定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランの書き方｜第2表の欄別・状態像別の文例81例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を居宅サービス計画（ケアプラン）に位置づけるとき、第2表の書き方は訪問介護や通所介護など時間制のサービスとは勝手が違います。1日に複数回の短時間訪問が入り、コール端末による随時対応が24時間組み込まれ、訪問看護と一体的に提供される場合もあるため、「何時に・何を・どの職種が」という情報の置き方に迷う介護支援専門員は少なくありません。

この記事では、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけた第2表について、欄ごとの書き方の対照表と、状態像別・欄別の完成文81例（悪い例・良い例の2列つき）をまとめました。文例はすべて主語・数値・時刻・観察の根拠を含む形にしてあり、そのまま自事業所の様式に貼って書き換えられます。あわせて、厚生労働省の運営指導マニュアル別添1にある確認項目と、自治体が公表している指摘のうちケアプランの記載に関わるものを整理しています。

定期巡回・随時対応型を第2表に位置づけるとき、時間制のサービスと何が違うか

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、基準省令上、定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービスという区分で構成されるサービスです。報酬は1回ごとの時間・回数に応じた出来高ではなく、月単位の包括的な体系を基本とします（体系の詳細は告示および保険者にご確認ください）。この性質から、第2表では次の3点が時間制のサービスと違ってきます。

• サービス内容欄は「1回の訪問で何時間かけて何をするか」ではなく、「1日の生活リズムのどこに、どの支援を、どの職種が差し込まれるか」を書く形になりやすい。
• 頻度欄は「週◯回」だけでは実態を表しにくく、1日の中の回数・随時対応・訪問看護をどう書き分けるかが問われる。
• 随時対応・随時訪問という「起きるかどうか分からない支援」を、課題・目標とどうつなぐかの設計が必要になる。

第2表の欄ごとの対照表（記入欄つき）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

訪問の時刻・回数はどこまで第2表に書くか｜確認できたこと・一律の定めが確認できないこと

「定期巡回は訪問時刻を第2表に書かない」「回数は書かず随時とする」といった言い方を耳にすることがありますが、当社が一次資料で確認できた範囲と、確認できなかった範囲は次のとおりです。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

このため本記事の文例では、頻度・時刻は「1日3回（7時台・12時台・18時台）」のように目安の幅で示す書き方を採り、細かな時刻の決定は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に委ねる前提で書いています。貴保険者の様式・点検基準が別の書き方を示している場合は、そちらを優先してください。

状態像別｜意向・ニーズ・目標の通し完成文36例

ここからが本記事の主戦力です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護を使う場面で多い6つの状態像について、「利用者の意向」「家族の意向」「ニーズ」「長期目標」「短期目標2本」を通しで書いた完成文を、悪い例と並べて示します。良い例はそのまま貼って、名前・数値・時刻を自分の利用者に置き換えて使えます。

置き換えるときのこつは3つあります。第一に、意向欄は本人・家族が実際に口にした言葉を核に残すこと（アセスメント面接の逐語が最良の素材です）。第二に、ニーズ欄には「1日に複数回・24時間の体制がなぜこの人に要るのか」が読める事実（服薬の時刻、夜間の排尿回数、転倒した月日など）を必ず1つ入れること。第三に、短期目標は定期訪問の「回」と結びつけて、モニタリングのときに達成・未達成を訪問記録で数えられる形にしておくことです。

状態像①｜独居・心不全と糖尿病・服薬の支えが1日3回要る方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像②｜パーキンソン病・朝の動き出しと就寝に介助が要る方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像③｜夜間頻尿と転倒歴・排泄をコールで支える方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像④｜アルツハイマー型認知症・独居・食事と火の元の確認が要る方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像⑤｜仙骨部の褥瘡・体位変換と処置を介護・看護でつなぐ方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像⑥｜がんで退院直後・夜間の急変への不安が大きい方

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

定期巡回・随時対応・随時訪問・訪問看護｜サービス内容欄の書き分け完成文25例

サービス内容欄で最も多い書き方の迷いは、「定期巡回で行うこと」と「コールを受けて行うこと」と「看護職員が行うこと」が1行にまとまってしまい、どの支援がどの目標に対応するのか読めなくなることです。基準省令上の4つの区分（定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービス）を意識して行を分けると、事業所側の定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画との突き合わせもしやすくなります。

定期巡回サービス（1日複数回の短時間訪問）の書き方5例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

随時対応サービス（オペレーターによる24時間の対応）の書き方5例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

随時訪問サービス（通報を受けて行う訪問）の書き方5例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

訪問看護サービス（看護職員による訪問）の書き方5例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

定期巡回と組み合わせる本人・家族・地域の支えの書き方5例

定期巡回・随時対応型は訪問が1日に複数回入るため、第2表が事業所の支援だけで埋まりやすくなります。しかし別添1（居宅介護支援）の確認項目にあるとおり、求められているのは介護保険サービス以外の支援も含めた総合的な計画です。訪問と訪問の間の時間を誰が・何で支えるのかを、同じ課題の行に並べて書きます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

頻度欄・期間欄の記載例8例｜書き方の考え方とあわせて

前述のとおり、頻度欄の粒度に全国一律の定めは確認できていません。以下は「読み手（サービス事業所・本人・家族・保険者）に生活リズムが伝わる」ことを優先した記載例です。細かな時刻は定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の側で決まる前提で、第2表には幅を持たせて書いています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

頻度欄を書き終えたら、第3表（週間サービス計画表）との突き合わせまでを一続きの作業にしておくと安全です。定期巡回は訪問の回数が多いぶん、第2表で回数を変えたのに第3表の帯が古いまま、という食い違いが起きやすく、居宅サービス計画と個別サービス計画・提供実績との不一致は自治体の公表資料で繰り返し指摘されている類型だからです。

モニタリングと担当者会議｜見直しをそのまま書ける文例12例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のモニタリングには、他のサービスにない強い材料があります。毎日の訪問記録と随時対応（コール）の実績です。「何時のコールが月に何件あったか」は生活リズムの変化そのものなので、記録に数字で引用すると、頻度・時間帯の見直しの根拠がそのまま書けます。

モニタリング記録の完成文6例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

サービス担当者会議・計画見直しの記載の完成文6例

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

運営指導でケアプランのどこが確認されるか｜別添1の確認項目と公表事例

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援事業所への運営指導と、サービス事業所への運営指導の両方から突き合わせられます。厚生労働省の運営指導マニュアル別添1（確認項目及び確認文書）から、ケアプランに関わる項目を要約して並べます。

厚生労働省 運営指導マニュアル別添1にある確認項目（要約）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

自治体が公表している指摘のうち、第2表の記載・位置づけに関わるもの

自治体が公表している運営指導・ケアプラン点検の資料から、この記事の主題（ケアプランの記載と、位置づけたサービスとの整合）に関わる指摘を引用します。定期巡回に固有の指摘としては公表事例で確認できたものが限られるため、居宅サービス計画一般への指摘を中心に載せています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

最後の行の指摘が示すとおり、加算に関わる内容をケアプランに位置づけるかどうかは、サービス事業所側の請求とも突き合わせられます。位置づけの要否や体制に関する取り扱いは、告示の定めと貴事業所の状況を突き合わせたうえで、保険者（指定権者）にご確認ください。なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。

位置づけの根拠を手元に残す｜書類10点の一覧（記入欄つき）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置づけたケアプランは、居宅介護支援側の書類とサービス事業所側の書類の間で整合を問われます。どの書類がどの場面の根拠になるかを一覧にし、保管場所と最終更新日を書き込める形にしました。運営指導の準備は、この表の右2列が埋まっているかの確認から始められます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランは、「1日の生活リズムを支援の時刻で描く」という点で、ケアマネジメントの設計力がそのまま紙面に出るサービスです。文例はあくまで置き換えの土台であり、そのまま流用して名前だけ変えると、前述の公表事例（計画内容が一律・目標欄に事業者のサービス内容）と同じ形に近づいてしまいます。本人の言葉・訪問記録の数字・随時コールの実績という、その人にしかない材料を1つずつ差し込んで仕上げてください。

第2表の他の欄の書き方や、サービス種別ごとのサービス内容の文例は、当サイトのケアプラン第2表の書き方の記事・サービス内容文例の記事もあわせてご覧ください。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の加算・減算の一覧と運営指導のチェックリストも、それぞれ別記事にまとめています。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。