グループホームのケアプラン（認知症対応型共同生活介護計画）の書き方｜欄別・状態像別の文例106例と短期目標の期間の考え方

グループホーム（認知症対応型共同生活介護）で入居者ごとに作成する計画は、正式には「認知症対応型共同生活介護計画」と呼ばれ、居宅のケアマネジャーが作る居宅サービス計画とも、特養などで作る施設サービス計画とも別の計画です。ところが検索して出てくる文例の多くは居宅・施設向けで、「グループホームの計画にそのまま使える完成文」はほとんど見つかりません。本記事は、計画書の欄別・認知症の状態像別に、主語・具体的な行動・頻度まで書き込んだ完成文106例と、迷いやすい「短期目標の期間」の考え方を、確認できた一次資料の範囲で整理したものです。

認知症対応型共同生活介護計画とは｜居宅・施設のどちらの様式とも別物という位置づけ

厚生労働省の運営指導マニュアル別添1「認知症対応型共同生活介護」では、第98条（認知症対応型共同生活介護計画の作成）の確認項目として「利用者の心身の状況、希望等を踏まえて認知症対応型共同生活介護計画が立てられているか」「アセスメントを適切に行っているか」「サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか」「本人や家族に説明し、同意を得ているか」「計画に基づいたケアの提供をしているか」「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか」「定期的にモニタリングを行っているか」が挙げられています（条番号は指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準〔平成18年厚生労働省令第34号〕のもの）。また、人員に関する確認項目には「計画作成担当者は必要な研修を受けているか」があり、この計画の作成を担う「計画作成担当者」という職名の従業者が事業所に置かれる前提になっています。

つまりグループホームの計画は、①事業所の計画作成担当者が作る、②アセスメント→計画→同意→実施→モニタリング→見直しという一連の過程ごと運営指導で確認される、③居宅サービス計画（第1表〜第7表）や施設サービス計画の様式をそのまま指すものではない、という位置づけです。三つの計画の違いを先に整理します。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

様式について本記事の作成にあたり確認できたのは、運営指導マニュアル別添1の確認文書欄に「認知症対応型共同生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）」「アセスメントシート」「モニタリングシート」という書類名が挙げられていること、までです。居宅サービス計画の第1表・第2表のような全国一律の標準様式が定められているかどうかは確認できませんでした。実務では、居宅の様式に準じた自作様式や、自治体・関係団体が示す参考様式を用いる例が見られますが、どの様式を使うべきか、様式に何の欄が必要かは、指定を受けた保険者（指定権者）にご確認ください。本記事の文例は「意向」「援助の方針」「長期目標」「短期目標」「援助内容」「モニタリング」という、多くの様式に共通して現れる欄を前提に書いています。

計画書のどの欄に何を書くか｜欄別の役割と記入欄つき対照表

欄の名称は様式によって多少異なりますが、書く内容の役割分担は共通しています。自事業所の様式ではどの欄がどれに当たるかを右端に書き込みながら読み替えてください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画は書式の穴埋めではなく、一連の過程の真ん中にある書類です。別添1の確認項目は、その過程が順序どおり記録に残っているかを見る作りになっています。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

長期目標・短期目標の期間の決め方｜確認できたことと、期間欄の書き方例

「短期目標の期間は何ヶ月にすればよいのか」は、グループホームの計画で最も質問の多い論点のひとつです。先に、断定できることとできないことを分けます。

期間について確認できたこと・確認できないこと

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

期間を決めるときに突き合わせる材料（記入欄つき）

期間は「なんとなく6ヶ月」ではなく、手元の書類から材料を集めて決めると、モニタリングのたびに根拠を説明できます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

期間欄の書き方例（体裁の例8例）

以下は期間欄の「書き方」の例です。月数はいずれも例示であり、正しい期間の長さを示すものではありません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

状態像別・欄別の完成文｜意向・方針・目標・援助内容

ここからが本記事の主戦力です。認知症の状態像・生活場面別に、そのまま様式へ書き写して固有名詞と数値を差し替えれば使える完成文を、欄ごとに示します。人名はA〜Nさん、日付・回数はすべて例示です。医学的な判断や薬剤に関する内容は計画作成担当者の記載範囲を超えるため、文例はすべて「観察された事実」と「生活の支え方」で書いています。

入居者ご本人の意向欄（8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

ご家族の意向欄（6例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

援助の方針欄｜共同生活の場として書く（8例）

グループホームの方針欄は、居宅の「総合的な援助の方針」と違い、共同生活住居での家事・役割・他の入居者との関係まで含めて書けるのが特徴です。夜間帯の対応の考え方まで一文入れると、職員間の共通認識として機能します。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

見当識・記憶など中核症状に伴う場面の目標（長期・短期 各6例）

目標は職員の行為ではなく本人の暮らしの姿で書きます。長期目標は「期間の終わりに見たい姿」、短期目標は「それを測れる行動と頻度」まで具体化します。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

行動・心理症状がみられる場面の目標（長期・短期 各8例）

行動・心理症状（BPSD）に関する目標は、「症状をなくす」と書かない（本人を変えるのではなく、暮らしの条件を整えるのが計画の守備範囲）ことと、観察された事実の言葉で書くことの2点が要点です。医学的な評価や薬剤に関する記載は、主治の医師からの情報として別に記録し、計画の目標欄には書き込みません。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

食事・入浴・排泄・移動など生活機能の場面の目標（長期・短期 各8例）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

役割・外出・交流など社会参加の場面の目標（長期・短期 各6例）

別添1の確認項目には「利用者が介護従業者と食事や清掃、洗濯、買物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を共同で行うよう努めているか」（第99条）があり、家事や役割は付け足しではなくグループホームのケアの本体です。計画の目標に位置づけることで、日々の提供記録と結びつきます。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

援助内容欄の完成文（8例）

援助内容は「誰が・いつ・何を・どのように」まで書くと、サービス提供記録（第95条）との突き合わせに耐える計画になります。別添1の確認項目にも「計画にある目標を達成するための具体的なサービスの内容が記載されているか」とあります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

モニタリングの記入例｜達成・一部達成・未達成の書き分けと見直しの記録

別添1の確認項目は「定期的にモニタリングを行っているか」「目標の達成状況は記録されているか」「達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか」と、モニタリングを計画の見直しにつなげる形で並んでいます。つまりモニタリング記録は「変わりありません」で閉じる書類ではなく、次の計画の根拠になる書類です。

達成・一部達成・未達成の記入例（12例）

書き分けの軸は3つです。①短期目標の文言に対して測る（目標に「週5日」とあれば記録の日数で答える）、②根拠となる記録の所在を書く、③次の計画への提案で締める。区分の名称（達成・一部達成・未達成など）は様式により異なるため、自事業所の様式に読み替えてください。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画の見直しにつなげる記録の残し方

モニタリングの結果を新しい計画に反映したことが第三者に追える状態が、別添1の「達成状況に基づき、新たな計画が立てられているか」に対する答えになります。残す形は次の5点です。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画について運営指導で確認される点｜別添1の確認項目と公表されている指摘

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。本章は計画そのものに関する確認の観点の整理であり、個別の判断は保険者（指定権者）にご確認ください。

別添1のうち計画に表れる確認項目

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画・アセスメントについて自治体が公表している指摘

グループホームの計画まわりについて、自治体が公表している運営指導の指摘には次のようなものがあります。いずれも「計画の書き方」ではなく「過程の記録が残っているか」への指摘である点が、本記事の文例を使う際の前提になります。

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

計画に関して手元に残す書類の一覧（保管場所・確認日の記入欄つき）

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

認知症対応型共同生活介護計画についてよく聞かれること

認知症対応型共同生活介護計画の様式は決まっていますか？

本記事の作成にあたり確認できた範囲では、全国一律の標準様式は確認できませんでした。運営指導マニュアル別添1には確認文書として「認知症対応型共同生活介護計画（利用者又は家族の同意があったことがわかるもの）」と書類名が挙げられているのみです。実務では居宅の様式に準じた様式や自治体等の参考様式を用いる例が見られますが、使用する様式は保険者（指定権者）にご確認ください。

入居前に使っていた居宅サービス計画はどう扱いますか？

居宅サービス計画は自宅での暮らしを前提にした計画で、グループホーム入居中の計画は認知症対応型共同生活介護計画です。入居前の計画やアセスメントは、生活歴・習慣・これまでの支援経過を知る貴重な材料になるため、情報として引き継いだうえで、入居後の暮らしについては改めてアセスメントを行い自事業所の計画を作成する流れが自然です。書類の引き継ぎ方や保管の取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

短期目標の期間は3ヶ月にしないといけませんか？

期間の長さについて全国一律の定めは、本記事の作成にあたり確認できませんでした。本文で示した「3ヶ月とする例」「6ヶ月とする例」はいずれも書き方の例であり、正しい期間ではありません。入居者の状態変化の見込み・モニタリングの頻度・認定の有効期間の満了日などを材料に個別に設定し、期間設定の考え方を含めて保険者（指定権者）にご確認ください。

モニタリングは何ヶ月ごとに行いますか？

別添1の確認項目は「定期的にモニタリングを行っているか」であり、頻度の数字は確認できませんでした。自事業所として頻度を定め、その頻度どおり実施した日付と内容が記録に残っている状態を作ることが要点です。求められる頻度の目安は保険者（指定権者）により異なる場合があるため、ご確認ください。

計画への同意は誰からもらいますか？

別添1の確認項目は「認知症対応型共同生活介護計画を本人や家族に説明し、同意を得ているか」で、確認文書は「利用者又は家族の同意があったことがわかるもの」とされています。説明した日付と相手（本人か、どの家族か）が後から追える形で残すことが要点です。本人の意思確認が難しい場合の取り扱いは、経過を記録に残したうえで保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の文例をそのまま計画に写してよいですか？

文例は書き方の型として自由にお使いいただけますが、そのまま写すと本記事の架空の入居者の計画になってしまいます。豊島区の公表指摘にあるとおり、計画はアセスメントとの整合が確認されます。固有名詞・頻度・時刻・数値を必ず自事業所のアセスメント結果に置き換え、その根拠がアセスメントシートに書かれている状態にしてからお使いください。

出典

出典：厚生労働省ウェブサイト（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001281524.pdf）／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、厚生労働省の公式見解ではありません。各自治体の公表資料についても同様に当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。