訪問看護計画書は、利用者ごとに「今月どんな目標で、どんな看護を行うか」を定める、ケアの土台になる書類です。「目標の立て方がわからない」「訪問看護指示書やケアプランとどうつなげればいいか」と悩む看護師の方に向けて、記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。
訪問看護計画書とは
訪問看護計画書は、利用者の心身の状態をアセスメントし、療養上の課題・目標・具体的な看護内容をまとめる書類です。主治医が交付する訪問看護指示書と、ケアマネジャーが作成するケアプランに沿って作成し、内容を利用者・家族に説明して同意を得たうえで訪問看護を提供します。作成できるのは看護師または保健師で、理学療法士・作業療法士が訪問する場合は、看護職員と連携して作成します。
主な記載項目
- 作成年月日・計画の見直し（修正）日
- 利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度 など）
- 看護・リハビリテーションの目標
- 年月日ごとの問題点・解決策
- 評価
- 衛生材料等が必要な処置の有無、衛生材料等の種類・サイズ・必要量
様式は、2021年度の介護報酬改定に合わせて厚生労働省が示した標準様式が基準になります。
書き方のポイント
- 指示書・ケアプランと連動させる――目標や課題は、訪問看護指示書とケアプランの方向性に沿わせます。
- 主語は利用者にする――「（看護師が）〜する」ではなく「利用者が〜できる」と、利用者を主語に目標を立てます。
- 問題点には優先順位をつける――いのちや生活への影響が大きいものを上位に置きます。
- 目標と問題点・解決策をリンクさせる――立てた目標に対応させて、具体的な看護・支援内容を書きます。
- 毎月見直す――状態の変化に合わせて計画を更新し、修正日を記載します。
看護計画の組み立て方（O-P・T-P・E-P）
解決策（看護内容）は、次の3つに分けて考えると具体的になります。
- O-P（観察計画）――観察する項目。例：バイタル、浮腫、創部の状態。
- T-P（ケア計画）――実施するケア。例：創部の処置、服薬状況の確認。
- E-P（教育・指導計画）――本人・家族への説明や指導。例：水分・塩分管理の指導。
記入例
目標：下肢の浮腫が軽減し、本人が自宅で安全に歩行できる。
問題点：心不全による下肢の浮腫があり、転倒のリスクがある。
解決策：O-P＝体重・浮腫・SpO2・呼吸状態の観察。T-P＝下肢挙上の援助、服薬状況の確認。E-P＝水分・塩分管理と体重測定の継続を本人・家族へ指導。
評価：浮腫は前月より軽減。体重は安定し、見守りで屋内歩行が可能となった。
計画書と報告書の関係
計画書で立てた目標に対して、実際に行った看護と利用者の状態を主治医へ伝えるのが訪問看護報告書です。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画見直し（Act）という流れでつながっており、計画書・記録書・報告書はセットで運用します。
計画書作成の負担を軽くする
介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪看マナ）は、日々の訪問記録や観察内容をもとに、計画書・報告書の下書きを自動で作成します。アセスメントから目標・看護内容の原案づくりまでを補助するので、毎月の書類作成にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。
