところで、見る人がいなくなっていた」に行き着きます。事業所と事業所のあいだ、平日と休日のあいだ、家族が留守にする時間、入院と退院のあいだ、担当が替わる日——境目は決まった場所にあります。

下の30場面は、その境目を先に書き出したものです。「途切れやすいところ」を計画に書き、「だれが引き取るか」を空欄のまま残さないことが、この状態の計画づくりの中心になります。空欄は、サービス担当者会議の場でその日のうちに埋めてください。

事業所と事業所、平日と休日のあいだで途切れる15場面

場面	途切れやすいところ	確かめること（記入欄）	だれが引き取るか（記入欄）
訪問介護が出たあと、次の訪問までのあいだ	退出から次の到着まで、だれも見ていない時間が生まれる	空白になる時間帯は（記入欄）時〜（記入欄）時	（記入欄）が電話または訪問で引き取る
訪問看護と訪問介護で記録用紙が違う	同じ場所を見ていても、書く言葉が事業所ごとにずれる	両方の用紙で使う言葉を（記入欄）に揃える	（記入欄）が言葉の一覧を配る
連絡ノートが2冊ある	家族が書いた冊子と事業所の冊子で、内容が分かれる	1冊にまとめるか、置き場所を（記入欄）に決める	（記入欄）が毎回2冊を突き合わせる
金曜の夕方から月曜の朝まで	訪問がない土日は、家族だけが担い手になる	土日に見る時刻は（記入欄）時と（記入欄）時	（記入欄）が金曜のうちに見どころを渡す
祝日が続く週	平日の分担表がそのまま使えない	休みになる事業所は（記入欄）	（記入欄）が前週までに代わりの担い手を決める
年末年始	事業所も家族も予定が変わり、分担表が空白になる	（記入欄）月（記入欄）日〜（記入欄）日の担い手	（記入欄）が12月中に一覧を配る
お盆の時期	介護している家族が帰省や来客で手が回らない	手が空かない日は（記入欄）	（記入欄）が短期入所や訪問の追加を相談する
台風・大雪などで訪問が中止になる日	中止の連絡が家族まで届かず、見る人がいなくなる	中止を伝える順番は（記入欄）	（記入欄）が中止当日に電話で様子を聞き取る
ヘルパーが急に休んだ日	代わりに入る人が、見どころを知らないまま訪問する	代替者へ渡す紙は（記入欄）に置く	（記入欄）がその日のうちに見どころを口頭で伝える
デイの送迎中の時間	自宅にも事業所にもいない時間の姿勢が誰の記録にも残らない	送迎にかかる時間は（記入欄）分	（記入欄）が乗車前後の姿勢を記録に残す
デイの利用日と非利用日	利用日は座る時間が長く、非利用日は横になる時間が長い	利用日は（記入欄）曜日	（記入欄）が曜日ごとの分担表を分けて作る
訪問時間が変更になった日	変更が1事業所にしか伝わらず、順番が入れ替わる	変更を伝える先は（記入欄）	（記入欄）が全事業所へ同じ内容を伝える
新しいヘルパーが初めて入る日	前任者の見どころが引き継がれないまま1日が終わる	初回に必ず渡す紙は（記入欄）	（記入欄）が同行または事前説明を行う
実習生・応援の職員が入る日	「見る人が増えた」と思われて、正規の担い手が確認を省く	その日の責任者は（記入欄）	（記入欄）が最終の確認を行う
夕方から夜にかけて電話がつながらない時間帯	気づいたことを伝える先がなく、翌朝まで持ち越される	つながらない時間帯は（記入欄）時〜（記入欄）時	（記入欄）が夜間の連絡先を1か所に決めて掲示する

家族の暮らし、入退院、担当交代で途切れる15場面

場面	途切れやすいところ	確かめること（記入欄）	だれが引き取るか（記入欄）
介護している家族が仕事に戻る日	日中の担い手が一度にいなくなる	家を空ける時間は（記入欄）時〜（記入欄）時	（記入欄）が日中に入る回数を組み直す
家族が通院・所用で数時間留守にする日	「少しの時間だから」と分担表から漏れる	留守にする曜日と時間は（記入欄）	（記入欄）が留守の時間に入る担い手を決める
家族が体調をくずしたとき	夜間帯の担い手が突然いなくなる	代わりに頼める人は（記入欄）	（記入欄）が短期入所などの相談窓口になる
家族自身が入院したとき	これまで家族が見ていた時間が、まるごと空く	家族が担っていた時間帯は（記入欄）	（記入欄）が分担表を全面的に組み直す
介護する家族が交代するとき	見る場所と時刻が、口頭だけで受け渡される	受け渡しに使う紙は（記入欄）に置く	（記入欄）が両者の立ち会いで引き継ぎを見届ける
入院が決まったとき	自宅での見どころと用具の情報が病院へ渡らない	病院へ渡す紙は（記入欄）	（記入欄）が入院当日までに用意する
入院中	自宅の用具が止まり、退院時に使える状態か分からなくなる	用具の取り扱いは（記入欄）	（記入欄）が福祉用具専門相談員へ連絡する
退院日が決まったとき	退院当日に自宅で最初に見る人が決まっていない	退院当日の到着時刻は（記入欄）時	（記入欄）が当日に自宅で立ち会う
退院してから1週間	自宅の生活の型がまだ無く、見る時刻が毎日変わる	最初の1週間の訪問予定は（記入欄）	（記入欄）が日ごとに分担表を確認する
短期入所に入る前日	自宅での見どころが施設へ伝わらない	施設へ渡す紙は（記入欄）	（記入欄）が前日までに手渡す
短期入所から戻った日	施設で見えていたことが、自宅の担い手に渡らない	連絡票の受け取り先は（記入欄）	（記入欄）が帰宅日のうちに全員へ回す
担当のケアマネジャーが替わるとき	これまでの分担の決めごとが、書面に残っていない	分担表の最終更新日は（記入欄）	（記入欄）が引き継ぎの場を設ける
主治医が替わるとき	示されている見どころが、いつのものか分からなくなる	示された日付は（記入欄）	（記入欄）が看護職員を通じて最新の内容を確かめる
訪問看護の指示書の期間が切り替わる時期	切り替えの前後で、見る人と見どころが宙に浮く	期間の終わりは（記入欄）月（記入欄）日	（記入欄）が切り替え前に次の期間の分担を確かめる
要介護度の区分変更を申請しているあいだ	結果が出るまで用具や回数の相談が止まり、分担表も止まる	申請日は（記入欄）月（記入欄）日	（記入欄）が結果を待つあいだの担い手を決めておく

分担が読み取れる書き方｜だれがいつ何を担うかを入れた30組

この状態の第2表は、読んだ人が「自分はいつ、どこを見ればよいのか」を言い当てられるかどうかで決まります。サービス内容の欄に事業所名だけが並んでいると、関わる人が多いほど「だれかが見ているだろう」に落ちます。逆に、時間帯と受け渡しの相手まで書いてあれば、担い手が入れ替わっても順番が残ります。

姫路市の令和6年度実地指導結果には、「作成された居宅サービス計画に位置付けられた目標内容について、利用者の目標ではなく、介護者が提供すべきサービス内容が記載されていた」との指摘があります。分担はサービス内容の欄に書き、目標の欄は利用者を主語にする——この2つを分けておくと、分担を細かく書いても目標欄が濁りません。以下30組は、療養上の手当ての内容・見る間隔・用具の適否を数字で書かず、いずれも記入欄に寄せています。

1日のなかで担い手をつなぐ書き方（10組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（だれが・いつ・何を）
夜のあいだ、だれも見ていない時間があるのが不安だ	1日のどの時間にもだれかが見ていて、家族が1人で抱えずに暮らせる	朝・日中・夕方・夜の4つの時間に、見る担い手が決まる（（記入欄）か月）	訪問介護：朝と夕の入りで皮膚と寝具を見る／訪問看護：週（記入欄）回、看護職員が確認し見どころを書き残す／家族：夜間帯／ケアマネジャー：分担表を毎月見直す
朝と夕で、見ている人が違うので話がつながらない	だれが見ても同じ言葉で記録が残り、変化に気づける	朝と夕の記録が同じ書式で書かれる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：共通の記録用紙を配る／訪問介護：朝夕とも同じ欄に書き込む／訪問看護：月（記入欄）回、書き方を確認する
日中に座って過ごす時間が長くなっている	座って過ごす時間の長さを、本人と家族が把握できる	座り始めと終わりの時刻が毎日記録される（（記入欄）か月）	デイの職員：利用日の時刻を連絡票に記入／家族：非利用日の時刻を記入／訪問リハビリテーション：座位の様子を（記入欄）回確認
夜中に起きて体の向きを変えるのが、家族の負担になっている	家族が続けて眠れる日が増え、介護を続けられる	夜間に家族が担う回数を（記入欄）にできる（（記入欄）か月）	福祉用具貸与：体位の保持を助ける用具の相談（適否は福祉用具専門相談員が判断）／訪問看護：夜間の様子を聞き取り／ケアマネジャー：短期入所の利用を相談
おむつ交換の時間が人によってばらばらだ	交換の時刻がそろい、皮膚が湿ったままになる時間が短くなる	交換の時刻と担い手が一覧に書き出される（（記入欄）か月）	訪問介護：入りの時刻に交換し時刻を記録／家族：訪問がない時間帯を担当／ケアマネジャー：時刻の一覧を全事業所へ配る
食事の量を見ている人と、皮膚を見ている人が別々だ	食事と皮膚の様子が、1枚の記録で並べて見られる	食事量と皮膚の記録が同じ用紙に並ぶ（（記入欄）か月）	訪問介護：食事の割合を記入／訪問看護：同じ用紙に皮膚の様子を記入／居宅療養管理指導：（記入欄）回、栄養に関する助言
デイのある日とない日で、暮らし方が大きく違う	曜日が変わっても、見る人と見る場所が変わらない	曜日ごとの分担表ができる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：曜日別の分担表を作る／デイの職員：利用日の記録を家族へ渡す／家族：非利用日の記録を残す
夕方から夜にかけて、だれに聞けばよいか分からない	困ったときの連絡先が決まっていて、その場で聞ける	夜間の連絡先が居室に掲示される（（記入欄）か月）	訪問看護：夜間の連絡先を書いた紙を渡す／家族：見えやすい場所に掲示／ケアマネジャー：内容が変わったら差し替える
寝床の整えを、だれがやるのか決まっていない	寝床がいつも整えられた状態で保たれる	寝床を整える担い手と時刻が決まる（（記入欄）か月）	訪問介護：朝と夕に寝具を整える／家族：就寝前に整える／福祉用具専門相談員：（記入欄）月ごとに用具の点検
気づいたことを、どこに書けばよいか分からない	気づいたことが1か所に集まり、次の担い手が読める	記録を残す場所が1か所に決まる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：置き場所を決めて全員へ知らせる／全事業所：訪問のたびに同じ場所へ記入／家族：夜間の気づきも同じ場所へ記入

事業所と事業所、平日と休日をつなぐ書き方（10組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（だれが・いつ・何を）
土日は訪問がなく、家族だけで見ることになる	休日も、見る場所と時刻が決まった状態で過ごせる	金曜のうちに休日の見どころが家族へ渡る（（記入欄）か月）	訪問看護：金曜の訪問で見どころを紙に書いて渡す／家族：土日の（記入欄）時に見て記録／訪問介護：月曜の入りで記録を受け取る
事業所ごとに書き方が違い、比べられない	だれの記録でも、同じ項目が同じ順番で読める	共通の記録用紙が全事業所で使われる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：用紙を作り配る／各事業所：訪問時に記入／訪問看護：月（記入欄）回、記入内容を確認
訪問の時間が変わると、順番が入れ替わってしまう	予定が変わっても、見る順番が保たれる	時間変更の連絡先と順番が決まる（（記入欄）か月）	各事業所：変更が決まった時点でケアマネジャーへ連絡／ケアマネジャー：全事業所と家族へ同じ内容を伝える／家族：変更後の分担を確認
ヘルパーが替わるたび、見どころを一から説明している	担当が替わっても、見どころが引き継がれる	初回に渡す紙が用意される（（記入欄）か月）	訪問介護事業所：初回同行または事前説明／ケアマネジャー：見どころの紙を最新に保つ／訪問看護：内容が変わったら差し替えを依頼
デイでの様子が、自宅の担い手に伝わっていない	デイと自宅で、同じ場所を見て記録が続く	連絡票が帰宅日のうちに家族へ渡る（（記入欄）か月）	デイの職員：利用日ごとに連絡票へ記入／家族：帰宅後に読み、夜の担い手へ渡す／訪問看護：週（記入欄）回、連絡票を確認
年末年始や連休に、だれが入るのか分からない	長い休みの期間も、分担表が空欄にならない	休みに入る前に期間中の分担表ができる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：休みの（記入欄）週間前に一覧を配る／各事業所：休業日を申告／家族：担える時間帯を申告
訪問が中止になったとき、家に連絡が来ないことがある	中止のときも、その日の様子がだれかに届く	中止時の連絡の順番が決まる（（記入欄）か月）	各事業所：中止を決めた時点で家族とケアマネジャーへ連絡／ケアマネジャー：中止当日に電話で様子を聞き取り／家族：見た場所と時刻を記録
用具のことを、だれに相談すればよいか分からない	用具について気づいたことが、相談員まで届く	用具の相談先が全員に知られる（（記入欄）か月）	福祉用具専門相談員：連絡先を掲示し（記入欄）月ごとに点検／各事業所：気づいたことを相談員へ連絡／ケアマネジャー：点検の日程を分担表に載せる
訪問看護と訪問介護で、見ている場所が少しずつ違う	見る場所が全員でそろい、同じところを追える	見る場所の一覧が共有される（（記入欄）か月）	訪問看護：見どころの一覧を作る／訪問介護：同じ一覧に沿って確認／ケアマネジャー：会議で一覧を配り更新する
複数の事業所が入っているが、集まって話す機会がない	分担の見直しが定期的に行われる	分担を見直す場が（記入欄）か月ごとに開かれる	ケアマネジャー：会議の日程を決め案内／各事業所：分担表の担当欄を確認して出席／家族：担える時間の変化を伝える

家族の暮らし、入退院、担当交代をつなぐ書き方（10組）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（だれが・いつ・何を）
仕事に戻るので、日中に家を空けることになる	働きながら、自宅での暮らしを続けられる	家を空ける時間帯の担い手が決まる（（記入欄）か月）	訪問介護：（記入欄）時〜（記入欄）時に入る／ケアマネジャー：日中の空白を確認し組み直す／家族：出勤前と帰宅後に見て記録
介護している家族が体調をくずしたら、どうなるか不安だ	家族が休めるときに休め、暮らしが止まらない	家族が担えないときの代わりの担い手が決まる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：短期入所や訪問の追加の相談先を用意／訪問看護：家族の様子も聞き取り／家族：担えない日を早めに伝える
介護を家族2人で交代しているが、話が食い違う	家族どうしの受け渡しが、書いたもので残る	家族間の引き継ぎが同じ用紙に書かれる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：家族用の引き継ぎ欄を用意／家族：交代のたびに時刻と見た場所を記入／訪問介護：記入内容を訪問時に確認
入院することになり、自宅での見どころが伝わるか不安だ	入院先でも、自宅での様子が分かる形で伝わる	病院へ渡す紙が入院当日までにできる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：自宅での分担表と記録の写しを用意／訪問看護：看護職員から見どころを追記／家族：入院当日に持参
退院したあと、自宅で最初にだれが見るのか決まっていない	退院した日から、見る人が途切れずに続く	退院当日に自宅で立ち会う担い手が決まる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：退院日に合わせて日程を組む／訪問看護：退院当日または翌日に訪問／家族：到着時の様子を記録
短期入所に行くたび、自宅と施設で話がつながらない	自宅と施設で、同じ場所を見た記録が続く	行く前と帰った日に、紙で受け渡しができる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：受け渡しの様式を決める／家族：前日に渡し、帰宅日に受け取る／短期入所の職員：滞在中の様子を記入
担当のケアマネジャーが替わると聞いて、不安がある	担当が替わっても、決めごとがそのまま残る	分担表と決めごとが書面で引き継がれる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：引き継ぎの場を設ける／各事業所：現在の担当欄を確認／家族：これまでの決めごとを一緒に確認
主治医が替わり、見どころがいつのものか分からない	示されている内容が、いつのものか分かる状態で残る	見どころの紙に日付が入る（（記入欄）か月）	訪問看護：看護職員が日付を入れて渡す／ケアマネジャー：最新の紙を全事業所へ配る／家族：古い紙を差し替える
要介護度の区分変更を申請中で、これからが見えない	結果を待つあいだも、見る人が決まった状態が続く	結果が出るまでの担い手が決まる（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：待つあいだの分担表を作る／各事業所：現在の回数で継続の可否を確認／家族：変化があれば連絡
関わる人が増えて、だれが何をしているのか分からなくなった	関わる人の一覧と分担が、家の中に貼られている	1枚の分担表が居室に掲示される（（記入欄）か月）	ケアマネジャー：1枚にまとめて印刷し渡す／各事業所：内容が変わったら申し出る／家族：見えるところに貼る

判断せずに渡す｜見えたままを次の担い手へ送る言葉60例

担い手が入れ替わるとき、いちばん壊れやすいのが「見たこと」と「判断」の境目です。介護職員や家族が「褥瘡ができています」「良くなっています」と書いてしまうと、受け取った側は判断のほうを読み、見えたことが消えます。次に見る人が必要としているのは判断ではなく、いつ・どこを・どう見えたかです。

下の60例は、判断の言葉を外し、部位や大きさを記入欄にし、最後に必ず「だれへ送るか」を置いた形にしています。皮膚の状態をどう評価するかは看護職員・主治医の役割ですから、渡す側は見えたままを、そのまま渡すところまでを担います。この線を引いておくと、担い手が何人に増えても記録が濁りません。

朝と夜、家族が担う時間の言葉（20例）

場面（時刻と担い手）	そのまま書ける完成文
6時30分／夜を過ごした家族	6時30分、起きる前に寝具をめくって（記入欄）のあたりを見ました。色は（記入欄）に見えました。判断はしていません。9時に入る訪問介護へ伝えます。
7時10分／起床の介助	7時10分、起き上がりを手伝ったとき、（記入欄）に赤みが見えました。大きさは（記入欄）、形は（記入欄）です。本日の訪問時に看護職員へお伝えします。
7時30分／家族	7時30分、シーツを替えたとき、腰のあたりの位置が（記入欄）だけ湿っていました。汗か尿かは分かりません。次に入る担い手へ伝えます。
8時00分／家族	8時00分、朝食のとき、主食（記入欄）割・副食（記入欄）割を召し上がりました。食べにくそうにされた場面は（記入欄）です。
8時20分／家族	8時20分、着替えのとき、（記入欄）に衣類の縫い目のあとが残っていました。時間がたって消えたかどうかは見ていません。
9時00分／訪問介護	9時00分に入りました。前回の記録にあった（記入欄）の場所を見ました。見えたことは（記入欄）です。看護職員へ本日中に連絡します。
9時40分／訪問介護	9時40分、寝床を整えたとき、シーツに（記入欄）のしわがありました。直した時刻は9時45分です。次に整えるのは（記入欄）時の担い手です。
10時00分／家族	10時00分、ご本人が「（記入欄）」とおっしゃいました。言われたままを書いています。どこのことかは（記入欄）と受け取りました。
17時00分／家族	17時00分、帰宅されて最初に取られた姿勢は（記入欄）でした。そのまま（記入欄）分過ごされています。
18時30分／訪問介護	18時30分の入りで、（記入欄）を見ました。朝の記録にあった場所と同じところを見ています。見えたことは（記入欄）です。
19時00分／家族	19時00分、夕食は主食（記入欄）割・副食（記入欄）割でした。水分は（記入欄）mLです。夜の担い手へ伝えます。
20時00分／家族	20時00分、体を拭いたとき、（記入欄）のあたりに（記入欄）色のところが見えました。触れたときの反応は（記入欄）でした。
21時00分／家族	21時00分に横になられました。向きは（記入欄）です。寝具のしわは直しました。次に向きを変えるのは（記入欄）時の予定です。
21時30分／家族	21時30分、居室の温度は（記入欄）度、湿度は（記入欄）％でした。設定は（記入欄）に変えています。
22時00分／家族	22時00分、頭側の上げ具合は、主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）に沿って（記入欄）にしています。
23時40分／家族	23時40分、おむつを交換しました。中の様子は（記入欄）でした。交換のときに見えたことは（記入欄）です。
1時20分／夜に起きた家族	1時20分、目を覚まされて「（記入欄）」とおっしゃいました。向きを（記入欄）に変えました。朝の担い手へ伝えます。
3時00分／家族	3時00分、寝具に手を入れると（記入欄）のあたりが湿っていました。替えた時刻は3時10分です。
4時30分／家族	4時30分、向きを（記入欄）に変えました。そのとき見えたことは（記入欄）です。判断はしていません。
5時50分／家族	5時50分、私は（記入欄）時から（記入欄）時まで続けて眠れました。夜のあいだに連絡した先は（記入欄）です。

交換・清拭・移乗・体の向きを変える場面の言葉（20例）

場面（時刻と担い手）	そのまま書ける完成文
9時15分／訪問介護・おむつ交換	9時15分の交換のとき、（記入欄）のあたりに（記入欄）色のところが見えました。大きさは（記入欄）です。判断はしていません。看護職員へ本日中に連絡します。
11時00分／訪問介護・交換	11時00分の交換のとき、当てていたものの汚れ具合は（記入欄）でした。前回（記入欄）時の記録と同じ欄に書いています。
13時00分／訪問介護・交換	13時00分、交換の前後で（記入欄）の場所を見ました。においについては（記入欄）と感じました。感じたままを書いています。
15時30分／訪問介護・清拭	15時30分、体を拭きました。拭いたときに（記入欄）のあたりで手が止まる感じがありました。次の訪問時に看護職員へお伝えします。
10時30分／訪問入浴	10時30分、湯に入る前に（記入欄）を見ました。見えたことは（記入欄）です。当日の判断は行っていません。
11時15分／訪問入浴	11時15分、体を拭き終えたあとに（記入欄）を見ました。入る前と比べた見え方の違いは（記入欄）です。看護職員へ連絡します。
14時00分／デイの職員・入浴後	14時00分、入浴のあと（記入欄）を見ました。見えたことは（記入欄）です。デイでは判断をしていません。連絡票に同じ内容を書きました。
9時50分／訪問介護・移乗	9時50分、ベッドから車いすへ移る手伝いをしました。移るときに「（記入欄）」とおっしゃいました。移り終えたあとの姿勢は（記入欄）です。
12時40分／家族・移乗	12時40分、車いすからベッドへ戻りました。座っていた時間は（記入欄）時から（記入欄）時までです。
16時00分／訪問介護・座り直し	16時00分、座り直しを手伝いました。クッションの位置を（記入欄）に直しました。次に座り直すのは（記入欄）時の予定です。
10時10分／訪問介護・体の向き	10時10分、向きを（記入欄）に変えました。変えたのは、主治医・看護職員から示されている内容（記入欄）に沿ってです。
14時20分／家族・体の向き	14時20分、向きを変えようとしたところ「（記入欄）」とおっしゃったので、（記入欄）にとどめました。看護職員へお伝えします。
8時45分／訪問介護・寝床	8時45分、頭側を上げたあと、体が（記入欄）だけずり下がっていました。直した時刻は8時50分です。
19時40分／家族・寝床	19時40分、背中とシーツのあいだに手を入れて整えました。整えたあとの姿勢は（記入欄）です。
13時30分／訪問看護	13時30分、看護職員として（記入欄）を確認しました。次に家族と訪問介護に見ていただきたい場所は（記入欄）です。手当ての内容は（記入欄）のとおりです。
15時00分／訪問介護（気づいたとき）	15時00分、いつもと違って見えたことがありました。（記入欄）です。判断はしていません。15時10分に看護職員へ電話し、（記入欄）と伝えました。
17時20分／訪問介護（連絡がついたとき）	17時20分、看護職員へ連絡がつきました。伝えた内容は（記入欄）、受けた返事は（記入欄）です。次に見るのは（記入欄）時の担い手です。
17時25分／訪問介護（連絡がつかないとき）	17時25分、（記入欄）へ電話しましたがつながりませんでした。次にかける先は（記入欄）です。家族へは（記入欄）と伝えました。
12時00分／家族・食事	12時00分、昼食は主食（記入欄）割・副食（記入欄）割でした。食事のあいだ座っていた時間は（記入欄）分です。
18時00分／訪問介護・引き渡し	18時00分に退出します。本日、私が見た場所は（記入欄）、時刻は（記入欄）です。次に見るのは（記入欄）時、（記入欄）の担い手です。

用具・食事・外出・受診と、ほかの事業所へ渡す場面の言葉（20例）

場面（時刻と担い手）	そのまま書ける完成文
9時05分／訪問介護・用具	9時05分、マットレスの動作音を聞きました。（記入欄）のように聞こえました。合っているかどうかの判断はしていません。福祉用具専門相談員へ連絡します。
10時00分／家族・用具	10時00分、マットレスに手を当てると（記入欄）でした。設定の表示は（記入欄）です。相談員へ写真を送ります。
14時00分／福祉用具専門相談員	14時00分、用具の点検を行いました。確認した項目は（記入欄）、設定は（記入欄）です。次の点検予定は（記入欄）月（記入欄）日です。
15時40分／訪問介護・車いす	15時40分、車いすのクッションが（記入欄）にずれていました。位置を直した時刻は15時45分です。次に座るときの担い手へ伝えます。
11時30分／訪問リハビリテーション	11時30分、座って過ごせた時間は（記入欄）分でした。姿勢が崩れ始めたのは（記入欄）分ごろです。訪問介護と家族へお伝えします。
12時20分／配食の担当	12時20分にお届けし、前回の容器を確認しました。残っていたのは（記入欄）です。ご家族へ口頭でもお伝えしました。
13時10分／居宅療養管理指導	13時10分、食事の様子と体重（記入欄）kgを確認しました。次に見ていただきたい項目は（記入欄）です。訪問介護と家族へお伝えします。
16時30分／家族・体重	16時30分、体重は（記入欄）kgでした。前回（記入欄）月（記入欄）日は（記入欄）kgです。数字だけを書いています。
10時40分／家族・水分	10時40分までにお飲みになった量は（記入欄）mLです。1日の合計は夜の担い手が記入します。
9時30分／デイの送迎担当	9時30分、乗車のとき（記入欄）の姿勢でした。到着時の姿勢はデイの職員が記入します。
16時10分／デイの送迎担当	16時10分、降車のとき「（記入欄）」とおっしゃいました。座っていた時間は（記入欄）時から（記入欄）時までです。ご家族へお伝えしました。
14時50分／デイの職員・連絡票	14時50分、本日デイで見た場所は（記入欄）、見えたことは（記入欄）です。次に自宅で見ていただくのは（記入欄）時ごろです。
10時00分／家族・受診の付き添い	10時00分、受診に付き添いました。自宅で見えていたこと（記入欄）を、看護職員が作った紙で先生へお渡ししました。
11時40分／家族・受診後	11時40分、受診から戻りました。主治医から示された内容は（記入欄）と書かれた紙で受け取っています。訪問看護へ本日中に渡します。
15時00分／訪問看護・受診後	15時00分、看護職員として受診後の紙を確認しました。関わる担い手へ渡す見どころは（記入欄）です。日付は（記入欄）月（記入欄）日です。
9時00分／短期入所の職員・初日	9時00分、お預かりしました。ご自宅から渡された見どころは（記入欄）です。滞在中は（記入欄）時と（記入欄）時に同じ場所を見ます。
10時00分／短期入所の職員・最終日	10時00分、滞在中に見えたことは（記入欄）です。判断はご自宅の看護職員へお願いします。連絡票をご家族へお渡ししました。
14時00分／病院の担当・退院前	14時00分、退院前の話し合いを行いました。自宅で最初に見る担い手は（記入欄）、時刻は（記入欄）時に決まりました。
14時30分／ケアマネジャー・退院当日	14時30分、ご自宅に戻られました。到着時にご家族が見えたことは（記入欄）です。本日中に（記入欄）が確認します。
16時00分／ケアマネジャー・月次の確認	16時00分、分担表の（記入欄）欄を確認しました。空欄になっていたのは（記入欄）です。次の会議までに（記入欄）が埋めます。

道具と環境の受け持ち表｜35項目を、だれが・いつ確かめるか

寝床とその周りは、関わる全員が触るのに、だれの担当でもなくなりやすい場所です。マットレスは福祉用具専門相談員が納めますが、日々ふれるのは家族と訪問介護です。シーツを替えるのは朝の担い手でも、しわに気づくのは夜の担い手かもしれません。受け持ちが決まっていないと、全員が「だれかが見ている」と思ったまま日が過ぎます。

下の35項目は、道具と環境を「だれが・いつ確かめ、気づいたらどこへ渡すか」に置き換えたものです。用具が合っているかどうかの判断は福祉用具専門相談員・理学療法士等の役割ですから、この表で担うのは「気づいて渡すところまで」です。設定の値や角度は、示されている内容を記入欄に書き写す形にしています。

寝床とベッドまわりの受け持ち（18項目）

確かめる対象	だれが確かめるか（記入欄）	いつ（記入欄）	気づいたときの渡し先（記入欄）
マットレスの動作音	（記入欄）	（記入欄：朝の入りのときなど）	（記入欄：福祉用具専門相談員。適否の判断はしない）
マットレスの手ざわり・沈み方	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：福祉用具専門相談員）
マットレスの設定の表示	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：示されている設定（記入欄）と違えば相談員へ）
電源やコードの位置	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：抜けていたら相談員と家族へ）
シーツのしわ	（記入欄）	（記入欄：寝床を整えるたび）	（記入欄：直した時刻を次の担い手へ）
シーツの湿り	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：湿っていた場所を次の担い手と看護職員へ）
防水シーツの位置と枚数	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：重ね方が変わっていれば全員へ）
枕の高さと位置	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：姿勢が変わっていれば看護職員へ）
掛け物の重さと枚数	（記入欄）	（記入欄：季節の変わり目）	（記入欄：家族と訪問介護で共有）
ベッドの高さ	（記入欄）	（記入欄：移乗のたび）	（記入欄：戻す高さを掲示し全員へ）
頭側の上げ具合	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：示されている内容（記入欄）と違えば看護職員へ）
足側の上げ具合	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：看護職員へ）
ベッド柵の位置と本数	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：位置が変わっていれば相談員と全員へ）
移乗するときの通り道	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：物が置かれていたら家族へ）
スライディングシートなど移乗を助ける道具の置き場	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：置き場を1か所に決めて全員へ掲示）
床走行式リフトなどの有無と使い方の共有	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：使い方の説明は相談員・理学療法士等へ）
ベッドまわりに置かれた物の位置	（記入欄）	（記入欄：夜間の担い手が入る前）	（記入欄：動かしたら元に戻し、次の担い手へ伝える）
寝床の記録用紙の置き場	（記入欄）	（記入欄：訪問のたび）	（記入欄：場所を1か所に決めてケアマネジャーが掲示）

座る場所、衣類、居室の環境の受け持ち（17項目）

確かめる対象	だれが確かめるか（記入欄）	いつ（記入欄）	気づいたときの渡し先（記入欄）
車いすのクッションの位置	（記入欄）	（記入欄：座るたび）	（記入欄：直した位置を次に移乗を手伝う担い手へ）
クッションの表裏と向き	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：向きが分かる印を相談員に付けてもらう）
車いすの座面のたわみ	（記入欄）	（記入欄：月（記入欄）回）	（記入欄：福祉用具専門相談員）
フットサポートの高さ	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：合わせ方は理学療法士等へ）
座って過ごす場所（いす・ソファ）の高さ	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：家族と訪問介護で共有）
テーブルの高さ	（記入欄）	（記入欄：食事のたび）	（記入欄：姿勢が崩れていれば理学療法士等へ）
ポータブルトイレの位置	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：動かしたら全員へ伝える）
衣類の縫い目やボタンの当たり	（記入欄）	（記入欄：着替えのたび）	（記入欄：あとが残っていれば看護職員へ）
衣類の湿り	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：着替えた時刻を次の担い手へ）
下着のゴムの当たり	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：看護職員へ）
靴下や履物のあと	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：看護職員へ）
おむつの大きさ（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：交換のたび）	（記入欄：合っていないと感じたら看護職員と家族へ）
おむつの当て方	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：当て方をそろえる担当を決めて全員へ）
パッドの枚数と重ね方	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：枚数を1つに決めて掲示）
清拭に使うタオルの用意と置き場	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：家族と訪問介護で共有）
居室の温度と湿度	（記入欄）	（記入欄：朝・夜の2回など）	（記入欄：測った値を記録し、次の担い手へ）
風が体に直接当たっていないか	（記入欄）	（記入欄）	（記入欄：向きを直した時刻を次の担い手へ）

サービス担当者会議で決めておく分担25項目と、会議で使える言い方30例

担い手が多い状態では、会議の値打ちは「情報を共有した」ことではなく、その場で空欄が1つでも減ったことに出ます。分担表を見ながら「この時間はだれが見ますか」と聞ける形にしておくと、集まった人が持ち帰るものが変わります。

金沢市の「令和7年度介護サービス事業者集団指導資料1」では、居宅介護支援に関する主な指摘として、短期目標の期間が終了する前に実施状況の把握を行わず、身体状況に大きな変化がないことのみをもって多数の利用者に一律の変更（期間の延長）を行っていた例が挙げられています。実施状況の把握を「だれが・いつ行うか」も、分担の1項目として会議で決めておくと、期間の終わりが来る前に手が動きます。

会議で埋めておく分担25項目

決めておくこと	決め方の例	だれが・いつまでに（記入欄）
朝の時間に見る担い手	起床から（記入欄）時までを担う職種と事業所を1つに決める	（記入欄）
日中の時間に見る担い手	訪問がない時間帯を洗い出し、埋める人を決める	（記入欄）
夕方の時間に見る担い手	帰宅・帰室から夕食までを担う人を決める	（記入欄）
夜間の時間に見る担い手	就寝前に見る人と、その時刻を決める	（記入欄）
深夜の時間に見る担い手	だれも見ていない時間の長さを数字で確かめる	（記入欄）
見る場所の一覧	看護職員が作り、全員が同じ一覧を持つ	（記入欄）
記録を残す場所	連絡ノートや用紙の置き場を1か所に決める	（記入欄）
記録に使う言葉	色・大きさ・時刻の書き方をそろえる	（記入欄）
判断をだれが担うか	皮膚の状態の評価は看護職員・主治医が担うと明記する	（記入欄）
気づいたときの連絡の順番	1番目・2番目・3番目の連絡先を番号で決める	（記入欄）
夜間の連絡先	夜にかけられる先と、つながらないときの次の先を決める	（記入欄）
連絡がつかないときの動き方	何分待って次へかけるか、家族に何を伝えるかを決める	（記入欄）
休日の担い手	土日祝に見る人と時刻を、平日と分けて決める	（記入欄）
長い休みの期間の担い手	年末年始・連休の分担表を前もって作る	（記入欄）
訪問が中止になったときの連絡	中止を伝える相手と順番を決める	（記入欄）
担当が替わる日の引き継ぎ	同行するか、紙を渡すかを決める	（記入欄）
新しく入る人へ渡す紙	渡す中身と、置き場所を決める	（記入欄）
入院が決まったときに渡すもの	分担表と記録の写しを、だれが用意するか決める	（記入欄）
退院当日に自宅で立ち会う人	時刻まで含めて決める	（記入欄）
短期入所の前後の受け渡し	前日に渡す紙と、帰宅日に受け取る紙を決める	（記入欄）
用具の点検の担当と間隔	点検日を分担表に書き込む	（記入欄）
用具について気づいたときの相談先	相談員の連絡先を全員が持つ	（記入欄）
実施状況の把握をだれがいつ行うか	短期目標の期間が終わる前に行う日を先に決める	（記入欄）
分担表を見直す間隔	（記入欄）か月ごとに見直す日を決める	（記入欄）
家族が担えなくなったときの相談先	だれに、どのタイミングで言えばよいかを決める	（記入欄）

会議でそのまま言える一文（30例）

会議の場面	そのまま言える一文
会議の口火を切る	本日は、1日を朝・日中・夕方・夜間・深夜の5つに分けて、それぞれの時間にどなたが見るかを埋めていきたいと思います。
空白の時間を可視化する	いまの予定表では、（記入欄）時から（記入欄）時までが空欄になっています。この時間をどなたが担えるか、お聞かせください。
家族の負担を確かめる	ご家族が担っている時間は1日で（記入欄）時間になります。この長さで続けられそうか、率直にお聞かせください。
夜間の担い手を決める	夜のあいだ、居合わせるのはどなたでしょうか。眠っている時間帯は、見る人がいない時間として数えさせてください。
見る場所をそろえる	見ていただく場所を、看護職員から一覧にしていただけますか。全員が同じ場所を見るところから始めます。
判断の担い手を明示する	皮膚の状態をどう見るかの判断は、看護職員と主治医にお願いします。ほかの職種は、見えたことをそのまま渡すところまでを担います。
記録の言葉をそろえる	色と大きさと時刻の書き方を、この場でそろえておきたいと思います。各事業所の用紙で使える言い方を教えてください。
記録の置き場を決める	気づいたことを書く場所を1か所に決めます。（記入欄）でよろしいでしょうか。
連絡の順番を決める	気づいたときの連絡先を、1番目（記入欄）、2番目（記入欄）、3番目（記入欄）の順に決めさせてください。
つながらないときを決める	1番目につながらなかった場合、何分待って次へかけるかを決めておきたいと思います。（記入欄）分でいかがでしょうか。
休日の分担を決める	土日はご訪問がありません。ご家族が見る時刻を（記入欄）時と（記入欄）時に決めて、金曜のうちに見どころをお渡しする形でいかがでしょうか。
長い休みに備える	年末年始は各事業所の予定が変わります。（記入欄）月（記入欄）日までに休業日をお知らせいただけますか。
中止の連絡を決める	荒天などでご訪問が中止になるとき、ご家族と私のどちらに先にご連絡いただくか決めておきたいと思います。
代わりに入る人に備える	急な交代があった場合に、代わりの方へお渡しする紙を（記入欄）に置いておくのはいかがでしょうか。
担当交代に備える	担当が替わる日は、同行または事前の説明をお願いできますか。見る場所と時刻を、そのまま引き継いでいただきたいと思います。
デイと自宅をつなぐ	デイでの様子を、帰宅日のうちにご家族へお渡しいただけますか。夜の担い手がその日のうちに読める形にしたいと思います。
送迎の時間を数える	送迎のあいだの（記入欄）分は、どちらの記録にも残りません。乗車前と降車後の姿勢を、それぞれ記録に残していただけますか。
用具の点検を分担に入れる	用具の点検日を、分担表に書き込ませてください。次回は（記入欄）月（記入欄）日でよろしいでしょうか。
用具の判断の線を引く	用具が合っているかどうかの判断は、福祉用具専門相談員と理学療法士等にお願いします。ほかの職種は気づいたことをお渡しします。
栄養の担い手を決める	食事の量と体重を、どなたが、どの用紙に記録するかを決めさせてください。皮膚の記録と同じ紙に並べたいと考えています。
入院に備える	入院が決まったとき、自宅での分担表と記録の写しを（記入欄）が用意する形でよろしいでしょうか。
退院当日を決める	退院当日に自宅で最初に見るのはどなたにしますか。時刻まで決めておきたいと思います。
短期入所の前後を決める	短期入所へ行かれる前日に見どころをお渡しし、帰宅日に連絡票を受け取る形でよろしいでしょうか。
主治医の内容の日付を確かめる	いま各事業所がお持ちの見どころは、いつ示されたものでしょうか。日付の入った最新の紙に差し替えたいと思います。
実施状況の把握を決める	短期目標の期間が終わる前に、実施状況の把握をどなたがいつ行うかを、この場で日付まで決めさせてください。
分担表の見直しを決める	この分担表を（記入欄）か月ごとに見直します。次に見直す日を（記入欄）月（記入欄）日としてよろしいでしょうか。
掲示する場所を決める	分担表を1枚にまとめて、居室の（記入欄）に貼らせていただきます。変わったときは差し替えます。
家族が担えなくなるときに備える	ご家族が担えなくなりそうなときは、早い段階で私までお知らせください。担い手の組み直しに（記入欄）日ほどいただきます。
ご本人に確かめる	Aさんご自身が、どの時間にどなたに来てほしいか、お聞かせいただけますか。分担はご本人の暮らしの順番に合わせます。
会議を閉じる	本日の分担表で、空欄が（記入欄）か所残りました。（記入欄）月（記入欄）日までに、（記入欄）が埋めてご連絡します。

ここまでの表は、いずれも同じ1つの考えから出ています。褥瘡（床ずれ）の計画は、だれか1人の頑張りを書くものではなく、時間で入れ替わる担い手をつなぐ順番を書くものだという考えです。空欄が埋まっているかどうかが、そのまま計画の強さになります。

よくある質問（FAQ）

褥瘡予防で計画に入れる点は？

除圧（体位変換・エアマット）、皮膚の観察、清潔保持、栄養の4点を柱にします。

体位変換の頻度はどのくらいですか？

間隔は状態やマットにより異なります。主治医・看護職員から示された内容に沿って設定します。

栄養と褥瘡の関係は？

栄養については主治医・管理栄養士から示される内容があります。示された内容（記入欄）を計画に位置づけます。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

カイポケをご利用中でなくても、神マナは単体で問題なくご利用いただけます。「マナドライブ」で帳票類の管理・網羅もでき、まず神マナを導入して後からカイポケを連携することも可能です。カイポケの導入をご希望の際は、当社からサポート担当へお繋ぎします。詳しくは「カイポケ導入相談・お見積り」の案内ページをご覧ください。

場面別｜褥瘡の観察と記録の文例

褥瘡の方の記録で、その日の変化が伝わる書き方を場面ごとにまとめました。時刻と数字を入れるのが要点です。

場面	記録の文例
部位と大きさ	仙骨部に（記入欄）cmの赤み。押したときの見え方（記入欄）。看護職員へ報告。
深さ	表皮のはがれあり。大きさ（記入欄）。看護職員へ報告し、見てもらった内容を記録。
滲出液	少量。ガーゼへの付着はわずか。
におい	なし。
周囲の皮膚	乾燥している。保湿剤を塗布した。
処置	訪問看護師が洗浄と被覆材の交換を実施。週3回。
体位変換	示されている間隔（記入欄）で実施。左側臥位→仰臥位→右側臥位の順。実施した時刻を記録。
体圧分散	エアマットを使用。送気は正常に作動している。
ずれ防止	ギャッチアップの角度は示されている範囲（記入欄）。背抜きを毎回行っている。
座位	車いす使用時はクッションを使用。連続して座っていた時間（記入欄）を記録。
栄養	主食8割・副食8割。たんぱく質を意識した献立にしている。
水分	1日1,100mL。
体重	46.2kg。前月比プラス0.4kg。
清潔	入浴時に石けんで洗浄し、押さえ拭きしている。
おむつ	排泄後すみやかに交換。蒸れを避けている。
経過	7月1日の発赤は、7月20日時点で範囲が縮小している。
注意点	発赤が消えない、滲出液が増える、においが出た場合はすぐ看護師へ報告する。
連携	訪問看護と評価の方法を統一し、記録を共有している。