理学療法士等が訪問する場合の訪問看護計画書の記入例｜介護保険・医療保険の様式の比較表と欄別の書き分け44組・状態別6例

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下、通知の言い方にならって「理学療法士等」と書きます）が訪問する利用者の訪問看護計画書を、欄ごとにどう書くかをまとめた記入例の記事です。読み手は、訪問看護ステーションで計画書を書く看護師・保健師と理学療法士等、それを確認する管理者を想定しています。「リハビリの内容を看護の計画書のどこに書くのか」「看護職員と理学療法士等で書く中身をどう分けるのか」「介護保険と医療保険で様式がどう違うのか」で手が止まる場面に向けて、通知の原文で確かめたことと、そのまま下書きに使える完成文を並べました。

根拠は、手元にある通知の原文（医療保険の記載要領である保医発0327第10号、医療保険の基準の通知である保発0305第20号・算定の留意事項である保発0305第19号、介護保険の老企第55号とその令和6年改正の新旧対照表など）に書いてあることだけを引いています。原文が手元にない通知の中身は書かず、「手元の原文では確かめられなかったこと」として分けて示します。記入例に血圧などの数値の目安は書いていません。数値は主治医の指示書から写してください。

当サイトには訪問看護計画書の記事がいくつかあります。この記事で扱うのは理学療法士等が訪問する場合の計画書だけです。重なりを避けるため、扱う範囲を先に表にしました。

記事	主に扱うこと	この記事との違い
訪問看護計画書の書き方（総論）	計画書の全体像、欄の意味、疾患別の文例、計画書と報告書の関係	総論は看護職員だけが訪問する場合も含めた全体の書き方です。この記事は理学療法士等が訪問する利用者に絞ります
訪問看護計画書のO-P・T-P・E-Pの書き方	観察・ケア・説明の3つに分けた文の書き方	この記事は区分ではなく、看護職員と理学療法士等の分担の書き分けを扱います
訪問看護計画書の看護目標の書き方	長期目標・短期目標の文の組み立て	この記事では目標欄は、リハビリの内容を含めるときの書き方に絞っています
訪問看護の「誰が訪問したか」で決まる3つの減算	准看護師・理学療法士等による訪問に関する減算の要件と点検	この記事では減算は対照表1つにとどめ、計画書・報告書の書き方を中心にします
訪問看護の単位数（基本報酬）	介護保険の基本報酬の区分とサービスコード	この記事では単位数は、理学療法士等の訪問に関わる定めだけを記入欄つきで示します
この記事	理学療法士等が訪問する場合の計画書の根拠、介護保険と医療保険の様式の違い、欄ごとの書き分け、状態別の通しの記入例、報告書への引き継ぎ	欄ごとの悪い例・良い例と、6つの状態の通しの記入例を中心にしています

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

理学療法士等が訪問するときの計画書の根拠｜省令・通知・記載要領の原文で確かめる（表2つ・19行）

理学療法士等が訪問する利用者の計画書について、原文がはっきり書いていることは3つです。1つ目は、理学療法士等が提供する内容も1つの計画書と報告書に一体的に含めること。2つ目は、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携して作成すること。3つ目は、計画書に訪問を予定する職種を、報告書に訪問した職種を書くことです。医療保険の通知はこれに加えて、利用開始時と状態の変化に合わせて看護職員が定期的に訪問して評価することを書いています。

原文の定めを1枚に並べる｜どの通知の、どこに、何が書いてあるか

出典	原文の位置	書かれていること（要旨）	計画書のどこに効くか
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号・医療保険）	第17条第1項	看護師等（准看護師を除く）は、利用者の希望、主治の医師の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標と、目標を達成するための具体的な指定訪問看護の内容等を記載した計画書を作成する	目標欄・療養上の課題・支援内容欄。作成する人の範囲
同上	第17条第2項	作成した計画書の主要な事項を、利用者又はその家族に説明する	説明の記録（備考・記録書Ⅱ）
同上	第17条第4項	管理者は、計画書及び報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行う	管理者による確認の記録
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について（保発0305第20号）	(15)の③	計画書に記載された看護目標や具体的サービス内容等について、利用者及びその家族に理解しやすい方法で説明し、実施状況や評価についても説明する	説明の方法と、評価の説明
同上	(15)の⑤	理学療法士等が訪問看護を提供している利用者は、計画書及び報告書は理学療法士等が提供する内容についても一体的に含むものとし、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携し作成する	計画書を職種別に分けず1枚にまとめる根拠
訪問看護療養費の算定の留意事項（保発0305第19号）	第5の1の(5)	上の「一体的に含む」「連携し作成」に加えて、利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ、看護職員による定期的な訪問により、病状及びその変化に応じた適切な評価を行う	評価欄と、看護職員の訪問の予定
同上	第5の1の(5)	計画書には訪問看護を提供する予定の職種を、報告書には訪問看護を提供した職種を、それぞれ記載する	訪問予定の職種欄（計画書）と、報告書の職種
訪問看護計画書等の記載要領等について（保医発0327第10号・医療保険）	第一の2の(1)の⑥	訪問予定の職種とその訪問日を、利用者に分かるように記載する。予定の職種と実際に訪問する職種が異なっても差し支えないが、利用者への十分な説明に努める。看護職員のみによる訪問の場合は記載しなくても差し支えない	訪問予定の職種欄
同上	別紙様式1	欄の見出しは「訪問予定の職種（※当該月に理学療法士等による訪問が予定されている場合に記載）」	欄を書く月の範囲
訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて（老企第55号・介護保険）	記の1の(1)（久留米市掲載の写しで確認）	主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、療養上の目標と具体的なサービスの内容等を記載する。既に居宅サービス計画等が作成されている場合は、その内容に沿って作成する	目標欄と、ケアプランとの整合
同上	記の2の(2)の⑦（同上）	「作成者①②」の欄にそれぞれ氏名を記入し、該当する職種に○をつける。理学療法士等による指定訪問看護を提供する場合は「作成者①②」の両方に記入する	作成者欄（介護保険の様式だけにある欄）
介護保険最新情報Vol.1213 別紙17（老企第55号の令和6年改正の新旧）	記の2の(2)の④・別紙様式1	「問題点・解決策」を「療養上の課題・支援内容」に改めた。「評価」の欄は、初回の訪問看護サービス開始時においては空欄であっても差し支えない	欄の名前と、初回の評価欄
厚生労働省運営指導マニュアル別添1「確認項目及び確認文書」（訪問看護・第70条）	訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成	居宅サービス計画に基づいているか、サービスの具体的内容・時間・日程等が明らかか、説明・同意・交付が行われているか、目標の達成状況が記録されているか、達成状況に基づき新たな計画が立てられているか、報告書が作成されているか	計画書全体の点検の観点

老企第55号の記載要領の本文は、厚生労働省のサイトで現行の全文を見つけられなかったため、久留米市が掲載している写し（令和6年改正前の版）で確かめています。令和6年改正の新旧対照表では、計画書の①〜③と⑤〜⑦は「（略）」、つまり改正されていない扱いです。改正されたのは④の欄の名前と別紙様式1です。

「誰が作るか・どう分けるか」を原文の言葉で確かめる｜確かめられたこと・確かめられなかったこと

論点	手元の原文で確かめられたこと	手元の原文では確かめられなかったこと	貴事業所の決め事（記入欄）
計画書を作るのは誰か	医療保険：看護師等（准看護師を除く）が作成（省令第80号第17条）。理学療法士等が訪問している利用者は、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携し作成（保発0305第20号）	介護保険の基準省令の該当条（第70条）と解釈通知の本文は手元になく、この記事では中身を引いていません	作成の担当：［看護職員の氏名］／連携する理学療法士等：［氏名］
職種ごとに別の計画書にするか	医療保険：理学療法士等が提供する内容も一体的に含む（保発0305第20号・保発0305第19号）	介護保険の解釈通知に同じ趣旨の文があるかは手元の原文では未確認	1枚にまとめる運用：［はい／確認中］
作成者の欄	介護保険の様式：作成者①（看護師・保健師）と作成者②（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）。理学療法士等が提供する場合は両方に記入（老企第55号）。医療保険の様式：作成者欄はなく、事業所名・管理者氏名の欄がある	作成者②に2つの職種（例：理学療法士と言語聴覚士）が関わる場合の書き方の定めは見当たらない	2職種が関わるときの書き方：［保険者に確認した日・内容］
看護職員の定期的な訪問	医療保険：利用開始時及び状態の変化等に合わせ、看護職員による定期的な訪問により評価（保発0305第19号）。介護保険：老企第36号の令和6年改正の新旧に「⑥の定期的な看護職員による訪問」という言葉がある	介護保険の老企第36号第2の4の(4)の①〜⑦の本文（「⑥」の中身）は手元にない	看護職員の訪問の予定：［日付・頻度］／決めた根拠：［記入］
訪問予定の職種を書く欄	医療保険の様式には欄がある。看護職員のみの訪問なら記載しなくても差し支えない（保医発0327第10号）	介護保険の様式には欄がない。介護保険で予定の職種をどこに書くかの定めは手元の原文に見当たらない	介護保険で予定の職種を示す場所：［備考／別紙の予定表など］
初回の評価欄	介護保険：初回の訪問看護サービス開始時は空欄でも差し支えない（老企第55号令和6年改正後の④）	医療保険の記載要領の④には同じ一文がない	医療保険の利用者の初回の評価欄の扱い：［記入］

介護保険と医療保険で違う欄｜計画書・報告書・記録書を欄ごとに比べる（表3つ・32行）

同じ「訪問看護計画書」でも、介護保険（老企第55号の別紙様式1）と医療保険（保医発0327第10号の別紙様式1）では欄が少し違います。理学療法士等が訪問する利用者で一番大きな違いは、介護保険の様式には「作成者①②」の欄があり、医療保険の様式には「訪問予定の職種」の欄があることです。同じ利用者でも、使う保険によって書く欄が変わります。

計画書（別紙様式1）の欄の比較｜介護保険・医療保険・精神科訪問看護計画書

欄	介護保険（老企第55号別紙様式1・令和6年改正後）	医療保険（保医発0327第10号別紙様式1）	精神科訪問看護計画書（同別紙様式3）
ふりがな	欄なし	欄あり	欄あり
要介護認定の状況	要支援（1・2）、要介護（1〜5）	自立、要支援（1・2）、要介護（1〜5）	医療保険の様式1と同じ
目標の欄の名前	看護・リハビリテーションの目標	看護・リハビリテーションの目標	看護の目標
目標の記載要領	主治の医師の指示、利用者の希望や心身の状況等を踏まえ、利用者の療養上の目標として設定し記入（久留米市掲載の写し）	主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて、看護及びリハビリテーションの目標を設定し記入	医療保険の様式1と同じ記載要領
年月日	計画書の作成年月日と、計画の見直しを行った年月日	同じ	同じ
療養上の課題・支援内容	目標を踏まえ、療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入（令和6年改正で「問題点・解決策」から改称）	目標を踏まえ、療養上の課題及び支援内容並びに評価を具体的に記入	同じ
評価	初回の訪問看護サービス開始時は空欄でも差し支えない	記載要領に同じ一文はない	記載要領に同じ一文はない
衛生材料等	処置の有無に○、処置の内容・衛生材料（種類・サイズ）等・必要量（1ヶ月間に必要となる量）	同じ	同じ
訪問予定の職種	欄なし	欄あり（当該月に理学療法士等による訪問が予定されている場合に記載）	欄あり（当該月に作業療法士による訪問が予定されている場合に記載）
備考	特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等	訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健・医療・福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項等	医療保険の様式1と同じ記載要領
作成者	作成者①（看護師・保健師）、作成者②（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）。理学療法士等が提供する場合は両方に記入	欄なし	欄なし
末尾の文	上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします	同じ	上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護を実施いたします
事業所名・管理者氏名・宛名	あり	あり	あり
様式の扱い	別紙様式1・2を標準として作成	別紙様式1・2を標準として作成	精神疾患を有する者等を対象とする場合は別紙様式3・4を標準として作成

報告書・記録書の側の比較｜訪問日の記号と、職種を書く場所

理学療法士等の訪問日に付ける記号（◇）は、計画書ではなく報告書の「訪問日」の欄に付けるものです。計画書の段階では、医療保険なら「訪問予定の職種」の欄に日付と職種を書きます。

項目	介護保険（老企第55号・久留米市掲載の写し）	医療保険（保医発0327第10号・保発0305第19号）
訪問日の○	指定訪問看護を行った日に○	保健師・助産師・看護師又は准看護師による訪問日を○で囲む
訪問日の◇	理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護を実施した場合は◇	理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士による訪問日を◇で囲む（精神科訪問看護報告書では作業療法士）
訪問日の△	急性増悪等により特別訪問看護指示書の交付を受けて訪問した日は△	特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を実施した日を△で囲む
そのほかの記号	緊急時訪問を行った日は×印	1日に2回以上訪問した日を◎、長時間訪問看護加算（長時間精神科訪問看護加算）を算定した日を□で囲む。精神科訪問看護報告書では30分未満の訪問看護を実施した日に✔印
内容の欄の名前	看護の内容	看護・リハビリテーションの内容（精神科は看護の内容）
報告書の作成者	作成者の欄に氏名と職種（看護師・保健師）に○	作成者の欄はなく、事業所名・管理者氏名
理学療法士等の内容の別添	「（別添）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」（別紙様式2-(1)）がある	手元の別紙様式2には別添がなく、「看護・リハビリテーションの内容」の欄に書く
報告書に書く職種	別添の作成者の欄で、理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士に○	報告書には訪問看護を提供した職種を記載（保発0305第19号）
記録書Ⅱの職種	訪問年月日、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等	訪問年月日、訪問時間（実際の開始時刻と終了時刻）、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等
その月に1回しか訪問しなかったとき	継続して提供している者で当該月に1回しか実施しなかった場合は、記録書Ⅱの複写を報告書として差し支えない	同じ
計画書と重なる箇所	先に主治医に提出した計画書と重複する箇所は、報告書での記載を省略して差し支えない	手元の記載要領に同じ一文はない
報告書の写し	手元の原文に同じ記述はない	主治医に提出した報告書の写しを記録書に添付する。報告書と記録書の内容が同一なら、記録書に提出年月日を記録することで代えられる（保発0305第19号第5の1の(4)）

同じ利用者で保険や様式が変わる場面｜原文で確かめられたことと記入欄

場面	手元の原文で確かめられたこと	貴事業所での扱い（記入欄）
介護保険の利用者が、途中で医療保険の訪問看護を受けた	介護保険の計画書等で、医療保険の給付対象となる訪問看護を受けたことが明確になるように罫線で囲む等を行う（老企第55号記の3の(1)）	囲み方・書き方の社内ルール：［記入］
主治医から特別の指示があった	介護保険の訪問看護費は、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示があった場合、指示日から14日間は対象外とされている（加算DB：訪問看護費の基本報酬の除外の欄）	特別の指示の期間：［開始日〜終了日］／報告書の△：［確認者］
疾病等の利用者	介護保険の訪問看護費は、末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾病等の患者を除いている（加算DB：基本報酬の要件の欄）。医療保険の留意事項には、パーキンソン病関連疾患などが疾病等の利用者として列挙されている（保発0305第19号第2の1の(1)）	保険の振り分けを確かめた書類と日付：［指示書・主治医への確認］
介護予防訪問看護の利用者	介護予防訪問看護計画書・報告書も、記の1から3までと同様に扱う（老企第55号記の4）	介護予防の様式：［事業所の様式名］
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護	訪問看護サービスに係る計画・報告書・記録書は、訪問看護計画書等と同様の取扱いとする（老企第55号記の5）	該当の有無：［記入］
精神疾患を有する者等	別紙様式3・4を標準とする。訪問予定の職種の欄は作業療法士の訪問が予定されている場合に記載し、報告書の◇は作業療法士による訪問日（保医発0327第10号）	精神科訪問看護の届出・様式の担当：［記入］

欄ごとの記入例｜看護職員と理学療法士等の書き分け（悪い例・良い例44組）

「一体的に含む」とは、看護の計画とリハビリの計画を別々の紙にせず、1枚の計画書の中で、誰が何を担うかが読めるように書くことです。下の良い例は、どれも「主語（誰が）」「場面（どこで・いつ）」「何を確かめるか」「誰に伝えるか」を入れています。［　］の中は、貴事業所の利用者に合わせて書き換えてください。

「看護・リハビリテーションの目標」欄｜リハビリの内容を目標に入れる（8組）

悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	直した点
「ADL向上」	日中は見守りのもと、自宅のトイレまで杖で歩いて行けるようになり、ご本人が望むおむつを使わない生活を続ける。看護職員は排泄の状態と皮膚を、理学療法士は歩行と立ち上がりを担う。	場面（トイレ）、ご本人の望み、職種の分担を入れた
「リハビリを継続する」	退院前と同じように、朝食後に居間のいすへ移って新聞を読む時間を持てるよう、ベッドからいすへの移り方を練習し、ご家族が見守りの声かけを覚える。	「継続」ではなく、取り戻したい生活の場面を書いた
「転倒しない」	夜間にトイレへ向かうときの転倒を防ぐため、ご本人が寝室の明かりを点けてから手すりを持って歩くことを習慣にし、ご家族は就寝前に通路の物を片づける。	ご本人とご家族それぞれの行動に置き換えた
「嚥下訓練」	むせにくい姿勢と一口の量を言語聴覚士と確かめ、ご本人が好きなお粥とみそ汁を、家族と同じ食卓で食べる時間を続ける。看護職員は食後の痰と発熱の有無を確かめる。	訓練名ではなく、食べる場面と看護の観察を書いた
「病状安定とリハビリ」	心不全の悪化のサインに早く気づけるよう、看護職員が体重と足のむくみの記録の仕方をご本人と決め、理学療法士は息切れを確かめながら家の中で動く量を調整する。	看護とリハビリを1文に並べ、互いの関係を書いた
「ケアプランどおり」	居宅サービス計画の長期目標「妻と散歩に出かける」に合わせ、訪問看護では自宅前の段差を手すりを使って一人で上り下りできることを目標にする。	ケアプランの目標と訪問看護の目標の関係を書いた
「拘縮予防」	右肩と右肘のこわばりで着替えに時間がかかっているため、作業療法士が更衣の手順と服の選び方を見直し、ご本人が前開きの服を自分で着られる日を増やす。	何のために動きを保つのか（更衣）を書いた
「在宅生活の継続」	一人暮らしを続けたいというご本人の希望に沿い、看護職員は服薬と体調の変化を、作業療法士は台所での立ち仕事と火の扱いを確かめ、困ったときに呼べる連絡先を電話のそばに貼る。	希望の主語、職種ごとの見る所、具体的な備えを書いた

「療養上の課題・支援内容」欄｜看護職員が担う行（6組）

理学療法士等が訪問する利用者でも、看護職員の行を空けないことが大切です。医療保険の通知が「看護職員による定期的な訪問により」評価すると書いているのは、病状とその変化を看護の目で見る役割があるからです。

悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	直した点
「全身状態観察」	【課題】脳梗塞の再発のサインに、ご本人とご家族が気づきにくい。【支援内容】看護職員が訪問ごとに血圧・脈拍、話し方、手足の動かしにくさを確かめ、主治医の指示書にある連絡の目安に沿って報告する。ご家族には、言葉が出にくい・片側に力が入らないときの連絡先を紙で渡す。	何を観察し、どの基準で誰に伝えるかを書いた
「服薬確認」	【課題】血液をさらさらにする薬の飲み忘れがある。【支援内容】看護職員が訪問時に服薬カレンダーの残りを数え、飲み忘れた日と時間帯を記録書Ⅱに残す。飲み忘れが続く時間帯は、ご家族・ケアマネジャーと声かけの分担を決める。	確かめ方と、続いたときの次の手を書いた
「皮膚観察」	【課題】日中ベッドで過ごす時間が長く、仙骨部に赤みが出たことがある。【支援内容】看護職員が訪問ごとに仙骨部とかかとの皮膚を見て、赤みの範囲と消え方を写真と文で残す。理学療法士の訪問日には、寝返りと座る時間を増やす練習の内容を共有する。	部位・残し方・リハビリとのつながりを書いた
「排便コントロール」	【課題】動く量が減ってから排便の間隔があき、おなかの張りを訴える。【支援内容】看護職員が排便日誌の付け方をご家族と決め、訪問時におなかの張り、食事と水分の量を確かめ、主治医の指示の範囲で対応する。理学療法士は歩く機会を日課に組み込む。	原因（活動量）と、看護・リハビリの分担を書いた
「家族指導」	【課題】妻が夜間の介助で十分に眠れていない。【支援内容】看護職員が妻から夜間の介助の回数と内容を聞き取り、ケアマネジャーに短期入所や夜間の支援の相談を伝える。理学療法士は、夜間の移乗が妻一人でも負担の少ない方法を一緒に練習する。	家族の困りごとを課題にし、つなぐ先を書いた
「リハビリは理学療法士が担当」	【課題】練習の内容が体調に合っているかを、看護の視点でも確かめる必要がある。【支援内容】看護職員は［◯月◯日］の訪問で、理学療法士が行っている練習の前後の息切れ・疲れ・痛みを確かめ、評価欄と記録書Ⅱに残して理学療法士と内容を見直す。	看護職員が評価に関わる日と見る点を書いた

「療養上の課題・支援内容」欄｜理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が担う行（12組）

理学療法士等の行で多いのは、訓練の名前だけの書き方です。運営指導の観点にある「サービスの具体的内容」が読めるよう、どこで・どの動作を・どんな方法で練習し、ご本人やご家族が何をできるようになるかまで書きます。

職種	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
理学療法士	「歩行訓練」	【課題】退院後、屋内を伝い歩きで移動しており、廊下の曲がり角でふらつく。【支援内容】理学療法士が廊下からトイレまでの道すじで杖歩行を練習し、曲がり角での向きの変え方を練習する。手すりの追加が要るかをケアマネジャー・福祉用具の担当者と相談する。
理学療法士	「筋力訓練」	【課題】いすから立ち上がるときに手すりに強く頼り、一人で立てない日がある。【支援内容】理学療法士が座面の高さを変えて立ち上がりの練習を行い、ご本人が一人で行える運動を2種類に絞って紙に書いて渡す。行った日はカレンダーに丸をつけてもらう。
理学療法士	「関節可動域訓練」	【課題】膝が伸びにくく、ベッドから立ち上がるときに膝が痛む。【支援内容】理学療法士が膝の動きと痛みの出る動作を毎回確かめ、痛みの少ない立ち上がり方を練習する。痛みが強くなった日は練習の量を減らし、看護職員に伝えて主治医への報告を相談する。
理学療法士	「屋外歩行訓練」	【課題】ご本人は近所のスーパーまで歩いて行きたいと話すが、退院後まだ外出していない。【支援内容】理学療法士が自宅前の段差と坂道で歩く練習を行い、休む場所を地図に書き込む。初めての外出には理学療法士が付き添い、歩いた道のりと休んだ回数を記録する。
作業療法士	「ADL訓練」	【課題】入浴のとき浴槽をまたぐ動作で、妻の介助が必要になっている。【支援内容】作業療法士が浴室で浴槽のまたぎ方を確かめ、バスボードと手すりの位置を提案する。妻には介助の位置と声かけを、実際に一緒に行って伝える。
作業療法士	「家事動作訓練」	【課題】一人で料理を続けたいが、立ち仕事が長くなると疲れて座り込む。【支援内容】作業療法士が台所で料理の手順を一緒に行い、座ってできる作業とそうでない作業を分ける。高い棚の物は手の届く位置へ移すことをご本人と決める。
作業療法士	「認知訓練」	【課題】日付や予定を忘れ、デイサービスの日に準備ができていないことがある。【支援内容】作業療法士がご本人と一緒に1週間の予定表を作り、玄関に貼る位置を決める。準備ができた日とできなかった日を記録し、ケアマネジャーと共有する。
作業療法士	「上肢機能訓練」	【課題】右手で箸を使いにくく、食事に時間がかかって途中でやめてしまう。【支援内容】作業療法士が持ちやすい箸とスプーンを試し、食事の姿勢を整える。ご本人が自分で食べ終えられた食事の回数を、ご家族に記録してもらう。
言語聴覚士	「嚥下訓練」	【課題】水分でむせることがあり、ご家族は食事の形を決めかねている。【支援内容】言語聴覚士が食事の時間に合わせて訪問し、姿勢・一口の量・食べる速さを確かめる。主治医の指示に沿って食事の形を検討し、ご家族に調理の工夫を紙で渡す。
言語聴覚士	「構音訓練」	【課題】電話で言葉が相手に伝わりにくく、ご本人が電話に出なくなっている。【支援内容】言語聴覚士がゆっくり区切って話す練習を行い、よく使う言葉を書いたカードを電話のそばに置く。家族以外の人と話せた場面を記録する。
言語聴覚士	「失語症訓練」	【課題】言いたい言葉が出ず、困っていることを家族に伝えられない。【支援内容】言語聴覚士が「はい・いいえ」で答えられる聞き方と、指さしで使える絵のカードをご家族と作る。看護職員にも同じ聞き方を共有し、訪問のたびに使う。
言語聴覚士	「口腔ケア指導」	【課題】食後に口の中に食べ物が残り、痰がからむ。【支援内容】言語聴覚士が食後の口の中の確かめ方と、うがいの仕方をご本人と練習する。看護職員は訪問時に痰の量と色、発熱の有無を確かめる。

「評価」欄｜看護職員と理学療法士等の両方の観点で書く（8組）

悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	直した点
「変化なし」	［◯月◯日］看護職員の訪問時の評価：トイレまでの杖歩行は、日中は見守りで行えている。夜間はご家族の介助を受けている。この期間に転倒はない。理学療法士と相談し、次の期間は夜間の通り道の明かりを整えることを支援内容に加える。	評価した日と人、できたこと・まだのこと、次の手を書いた
「リハビリ継続」	目標の「いすから一人で立ち上がる」は、座面を高くしたいすでは行えるようになった。食卓のいすではまだ手すりが要る。理学療法士の練習を続け、食卓のいすの座面を上げる方法をご家族と検討する。	目標の言葉を使い、場面ごとの差を書いた
「概ね達成」	浴槽のまたぎは、バスボードを使って妻の見守りで行えている。妻からは「手を添えるだけでよくなった」との話がある。目標は達成とし、次は洗髪を座って行う方法を作業療法士が支援する。	達成とした根拠（ご家族の言葉）と次の目標を書いた
「むせあり」	とろみをつけた水分ではむせが減ったが、汁物でむせる場面が残る（言語聴覚士［◯月◯日］）。発熱と痰の増加は看護職員の訪問ではみられていない（［◯月◯日］）。食事の形は報告書で主治医に伝え、指示を確かめる。	2つの職種の観察を日付つきで並べた
「痛み増強のため中止」	膝の痛みが強くなった［◯月◯日］から、立ち上がりの練習の量を減らした。看護職員が［◯月◯日］に訪問して腫れと熱感を確かめ、主治医へ報告した。主治医の返事を受けて支援内容を見直す。	中止・変更の経過と、看護職員の確認を書いた
「本人の意欲低下」	自主練習は［◯月］の記録で行った日が少なく、ご本人は「一人だとやる気が出ない」と話した。運動を1種類に減らし、デイサービスのない日の朝に行う予定に変える。	ご本人の言葉と、計画の変え方を書いた
「初回のため評価なし」	（介護保険の様式で、初回の訪問看護サービス開始時のため空欄）次の評価は［◯月◯日］の看護職員の訪問時に、看護職員と理学療法士の両方の観点で記入する。	空欄の理由と、次に評価する日を書いた（医療保険の様式は記載要領に同じ一文がないため、扱いを確認）
「家族指導実施」	長男に、ベッドから車いすへの移乗の介助を理学療法士が［◯月◯日］に実際に行って伝えた。長男は一人で介助できたが、足を置く位置を迷う場面があった。次の訪問でもう一度一緒に確かめる。	誰に何を伝え、どこまでできたかを書いた

「訪問予定の職種」欄（医療保険）と「作成者①②」欄（介護保険）（6組）

医療保険の記載要領は、訪問予定の職種の書き方を2つの記載例で示しています。記載例1は日付ごとに職種を書く形（「１・８・15・22・29日：看護師」「４・11・18・25日：理学療法士又は作業療法士」）、記載例2は曜日と頻度で書く形（「看護職員：週に２回、月・金曜日に訪問」「理学療法士：週に１回、木曜日に訪問」）です。下の良い例は、この2つの形に合わせています。

様式	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
医療保険	「理学療法士訪問あり」	２・９・16・23・30日：看護師／５・12・19・26日：理学療法士（記載例1の形。日付は［当該月の予定］に置き換える）
医療保険	「リハビリ週1回」	看護職員：週に１回、火曜日に訪問／理学療法士：週に１回、金曜日に訪問（記載例2の形）
医療保険	「作業療法士・言語聴覚士適宜」	看護職員：毎週火曜日に訪問／作業療法士：第１・第３水曜日に訪問／言語聴覚士：第２・第４水曜日の昼食の時間に合わせて訪問
医療保険	「理学療法士等」（職種がわからない）	看護師：毎週月曜日に訪問／理学療法士：毎週木曜日に訪問。体調やご都合により訪問する職種が変わることがあります。その場合は前日までにお電話でお知らせします。
介護保険	「作成者①だけ記入（理学療法士も訪問している）」	作成者①　氏名：［看護師の氏名］　職種：看護師に○／作成者②　氏名：［理学療法士の氏名］　職種：理学療法士に○
介護保険	「作成者②の職種に○がない」	作成者②　氏名：［作業療法士の氏名］　職種：作業療法士に○（言語聴覚士も訪問する場合の②の書き方は手元の原文に定めがないため、保険者に確かめた内容を［記入欄］に残す）

4つ目の良い例の後半の一文は、記載要領の「予定の職種と実際に訪問する職種が異なっても差し支えないが、利用者への十分な説明に努める」に沿って、変わりうることを先に伝えておく書き方です。

「備考」欄｜他のサービス・連絡・同意を書く（4組）

悪い例	良い例（そのまま使える完成文）	直した点
「特になし」	通所リハビリテーションを毎週水曜日に利用している。訪問看護の理学療法士は、通所リハビリテーションの担当者と練習の内容が重ならないよう、ケアマネジャーを通じて［共有の時期］に内容を共有する。	他のサービスの利用状況と、重なりを避ける方法を書いた
「福祉用具あり」	福祉用具貸与で四点杖とトイレ前の手すりを利用中。手すりの位置を変える必要が出たときは、理学療法士からケアマネジャーへ連絡する。	用具の名前と、変更時の連絡の流れを書いた
「急変時は連絡」	息切れが強くなったとき、食事が取れないときは、ご家族から事業所へ電話をもらう。理学療法士の訪問中に体調が変わった場合は、練習を中止して看護職員へ連絡し、看護職員が主治医へ報告する。	連絡の目安と、職種間の連絡の順番を書いた
「同意済み」	理学療法士等による訪問について、［◯月◯日］にご本人と長女へ説明し、同意を得た（説明者：［氏名］、記録：記録書Ⅱ［◯月◯日］）。	説明した日・相手・説明者・記録の場所を書いた

状態別｜リハビリの内容を含む計画書を上から通しで埋める記入例（6状態・42欄）

ここからは、1人の利用者について計画書の欄を上から順に埋めた記入例です。介護保険の利用者は「作成者①②」を、医療保険の利用者は「訪問予定の職種」を書いています。疾患名は例であり、どちらの保険になるかは主治医の指示書と疾病等の扱いを確かめてから決めてください。

脳梗塞のあと右半身のまひと言葉の出にくさがある方（70代男性・要介護3・妻と二人暮らし・介護保険・理学療法士と言語聴覚士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	妻と一緒に近所の公園まで散歩に出かけることを目標に、屋内は杖で一人で歩き、玄関の段差は手すりを使って上り下りできるようにする。言いたいことを、指さしのカードも使って妻に伝えられるようにする。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】再発のサインに気づきにくく、血圧の薬の飲み忘れがある。【支援内容】看護職員が訪問時に血圧・脈拍、話し方と手足の動きの変化を確かめ、服薬カレンダーで飲み忘れを確認する。妻には連絡の目安と連絡先を紙で渡す。
療養上の課題・支援内容（理学療法士・言語聴覚士）	【課題】右足が前に出にくく、玄関の段差でつまずく。言葉が出ないと話すのをあきらめてしまう。【支援内容】理学療法士が玄関の段差と屋内の杖歩行を練習し、手すりの位置をケアマネジャーと相談する。言語聴覚士が絵と文字のカードを妻と作り、使う場面を一緒に練習する。
評価（書き方の型）	玄関の段差を一人で上り下りできた日、散歩に出た日、カードで伝えられた場面を記録書Ⅱから拾い、看護職員の訪問日［◯月◯日］に理学療法士・言語聴覚士の記録と合わせて評価する。
作成者①②	作成者①　氏名：［看護師の氏名］　職種：看護師に○／作成者②　氏名：［理学療法士の氏名］　職種：理学療法士に○（言語聴覚士の記載の仕方は保険者に確認）
備考	通所介護を毎週月・木曜日に利用。訪問看護の練習の内容は、ケアマネジャーを通じて通所介護の担当者にも伝える。言葉が急に出にくくなった・片側の力が入らないときは、妻から事業所へ電話をもらい、看護職員が主治医へ連絡する。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人と妻に計画書を説明した。言葉の理解を助けるため、目標と訪問の曜日を大きな字で書いた紙も渡した。同意は妻の署名で得た（説明者：［看護師の氏名］）。

大腿骨頸部骨折の手術後に退院した方（80代女性・要介護2・夫と二人暮らし・介護保険・理学療法士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	手術をした足への不安を減らし、歩行器を使って台所まで歩き、夫と一緒に食事の支度を続けられるようにする。もう一度転ばないよう、家の中の段差と夜間の通り道を整える。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】傷の周りの痛みと、痛み止めの使い方への不安がある。【支援内容】看護職員が訪問時に傷の状態と痛みの強さ・出る場面を確かめ、痛み止めを飲んだ時間を夫と一緒に記録する。痛みが強くなったときは主治医の指示に沿って報告する。
療養上の課題・支援内容（理学療法士）	【課題】歩行器での方向転換で足がもつれ、浴室の入口の段差を怖がる。【支援内容】理学療法士が寝室から台所・トイレまでの道すじで歩行器の練習を行い、病院から伝えられた動作の注意を守った立ち上がり方を確かめる。浴室の段差は手すりの設置をケアマネジャーと相談する。
評価（書き方の型）	台所まで歩けた日数、方向転換でもつれた場面、痛み止めを使った回数を記録書Ⅱから拾う。看護職員の訪問日［◯月◯日］に、痛みと歩く量の関係を理学療法士と合わせて評価する。
作成者①②	作成者①　氏名：［看護師の氏名］　職種：看護師に○／作成者②　氏名：［理学療法士の氏名］　職種：理学療法士に○
備考	福祉用具貸与で歩行器とベッドを利用中。退院時に病院の理学療法士から伝えられた注意（避ける姿勢）は記録書Ⅰに写し、訪問する全職種が確かめる。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人と夫に計画書を説明した。理学療法士が訪問する曜日と、看護職員が訪問して評価する日を予定表で示した。同意はご本人の署名で得た。

パーキンソン病で、すくみ足と飲み込みにくさがある方（70代男性・妻と二人暮らし・医療保険・理学療法士と言語聴覚士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	薬の効いている時間に合わせて、居間からトイレまでを一人で歩けるようにする。すくみ足が出たときの歩き出し方をご本人と妻が身につける。むせにくい食べ方で、好きな食事を続ける。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】薬の効き目が切れる時間に動きにくくなり、飲む時間がずれることがある。【支援内容】看護職員が服薬の時間と動きやすさの変化を、ご本人・妻と一緒に1日の表に記録する。表は主治医に報告書で伝える。
療養上の課題・支援内容（理学療法士・言語聴覚士）	【課題】廊下の入口や方向を変えるときに足がすくむ。汁物でむせることがある。【支援内容】理学療法士が床の目印や声のかけ方を使った歩き出しの練習を、薬の効いている時間に行う。言語聴覚士が食事の時間に合わせて訪問し、姿勢と一口の量を妻と確かめる。
評価（書き方の型）	すくみ足が出た場面と時間帯、目印で歩き出せた回数、むせた食べ物を記録書Ⅱから拾う。看護職員の訪問日［◯月◯日］に、服薬の時間との関係を理学療法士・言語聴覚士と合わせて評価する。
訪問予定の職種	看護職員：毎週月曜日に訪問／理学療法士：毎週木曜日の午前（薬の効いている時間）に訪問／言語聴覚士：第２・第４火曜日の昼食の時間に訪問
備考	医療保険の訪問看護。疾病等の利用者に当たるかは主治医の指示書で確かめた（［◯月◯日］）。通所リハビリテーションは利用していない。転んだとき・むせて息苦しいときは、妻から事業所へ電話をもらう。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人と妻に計画書を説明した。訪問予定の職種は当月の予定表と合わせて示し、体調で訪問の職種が変わることがあると伝えた。

肺炎で入院したあと、寝ている時間が長くなり体力が落ちた方（90代女性・要介護4・長女と同居・介護保険・理学療法士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	日中はベッドから起きて、居間のいすで長女と昼食をとる時間を持てるようにする。床ずれと肺炎の再発を防ぐため、座る時間と寝返りの回数を少しずつ増やす。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】食事と水分の量が入院前より減り、仙骨部に赤みが出やすい。【支援内容】看護職員が訪問時に食事・水分の量を長女と確かめ、仙骨部の皮膚と呼吸の様子、痰の量を見る。変化は主治医の指示に沿って報告する。
療養上の課題・支援内容（理学療法士）	【課題】ベッドの端に座ると疲れて、すぐに横になりたがる。【支援内容】理学療法士がベッドの端に座る練習と、車いすへの移乗の練習を行う。長女には一人で介助するときの手順を一緒に行って伝え、座る時間を表に記録してもらう。
評価（書き方の型）	居間で昼食をとれた日、座っていられた時間、仙骨部の赤みの有無を記録書Ⅱと長女の表から拾い、看護職員の訪問日［◯月◯日］に理学療法士と合わせて評価する。
作成者①②	作成者①　氏名：［看護師の氏名］　職種：看護師に○／作成者②　氏名：［理学療法士の氏名］　職種：理学療法士に○
備考	福祉用具貸与で車いすと床ずれ防止のマットを利用中。長女が仕事で不在の日は訪問介護が昼食の介助に入る。座る練習の進み具合は、ケアマネジャーを通じて訪問介護の担当者にも伝える。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人と長女に計画書を説明した。ご本人は「少しずつなら起きてみる」と話した。同意は長女の署名で得た（ご本人の意向は記録書Ⅱに記録）。

COPDで在宅酸素療法を行っている方（60代男性・要介護認定なし・一人暮らし・医療保険・理学療法士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	息切れを抑える動き方と休み方を身につけ、一人で入浴と買い物を続けられるようにする。息切れが強くなったときに、自分で連絡できる手順を決めておく。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】かぜをきっかけに息苦しさが強くなったことがあり、受診の目安がわからないと話す。【支援内容】看護職員が訪問時に呼吸の様子・痰・むくみ・体重の記録を確かめ、主治医の指示書にある酸素の使い方と連絡の目安を、ご本人と一緒に紙にまとめて冷蔵庫に貼る。
療養上の課題・支援内容（理学療法士）	【課題】入浴で髪を洗うときと、買い物袋を持って帰る道で息が切れて休む回数が多い。【支援内容】理学療法士が口すぼめ呼吸と、動作の合間に休む手順を練習する。浴室では座って洗う方法を、買い物では休む場所と荷物の持ち方を一緒に決める。
評価（書き方の型）	入浴と買い物で休んだ回数、息切れの程度（事業所で決めた尺度で記録）、酸素の使い方の記録を記録書Ⅱから拾う。看護職員の訪問日［◯月◯日］に理学療法士と合わせて評価する。
訪問予定の職種	１・15日：看護師／８・22・29日：理学療法士（日付は［当該月の予定］に置き換える）
備考	要介護認定は受けていない。酸素の機器の業者の連絡先は記録書Ⅰに記載。理学療法士の訪問中に息切れが強くなった場合は練習を中止し、看護職員へ連絡する。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人に計画書を説明した。訪問予定の職種と日付を当月のカレンダーに書き込み、変更があるときは事前に電話で知らせると伝えた。

誤嚥性肺炎をくり返し、食事の時間にむせが多い方（80代男性・要介護4・長男夫婦と同居・介護保険・言語聴覚士が訪問）

欄	記入例
看護・リハビリテーションの目標	家族と同じ時間に食卓で食事をとることを続けるため、むせにくい姿勢と食事の形をご家族と一緒に決める。肺炎の再発のサインに、ご家族が早く気づけるようにする。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	【課題】熱や痰の増え方に、ご家族が気づくのが遅れたことがある。【支援内容】看護職員が訪問時に呼吸の音、痰の量と色、熱の記録を確かめ、ご家族には連絡の目安を紙で渡す。食後の口の中の清潔の方法を長男の妻と一緒に行う。
療養上の課題・支援内容（言語聴覚士）	【課題】食事の後半に疲れてむせが増え、水分を嫌がる。【支援内容】言語聴覚士が昼食の時間に訪問し、姿勢・一口の量・食べる速さと、食事の途中で休む方法を確かめる。主治医の指示に沿って食事の形を検討し、調理の工夫を長男の妻に紙で渡す。
評価（書き方の型）	むせた食べ物と場面、食事にかかった時間、熱と痰の記録を記録書Ⅱとご家族の記録から拾い、看護職員の訪問日［◯月◯日］に言語聴覚士と合わせて評価する。
作成者①②	作成者①　氏名：［看護師の氏名］　職種：看護師に○／作成者②　氏名：［言語聴覚士の氏名］　職種：言語聴覚士に○
備考	通所介護を毎週火・金曜日に利用。食事の形と姿勢は、ケアマネジャーを通じて通所介護の担当者にも同じ内容を伝える。むせて息苦しそうなときは、ご家族から事業所へ電話をもらう。
説明と同意の記録	［◯月◯日］、ご本人と長男夫婦に計画書を説明した。言語聴覚士が訪問する理由と、看護職員が訪問して評価する日を伝えた。同意は長男の署名で得た。

看護職員とリハ職の情報共有・評価の書き方と、報告書への引き継ぎ（表4つ・34行）

1枚の計画書を2つの職種で作るには、同じ記録を見て話す仕組みが要ります。記載要領は、評価に関する内容を訪問看護記録書に記録すること、必要に応じて計画書の見直しを行うことを書いています（保医発0327第10号第一の2の(3)の③）。下の表は、共有が必要になる場面ごとに、記録書Ⅱ（または事業所の共有の記録）に残す完成文をまとめたものです。

共有が要る場面と、記録書Ⅱに残す完成文（10場面）

場面	誰から誰へ	記録書Ⅱに残す完成文
看護職員の初回訪問	看護職員→理学療法士等	初回訪問で、指示書にある注意（避ける動作・連絡の目安）とご本人の希望「台所に立ちたい」を確かめた。理学療法士の初回訪問［◯月◯日］までに、記録書Ⅰの該当欄を読んでおくよう伝えた。
理学療法士等の初回訪問	理学療法士等→看護職員	理学療法士が初回訪問で、寝室からトイレまでの歩き方と段差の高さを確かめた。手すりがない箇所が2つあり、ケアマネジャーへの相談を看護職員と分担して行う。
練習中に体調が変わった	理学療法士等→看護職員	理学療法士の訪問中、立ち上がりの練習のあとに息切れが強くなり、練習を中止した。［◯時◯分］に看護職員へ電話で連絡し、看護職員が主治医へ報告した。
看護職員の定期的な訪問	看護職員→理学療法士等	看護職員が訪問し、練習を始めてからの痛み・疲れ・睡眠の変化を確かめた。夜間の痛みで目が覚める日があるため、理学療法士に練習の時間帯を午前に変えることを提案した。
計画の見直し	両方→管理者	［◯月◯日］、看護師［氏名］と理学療法士［氏名］で計画書の評価を行い、短期目標を「台所まで歩く」から「台所で座って野菜を切る」に改めた。管理者［氏名］が内容を確認した。
報告書を書く前	理学療法士等→看護職員	当月の報告書に載せる内容として、理学療法士の訪問4回の練習内容と、ご本人ができるようになった動作をまとめて看護職員へ渡した。
ケアマネジャーへの連絡	看護職員または理学療法士等→ケアマネジャー	浴室の手すりの設置について、理学療法士が見た段差の状況と、看護職員が確かめた皮膚の状態を合わせて、ケアマネジャー［氏名］へ電話で伝えた（［◯月◯日］）。
退院直後	看護職員→理学療法士等	退院時の病院からの情報（避ける姿勢・歩く量の目安）を記録書Ⅰに写した。理学療法士は練習の前に読み、記録書Ⅱに「確認済み」と書く。
予定と違う職種が訪問した	担当→利用者・ご家族	予定していた理学療法士の訪問を、ご本人の発熱のため看護師の訪問に変えた。前日にご家族へ電話で理由を伝え、了承を得た（［◯月◯日］、連絡者：［氏名］）。
ご家族からの相談	ご家族→担当→もう一方の職種	長女から「夜、トイレに起きるときが一番怖い」との相談があった。看護職員は夜間の排尿の回数を、理学療法士は夜間の移動の方法を次の訪問で確かめる。

看護職員の訪問による評価を残す｜8つの観点と記入例

医療保険の留意事項が求めているのは「病状及びその変化に応じた適切な評価」です。看護職員が訪問した日の記録書Ⅱに、次の観点のうち見たものを残しておくと、評価欄と報告書に写しやすくなります。

評価の観点	記録書Ⅱの記入例
病状の変化	看護職員の訪問。前回の看護職員の訪問［◯月◯日］と比べ、息切れの出る場面は変わっていない。むくみは朝より夕方に強いとご本人が話す。主治医への報告書に記載する。
服薬	服薬カレンダーで、この2週間に夕方の薬の飲み忘れが2回あった。理学療法士の訪問日にも残りを数えてもらうよう依頼した。
皮膚	仙骨部に赤みはない。かかとは左側にわずかな赤みがあり、寝ているときの足の置き方を理学療法士と確かめる。
食事と水分	長女の記録では、昼食はおおむね食べきれている。水分は午後に少ない日があり、湯のみを手の届く位置に置くことを提案した。
動くことと休むこと	理学療法士との練習の翌日は疲れて昼まで横になるとご本人が話す。練習の量を理学療法士と見直す。
ご家族の介護	夫は移乗の介助に慣れてきたと話すが、腰の痛みを訴えている。介助の方法を理学療法士にもう一度確かめてもらう。
リハビリの内容が体調に合っているか	立ち上がりの練習のあとの痛みは翌朝には引いている。練習の内容は今のまま続けてよいかを理学療法士と話し合い、続けることにした。
計画の見直しの要否	目標の「台所まで歩く」は達成に近い。次の評価［◯月◯日］で目標を改めるかを、理学療法士と管理者で話し合う。

計画書の欄から報告書の欄へ｜引き継ぎの対応表（10行）

計画書の欄	報告書の欄	引き継ぎの書き方（完成文）
訪問予定の職種（医療保険）	訪問日（○・◇）	計画書の予定と照らし、看護師の訪問日を○、理学療法士の訪問日を◇で囲む。予定から変わった日は、特記すべき事項に「◯日は体調により理学療法士から看護師の訪問に変更」と書く。
作成者①②（介護保険）	作成者、別添の作成者	報告書の作成者に看護師の氏名と職種、別添の作成者に理学療法士の氏名と職種を書き、計画書の作成者①②と同じ人であることを確かめる。
看護・リハビリテーションの目標	病状の経過	目標の「台所まで歩く」に対し、当月は歩行器で台所まで歩けた日が増え、痛み止めを使う日が減った。
療養上の課題・支援内容（看護職員）	看護の内容／看護・リハビリテーションの内容	看護職員が訪問時に傷の状態と痛みを確かめ、痛み止めの使い方を夫と一緒に記録した。傷の周りに赤みや腫れはみられていない。
療養上の課題・支援内容（理学療法士等）	別添（介護保険）／看護・リハビリテーションの内容（医療保険）	理学療法士が寝室から台所までの歩行器の練習と、方向転換の練習を行った。夫には見守りの位置を伝えた。
評価	病状の経過、別添の評価	看護職員の訪問［◯月◯日］で、痛みと歩く量の関係を理学療法士と合わせて評価した。次の期間は浴室の段差の練習を加える。
備考（他のサービス）	家庭での介護の状況	夫が昼食の支度を手伝い、ご本人は座って野菜を切る役を担っている。夫は腰の痛みを訴えており、介助の方法を見直した。
衛生材料等	衛生材料等の使用量および使用状況	傷の保護に使う材料の名前・交換の頻度・1か月の使用量を、計画書の必要量と照らして書く。
備考（連絡の目安）	特記すべき事項	［◯月◯日］、理学療法士の訪問中に息切れが強くなり練習を中止した。看護職員が主治医へ報告し、指示を受けて練習の量を減らしている。
年月日（見直し）	特記すべき事項	［◯月◯日］に計画書を見直し、短期目標を改めた。新しい計画書を本報告書とあわせて提出する。

介護保険の報告書の別添「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」の記入例（6行）

介護保険の報告書には、理学療法士等が行った訪問看護の内容を書く別添（別紙様式2-(1)）があります。記載要領（久留米市掲載の写し）の欄の説明に沿って記入例を並べます。

欄	記載要領の説明（要旨）	記入例
利用者氏名・日常生活自立度・認知症高齢者の日常生活自立度	必要な事項を記入する	日常生活自立度：［ランク］／認知症高齢者の日常生活自立度：［ランク］（いずれも［◯月◯日］に看護職員と理学療法士で確認）
理学療法士等が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容（その1）	理学療法士等が行った指定訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容を具体的に記入する	寝室から台所までの歩行器での歩行と、方向転換の練習を行った。夫には後ろからの見守りの位置と、ふらついたときの支え方を伝えた。
同上（その2）	同上	手術をした足への負担を避けるため、病院から伝えられた避ける姿勢を毎回確かめてから練習を始めた。痛みが強い日は練習の量を減らし、看護職員に伝えた。
評価（その1）	各項目について、主治医に報告する直近の利用者の状態を記入する	直近の訪問［◯月◯日］では、歩行器で台所まで休まずに歩けた。方向転換で足がもつれる場面は残る。
評価（その2）	同上	浴室の入口の段差は、手すりを使って夫の見守りで越えられた。一人での入浴はまだ行っていない。
特記すべき事項・作成者	上の欄以外に主治医に報告する必要のある事項。作成者は氏名と該当する職種に○	特記すべき事項：夜間に手術をした足の痛みで目が覚める日があるとご本人が話す（看護職員にも報告済み）。作成者　氏名：［理学療法士の氏名］　職種：理学療法士に○

理学療法士等の訪問の回数・単位数・減算の定めと、運営指導で見られる点（表3つ・27行）

計画書の書き方と切り離せないのが、理学療法士等の訪問の回数と報酬の定めです。ここでは、告示・通知の原文と加算DB（出典つき）にある値だけを、判定をせずに対照表にしました。右の列は貴事業所の状況を書く欄です。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

告示・通知の定めと、貴事業所の記入欄（9行）

定め	告示・通知の定め	出典	貴事業所の状況（記入欄）
介護保険の理学療法士等による訪問の区分	訪問看護ステーションの場合のイ(5)「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問」は1回につき294単位	加算DB（告示別表3 訪問看護費イ・注1）	当月の理学療法士等の訪問回数：［　］回
1日に2回を超えた回	理学療法士等が1日に2回を超えて指定訪問看護を行った場合、その回は1回につき所定単位数の100分の90	加算DB（告示別表3 訪問看護費注1）	1日に3回以上訪問した日：［日付］
病院・診療所の場合	病院・診療所（ロ）には、理学療法士等による訪問の区分が告示に置かれていない旨が加算DBに記載されている	加算DB（理学療法士等が1日に2回を超えた場合の減算の解説）	事業所の種別：［ステーション／病院・診療所］
理学療法士等の訪問に関する減算（施設基準の枝イ）	前年の4月から当該年の3月までの期間の理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合は、当該年度の理学療法士等の訪問看護費から8単位を減じる	老企第36号第2の4の(4)の⑧（令和6年改正の新旧）、加算DB（告示別表3 訪問看護費注20・施設基準の告示第4号の2）	前年度の理学療法士等の訪問回数：［　］回／看護職員の訪問回数：［　］回
同上（施設基準の枝ロ）	看護職員の訪問回数が理学療法士等の訪問回数以上であっても、算定日が属する月の前6月間に緊急時訪問看護加算(Ⅰ)(Ⅱ)、特別管理加算(Ⅰ)(Ⅱ)、看護体制強化加算(Ⅰ)(Ⅱ)のいずれも算定していない場合は、理学療法士等の訪問看護費から8単位を減じる	同上	前6月間に算定した加算：［加算名・月］
看護職員と理学療法士等が同時に訪問したときの数え方	⑥の定期的な看護職員による訪問に際し同時に訪問した場合、看護職員の訪問看護費を算定するなら看護職員の訪問回数、算定せず理学療法士等の訪問看護費を算定するなら理学療法士等の訪問回数として積算する	老企第36号第2の4の(4)の⑧（令和6年改正の新旧）	同時訪問の日と、どちらで数えたか：［記入］
減じる時期	令和7年度以降は、前年度の訪問回数の実績に応じ、翌年度4月から減じる	同上	年度の集計を行う担当と時期：［記入］
医療保険の訪問看護基本療養費(Ⅰ)	「看護師等」に理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を含み、利用者1人につき週3日を限度とする（疾病等の利用者には週4日以降の区分がある）	保発0305第19号第2の1の(1)	当該週の訪問日数（全職種の合計）：［　］日
医療保険の区分	訪問看護基本療養費(Ⅰ)に「ニ　理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による場合」の区分がある	厚生労働省告示第74号（令和8年）別表	当月の理学療法士等の訪問日：［日付］

回数の集計は、報告書の訪問日の○と◇、記録書Ⅱの訪問職種の記録が元になります。計画書の予定の職種と、記録書Ⅱ・報告書の実際の職種を同じ言葉で書いておくと、年度末の集計で迷いません。詳しい点検の方法は、当サイトの「訪問看護の『誰が訪問したか』で決まる3つの減算」の記事にまとめています。

自治体の公表事例｜理学療法士等の訪問と計画書に関わる指摘（6件）

自治体	指摘の要旨	計画書・記録で確かめること	出典
静岡市	理学療法士等による指定訪問看護について、看護職員の代わりに訪問させるものであること等を口頭で説明しているが、同意を得たことを確認できる記録がない。同意の方法は問わないが、口頭の場合は同意を得た旨を記録等に残すよう示されている	説明した日・相手・説明者と、同意を得た記録が残っているか	静岡市「運営指導における主な指摘・助言事項等一覧」（令和8年度集団指導資料）
愛知県	作業療法士による訪問看護を利用している者について、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要があることに留意するよう示されている（資料には「概ね3ヶ月に一度」と付記）	看護職員の訪問日と、その日の評価の記録があるか	愛知県福祉局福祉部福祉総務課監査指導室「主な指摘事項（令和7年度版）」
仙台市	利用者の申し出等により、予定していた理学療法士等によるリハビリテーションを実施しなかったのに基本報酬を算定していた	記録書Ⅱに「中止」「未実施」がある日の請求と、報告書の◇の付け方	仙台市令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」
長野県	指摘37件のうち「訪問看護計画の作成等の不備」が11件で最多。居宅サービス計画に沿っていない、同意を得たことが確認できない、具体的なサービス内容を記載していない事例	ケアプランとの整合、同意、支援内容の具体さ	長野県「令和６年度運営指導結果の概要（訪問看護）」
神戸市	計画書に具体的なサービスの内容・利用者の希望・主治医の指示・看護目標等を記載していない、計画書に利用者の同意署名がない等	目標欄・支援内容欄に、希望と指示を踏まえた内容があるか	神戸市「介護保険サービス事業運営上の留意事項（居宅通所）」（令和7年3月）
東京都	計画書を作成していない、計画書がケアプランの内容と相違している、内容が不十分	理学療法士等の訪問だけの月も計画書があるか、ケアプランと合っているか	東京都「運営指導における主な指摘事項」（訪問看護）

理学療法士等が訪問する利用者について手元に残す記録（12行・記入欄つき）

書類	確かめること	保管場所・最終更新日（記入欄）
主治医の訪問看護指示書	理学療法士等の訪問に関わる指示と、有効期間	［場所］／［日付］
居宅サービス計画（介護保険）	訪問看護の位置付けと、理学療法士等の訪問が計画と合っているか	［場所］／［日付］
訪問看護計画書	看護職員と理学療法士等の内容が1枚に入っているか、作成者①②（介護保険）または訪問予定の職種（医療保険）	［場所］／［日付］
説明と同意の記録	計画書の説明、理学療法士等が訪問することの説明と同意	［場所］／［日付］
記録書Ⅰ	初回訪問年月日、訪問職種、退院時の注意などの共有事項	［場所］／［日付］
記録書Ⅱ	訪問ごとの訪問職種、実施した看護・リハビリテーションの内容、中止の記録	［場所］／［日付］
看護職員の訪問による評価の記録	利用開始時と状態が変わったときの評価	［場所］／［日付］
訪問看護報告書	訪問日の○と◇、提供した職種、介護保険は別添	［場所］／［日付］
主治医への提出の記録	計画書・報告書を提出した日と方法	［場所］／［日付］
計画の見直しの記録	見直した日、関わった職種、管理者の確認	［場所］／［日付］
職種別の訪問回数の集計	前年度の理学療法士等と看護職員の訪問回数	［場所］／［日付］
ケアマネジャー・他サービスとの連絡の記録	手すりや福祉用具、通所サービスとの内容の共有	［場所］／［日付］

理学療法士等が訪問する場合の計画書でよくある質問

理学療法士等だけが訪問している利用者でも、訪問看護計画書は看護職員と一緒に作るのですか？

医療保険の通知（保発0305第20号）は、理学療法士等が訪問看護を提供している利用者について、計画書と報告書は理学療法士等が提供する内容も一体的に含むものとし、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携して作成すると定めています。介護保険の様式には作成者①（看護師・保健師）と作成者②（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の欄があり、理学療法士等が提供する場合は両方に記入するとされています。介護保険の基準省令と解釈通知の該当箇所は手元の原文で確かめられていないため、運用の細部は保険者にご確認ください。

介護保険の様式には「訪問予定の職種」の欄がありませんが、どこに書けばよいですか？

「訪問予定の職種」の欄は、医療保険の記載要領（保医発0327第10号）の別紙様式1にある欄です。介護保険の別紙様式1（老企第55号）にはこの欄がなく、かわりに作成者①②の欄があります。介護保険で予定の職種をどこに書くかの定めは手元の原文には見当たりませんでした。備考や別紙の予定表に書くなど、事業所で書く場所を決め、保険者の取扱いもご確認ください。

予定と違う職種が訪問した場合、計画書を書き直す必要がありますか？

医療保険の記載要領は、利用者の状態や提供するサービスの状況等によって、訪問予定の職種と実際に訪問する職種が異なっても差し支えないとしたうえで、利用者への十分な説明に努めるとしています。変わった理由と、ご本人・ご家族に伝えた日を記録書Ⅱに残し、報告書の訪問日の記号は実際に訪問した職種で付けてください。予定そのものが続けて変わる場合は、計画書の見直しを検討します。

報告書の訪問日の◇は、どの訪問に付けますか？

医療保険の記載要領では、理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士による訪問日を◇で囲むとされています（精神科訪問看護報告書では作業療法士による訪問日）。介護保険の記載要領（久留米市掲載の写し）でも、理学療法士等による訪問看護を実施した場合は◇とされています。保健師・助産師・看護師又は准看護師による訪問日は○です。特別訪問看護指示書に基づく訪問の△など、ほかの記号は保険によって違うため、使う様式の記載要領で確かめてください。

看護職員はどのくらいの間隔で訪問して評価すればよいですか？

医療保険の留意事項（保発0305第19号）は、利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ、看護職員による定期的な訪問により評価を行うと定めていますが、手元の原文に間隔の数字はありません。自治体の公表資料では、愛知県が作業療法士による訪問看護の利用者について、定期的に看護職員の訪問による評価を実施する必要があることに留意するよう示し、「概ね3ヶ月に一度」と付記しています。間隔は保険者によって示し方が異なるため、貴保険者の資料をご確認ください。

評価の欄は、初回は空欄でよいですか？

介護保険の記載要領（老企第55号の令和6年改正後）は、「評価」の欄について、初回の訪問看護サービス開始時においては空欄であっても差し支えないとしています。医療保険の記載要領（保医発0327第10号）には同じ一文がありません。空欄にする場合も、次に評価する日と、看護職員と理学療法士等のどちらの観点で評価するかを記録しておくと、次の評価のときに書きやすくなります。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。