ケアプラン第1表の文例｜意向・総合的な援助の方針の書き方

ケアプラン第1表（居宅サービス計画書(1)）は、ケアプラン全体の方向性を示す大切な表です。「利用者及び家族の意向」「総合的な援助の方針」をどう書くか、文例とともに整理します。

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ケアプラン第1表の構成

第1表には、利用者・家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、認定情報などを記載します。なかでも文章で悩みやすいのが「意向」と「総合的な援助の方針」です。

「利用者及び家族の意向」の書き方

本人と家族、それぞれの言葉をできるだけそのまま残します。意向が異なる場合は両方を記し、調整の方向性も添えます。

文例

本人：「住み慣れた家で、できるだけ自分のことは自分でやりながら暮らしたい」。長女：「無理のない範囲で、転倒なく安全に過ごしてほしい」。

「総合的な援助の方針」の書き方

課題を踏まえ、チーム全体でどう支えるかの方針を、具体的に書きます。緊急時の連絡先や対応も記します。

文例

転倒に注意しながら在宅生活を継続できるよう、リハビリと見守りを中心に支援します。体調変化時は主治医・訪問看護と連携し、早期に対応します。緊急連絡先：長女（○○）、主治医（○○医院）。

書き方のポイント

第2表のニーズ・目標と一貫させる
本人の強み（できること）も活かす視点で書く
誰が読んでも支援の方向が分かる言葉にする

作成を効率化する

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ケアプラン第1表の文例

ケアプラン第1表の「意向」「総合的な援助の方針」の文例をまとめました。

項目	文例
本人・家族の意向	本人「できるだけ自宅で自分のことをしながら暮らし続けたい」。家族「無理のない範囲で在宅生活を支えたい」。
総合的な援助の方針	転倒予防と入浴の安全確保を軸に、訪問介護・通所リハ・福祉用具で在宅生活を支える。緊急時は主治医と家族へ連絡し連携する。

第1表の各欄の書き方

欄	書くこと	よくある不足
利用者及び家族の生活に対する意向	本人・家族それぞれの言葉を、そのまま	要約されていて、誰の言葉か分からない
介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	意見書に記載があれば転記。なければ「なし」	空欄
総合的な援助の方針	課題に対する支援の方向。関係者で共有する方針	抽象的で、どの利用者にも当てはまる文章
緊急連絡先	家族の連絡先、主治医、緊急時の対応	記載が古いまま
生活援助中心型の算定理由	該当する場合に理由を記載	該当するのに空欄

総合的な援助の方針の文例

状況	文例
在宅生活の継続	ご本人が「家で暮らし続けたい」と望まれています。転倒を防ぐ環境を整え、必要な支援を受けながら、住み慣れたご自宅での生活を続けられるよう支援します。
家族の負担軽減	ご家族の介護負担が大きくなっています。ご本人の生活を支えると同時に、ご家族が休息をとれる時間を確保し、介護が長く続けられる形を整えます。
退院直後	入院により低下した体力を戻しながら、ご自宅での生活に慣れていく時期です。状態の変化が起こりやすいため、関係者で情報を共有し、変化に早く気づける体制をとります。
認知症	ご本人が混乱されたときは、否定せずに気持ちを受け止める関わりを関係者で統一します。できることを続けていただき、ご家族の休息も確保します。
看取り期	痛みや苦痛をできるだけ和らげ、ご本人が望まれる場所で過ごせるよう支援します。ご家族が不安なときにすぐ相談できる体制を整えます。

意向欄で気をつけること

本人と家族を分けて書く——一緒にすると、誰の意向か分からなくなります
言い換えない——「在宅生活の継続を希望」ではなく「家におりたい」と書きます
意向が食い違う場合も両方書く——片方だけ書くと、あとで問題になります
本人が話せない場合——誰から得た情報かを明記します
「特になし」で終わらせない——聞き方を変えて、もう一度尋ねます

第1表が第2表以降を決める

第1表の「総合的な援助の方針」があいまいだと、第2表の課題も目標もぼやけます。逆に、方針が具体的であれば、そこから課題が自然に導けます。

方針に「何を守るのか」を書く——在宅生活の継続、家族の負担軽減、安全の確保など
方針に「関係者で統一すること」を書く——認知症への関わり方、連絡の経路など
方針に「変化したときどうするか」を書く——見直しのきっかけを共有できます
どの利用者にも当てはまる文章にしない——その人固有のことを1つは入れます

よくある疑問

よくある疑問	考え方
意向は毎回聞き直すか	更新時や状態が変わったときに確認します。前回の写しのままにしません
家族が複数いる場合	主に関わる方の意向を書き、他の方の意向があれば併記します
本人と家族の意向が対立する	両方をそのまま書きます。調整の経過は支援経過へ
方針は何行くらいか	決まりはありません。関係者が読んで動ける具体性があるかで判断します
認定審査会の意見がない場合	「なし」と記載します。空欄にしません

よくある質問（FAQ）

第1表の意向はどう書きますか？

本人・家族の言葉を活かし、望む暮らしを主語にして書きます。

総合的な援助の方針とは？

支援全体の方向性を示すもので、第2表の課題・目標へつながります。

緊急時の連絡は書きますか？

主治医や家族への連絡体制を方針に含めて記載します。

カイポケを使っていないのですが、どうすればよいですか？

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状態像別｜総合的な援助の方針の文例

総合的な援助の方針は、チーム全員が同じ方向を向くための文章です。誰が読んでも同じ絵が浮かぶ書き方にします。

状態像	総合的な援助の方針
脳梗塞後遺症・在宅復帰直後	退院直後で環境が変わったばかりです。転倒なく生活できるよう住まいを整え、リハビリを継続して、ご本人が「自分でトイレに行く」という目標に近づけるよう、医療と介護が同じ情報を持って支えます。
認知症（初期）	ご本人ができていることを続けられるよう、周りが先回りしすぎない支援を心がけます。物忘れによる不安が強くなる時間帯を把握し、ご家族と事業所で対応をそろえます。
認知症（進行期）	言葉での訴えが少なくなっています。表情や行動から不快の原因を探り、記録で共有します。ご家族の休息の時間も計画に入れます。
独居・高齢	ひとり暮らしを続けたいというご希望です。安否の確認と食事の確保を柱に、地域の見守りも含めて支えます。急変時の連絡の順番を、あらかじめ決めておきます。
老老介護	ご夫婦とも高齢です。介護しているご家族の体調も支援の対象と考え、負担が一方に偏らないようサービスを組みます。
医療依存度が高い	医療処置が日々必要です。主治医・訪問看護と情報を共有し、状態の変化に早く気づける体制をつくります。
がん終末期	限られた時間を、ご本人が望む場所で過ごせるよう支えます。痛みの緩和を最優先とし、ご家族の心の負担にも目を向けます。
パーキンソン病	症状に波があります。動きやすい時間帯に合わせてサービスを組み、転倒を防ぐ環境を整えます。
心不全	再入院を防ぐことが目標です。体重と水分の管理、服薬の確認を日課に組み込み、変化があれば早めに受診できるようにします。
糖尿病	血糖の管理を続けながら、生活の楽しみも保てるようにします。食事と服薬の状況を、関わる全員で共有します。
骨折後	再び骨折しないことが第一です。住まいの段差と手すりを見直し、無理のない範囲で動く機会を保ちます。
廃用症候群	動かない時間が長くなっています。生活のなかで身体を使う場面を増やし、少しずつ活動量を戻していきます。
うつ状態	気持ちの落ち込みが続いています。無理に励まさず、外に出る機会を少しずつ増やします。医療との連携を続けます。
要支援（予防）	いまできていることを維持することが目標です。ご自身で行う部分を残し、必要なところだけを支えます。
視覚障害	見えにくさによる生活のしづらさを減らします。物の置き場所を一定にし、外出時の支援を整えます。
聴覚障害	聞こえにくさから、情報が届きにくくなっています。伝え方を工夫し、書いて伝える手段も用意します。
身体障害（既往）	長く付き合ってこられた障害です。ご本人のやり方を尊重し、加齢による変化の部分だけを補います。
家族の介護力が低下	これまで支えてきたご家族の負担が限界に近づいています。介護を分担できるサービスを入れ、続けられる形に組み直します。
経済的な不安がある	費用の負担が課題です。使える制度を確認しながら、必要なサービスを優先順位をつけて組みます。
看取りを希望	ご本人・ご家族が自宅での看取りを望んでおられます。急変時の対応を関わる全員で確認し、いつでも連絡が取れる体制を保ちます。

意向欄の文例｜本人・家族

意向は要約せず、話された言葉に近い形で書きます。

場面	本人の意向	家族の意向
在宅復帰直後	「早く前のように歩けるようになりたい」	「無理をして転ばないか心配」
独居	「この家で最後まで暮らしたい」	長男「週に一度は様子を見に行くが、平日が不安」
認知症	「自分のことは自分でやりたい」	妻「同じことを何度も聞かれるとつらくなる」
医療依存	「病院には戻りたくない」	「処置が自分にできるか自信がない」
終末期	「痛いのだけは嫌だ」	「本人の望むようにしてあげたい」
リハビリ	「杖なしで歩きたい」	「欲張らずに続けてほしい」
入浴	「風呂にゆっくり入りたい」	「介助する腰がもたない」
外出	「買い物に行きたい」	「ひとりで出るのは危ない」
食事	「好きなものを食べたい」	「むせるのが心配」
家族の休息	「家族に迷惑をかけたくない」	「少し休む時間がほしい」