定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランの書き方｜第2表の欄別・状態像別の文例81例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を居宅サービス計画（ケアプラン）に位置づけるとき、第2表の書き方は訪問介護や通所介護など時間制のサービスとは勝手が違います。1日に複数回の短時間訪問が入り、コール端末による随時対応が24時間組み込まれ、訪問看護と一体的に提供される場合もあるため、「何時に・何を・どの職種が」という情報の置き方に迷う介護支援専門員は少なくありません。

この記事では、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけた第2表について、欄ごとの書き方の対照表と、状態像別・欄別の完成文81例（悪い例・良い例の2列つき）をまとめました。文例はすべて主語・数値・時刻・観察の根拠を含む形にしてあり、そのまま自事業所の様式に貼って書き換えられます。あわせて、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1にある確認項目と、自治体が公表している指摘のうちケアプランの記載に関わるものを整理しています。

定期巡回・随時対応型を第2表に位置づけるとき、時間制のサービスと何が違うか

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、基準省令上、定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービスという区分で構成されるサービスです。報酬は1回ごとの時間・回数に応じた出来高ではなく、月単位の包括的な体系を基本とします（体系の詳細は告示および保険者にご確認ください）。この性質から、第2表では次の3点が時間制のサービスと違ってきます。

サービス内容欄は「1回の訪問で何時間かけて何をするか」ではなく、「1日の生活リズムのどこに、どの支援を、どの職種が差し込まれるか」を書く形になりやすい。
頻度欄は「週◯回」だけでは実態を表しにくく、1日の中の回数・随時対応・訪問看護をどう書き分けるかが問われる。
随時対応・随時訪問という「起きるかどうか分からない支援」を、課題・目標とどうつなぐかの設計が必要になる。

第2表の欄ごとの対照表（記入欄つき）

第2表の欄	何を書くか	定期巡回・随時対応型を位置づけるときの留意	貴事業所の記入欄
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	本人の言葉・アセスメントから導いた、生活上の困りごとと望む暮らし	「1日の中で複数回の支えが要る」という生活リズム上の事情（服薬時刻・起居・夜間排泄など）が読み取れる形にする	（　　　　　　　）
長期目標	課題が解決したときの本人の生活の姿	「サービスを受ける」ことではなく、訪問と随時対応に支えられて続く生活の姿を書く	（　　　　　　　）
短期目標	長期目標へ向かう段階的な到達点	訪問の回ごとの行動（毎食後に・毎朝7時台に）と結びつけると評価しやすい	（　　　　　　　）
サービス内容	目標達成に必要な支援の具体的内容	定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護のどの区分の支援かが分かるよう書き分ける	（　　　　　　　）
サービス種別	位置づけるサービスの名称と事業所名	正式名称は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」。略称だけの記載は避ける	（　　　　　　　）
頻度	サービス提供の頻度	1日の回数・随時対応・訪問看護の頻度をどの粒度で書くかは保険者・地域の取り扱いを確認して決める（下の表を参照）	（　　　　　　　）
期間	目標に対応した期間	認定有効期間の範囲内で、目標ごとに検討して設定する。一律の設定は自治体の公表資料で指摘の対象になっている	（　　　　　　　）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

訪問の時刻・回数はどこまで第2表に書くか｜確認できたこと・一律の定めが確認できないこと

「定期巡回は訪問時刻を第2表に書かない」「回数は書かず随時とする」といった言い方を耳にすることがありますが、当社が一次資料で確認できた範囲と、確認できなかった範囲は次のとおりです。

区分	内容
確認できたこと	厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）には、「居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか」という確認項目がある。
確認できたこと	同じ別添1に「サービスの日時等については居宅サービス計画の内容及び利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ決定しているか」という確認項目がある。すなわち具体の日時等の決定は、居宅サービス計画を踏まえて事業所側の計画で行われることが前提の書きぶりになっている。
確認できたこと	別添1（居宅介護支援）には、総合的な居宅サービス計画の作成・サービス担当者会議・モニタリング・説明同意交付・個別サービス計画との整合性の確認が確認項目として並んでいる。
一律の定めが確認できないこと	第2表の頻度欄に「1日◯回」と回数まで書くべきか、「必要時」「随時」を含めてどう表記するかについて、全国一律の定めは当社では確認できなかった。保険者・地域のケアプラン点検の取り扱いに従う。
一律の定めが確認できないこと	時間帯（7時台・12時台など）を第2表に書き込むことの要否についても一律の定めは確認できなかった。書く場合も「◯時台」のような幅を持たせた書き方と、細かな時刻は事業所の計画に委ねる書き方のどちらを求めるかは保険者により運用が分かれうる。

このため本記事の文例では、頻度・時刻は「1日3回（7時台・12時台・18時台）」のように目安の幅で示す書き方を採り、細かな時刻の決定は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に委ねる前提で書いています。貴保険者の様式・点検基準が別の書き方を示している場合は、そちらを優先してください。

状態像別｜意向・ニーズ・目標の通し完成文36例

ここからが本記事の主戦力です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護を使う場面で多い6つの状態像について、「利用者の意向」「家族の意向」「ニーズ」「長期目標」「短期目標2本」を通しで書いた完成文を、悪い例と並べて示します。良い例はそのまま貼って、名前・数値・時刻を自分の利用者に置き換えて使えます。

置き換えるときのこつは3つあります。第一に、意向欄は本人・家族が実際に口にした言葉を核に残すこと（アセスメント面接の逐語が最良の素材です）。第二に、ニーズ欄には「1日に複数回・24時間の体制がなぜこの人に要るのか」が読める事実（服薬の時刻、夜間の排尿回数、転倒した月日など）を必ず1つ入れること。第三に、短期目標は定期訪問の「回」と結びつけて、モニタリングのときに達成・未達成を訪問記録で数えられる形にしておくことです。

状態像①｜独居・心不全と糖尿病・服薬の支えが1日3回要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	安心して暮らしたい。	薬の種類が多くて、どれをいつ飲むのか分からなくなることがある。飲み忘れて息が苦しくなり入院したのはもう嫌なので、毎回声をかけてもらいながら、この家で暮らし続けたい。
家族の意向	見守ってほしい。	長女です。車で1時間の距離に住んでおり、訪問できるのは週末だけです。平日の朝・昼・夕の薬の確認をお願いし、体重が急に増えたときは私と主治医に知らせてほしい。
ニーズ	服薬管理ができない。	心不全と糖尿病の内服薬（朝6種・昼2種・夕4種）の飲み忘れが月に数回あり、息切れとむくみで再入院した経緯がある。毎食後の服薬を確実にし、体調の変化を早くつかんで再入院を防ぎたい。
長期目標	健康に過ごせる。	飲み忘れによる体調悪化での入院をせずに、自宅でのひとり暮らしを続けることができる。
短期目標①	服薬できる。	朝・昼・夕の食後に、訪問スタッフの声かけを受けて自分で薬を服用できる（服薬カレンダーに飲み残しがない状態が続く）。
短期目標②	体調管理ができる。	毎朝の体重測定を習慣にし、前日より2kg以上増えていたときに自分からコール端末で知らせることができる。

状態像②｜パーキンソン病・朝の動き出しと就寝に介助が要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	ADLを維持したい。	朝は体が固まって、ベッドから起きるまでに時間がかかる。転ぶのが怖くて動けないので、朝と寝る前に手を貸してもらい、日中はデイに行ける体にしておきたい。
家族の意向	介護負担を減らしたい。	夫です。私も腰痛があり、朝の起き上がりと着替えを毎日支えるのは難しくなりました。朝の支度と夜の就寝を手伝ってもらえれば、日中の食事の用意は私が続けます。
ニーズ	移動に介助が必要。	パーキンソン病による筋固縮のため、起床時の起き上がり・立ち上がりと更衣に介助が要る。内服が効いてくる時間帯には伝い歩きができるため、朝の動き出しを支えれば日中の活動を保てる。
長期目標	状態維持。	朝の支度を整えて週3回の通所リハビリに休まず通い、屋内は伝い歩きでトイレまで移動できる状態を保つ。
短期目標①	朝の準備ができる。	毎朝7時台の訪問で起き上がりと更衣の介助を受け、8時30分の送迎車に間に合う支度ができる。
短期目標②	夜間安全に過ごせる。	21時台の訪問で就寝の準備を整え、夜間はベッド柵を使って自分で寝返り・起き上がりができる。

状態像③｜夜間頻尿と転倒歴・排泄をコールで支える方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	転倒しないようにしたい。	夜中に3回はトイレに起きる。先月は廊下で転んで腰を打った。間に合わないことも増えたが、おむつにはしたくない。転ばずにトイレで用を足したい。
家族の意向	夜間が心配。	次男の妻です。同居していますが夜勤のある仕事で、夜中の付き添いが毎日はできません。夜のトイレのときにコールで来てもらえるなら、日中の見守りは家族で続けたいです。
ニーズ	転倒リスクがある。	夜間に2〜3回の排尿があり、ふらつきによる転倒を今年に入って2回起こしている。夜間の排泄をコールと訪問で支え、転倒による骨折を防ぎながらトイレでの排泄を続けたい。
長期目標	安全に生活できる。	夜間の転倒によるけがをせずに、日中も夜間もトイレで排泄する生活を続けることができる。
短期目標①	夜間排泄が自立する。	就寝前22時台の定期訪問でトイレを済ませ、夜間はコール端末でスタッフを呼び、付き添いを受けてトイレまで移動できる。
短期目標②	清潔を保てる。	ポータブルトイレを使った翌朝は7時台の訪問で排泄物の処理と陰部の清潔保持を受け、皮膚のただれを起こさない。

状態像④｜アルツハイマー型認知症・独居・食事と火の元の確認が要る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	自宅で過ごしたい。	ご飯を食べたかどうか、思い出せないことがある。近所に迷惑はかけたくない。慣れたこの家で、猫と一緒に暮らしていきたい。
家族の意向	火の始末が心配。	長男です。隣県に住んでいます。鍋を焦がしたことが2回あり、火の始末が心配です。1日に何度か顔を出して食事と薬を見てもらい、様子が変わったらすぐ電話をください。
ニーズ	認知症により見守りが必要。	アルツハイマー型認知症により、食事を抜く・薬を重ねて飲む・ガスの消し忘れ（この半年で2回）がある。短時間の訪問を1日に複数回組み合わせて食事・服薬・火の元を確かめながら、独居を続けたい。
長期目標	在宅生活の継続。	毎日の訪問に食事・服薬・火の元の確認を支えられながら、住み慣れた自宅で猫との生活を続けることができる。
短期目標①	食事がとれる。	朝8時台・昼12時台・夕17時台の訪問時に、配食弁当の摂取量（毎回おおむね8割以上）と服薬済みのシートを訪問スタッフと一緒に確認できる。
短期目標②	安全に調理できる。	訪問のたびにガスの元栓と電気ポットの状態をスタッフと一緒に指差しで確認する習慣がつく。

状態像⑤｜仙骨部の褥瘡・体位変換と処置を介護・看護でつなぐ方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	褥瘡を治したい。	腰の傷（床ずれ）が痛む。ベッドで過ごす時間が長くなったが、傷を治して、また車いすで居間まで出られるようになりたい。
家族の意向	専門的なケアを受けたい。	妻です。体の向きを変えるのは私では力が足りません。傷の処置は看護師さんに、向き替えとおむつ交換は訪問のたびにお願いして、私は食事と話し相手を受け持ちたいです。
ニーズ	褥瘡の改善が必要。	仙骨部に褥瘡があり、自力での体位変換が難しい。定期の訪問で体位変換と失禁後の清潔保持を行い、看護職員の処置・観察と組み合わせて褥瘡の治癒を図る必要がある。
長期目標	褥瘡治癒。	仙骨部の褥瘡が治り、日中は車いすに移って居間で過ごせるようになる。
短期目標①	除圧ができる。	1日4回の定期訪問時に体位変換とおむつ交換を受け、仙骨部の発赤が広がらない状態を保てる。
短期目標②	創部が改善する。	看護職員の訪問時に創部の処置と皮膚の観察を受け、創の大きさ（長径・短径の記録）が縮小に向かう。

状態像⑥｜がんで退院直後・夜間の急変への不安が大きい方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
利用者の意向	穏やかに過ごしたい。	病院ではなく、この家で過ごすと決めた。痛みだけは我慢したくない。眠れる夜と、家族と囲む食卓をできるだけ長く続けたい。
家族の意向	緊急時の対応をお願いしたい。	娘です。仕事を続けながら母を支えます。夜中に容体が変わったとき誰に連絡すればいいのか分からないことが一番の不安です。24時間つながる窓口があることが、家で看ると決められた理由です。
ニーズ	終末期の支援が必要。	膵臓がんで退院したばかりで、痛み止めの頓服の使い方に本人・家族とも不安がある。夜間に相談できる体制と、日々の身体状況の観察・排泄や清潔の支援を組み合わせて、自宅での療養を続ける必要がある。
長期目標	在宅看取り。	痛みが抑えられた状態で、本人が望む自宅での療養生活を家族とともに続けることができる。
短期目標①	疼痛コントロール。	頓服薬を使った時刻と効き具合を本人・家族がノートに書き、訪問した看護職員・介護職員が毎回そのノートを確かめて主治医に伝わる流れができる。
短期目標②	不安の軽減。	夜間の不安や体調の変化をコール端末でオペレーターに相談でき、必要なときは訪問につながる経験を重ねて、「夜がこわい」という訴えが減る。

定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護｜サービス内容欄の書き分け完成文25例

サービス内容欄で最も多い書き方の迷いは、「定期巡回で行うこと」と「コールを受けて行うこと」と「看護職員が行うこと」が1行にまとまってしまい、どの支援がどの目標に対応するのか読めなくなることです。基準省令上の4つの区分（定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービス）を意識して行を分けると、事業所側の定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画との突き合わせもしやすくなります。

定期巡回サービス（1日複数回の短時間訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
服薬	服薬介助	毎食後の訪問時（7時台・12時台・18時台）に服薬カレンダーから当該時間の薬を本人と一緒に取り出し、飲み込みまで確認する。飲み忘れに気づいたときは残薬を数え、対応をオペレーターに報告する。
起床・更衣	起床介助・更衣介助	朝7時台の訪問で、ベッド上で手足の動き出しを促してから起き上がり・立ち上がりを介助し、着替えは見守りとし、ボタンかけのみ手伝う。
排泄	排泄介助	1日4回の訪問時にトイレへの移動を見守り、下衣の上げ下ろしを介助する。失禁があったときは陰部洗浄と着替えを行い、皮膚の発赤の有無を観察して記録する。
食事	食事の見守り	昼12時台の訪問時に配食弁当を温めて配膳し、摂取量（主食・副食それぞれ何割か）を確認して記録する。摂取が5割未満の日はオペレーターを通じて家族へ連絡する。
水分・環境	水分補給	各回の訪問時にコップ1杯（約150ml）の水分摂取を促して1日の合計をチェック表に記入し、夏の間はエアコンの設定温度もあわせて確認する。

随時対応サービス（オペレーターによる24時間の対応）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
通報全般	随時対応	本人・家族からのコール端末の通報にオペレーターが24時間対応し、体調・転倒・不安などの内容を聞き取って、電話での助言・随時訪問の要否の判断・救急要請のいずれかにつなぐ。
夜間排泄	相談対応	夜間のトイレに関するコールには、まず電話で状況（痛み・ふらつきの有無）を確かめ、付き添いが要るときは随時訪問につなぐ。
急な症状	緊急時対応	胸の痛みや息苦しさの通報を受けたときは、聞き取りと並行して救急要請と家族・主治医への連絡を行う。この手順はあらかじめ本人・家族と文書で共有しておく。
応答がないとき	安否確認	毎日21時までにコール端末の定時応答がないときはオペレーターから本人へ電話し、応答がなければ随時訪問で安否を確かめる。
不安の訴え	見守り	「眠れない」「さみしい」という夜間の通報にも傾聴で対応し、通報の時刻と内容を記録して、月ごとの傾向を担当の介護支援専門員へ報告する。

随時訪問サービス（通報を受けて行う訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
夜間のトイレ	必要時訪問	夜間のトイレ時にコールを受けて訪問し、ベッドからトイレまでの移動に付き添う。訪問した時刻と本人の様子（ふらつきの程度）を記録する。
転倒	転倒時対応	転倒の通報を受けて訪問したときは、外傷・痛み・意識の状態を確かめてから起き上がりを介助する。頭を打った疑いがあるときは看護職員・主治医への連絡につなぐ。
嘔吐・発熱	体調不良時の対応	嘔吐や発熱の通報時は訪問して状態を確かめ、看護職員に電話でつなぎ、助言された観察項目（体温・水分・意識）を家族にも伝える。
失禁	おむつ交換（随時）	失禁の連絡を受けたときは訪問して着替えとシーツ交換を行い、皮膚の状態を観察して、次回の定期訪問への申し送りに残す。
夕方以降の混乱	不穏時対応	夕方以降に「家に知らない人がいる」という訴えの通報があったときは訪問して照明とテレビの音を整え、落ち着くまで付き添い、様子を家族と担当の介護支援専門員に共有する。

訪問看護サービス（看護職員による訪問）の書き方5例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
心不全の観察	健康管理	看護職員が週1回訪問し、血圧・脈拍・体重・下腿のむくみを測って心不全が悪くなる兆しを観察し、月1回まとめて主治医に報告する。
褥瘡の処置	褥瘡処置	看護職員が仙骨部の創を洗浄して指示された外用薬とドレッシング材で保護し、創の大きさと浸出液の量を毎回記録して、介護職員の体位変換の時間割にも反映する。
薬の管理	服薬管理（看護）	看護職員が週1回、残薬を数えて一包化された薬をカレンダーへセットし、飲み忘れの傾向を介護職員の訪問時の声かけの内容に反映する。
痛みの評価	ターミナルケア	痛みの様子（本人の表情・訴え・頓服を使った回数）を訪問ごとに評価し、主治医・薬剤師と使用状況を共有して、痛みの少ない時間を増やす。
インスリン	医療処置	インスリン注射の手技と血糖の自己測定値を看護職員が週2回確認し、低血糖のサイン（冷汗・ふらつき）が出たときの対応を本人・介護職員と共有しておく。

定期巡回と組み合わせる本人・家族・地域の支えの書き方5例

定期巡回・随時対応型は訪問が1日に複数回入るため、第2表が事業所の支援だけで埋まりやすくなります。しかし別添1（居宅介護支援）の確認項目にあるとおり、求められているのは介護保険サービス以外の支援も含めた総合的な計画です。訪問と訪問の間の時間を誰が・何で支えるのかを、同じ課題の行に並べて書きます。

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
本人が行うこと	本人も頑張る	本人は毎朝の体重測定と血圧測定を自分で行い、ノートに記入してベッド脇に置いておく（訪問スタッフ・看護職員が毎回確認する）。
家族が行うこと	家族の見守り	長女が毎週日曜に訪問して1週間分の食材の買い物と冷蔵庫の整理を行い、気づいたこと（食べ残し・様子の変化）を連絡ノートに書き残す。
配食サービス	配食	配食サービス（昼・夕の週7日）を利用し、昼は訪問スタッフが摂取量を確認、夕は本人が容器を玄関に出すことで喫食の確認を兼ねる。
近隣・地域	地域の協力	向かいに住む民生委員が週2回程度、郵便物の取り込み時に声をかける。数日間新聞がたまっているときは、家族と居宅介護支援事業所に連絡が入るよう取り決めている。
通いの場	サロン参加	月2回の地区サロンに参加し、送りは長女、迎えは友人の車に同乗する。参加した日の様子は本人が夕方の訪問時にスタッフへ話し、記録に残る。

頻度欄・期間欄の記載例8例｜書き方の考え方とあわせて

前述のとおり、頻度欄の粒度に全国一律の定めは確認できていません。以下は「読み手（サービス事業所・本人・家族・保険者）に生活リズムが伝わる」ことを優先した記載例です。細かな時刻は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の側で決まる前提で、第2表には幅を持たせて書いています。

位置づける内容	頻度欄・期間欄の記載例	記載とあわせて整えておくこと
定期巡回のみ	1日3回（朝・昼・夕）	回数の根拠（服薬・食事・排泄のどの場面に対応するか）がニーズ欄から読めるようにする
定期巡回＋随時対応	1日4回＋随時対応（24時間）	随時対応が何のためにあるか（夜間排泄・急変時の相談など）をサービス内容欄に書く
訪問看護を含む場合	定期巡回1日3回・随時対応24時間・訪問看護週1回	訪問看護の頻度は主治の医師の指示を確認した記録と整合させる
曜日で回数が変わる場合	月〜金は1日3回、土・日は1日2回＋随時対応	第3表（週間サービス計画表）と食い違いがないか突き合わせる
時間帯の目安まで書く場合	1日3回（7時台・12時台・18時台）＋随時対応	「◯時台」という幅の表記か、時刻を書かない表記かは保険者の点検基準を確認する
退院直後など状態が動く時期	当面1日4回＋随時対応（退院後1か月をめどにサービス担当者会議で回数を見直す）	見直しの予定時期を書いておくと、変更時の説明がしやすい
通所サービスと併用する場合	通所利用日は朝・夕の2回、その他の日は1日3回＋随時対応	通所の利用日・送迎時刻と定期訪問の時間帯が重ならないよう第3表で確かめる
期間欄	長期：令和8年9月1日〜令和9年8月31日／短期：令和8年9月1日〜令和9年2月28日	期間は目標ごとに検討して設定する。長期目標の期間を恒常的に認定有効期間と同じにしていた事例・長期短期の期間を一律にしていた事例が自治体の公表資料で指摘されている

頻度欄を書き終えたら、第3表（週間サービス計画表）との突き合わせまでを一続きの作業にしておくと安全です。定期巡回は訪問の回数が多いぶん、第2表で回数を変えたのに第3表の帯が古いまま、という食い違いが起きやすく、居宅サービス計画と個別サービス計画・提供実績との不一致は自治体の公表資料で繰り返し指摘されている類型だからです。

モニタリングと担当者会議｜見直しをそのまま書ける文例12例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のモニタリングには、他のサービスにない強い材料があります。毎日の訪問記録と随時対応（コール）の実績です。「何時のコールが月に何件あったか」は生活リズムの変化そのものなので、記録に数字で引用すると、頻度・時間帯の見直しの根拠がそのまま書けます。

モニタリング記録の完成文6例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
服薬	変わりなし。継続。	事業所の訪問記録では、8月の昼薬の飲み忘れは2回（8月5日・8月19日）で、前月の5回から減っている。声かけの時刻を昼食の配膳前に変えた効果と考えられ、短期目標①は継続とする。
随時コールの傾向	特に問題なし。	8月の随時コールは6件で、うち4件が22時〜24時の排泄に関するものだった。就寝前の定期訪問を21時台から22時台へ動かせないか、9月のサービス担当者会議で事業所と検討する。
転倒	順調。	8月は転倒なし。夜間のトイレ移動はコールでの付き添いが定着し、本人から「一人で行くのは怖いから呼ぶことにした」との発言があった。短期目標①は達成に向かっている。
食事・水分	著変なし。	配食の摂取量は月平均でおおむね7割。8月12日〜14日は連日5割未満となり、随時対応から家族へ連絡して受診につながった（軽い脱水との説明を家族から聞き取り）。各回の訪問に水分の声かけを追加したことを確認した。
褥瘡	状態安定しており現行どおり。	看護職員の記録では仙骨部の創は長径2.0cmから1.2cmへ縮小。体位変換は1日4回の訪問で続いており、新しい発赤はない。長期目標の達成時期について、主治医の意見も聞いたうえで見直す。
認知症の行動	本人の希望によりプラン継続。	ガスの消し忘れは8月は0回で、指差し確認が習慣になっている。一方で「財布を盗られた」という訴えが夕方の訪問時に3回あり、事業所と対応（否定せず一緒に探す）をそろえた。夕方の訪問時間を10分延ばす必要がないか、次回の会議で相談する。

サービス担当者会議・計画見直しの記載の完成文6例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
頻度の変更	頻度を変更した。	随時コールの多い時間帯（22時〜24時）にあわせて、就寝前の定期訪問を21時台から22時台へ変更することを、本人・事業所・訪問看護担当者で合意した。第2表の頻度欄と定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を同じ日付で変更する。
軽微な変更と判断したとき	軽微な変更のため会議は省略。	訪問の時刻を30分繰り下げる変更について、課題・目標・サービス内容に変わりがないことを確かめたうえで軽微な変更と判断し、その理由と本人への説明の内容を支援経過に記録した（軽微な変更に当たるかの判断基準は保険者に確認済み。確認日と回答も支援経過に記載）。
退院時	退院に伴いプラン作成。	退院前カンファレンス（8月20日。本人・長女・病棟看護師・定期巡回事業所のオペレーター・訪問看護師が出席）での説明を踏まえ、退院後1か月間は定期訪問を1日4回とし、9月末の会議で回数を見直すことを出席者全員で確認した。
目標を達成したとき	目標達成のため終了。	短期目標「8時30分の送迎車に間に合う支度ができる」は7月から続けて達成できている。本人の「昼は自分で過ごせている」という発言を踏まえ、昼の訪問の内容を安否確認中心から水分と服薬の確認へ変更することを会議で確認した。
医師の指示が変わったとき	看護回数変更。	訪問看護について主治の医師の指示の内容が変わった（週1回から週2回）ことを受け、サービス担当者会議で第2表の頻度欄と第3表の週間計画を変更し、変更後の居宅サービス計画を主治医へ交付した。
家族の事情が変わったとき	家族入院のため対応。	同居する妻の入院（9月10日から2週間の予定）に伴い、その期間に限って夕方の訪問に調理の支援を加え、随時対応の連絡先を長男に変更した。期間が終わったら元の計画に戻すことも会議で確認し、利用者・家族の同意を得た。

運営指導でケアプランのどこが確認されるか｜別添1の確認項目と公表事例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援事業所への運営指導と、サービス事業所への運営指導の両方から突き合わせられます。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）から、ケアプランに関わる項目を要約して並べます。

厚生労働省運営指導マニュアル別添1にある確認項目（要約）

どちらへの指導で見られるか	確認項目（要約）	確認文書（要約）
定期巡回・随時対応型の事業所	居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか	居宅サービス計画、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画
定期巡回・随時対応型の事業所	サービスの日時等について、居宅サービス計画の内容および利用者の日常生活全般の状況・希望を踏まえて決定しているか	同上（同意が分かるもの）
定期巡回・随時対応型の事業所	居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか	居宅サービス計画
定期巡回・随時対応型の事業所	計画の実施状況を把握し、適宜計画が変更されているか。訪問看護報告書は作成されているか	モニタリングシート、訪問看護報告書
定期巡回・随時対応型の事業所	サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスと連携しているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業所	利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス・支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか	アセスメントシート、居宅サービス計画
居宅介護支援事業所	サービス担当者会議を開催し、担当者から専門的な見地からの意見を求めているか	サービス担当者会議の記録
居宅介護支援事業所	定期的にモニタリングを行っているか。利用者及び担当者への説明・同意・交付を行っているか	モニタリングの記録、支援経過記録等
居宅介護支援事業所	担当者から個別サービス計画の提供を受けているか（整合性の確認）	個別サービス計画

自治体が公表している指摘のうち、第2表の記載・位置づけに関わるもの

自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の資料から、この記事の主題（ケアプランの記載と、位置づけたサービスとの整合）に関わる指摘を引用します。定期巡回に固有の指摘としては公表事例で確認できたものが限られるため、居宅サービス計画一般への指摘を中心に載せています。

公表されている指摘の要旨	出典
第2表の目標欄に、利用者の目標ではなく事業者が提供するサービス内容が書かれていた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
前回の第1表を流用し、第2表・第3表のみ新たに作成していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
長期目標の期間を、恒常的に認定有効期間と同じ期間に設定していた	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
インフォーマルサービス（保険外サービス）の位置付けが漏れている計画があった	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
医療サービスを位置付けたが、主治の医師等の指示を確認した記録がない	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」
長期目標と短期目標が同一表現・同一期間で、計画内容が一律になっている	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」
長期目標・短期目標の期間が一律（長期1年・短期6か月）に設定されている	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」
個別サービス計画の目標が居宅サービス計画の丸写しで、短期目標に沿っていない	仙台市介護事業支援課「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等【居宅サービス】」
居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性が図られていない	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」
居宅サービス計画に位置付けた事業者に、個別サービス計画の提出を求めていない	大分市「令和7年度指導監査における主な指摘・指導事項（高齢）」
モニタリングの結果が記録されておらず、「運営基準減算」の対象と指導された	青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」
モニタリングを電話で行い、居宅を訪問しての面接をしていない。特段の事情の記載がない	豊島区「居宅介護支援事業所への運営指導で『改善を要する』と指摘された事項について」
長時間訪問看護加算を算定しているが、ケアプラン上に長時間訪問看護が位置付けられていない（訪問看護の例）	仙台市介護事業支援課令和6年6月集団指導「令和6年度運営指導方針・令和5年度運営指導結果等」

最後の行の指摘が示すとおり、加算に関わる内容をケアプランに位置づけるかどうかは、サービス事業所側の請求とも突き合わせられます。位置づけの要否や体制に関する取り扱いは、告示の定めと貴事業所の状況を突き合わせたうえで、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

位置づけの根拠を手元に残す｜書類10点の一覧（記入欄つき）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援側の書類とサービス事業所側の書類の間で整合を問われます。どの書類がどの場面の根拠になるかを一覧にし、保管場所と最終更新日を書き込める形にしました。運営指導の準備は、この表の右2列が埋まっているかの確認から始められます。

書類	位置づけ・見直しのどの場面で根拠になるか	保管場所（記入欄）	最終更新日（記入欄）
居宅サービス計画（第1表〜第3表）	位置づけの本体。第2表の頻度と第3表の週間計画の食い違いがないこと	（　　　　）	（　　　　）
アセスメントシート	1日複数回の支援が要る生活リズム上の事情がニーズにつながっていること	（　　　　）	（　　　　）
サービス担当者会議の記録	頻度・内容を決めた経緯と、担当者の専門的な見地からの意見	（　　　　）	（　　　　）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（事業所から受け取った写し）	居宅サービス計画との整合性の確認。訪問の日時等の決定の根拠	（　　　　）	（　　　　）
訪問看護報告書の写し	看護職員の観察・処置の実施状況。目標の評価の材料	（　　　　）	（　　　　）
モニタリングの記録	毎月の実施と、頻度・内容の見直しの根拠	（　　　　）	（　　　　）
支援経過記録（第5表）	軽微な変更と判断した理由、保険者への確認の内容、家族への連絡	（　　　　）	（　　　　）
随時対応（コール）の実績の共有記録	時間帯別の件数と内容。頻度・時間帯の見直しの数字の根拠	（　　　　）	（　　　　）
主治の医師の指示を確認した記録	訪問看護サービスを位置づけるとき・頻度が変わるときの前提	（　　　　）	（　　　　）
サービス利用票・提供票（第6表・第7表）	本人の同意を得て交付した事実。実績との突き合わせ	（　　　　）	（　　　　）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランは、「1日の生活リズムを支援の時刻で描く」という点で、ケアマネジメントの設計力がそのまま紙面に出るサービスです。文例はあくまで置き換えの土台であり、そのまま流用して名前だけ変えると、前述の公表事例（計画内容が一律・目標欄に事業者のサービス内容）と同じ形に近づいてしまいます。本人の言葉・訪問記録の数字・随時コールの実績という、その人にしかない材料を1つずつ差し込んで仕上げてください。

第2表の他の欄の書き方や、サービス種別ごとのサービス内容の文例は、当サイトのケアプラン第2表の書き方の記事・サービス内容文例の記事もあわせてご覧ください。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の加算・減算の一覧と運営指導のチェックリストも、それぞれ別記事にまとめています。

疾患別｜定期巡回を位置づけた第2表の通し完成文（8疾患・48例）

前半の状態像別の文例が「意向から短期目標まで」を通しで示したのに対し、ここでは疾患ごとにニーズ・長期目標・短期目標と、サービス内容の3つの行（定期巡回サービス／随時対応・随時訪問・訪問看護／本人・家族・保険給付対象外の支え）を一続きで示します。疾患が違えば、1日のどの時刻に支えが要るか、コールが鳴りやすい時間帯、看護職員が見るべき数字が変わります。その違いを、文例の中の時刻と数値で読めるようにしました。

老企第29号の別紙1（居宅サービス計画書標準様式及び記載要領）は、第2表の課題について「利用者自身の力で取り組めること」「家族や地域の協力でできること」「ケアチームが支援すること」で整理し、援助内容では「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」を設定するよう示しています。各表の最後の行に本人・家族の役割を置いているのはこのためです。数値（体重・SpO2・回数など）は例示なので、主治医の指示とアセスメントの実測に置き換えてください。

疾患別①｜脳梗塞後遺症（右片麻痺）・妻の就労中に日中独居となる方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「麻痺があり介助が必要。」	右片麻痺（令和7年11月発症）で、左手だけでの着替えに25分ほどかかる。妻が働きに出る8時〜18時は一人になり、トイレで下衣の上げ下ろしが間に合わず失禁が週2回ある。日中の排泄と着替えを支え、妻が仕事を続けながら二人暮らしを保ちたい。
長期目標	「ADLが向上する。」	妻が不在の日中も自宅のトイレで排泄を済ませ、失禁のない状態で週3回の通所リハビリテーションに通い続けることができる。
短期目標	「トイレ動作が自立する。」	10時台・13時台・16時台の訪問時に、左手で手すりを持って立ち上がり、下衣の上げ下ろしを見守りのもとで自分で行える（失禁が週1回以下になる）。
サービス内容（定期巡回サービス）	「排泄介助・更衣介助」	平日10時台・13時台・16時台の訪問で、トイレまでの移動を麻痺側（右）の斜め後ろから見守り、下衣の上げ下ろしは本人が左手で行うのを待ってから届かない部分だけ手伝う。失禁があった回は着替えと清拭を行い、時刻を記録する。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「緊急時対応」	「トイレの前で座り込んで立てない」というコールにはオペレーターが痛みと意識を聞き取り、随時訪問で起き上がりを介助する。「言葉が出にくい」「左の手足にも力が入らない」という訴えのときは、救急要請と妻への連絡を先に行う。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「家族の協力」	妻は出勤前の7時台に朝食と着替えを手伝い、18時以降の排泄と週末の入浴を受け持つ。本人は毎朝、左手で手すりを持った立ち上がり練習（10回を2セット）を行い、カレンダーに丸をつける。

疾患別②｜COPD・在宅酸素療法を受けながら独居を続ける方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「呼吸状態が悪い。」	慢性閉塞性肺疾患で在宅酸素（安静時毎分1L・動くとき毎分2L）を使っている。着替えやトイレのあとに息切れが強まり、SpO2が88%まで下がることがある。息切れを招かない動き方を身につけ、冬の増悪で入院せずに独居を続けたい。
長期目標	「呼吸苦が改善する。」	12月から2月の間も急な増悪による入院をせずに、酸素をつけたまま居間とトイレを行き来する生活を続けることができる。
短期目標	「息切れしない。」	朝9時台の訪問時に、着替えと洗面を椅子に座って休憩をはさみながら行い、動いたあとはSpO2が90%以上に戻るまで椅子で休む習慣がつく。
サービス内容（定期巡回サービス）	「呼吸状態の観察」	朝9時台・夕17時台の訪問で、更衣と洗面を座って行えるよう椅子と衣類を準備し、動作の前後でSpO2と脈拍を測ってチェック表に書く。酸素チューブの折れや家具への引っかかりを毎回確かめる。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「訪問看護による健康管理」	看護職員が週1回訪問し、呼吸音・痰の色と量・下肢のむくみを観察して、口すぼめ呼吸を本人と一緒に練習する。「痰が黄色く増えた」「いつもより息が苦しい」というコールはオペレーターから看護職員につなぎ、主治医へ連絡するかを相談する。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「家族の見守り」	本人は禁煙を続け、パルスオキシメーターの値を朝夕ノートに書く。酸素濃縮装置は医療保険で提供されている機器で、業者が月1回点検に来る。停電のときの予備ボンベへの切り替えは長男が手順を覚えておく。

疾患別③｜慢性心不全・利尿薬を飲みながら高齢の夫と暮らす方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「心不全の管理が必要。」	慢性心不全で、昨年は1週間で体重が3kg増えて入院した。利尿薬を飲むと昼前にトイレが近くなり、外出を控えている。体重とむくみの変化を毎日つかみ、塩分の多い食事を減らして、夫と二人の暮らしを続けたい。
長期目標	「心不全が悪化しない。」	心不全の悪化による入院をせずに夫と二人の生活を続け、月1回の循環器内科の受診に自分の足で通い続けることができる。
短期目標	「体調管理ができる。」	毎朝起きて排尿したあとに体重を量ってノートに書き、2日で1.5kg以上増えたときに、その日のうちにコール端末で知らせることができる。
サービス内容（定期巡回サービス）	「バイタルチェック」	朝8時台の訪問で体重計の表示とノートの記入を一緒に確かめ、すねを指で押して跡が残るかを観察して記録する。夕17時台の訪問では、主治医から示された塩分の目安に沿って、配食の汁物を半分にするなど配膳を手伝う。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「状態変化時の対応」	看護職員が週1回、血圧・脈拍・呼吸音・体重の推移を確かめ、主治医の指示書に書かれた報告の目安を超えたときに主治医へ連絡する。夜間の「横になると苦しい」というコールには、オペレーターが体を起こして座るよう伝えてから看護職員につなぐ。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「夫の協力」	夫は買い物のときに減塩の表示がある食品を選ぶ。本人は利尿薬を朝食後に飲む時刻を固定し、昼前のトイレが落ち着く午後に外出や受診の予定を入れる。

疾患別④｜レビー小体型認知症・幻視と日による動きの差がある方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「認知症の症状がある。」	レビー小体型認知症で、夕方になると「部屋に子どもがいる」という幻視があり、不安から娘の職場に1日に何度も電話をかける。動きのよい日と悪い日の差が大きく、悪い日の朝にトイレで2回転んでいる。日による波に合わせた支えで、娘が働きながら同居を続けられるようにしたい。
長期目標	「穏やかに過ごす。」	幻視があっても落ち着いて過ごせる時間が増え、転倒によるけがをせずに、娘との同居を続けることができる。
短期目標	「不安が軽減する。」	夕方16時台の訪問で照明を明るくしカーテンを閉めて影を減らしたうえで、娘の帰宅時刻を一緒に確かめ、帰りを待てる（娘の職場への電話が1日1回以下になる）。
サービス内容（定期巡回サービス）	「見守り・声かけ」	朝7時台の訪問で、その日の動きの具合（立ち上がりにかかる時間・手のふるえ）を確かめ、動きが悪い日はトイレまで手を引いて付き添う。夕16時台の訪問では照明とカーテンを整え、見えているものを否定せずに話を聞き、時刻と内容を記録に残す。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「不穏時対応」	日中の「誰かがいる」というコールにはオペレーターが話を聞いて落ち着くのを待ち、30分以上続くときや転倒の訴えがあるときは随時訪問する。看護職員は月2回訪問し、薬が変わったあとの転倒・立ちくらみ・便秘の様子を主治医に伝える。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「家族が対応」	娘は出勤前に朝食と服薬の準備をし、帰宅後の18時半以降を受け持つ。帰宅予定時刻を書いた紙を本人と一緒にテレビの横に貼り、日中の連絡はオペレーター経由に一本化することを家族と取り決めた。

疾患別⑤｜肺がんの骨転移・移乗のたびに痛みが出る方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「疼痛がある。」	肺がんの骨転移で腰の痛みが強く、痛み止めの貼り薬を3日ごとに貼り替えている。ベッドからポータブルトイレへ移るたびに痛みが出て、妻一人での介助が難しくなった。痛みを抑えながら、本人が望む自宅での療養を続けたい。
長期目標	「安楽に過ごす。」	痛みを本人が「我慢できる程度」と言える状態を保ち、妻と過ごす自宅での療養を続けることができる。
短期目標	「痛みが軽減する。」	痛みを0〜10の数字で本人が伝え、移乗の前に頓服を使う時刻を看護職員と決めておくことで、移乗のときの痛みを「5以下」に抑えられる。
サービス内容（定期巡回サービス）	「移乗介助・おむつ交換」	1日4回（7時台・11時台・15時台・20時台）の訪問で、頓服を使って30分たった頃に合わせてポータブルトイレへの移乗とおむつ交換を行い、移乗時の痛みの数字を記録する。体の向きを変えるときは、痛みの少ない向きを本人に聞いてから行う。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「ターミナルケア」	看護職員が週2回訪問し、痛みの数字の推移・眠気・便通を確かめ、貼り薬の貼り替え日と貼った場所を記録表で介護職員と共有する。夜間の痛みや息苦しさのコールはオペレーターから看護職員につなぎ、主治医の指示による頓服の使い方を家族と一緒に確かめる。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「家族の介護」	妻は頓服を使った時刻と痛みの数字をノートに書き、訪問のたびに職員に見せる。どこで最期を迎えたいか、急変時に救急車を呼ぶかについて本人・妻・主治医で話した内容を支援経過に残し、気持ちが変わったときはそのつど話し合い直す。

疾患別⑥｜大腿骨頸部骨折の手術後・退院して間もない方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「転倒に注意が必要。」	自宅の廊下で転んで左の大腿骨頸部を骨折し、手術から3週間で退院した。屋内は歩行器で動けるが、夜間のトイレと入浴への不安が大きい。退院後の1か月を転ばずに過ごし、骨折前のように杖で近所のスーパーまで歩けるようになりたい。
長期目標	「歩行が安定する。」	杖を使って自宅から約300m先のスーパーまで歩き、自分で買い物を続けることができる。
短期目標	「転倒しない。」	退院後の1か月間、屋内は歩行器を使い、夜間のトイレはコールで付き添いを呼んで、転倒せずに過ごせる。
サービス内容（定期巡回サービス）	「歩行介助」	退院後1か月は1日3回（8時台・13時台・21時台）の訪問で、歩行器での移動を後ろから見守る。21時台の訪問でベッド脇の足元灯の点灯と歩行器の置き場所を確かめ、病院から説明を受けた避けるべき姿勢に沿って靴下の着脱を手伝う。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「随時の介助」	夜間にトイレのコールがあったときは随時訪問し、ベッドからトイレまで付き添う。看護職員が週1回訪問し、手術の傷の状態と股関節の痛み、屋内を歩く様子を確かめて、杖に切り替える時期を主治医と相談する。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「家族が支援」	退院前に浴室と廊下の手すりの住宅改修と歩行器の福祉用具貸与を整え、入浴は週2回の通所介護で行う。近くに住む長男が毎週土曜に買い物を代わる。

疾患別⑦｜糖尿病・インスリン自己注射を続ける視力の落ちた方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「血糖管理が必要。」	2型糖尿病でインスリンを朝1回自分で注射しているが、白内障で目盛りが見えにくく、打ったかどうかを忘れることがある。先月は昼前に冷や汗とふるえが出る低血糖を2回起こした。打ち忘れと二重の注射を防ぎ、低血糖を起こさずに独居を続けたい。
長期目標	「血糖が安定する。」	低血糖や高血糖による救急搬送をせずに、自宅でのひとり暮らしを続けることができる。
短期目標	「インスリンを打てる。」	朝8時台の訪問時に、注射の単位を本人と職員で声に出して確かめてから打ち、注射済みの印をカレンダーにつけられる。
サービス内容（定期巡回サービス）	「インスリンの確認」	朝8時台の訪問で血糖測定器の値をノートに写し、本人が単位を合わせて自己注射する場面を見守る（職員は単位の読み上げとカレンダーの記入を手伝う）。12時台の訪問で昼食の量を確かめ、冷や汗・ふるえ・ぼんやりした様子がないかを観察する。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「低血糖時対応」	看護職員が週2回、血糖値の記録と注射した場所の皮膚（硬くなっていないか）を確かめ、注射の手順を本人と一緒に練習する。「手がふるえる」というコールには、オペレーターが置き場所を決めてあるブドウ糖をとるよう伝えてから随時訪問する。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「配食を利用」	昼・夕は主治医の示したエネルギー量に合わせた配食サービスを使う。白内障の手術の相談で眼科を受診する日は姪が付き添い、第3表の「週単位以外のサービス」に受診の予定を書く。

疾患別⑧｜慢性腎臓病・週3回の人工透析に通う方

欄	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	「透析の管理が必要。」	慢性腎不全で週3回（月・水・金）人工透析に通っている。透析から帰った夕方は疲れて食事と服薬が抜けやすく、水分のとりすぎで透析と透析の間に体重が3kg以上増えることがある。透析のある日もない日も、食事・水分・服薬のリズムを保って通院を続けたい。
長期目標	「透析を継続する。」	透析の通院を休まずに続け、自宅で食事と服薬のリズムを保った生活を続けることができる。
短期目標	「水分制限ができる。」	透析のない日（火・木・土・日）の朝に体重を量り、透析の間の体重の増え方を主治医の示した目安の範囲に収められる。
サービス内容（定期巡回サービス）	「食事・服薬の介助」	透析の日は帰宅後の17時台に訪問し、夕食の配膳と食事中に飲む薬の確認、シャントのある腕の腫れや痛みの聞き取りを行う。透析のない日は朝9時台に訪問し、体重の記録と1日に飲む水分の目安（コップの数）を一緒に確かめる。
サービス内容（随時対応・随時訪問・訪問看護）	「体調不良時の対応」	「シャントの音が聞こえない」「足がつる」「息が苦しい」というコールには、オペレーターが透析施設と家族へ連絡をつなぎ、必要なときは随時訪問して状態を確かめる。
サービス内容（本人・家族・保険給付対象外）	「通院の支援」	透析施設の送迎車（月・水・金の7時30分）を使い、透析施設とは連絡ノートで体重と食事の様子をやりとりする。週末は長女が来て、翌週分の飲み物を目安の量に小分けして冷蔵庫に入れる。

疾患別の文例でサービス内容を3行に分けているのは、事業所が作る定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画と突き合わせたとき、どの行がどの区分の支援に当たるかを読み違えないためです。1行にまとめる様式を使っている場合も、文の中で「定期の訪問で」「コールを受けて」「看護職員が」と主語を書き分けておくと、同じ効果が得られます。

第3表（週間サービス計画表）｜定期訪問・随時対応・随時訪問を時間帯別に書く記入例（3パターン・54行）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は1日に複数回の訪問が入るため、第3表のマスが最も込み合うサービスです。老企第29号別紙1の記載要領は、第3表について「第２表『居宅サービス計画書（２）』の『援助内容』で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載する」とし、あわせて「『援助内容』の頻度と合っているか留意する」と示しています。また「主な日常生活上の活動」には、起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方を、家族の支援や利用者のセルフケアを含めて生活全体の流れが見えるように書くこととされ、時間軸・曜日軸の縦横はどちらにとってもかまわないとされています。

ここではまず、定期訪問・随時対応・随時訪問・訪問看護を第3表の上でどう書き分けるかを対照表にし、そのあと状態の違う3つのパターンで、時間帯ごとの記入例を示します。

第3表の上での書き分け｜悪い例と良い例（10項目）

書く対象	悪い例	良い例（第3表の記入）
毎日同じ時間帯の定期訪問	「定期巡回」とだけ全マスに記入	7時台・12時台・18時台の各マスに「定期巡回（服薬・食事）」と内容を添えて記入し、第2表の頻度欄「1日3回（7時台・12時台・18時台）」と同じ並びにする
曜日で回数が変わる定期訪問	月〜日を同じ帯で塗りつぶす	通所介護のある月・水・金は7時台と18時台の2マスのみ、火・木・土・日は12時台を加えた3マスに記入し、曜日ごとの違いが一目で分かるようにする
随時対応（24時間のオペレーター対応）	空欄のまま（書く場所がないため）	時間帯のマスには書かず、表の余白か「週単位以外のサービス」欄に「随時対応（24時間・コール端末）」と記入して、どの時間帯もつながる支援であることを示す
随時訪問	「随時」と毎晩の0時〜6時のマスに記入	発生するか分からない訪問なので時刻のマスは使わず、余白に「随時訪問（夜間のトイレ・転倒時など、コールを受けて訪問）」と目的を添えて書く
訪問看護サービス	「訪看」と記入	火曜10時台のマスに「訪問看護（定期巡回事業所の看護職員・体重とむくみの観察）」と記入し、第2表の頻度「週1回」と回数をそろえる
通所サービスと重なる日	9時〜16時の通所の帯と定期巡回の12時台が重なっている	通所の帯（9時〜16時）の中には定期巡回を置かず、送り出しの7時台と帰宅後の17時台に記入して、時間帯が重ならないことを確かめる
家族の支援	書かない	土・日の10時台に「長女の来訪（買い物・冷蔵庫の整理）」、毎日18時半以降に「娘の帰宅・夕食と入浴の介助」と記入する
本人のセルフケア	書かない	主な日常生活上の活動の欄に「6時半起床・体重測定（本人）」「21時血圧測定・ノート記入（本人）」と、本人が自分で行うことを時刻つきで書く
配食・見守りなど保険給付対象外の支え	第2表にはあるが第3表に無い	12時台と17時台に「配食サービス（昼・夕）」と記入し、記載要領のとおり保険給付の内外を問わず第2表の援助内容と同じものを載せる
回数を変更したとき	第2表だけ直し、第3表は前の版のまま	第2表の頻度欄を変えた日に第3表の該当マスも書き換え、作成年月日を同じ日付にそろえて、どちらが新しい版か分かるようにする

パターン①｜独居・服薬と食事の支えで1日3回訪問する場合（毎日共通）

時間帯	サービス欄の記入	主な日常生活上の活動の記入
0:00	（記入なし）／余白に「随時対応（24時間）」	就寝中。トイレに1回起きることが多い
2:00	（記入なし）	就寝中
4:00	（記入なし）	就寝中
6:00	（記入なし）	6時半起床・洗面（本人）。体重を量りノートに書く
8:00	7時台定期巡回（朝食の配膳・朝の薬6種の服薬確認）	朝食・服薬。テレビで朝のニュースを見る
10:00	（記入なし）	居間で過ごす。水曜は民生委員が声をかけに来る
12:00	12時台定期巡回（配食の配膳・昼の薬2種・水分の声かけ）／配食サービス（昼）	昼食・服薬
14:00	（記入なし）	昼寝（30分ほど）。天気のよい日は庭の草花に水やり
16:00	（記入なし）	居間で過ごす。長女から電話（毎日16時ごろ）
18:00	18時台定期巡回（配食の配膳・夕の薬4種・戸締まりとガスの確認）／配食サービス（夕）	夕食・服薬
20:00	（記入なし）	入浴は週2回の通所介護で行うため、自宅では足浴と着替えのみ
22:00	（記入なし）	21時半就寝。コール端末を枕元に置く

パターン②｜通所介護と併用し曜日で訪問回数が変わる場合

時間帯	月・水・金（通所介護の日）	火・木・土・日	主な日常生活上の活動の記入
0:00	（記入なし）	（記入なし）	就寝中。夜間のトイレは2回（コールで付き添いを呼ぶことがある）
2:00	（記入なし）	（記入なし）	就寝中
4:00	（記入なし）	（記入なし）	就寝中
6:00	（記入なし）	（記入なし）	6時起床。妻がカーテンを開ける
8:00	7時台定期巡回（起き上がり・更衣・送り出しの準備）	7時台定期巡回（起き上がり・更衣・朝の服薬確認）	朝食・服薬（妻が準備）
10:00	8時30分〜16時通所介護（入浴・機能訓練・昼食）	（記入なし）	火・木・土・日は居間で新聞とラジオ。火曜10時台は訪問看護（定期巡回事業所の看護職員）
12:00	（通所介護の帯）	12時台定期巡回（トイレの見守り・水分の声かけ）	昼食（妻が準備）
14:00	（通所介護の帯）	（記入なし）	昼寝
16:00	16時30分帰宅	（記入なし）	居間で過ごす
18:00	17時台定期巡回（帰宅後のトイレ・着替え）	（記入なし）	夕食（妻が準備）・服薬
20:00	（記入なし）	（記入なし）	妻と居間でテレビ
22:00	21時台定期巡回（就寝準備・ベッド柵の確認）	21時台定期巡回（就寝準備・ベッド柵の確認）	21時半就寝

パターン③｜終末期・家族の介護と組み合わせて1日4回訪問する場合

時間帯	サービス欄の記入	主な日常生活上の活動の記入
0:00	（記入なし）／余白に「随時対応・随時訪問（夜間の痛み・息苦しさ）」	就寝中。妻が隣室で休む
2:00	（記入なし）	痛みで目が覚めたときは妻が頓服を準備しノートに時刻を書く
4:00	（記入なし）	就寝中
6:00	（記入なし）	6時半目覚め。妻が口を湿らせ、水分を少量とる
8:00	7時台定期巡回（おむつ交換・体位変換・痛みの数字の記録）	朝食（ゼリー・スープを少量）
10:00	（記入なし）／火・金 10時台訪問看護（痛みと便通の確認・貼り薬の確認）	ベッド上で家族と過ごす
12:00	11時台定期巡回（ポータブルトイレへの移乗・口腔ケア）	昼食（少量）・頓服（移乗の30分前）
14:00	（記入なし）	長女が来訪（土・日）。孫と話す
16:00	15時台定期巡回（体位変換・清拭・シーツ交換）	居眠り
18:00	（記入なし）	夕食（少量）。妻と食卓の音が聞こえる位置にベッドを置いている
20:00	20時台定期巡回（おむつ交換・就寝前の体位変換）	妻が歯みがきを手伝う
22:00	（記入なし）	22時就寝。コール端末をベッド柵に固定

「週単位以外のサービス」欄の記入例（8項目）

書く対象	悪い例	良い例（そのまま使える記入）
随時対応	（記入なし）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護の随時対応（24時間・コール端末。夜間のトイレ、転倒、体調の急変時）
随時訪問	「随時」	随時訪問（コールを受けてオペレーターが必要と判断したとき。夜間のトイレの付き添い・転倒時の起き上がり）
定期受診	「通院」	循環器内科月1回（第2木曜・午前）。長女が車で付き添い、体重のノートを持参する
短期入所	「ショート」	短期入所生活介護毎月第3週の金〜日（2泊3日）。妻の休息のため
福祉用具	「福祉用具」	福祉用具貸与（特殊寝台・付属品・歩行器）。月1回、福祉用具専門相談員が状態を確認
住宅改修	「手すり」	住宅改修（浴室と廊下の手すり。退院前の8月に工事済み）
透析・医療機関	「透析」	人工透析週3回（月・水・金 7時30分送迎〜13時帰宅）。透析施設と連絡ノートで体重を共有
地域の支え	「地域の見守り」	地区サロン月2回（第1・第3火曜の午後）。民生委員の声かけ週2回程度（郵便物の取り込み時）

第3表を書き終えたら、第2表の頻度欄・第3表のマス・サービス利用票（第6表）の予定の3つが同じ回数になっているかを、月の初めに並べて確かめておくと安心です。北九州市が公表した令和7年度のケアプラン点検実施結果には、「ケアプラン第2表のサービス事業所を利用する頻度と利用票の頻度が一致しない」という指摘が挙げられています。

第1表の完成文｜課題分析の結果・総合的な援助の方針・緊急時の取り決め（22例）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけるケアプランでは、第2表の細かな頻度よりも先に、第1表で「なぜこの人に1日複数回と24時間の体制が要るのか」が読めることが土台になります。老企第29号別紙1の記載要領は、「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」について、利用者及びその家族がどのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載するとし、意向が異なる場合には「各々の主訴を区別して記載する」と示しています。

また「総合的な援助の方針」については、あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先、どのような場合を緊急事態と考えているか、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましいとしています。24時間の随時対応を持つ定期巡回は、この「緊急時の取り決め」を書く材料が最もそろっているサービスです。

「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の完成文（6例）

状態像	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
独居・服薬	「本人：自宅で暮らしたい。家族：安心して暮らしてほしい。」	本人：「薬を飲み忘れて入院するのはもう嫌。この家で暮らしたい」。長女：「平日は来られないので、朝昼夕の薬と体重の変化を見てほしい」。課題分析の結果、内服が1日3回あり飲み忘れが月4回ほどあること、体重の増加に本人が気づきにくいことが、自宅での生活を続けるうえでの中心の課題と整理した。
夫婦二人・介護者の腰痛	「在宅生活の継続を希望。」	本人：「朝と夜だけ手伝ってもらえれば、昼はデイに行ける」。夫：「腰が痛く、朝の起こしと着替えは私には無理。昼の食事作りは続けたい」。夫婦の意向は一致しているが、夫の介護できる範囲が朝・夜に限られることを区別して記した。
本人と家族の意向が違う	「家族は施設入所を希望している。」	本人：「猫がいるからこの家から離れない」。長男：「火の始末が心配で、正直なところ施設も考えている。まずは1日に何度か様子を見てもらう形で試したい」。意向が異なるため両方の主訴を分けて記し、3か月後の担当者会議で長男の不安が軽くなったかを確かめることとした。
終末期	「最期まで自宅で過ごしたい。」	本人：「病院には戻らない。痛みだけはとってほしい」。妻：「夜中に何かあったときに相談できる先があるなら、家で看たい」。夜間の相談先と痛みの管理が、自宅で過ごすことを支える二つの条件であると課題分析で整理した。
退院直後	「退院後の生活に不安がある。」	本人：「夜のトイレで転ぶのが怖い」。長男：「仕事があり毎晩は泊まれない」。退院後の1か月は夜間の移動が最も危険な時間帯であり、夜間に呼べる体制と朝の見守りが要ることを課題分析の結果とした。
認知症・日内変動	「認知症で見守りが必要。」	本人：「娘に迷惑をかけたくない」。娘：「仕事中に何度も電話が来て、続けられるか不安」。夕方に幻視と不安が強まること、動きの具合が日によって違うことを課題分析で確かめ、時間帯を絞った訪問と日中の相談先が要ると整理した。

姫路市の令和6年度以前の実地指導結果には、第1表のこの欄に「課題分析の結果が記載されていなかった」という指摘が公表されています。意向の聞き取りだけで終わらせず、「課題分析の結果、◯◯と整理した」という一文で締めると、欄の求める内容と読み違えにくくなります。

「総合的な援助の方針」の完成文（8例）

状態像	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
独居・心不全	「安心して在宅生活が送れるよう支援します。」	1日3回の定期訪問で服薬と体重を確かめ、看護職員が週1回むくみと呼吸を観察し、体重が2日で1.5kg以上増えたときはその日のうちに主治医へ伝える流れをチームで共有します。長女は週末の買い物と冷蔵庫の整理を担い、平日の様子は連絡ノートで受け取ります。
夫婦二人・パーキンソン病	「ご家族の介護負担軽減を図ります。」	朝の起き上がりと夜の就寝の介助を定期訪問が受け持ち、夫は昼食作りと日中の見守りを続けます。薬が効いている時間帯を通所リハビリテーションに充て、朝の動き出しを支えることで日中の活動の時間を保つことをチームの方針とします。
認知症・独居	「認知症の進行予防に努めます。」	朝・昼・夕の短い訪問で食事・服薬・火の元を確かめ、本人が自分でできる指差し確認は続けてもらいます。財布を探すなどの訴えには、事業所・家族とも否定せず一緒に探す対応にそろえます。長男には変化があったときにオペレーターから電話で伝えます。
褥瘡	「褥瘡の早期治癒を目指します。」	定期訪問で1日4回の体位変換とおむつ交換を行い、看護職員が週2回処置と創の大きさの記録を担います。妻は食事と話し相手を受け持ちます。創の大きさの推移はモニタリングで毎月確かめ、縮小が止まったときは主治医と処置の方法を見直します。
終末期	「最期まで本人らしく過ごせるよう支援します。」	痛みを本人が「我慢できる程度」と言える状態を保つことを、チーム全員の目標とします。移乗やおむつ交換は頓服の時刻に合わせて行い、夜間はコールで看護職員につながる体制をとります。最期の過ごし方の希望は本人と妻の気持ちの変化に合わせて、そのつど話し合い直します。
退院直後	「退院後の在宅生活を支援します。」	退院後の1か月は夜間の転倒を防ぐことを最優先とし、就寝前の訪問と夜間のコールでトイレへの移動を支えます。1か月後の担当者会議で訪問の回数を見直し、杖での外出を目指す段階に進みます。住宅改修と福祉用具は退院前に整えました。
透析	「透析と在宅生活の両立を支援します。」	透析施設・定期巡回事業所・長女が連絡ノートで体重と食事の様子を共有し、透析のある日は帰宅後の疲れに合わせて夕方の訪問で食事と服薬を支えます。透析のない日は朝の訪問で体重と水分の目安を本人と確かめます。
日中独居・脳梗塞後遺症	「自立支援に向けて支援します。」	妻が働く日中は定期訪問が排泄を支え、本人ができる部分（左手での下衣の上げ下ろし）は待って任せます。週3回の通所リハビリテーションで立ち上がりの練習を続け、再発の兆し（言葉が出にくい・力が抜ける）が見えたときは救急要請を優先することをチームで確認しています。

緊急時の取り決めを第1表に書く｜想定場面別の記入欄つき対照表（8項目）

想定する場面	ケアチームが緊急事態と考える目安（記入例）	最初に動く人と連絡の順番（記入例）	貴事業所の記入欄
心不全の悪化	2日で体重が1.5kg以上増えた／横になると息が苦しい	オペレーター→看護職員→主治医→長女	（　　）
低血糖	冷や汗・手のふるえ・呼びかけへの反応が鈍い	オペレーターがブドウ糖をとるよう伝える→随時訪問→反応が戻らなければ救急要請と姪へ連絡	（　　）
転倒	頭を打った／立てない／痛みで足を動かせない	随時訪問で状態を確かめる→看護職員へ電話→必要時に救急要請→長男へ連絡	（　　）
脳卒中の再発の兆し	言葉が出にくい／顔や手足の片側に力が入らない	救急要請を先に行う→妻へ連絡→介護支援専門員へ報告	（　　）
痛みの増強（終末期）	頓服を使っても1時間たって痛みの数字が7以上	オペレーター→看護職員→主治医の指示を家族と確かめる	（　　）
定時の応答がない	21時までにコール端末の定時応答がなく、電話にも出ない	オペレーターが電話→つながらなければ随時訪問で安否確認→長女へ連絡	（　　）
透析の関連	シャントの音が聞こえない／強い息苦しさ	オペレーター→透析施設→長女。息苦しさが強いときは救急要請	（　　）
介護者の急病	同居の妻が倒れた・入院した	オペレーター→長男→介護支援専門員が当日中に訪問回数の臨時の追加を事業所と調整	（　　）

目安の数値は主治医の指示書や退院時の説明に合わせて書き換えてください。第1表に書いた緊急時の取り決めは、定期巡回事業所のオペレーターが参照する手順と同じ内容になっているかを、担当者会議で一度読み合わせておくと食い違いが起きにくくなります。

計画作成責任者・オペレーター・看護職員とのやりとり｜支援経過・軽微な変更・照会の完成文（34例）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護では、居宅サービス計画で決めるのは「いつ頃・何のために」まで、細かな訪問の時刻は事業所の計画作成責任者が決める、という分担になりやすく、介護支援専門員と事業所のやりとりの回数が他のサービスより多くなります。老企第29号別紙1の記載要領は、第5表「居宅介護支援経過」について、モニタリングを通じて把握した利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について、項目毎に整理して記載するよう努めるとし、記録の日付や情報収集の手段（訪問・電話・ＦＡＸ・メールなど。発信・受信がわかるように）を時系列で誰もが理解できるように書くことを示しています。

支援経過（第5表）に残す連携の記録｜完成文12例

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
事業所の計画を受け取ったとき	「定期巡回の計画書受領。」	10月3日ＦＡＸ受信：定期巡回事業所の計画作成責任者から定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（10月1日作成）を受け取った。訪問の時刻（7時40分・12時10分・18時20分）が第2表の頻度欄「7時台・12時台・18時台」の範囲内であること、短期目標の文言が事業所の目標に置き換えて書かれていることを確かめた。
訪問時刻の調整の連絡を受けたとき	「時間変更の連絡あり。」	10月8日電話受信：計画作成責任者より、他の利用者の訪問との兼ね合いで昼の訪問を12時10分から12時40分に動かしたいとの相談。昼の薬が食後であることと配食の届く時刻（12時）を伝え、12時台の範囲で収まることを確かめて了承した。第2表・第3表の変更は要しないと判断した。
随時コールの報告を受けたとき	「夜間コールあり、対応済み。」	10月12日メール受信：オペレーターの記録の写しを受け取った。10月11日 2時15分「トイレに行きたいが立てない」のコール→随時訪問（2時35分着）で付き添い、転倒なし。今月3回目の夜間コールで、いずれも2時台。次回のモニタリングで夜間の排尿の回数を本人に確かめる。
看護職員から報告を受けたとき	「訪看より報告。」	10月15日電話受信：定期巡回事業所の看護職員より、体重が2日で1.6kg増え下腿のむくみが強まったため主治医へ報告し、利尿薬が増量されたとの連絡。朝の訪問での体重確認を続けてもらうこと、変化があれば同日中に連絡をもらうことを確認した。
家族から相談を受けたとき	「長女より相談あり。」	10月18日電話受信：長女より「最近、夕方の電話で母の話がかみ合わない」との相談。夕方の訪問記録を事業所に問い合わせ、17時台の訪問で同様の様子が2回記録されていることを確かめた。主治医の受診時に伝えるよう長女に依頼し、次回受診日（10月24日）を支援経過に残した。
事業所に支援方法の統一を頼んだとき	「対応統一を依頼。」	10月20日ＦＡＸ送信：計画作成責任者あてに、財布を探す訴えには否定せず一緒に探し、見つかったら置き場所を本人と確かめる対応にそろえたい旨を送信。10月21日電話受信で、全職員に周知したとの回答を得た。
入院したとき	「入院のためサービス中止。」	10月25日電話受信：長女より、10月24日夜に息苦しさで救急搬送され入院したとの連絡。同日、定期巡回事業所の計画作成責任者とオペレーターに入院を伝え、訪問の休止と、退院の見込みが分かったら病院の退院支援の担当者と連絡をとることを伝えた。
退院の連絡を受けたとき	「退院予定の連絡あり。」	11月5日電話受信：病院の退院支援の看護師より、11月12日退院予定との連絡。11月8日の退院前カンファレンスに、本人・長女・定期巡回事業所の計画作成責任者と看護職員の参加を依頼し、日程を調整した。
サービス内容を変えたいと事業所から提案があったとき	「事業所より提案あり。」	11月20日訪問（事業所）：計画作成責任者より、昼の安否確認が定着したため昼の訪問の内容を水分の声かけと服薬確認に変えたいとの提案。総合的な援助の方針・課題・目標・サービス種別は変わらないことを確かめ、本人の了承を得た（11月21日本人宅訪問）。
事業所と目標の評価をすり合わせたとき	「評価を共有。」	11月28日訪問（本人宅）：計画作成責任者と同行訪問。事業所の記録では11月の昼の飲み忘れは0回、本人は「声をかけてもらうと思い出せる」と話した。短期目標①は11月末の期限で達成とし、次の短期目標を担当者会議で話し合うことを本人と確かめた。
オペレーターの連絡先を家族に伝えたとき	「緊急連絡先を説明。」	12月1日訪問（本人宅）：本人と長女に、コール端末のボタンを押すとオペレーターにつながること、夜間も同じ番号であること、胸の痛みのときはボタンより先に119番でよいことを説明し、説明した内容を書いた紙を冷蔵庫に貼った。
利用票の変更を伝えたとき	「利用票変更。」	12月3日訪問（本人宅）：通所介護の利用日が火曜から水曜に変わることに合わせ、12月分のサービス利用票（第6表・第7表）を作り直して本人と長女に説明し、同意を得て交付した。同日、定期巡回事業所と通所介護事業所にＦＡＸで提供票を送信した。

軽微な変更の例示と、定期巡回で起きやすい場面（9項目・記入欄つき）

厚生労働省の事務連絡「「介護保険制度に係る書類・事務手続の見直し」に関するご意見への対応について」の別添は、居宅サービス計画の変更について、「利用者の希望による軽微な変更（サービス提供日時の変更等）を行う場合には、この必要はないものとする。」という基準の解釈通知の記述を引いたうえで、例示を挙げています。それぞれの例示には、「これはあくまで例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容が同基準第13条第３号（継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用）から第12号（担当者に対する個別サービス計画の提出依頼）までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである」と添えられています。下の表の右の列は、判断の結果と保険者に確かめた内容を書き込むための欄です。

事務連絡の例示（項目）	事務連絡の記載（抄）	定期巡回で起きやすい場面の例	貴事業所の判断・保険者への確認日（記入欄）
サービス提供の曜日変更	利用者の体調不良や家族の都合などの臨時的、一時的なもので、単なる曜日、日付の変更のような場合	長女の都合で、今週だけ訪問看護を火曜から木曜に移す	（　　）
サービス提供の回数変更	同一事業所における週１回程度のサービス利用回数の増減のような場合	訪問看護を週1回から週2回にする（主治医の指示の変更を伴う場合は別に整理が要る）	（　　）
利用者の住所変更	利用者の住所変更については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる	同じ事業所の通常の実施地域の中で、長女宅の近くに転居する	（　　）
事業所の名称変更	単なる事業所の名称変更	定期巡回事業所の法人が事業所名だけを変えた	（　　）
目標期間の延長	ケアプラン上の目標設定（課題や期間）を変更する必要が無く、単に目標設定期間を延長する場合など	短期目標の期間が終わったが、課題も目標の中身も変えずに期間だけを延ばす	（　　）
福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合	福祉用具の同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更	歩行器を同じ種目・同じ機能の別の製品に替える	（　　）
目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更	目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更	定期巡回事業所が事業を休止し、同じ内容を別の定期巡回事業所が引き継ぐ	（　　）
目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合	第一表の総合的な援助の方針や第二表の生活全般の解決すべき課題、目標、サービス種別等が変わらない範囲で、目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合	昼の訪問の内容を、安否確認から水分の声かけと服薬確認に変える	（　　）
担当介護支援専門員の変更	契約している居宅介護支援事業所における担当介護支援専門員の変更（但し、新しい担当者が利用者はじめ各サービス担当者と面識を有していること。）のような場合	同じ居宅介護支援事業所の中で、すでに担当者会議に同席していた介護支援専門員に担当が替わる	（　　）

同じ別添は、「軽微な変更」に該当するものであれば、例えばサービス担当者会議の開催など、必ずしも実施しなければならないものではないとしつつ、介護支援専門員がサービス事業所へ周知したほうが良いと判断されるような場合などについて、サービス担当者会議を開催することを制限するものではないとも述べています。定期巡回は複数の職種と時間帯が関わるため、軽微な変更と整理した場合でも、変更の内容をオペレーターと看護職員に伝えた日付を支援経過に残しておくと、あとから経緯を説明しやすくなります。

担当者会議に出られない担当者への照会と第4表の記載（6例）

記載要領は第4表について、会議に出席できないサービス担当者がいる場合はその者の「所属（職種）」及び「氏名」と出席できない理由を記入し、「検討した項目」の欄には照会（依頼）した年月日、内容及び回答を記載するとしています。また「検討内容」は、サービス内容だけでなく、サービスの提供方法、留意点、頻度、時間数、担当者等を具体的に記載するとされています。

場面	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
看護職員が欠席	「訪問看護は欠席。」	定期巡回事業所の看護職員（氏名）は、同時刻に他の利用者の緊急訪問が入ったため欠席。10月10日にＦＡＸで「褥瘡の処置の回数と体位変換の時間割」について照会し、10月11日に「週2回の処置を継続、体位変換は1日4回の定期訪問で問題なし」との回答を得た。
主治医への照会	「主治医に確認済み。」	主治医（内科・氏名）には会議への出席を依頼したが診療のため欠席。10月9日に文書で「体重増加時の報告の目安」を照会し、10月12日に「2日で1.5kg以上の増加、または息苦しさの訴えがあれば報告」との回答を得た。
オペレーターの意見	「オペレーターより意見なし。」	オペレーター（氏名）は夜勤明けのため欠席。事前に電話で夜間コールの件数と時間帯を照会し、9月は5件・いずれも1時〜3時のトイレに関するものとの回答を得た。就寝前の訪問の時刻を見直す材料として会議で共有した。
検討内容（頻度と時間数）	「サービス内容について検討。」	就寝前の定期訪問を21時台から22時台に移す案について、計画作成責任者から「22時台は訪問の担当者を確保できる」、本人から「寝る直前に来てくれると安心」との発言。1回の訪問で行う内容（トイレ誘導・コール端末の置き場所の確認）は変えない。
結論	「現行どおり継続。」	就寝前の訪問を10月15日から22時台に変更する。日中の訪問の回数と内容は変えない。第2表の頻度欄と第3表を10月15日付で改め、変更後の計画を本人と各事業所に交付する。
残された課題	「特になし。」	本人が希望する地区サロンへの参加は、送迎の手段がないため今回は見送った。地域の支え合いの会の送迎が使えないか、地域包括支援センターに11月中に問い合わせる。次回の会議は退院から3か月後の1月中旬を予定。

モニタリングで見る数字と記録の完成文（7例）

見る数字	悪い例	良い例（そのまま使える完成文）
定期訪問の実施回数	「予定どおり実施。」	事業所の提供実績では、10月の定期訪問は予定93回のうち91回実施。実施できなかった2回は本人が通院で不在だった日で、事前に連絡があった。実施の状況に問題はないと本人・長女と確かめた。
随時訪問の件数と理由	「随時訪問あり。」	10月の随時訪問は4件（夜間のトイレ3件・転倒1件）。転倒は10月17日5時ごろ、寝室の入口でつまずいたもので外傷なし。寝室の入口に足元灯を置くことを長男と相談した。
定期訪問の時刻のずれ	「時間の変更あり。」	昼の訪問は10月中旬から12時40分前後になっている。本人は「昼の薬を飲むのが遅くなるが困ってはいない」と話した。配食の受け取りは本人ができているため、時刻の幅（12時台）の中での調整として様子を見る。
睡眠	「夜間よく眠れている。」	本人のノートでは、10月の夜間に目が覚めた回数は1晩平均1回で、9月の平均3回から減っている。就寝前の訪問を22時台に移してから、夜中のトイレのコールは月5件から1件になった。
体重・バイタル	「バイタル安定。」	朝の訪問で記録した体重は10月中は58.2kg〜59.0kgで推移し、2日で1.5kg以上増えた日はなかった。看護職員の記録でも下腿のむくみは軽度のまま。短期目標「体重の変化を知らせられる」は、知らせる場面がなかったため次月も継続して確かめる。
家族の負担	「家族の負担は少ない。」	夫は「朝が楽になり、腰の痛みでの通院が月2回から1回に減った」と話した。一方で「夕方の着替えはまだ大変」との発言があり、夕方の訪問を加えるかを次回の担当者会議の議題にする。
目標の期間の終わり	「目標期間終了のため更新。」	短期目標「歩行器で屋内を移動し転倒なく過ごす」は、退院後1か月の期間中に転倒0回で終えた。本人は「台所までなら杖で行ける」と話しており、次の短期目標を杖での屋内移動に進めるため、アセスメントをし直したうえで担当者会議を開く。

提出前の点検表｜第1表〜第3表と事業所の計画を突き合わせる24項目

最後に、ケアプランを本人と事業所に交付する前に、ひとりで確かめられる点検項目を24に分けました。左の列が確かめること、中の列がその根拠として当たる記載要領・運営指導マニュアル別添1・自治体の公表事例、右の列が確認した結果を書き込む欄です。根拠の列に挙げた自治体の事例は、当社の監査事例データベースにある出典つきのものだけを引いています。

確かめること	根拠として当たるもの	確認の結果（記入欄）
第1表の課題分析の結果の欄に、意向の聞き取りだけでなく課題分析の結果が書かれているか	記載要領（第1表⑬）／姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	（　　）
本人と家族の意向が違う場合に、主訴を分けて書いているか	記載要領（第1表⑬「各々の主訴を区別して記載する」）	（　　）
前回の第1表を流用せず、今回の意向と課題分析を書き直しているか	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	（　　）
総合的な援助の方針に、緊急事態と考える目安と連絡先が書かれているか	記載要領（第1表⑮）	（　　）
ニーズの欄から、1日複数回・24時間の支えが要る理由（時刻・回数・出来事）が読めるか	記載要領（第2表①）	（　　）
長期目標と短期目標が同じ表現・同じ期間になっていないか	岡山市「令和7年度集団指導資料本編１（居宅介護支援・介護予防支援）」	（　　）
目標の期間に開始時期と終了時期が書かれ、認定の有効期間を考慮しているか	記載要領（第2表③）	（　　）
サービス内容が、定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護のどの区分の支援か読み分けられるか	記載要領（第2表④）／運営指導マニュアル別添1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）「居宅サービス計画に基づいて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画が立てられているか」	（　　）
家族が担う部分について、誰が行うのかを書いているか	記載要領（第2表⑥「家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記する」）	（　　）
保険給付の対象外の支え（配食・地域の見守りなど）を位置づけているか	記載要領（第2表④）／姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	（　　）
保険給付の対象となるサービスに○印を付けているか	記載要領（第2表⑤）	（　　）
サービス種別の欄に、正式なサービス名と事業所名を書いているか	記載要領（第2表⑥）	（　　）
訪問看護サービスを位置づける場合、主治の医師の指示を確かめた記録があるか	姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	（　　）
第3表に、第2表の援助内容のサービスが保険給付の内外を問わず載っているか	記載要領（第3表）	（　　）
第3表のマスの数と、第2表の頻度欄の回数が合っているか	記載要領（第3表「『援助内容』の頻度と合っているか留意する」）	（　　）
第3表の「主な日常生活上の活動」に、本人のセルフケアと家族の支援が時刻つきで書かれているか	記載要領（第3表①）	（　　）
第2表の頻度と、サービス利用票（第6表）の頻度が一致しているか	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	（　　）
第6表・第7表を含めて、サービス利用の開始前に説明・同意・交付をしているか	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」／姫路市「令和6年度以前実地指導結果（指定基準等）」	（　　）
担当者会議に、原案に位置づけたすべての担当者を招集したか。出られない担当者に照会したか	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」／記載要領（第4表⑨⑩）	（　　）
第4表に、結論だけでなく担当者の意見と結論に至った経緯が書かれているか	北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」／記載要領（第4表⑪）	（　　）
定期巡回事業所から、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の提出を受けたか	運営指導マニュアル別添1（居宅介護支援）の確認項目／北九州市「令和7年度ケアプラン点検実施結果」	（　　）
事業所の計画の目標が、居宅サービス計画の文言の丸写しになっていないか	松山市「運営指導での主な指摘事項及び周知事項について」	（　　）
事業所の計画と、頻度・目標の期間に食い違いがないか	宇都宮市「令和7年度運営指導における主な指導事例（各サービスに共通する事項）」	（　　）
サービスを変えたときや目標の期間を更新したときに、アセスメントをし直しているか	福岡県介護保険広域連合「居宅介護支援事業者等集団指導資料（令和6年度版）」	（　　）

この表は、交付の前に右の列を埋めてから計画を手放す、という使い方を想定しています。定期巡回は訪問の回数が多く、事業所の側で時刻の微調整が日常的に起きるため、居宅サービス計画と事業所の計画・提供の実績のどこかが少しずつずれていきがちです。月に一度、第2表・第3表・利用票・事業所の計画の4つを並べて見る時間をとることが、運営指導の準備としてもっとも手堅い方法です。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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