訪問看護計画書の書き方と記入例｜テンプレート・文例つき

訪問看護計画書は、利用者ごとに「今月どんな目標で、どんな看護を行うか」を定める、ケアの土台になる書類です。「目標の立て方がわからない」「訪問看護指示書やケアプランとどうつなげればいいか」と悩む看護師の方に向けて、記載項目・書き方のポイント・記入例を整理します。

この記事でわかること

訪問看護計画書とは
主な記載項目
書き方のポイント
看護計画の組み立て方（O-P・T-P・E-P）
看護目標の立て方と例文
記入例（状態別）

訪問看護の指示書・計画書・報告書の関係（主治医の指示→看護師が計画書作成・同意→報告書を主治医へ）

あわせて、訪問看護（介護保険）の加算一覧で単位数と算定要件の対照表をまとめています。

あわせて、訪問看護AIでできることもご覧ください。

訪問看護計画書とは

目標の書き方：見直したい表現と言い換え例

立てた目標が「看護師の行動」や「観察のみ」になっていないか、次の対照表を目安に見直せます（あくまで書き方の一例であり、内容は個々の利用者の状態に応じて検討してください）。

見直したい表現	言い換え例
看護師が服薬管理を行う	利用者が服薬を自己管理できる
浮腫の観察をする（観察のみで目標になっていない）	下肢の浮腫が軽減し、安全に歩行できる
体調が安定する（抽象的で評価しにくい）	夜間の睡眠時間が確保できる
家族が介護できるようにする	利用者が家族の見守りのもとで移乗できる

いずれも利用者を主語にし、達成できたかどうかを後から評価しやすい表現にすることがポイントです。

記載項目の書き方早見表

上記の記載項目について、書き方の要点を一覧にしました。様式の運用は保険者・自治体や事業所により異なる場合があるため、詳細は交付先の様式や運営基準をあわせてご確認ください。

項目	記載のポイント
作成年月日・見直し日	初回の作成日と、状態の変化に応じて見直した日をその都度記載します。
利用者の基本情報	氏名・生年月日・要介護度など。訪問看護指示書の記載と齟齬がないよう転記します。
看護・リハビリの目標	利用者を主語にした長期目標・短期目標に分けて記載します。
問題点・解決策	優先順位の高いものから並べ、O-P・T-P・E-Pの視点で対応させます。
評価	前回の計画に対する結果を、次回の見直しにつながる形で記載します。
衛生材料等	処置がある場合のみ、必要な種類・サイズ・必要量を具体的に記載します。

訪問看護計画書は、利用者の心身の状態をアセスメントし、療養上の課題・目標・具体的な看護内容をまとめる書類です。主治医が交付する訪問看護指示書と、ケアマネジャーが作成するケアプランに沿って作成し、内容を利用者・家族に説明して同意を得たうえで訪問看護を提供します。作成できるのは看護師または保健師で、理学療法士・作業療法士が訪問する場合は、看護職員と連携して作成します。

この訪問看護計画書、話すだけで下書きになります。

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主な記載項目

作成年月日・計画の見直し（修正）日
利用者の基本情報（氏名・生年月日・要介護度など）
看護・リハビリテーションの目標
年月日ごとの問題点・解決策
評価
衛生材料等が必要な処置の有無、衛生材料等の種類・サイズ・必要量

様式は、2021年度の介護報酬改定に合わせて厚生労働省が示した標準様式が基準になります。

書き方のポイント

指示書・ケアプランと連動させる――目標や課題は、訪問看護指示書とケアプランの方向性に沿わせます。
主語は利用者にする――「（看護師が）〜する」ではなく「利用者が〜できる」と、利用者を主語に目標を立てます。
問題点には優先順位をつける――いのちや生活への影響が大きいものを上位に置きます。
目標と問題点・解決策をリンクさせる――立てた目標に対応させて、具体的な看護・支援内容を書きます。
毎月見直す――状態の変化に合わせて計画を更新し、修正日を記載します。

看護計画の組み立て方（O-P・T-P・E-P）

解決策（看護内容）は、次の3つに分けて考えると具体的になります。

O-P（観察計画）――観察する項目。例：バイタル、浮腫、創部の状態。
T-P（ケア計画）――実施するケア。例：創部の処置、服薬状況の確認。
E-P（教育・指導計画）――本人・家族への説明や指導。例：水分・塩分管理の指導。

看護目標の立て方と例文

計画書の質は「目標」で決まります。目標は長期目標（数か月先に目指す状態）と短期目標（1か月程度で達成をめざす状態）に分け、いずれも利用者を主語にして、達成できたか評価できる具体的な表現にします。

長期目標――療養生活全体で目指すゴール。例：「自宅で安定した療養生活を続けられる」
短期目標――長期目標に近づくための当面の目標。例：「服薬を自己管理できる」「痛みが緩和し夜間眠れる」

状態別の目標の例文です（いずれも利用者が主語）。

心不全・浮腫：下肢の浮腫が軽減し、自宅で安全に歩行できる。
糖尿病：血糖値が安定し、低血糖を起こさず日常生活を送れる。
認知症：生活リズムが整い、服薬を継続できる。
がん・終末期：痛みが緩和され、望む場所で穏やかに過ごせる。
脳梗塞後・リハビリ：麻痺側を保護しながら、見守りで移乗ができる。
褥瘡：創部が悪化せず、皮膚の清潔が保たれる。

「訪問看護師の目標」を立てるときも、看護師の行動ではなく利用者がどうなるかを軸にすると、評価しやすい計画書になります。

記入例（状態別）

目標：下肢の浮腫が軽減し、本人が自宅で安全に歩行できる。

問題点：心不全による下肢の浮腫があり、転倒のリスクがある。

解決策：O-P＝体重・浮腫・SpO2・呼吸状態の観察。T-P＝下肢挙上の援助、服薬状況の確認。E-P＝水分・塩分管理と体重測定の継続を本人・家族へ指導。

評価：浮腫は前月より軽減。体重は安定し、見守りで屋内歩行が可能となった。

ほかの状態の記入例も示します。

【糖尿病】目標：血糖値が安定し、低血糖を起こさず生活できる。／問題点：インスリン自己注射の手技が不安定で、低血糖のリスクがある。／解決策：O-P＝血糖値・食事量・低血糖症状の観察。T-P＝注射手技の確認と補助。E-P＝低血糖時の対処と補食を本人・家族へ指導。／評価：手技が安定し、低血糖の出現なく経過。

【認知症】目標：生活リズムが整い、服薬を継続できる。／問題点：服薬の飲み忘れ・重複があり、症状が不安定になりやすい。／解決策：O-P＝服薬状況・睡眠・気分の観察。T-P＝服薬カレンダーの活用と声かけ。E-P＝家族へ見守りと服薬管理の方法を指導。／評価：飲み忘れが減り、日中の活動が安定。

【がん・終末期】目標：痛みが緩和され、望む場所で穏やかに過ごせる。／問題点：疼痛により睡眠・食事が妨げられている。／解決策：O-P＝疼痛の程度・睡眠・食事の観察。T-P＝主治医の指示に基づく疼痛コントロールの実施。E-P＝レスキュー薬の使い方と緊急時連絡を本人・家族へ説明。／評価：痛みが軽減し、夜間の睡眠が確保できた。

訪問看護計画書は、運営指導で最も指摘されている書類です

訪問看護計画書は、公表資料のうえでも指摘が集中している書類です。実際に公表されている内容を整理しました。

指摘されている内容	公表元	計画書側で確認すること
訪問看護計画の作成等の不備が、指摘37件のうち11件（29.8%）で最多。居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない／計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない／具体的なサービス内容を記載していない	長野県の令和6年度運営指導結果（訪問看護）	ケアプランの目標と、看護計画の目標が対応しているか
計画書に具体的なサービス内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない	神戸市資料	4つが揃っているか。1つでも欠けると指摘の対象になりうる
（介護予防）訪問看護計画書にサービスの提供を行う期間を記載していない	神戸市資料	予防の様式は期間欄の記載漏れが起きやすい
主治医の訪問看護指示書が確認できない／受領が遅い／指示書の有効期限が切れている	神戸市資料	計画の期間が、指示書の有効期間に収まっているか
ターミナルケア加算について、説明・同意と記録への記載が確認できない	千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」	看取り期は計画の変更と同意の記録を残す

要件・運用は保険者・都道府県により異なります。詳細は監査対策ナビと各自治体の公表資料をご確認ください。月次の訪問看護報告書の書き方、日々の記録書Ⅱの書き方もあわせてご覧ください。

指摘を避けるための着手前チェック7項目

	確認すること	よくある抜け
1	主治医の指示書を受領し、有効期間内か	期限切れのまま計画を継続している
2	居宅サービス計画（ケアプラン）を入手し、その目標を確認したか	ケアプランを見ずに看護目標だけ立てている
3	利用者・ご家族の希望を記載したか	看護師側の課題だけが並んでいる
4	主治医の指示内容を計画に反映したか	指示書の内容が計画書に現れていない
5	看護目標を、評価できる形で書いたか	「安定して過ごせる」など評価基準がない
6	具体的なサービス内容（何を・どのくらい）を書いたか	「健康管理」「療養上の世話」など抽象的
7	ご本人の同意を得て、その記録を残したか	説明はしたが、同意した記録がない

看護目標の文例｜疾患別・長期目標と短期目標36例

以下はすべて記載のイメージを示すための(例)であり、実在の利用者ではありません。目標は必ず、ご本人の状態とケアプランの目標に合わせて設定してください。短期目標は「いつまでに・何が・どうなるか」が読み取れる形にすると、評価ができるようになります。

疾患・状態	長期目標	短期目標
心不全	心不全の増悪を起こさず、自宅での生活を継続できる	3か月後までに、体重を毎日測定し記録する習慣が定着する
心不全	心不全の増悪を起こさず、自宅での生活を継続できる	3か月後までに、体重増加時の連絡ができる
糖尿病	血糖値を安定させ、合併症の進行を防ぐことができる	3か月後までに、インスリン自己注射を手順どおり実施できる
糖尿病	血糖値を安定させ、合併症の進行を防ぐことができる	3か月後までに、低血糖症状に気づき、対処できる
脳血管疾患後遺症	転倒せずに、屋内の移動が自分でできる	3か月後までに、四点杖を使って屋内20mを歩行できる
脳血管疾患後遺症	転倒せずに、屋内の移動が自分でできる	3か月後までに、トイレへの移動を見守りで行える
呼吸器疾患	呼吸苦をやわらげ、日常生活の活動を維持できる	3か月後までに、口すぼめ呼吸を日常で行える
呼吸器疾患	呼吸苦をやわらげ、日常生活の活動を維持できる	3か月後までに、在宅酸素を指示どおりに使用できる
がん・緩和ケア	痛みがやわらいだ状態で、自宅で過ごしたい時間を過ごせる	1か月後までに、疼痛が日中NRS 3以下で経過する
がん・緩和ケア	痛みがやわらいだ状態で、自宅で過ごしたい時間を過ごせる	1か月後までに、レスキュー薬を自分のタイミングで使用できる
認知症	なじみの環境で、落ち着いて生活を続けられる	3か月後までに、服薬を声かけで自分で行える
認知症	なじみの環境で、落ち着いて生活を続けられる	3か月後までに、日中の活動時間が1日2時間以上になる
パーキンソン病	転倒を防ぎながら、できる動作を維持できる	3か月後までに、方向転換を手すりを使って安全に行える
パーキンソン病	転倒を防ぎながら、できる動作を維持できる	3か月後までに、服薬の時間を守って内服できる
褥瘡	褥瘡が治癒し、新たな皮膚障害が生じない	2か月後までに、創部が縮小する
褥瘡	褥瘡が治癒し、新たな皮膚障害が生じない	2か月後までに、ご家族が体位変換を2時間ごとに実施できる
慢性腎不全	腎機能の低下をゆるやかにし、透析導入を先延ばしできる	3か月後までに、1日の塩分摂取量の目安を理解し実践できる
慢性腎不全	腎機能の低下をゆるやかにし、透析導入を先延ばしできる	3か月後までに、体重と血圧を毎日記録できる
精神疾患	症状が安定した状態で、地域での生活を続けられる	3か月後までに、通院を予定どおり継続できる
精神疾患	症状が安定した状態で、地域での生活を続けられる	3か月後までに、不調のサインを自分で伝えられる
廃用症候群	日中の活動量が増え、生活の範囲が広がる	3か月後までに、日中の離床時間が1日3時間以上になる
廃用症候群	日中の活動量が増え、生活の範囲が広がる	3か月後までに、座位を30分保持できる
医療的ケア（胃ろう・気管切開等）	医療的ケアを安全に継続し、感染や事故を起こさない	3か月後までに、ご家族が吸引の手技を安全に実施できる
医療的ケア（胃ろう・気管切開等）	医療的ケアを安全に継続し、感染や事故を起こさない	3か月後までに、胃ろう周囲の皮膚トラブルが生じない

O-P・T-P・E-Pの文例｜疾患別96例

看護計画はO-P（観察計画）・T-P（実施計画）・E-P（教育計画）の3つで組み立てます。「何を見て（O-P）」「何をして（T-P）」「何を伝えるか（E-P）」を分けて書くと、訪問した看護師が誰でも同じケアを行えます。

疾患・状態	O-P 観察計画	T-P 実施計画	E-P 教育計画
心不全	体重・血圧・脈拍／下肢浮腫の有無と程度／呼吸苦・起座呼吸の有無／尿量／SpO2	下肢挙上の援助／清潔ケア／服薬管理の確認／水分・塩分の摂取状況の確認	毎日の体重測定と記録の方法／体重増加時の連絡の目安／減塩の工夫
糖尿病	血糖値／低血糖症状の有無／食事摂取量／足部の皮膚状態／自己注射の手技	血糖測定の介助／足部の観察とケア／インスリン手技の確認／内服の確認	低血糖時の対処と補食の準備／フットケアの方法／シックデイの対応
脳血管疾患後遺症	麻痺の程度／歩行状態とふらつき／嚥下状態とむせの有無／血圧／言語機能	関節可動域訓練／歩行訓練／移乗動作の練習／食事姿勢の調整	自主訓練の方法／転倒予防のための環境整備／食事形態と姿勢の説明
呼吸器疾患	SpO2／呼吸数と呼吸音／喀痰の性状と量／労作時の息切れ／在宅酸素の使用状況	排痰の援助／呼吸リハビリテーション／酸素機器の点検／入浴方法の調整	口すぼめ呼吸の方法／酸素使用時の火気の注意／増悪のサインと受診の目安
がん・緩和ケア	疼痛の程度（NRS）とレスキュー薬の使用回数／食事摂取量／体重／倦怠感／意向	疼痛時の体位の工夫／清潔ケア／口腔ケア／傾聴と意思決定の支援	レスキュー薬の使い方／痛みの伝え方／急変時の連絡方法
認知症	認知機能と見当識／服薬状況／日中の活動と睡眠／不安・興奮の有無／食事量	声かけによる服薬の確認／生活リズムを整える援助／なじみの物を用いた関わり	ご家族への対応方法の助言／介護負担への相談窓口の案内
パーキンソン病	すくみ足・方向転換時のふらつき／服薬時間の遵守／オンオフの状況／嚥下状態	歩行・方向転換の練習／内服時間の管理の支援／転倒しにくい動線の調整	すくみ足への対処（声かけ・目印）／服薬時間を守ることの意味
褥瘡	創部の大きさ・深さ・滲出液・周囲皮膚／体位変換の実施状況／栄養状態	指示に基づく創部の処置／体位変換／除圧用具の調整／清潔の保持	ご家族への体位変換の指導／除圧用具の使い方／栄養についての助言
慢性腎不全	体重・血圧／浮腫／尿量／食事内容（塩分・たんぱく質）／倦怠感	体重・血圧の測定／食事内容の確認／服薬管理の確認	塩分・水分の目安の説明／体重増加時の対応／シャント管理（該当時）
精神疾患	睡眠状況／服薬の継続／気分の変動／対人交流の状況／通院の継続	傾聴と関係づくり／生活リズムを整える援助／服薬の確認／受診の同行調整	不調のサインの共有／服薬を続けることの意味／相談先の案内
廃用症候群	離床時間／座位保持の可否／関節可動域／食事摂取量／意欲	離床の援助／関節可動域訓練／座位訓練／日中の活動の提案	自宅でできる運動の方法／ご家族への声かけの助言
医療的ケア	胃ろう・気管切開部の皮膚状態／吸引の頻度と喀痰の性状／発熱の有無／注入の状況	胃ろう周囲の清潔保持／吸引の実施／カニューレ交換の介助／注入の管理	ご家族への吸引手技の指導／トラブル時の連絡方法／物品の管理方法

「問題点・解決策」欄の文例30例

様式では問題点と解決策を対にして書きます。問題点は「看護師の困りごと」ではなく「利用者の生活で起きていること」として書くと、解決策が具体的になります。

問題点（看護上の課題）	解決策（具体的なサービス内容）
心不全の増悪により、再入院となるおそれがある	週2回訪問し、体重・血圧・浮腫を観察。体重増加時は主治医へ報告する
塩分の摂取量が多く、体重増加を招きやすい	食事内容を確認し、減塩の工夫をご本人・ご家族へ助言する
低血糖を起こしても、対処ができないおそれがある	低血糖症状と補食の方法を説明し、補食を手の届く場所に準備する
足部の傷に気づかず、悪化するおそれがある	毎回訪問時に足部を観察し、フットケアの方法を説明する
ふらつきがあり、屋内で転倒するおそれがある	歩行訓練を実施し、動線上の障害物を取り除くよう助言する
食事中のむせがあり、誤嚥のおそれがある	食事姿勢と食事形態を調整し、ご家族へ介助の方法を説明する
労作時に呼吸苦があり、入浴が負担となっている	入浴前後にSpO2を確認し、負担が大きい日は清拭に切り替える
在宅酸素の使用が指示どおりにできていないことがある	訪問時に流量と使用時間を確認し、使い方を繰り返し説明する
疼痛によって、夜間の睡眠が確保できていない	疼痛の程度を毎回評価し、必要時は主治医へ薬剤の調整を相談する
食事摂取量が減少し、体重が減っている	摂取量と体重を継続して確認し、食べやすい形態を一緒に検討する
服薬の飲み忘れがあり、症状が不安定になりやすい	服薬カレンダーを用いて残薬を確認し、ご家族へ声かけを依頼する
日中の活動が少なく、生活リズムが崩れている	日中に行う活動を一緒に決め、離床の時間を少しずつ延ばす
すくみ足があり、方向転換のときに転倒するおそれがある	方向転換の練習を行い、床に目印を置くなどの工夫を提案する
仙骨部に発赤があり、褥瘡に進行するおそれがある	体位変換を2時間ごとに行うようご家族へ指導し、除圧用具を調整する
創部の処置をご家族が行えず、訪問日以外に交換ができない	処置の手技をご家族へ段階的に指導し、実施状況を訪問時に確認する
体重・血圧の記録が習慣になっていない	記録用紙を用意し、記入の方法を説明。訪問時に一緒に確認する
不調のサインをご自身で伝えることが難しい	サインを一緒に言葉にして共有し、連絡の手順を紙に残す
通院が途切れがちで、症状が不安定になりやすい	受診日を一緒に確認し、必要時は関係者と同行の調整を行う
吸引の手技にご家族が不安を感じている	訪問時に手順を一緒に確認し、できている点を伝えて自信につなげる
胃ろう周囲の皮膚に発赤がみられる	周囲の清潔を保ち、状態を継続して観察。悪化時は主治医へ報告する
主介護者に疲労がみられ、介護の継続が難しくなるおそれがある	介護状況を確認し、担当介護支援専門員へ情報提供して支援を調整する
日中が独居となり、急変時の対応が遅れるおそれがある	緊急時の連絡手順を紙で共有し、24時間の連絡体制を確認する
関節の拘縮が進み、介助に時間がかかるようになっている	関節可動域訓練を実施し、ご家族へ日常での動かし方を説明する
口腔内の汚れがあり、誤嚥性肺炎のおそれがある	口腔ケアを実施し、義歯の手入れの方法をご家族へ説明する
便秘が続き、腹部の不快感を訴えている	排便の状況を確認し、指示に基づき浣腸・摘便を実施する
膀胱留置カテーテルによる感染のおそれがある	指示に基づき交換を行い、尿の性状と発熱の有無を観察する
自宅での療養継続について、ご家族に不安がある	不安の内容を傾聴し、利用できる支援について情報を提供する
認知機能の低下により、火の取り扱いに不安がある	使用状況を確認し、ご家族・関係者と安全の確保について相談する
入浴が長期間できておらず、清潔が保てていない	清拭・部分浴を実施し、体調に応じて入浴の可否を判断する
退院直後で、在宅での生活に慣れていない	生活の状況を確認し、必要な支援を関係者と調整する

計画書と報告書の関係

計画書と報告書のちがい早見表

あわせて運用されることが多い2つの書類を、記載のタイミングで比較します。詳しい書き方は訪問看護報告書の書き方で解説しています。

項目	訪問看護計画書	訪問看護報告書
作成のタイミング	訪問開始前・見直し時	訪問実施後（月ごと）
主な内容	目標・問題点・解決策	実施した看護内容・心身の状態の変化
提出・説明の相手	主治医へ提出／利用者・家族へ説明し同意を得る	主治医へ提出

見直しや報告の頻度は利用者の状態や保険者・自治体の取り扱いにより異なる場合があるため、迷う場合は事業所内の様式・運営基準もあわせてご確認ください。

計画書で立てた目標に対して、実際に行った看護と利用者の状態を主治医へ伝えるのが訪問看護報告書です。計画（Plan）→実施・記録（Do）→報告・評価（Check）→翌月の計画見直し（Act）という流れでつながっており、計画書・記録書・報告書はセットで運用します。

計画書作成の負担を軽くする

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の訪問看護向け機能（訪問看護AIアプリ「訪問看護マナ」）は、日々の訪問記録や観察内容をもとに、計画書・報告書の下書きを自動で作成します。アセスメントから目標・看護内容の原案づくりまでを補助するので、毎月の書類作成にかかる時間を大きく減らせます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

無料Excelテンプレート（標準様式準拠）

訪問看護計画書テンプレート

問題点・解決策・評価で構成した訪問看護計画書のExcelテンプレートです（記入例つき）。

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よくあるご質問

Q. 訪問看護計画書は誰が作成しますか？

A. 看護師等が作成する省令様式です。作成後は主治の医師へ提出し、利用者・家族へ説明して同意を得て交付します。

Q. どのくらいの頻度で見直しますか？

A. 初回に作成し、その後は月1回の見直しが基本です。利用者の状態や主治医の指示に変更があったときも見直しの対象となります。

Q. 同意はどのように取ればよいですか？

A. 作成後に利用者・家族へ説明し、同意を得て交付します。説明・同意・交付の記録や同意署名を残しておくと、運営指導で確認しやすくなります。取り扱いは保険者・自治体により異なる場合があります。

訪問看護の記録・計画・報告の様式は帳票ナビ、運営指導で確認される書類は監査対策ナビでも確認できます。

欄の書き分け｜目標は生活の言葉・問題点は看護の視点（対照30行）

同じ利用者の同じ状態でも、書く欄によって言葉を変えます。「療養上の目標」欄は、ご本人の生活がどうなるかを生活の言葉で書く欄です。「問題点・解決策」欄は、その生活を妨げているものを看護の視点で言い直し、何を・どのくらいの頻度で行うかまで書く欄です。目標欄に「浮腫の観察を継続する」と書いてしまうと、達成したかどうかを後から判定できなくなります。逆に問題点欄に「元気に過ごしたい」と書くと、解決策が導けません。次の対照表は、1つの場面を3つの欄に振り分けた形で並べています。左から右へそのまま転記できるように、いずれも文末まで書き切った形にしています。

同じ場面を、目標欄・問題点欄・解決策欄でどう言い分けるか（14場面）

場面	療養上の目標欄（生活の言葉・ご本人が主語）	問題点欄（看護の視点で言い直す）	解決策欄へ続ける一文
体重が増えやすい	体重が増えたことに自分で気づき、これまでどおりの生活を続けられる	慢性心不全により体重増加と下肢の浮腫が生じやすく、増悪による入院のおそれがある	訪問のたびに体重と下腿の浮腫を確認し、前回訪問時との差を評価欄に記載する
入浴が負担	息切れが強い日でも、自分の希望する方法で体を清潔に保てる	労作時の呼吸困難により、入浴動作の途中で休息を要する状態にある	入浴の前後にSpO2と呼吸数を測定し、値に応じて清拭へ切り替える手順を計画に定める
血糖が安定しない	低血糖を起こさずに、週3回の通所を続けられる	食事量の変動とインスリン手技のばらつきにより、低血糖が生じるおそれがある	訪問時に前日からの食事量・注射部位・血糖値の記録を確認し、変動した日の状況を聞き取る
転ぶことが不安	手すりを使って、日中はトイレまで自分で歩いて行ける	下肢筋力の低下と方向転換時のふらつきにより、屋内での転倒のおそれがある	訪問のたびに立ち上がりと方向転換を5回ずつ一緒に行い、ふらつきの有無を記録する
薬が残っている	朝の薬を自分で取り出して飲める	飲み忘れと重複により、内服が指示どおりに継続できていない	訪問時に服薬カレンダーの残薬を数え、残っていた曜日と時間帯を記録に残す
夜に痛みが出る	夜間に目が覚めずに、朝まで続けて眠れる	疼痛の増強により、夜間の睡眠が中断し日中の活動が減っている	痛みの程度を数値で毎回聞き取り、増強する時間帯と使用した頓用薬の回数を記録する
おしりが赤い	痛みなく座って食事ができる	仙骨部の発赤があり、長時間の同一体位により皮膚障害が進行するおそれがある	訪問のたびに発赤の範囲を測定し、指示に基づく処置と体位変換の実施状況を記録する
日中ひとりになる	体調が変わったときに、自分で助けを呼べる	日中独居であり、急変時の発見と連絡が遅れるおそれがある	緊急時の連絡手順を紙面で手元に置き、訪問のたびに置き場所と内容を一緒に確認する
家族が疲れている	介護を担うご家族が、週に1度は自分の用事に出かけられる	主介護者の休息が確保できず、在宅療養の継続が難しくなるおそれがある	訪問時に介護の負担感と睡眠時間を聞き取り、担当の介護支援専門員へ状況を情報提供する
食べられない	好きなものを、1日3回のうち2回は口から食べられる	食欲低下により摂取量が減少し、体重減少と筋力低下が進むおそれがある	訪問のたびに主食・副菜の摂取割合と体重を確認し、食べられた形態を記録に残す
便が出ない	おなかの張りを感じずに、日中の活動ができる	排便間隔の延長により腹部膨満があり、食欲低下につながっている	最終排便日と便の性状を毎回確認し、指示に基づく対応と実施した内容を記録する
管が入っている	管が入ったままでも、外出や入浴を続けられる	膀胱留置カテーテル留置中であり、閉塞と尿路感染のおそれがある	訪問のたびに尿の性状・量・固定位置・発熱の有無を確認し、交換予定日を計画に明記する
昼夜が逆転	朝に起きて、日中は居間で過ごす時間をもてる	生活リズムの乱れにより、日中の傾眠と夜間の不穏が生じている	起床・就寝の時刻と日中の離床時間を訪問のたびに聞き取り、記録して推移を見る
退院したばかり	入院前に行っていた家事を、ひとつずつ再開できる	入院に伴う活動量の低下により、在宅生活の再構築に支援を要する状態にある	退院時の指示内容と自宅の環境を照らし合わせ、当面2週間の訪問回数と内容を計画に定める

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

ご本人・ご家族の希望を、様式の欄に落とし込む16例

訪問で聞き取った言葉をそのまま計画書へ転記すると、希望と看護の内容がつながらないまま並ぶことがあります。聞き取った言葉は「希望」として残したうえで、目標欄では達成を判定できる形に置き換えると、両方が生きます。次の表の右列は、そのまま欄に貼れる形にしています。

訪問時に聞き取った言葉	そのまま書くと起きること	欄への記入例（そのまま使える完成文）
トイレだけは自分で行きたい	希望のままでは達成の判定ができない	ご本人の希望：日中はトイレまで自分で歩いて行きたい。ご家族の希望：夜間は転ばないよう見守りたい。短期目標：日中、手すりを使って居室からトイレまで15mを一人で歩行できる。
入院はもうしたくない	看護の内容に結びつかない	ご本人の希望：入院せずに自宅で過ごしたい。短期目標：体重が3日で2kg以上増えたときに、自分から事業所へ連絡できる。
孫の結婚式に出たい	期日が計画に反映されない	ご本人の希望：3か月後の家族の行事に参加したい。長期目標：車いすで2時間の外出に耐えられる体力を保てる。短期目標：座位を30分続けて保持できる。
お風呂に入りたい	可否の判断基準が計画にない	ご本人の希望：週2回は湯船に入りたい。短期目標：入浴前後のSpO2が92%以上で経過し、休息を挟みながら入浴できる。
できるだけ薬は減らしたい	看護師が判断する話に見えてしまう	ご本人の希望：薬の種類を減らしたいと考えている。短期目標：飲みにくさや残薬の状況を、受診時に自分の言葉で主治医へ伝えられる。
介護している私が倒れそう	家族の訴えが記録に残らない	ご家族の希望：週に1度は休む時間がほしい。短期目標：ご家族が週1回、2時間以上の外出時間を確保できる。
台所に立ちたい	安全面の観察項目が抜ける	ご本人の希望：味噌汁を自分で作りたい。短期目標：立位を10分保持し、見守りのもとで調理の一部を行える。
痛いのだけは嫌だ	評価の物差しが決まらない	ご本人の希望：痛みで動けない日をなくしたい。短期目標：日中の痛みが10段階のうち3以下で経過する日が、週5日以上になる。
最期は家がいい	家族の意向との差が見えない	ご本人の希望：自宅で過ごしたい。ご家族の希望：急変時の対応に不安があり、相談できる相手がほしい。短期目標：急変時の連絡先と手順を、ご家族が見ずに説明できる。
デイに行きたくない	否定的な記載だけが残る	ご本人の希望：人が多い場所は疲れるため、自宅で過ごしたい。短期目標：自宅で行える運動を1日1回、自分で選んで実施できる。
子どもに迷惑をかけたくない	遠慮が支援の拒否に見える	ご本人の希望：ご家族の負担を増やしたくない。短期目標：困りごとが生じたときに、ご家族ではなく事業所へ先に連絡できる。
タバコはやめられない	指導の押しつけになりやすい	ご本人の希望：喫煙は続けたい。短期目標：在宅酸素の使用中は火気から2m以上離すことを、ご本人が説明できる。
甘いものはやめたくない	禁止の記載だけが残る	ご本人の希望：おやつは続けたい。短期目標：間食の時間と量を自分で記録し、訪問時に見せられる。
妻に手技を覚えてほしい	誰が何を行うかが不明確	ご家族の希望：処置を自分でも行えるようになりたい。短期目標：ご家族が手順書を見ながら、交換の一連の流れを実施できる。
とにかく歩けるようになりたい	期間と距離がなく評価できない	ご本人の希望：買い物に歩いて行きたい。長期目標：屋外を200m連続で歩ける。短期目標：3か月後までに、屋内を四点杖で20m歩行できる。
夜が長くてつらい	訴えの背景が計画に現れない	ご本人の希望：夜に眠れるようになりたい。短期目標：夜間の中途覚醒が1晩1回以下になる日が、週4日以上になる。

疾患別｜問題点とO-P／T-P／E-Pの完成文（8疾患・48文）

ここからは、1つの問題点に対してO-P・T-P・E-Pを1文ずつ揃えた形で並べます。単語を並べただけの計画（「バイタル」「清潔ケア」）ではなく、何を・どのくらいの頻度で・何を目安にするかまで書き切った文にしているので、そのまま欄へ貼って固有名詞と数値だけ差し替えられます。なお、観察の目安として示している数値は記載の形を示すための例であり、個々の利用者の状態と主治医の指示に応じて設定してください。

状態	問題点（計画書への記載）	O-P 観察計画（完成文）	T-P 実施計画（完成文）	E-P 教育計画（完成文）
心不全	慢性心不全により体重増加と下肢の浮腫がみられ、増悪による入院のおそれがある	毎回の訪問時に血圧・脈拍・SpO2・体重を測定し、下腿前面を母指で5秒圧迫して浮腫の程度を確認し、前回訪問時との差を記録する	週2回の訪問時に下肢挙上を20分行い、服薬カレンダーの残薬を数えて内服の継続状況を確認する	起床後・排尿後に体重を測定して記録する方法と、3日で2kg以上増えたときに事業所へ連絡する手順を、ご本人とご家族へ紙面で説明する
心不全	塩分摂取量が多く、夜間の呼吸苦により睡眠が中断している	訪問のたびに前日の汁物・漬物の回数、夜間の起座呼吸の有無、中途覚醒の回数を聞き取り記録する	就寝時の枕の高さとギャッチアップの角度をご本人と一緒に調整し、実施した角度を記録に残す	汁物を1日1回にする、麺類の汁を残すなど、続けられる減塩の工夫を1つ選んでいただき、次回訪問時に実施状況を一緒に振り返る
COPD	労作時の呼吸困難により、更衣と入浴の途中で休息を要し、活動量が低下している	訪問のたびに安静時と労作後のSpO2・呼吸数・呼吸音を測定し、息切れの程度を5段階で聞き取って記録する	週1回の訪問時に排痰の援助と口すぼめ呼吸の練習を10分行い、動作の途中に休息を入れる手順を一緒に確認する	息切れが強いときの姿勢（前傾座位）と休息の取り方をご本人へ実演し、痰の色が変わったときの連絡先をご家族へ説明する
COPD	感冒を契機とした増悪を繰り返しており、受診の判断が遅れるおそれがある	訪問のたびに体温・痰の色と量・食事摂取量・普段との違いを聞き取り、増悪の前ぶれとして記録する	訪問時に吸入手技を実施していただき、残量と使用回数を確認して記録する	痰が黄色くなる、息切れがいつもより強いなどの前ぶれを書いた紙を電話の近くに貼り、受診の相談先をご本人とご家族へ説明する
糖尿病	インスリン自己注射の手技が不安定で、低血糖が生じるおそれがある	訪問のたびに血糖値の記録・注射部位の皮膚・食事摂取量・低血糖症状の有無を確認し、変動した日の状況を聞き取って記録する	週1回の訪問時に注射の一連の手技を実施していただき、指示された量の設定と注射部位の変更を確認して補助する	低血糖時の症状と、ブドウ糖を10g摂取して15分後に再確認する手順を、ご本人とご家族へ紙面で説明する
糖尿病	足部の感覚低下により、傷に気づかないまま悪化するおそれがある	毎回の訪問時に足趾間・踵・爪の状態と靴ずれの有無を観察し、発赤や胼胝の部位を図に記録する	訪問のたびに足浴と保湿を行い、爪の状態に応じて指示に基づく処置を実施する	入浴後に足の裏を鏡で見る習慣と、傷を見つけたときに自己判断で処置せず連絡する手順を、ご本人へ説明する
脳梗塞後遺症・片麻痺	右片麻痺により立ち上がりと方向転換が不安定で、屋内での転倒のおそれがある	訪問のたびに立ち上がり・方向転換・移乗を各5回観察し、ふらつきの有無と支持物の使用状況を記録する	週2回の訪問時に麻痺側の関節可動域訓練を15分行い、ベッドからトイレまでの動線上の障害物を一緒に片づける	麻痺側を保護した移乗の手順をご家族へ実演し、夜間はポータブルトイレを使用する取り決めを共有する
脳梗塞後遺症・片麻痺	嚥下機能の低下により食事中のむせがあり、誤嚥性肺炎のおそれがある	毎回の訪問時に食事姿勢・一口量・むせの回数・食後の湿性嗄声の有無・体温を確認して記録する	訪問のたびに食事前の口腔ケアと嚥下体操を5分実施し、椅子とテーブルの高さを調整する	とろみの濃度と一口量の目安、食後30分は座位を保つことをご家族へ説明し、手順を冷蔵庫に掲示する
パーキンソン病	すくみ足と姿勢反射障害により、方向転換時に転倒するおそれがある	訪問のたびに歩行開始時のすくみ・方向転換時のふらつき・服薬時間と効果の変動を観察し、時間帯とあわせて記録する	週2回の訪問時に方向転換の練習を10分行い、床の目印と手すりの位置をご本人と一緒に調整する	すくみが出たときに号令をかける、目印をまたぐなどの対処法をご家族へ実演し、効果があった方法を記録に残していただく
パーキンソン病	服薬時間のずれにより、日内の動作能力の変動が大きくなっている	訪問のたびに服薬の実際の時刻と、動きやすい時間帯・動きにくい時間帯を聞き取り、1日の経過として記録する	訪問時にタイマー付きの服薬ケースへ薬を一緒にセットし、前回訪問からの残薬を数えて確認する	服薬の時刻を一定にすることの意味と、飲み忘れに気づいたときの連絡先を、ご本人とご家族へ紙面で説明する
認知症	短期記憶の低下により内服の飲み忘れと重複があり、生活リズムが不安定になっている	訪問のたびに服薬カレンダーの残薬・起床就寝の時刻・日中の過ごし方・食事量を確認し、曜日ごとの傾向を記録する	週2回の訪問時に翌週分の薬をカレンダーへ一緒にセットし、朝の声かけの時間を決めて掲示する	できていることを本人へ伝える声かけの仕方と、否定せずに話題を変える対応を、ご家族へ具体例で説明する
認知症	火の取り扱いに不安があり、生活上の安全が確保しにくい状態にある	訪問のたびに調理器具の使用状況・鍋の焦げ・ガス栓の状態・冷蔵庫内の食品の期限を確認して記録する	訪問時に消し忘れ防止機能の作動を一緒に確認し、期限切れの食品を本人の了解を得て取り除く	調理を一緒に行う時間帯を決める方法と、相談できる窓口をご家族へ案内し、担当の介護支援専門員へ状況を情報提供する
がん末期	疼痛の増強により、夜間の睡眠と日中の食事が妨げられている	毎回の訪問時に痛みの部位・程度を10段階で聞き取り、増強する時間帯・頓用薬の使用回数と効果・排便状況・眠気を記録する	訪問のたびに安楽な体位を一緒に探し、指示に基づく疼痛への対応を実施して、実施時刻と反応を記録する	頓用薬を我慢せずに使う考え方と使用のタイミング、24時間の連絡先を、ご本人とご家族へ紙面で説明する
がん末期	今後の過ごし方について、ご本人とご家族の受け止めに差がある	訪問のたびに過ごしたい場所・してみたいこと・不安に感じていることを、ご本人とご家族から別々に聞き取り記録する	訪問時に話し合いの場を設け、話された内容と決まったこと・保留となったことを、日付とともに記録に残す	状態が変化したときに想定される経過と、そのときの連絡と相談の手順を、ご家族の理解に合わせて段階的に説明する
慢性腎不全・透析	透析間の体重増加が大きく、除水による負担が生じている	訪問のたびに体重・血圧・浮腫・尿量・前日からの飲水量と食事内容を確認し、透析日と非透析日を分けて記録する	週2回の訪問時に体重と血圧の記録用紙を一緒に確認し、シャント音と拍動、穿刺部の発赤の有無を観察する	飲水量を計量カップで測る方法と、シャント肢で重い物を持たない・血圧を測らないことを、ご本人とご家族へ説明する
慢性腎不全・透析	透析後の倦怠感により活動量が低下し、生活の範囲が狭まっている	訪問のたびに透析後の倦怠感の程度と持続時間、食事摂取量、日中の離床時間を聞き取り記録する	訪問時に非透析日に行える活動をご本人と一緒に決め、実施できた日を暦へ記入していただく	倦怠感が強い日の休息の取り方と、無理のない範囲で体を動かす方法を、ご本人とご家族へ具体例で説明する

医療処置・生活機能別｜問題点とO-P／T-P／E-Pの完成文（7区分・42文）

医療処置がある利用者では、処置そのものの手順ではなく「何を見て・何を実施し・誰に何を伝えるか」を計画に落とすと、訪問した看護師が交代しても同じケアになります。衛生材料の欄がある様式では、種類・サイズ・必要量の記載と、下の計画の内容が食い違わないかも合わせて確認します。

区分	問題点（計画書への記載）	O-P 観察計画（完成文）	T-P 実施計画（完成文）	E-P 教育計画（完成文）
統合失調症	服薬の自己中断により症状が不安定になり、通院が途切れるおそれがある	訪問のたびに睡眠時間・食事量・服薬の継続状況・気分の変動・他者との交流の有無を聞き取り、普段との違いとして記録する	週1回の訪問時に決まった時間から話を始め、残薬を一緒に数えて次回受診日を暦で確認する	調子を崩す前に現れるご自身のサインを一緒に書き出し、そのサインが出たときの連絡先をご本人とご家族へ共有する
統合失調症	昼夜逆転により生活リズムが崩れ、日中の活動が乏しくなっている	訪問のたびに起床・就寝の時刻、日中の在床時間、外出の有無を聞き取り、1週間の経過として記録する	訪問時にカーテンを開けて日光を取り入れ、その日に行うことを1つご本人と決めて紙に書く	眠れない夜の過ごし方と、翌日の起床時刻を一定にする意味を、ご本人の生活に合わせて説明する
褥瘡	仙骨部に褥瘡があり、栄養状態の低下と同一体位により治癒が遅延するおそれがある	毎回の訪問時に創部の長径・短径・深さ・滲出液の量と性状・周囲皮膚の発赤とふやけを観察し、大きさを数値で記録する	週3回の訪問時に指示に基づく洗浄と被覆材の交換を行い、体圧分散用具の設定と体位変換の実施状況を確認する	2時間ごとの体位変換の方法と、クッションを入れる位置をご家族へ実演し、汚染時の交換の手順を紙面で渡す
褥瘡	低栄養により創部の治癒が進みにくく、新たな皮膚障害が生じるおそれがある	訪問のたびに体重・食事摂取割合・水分摂取量・かかとや腸骨部など他部位の発赤の有無を確認して記録する	訪問時に食べられた形態と量を一緒に確認し、記録内容を担当の介護支援専門員と主治医へ情報提供する	間食でも構わないので摂取量を増やす工夫と、除圧用具を外したままにしない理由を、ご家族へ説明する
骨折後・廃用症候群	大腿骨頸部骨折後の活動量低下により、下肢筋力と座位耐久性が低下している	訪問のたびに離床時間・座位保持の可能時間・歩行距離・疼痛の有無を測定し、前週との差を記録する	週2回の訪問時に立ち上がり練習を10回3セット行い、椅子とベッドの高さを起立しやすい位置に調整する	1日3回、テレビの合間に立ち上がりを行う方法をご本人と決め、実施できた回数を暦へ記入していただく
骨折後・廃用症候群	再転倒への不安により活動範囲が室内に限られ、生活の範囲が狭まっている	訪問のたびに外出の頻度・不安を感じる場面・履物と杖の状態・住環境の段差を確認して記録する	訪問時に玄関までの経路を一緒に歩き、つまずきやすい箇所と手すりの必要な位置を確認する	不安が強い場面で誰にどう声をかけるかをご家族と取り決め、外出時の付き添いの手順を共有する
人工肛門（ストーマ）	ストーマ周囲の皮膚障害により、装具の装着時間が短くなっている	訪問のたびにストーマの色調と高さ・周囲皮膚の発赤とびらんの範囲・排泄物の性状と量・装具の交換間隔と漏れの有無を観察して記録する	週1回の訪問時に装具交換を行い、面板の穴の大きさをストーマ径に合わせて調整して、交換日と使用製品を記録する	面板を剥がすときに皮膚を押さえながらゆっくり剥がす方法と、漏れに気づいたときの連絡先を、ご本人とご家族へ実演で説明する
人工肛門（ストーマ）	装具交換への不安から外出を控えており、社会参加の機会が減っている	訪問のたびに外出の頻度・外出時の不安の内容・装具の予備の携行状況を聞き取り記録する	訪問時に外出用の交換セットをご本人と一緒に用意し、交換できる場所の探し方を確認する	においと音への対処と、外出前に排泄物を処理しておく方法を、ご本人の生活時間に合わせて説明する
膀胱留置カテーテル	膀胱留置カテーテル留置中であり、閉塞と尿路感染のおそれがある	毎回の訪問時に尿量・尿の色と混濁・浮遊物の有無・体温・カテーテルの固定位置と屈曲・接続部の緩みを確認して記録する	指示に基づく交換を計画に記載した予定日に実施し、交換時のサイズ・固定水量・実施時刻を記録する	採尿バッグを膀胱より低い位置に保つこと、引っ張らないよう固定することを、ご本人とご家族へ実演で説明する
膀胱留置カテーテル	陰部の清潔が保ちにくく、周囲の皮膚トラブルが生じるおそれがある	訪問のたびに尿道口周囲の発赤・分泌物・皮膚のかぶれ、固定テープの貼付部位の状態を観察して記録する	訪問のたびに陰部洗浄を行い、固定テープの貼付位置を前回と変えて記録に残す	入浴時のバッグの扱いと、尿が流れていないときに屈曲を確認してから連絡する手順を、ご家族へ説明する
在宅酸素療法	指示された流量と使用時間が守られておらず、労作時の低酸素が生じるおそれがある	訪問のたびに安静時と労作後のSpO2・呼吸数・機器の設定流量・積算時間計の数値・鼻カニューレの装着状態を確認して記録する	週1回の訪問時に機器のフィルターと加湿器を点検し、延長チューブの取り回しをつまずかない経路へ整える	入浴・排泄・階段など労作時の流量の扱いと、火気から離す距離を、ご本人とご家族へ紙面で説明する
在宅酸素療法	停電や機器の不具合が生じたときの対応が定まっていない	訪問のたびに携帯用ボンベの残量・予備の本数・非常時の連絡先の掲示状況を確認して記録する	訪問時に携帯用ボンベへの切り替えをご家族と一緒に実施し、所要時間と手順の理解度を記録する	停電時に携帯用へ切り替える手順と、機器業者・事業所への連絡の順序を、ご家族へ手順書で説明する
経管栄養	胃ろう周囲の皮膚に発赤があり、栄養剤注入時の逆流のおそれがある	毎回の訪問時に胃ろう周囲の発赤・肉芽・漏れ・チューブの固定位置と回転の可否、注入中と注入後の体位、嘔吐と咳の有無を確認して記録する	訪問のたびに胃ろう周囲を洗浄して乾燥させ、注入前に上体を30度以上挙上した状態を保って、実施内容を記録する	注入後1時間は上体を起こしておく理由と、漏れや発赤に気づいたときの連絡先を、ご家族へ実演で説明する
経管栄養	注入中のむせと発熱を繰り返しており、誤嚥のおそれがある	訪問のたびに体温・呼吸音・痰の量と性状・注入速度・注入中の表情の変化・排便状況を確認して記録する	訪問時に注入速度をご家族と一緒に確認し、口腔ケアを実施して、実施時刻と口腔内の状態を記録する	注入を中断する目安（むせが続く、顔色が変わる）と、そのときの連絡先を、ご家族へ紙面で説明する

「状態観察」で止まっている記載を、そのまま使える文に直す36組

公表されている運営指導の資料では、計画書に具体的なサービスの内容が記載されていないことが繰り返し挙げられています。「状態観察」「清潔ケア」「療養上の世話」といった記載は、行っていることは事実でも、何を・どのくらいの頻度で・何を目安に見るかが読み取れません。次の2つの表は、左に実際によく見かける記載を、右にそのまま貼れる完成文を置いています。

観察とケアの記載を直す18組

よく見かける記載	足りない情報	そのまま使える完成文
状態観察	何を見るか・頻度・目安がない	毎回の訪問時に体温・血圧・脈拍・SpO2を測定し、前回訪問時との差と、ご本人が訴える普段との違いを記録する
バイタルチェック	測定値をどう扱うかがない	訪問のたびにバイタルサインを測定し、収縮期血圧が90未満または160以上のときは主治医へ報告して、報告時刻と指示内容を記録する
清潔ケア	方法・頻度・判断の基準がない	週2回の訪問時に全身清拭と陰部洗浄を行い、SpO2が92%未満または発熱時は部分清拭へ切り替えて、実施内容を記録する
入浴介助	安全確認の手順がない	入浴前後にSpO2と血圧を測定し、脱衣所と浴室の温度差を確認したうえで、洗身と洗髪を見守りのもとで実施する
服薬管理	誰が何をどう確認するかがない	訪問のたびに服薬カレンダーの残薬を数え、残っていた曜日と時間帯を記録して、翌週分を一緒にセットする
創部処置	部位・頻度・使用物品がない	週3回の訪問時に、指示に基づき仙骨部を微温湯で洗浄し被覆材を交換して、創部の大きさを測定し記録する
浮腫の観察	測り方と記録の形がない	訪問のたびに下腿前面を母指で5秒圧迫し、圧痕の残り方と下腿周囲径を測定して、前回訪問時の値と並べて記録する
排泄の確認	何を確認するかがない	訪問のたびに最終排便日・便の性状・腹部膨満の有無を確認し、3日排便がないときは指示に基づく対応を行って記録する
食事の確認	量の表し方がない	訪問のたびに主食・副菜の摂取割合を10段階で聞き取り、水分摂取量と体重をあわせて記録する
リハビリ実施	内容・回数・部位がない	週2回の訪問時に、麻痺側上下肢の関節可動域訓練を各10回、立ち上がり練習を10回3セット実施して、実施内容と疲労の程度を記録する
口腔ケア	実施者と方法がない	毎回の訪問時に食前の口腔内を観察し、義歯を外して歯ブラシとスポンジブラシで清掃を行い、粘膜の乾燥と出血の有無を記録する
吸引	時期の判断と回数がない	訪問時に呼吸音と痰の貯留を確認して吸引を行い、実施回数・痰の色と量・吸引後のSpO2を記録する
カテーテル管理	交換予定と観察項目がない	訪問のたびに尿量・色調・混濁・固定位置を確認し、指示に基づく交換を計画に定めた予定日に実施して、サイズと実施時刻を記録する
血糖測定	測定の時点と対応がない	訪問時に空腹時の血糖値を測定し、70未満のときはブドウ糖10gを摂取していただき、15分後に再測定して結果を記録する
体位変換	間隔と誰が行うかがない	訪問時に体位変換を行い、日中2時間ごとの実施をご家族へ依頼して、実施状況を訪問のたびに確認し記録する
環境整備	どこをどうするかがない	訪問のたびにベッドからトイレまでの動線上の敷物とコード類を確認し、つまずきの原因となる物を移動して、変更した箇所を記録する
療養上の世話	行為が特定できない	週2回の訪問時に、清拭・更衣・爪切り・寝具の整えを行い、皮膚の状態と本人の疲労の程度を記録する
健康管理	管理の中身がない	毎回の訪問時にバイタルサイン・食事量・排泄・睡眠・内服の5項目を確認し、いずれかが普段と異なるときは主治医へ報告して記録する

目標・評価・指導の記載を直す18組

よく見かける記載	足りない情報	そのまま使える完成文
安定して過ごせる	何が安定したかを判定できない	夜間の中途覚醒が1晩1回以下になる日が、週4日以上になる
ADLの維持	どの動作かが特定できない	手すりを使って、居室からトイレまでの15mを一人で歩行できる
QOLの向上	生活の場面が見えない	週1回、庭に出て15分過ごす時間をもてる
再入院の防止	本人の行動に落ちていない	体重が3日で2kg以上増えたときに、自分から事業所へ連絡できる
転倒予防	誰が何をするか不明	夜間はベッドサイドのポータブルトイレを使用し、移乗を見守りのもとで行える
感染予防	行為が特定できない	訪問時と処置前後に流水と石けんで手洗いを行い、ご家族も同じ手順で実施できる
栄養状態の改善	期間と指標がない	3か月後までに、体重が現在の値から2kg以上減らずに経過する
疼痛コントロール	誰の何がどうなるかがない	日中の痛みが10段階のうち3以下で経過する日が、週5日以上になる
家族の負担軽減	負担の中身が見えない	ご家族が週1回、2時間以上の外出時間を確保できる
本人の意欲向上	観察できる行動がない	その日に行うことを自分で1つ選び、実施できた日を暦に記入できる
指導した	誰に何をどう伝えたかがない	ご家族へ、2時間ごとの体位変換の方法をクッションを用いて実演し、手順書を渡して次回訪問時に実施状況を確認する
説明済み	理解の程度が残らない	低血糖時の対処をご本人へ説明し、手順を復唱していただいて理解を確認したうえで、紙面を冷蔵庫に掲示した
家族へ助言	助言の内容がない	ご家族へ、食事の際に椅子を深く腰かけ、一口量をティースプーン1杯にする方法を実演し、食後30分の座位保持を依頼した
経過観察	次に何を見るかがない	発赤の範囲を毎回測定し、2週間後に縮小していない場合は主治医へ報告することを計画に定める
変化なし	何を比べたかがない	体重・下腿周囲径ともに前月と同値で経過し、夜間の呼吸苦の訴えもなく、目標は継続とする
目標達成	達成の根拠がない	四点杖を用いた屋内20mの歩行が4週連続で自立して行えたため、短期目標は達成とし、次期は屋外歩行を目標に変更する
目標未達	次の手が書かれていない	離床時間は1日1時間にとどまり短期目標は未達のため、訪問時の離床の声かけを1回から2回に増やし、期間を1か月延長する
継続	何を継続するかがない	創部は縮小傾向にあるため、週3回の洗浄と被覆材の交換を継続し、次回の評価日を1か月後に設定する

見直しの契機・リハビリ職の訪問・主治医への提出（4表・40行）

計画書は書いて終わりではなく、状態が変わったときに直し、直したことが残っていることが求められます。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（訪問看護）の確認項目には、「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか」が挙げられています。ここでは、見直しの契機・リハビリ職が訪問する場合の整合・主治医への提出という、月次の運用で迷いやすい3点を対照表にします。

計画を見直す契機と、見直したことの残し方（12契機）

見直しの契機	気づく場面	計画書で直す欄	記入例（そのまま使える完成文）
訪問看護指示書が更新された	指示書の有効期間の管理表	作成・修正日／問題点／解決策	◯月◯日付の訪問看護指示書の交付を受け、観察項目に体重測定が追加されたため、O-Pに毎回の体重測定を追加し、同日に計画を修正した
指示書の内容が変わった	受診同行・診療情報提供書	解決策／衛生材料等	創部の処置が週3回から週2回へ変更された指示を受け、T-Pの処置回数と衛生材料の必要量を修正し、ご本人へ説明のうえ同意を得た
状態が悪化した	訪問時のバイタル・訴え	問題点／目標／解決策	下腿の浮腫と体重増加が2週続いたため、問題点に増悪のおそれを追加し、訪問回数を週2回から週3回へ変更して計画を修正した
状態が改善した	目標の達成状況の確認	目標／評価	四点杖での屋内歩行が4週連続で自立したため短期目標を達成とし、屋外歩行を新たな短期目標として計画を立て直した
入院した	ご家族・介護支援専門員からの連絡	作成・修正日／評価	◯月◯日から入院となったため訪問を中止し、中止日と理由、退院後に再開する予定である旨を評価欄に記載した
退院した	退院時カンファレンス	問題点／目標／解決策	退院時の指示内容と自宅環境を確認し、当面2週間は週3回の訪問とする計画を新たに作成して、ご本人とご家族へ説明し同意を得た
短期目標の期間が終わった	計画に定めた評価日	評価／目標	短期目標の期間が◯月末で終了したため達成状況を評価し、未達の項目は方法を変更したうえで期間を1か月延長した
居宅サービス計画が変更された	サービス担当者会議・第2表の交付	問題点／目標	居宅サービス計画の長期目標が変更されたため、看護目標の表現を新しい目標に対応する形へ修正し、修正日を記載した
他のサービスが追加された	サービス担当者会議	解決策	通所リハビリテーションが週2回追加されたため、通所日の入浴と重ならないよう訪問時の清潔ケアの内容を修正した
ご本人・ご家族の希望が変わった	訪問時の聞き取り	希望／目標	ご家族から夜間の見守りに不安があるとの申し出があり、希望欄に追記のうえ、夜間の連絡手順を解決策へ追加した
介護者の状況が変わった	訪問時の観察	問題点／解決策	主介護者が就労を再開し日中独居となったため、問題点に急変時の発見の遅れを追加し、連絡手順を計画へ明記した
訪問する職種が変わった	職種の変更・追加	解決策／説明・同意	理学療法士による訪問を追加するにあたり、看護職員の代わりに訪問するものである旨を説明し、同意を得た旨を記録に残した

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問する場合の整合（10場面）

リハビリ職が訪問する場合も、計画は看護計画と別立てにせず、同じ目標の下に置く形が整理しやすくなります。静岡市が公表している運営指導の指摘・助言事項一覧には、理学療法士等による訪問について「看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない」という状況と、口頭で説明した場合は同意を得た旨を記録等に残すよう示された改善指導内容が記載されています。

場面	看護計画側の記載（完成文）	リハビリ側の記載（完成文）	記録に残すこと
理学療法士が週2回訪問して歩行練習を行う	短期目標：手すりを使って居室からトイレまで15mを一人で歩行できる。O-P：訪問のたびに歩行距離とふらつきの有無を確認する	立ち上がり練習を10回3セット、平行棒内歩行を20m×3往復、実施後の疲労とふらつきを記録する	看護職員の代わりに訪問する旨の説明と同意、同意を得た日付
作業療法士が入浴動作を支援する	短期目標：見守りのもとで浴槽をまたいで入浴できる。O-P：入浴前後のSpO2と血圧、動作中の休息の必要性を確認する	浴槽をまたぐ動作の練習を実施し、手すりの位置と滑り止めマットの配置を調整した内容を記録する	看護職員による状態確認の頻度と、リハビリ職からの報告の方法
言語聴覚士が嚥下訓練を行う	短期目標：食事中のむせが週1回以下になる。O-P：食後の湿性嗄声と体温、食事形態と摂取量を確認する	嚥下体操と一口量の調整を実施し、むせが生じた食品と体位を記録する	食事形態を変更したときの、看護職員への共有と計画への反映
同じ週に看護とリハビリの訪問が入る	週2回の訪問で全身状態の観察と服薬確認を行い、リハビリ実施日は疲労の程度を確認する	週2回、看護の訪問と別の曜日に訪問し、実施内容と反応を記録する	訪問日・時間・担当職種が分かる週間の予定表
その月はリハビリ職の訪問のみだった	看護職員が状態を確認する方法（電話・同行訪問等）と頻度を計画に明記する	実施した訓練と状態の変化を記録し、看護職員へ報告した日を残す	看護職員が状態を把握した方法とその日付
目標の期間が看護とリハビリでずれている	短期目標の期間を◯月◯日から3か月として、評価日を計画に記載する	同一の短期目標の下に訓練内容を置き、評価日を看護と揃える	評価日を揃えた経緯と、揃えられない場合の理由
リハビリ職が状態の変化に気づいた	報告を受けた内容を問題点へ追加し、必要に応じて訪問回数を修正して修正日を記載する	気づいた変化（血圧の上昇、疼痛の増強等）と報告先・報告時刻を記録する	報告を受けた看護職員の氏名と、その後の対応
リハビリ職が家族へ介助方法を指導する	E-P：ご家族が移乗の介助を安全に行えるよう、指導内容を計画へ記載する	実演した介助方法と、ご家族が実施できた点・難しかった点を記録する	指導の日付・対象者・内容と、次回の確認予定
訪問の職種を看護からリハビリへ変更する	変更の理由と、看護職員が状態を確認する方法を計画へ記載し、説明と同意の日付を残す	変更後の訪問日から、実施内容と状態を記録する	変更の説明・同意の記録、居宅サービス計画との整合
計画書と実施状況が食い違っている	計画に記載した回数・内容と実際の訪問実績を月末に突き合わせ、差があれば理由を評価欄に記載する	実施できなかった日と理由（体調不良・入院等）を記録する	計画・記録・報告の3つで内容が一致していること

主治医への提出・説明・同意の対照表（8項目・記入欄つき）

提出の時期・頻度・方法は、様式の通知と指定権者の取扱いによって運用が分かれます。ここでは断定した書き方をせず、「基準の定め」「貴事業所の運用（記入欄）」「ご確認ください」の3列で並べます。空欄に自事業所の運用を書き込み、指定権者の公表資料と照らし合わせてお使いください。

項目	基準の定め（省令・通知に置かれている考え方）	貴事業所の運用（記入欄）	ご確認ください
誰が作成するか	訪問看護計画書は看護師等が作成することとされています	作成者：（　　　　）／確認者：（　　　　）	作成者の職種の取扱いは指定権者の公表資料をご確認ください
何に基づいて作るか	主治の医師の指示、利用者の心身の状況・希望・環境、居宅サービス計画を踏まえて作成することとされています	指示書の保管場所：（　　　　）／居宅サービス計画の入手方法：（　　　　）	入手できない場合の取扱いは指定権者にご確認ください
説明・同意・交付	あらかじめ主要な事項を利用者またはご家族へ説明し、同意を得たうえで交付することとされています	説明者：（　　　　）／同意の記録の残し方：（　　　　）	署名・記名押印・電磁的方法の可否は指定権者にご確認ください
主治医への提出	作成した訪問看護計画書を主治の医師へ提出することとされています	提出の担当者：（　　　　）／提出先の医療機関：（　　　　）	提出先が複数の医療機関にわたる場合の取扱いをご確認ください
提出の方法	方法についての一律の定めは示されていません	方法：持参・郵送・ファクシミリ・電子（　　　　）／控えの保管：（　　　　）	電磁的方法による場合の同意と保存の取扱いをご確認ください
提出の時期・頻度	時期・頻度の具体は様式の通知と指定権者の取扱いによります	初回：（　　　　）／変更時：（　　　　）／定期：（　　　　）	月次の提出を求めるかどうかは指定権者にご確認ください
変更したときの取扱い	状態の変化等に応じて計画を見直し、変更した内容を説明して同意を得ることとされています	修正日の記載欄：（　　　　）／再度の同意の要否の判断者：（　　　　）	軽微な変更の範囲の考え方を指定権者にご確認ください
記録の保存	計画書を含む記録を整備し、一定期間保存することとされています	保存場所：（　　　　）／保存期間：（　　　　）／電子保存の可否：（　　　　）	保存期間の起算日と年数は指定権者にご確認ください

運営指導で計画書について見られる10点（別添1の確認項目と公表事例）

下の表の左2列は、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（訪問看護）に置かれている確認項目・確認文書です。右2列に、自治体が公表している指摘の内容と、計画書側で先に見ておける点を並べました。加算に関わる欄に触れる箇所は、判断ではなく確認の観点として記載しています。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

確認項目（別添1・訪問看護）	確認文書	公表されている指摘の内容	計画書側で先に見ておける点
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか	居宅サービス計画／訪問看護計画	東京都の資料に、計画書がケアプランの内容と相違している、内容が不十分との指摘が挙げられています	居宅サービス計画の長期・短期目標を手元に置き、看護目標が対応しているか
主治の医師の指示及び利用者の心身の状況、希望および環境を踏まえて計画が立てられているか	主治の医師の指示に基づく訪問看護計画	堺市の資料に、訪問看護計画に主治の医師の指示に基づいていないサービス提供が含まれている、との指摘が挙げられています	指示書に書かれていない処置が計画に入っていないか
サービスの具体的内容、時間、日程等が明らかになっているか	訪問看護計画	神戸市の資料に、計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、との指摘が挙げられています	「状態観察」「清潔ケア」のみの記載が残っていないか
利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか	利用者又は家族の同意があったことがわかるもの	神戸市の資料に、訪問看護計画書に利用者の同意署名がない、との指摘が挙げられています	説明日・同意日・交付日の3つが記録から追えるか
目標の達成状況は記録されているか	モニタリングシート／訪問看護報告書	長野県の令和6年度運営指導結果（訪問看護）では、訪問看護計画の作成等の不備が指摘37件のうち11件で最多と公表されています	評価欄が「継続」「変化なし」だけになっていないか
達成状況に基づき、新たな訪問看護計画が立てられているか	訪問看護計画／アセスメントシート	長野県の資料に、居宅サービス計画の内容に沿った計画となっていない事例が公表されています	短期目標の期間が過ぎたまま同じ計画が続いていないか
訪問看護計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか	サービス提供記録	神戸市の資料に、（介護予防）訪問看護計画書にサービスの提供を行う期間を記載していない、との指摘が挙げられています	予防の様式で期間欄が空欄のまま運用されていないか
サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか	サービス担当者会議の記録	豊島区の資料に、位置付けた訪問看護について担当者に専門的な見地から意見を求めたことが記録から確認できなかった、との指摘が公表されています	会議で述べた看護の視点が、計画の問題点に反映されているか
受給資格等の確認（要介護認定の有効期限を確認しているか）	介護保険番号・有効期限等を確認している記録	神戸市の資料に、主治医の訪問看護指示書の有効期限が切れている、受領が遅い、との指摘が挙げられています	計画の期間が、指示書の有効期間の中に収まっているか
緊急時等の対応（緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか）	緊急時対応マニュアル／サービス提供記録	仙台市の資料に、複数名訪問加算の算定に当たり必要とされている事情が明確にされていない、との指摘が挙げられています	複数名での訪問を計画に置く場合、その事情が計画の記載から読み取れるか

本節で引用した確認項目・確認文書は厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」別添1（訪問看護）の記載、指摘の内容は長野県健康福祉部地域福祉課福祉監査担当、神戸市、堺市、仙台市介護事業支援課、静岡市、豊島区、東京都がそれぞれ公表している集団指導・運営指導の資料の記載によります。出典：厚生労働省ウェブサイトおよび各自治体ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省および各自治体の公式見解ではありません。

この追記が扱う計画書と扱わない計画書｜制度・領域別の整理（1表・8行）

ここから下の記入例は、介護保険の指定訪問看護で用いる訪問看護計画書を対象にしています。同じ「訪問看護計画書」という名前の書類でも、制度や領域によって様式・提出先・書き方の前提が異なります。前提の違う様式に文例をそのまま貼ると、欄の名称も評価の考え方も噛み合わないため、先に範囲を整理します。

制度・領域	この追記での扱い	理由・注意
介護保険の訪問看護	対象（以下の記入例はすべてこの前提）	主治医の訪問看護指示書と居宅サービス計画との整合を前提に書きます
介護予防訪問看護	趣旨の範囲で参考	予防給付では目標や期間の立て方に読み替えが生じます。様式の取り扱いは指定権者にご確認ください
医療保険の訪問看護	文例の趣旨のみ参考	様式・記載要領・提出の運用が医療保険側の定めに基づくため、欄の名称ごとそのまま流用しないでください
精神科訪問看護	範囲外	指示書・計画書とも別の様式が用いられる領域です。本記事の記入例を流用せず、精神科訪問看護の様式・記載要領に沿って作成してください
小児への訪問看護	範囲外	成長発達の視点とご家族支援の比重が成人と大きく異なり、本記事の文例では対応できません
理学療法士等（リハビリ職）による訪問	対象（後半に職種別の完成文）	看護職員の代わりに訪問するものであることの説明と同意の記録が前提になります
定期巡回・随時対応型サービスに伴う訪問看護	範囲外	計画の位置づけが本記事の前提と異なります。取り扱いは指定権者にご確認ください
看取り期・ターミナルケアの計画	対象（がん終末期の記入例あり）	加算に関わる説明・同意・記録の取り扱いは保険者の公表資料と照らしてご確認ください

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

欄ごとの記入テンプレート｜書き出しの型12欄（記入欄つき）

様式は事業所や記録ソフトによって欄の並びが少しずつ違いますが、書く中身はほぼ共通です。ここでは多くの様式に置かれている欄を12に分け、そのまま使える「書き出しの型」を一文ずつ用意しました。型の（　）に固有の内容を入れるだけで、欄が空のまま残ることを防げます。長野県の令和6年度運営指導結果（訪問看護）では「訪問看護計画の作成等の不備」が指摘の最多区分とされ、具体的なサービス内容を記載していない事例が公表されています。欄ごとに「何を書けば埋まったことになるか」を先に決めておくことが、いちばんの予防になります。

欄	この欄に書くこと	そのまま使える書き出しの型	自事業所の運用（記入欄）
作成年月日・作成者	いつ・誰が作成したか	「令和◯年◯月◯日作成／作成者：看護師（氏名）」	作成者の職種の書き方：（　　　　）
提供期間（計画の期間）	目標に対応する期間と評価日	「令和◯年◯月◯日〜令和◯年◯月◯日（3か月・評価日：◯月末の訪問時）」	期間の単位（1か月／3か月等）：（　　　　）
主治医の指示との対応	どの指示書に基づく計画か	「令和◯年◯月◯日付訪問看護指示書（◯◯医院・◯◯医師）に基づく」	指示書の有効期間の管理方法：（　　　　）
看護の目標（長期）	生活の言葉で書いた到達点	「◯か月後、（ご本人の生活上の到達点）ができている」	長期の期間の目安：（　　　　）
看護の目標（短期）	長期目標への通過点。測れる形	「◯月◯日までに、（測定・観察できる行動や数値）になる」	短期の期間の目安：（　　　　）
療養上の課題（問題点）	状態→生活上の支障→おそれの順	「（疾患・状態）により（生活上の支障）があり、（起こりうること）のおそれがある」	課題の数の目安（多すぎないか）：（　　　　）
解決策（看護の内容）	誰が・何を・どの頻度で行うか	「週◯回の訪問時に（観察・実施・指導の内容）を行い、（残すこと）を記録する」	頻度と曜日の書き方：（　　　　）
留意事項	実施時に毎回守る条件	「（動作・処置）の際は（確認する条件）を確認してから行う」	留意事項を書く欄の場所：（　　　　）
評価	達成したかを判定できる形	「（測定・観察できること）が（目安の範囲）にあるか」	評価を書く人・時期：（　　　　）
衛生材料等が必要な処置の有無・必要量	処置名と1か月の使用量	「（処置名）あり／（材料名）◯枚×週◯回（月◯枚）」	必要量の見直しの時期：（　　　　）
備考	他の欄に収まらない前提条件	「緊急時の連絡先：（　　）／連絡がつかないときの手順：（　　）」	備考に書く範囲の取り決め：（　　　　）
説明・同意・交付の記録	誰に・いつ説明し、交付したか	「令和◯年◯月◯日、ご本人・ご家族（続柄）へ説明し、同意を得て交付」	同意の記録の残し方：（　　　　）

状態像別｜計画書の欄を上から通しで埋める記入例（8状態・80欄）

ここからは、8つの状態像について計画書1枚を上の欄から順に通しで埋めた記入例を示します。前掲の疾患別の文例が「問題点とO-P・T-P・E-Pの対応」を示したのに対し、ここでは提供期間・留意事項・評価・衛生材料・備考まで含めて、1枚として読んだときにつながっているかに重心を置きます。各行は「悪い例」と「良い例」の2列です。悪い例は実際の様式でよく見かける形を「　」で引用したもので、書いてはいけない例として示しています。なお、観察の目安として示した数値・時刻はいずれも記載の形を示すための例です。実際の値は、医師が指示した内容とご本人の状態に応じて、看護師・理学療法士等が個別に設定してください。

脳出血後遺症で右片麻痺と失語のある方（70代・要介護3・妻と二人暮らし）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「期間：長期」	令和◯年10月1日〜12月31日（3か月）。評価は12月最終週の訪問時に行い、結果を評価欄に記載する
看護の目標（長期）	「ADLの維持・向上」	6か月後、妻の見守りのもとで自宅の廊下を伝い歩きし、日中はトイレで排泄する生活が続いている
看護の目標（短期）	「リハビリを頑張る」	12月末までに、ベッドから車椅子への移乗を手すり使用で1人で行え、居室からトイレまでの10mを見守りで歩行できる
療養上の課題（問題点）	「麻痺あり」	右片麻痺により移乗・歩行時のふらつきがあり、転倒による骨折のおそれがある。失語により体調不良を言葉で伝えることが難しい
解決策（看護の内容の要点）	「状態観察、リハビリ」	週2回の訪問時に血圧・脈拍と麻痺側の皮膚の状態を看護師が確認し、移乗動作を見守って手順のずれを記録する。理学療法士が週1回、歩行練習を行う
留意事項	「転倒注意」	歩行練習は排泄を済ませてから開始し、開始前に血圧を測定する。収縮期血圧が主治医から指示された範囲を外れたときは実施せず、主治医へ報告する
ご家族への支援・指導	「家族指導」	妻へ、麻痺側から介助に入る移乗の手順を訪問時に実演して伝え、できた点と難しかった点を次回訪問時に確認する。体調不良のサインとして表情・食事量の変化を一緒に観察する視点を共有する
評価（書き方）	「経過良好」	移乗が手すり使用で1人で行えた回数を記録から数え、週の半分以上で達成していれば短期目標は達成と判断する。転倒の発生は件数で記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	衛生材料を要する処置：なし。状態の変化により処置が生じた場合は、主治医の指示を確認のうえ本欄を見直す
備考	（空欄）	失語があるため、はい・いいえで答えられる問いかけと文字盤を使用する。緊急時はご本人からの発信が難しいため、妻の携帯電話を第一連絡先とする

慢性心不全で増悪を繰り返している方（80代・要介護2・独居）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「随時」	令和◯年11月1日〜令和◯年1月31日（3か月）。毎月末の訪問時に体重・浮腫の推移を小括し、1月末に評価する
看護の目標（長期）	「心不全の悪化予防」	6か月後、心不全の増悪による再入院がなく、自宅での生活が続いている
看護の目標（短期）	「体重管理ができる」	1月末までに、起床後の体重測定と記録が週5日以上の習慣になり、増加時に事業所へ電話で知らせることができる
療養上の課題（問題点）	「心不全」	塩分の多い食事と内服の飲み忘れにより体重増加と下肢の浮腫が繰り返し出現しており、増悪による再入院のおそれがある。独居のため変化の発見が遅れやすい
解決策（看護の内容の要点）	「バイタルチェック」	週2回の訪問時に看護師が血圧・脈拍・SpO2・体重を測定し、下腿の浮腫と夜間の呼吸苦の有無を確認して前回との差を記録する。服薬カレンダーの残薬を一緒に数える
留意事項	「無理をさせない」	入浴の可否は当日の体重と息切れの程度を確認してから判断し、判断に迷うときは主治医へ連絡してから実施する
ご家族への支援・指導	「家族へ説明」	週末に来訪する長女へ、体重記録表の見方と、3日で2kg以上の増加を目安に事業所へ連絡すること（目安は主治医の指示により設定）を書面で渡して説明する
評価（書き方）	「問題なし」	体重記録表の記入日数を月ごとに数えて記載する。増悪による臨時受診・入院の有無と、あった場合の経過を記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	衛生材料を要する処置：なし
備考	（空欄）	独居。合鍵は長女が保管。訪問時に応答がない場合は長女→ケアマネジャーの順に連絡する。冬季は脱衣所の温度差について声かけを行う

COPDで在宅酸素療法を行っている方（70代・要介護1・妻と二人暮らし）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「継続」	令和◯年10月1日〜12月31日（3か月）。12月最終の訪問時に評価し、冬季の増悪期に向けて計画を見直す
看護の目標（長期）	「呼吸状態の安定」	6か月後、息切れで外出をあきらめることが減り、月1回の通院を休まず続けられている
看護の目標（短期）	「SpO2の維持」	12月末までに、口すぼめ呼吸と休憩を入れた動作の工夫を使いながら、トイレ・洗面の動作を途中で座り込まずに行える
療養上の課題（問題点）	「呼吸苦あり」	労作時の息切れにより清潔動作・排泄動作が中断しやすく、活動量の低下による筋力低下のおそれがある。感染を契機とした増悪のおそれがある
解決策（看護の内容の要点）	「呼吸リハ」	週1回の訪問時に看護師がSpO2・呼吸数・痰の性状を確認し、酸素流量が主治医の指示どおりかを機器の表示で確認する。動作時の息切れの程度を聞き取り、休憩の入れ方を一緒に調整する
留意事項	「酸素注意」	酸素使用中は火気から離れることを毎回確認する。酸素流量の変更はご本人の判断で行わず、息苦しさが強いときは主治医へ連絡する手順を守る
ご家族への支援・指導	「指導する」	妻へ、増悪のサイン（痰の色の変化・発熱・息切れの悪化）を紙にまとめて渡し、当てはまるときの連絡先と順番を一緒に確認する
評価（書き方）	「変わりなし」	安静時と動作後のSpO2の推移を月ごとに整理して記載する。動作を途中で中断した回数の聞き取り結果を記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	衛生材料を要する処置：なし。酸素機器・カニューレの管理は取扱事業者の点検と併せて訪問時に外観を確認する
備考	（空欄）	感染流行期は訪問者の体調確認と手指衛生を徹底する。停電時の酸素供給の代替手順を機器の取扱説明に沿ってご夫婦と確認済み（確認日を記録）

膵がんの終末期にある方（60代・要介護4・自宅で過ごすことを希望）

ターミナルケアに関しては、千葉市の令和7年度の公表資料に、利用者・家族へのターミナルケアに係る計画と支援体制の説明・同意の確認ができない事例、終末期の身体症状の変化とこれに対する看護についての記録などが確認できない事例が挙げられています。計画書の段階から、説明・同意の記録と観察の枠組みを揃えておくと、日々の記録がそのまま裏づけになります。

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「未定」	令和◯年11月1日〜11月30日（1か月）。状態の変化が早い時期のため期間を1か月とし、変化のつど見直して修正日を記載する
看護の目標（長期）	「安楽に過ごす」	ご本人が希望する自宅で、痛みが抑えられた状態で家族と過ごす時間を最期まで持ち続けられる
看護の目標（短期）	「疼痛コントロール」	11月末までに、痛みの強さが本人の言葉で「がまんできる」範囲に収まる日が週の大半を占め、夜間に痛みで目が覚める回数が減っている
療養上の課題（問題点）	「がん末期」	疼痛により睡眠と食事が妨げられている。今後、症状の進行に伴い倦怠感・食欲低下が強まるおそれがあり、ご家族の不安と介護負担が増すおそれがある
解決策（看護の内容の要点）	「疼痛管理」	週3回の訪問時に看護師が痛みの強さ（数字で0〜10）・部位・出現時間帯とレスキュー薬の使用回数を聞き取り、医師が指示した疼痛時の対応に沿って実施状況を確認する。排便状況と口腔内の状態を毎回確認する
留意事項	「急変注意」	症状の変化を主治医へ報告する目安（痛みの数字・レスキュー薬の回数・意識の変化）をあらかじめ主治医と共有し、報告した時刻と指示内容を毎回記録する
ご家族への支援・指導	「家族ケア」	妻と長男へ、今後起こりうる体の変化を時期を分けて説明し（説明日を記録）、夜間・緊急時の連絡先を書面で渡す。ご家族自身の休息と気持ちの揺れについて訪問のたびに話を聴く時間を確保する
評価（書き方）	「終了」	痛みの数字の推移とレスキュー薬の使用回数を週ごとに整理して記載する。ご本人・ご家族の意向を聴き取った日付と内容の変化を経時で残す
衛生材料等及び必要量	（空欄）	医師の指示に基づく皮下注射に伴う材料：アルコール綿◯枚×週◯回（月◯枚）。必要量は状態の変化に応じて月途中でも見直す
備考	（空欄）	ご本人・ご家族へ、看取りを含めた過ごし方の希望を◯月◯日に聴き取り済み（内容は記録書に記載）。意向は変わり得るものとして、変化があれば計画に反映する

認知症があり独居の方（80代・要介護2・服薬と食事が課題）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「1年」	令和◯年10月1日〜12月31日（3か月）。12月末の訪問時に、服薬・食事・生活リズムの3点で評価する
看護の目標（長期）	「認知症の進行予防」	6か月後、住み慣れた自宅での一人暮らしが、週2回の訪問と近隣に住む長女の支えのもとで続いている
看護の目標（短期）	「服薬管理」	12月末までに、服薬カレンダーを使って朝の薬の飲み忘れが週1回以下になる
療養上の課題（問題点）	「物忘れあり」	記憶障害により服薬の飲み忘れ・重複のおそれがあり、症状が不安定になるおそれがある。食事の準備が簡素になり、体重減少のおそれがある
解決策（看護の内容の要点）	「見守り」	週2回の訪問時に看護師が服薬カレンダーの残薬を一緒に数え、飲み忘れの曜日の傾向を記録する。冷蔵庫の中身と食事の内容を一緒に確認し、体重を月2回測定する
留意事項	「本人に配慮」	できていないことを指摘する形ではなく、一緒に確認する形で関わる。話が事実と異なっても訂正で追い詰めず、体調と安全に関わる点のみ確かめる
ご家族への支援・指導	「家族と連携」	長女へ、残薬の数え方と受診時に主治医へ伝える内容（飲み忘れの頻度・体重の推移）をメモの形で渡す。介護保険外の見守りサービスの情報はケアマネジャーへつなぐ
評価（書き方）	「著変なし」	残薬数から数えた飲み忘れの回数を週ごとに記載する。体重の推移を月2回の測定値で記載し、3か月で2kg以上の減少があれば主治医へ報告した記録を残す
衛生材料等及び必要量	（空欄）	衛生材料を要する処置：なし
備考	（空欄）	訪問日はカレンダーに大きく印をつけ、前日に長女から電話で伝えてもらう。玄関の施錠忘れが続く場合はケアマネジャーへ報告し、担当者間で対応を検討する

大腿骨頸部骨折の術後に退院した方（80代・要介護2・夫と二人暮らし）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「退院後しばらく」	令和◯年11月10日（退院日）〜令和◯年2月9日（3か月）。1か月ごとに歩行状態を小括し、2月上旬に評価する
看護の目標（長期）	「歩けるようになる」	6か月後、屋内は杖なしで、屋外は杖を使って近所のスーパーまで夫と買い物に行ける
看護の目標（短期）	「リハビリの継続」	2月上旬までに、屋内をT字杖で連続20m歩行でき、浴槽の出入りが手すり使用と夫の見守りで行える
療養上の課題（問題点）	「骨折後」	術後の筋力低下と痛みへの不安により活動量が減っており、再転倒と閉じこもりのおそれがある
解決策（看護の内容の要点）	「経過観察」	週1回の訪問時に看護師が創部周囲の皮膚と痛みの程度を確認し、活動量（1日の歩数・外出の有無）を聞き取って記録する。理学療法士が週2回、筋力訓練と歩行練習を行う
留意事項	「転ばないように」	訓練前に痛みの程度を数字で確認し、前回より強い痛みや腫れがあるときは訓練内容を変更せず中止して主治医へ報告する。夜間のトイレ動線は足元灯を点けておく
ご家族への支援・指導	「夫に協力依頼」	夫へ、見守りの立ち位置（麻痺や装具はないため患側の斜め後ろ）と、支えるときにつかむ場所を実演で伝える。転倒があった場合は動かさずに連絡することを書面で共有する
評価（書き方）	「順調」	連続歩行距離の推移を理学療法士の記録から転記し、目標の20mに対する到達度で記載する。転倒・ひやりとした場面の件数を聞き取りで記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	衛生材料を要する処置：なし（創部は治癒済み。皮膚トラブル出現時は主治医の指示を確認のうえ本欄を見直す）
備考	（空欄）	退院時共同指導の内容（病院リハビリ職からの申し送り）は◯月◯日受領の書面のとおり。福祉用具（手すり・杖）の適合はケアマネジャー・福祉用具事業所と共有済み

誤嚥性肺炎の入院後、胃ろうを造設して退院した方（80代・要介護5・長男夫婦と同居）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「当面」	令和◯年12月1日〜令和◯年2月28日（3か月）。毎月末に注入の実施状況と皮膚の状態を小括し、2月末に評価する
看護の目標（長期）	「肺炎の再発予防」	6か月後、誤嚥性肺炎による再入院がなく、ご家族による注入と口腔ケアが安全に続いている
看護の目標（短期）	「胃ろう管理」	2月末までに、長男の妻が注入の準備から後片付けまでを手順書どおりに一人で行え、挿入部の異常に気づいたら連絡できる
療養上の課題（問題点）	「胃ろうあり」	唾液の誤嚥による肺炎再発のおそれがある。挿入部の皮膚トラブルのおそれがある。ご家族の注入手技が退院直後でまだ安定していない
解決策（看護の内容の要点）	「胃ろうの観察」	週3回の訪問時に看護師が挿入部の発赤・漏れ・肉芽の有無を観察し、体温・呼吸音・痰の量を確認する。医師の指示に基づく注入の内容・速度が守られているかを実施記録で確認し、口腔ケアを実施する
留意事項	「注入時注意」	注入時は上体を起こした姿勢を注入後も一定時間保つ（時間は主治医の指示による）。発熱・痰の増加・注入時のむせがあるときは注入前に事業所へ連絡してもらう
ご家族への支援・指導	「手技指導」	長男の妻へ、注入の手順を写真つきの手順書で段階的に指導し、実施できた項目にその日の日付を記入してもらう。皮膚の異常の見本写真を渡し、迷ったら写真を撮って訪問時に見せてもらう
評価（書き方）	「特になし」	手順書のチェック項目のうちご家族が一人で実施できた項目数を記載する。発熱と痰の増加のあった日数、主治医へ報告した件数と指示内容を記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	胃ろう挿入部の保護に用いるガーゼ◯枚×1日◯回（月◯枚）、固定用テープ◯巻／月。数量は主治医の指示と皮膚の状態により見直す
備考	（空欄）	栄養剤の種類・量・回数は主治医の指示書に基づく（変更は必ず指示を確認）。物品の補充は長男が薬局で受け取り、残量が1週間分を切ったら発注する取り決め

仙骨部に褥瘡があり、日中もベッドで過ごしている方（90代・要介護5・娘と同居）

様式の欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
提供期間と評価日	「治るまで」	令和◯年11月15日〜令和◯年1月14日（2か月）。創の状態は毎回記録し、1月中旬に大きさ・深さの推移で評価する
看護の目標（長期）	「褥瘡の治癒」	4か月後、仙骨部の創が閉鎖し、新たな発赤をつくらずに自宅での生活が続いている
看護の目標（短期）	「悪化させない」	1月中旬までに、創の大きさが縮小に向かい、体位変換と除圧が娘の生活リズムの中で無理なく続いている
療養上の課題（問題点）	「褥瘡あり」	仙骨部に褥瘡があり、長時間の同一体位と栄養状態の低下により悪化のおそれがある。踵部など他の部位に新たな発赤が生じるおそれがある
解決策（看護の内容の要点）	「処置する」	週3回の訪問時に、医師の指示に基づく創処置を看護師が実施し、創の大きさ・深さ・浸出液の量と性状・周囲の皮膚を毎回同じ枠組みで記録する。体圧分散マットレスの設定と全身の皮膚を確認する
留意事項	「清潔に」	処置の内容・使用する外用薬・被覆材は主治医の指示によるものとし、創の変化（拡大・においの変化・発熱）があれば次回指示を待たずに主治医へ報告する
ご家族への支援・指導	「体交指導」	娘へ、日中の体位変換の間隔と枕の当て方を実演で伝え、夜間は娘の睡眠を優先した現実的な回数を一緒に決める。食事でとりにくいたんぱく質の補い方は、主治医・管理栄養士への相談につなぐ
評価（書き方）	「継続」	創の大きさ（長径×短径）の推移を測定日つきで記載する。新たな発赤の発生部位と消退までの日数を記載する
衛生材料等及び必要量	（空欄）	創処置あり。ガーゼ◯枚・生理食塩水◯本・被覆材◯枚×週3回（月あたりの数量を記載）。創の縮小に応じて月ごとに見直す
備考	（空欄）	処置内容の変更は主治医の指示日と内容を備考欄ではなく記録書に残し、計画書には最新の指示日を記載する。福祉用具（マットレス）の変更はケアマネジャーと共有する

リハビリ職の主語で埋める欄の完成文｜理学療法士・作業療法士・言語聴覚士各8場面

「訪問看護計画書リハビリ記入例」という検索が実際にあります。前掲の表では看護側とリハビリ側の記載の対応関係を示しましたが、ここでは理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が自分の主語で計画書の内容欄を書くときの完成文を職種別に示します。前提として、東京都の公表資料には、理学療法士等が訪問する場合には看護職員の代わりに訪問するものである旨の説明と同意も求められる旨が示されています。また仙台市の公表資料では、複数名で訪問する場合の加算について、1人では困難な具体的な事情が計画書・記録に書かれているかが確認の観点として示されています。訓練の内容そのもの（負荷量・可否の判断）は、医師の指示と理学療法士等の専門的判断によります。以下は記載の形の例です。

理学療法士が書く内容欄（8場面・悪い例と完成文）

場面	悪い例	良い例（理学療法士の主語の完成文）
歩行練習	「歩行訓練」	週2回の訪問時に、理学療法士が屋内での杖歩行練習を実施する。毎回、連続歩行距離とふらつき・つまずきの有無を記録し、前回との差を看護職員へ報告する
立ち上がり・移乗の練習	「基本動作訓練」	理学療法士が、ベッド端座位からの立ち上がりと車椅子への移乗の練習を行い、手すりを使って一人で行えた回数と介助を要した場面を記録する
筋力・関節の訓練	「ROM訓練、筋トレ」	理学療法士が、下肢の関節可動域の維持と筋力の訓練を実施する。実施した内容・回数と、実施後の疲労・痛みの訴えを記録する
屋外歩行	「外出練習」	理学療法士が同行し、自宅玄関から◯m先の公園までの屋外歩行を練習する。段差・傾斜での様子と休憩の回数を記録し、単独で行える範囲の見立てを評価欄に反映する
呼吸に関する訓練	「呼吸リハ」	理学療法士が、口すぼめ呼吸と動作時の呼吸の合わせ方の練習を実施する。実施前後のSpO2と息切れの程度（本人の言葉）を記録し、変化があれば看護職員と主治医へ報告する
中止の基準	「体調不良時は中止」	訓練開始前に理学療法士が血圧・脈拍・SpO2を測定し、主治医から指示された範囲を外れたとき、または本人が強い疲労・痛みを訴えたときは、その日の訓練内容を変更せず中止して理由を記録する
福祉用具の確認	「用具の調整」	理学療法士が、杖の長さと手すりの位置が現在の歩行状態に合っているかを毎月確認し、不適合があればケアマネジャー・福祉用具事業所へ伝えた日付と内容を記録する
ご家族への介助指導	「家族指導」	理学療法士が、ご家族へ立ち上がり介助の手の添え方を実演して伝え、ご家族が実施した様子を次回訪問時に確認して、できた点と修正した点を記録する

作業療法士が書く内容欄（8場面・悪い例と完成文）

場面	悪い例	良い例（作業療法士の主語の完成文）
入浴動作の練習	「ADL訓練」	週1回の訪問時に、作業療法士が浴槽をまたぐ動作の練習を実施する。手すりの位置・浴槽内の椅子の使い方を調整し、見守りで行えた工程と介助が要った工程を記録する
更衣動作の練習	「更衣訓練」	作業療法士が、麻痺側から袖を通す更衣の手順を練習する。一人で行えた工程を記録し、袖口の広い衣類への変更をご家族へ提案した内容を残す
調理・家事の練習	「IADL訓練」	作業療法士が、座位でできる調理の工程（野菜を切る・盛り付ける）を一緒に行い、立位が続かない工程の代替方法を検討して記録する
利き手の交換の練習	「書字訓練」	作業療法士が、非利き手での書字とスプーン操作の練習を実施する。書けた文字の大きさ・整い、食事でこぼれた量の変化を記録する
自助具の導入	「自助具検討」	作業療法士が、柄を太くしたスプーンとボタンエイドを試用してもらい、使えたもの・使いにくかったものと本人の希望を記録して、導入の相談をケアマネジャーへつなぐ
認知面への働きかけ	「認知リハ」	作業療法士が、本人が長年続けてきた趣味（園芸）を用いた活動を訪問時に行い、取り組んだ時間・表情・発語の変化を記録する
上肢の機能訓練	「上肢訓練」	作業療法士が、麻痺側上肢の使用を促す両手動作（タオルたたみ等）を実施する。麻痺側を生活で使った場面の聞き取りを毎回行い、記録する
住環境の確認	「環境調整」	作業療法士が、玄関・廊下・トイレの動線を本人の動作と併せて確認し、つまずきの要因になっている物の位置の変更をご家族と一緒に行った内容を記録する

言語聴覚士が書く内容欄（8場面・悪い例と完成文）

場面	悪い例	良い例（言語聴覚士の主語の完成文）
嚥下の間接訓練	「嚥下訓練」	週1回の訪問時に、言語聴覚士が食事前の嚥下体操と口腔器官の運動を実施する。実施した項目と、むせ・湿性嗄声の有無を記録する
食事場面の確認	「食事観察」	言語聴覚士が昼食の場面に合わせて訪問し、一口量・食べる速さ・姿勢を確認する。むせが生じた食品と体位を記録し、食事形態に関わる変化は主治医への相談につなぐ
食事の姿勢・介助方法	「ポジショニング」	言語聴覚士が、椅子の高さと足底の接地、頸部の角度を調整し、調整後の姿勢を写真つきでご家族と共有した内容を記録する
構音の訓練	「構音訓練」	言語聴覚士が、ゆっくり区切って話す練習と口の開きを大きくする練習を実施する。電話でご家族に伝わった度合いの聞き取りを毎回行い、記録する
失語のある方との練習	「言語訓練」	言語聴覚士が、日常でよく使う語の呼称練習と、指さし・文字盤を組み合わせた伝達の練習を実施する。伝えられた場面・伝わらなかった場面を具体的に記録する
口腔ケアとの連携	「口腔ケア」	言語聴覚士が、食後の口腔内の残留の部位を確認し、看護職員が行う口腔ケアで重点的に確認する部位を共有して、共有した日付を記録する
ご家族への会話の指導	「家族指導」	言語聴覚士が、ご家族へ「短い文で・一つずつ・答えを待つ」関わり方を実演で伝え、ご家族がうまくいった場面・困った場面を次回聞き取って記録する
評価の書き方	「嚥下機能維持」	むせの回数（週あたり）と食事にかかる時間の推移を記載する。発熱・痰の増加があった週は看護職員の記録と突き合わせて記載する

署名・押印の取り扱い｜確認できたこと・確認できなかったこと・確認欄（3表・17行）

「訪問看護計画書のサインは要らないのか」という関心は検索の実態としても確認できます。ただしこの論点は、「不要」と断定した瞬間にいちばん危うくなる論点です。同意の取り方の運用は保険者・提出先ごとに幅があり、年度や制度改定で変わることもあります。そこでこの節では、当社が公表資料の範囲で確認できたこと・確認できなかったこと・保険者や提出先へ確認する欄の3つに分けて書き、断定を置きません。「◯年からサインが要らなくなった」という形の情報を見かけた場合も、その根拠となる公的資料を時点つきで確かめてからの判断をおすすめします。

論点	公表資料の範囲で確認できたこと	確認できなかったこと／保険者・提出先への確認欄
同意そのもの	計画の作成にあたり、あらかじめ利用者またはご家族へ主要な事項を説明し、同意を得ることとされています。長野県の運営指導結果（訪問看護）でも、同意を得たことが確認できない事例が公表されています	同意を「どの方法で」得るかを一律に定めた記載は、当社が確認した範囲では見当たりませんでした／自事業所の方法：（　　　　）
署名	神戸市の資料に「訪問看護計画書に利用者の同意署名がない」との指摘が挙げられており、署名が同意の記録として確認の対象になっている実態がうかがえます	署名という形式でなければならない、と一律に定めた記載は当社の確認の範囲では見当たりませんでした／同意の記録の形式：（　　　　）
押印	計画書への利用者の押印を義務付ける記載は、当社が確認した範囲の法令・通知では確認できませんでした	保険者・提出先が独自様式で押印欄を設けている場合の扱い：（　　　　）
電磁的な方法	説明・同意・交付などを電磁的な方法で行う場合に関する規定が基準省令に置かれています	電磁的方法による場合に求められる手順（承諾の取り方・保存の形）の細部：保険者へ（　　　　）
口頭の同意	静岡市の公表資料（理学療法士等の訪問に関するもの）には、口頭で同意を得た場合には同意を得た旨を記録等に残すよう改善指導の内容が示されています	口頭同意の記録に求められる粒度（日付・説明者・内容）：（　　　　）
「◯年から不要になった」という情報	そのような取り扱いを一律に定めた公的資料は、当社が確認した範囲では特定できませんでした	年度・改定で運用が変わり得るため、時点を含めて確認：確認日（　　）・確認先（　　）

次に、現場で実際に迷いやすい場面ごとに、同意の残し方の例を示します。いずれも「この形なら足りる」と断定するものではなく、記録として何を残すかの整理です。

場面	残し方の例	保険者・提出先への確認欄
ご本人の書字が難しい	説明した日時・説明者・同意の意思表示の方法（うなずき・代筆等）を記録に残し、代筆の場合は代筆者と続柄を書く	代筆の可否と書き方：（　　　　）
ご家族が遠方にいる	説明の方法（電話・書面送付等）と日時、同意の返答を受けた日時・方法を記録する	遠方家族への説明で足りる範囲：（　　　　）
口頭の同意になった	「◯月◯日、訪問時に計画の主要事項を説明し、口頭で同意を得た（説明者：◯◯）」の形で日付・説明者・内容を記録に残す	口頭同意の記録欄の様式：（　　　　）
電磁的な方法を使いたい	電磁的方法によることの承諾を先に得て、その承諾の記録と、説明・同意・交付の日時が追える形で保存する	承諾の取り方・保存要件：（　　　　）
同意はあるが署名を辞退された	辞退の経緯と、同意の意思表示があった事実・日時・立会者を記録に残す	署名以外の記録で足りるか：（　　　　）
計画を変更した	変更した箇所・理由・変更日を記載し、変更内容の説明と同意の記録をあらためて残す	軽微な変更の範囲の考え方：（　　　　）

最後に、同意・説明に関して自治体が公表している指摘と、自事業所の状態を突き合わせる欄です。

公表されている指摘（要旨）	出典	自事業所の状態（記入欄）
訪問看護計画書に利用者の同意署名がない	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）	同意の記録の形式と保管場所：（　　　　）
訪問看護計画に対する利用者の同意を得たことが確認できない	長野県「令和6年度運営指導結果の概要（訪問看護）」	同意日・交付日が記録から追えるか：（　　　　）
理学療法士等の訪問について、口頭で説明したが同意を得たことを確認できる記録がない	静岡市集団指導資料「運営指導における主な指摘・助言事項等一覧」（令和5〜7年度）	リハビリ職の訪問利用者ごとの同意記録：（　　　　）
ターミナルケアに係る計画・支援体制の説明と同意の確認ができない	千葉市「令和7年度の運営指導における主な指導事項について」	看取り期の説明・同意の記録：（　　　　）
緊急時訪問看護加算等の同意を重要事項説明の中で包括的に得ている	堺市「令和8年度集団指導居宅事業所編」	加算ごとの個別説明・同意の記録欄：（　　　　）

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト／公共データ利用規約（第1.0版）。本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。

問題点別｜訪問看護計画書の「看護・リハビリテーションの内容」の文例

計画書は「問題点」ごとに「解決策」と「評価」が対応している形にします。評価は達成したかどうかが判定できる書き方にすると、報告書につながります。

問題点	解決策（看護の内容）	評価
血圧の変動がある	毎回の訪問時に血圧を測定し、推移を記録する。降圧薬の内服状況を確認する。	収縮期血圧が120〜140の範囲で推移しているか
体重の増加がある	毎朝の体重測定を家族へ依頼し、記録を確認する。下腿の浮腫を観察する。	3日で2kg以上の増加がないか
褥瘡がある	仙骨部の洗浄と被覆材の交換を週3回行う。体位変換の方法を家族へ指導する。	発赤の範囲が縮小しているか
嚥下が不安定	食事の姿勢を整え、とろみの濃度を調整する。食後30分の座位保持を指導する。	むせの回数が週1回以下になっているか
低栄養のおそれ	食事量と体重を記録し、管理栄養士へ情報提供する。	体重が3か月で2kg以上減っていないか
服薬が守れない	一包化を薬局へ依頼し、服薬カレンダーの使い方を指導する。	残薬がないか
便秘が続く	排便の間隔と性状を記録し、水分と食物繊維について助言する。腹部マッサージを行う。	3日以内に排便があるか
疼痛がある	痛みの程度を数字で確認し、増強する時間帯を記録する。医師へ報告する。	数字で聞いて10のうち3以下で推移しているか
呼吸が苦しい	経皮的動脈血酸素飽和度を測定し、口すぼめ呼吸を指導する。在宅酸素の使用状況を確認する。	安静時95%以上を維持できているか
医療機器を使用している	胃ろうの挿入部を観察し、注入の手技を家族とともに確認する。	発赤・漏れがないか
転倒のおそれがある	住環境を確認し、動線の危険箇所について助言する。下肢の運動を行う。	転倒が起きていないか
皮膚が乾燥している	保湿剤の塗布方法を指導し、掻き傷の有無を観察する。	掻き傷が増えていないか
睡眠が乱れている	就寝・起床の時刻と日中の臥床時間を記録し、日中の活動を促す。	夜間の覚醒が1回以下になっているか
気持ちが沈んでいる	訪問時に傾聴の時間を確保し、変化を主治医へ報告する。	発語や表情に変化がみられるか
認知機能の低下がある	日課の固定とカレンダーの活用を家族とともに行う。	混乱の場面が減っているか
家族の負担が大きい	介護者の体調を確認し、負担の内容をケアマネジャーへ伝える。	介護者が休息をとれているか
急変のおそれがある	緊急時の連絡先と手順を紙に書いて掲示し、家族へ説明する。	家族が対応の手順を言えるか
終末期にある	症状の緩和を最優先とし、家族への支援を行う。	本人が苦痛なく過ごせているか