看護サマリーの書き方｜渡す相手18別の比較表と記入例103例

看護サマリーは、次の場所へ引き継ぐための要約です。同じ「看護が書く紙」でも、SBARが「今すぐ、目の前の相手に、その場の判断材料を渡すための報告」であるのに対し、看護サマリーは「明日から別の場所で看る人が、初日から困らないようにするための要約」です。時間軸が違うので、書くべき中身も、分量も、渡し方も変わります。

この記事は、看護サマリーを渡す相手18先に分け、記載項目19欄それぞれを「どこまで書くか」で並べた対照表を軸に構成しています。そのうえで、19欄それぞれのそのまま貼れる完成文103例、場面別に1通まるごと写せる完成例7通、悪い例／良い例44組を置きました。手元に様式が無くても、白紙の文書とこの記事があれば1通書き上がる状態を目指しています。

なお、この記事では診断・予後・治療方針といった医学的な判断は書きません。バイタルや検査値の目安も、利用者ごと・主治医ごとに違うため「主治医から示された目安（記入欄）」という形にしています。薬剤名・用法用量も同じ理由で（記入欄）としています。看護サマリーは判断を下す紙ではなく、受け取った人が判断できるように事実を並べる紙だからです。

看護サマリーとは｜決まった様式が無い書類を、渡す相手から逆算して書く

看護サマリーには、全国共通の法定様式がありません。病院の地域連携室が配る様式、訪問看護ステーションが自作した様式、施設が入所前に求める様式が、それぞれ別々に存在します。だから「様式を探す」ところから始めると手が止まります。先に決まるのは様式ではなく、渡す相手です。相手が決まれば、書く欄も、濃く書く欄も、省いてよい欄も決まります。

様式が決まっていないことは、実務上いくつかの困りごとを生みます。ただし、そのほとんどは「相手を先に決める」「欄を自分で立てる」「渡した事実を残す」の3つで扱えます。

様式が決まっていないことで起きること8件と、その扱い方

起きること	実務で見える形	扱い方（この記事のどこで扱うか）
どの欄を立てればよいか決まらない	白紙を前に手が止まる。前任者のサマリーを写して中身が合わない	記載項目19欄をひな型として持つ。使わない欄も「該当なし」と書いて残す
相手によって欲しい情報が違う	病院に生活の細部を送り、施設に検査の細部を送ってしまう	渡す相手18先×19欄の対照表で、欄ごとの濃淡を先に決める
分量が書き手によって大きく違う	3行で終わる人と、5枚書く人が同じ事業所にいる	相手別に分量の目安（何枚か）を事業所で決めて共有する
書き手の主観だけが残る	「良好」「問題なし」が並び、そう考えた根拠が読めない	観察の根拠（いつ・何回・どの動作で）を必ず添える形に統一する
医学的な判断を書いてしまう	看護の要約に見立てや治療方針が混ざる	判断は医師の指示欄に「誰が・いつ・何と言ったか」として置く
個人情報の渡し方が人によって違う	本人に持たせる人、送る人、口頭で済ませる人が混在する	渡し方と控えの残し方を事業所の定め（記入欄）として1枚にする
渡した事実が残らない	「送ったはず」で終わり、届いたかどうかを確かめていない	送付記録欄（宛先・日時・方法・受領確認者）を定型で持つ
日々の記録から拾えない	サマリーを書く段になって、経過が追えないと気づく	日々の記録の書き方をサマリーの欄に合わせて先に整えておく

※上記は各自治体が公表している資料を当社が編集・加工したものであり、各自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な算定可否は保険者（指定権者）にご確認ください。

看護サマリーの3つの型｜引き継ぎ型・同行型・緊急型

渡す相手が18通りあっても、書き方の型は3つに整理できます。どの型かが決まると、分量と、真っ先に書く欄が決まります。同じ利用者について、同じ月に3つの型を書き分けることもあります。

型	いつ使うか	読む人がその紙に使う時間	先頭に置く欄	分量の目安
引き継ぎ型	入院・入所・ステーション変更など、看る場所そのものが変わるとき	受け入れ前に落ち着いて読む（数分〜十数分）	基本情報／医師の指示／医療処置	1〜2枚
同行型	デイ・ショート・訪問リハなど、在宅を続けながら別の場所も使うとき	その日の朝に立ったまま読む（1分前後）	リスク／その日に困ること／連絡先	1枚以内
緊急型	救急搬送・急な受診同行など、時間が無いとき	数十秒。読む人は移動しながら見る	基本情報／医師の指示／内服／直近の変化	1枚（大きめの文字）

「引き継ぐための要約」と「今すぐの報告」は別物

看護サマリーが書きにくい原因の一つは、日々の申し送りの延長で書き始めてしまうことです。申し送りは「相手が同じ現場にいる」前提で成り立ちます。サマリーの読み手は現場を共有していないので、省略が通じません。次の3点が、申し送りとの決定的な違いです。

読み手がその場にいない。「いつもの方法で」「例の件」が通じない。物品名・手順・時間を言葉にする
読み手が質問できない。読んだその場で聞き返せないので、先回りして「なぜそうしているか」を1行添える
読み手が別の職種であることがある。看護以外の人が読む前提で、専門用語のあとに平易な言い換えを置く

渡す相手18先の比較｜誰が読むか・最初に何を探すか・いつ渡すか

看護サマリーの中身を決めているのは、書き手ではなく読み手です。同じ利用者について書いても、救急外来の医師が最初に探すものと、デイサービスの生活相談員が最初に探すものは違います。まず、18先それぞれの読み手と、その人が最初に目で探すものを並べます。

渡す相手	実際に読む人	最初に目で探すもの	分量の目安	渡すタイミングと方法（事業所の定め・記入欄）
入院先の病院（予定入院）	病棟看護師・入院支援部門	医師の指示と内服、在宅で行っていた処置の手順	1〜2枚	入院日より前に連携部門へ（記入欄）
入院先の病院（急な入院）	救急外来看護師・当直の医師	本人確認情報、内服、直近数日の変化	1枚	搬送に同封し、後追いで送付（記入欄）
転院先の病院	転院先の病棟看護師	入院中の経過と、退院後に想定される生活	2枚	転院日の前日までに連携部門経由（記入欄）
退院して在宅へ（訪問看護へ）	訪問看護師・ステーション管理者	指示書の内容、処置の物品、家の中で誰が行うのか	2枚	退院前カンファレンスの場で手渡し（記入欄）
訪問看護から他ステーションへ	引き継ぎ先の管理者・担当看護師	訪問の曜日と時間、家族との約束事、これまでの経過	2〜3枚	最終訪問日までに（記入欄）
特別養護老人ホーム	施設の看護職員・生活相談員	日中の見守り量、食事と排泄の手順、夜間の対応	2枚	入所前面談の日に（記入欄）
介護老人保健施設	施設の看護職員・支援相談員・リハ職	在宅復帰に向けた動作の到達点と、医療の継続内容	2枚	入所判定の資料として事前に（記入欄）
グループホーム	ホームの計画作成担当者・介護職員	行動の波と、その前後で何が起きているか	1〜2枚	入居前の見学・面談時に（記入欄）
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	ホームの看護職員・介護職員	建物側で対応できることの範囲、夜間の呼び出し頻度	1〜2枚	入居前の相談時に（記入欄）
ショートステイ	短期入所の看護職員・介護職員	持参する物、その数日だけ困ること、家での手順	1枚	利用初日の持参または事前送付（記入欄）
デイサービス	生活相談員・機能訓練指導員・送迎の職員	送迎から入浴までの動線で危ないところ	1枚以内	初回利用日の朝までに（記入欄）
デイケア	リハ職・看護職員	動作の到達点と、運動を止める合図	1枚	初回利用日の前に（記入欄）
居宅介護支援（ケアマネ）	介護支援専門員	暮らしがどう変わったか、次に必要になりそうな支援	1枚	担当者会議の前、または退院時（記入欄）
往診医・かかりつけ医	医師・診療所の看護師	前回受診からの変化と、家族が困っていること	1枚以内	訪問診療の前日までに（記入欄）
訪問リハビリ	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	できる動作の範囲、家の中の段差、中止の目安	1枚	初回訪問の前に（記入欄）
福祉用具（貸与事業者）	福祉用具専門相談員	体の大きさ、移乗の方法、家の寸法、介助する人	1枚以内	用具の選定・搬入の前に（記入欄）
救急搬送時（救急隊・救急外来）	救急救命士・救急外来の医師と看護師	本人確認、内服、既往、家族の連絡先	1枚（大きめの文字）	搬送に同行するか、本人に持たせる（記入欄）
看取り期の関係者（往診医・夜間の連絡先・家族）	医師・夜間の連絡先・家族	本人と家族の意向、連絡の順番、その場での役割	1〜2枚	方針が決まった時点で全員に同じ紙を（記入欄）

対照表1｜基本情報・現病歴と既往・医師の指示・内服（18先）

ここからが、この記事の核になる対照表です。縦に渡す相手、横に記載項目を置き、その相手に対してその欄をどこまで書くかを並べています。「書かない」ではなく「薄く書く」欄があること、逆に相手が変わると一気に濃くなる欄があることが、1枚で読み取れます。

渡す相手	基本情報	現病歴・既往	医師の指示	内服
入院先の病院（予定入院）	氏名・生年月日・保険と受給者の情報・住所・同居の有無まで	今回の入院に関係する経過を時系列で。既往は年と手術の有無	指示書の内容と、直近で変更された指示を日付つきで	薬剤名（記入欄）と用法（記入欄）、自己管理か家族管理か、飲み忘れの頻度
入院先の病院（急な入院）	氏名・生年月日・住所・第一連絡先を大きく先頭に	既往を箇条書きで。細部より「持っている病気の一覧」	直近の指示と、当日の医師への連絡の有無・時刻	お薬手帳の有無と持参の可否、直近の内服時刻
転院先の病院	基本情報に加えて、入院前の住まいと帰る先の想定	入院中の経過を週単位で。転院の理由に触れる事実のみ	入院中に出ている指示の一覧と、継続予定の指示	薬剤名（記入欄）、入院中の変更点、管理者（本人・看護）
退院して在宅へ（訪問看護へ）	基本情報に加えて、家の間取り・トイレまでの距離・階段の有無	入院の経緯と、在宅で継続する理由に関わる経過	訪問看護指示書の期間・内容、特別な指示の有無を日付つきで	薬剤名（記入欄）、管理方法（一包化・カレンダー等）、誰が声かけするか
訪問看護から他ステーションへ	基本情報に加えて、駐車場所・鍵の受け渡し・訪問時の呼び方	訪問開始からの経過を年単位で要約し、直近3か月を詳しく	現在の指示書の内容、主治医の連絡方法と反応の傾向	薬剤名（記入欄）、これまでの管理の変遷、家族の関与の度合い
特別養護老人ホーム	基本情報に加えて、これまでの生活歴・呼ばれ慣れた呼称	既往は施設生活に影響するものを中心に。細かい検査経過は薄く	継続する指示と、受診の間隔・受診先	薬剤名（記入欄）、形状（粉・錠）、服薬時の介助方法
介護老人保健施設	基本情報に加えて、在宅復帰の目標時期と帰る家の状況	入院・入所の経過と、動作が落ちた時期	継続する指示と、リハに関わる中止の目安（主治医から示された目安・記入欄）	薬剤名（記入欄）、服薬の自立度、飲み込みやすい形状
グループホーム	基本情報に加えて、これまでの暮らし方・役割・好み	既往は簡潔に。行動に影響した出来事は時期つきで	受診先と間隔、緊急時に連絡する医療機関	薬剤名（記入欄）、拒否があるときの過去の対応
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	基本情報に加えて、居室内で使う福祉用具と身長・体重	既往を一覧で。医療の継続内容に関わるものを詳しく	継続する指示、往診・外来のどちらか	薬剤名（記入欄）、管理方法、居室に置くか事務所で預かるか
ショートステイ	基本情報に加えて、利用期間と迎えに来る家族	既往は一覧で十分。今回の数日に関係する経過を詳しく	期間中に受診予定があるか、その日程	薬剤名（記入欄）、持参する日数分、袋の分け方
デイサービス	氏名・生年月日・緊急連絡先・送迎の乗降場所	既往は一覧で。当日の活動に関係するものだけ補足	入浴や運動について医師から示されている範囲（記入欄）	持参の有無と、昼の内服があるかどうか
デイケア	基本情報に加えて、リハの目標と自宅での練習内容	動作が変わった時期と、その前後の出来事	運動を止める目安（主治医から示された目安・記入欄）と、その確認日	持参の有無、運動前後の内服の有無
居宅介護支援（ケアマネ）	基本情報に加えて、認定の有効期間と区分変更の予定	経過は要点のみ。暮らしが変わった出来事を中心に	指示書の期間と、次回更新の予定日	管理の方法と、支援が必要な度合い（薬剤名は記入欄）
往診医・かかりつけ医	氏名・生年月日・住所と、家の入り方	前回受診以降の経過だけを日付つきで	前回の指示に対して、在宅で行ったことと結果	薬剤名（記入欄）、飲めているか、残薬の数（記入欄）
訪問リハビリ	基本情報に加えて、家の中の段差・手すり・動線	動作に影響した既往と、その時期	中止の目安（主治医から示された目安・記入欄）と、確認した日	ふらつきに関わる時間帯があれば、その時刻（薬剤名は記入欄）
福祉用具（貸与事業者）	身長・体重・居室の寸法・搬入経路（記入欄）	既往は用具の選定に関係するものだけ	用具に関して医師から示されている範囲（記入欄）	記載しない（必要時のみ管理方法だけ）
救急搬送時（救急隊・救急外来）	氏名・生年月日・住所・第一連絡先を最上段に大きく	既往を一覧で。手術歴・入院歴の年	かかりつけ医の名称と電話、直近の指示	お薬手帳の場所、直近に飲んだ時刻
看取り期の関係者	基本情報に加えて、本人が過ごす部屋と、鍵の預け先	経過は要約のみ。ここから先の関心は経過より対応	方針として医師から示されている内容と、その説明日	薬剤名（記入欄）、飲めなくなったときの代替の指示（記入欄）

対照表2｜医療処置・バイタルの経過・皮膚と褥瘡・リスク（18先）

この4欄は、相手によって差が最も大きく出ます。処置の「手順」まで必要な相手と、「処置があるという事実」だけでよい相手が分かれるからです。

渡す相手	医療処置	バイタルの経過	皮膚・褥瘡	リスク（転倒・誤嚥・徘徊）
入院先の病院（予定入院）	物品名・交換の間隔・在宅での手順を工程順に	直近1か月の測定の頻度と、目安を外れた日の日付	部位・大きさ（記入欄）・使用している被覆材（記入欄）	転倒の有無と日付、誤嚥に関する食事の工夫
入院先の病院（急な入院）	処置の有無と、直近の実施時刻	当日測定した時刻と、その値（記入欄）	処置中の部位があればその場所だけ	直近1週間の転倒の有無、ベッド周りの環境
転院先の病院	入院中に開始した処置と、継続予定の処置	入院中の推移を週単位で要約	入院中の変化（改善・悪化の別は書かず、大きさと日付の記録で）	入院中の転倒の有無と、そのときの状況
退院して在宅へ（訪問看護へ）	物品名・数量・入手先・在宅で誰が行うかまで具体的に	入院中の測定の間隔と、退院時に医師から示された目安（記入欄）	部位・大きさ（記入欄）・処置の手順・使用物品（記入欄）	家の中で転びやすい場所、夜間の動き、家族の見守り体制
訪問看護から他ステーションへ	手順書のとおりに再現できる粒度で。物品の在庫場所も	訪問ごとの測定項目と、記録の付け方の約束	経過の写真の有無、家族が行っている部分の範囲	これまでに起きた出来事と、そのあと変えた運用
特別養護老人ホーム	施設で継続する処置と、看護職員がいない時間帯の扱い	測定の頻度と、医師へ連絡する目安（記入欄）	部位と、体位の工夫・使用しているマットレスの種類	転倒歴の日付と場所、車いすからの立ち上がりの傾向
介護老人保健施設	継続する処置と、リハ中の注意点	運動前後の測定の要否（主治医から示された目安・記入欄）	部位と、リハ時に当たりやすい箇所	歩行時の見守りの必要度、履物の種類
グループホーム	処置の有無と、外部の看護職員が関わる曜日	測定の頻度と、誰が測るか	皮膚の乾燥・掻き傷の有無と、これまでの手当て	外に出ようとする時間帯と、そのときの声かけ
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	建物側で行う範囲と、外部の訪問で行う範囲の線引き	測定の頻度、記録の共有方法	部位と、居室のマットレス・クッションの状況	夜間の呼び出し回数と、そのときの内容
ショートステイ	期間中に必要な処置と、持参する物品（記入欄）	普段の測定値の範囲（記入欄）と、測る時間帯	部位と、家で行っている手当ての手順	環境が変わったときに起きやすいこと、過去の利用時の様子
デイサービス	当日に必要な処置の有無（入浴時の防水など）	受け入れ時に測る項目と、連絡する目安（記入欄）	入浴時に注意する部位と、当ててはいけない場所	送迎・浴室・トイレの3か所での注意点
デイケア	運動前に確認する処置部位	運動前・中・後に測る項目と、中止の目安（記入欄）	装具・靴が当たる部位	疲れが出る時間帯と、そのときの動作の変化
居宅介護支援（ケアマネ）	処置の種類と頻度、担っている職種（手順は不要）	測定の頻度と、直近で変わった点	処置の有無と、必要な物品の入手経路	暮らしの中で起きうる出来事と、必要になりそうな支援
往診医・かかりつけ医	前回受診以降に行った処置と、その回数	期間中の測定値の推移（記入欄）と、目安を外れた日	部位・大きさの推移（記入欄）・処置の内容	この期間に起きた出来事と、そのときの対応
訪問リハビリ	運動時に触れてはいけない部位・チューブ類の位置	運動の中止の目安（主治医から示された目安・記入欄）	装具や車いすが当たる部位	ふらつきが出る場面と時間帯、これまでの転倒場所
福祉用具（貸与事業者）	体に付いている物があればその位置（用具の選定に関わる範囲）	記載しない	除圧が必要な部位と、現在の寝具	移乗の方法と、介助する人の体格（記入欄）
救急搬送時（救急隊・救急外来）	体内・体表にある物と、その位置を一言で	当日の測定時刻と値（記入欄）、いつからの変化か	処置中の部位のみ	直前に起きたことを時刻順に3行で
看取り期の関係者	継続する処置と、行わないと決めている手当て（説明日つき）	測定の頻度をどうするか（家族と決めた内容）	体位の工夫と、家族が行っている手当て	目を離す時間帯と、そのときの連絡先

対照表3｜ADL・認知機能・コミュニケーション・食事と嚥下・排泄・睡眠（18先）

生活の6欄は、病院に渡すときは薄く、施設・在宅サービスに渡すときは濃くなります。ここを取り違えると「読まれないサマリー」になります。

渡す相手	ADL	認知機能	コミュニケーション	食事・嚥下	排泄	睡眠
入院先の病院（予定入院）	入院前にできていた動作を3行で	見当識の様子と、夜間の状態	耳の聞こえ、眼鏡・補聴器の有無	食形態と、とろみの有無（記入欄）	自立度と、失敗する時間帯	入眠の時刻と、夜間の起き方
入院先の病院（急な入院）	普段の移動手段を一言で	ふだん受け答えができるかどうか	補聴器・義歯の有無	直近の食事の時刻と量	最終排尿・排便の時刻	記載しない
転院先の病院	入院中に到達した動作と、介助量	入院前と入院中の様子の違い（事実のみ）	話しかけ方の工夫	入院中の食形態と、食事にかかる時間	入院中の方法と、その回数	入院中の入眠状況と、夜間の様子
退院して在宅へ（訪問看護へ）	動作ごとに、誰がどこまで手を出すか	時間帯による波と、そのときの様子	本人が話しやすい話題、家族との会話の様子	食形態・水分の摂り方・食事の姿勢まで	使用している用品と、交換の時間帯	就寝と起床の時刻、夜間の動き
訪問看護から他ステーションへ	訪問時に行っている介助を工程順に	これまでの変化と、対応がうまくいった方法	訪問開始時の声のかけ方、避けたい話題	家族が作っている食事の内容と工夫	家での手順と、家族が担っている部分	夜間の様子と、家族の睡眠への影響
特別養護老人ホーム	全動作を介助量つきで一覧に	日内の変動と、落ち着く場面	呼ばれ慣れた呼称と、伝わりやすい言い方	食形態・食器・座る位置・所要時間	時間帯ごとの誘導の仕方	就寝前の習慣と、夜間の巡回時の様子
介護老人保健施設	動作の到達点と、目標にしている動作	指示の入りやすさと、覚えている手順	リハ中に伝わりやすい言い方	食事の姿勢と、自助具の使用	トイレまでの移動方法	日中の傾眠の有無と時間帯
グループホーム	共同生活で本人ができる家事	日課と、変化に気づく手がかり	会話が続く話題と、混乱する場面	ひとりで食べられる範囲	誘導の間隔と、成功しやすい時間	就寝前の行動と、夜中に起きたときの対応
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	居室内の動作と、共用部での動作を分けて	居室に戻れるかどうか、目印の有無	職員の入れ替わりに対する反応	食堂での様子と、必要な配慮	夜間の対応の必要量	就寝時刻と、呼び出しが多い時間帯
ショートステイ	その数日で必要になる介助だけを具体的に	環境が変わったときの様子（過去の利用時）	初日の声のかけ方	持参する食品の有無、食形態	普段の間隔と、使用している用品	普段の就寝時刻と、寝具の好み
デイサービス	送迎・移乗・入浴の3場面の介助量	帰宅を訴える時間帯の有無	集団の中での過ごし方	昼食の形態と、水分の摂り方	滞在中のトイレの間隔	午睡の有無と、その時間
デイケア	訓練に関わる動作を細かく	手順を覚えていられる長さ	説明の伝わりやすい方法	訓練前後の水分の摂り方	訓練中のトイレ誘導	前夜の睡眠が動作に出るかどうか
居宅介護支援（ケアマネ）	変化した動作と、その時期	暮らしに出ている影響	本人が困っていると話した内容	買い物・調理を含めた食事の成り立ち	用品の準備を誰が行っているか	家族の負担につながっている点
往診医・かかりつけ医	前回からの動作の変化	前回からの様子の変化（事実のみ）	診察時に伝わりにくい点	食事量の変化と、その日付	回数の変化と、その日付	夜間の様子の変化
訪問リハビリ	動作ごとの到達点と、家の中の距離	訓練の手順を保持できる範囲	合図の言葉、数える速さ	むせが出る食品と場面	トイレ動作の工程ごとの介助量	訓練に適した時間帯
福祉用具（貸与事業者）	移乗・起き上がり・立ち上がりの方法	操作を覚えられるかどうか	説明が伝わる方法	記載しない	ポータブルトイレの要否に関わる動作	ベッドの高さ・柵の使い方
救急搬送時（救急隊・救急外来）	普段の移動手段だけ	ふだんの受け答えの様子だけ	聞こえにくさの有無	最終の食事時刻	最終の排泄時刻	記載しない
看取り期の関係者	できる動作より、負担の少ない体位を中心に	受け答えの変化と、その日付	本人が反応する声かけ、好きな音	飲み込みの様子と、口を湿らせる方法	回数の変化と、家族が行っている手当て	眠っている時間の長さと、家族の付き添い

対照表4｜本人の意向・家族と介護力・サービス利用状況・連絡先・特記事項（18先）

最後の5欄は、書き手がいちばん省略しやすく、受け取った側がいちばん困る欄です。とくに連絡先は「誰に、何時まで、どの順番で」まで書かないと機能しません。

渡す相手	本人の意向	家族の状況・介護力	サービス利用状況	連絡先	特記事項
入院先の病院（予定入院）	入院について本人が話した言葉をそのまま	面会に来られる人と時間帯	入院中に休止するサービスの一覧	第一連絡先と、日中つながる時間	持ち込む物と、家族が説明を希望している点
入院先の病院（急な入院）	直近で本人が話していた希望があれば1行	すぐ来られる人と、その所要時間	直近で入っていたサービスと事業所名	第一・第二連絡先を並べて	本人が不安になる場面と、その対応
転院先の病院	退院後の暮らしについて本人が話した内容	受け入れ側の家族の意向と、実際に動ける人	入院前のサービスと、再開の見込み	家族と、関わっている居宅介護支援事業所	転院に際して家族が心配している点
退院して在宅へ（訪問看護へ）	家で続けたいことと、やめたくないこと	同居家族の就労時間、介護に使える時間帯	週間の予定表として、曜日と時間で	家族・主治医・居宅介護支援事業所を順番に	家の入り方、駐車、近隣への配慮
訪問看護から他ステーションへ	これまでに本人が繰り返し話してきた希望	家族関係で配慮してきた点（事実の範囲で）	関わっている全事業所と担当者名	連絡の順番と、時間帯ごとの連絡先	これまでの約束事と、変えないほうがよい運用
特別養護老人ホーム	入所について本人が話した言葉	面会の頻度と、家族が担いたいこと	入所前に使っていたサービスの一覧	身元に関する連絡先（記入欄）と、夜間の連絡先	持ち込む私物と、こだわりのある物
介護老人保健施設	在宅に戻ることについての本人の考え	帰る家の受け入れ体制と、改修の予定	入所前のサービスと、退所後に想定する組み合わせ	家族と居宅介護支援事業所	目標としている動作と、家族が期待している点
グループホーム	これまでの暮らしで大切にしてきたこと	面会に来る人と、そのときの本人の様子	入居前のサービスと、通っていた場所	家族の連絡先と、夜間の対応方針（記入欄）	持ち物・役割・好きな家事
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	居室でどう過ごしたいか	家族が担う範囲（買い物・受診同行など）	入居後に継続する外部サービス	家族・主治医・訪問看護の3系統	居室に置く福祉用具と、その入手経路
ショートステイ	その数日をどう過ごしたいか、心配していること	家族が休息を必要としている事情（事実の範囲で）	利用前後の在宅サービスの予定	期間中つながる家族の連絡先	持参品の一覧と、帰宅時に持ち帰る物
デイサービス	参加したい活動、苦手な活動	送り出す家族と、迎えの時間	他に使っているサービスの曜日	当日つながる連絡先と、時間帯	当日の持ち物と、預かる薬の有無
デイケア	できるようになりたい動作を本人の言葉で	自宅で練習に付き添える人	訪問リハとの併用の有無と役割分担	当日つながる連絡先	装具・靴・自主練習の内容
居宅介護支援（ケアマネ）	本人が話した希望と、その変化	家族の状況の変化と、負担が増えている場面	現在の全サービスと、増減の希望	看護側の担当者と、連絡がつく時間	次の会議までに決めておきたいこと
往診医・かかりつけ医	本人が診察で伝えたいと話していたこと	家族が困っている点を具体的に	関わっているサービスの一覧	訪問看護の連絡先と、緊急時の窓口	次回受診までに確認したい事項（記入欄）
訪問リハビリ	本人が目標にしている動作	家族が手伝える練習と、その時間帯	デイケアとの併用状況	訪問時に不在のときの連絡先	家の中の動線と、片付けの必要な場所
福祉用具（貸与事業者）	本人が使いたい・使いたくないと話した用具	介助する家族の体格と時間帯（記入欄）	他のサービスが使う用具との重なり	搬入時に立ち会える人	家の寸法・段差・電源の位置（記入欄）
救急搬送時（救急隊・救急外来）	本人・家族が事前に話していた希望（記入欄）	すぐ来られる家族と、その連絡先	訪問看護・居宅介護支援の事業所名と電話	第一連絡先を最上段に大きく	かかりつけ医の名称と、直近の受診日
看取り期の関係者	本人と家族が話した内容と、その日付（記入欄）	付き添える人と、交代の体制	関わる全事業所と、夜間の担当	連絡の順番を番号つきで	その場に来る人の役割分担（記入欄）

記載項目19欄の完成文103例｜白紙の様式をそのまま埋める

ここからは、19欄それぞれについて、そのまま貼って使える完成文を並べます。日付・氏名・数値は（記入欄）や◯にしていますが、それ以外は書き換えずに使える形にしています。共通しているのは、「いつ・何回・どの動作で・誰が見たか」が文中に入っていることです。「良好」「特に変わりなし」だけの一行は、受け取った側が何も再現できないため、この記事では例として採用していません。

完成文1｜基本情報・現病歴と既往・医師の指示・内服（22例）

欄	どの相手に渡すときの文か	そのまま貼れる完成文
基本情報	入院先の病院（予定入院）	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生。要介護度（記入欄）、認定有効期間（記入欄）。自宅は木造2階建てで、寝室は1階、トイレまでは廊下を約5m。同居は長男（記入欄）で、平日は午前7時に出勤し午後7時に帰宅されます。
基本情報	訪問看護から他ステーションへ	訪問は火曜・金曜の午前10時から40分間で固定しています。玄関は施錠されており、キーボックス（設置場所は記入欄）の暗証番号は管理者が管理しています。駐車は自宅前の車庫を使う了解を◯年◯月に本人と長男から得ています。
基本情報	特別養護老人ホーム	「◯◯さん」ではなく旧姓の「◯◯さん」と呼ばれると返事をされます。20年間、地域の◯◯会で会計を担当されていた経緯があり、数字を扱う話題では会話が続きます。
基本情報	福祉用具（貸与事業者）	身長（記入欄）cm、体重（記入欄）kg。寝室の間口は◯cm、ベッドを置く壁面は◯cm、搬入経路は玄関から廊下を直進し右折1回です。居室の電源は枕元に2口あります。
基本情報	救急搬送時	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生、住所（記入欄）。第一連絡先は長女（記入欄）、日中は携帯電話（記入欄）につながります。かかりつけは◯◯医院（電話は記入欄）で、直近の受診は◯月◯日です。
現病歴・既往	入院先の病院（予定入院）	◯月◯日に自宅の廊下で転倒され、同日◯◯病院を受診。◯月◯日から訪問看護が週2回で関わっています。既往として◯年に手術（術式は記入欄）を受けられています。
現病歴・既往	退院して在宅へ（訪問看護へ）	◯月◯日入院、◯月◯日から離床を開始され、◯月◯日に病棟内歩行が見守りとなりました。在宅では、入院前に行っていた自室からトイレまでの移動を目標としています。
現病歴・既往	介護老人保健施設	◯年◯月ごろから屋外歩行の距離が短くなり、◯年◯月には買い物に同行が必要になりました。◯月◯日の入院を機に、自室内も伝い歩きとなっています。
現病歴・既往	グループホーム	◯年◯月ごろから、夕方に「家に帰る」と話して玄関に向かわれる場面が週2〜3回ありました。◯年◯月に同居の配偶者が入院されて以降、その回数が増えています。
現病歴・既往	往診医・かかりつけ医	前回受診（◯月◯日）以降、◯月◯日と◯月◯日の2回、朝の起床時にふらつきを訴えられました。いずれも座位で5分休まれたのち、自力で洗面所まで移動されています。
医師の指示	退院して在宅へ（訪問看護へ）	訪問看護指示書は◯月◯日から◯月◯日までの期間で交付されています。指示内容は（記入欄）で、◯月◯日に主治医（◯◯医院・記入欄）から口頭で追加の指示があり、同日の記録に残しています。
医師の指示	デイケア	運動を中止する目安として、主治医から示された目安（記入欄）を◯月◯日に確認しています。目安を外れたときは、その場で運動を止め、当日中に主治医へ電話することを本人・家族と取り決めています。
医師の指示	入院先の病院（予定入院）	直近3か月で指示が変わったのは◯月◯日の1回です。変更内容は（記入欄）で、変更後に在宅で行った対応は◯月◯日の記録に残しています。
医師の指示	訪問看護から他ステーションへ	主治医への連絡は、平日は午前中に◯◯医院の代表電話、夜間・休日は当番の連絡先（記入欄）と決めています。緊急の連絡後は、翌開院日に経過を書面で報告する運用を続けています。
医師の指示	看取り期の関係者	◯月◯日、主治医から本人と長男に対して今後の見通しについて説明があり、その場に当ステーションの看護師◯◯が同席しました。説明の内容は当日の記録に記載し、写しを家族に渡しています。
医師の指示	ショートステイ	利用期間中（◯月◯日〜◯月◯日）に受診の予定はありません。体調の変化があったときの連絡先として、主治医◯◯医院（記入欄）と、当ステーションの日中窓口（記入欄）を指定しています。
内服	入院先の病院（予定入院）	内服は朝・昼・夕の3回で、薬剤名と用法用量（記入欄）はお薬手帳のとおりです。一包化されており、長男が1週間分ずつ薬カレンダーにセットしています。直近1か月の飲み忘れは、確認できた範囲で◯回です。
内服	特別養護老人ホーム	薬剤名（記入欄）はすべて粉砕せずに服用されています。服薬時はコップ半分の水を先に一口飲んでいただき、その後に薬をお渡しすると、むせずに飲み込まれます。
内服	グループホーム	朝の内服を拒まれることが週1〜2回あります。いったん席を離れて10分後に再度お声かけすると服用される場面が多く、無理に勧めない対応を続けています（薬剤名は記入欄）。
内服	往診医・かかりつけ医	◯月◯日時点の残薬は（記入欄）です。訪問時に薬カレンダーを確認し、飲み忘れがあった日は◯月◯日・◯月◯日の2日でした。いずれも夕の分で、外出された日と重なっています。
内服	ショートステイ	利用日数分（◯日分）を一包化して持参します。袋には日付と朝昼夕の別を油性ペンで記入しています。頓用の指示がある薬（記入欄）は別袋にし、封筒の表に「頓用」と記載しています。
内服	救急搬送時	お薬手帳は玄関の下駄箱上に置いています。直近の服用は◯月◯日◯時◯分（朝分）で、以降の服用はありません。自己管理ではなく長女が管理しています。

完成文2｜医療処置・バイタルの経過・皮膚と褥瘡・リスク（22例）

欄	どの相手に渡すときの文か	そのまま貼れる完成文
医療処置	退院して在宅へ（訪問看護へ）	処置は週2回（火・金）の訪問時に実施しています。使用物品は（記入欄）で、入手先は◯◯薬局（記入欄）です。物品は洗面所の棚の2段目に保管し、残数が5回分を切ったときに長男へ連絡する取り決めにしています。
医療処置	訪問看護から他ステーションへ	手順は、①手指衛生、②物品を清潔なトレーに準備、③本人に説明して同意を得る、④実施、⑤使用物品を所定の袋にまとめて可燃ごみへ、の5工程です。④の際、本人が痛みを訴えられたときは一度手を止め、深呼吸を2回してから再開しています。
医療処置	入院先の病院（予定入院）	在宅では◯月◯日から処置を継続しています。実施者は看護師で、訪問がない日は長男が（記入欄）の範囲まで行っています。長男への手技の説明は◯月◯日に実施し、実施の様子を2回確認しています。
医療処置	特別養護老人ホーム	継続する処置は（記入欄）で、実施の頻度は週◯回です。夜間帯に看護職員が不在となる時間の対応については、入所前の面談（◯月◯日）で施設の看護職員と手順を確認しています。
医療処置	デイサービス	入浴時は処置部位（記入欄）を防水フィルムで覆っています。フィルムは当ステーションから3枚を持たせますので、入浴後は水分をふき取り、貼り替えずにそのままお戻しください。貼り替えは当日夕方の訪問時に行います。
医療処置	救急搬送時	体表に留置しているもの（記入欄）が右前胸部にあります。最終の処置は◯月◯日◯時で、実施者は当ステーションの看護師◯◯です。
バイタルの経過	退院して在宅へ（訪問看護へ）	訪問時に毎回、体温・血圧・脈拍・呼吸数・経皮的酸素飽和度を測定しています。主治医から示された報告の目安（記入欄）は◯月◯日に確認済みで、目安を外れた日は直近1か月で◯月◯日の1回、同日◯時◯分に主治医へ電話で報告しています。
バイタルの経過	往診医・かかりつけ医	◯月◯日から◯月◯日までの測定値は別紙一覧のとおりです（記入欄）。測定は毎回午前10時前後、座位で5分安静後に右上腕で行っています。同一条件で測っているため、値の比較が可能です。
バイタルの経過	デイケア	運動前・運動中・運動後の3回測定をお願いします。前回利用日（◯月◯日）は、運動後に脈拍が上がった状態が5分続き、座位で10分休まれたのち元の値に戻りました。値は（記入欄）に記録しています。
バイタルの経過	ショートステイ	普段の測定値の範囲は（記入欄）です。測定は朝食前と就寝前の2回で、家では長女が測定して連絡ノートに記入しています。ノートは持参します。
バイタルの経過	入院先の病院（急な入院）	本日◯時◯分に測定した値は（記入欄）です。前回の測定は◯月◯日◯時で、そのときの値は（記入欄）でした。測定条件はいずれも臥床後5分です。
皮膚・褥瘡	退院して在宅へ（訪問看護へ）	仙骨部に皮膚の変化があり、◯月◯日時点で大きさ（記入欄）です。処置は（記入欄）を使用し、週2回の訪問時に交換しています。訪問のない日は長男が汚染時のみ交換し、交換した日時を連絡ノートに記入しています。
皮膚・褥瘡	特別養護老人ホーム	右腸骨部に発赤があり、体位は2時間ごとに右側臥位・仰臥位・左側臥位の順で変えています。マットレスは（記入欄）を使用し、ギャッジアップは30度までとして、上げた後に背抜きを行っています。
皮膚・褥瘡	デイサービス	両下肢に乾燥と掻き傷があります。入浴時はナイロンタオルを使わず、手で泡を広げて洗っています。入浴後10分以内に保湿剤（記入欄）を下腿全体に塗布しています。
皮膚・褥瘡	訪問リハビリ	左足関節に装具が当たる部位があり、◯月◯日に発赤を確認しました。装具装着前に靴下のしわを伸ばし、装着後に指1本分の余裕があるかを確認しています。
皮膚・褥瘡	往診医・かかりつけ医	仙骨部の大きさは、◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）と記録しています。写真は本人と長男の同意を得て◯月◯日に撮影し、当ステーションで保管しています。
リスク（転倒）	デイサービス	直近6か月で転倒が2回あります。◯月◯日は自宅トイレでの立ち上がり時、◯月◯日は夜間に居間へ移動する途中でした。いずれも夕方以降で、日中の歩行では見守りで移動されています。送迎車の乗降時は左側から支えてください。
リスク（転倒）	介護老人保健施設	歩行は屋内約20mまで歩行器で可能ですが、方向転換の際に体幹が傾きます。曲がる前に一度停止して「一度止まりましょう」と声をかけると、安定して向きを変えられます。履物はかかとの覆われた運動靴を使用しています。
リスク（誤嚥）	ショートステイ	食事は必ず座位90度で、食後30分は臥床されません。汁物でむせることが週2〜3回あり、とろみの濃度は（記入欄）で統一しています。一口量はティースプーン1杯程度です。
リスク（誤嚥）	特別養護老人ホーム	食事中に会話が続くとむせやすいため、飲み込みを確認してから次の話題に移るようにしています。◯月◯日に食事中のむせが3回続いた際は、いったん食事を中断し、10分後に再開しました。
リスク（徘徊）	グループホーム	夕方16時ごろに「家に帰る」と話して玄関へ向かわれることが週2〜3回あります。玄関で制止せず、「一緒にお茶を飲んでから行きましょう」と誘うと居間に戻られる場面が多く、その後は落ち着いて過ごされます。
リスク（夜間）	有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	夜間の呼び出しは1晩あたり1〜2回で、内容はトイレの誘導が大半です。◯月◯日から◯月◯日の1週間では計9回で、時間帯は0時台と4時台に集中しています。

完成文3｜ADL・認知機能・コミュニケーション（16例）

欄	どの相手に渡すときの文か	そのまま貼れる完成文
ADL（起き上がり・移乗）	退院して在宅へ（訪問看護へ）	起き上がりはベッド柵を右手で把持して自力で可能です。端座位までに約1分かかります。移乗は右側から介助者が骨盤を支え、1動作で車いすへ移ります。左側からの介助では体幹が後方へ傾きます。
ADL（歩行）	介護老人保健施設	歩行器を使って室内を約20m、途中1回の休憩で移動されます。屋外は未実施です。◯月◯日の時点では約10mで休憩が必要でしたので、距離は伸びています。
ADL（入浴）	デイサービス	洗身は前面と上肢を自力で行い、背部と下腿は介助しています。浴槽のまたぎは手すりを持って右足から入られます。左足からでは足が上がりません。
ADL（更衣）	特別養護老人ホーム	上衣はかぶりの服であれば座位で自力で着られます。ボタンは3個目以降で手が止まるため、ボタンのない服を家族が用意されています。下衣は立位保持の間に介助しています。
ADL（食事動作）	訪問リハビリ	スプーンは右手で握り込むように持たれます。柄の太い自助具（記入欄）を使うとこぼれが減り、1食あたりの所要時間は約30分です。
ADL（トイレ動作）	訪問看護から他ステーションへ	トイレ動作は、移動・下衣の上げ下ろし・後始末の3工程のうち、後始末のみ介助しています。夜間は居室にポータブルトイレを置き、長男が対応しています。
認知機能	グループホーム	日付と場所についての受け答えは日によって差があります。午前は落ち着いて会話が続き、15時以降は同じ質問を繰り返される回数が増えます。◯月◯日は同じ質問が1時間に5回ありました。
認知機能	特別養護老人ホーム	職員の顔と名前は、同じ職員が3日続けて関わると覚えていられます。名札の文字が小さいと読めないため、口頭で名乗ってから用件を伝えています。
認知機能	デイケア	運動の手順は、3工程までであれば1回の説明で行えます。4工程以上になると2工程目で止まるため、1工程ずつ区切って提示しています。
認知機能	往診医・かかりつけ医	◯月◯日以降、日中に眠っている時間が増えています。◯月第1週は午前中に起きている時間が約3時間、第3週は約1時間半で、家族が測った時間を連絡ノートに記入しています。
認知機能	有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	居室の場所は、扉に貼った表札（縦20cmの手書き）を目印にすると自力で戻られます。表札が外れていた日（◯月◯日）は、隣室の前で立ち止まられました。
コミュニケーション	入院先の病院（予定入院）	右耳が聞こえにくく、左側から普通の声量で話しかけると伝わります。補聴器は右耳用を所持されていますが、◯月以降は使用されていません。眼鏡は近用のみで、枕元に置いています。
コミュニケーション	訪問看護から他ステーションへ	訪問の最初に天気の話をしてから本題に入ると、処置の同意が得られやすい傾向があります。前の職場の話題は本人が表情を曇らせるため、こちらからは触れないようにしています。
コミュニケーション	訪問リハビリ	「1、2、1、2」と数える声かけに合わせて足が出ます。数える速さは1秒に1回程度が合っています。速いと歩幅が狭くなります。
コミュニケーション	看取り期の関係者	◯月◯日以降、返答は「はい」「うん」の短い言葉が中心です。孫の名前を呼ぶと目を開けられる場面が◯月◯日・◯月◯日にありました。ラジオの音は小さめを好まれます。
コミュニケーション	福祉用具（貸与事業者）	操作方法の説明は、口頭だけでは伝わりにくいため、実際に1回動かして見せると理解されます。リモコンのボタンには、家族がテープで「上」「下」と手書きの表示を貼っています。

完成文4｜食事と嚥下・排泄・睡眠（16例）

欄	どの相手に渡すときの文か	そのまま貼れる完成文
食事・嚥下	退院して在宅へ（訪問看護へ）	食形態は（記入欄）、水分にはとろみを付け、濃度は（記入欄）で統一しています。姿勢は座位90度、足底を床につけ、食後30分は座位を保っています。所要時間は1食あたり約30分です。
食事・嚥下	特別養護老人ホーム	主食は全粥、副食は一口大です。左側に食器を置くと手が伸びにくいため、右手前に主菜を置いています。汁物は最後にお出しすると、むせが少ない状態で終えられます。
食事・嚥下	ショートステイ	普段は自宅で長女が調理し、副食は5mm大に刻んでいます。利用中も同じ大きさでお願いします。おやつは市販のゼリー（記入欄）を持参します。
食事・嚥下	デイサービス	昼食は主食を軟飯、副食を一口大にしています。水分は1回あたりコップ半分ずつ、3回に分けてお願いします。一度に多いとむせられます。
食事・嚥下	デイケア	運動前に水分を100mL、運動後に100mLお願いします。前回（◯月◯日）は運動後の水分を摂られず、帰宅後に家族から口渇の訴えがあったと連絡がありました。
食事・嚥下	看取り期の関係者	◯月◯日以降、1食の摂取量は3割程度です。飲み込みに時間がかかるため、口を湿らせるスポンジ（記入欄）を使い、1回に小さじ1杯程度をゆっくりお渡ししています。無理に勧めないことを家族と確認しています。
排泄	退院して在宅へ（訪問看護へ）	日中はトイレで、夜間はポータブルトイレを使用されています。パッド（記入欄）を1日3回交換し、交換の時間は起床時・15時・就寝前です。交換した時間は連絡ノートに記入しています。
排泄	特別養護老人ホーム	起床後、10時、14時、就寝前の4回、トイレへお誘いしています。この間隔で失敗のない日が週5日程度あります。声かけは「トイレに行きましょう」より「お手洗いに寄りませんか」のほうが応じられます。
排泄	グループホーム	ご自身から尿意を訴えることは少なく、立ち上がって落ち着かない様子が見られたときに誘導すると間に合います。◯月の1か月間で、この方法での成功は延べ◯回でした。
排泄	往診医・かかりつけ医	排便は◯月◯日、◯月◯日、◯月◯日にありました。前回受診時（◯月◯日）と比べて間隔が延びています。家族が排便日を壁掛けカレンダーに丸で記入しています。
排泄	デイサービス	滞在中は2〜3時間ごとにトイレへお誘いください。到着後すぐと、入浴前は必ずお願いします。パッドの替えは3枚を鞄の外ポケットに入れています。
睡眠	訪問看護から他ステーションへ	就寝は21時ごろ、起床は6時ごろです。夜間はトイレで2回起きられます。◯月以降、3回に増えた週があり、その週は日中の傾眠が見られました。長男が起床時刻を連絡ノートに記入しています。
睡眠	有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅	就寝前にテレビを消し、枕元の照明のみにすると入眠されます。廊下の明かりが居室に入ると目を覚まされるため、扉は5cm程度の隙間で止めています。
睡眠	ショートステイ	普段は自宅の低いベッドで、右側を壁につけて休まれています。枕は自宅から持参します。就寝前にラジオを10分ほど聞く習慣があります。
睡眠	デイケア	前夜の睡眠が短い日は、午前の運動で足が上がりにくくなります。家族の連絡ノートに前夜の就寝・起床時刻を記入していますので、開始前にご確認ください。
睡眠	看取り期の関係者	◯月◯日以降、眠っている時間が1日のうち約◯時間です。夜間は長女が同室で休まれています。体位交換は2時間ごとを目安に、眠りが深いときは無理に行わないことを家族と確認しています。

完成文5｜本人の意向・家族と介護力・サービス利用状況・連絡先・特記事項（27例）

欄	どの相手に渡すときの文か	そのまま貼れる完成文
本人の意向	退院して在宅へ（訪問看護へ）	◯月◯日の面談で、本人から「自分でトイレに行けるうちは家にいたい」との言葉がありました。同じ内容を◯月◯日にも話されており、退院前カンファレンスでも本人が同じ希望を述べられています。
本人の意向	特別養護老人ホーム	入所について、◯月◯日に「息子に迷惑をかけたくない」と話されました。一方で「畑のことが気がかり」とも話されており、この2つを◯月◯日の面談でも繰り返し話されています。
本人の意向	デイケア	「孫の結婚式に自分の足で歩いて出たい」と◯月◯日に話されました。式は◯月の予定と伺っています。訓練の目標として、本人と共有しています。
本人の意向	訪問看護から他ステーションへ	「知らない人に体を見られたくない」との言葉が◯月◯日にあり、それ以降、処置の前に必ず声をかけ、タオルで覆ってから行う手順にしています。担当を交代する際は、事前に顔合わせをしてきました。
本人の意向	看取り期の関係者	◯月◯日、本人と長女、主治医、当ステーション看護師の4名で話し合いの場を持ちました。そこで本人が話された内容は（記入欄）です。この内容は◯月◯日に家族へ書面でお渡ししています。
本人の意向	福祉用具（貸与事業者）	◯月◯日、手すりについて「玄関にあると助かる」と話されました。一方で車いすについては「まだ使いたくない」と話されており、居室内の移動は歩行器を希望されています。
家族の状況・介護力	退院して在宅へ（訪問看護へ）	同居は長男（記入欄）で、平日は7時から19時まで不在です。次女は車で30分の距離に住み、土曜の午後に来られます。平日日中に自宅で対応できる家族はいません。
家族の状況・介護力	ショートステイ	主に介護されている長女から、◯月◯日に「夜中に2回起きるので睡眠が続かない」との話がありました。今回の利用は、この事情を踏まえて調整されたものです。
家族の状況・介護力	特別養護老人ホーム	面会は長男が月2回程度、日曜の午後に来られる見込みです。洗濯物の持ち帰りは可能ですが、平日の対応は難しいと◯月◯日の面談で話されています。
家族の状況・介護力	訪問リハビリ	自宅での練習は、長女が在宅している土曜午前であれば付き添いが可能です。平日は本人のみとなるため、ひとりでも安全に行える内容をご検討ください。
家族の状況・介護力	グループホーム	配偶者が◯月◯日から入院されており、面会は長男が担当されています。本人には配偶者の入院を伝えており、話題に出ると涙ぐまれることがあります。
サービス利用状況	入院先の病院（予定入院）	入院期間中は、訪問看護（週2回）、通所介護（週2回）、福祉用具貸与（ベッド・手すり）を休止します。再開の連絡は居宅介護支援事業所（記入欄）へお願いします。
サービス利用状況	退院して在宅へ（訪問看護へ）	週間の予定は、月曜：通所介護（9時〜16時）、火曜：訪問看護（10時〜10時40分）、木曜：訪問リハビリ（14時〜14時40分）、金曜：訪問看護（10時〜10時40分）、土曜：訪問介護（9時〜10時）です。
サービス利用状況	居宅介護支援（ケアマネ）	◯月◯日から訪問看護の回数を週2回に増やしています。増やした理由となる出来事は◯月◯日の記録に記載しています。次回の担当者会議で、通所の曜日と重ならないかをご相談したい状況です。
サービス利用状況	訪問看護から他ステーションへ	関わっている事業所は、居宅介護支援（担当◯◯・記入欄）、通所介護（記入欄）、福祉用具（記入欄）、訪問介護（記入欄）です。月1回、連絡ノートを介して情報を共有する運用を続けています。
サービス利用状況	介護老人保健施設	入所前は訪問看護（週1回）と通所リハビリ（週2回）を利用されていました。退所後は同じ組み合わせに戻す想定で、居宅介護支援事業所（記入欄）と共有しています。
連絡先	退院して在宅へ（訪問看護へ）	連絡は、①長男（携帯・記入欄／19時以降）、②次女（携帯・記入欄／日中）、③主治医◯◯医院（記入欄／平日9時〜18時）、④夜間の連絡先（記入欄）の順にお願いします。
連絡先	デイサービス	当日つながる連絡先は長女（記入欄）です。9時から17時は職場のため、留守番電話に用件を入れていただければ折り返されます。緊急時は当ステーション（記入欄）へ先にご連絡ください。
連絡先	救急搬送時	第一連絡先：長女（記入欄）。第二連絡先：長男（記入欄）。かかりつけ：◯◯医院（記入欄）。訪問看護：当ステーション（記入欄、24時間つながる番号）。
連絡先	看取り期の関係者	連絡の順番は、①長女（同居・記入欄）、②主治医◯◯医院（日中・記入欄）、③夜間の連絡先（記入欄）、④当ステーション（記入欄）です。この順番は◯月◯日に家族と確認し、冷蔵庫の扉に同じ紙を貼っています。
連絡先	特別養護老人ホーム	身元に関する連絡先（記入欄）と、夜間の連絡先（記入欄）が異なります。夜間は長男の携帯（記入欄）へお願いします。長男は◯曜が夜勤のため、その日は次女（記入欄）へお願いします。
特記事項	退院して在宅へ（訪問看護へ）	玄関は引き戸で、右側から力を入れると開きます。訪問時はインターホンを鳴らしたのち、玄関で名乗ってから入る取り決めです。近隣に音が響きやすいため、車のドアは静かに閉めています。
特記事項	ショートステイ	持参品は、内服（◯日分）、パッド（記入欄）、枕、ラジオ、連絡ノート、湯のみです。湯のみは本人が長年使われているもので、他の器では飲まれないことがあります。帰宅時に全て持ち帰ります。
特記事項	グループホーム	洗濯物をたたむことを長年されており、その作業をお願いすると落ち着いて過ごされます。◯月◯日には30分ほど続けて取り組まれました。
特記事項	入院先の病院（予定入院）	入院に際して長男から、面会の可否と、退院の見通しをいつごろ聞けるかについて質問がありました。説明の際は長男の在宅時間（19時以降・記入欄）に合わせていただけると助かります。
特記事項	福祉用具（貸与事業者）	寝室の入口に高さ3cmの段差があり、車輪付きの用具は通過時に引っかかります。搬入は◯曜の午前であれば長女が立ち会えます。電源は枕元の2口をすでに使用しています。
特記事項	往診医・かかりつけ医	次回訪問までに確認したい事項は（記入欄）です。家族からは、夜間に対応が必要になったときの連絡方法について質問が出ています（◯月◯日）。

場面別の看護サマリー完成例7通｜1通まるごと写して使う

欄ごとの文が書けても、1通としてまとまるかどうかは別の話です。ここでは、実際の場面ごとに1通まるごとを並べます。氏名・日付・数値・薬剤名は（記入欄）または◯にしていますが、それ以外は書き換えずに使える形です。7通それぞれで登場する人物像を変えているので、自事業所の利用者に近い1通を選んで土台にしてください。

完成例1｜在宅から予定入院へ渡すサマリー（引き継ぎ型・19欄）

欄	記載内容
宛先・作成者	◯◯病院地域連携室御中／作成：◯◯訪問看護ステーション看護師◯◯（電話は記入欄）／作成日◯年◯月◯日
基本情報	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、女性。住所（記入欄）。要介護度（記入欄）、認定有効期間（記入欄）。長女と2人暮らし、木造平屋、寝室からトイレまで約4m。
現病歴・既往	◯年◯月ごろから自宅内の移動に手すりが必要となり、◯年◯月から訪問看護が週2回で関わっています。既往（記入欄）。手術歴：◯年（術式は記入欄）。今回は◯月◯日から予定入院と伺っています。
医師の指示	訪問看護指示書は◯月◯日から◯月◯日まで（内容は記入欄）。直近の変更は◯月◯日で、変更内容は（記入欄）。主治医は◯◯医院（記入欄）です。
内服	薬剤名・用法用量は（記入欄）。一包化され、長女が1週間分ずつセットしています。直近1か月で確認できた飲み忘れは◯回、いずれも夕分です。お薬手帳を持参します。
医療処置	週2回（火・金）の訪問時に処置を実施（内容は記入欄）。使用物品（記入欄）は自宅洗面所の棚に保管。訪問がない日は長女が汚染時のみ対応しています。
バイタルの経過	訪問時に毎回、体温・血圧・脈拍・呼吸数・経皮的酸素飽和度を測定。測定は午前10時前後、座位で5分安静後、右上腕。直近1か月で主治医から示された目安（記入欄）を外れた日は◯月◯日の1回で、同日◯時に電話報告済みです。
ADL	起き上がりは柵を持って自力、端座位まで約1分。移動は室内約10mを歩行器で、1回の休憩あり。入浴は通所介護で、背部と下腿を介助。更衣は上衣自力、下衣は立位時に介助しています。
認知機能	日付の受け答えは日により差があります。午前は会話が続き、15時以降に同じ質問が増えます。◯月◯日は1時間に5回の同じ質問がありました。
コミュニケーション	右耳が聞こえにくく、左側から普通の声量で伝わります。近用眼鏡を使用。文字は14ポイント程度なら読まれます。
食事・嚥下	主食は軟飯、副食は一口大。水分はとろみ（濃度は記入欄）。座位90度、食後30分は座位保持。1食あたり約30分。汁物で週2〜3回むせがあります。
排泄	日中はトイレ、夜間はポータブルトイレ。パッド（記入欄）を起床時・15時・就寝前の3回交換。夜間のトイレは2回です。
睡眠	就寝21時ごろ、起床6時ごろ。夜間に2回起きられます。◯月に3回に増えた週があり、その週は日中の傾眠が見られました。
皮膚・褥瘡	仙骨部に皮膚の変化あり。◯月◯日時点の大きさ（記入欄）。処置は（記入欄）を週2回交換。写真は同意を得て◯月◯日に撮影し、当ステーションで保管しています。
リスク	直近6か月で転倒2回（◯月◯日トイレ立ち上がり時、◯月◯日夜間の移動時）。いずれも夕方以降です。誤嚥に関しては上記の食事の工夫で対応しています。
本人の意向	◯月◯日、「入院は仕方ないけれど、早く家に戻りたい」と話されました。同じ言葉を◯月◯日にも話されています。
家族の状況・介護力	長女は平日8時〜18時に就労。面会は平日夜と土日が可能です。次男は車で1時間の距離で、月1回来られます。
サービス利用状況	訪問看護（週2回）、通所介護（週2回）、福祉用具貸与（ベッド・手すり・歩行器）。入院期間中は休止し、再開の連絡は居宅介護支援事業所（記入欄）へお願いします。
連絡先・特記事項	①長女（記入欄／18時以降）②次男（記入欄）③主治医◯◯医院（記入欄）。持ち込み品：眼鏡、湯のみ、連絡ノート。長女から退院見通しの説明時間について希望があります（18時以降）。

完成例2｜病院から在宅（訪問看護）へ渡すサマリー（引き継ぎ型・19欄）

欄	記載内容
宛先・作成者	◯◯訪問看護ステーション御中／作成：◯◯病院 ◯階病棟看護師◯◯（電話は記入欄）／作成日◯年◯月◯日／退院予定日◯月◯日
基本情報	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、男性。退院先は自宅（住所は記入欄）。配偶者と2人暮らし。玄関に高さ15cmの上がりかまちが1段あります。
入院の経過	◯月◯日入院。◯月◯日から離床開始、◯月◯日に病棟内歩行が見守りとなり、◯月◯日に手すりを使った階段昇降を1階分実施しました。入院中の経過の詳細は診療情報提供書（医師作成）をご参照ください。
医師の指示	退院時の指示内容は（記入欄）。訪問看護指示書は◯月◯日付で交付予定です。次回外来は◯月◯日◯時、◯◯科（担当医は記入欄）。
内服	薬剤名・用法用量（記入欄）。入院中に変更された点（記入欄）。退院時処方は◯日分。院内では看護師管理でしたが、自宅では配偶者が管理される予定です。
医療処置	継続する処置（記入欄）。入院中の実施頻度は1日◯回。使用物品（記入欄）は退院時に◯日分をお渡しします。以降の入手先は◯◯薬局（記入欄）で調整済みです。
バイタルの経過	入院中は1日2回測定。◯月第1週から第4週までの推移は別紙のとおり（記入欄）。退院時に医師から示された報告の目安は（記入欄）です。
ADL	起き上がり自立、立ち上がりは手すり使用で自立、歩行は歩行器で病棟内約50m。入浴はシャワー浴を一部介助（背部・足先）。更衣は座位で自立です。
認知機能	日時・場所の受け答えは可能です。夜間に一度、点滴のルートを気にされる場面が◯月◯日にありました。声をかけると落ち着かれました。
コミュニケーション	難聴はありません。説明は一度に3点までにすると理解されます。眼鏡は遠近両用を常時使用されています。
食事・嚥下	常食を全量摂取。所要時間は約20分。むせはありません。水分摂取は1日約1,200mLで、看護師が計測していました。
排泄	入院中は日中トイレ自立、夜間は尿器を使用。排便は2日に1回程度で、日付は記録に残しています。
睡眠	消灯後に入眠され、夜間に1回トイレで起きられます。入院前は21時就寝と伺っています。
皮膚・褥瘡	入院時に仙骨部に発赤があり、◯月◯日以降は確認されていません。現在は予防のため2時間ごとの体位変換を継続していました。自宅ではエアマットレスの導入が予定されています（福祉用具事業者は記入欄）。
リスク	入院中の転倒はありません。夜間にベッドから降りようとされる場面が◯月◯日に1回あり、以降は離床センサーを使用していました。自宅では夜間の動線に照明の追加を提案しています。
本人の意向	◯月◯日、「風呂に自分で入れるようになりたい」と話されました。配偶者も同席し、同じ希望を共有されています。
家族の状況・介護力	配偶者（◯歳）は日中在宅ですが、腰痛のため持ち上げる介助は難しいと話されています。長男は車で20分の距離で、週末に来られます。
サービス利用状況	退院後は訪問看護（週2回）、訪問リハビリ（週1回）、福祉用具貸与（ベッド・手すり）を予定。居宅介護支援事業所（記入欄）が調整済みです。
連絡先・特記事項	①配偶者（記入欄）②長男（記入欄）③当院地域連携室（記入欄・平日9時〜17時）。退院前カンファレンスは◯月◯日◯時に実施し、訪問看護・居宅介護支援・福祉用具の各担当者が参加されました。

完成例3｜在宅から特別養護老人ホームへ渡すサマリー（引き継ぎ型・17欄）

欄	記載内容
宛先・作成者	特別養護老人ホーム◯◯ 御中／作成：◯◯訪問看護ステーション看護師◯◯（電話は記入欄）／作成日◯年◯月◯日／入所予定日◯月◯日
基本情報・生活歴	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、女性。旧姓の「◯◯さん」と呼ばれると返事をされます。30年間、自宅で畑仕事をされていました。
現病歴・既往	既往（記入欄）。◯年◯月に自宅で転倒され、以降は屋外歩行をされていません。◯年◯月から訪問看護が週1回で関わっています。
医師の指示	継続する指示（記入欄）。受診は◯◯医院へ2週間に1回、長男が同行されています。次回受診は◯月◯日です。
内服	薬剤名・用法用量（記入欄）。粉砕なしで服用可能。コップ半分の水を先に一口飲んでから薬をお渡しすると、むせずに飲まれます。
医療処置	現在、継続している処置はありません。皮膚の保湿（記入欄）を1日1回、入浴後に行っています。
バイタルの経過	訪問時（週1回）に測定。直近3か月の値は別紙のとおり（記入欄）。主治医から示された連絡の目安（記入欄）は◯月◯日に確認しています。
ADL	起き上がりは柵を持って自力、移乗は右側から骨盤を支えて1動作。歩行は室内のみ歩行器で約15m。更衣は上衣自力、ボタンは3個目以降で手が止まります。
認知機能	同じ職員が3日続けて関わると顔と名前を覚えていられます。午前は落ち着いて過ごされ、15時以降に同じ質問が増えます。
食事・嚥下	主食は全粥、副食は一口大。右手前に主菜を置くと手が伸びます。汁物は最後にお出しするとむせが少ない状態で終えられます。1食あたり約35分。
排泄	起床後・10時・14時・就寝前の4回誘導。この間隔で失敗のない日が週5日程度です。「お手洗いに寄りませんか」という声かけに応じられます。
睡眠	就寝20時30分ごろ、起床5時30分ごろ。夜間に1回起きられます。枕は自宅から持参されます。
皮膚・褥瘡	右腸骨部に発赤があり、体位は2時間ごとに変えています。マットレス（記入欄）を使用。ギャッジアップは30度までとし、上げた後に背抜きを行っています。
リスク	直近1年で転倒1回（◯月◯日・居間で立ち上がり時）。車いすから立ち上がろうとされる場面が1日2〜3回あり、その前にトイレの誘導を行うと座って過ごされます。
本人の意向・家族	◯月◯日、「息子に迷惑をかけたくない」「畑のことが気がかり」と話されました。長男は月2回、日曜午後の面会が可能です。洗濯物の持ち帰りは可能ですが平日は難しいと話されています。
サービス利用状況	入所前は訪問看護（週1回）、通所介護（週2回）、福祉用具貸与（ベッド・手すり・歩行器）。入所に伴い、福祉用具は◯月◯日に引き上げ予定です。
連絡先・特記事項	身元に関する連絡先（記入欄）、夜間の連絡先は長男（記入欄）。◯曜は長男が夜勤のため次女（記入欄）へ。持ち込み品：湯のみ、写真立て、ひざ掛け。洗濯物をたたむ作業をお願いすると落ち着いて過ごされます。

完成例4｜訪問看護ステーション間で引き継ぐサマリー（引き継ぎ型・17欄）

欄	記載内容
宛先・作成者	◯◯訪問看護ステーション御中／作成：△△訪問看護ステーション管理者◯◯（電話は記入欄）／作成日◯年◯月◯日／最終訪問日◯月◯日／引き継ぎ日◯月◯日
基本情報・訪問の条件	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、男性。訪問は火曜・金曜の10時から40分で固定。駐車は自宅前の車庫（◯年◯月に本人・長男の了解あり）。玄関はキーボックス（設置場所は記入欄）。
関わってきた期間と経過	◯年◯月から◯年間関わってきました。◯年◯月に入院（◯日間）、退院後に訪問回数を週1回から週2回へ変更しています。直近3か月の経過は別紙の記録要約のとおりです。
医師の指示	現在の指示書は◯月◯日から◯月◯日まで（内容は記入欄）。主治医◯◯医院へは平日午前の連絡がつながりやすく、緊急時は当番の連絡先（記入欄）です。連絡後は翌開院日に書面で報告する運用を続けてきました。
内服	薬剤名・用法用量（記入欄）。◯年◯月までは本人管理でしたが、飲み忘れが続いたため◯月から長男が管理されています。薬カレンダーは台所の壁に掛けています。
医療処置	手順は①手指衛生、②物品を清潔なトレーに準備、③本人へ説明し同意を得る、④実施、⑤使用物品を所定の袋にまとめる、の5工程。④で痛みの訴えがあれば一度止め、深呼吸2回の後に再開しています。物品の在庫は洗面所の棚2段目、残5回分で長男へ連絡します。
バイタルの経過	訪問ごとに5項目を測定し、記録は当ステーションの様式で残しています。直近6か月の推移は別紙（記入欄）。主治医から示された報告の目安（記入欄）は◯月◯日に確認しています。
ADL	訪問時は、更衣の下衣と洗身の背部を介助。トイレ動作は後始末のみ介助。夜間は居室のポータブルトイレを長男が対応しています。
認知機能	日付の受け答えは可能です。◯年◯月ごろから、同じ話を繰り返される場面が増えています。訪問の予定は壁掛けカレンダーに丸印を書き、当日の朝に長男が伝えています。
コミュニケーション	訪問の最初に天気の話をしてから本題に入ると、処置の同意が得られやすい傾向があります。前の職場の話題は表情を曇らせるため、こちらからは触れていません。
食事・嚥下	食形態（記入欄）。長男が朝に作り置きし、昼は電子レンジで温めています。汁物でむせることが週1回程度あります。
排泄・睡眠	パッド（記入欄）を1日3回交換（起床時・15時・就寝前）。就寝21時、起床6時、夜間2回のトイレ。◯月に3回へ増えた週があり、日中の傾眠が見られました。
皮膚・褥瘡	仙骨部の大きさの推移は◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）と記録しています。写真は同意を得て撮影し、記録とともに引き継ぎます。
リスク	◯年◯月に浴室で滑られたことがあり、以降は浴室にマットを敷き、入浴は通所介護の日のみとする運用にしています。この経緯は本人・長男とも共有済みです。
本人の意向	「知らない人に体を見られたくない」との言葉が◯年◯月にあり、処置前に必ず声をかけ、タオルで覆ってから行う手順にしています。担当交代の際は事前に顔合わせをしてきました。
家族・サービス利用状況	長男（同居・平日7時〜19時不在）、次女（車で30分・土曜午後）。関わる事業所は居宅介護支援（担当は記入欄）、通所介護（記入欄）、福祉用具（記入欄）、訪問介護（記入欄）。月1回、連絡ノートで共有しています。
連絡先・引き継ぎの約束事	①長男（記入欄／19時以降）②次女（記入欄）③主治医（記入欄）④夜間の連絡先（記入欄）。◯月◯日に本人・長男へ引き継ぎの説明を行い、同席のうえで貴ステーションの担当者を紹介しました。記録の写しの引き渡しについては、本人・家族の同意を◯月◯日に書面で得ています。

完成例5｜救急搬送に持たせる1枚（緊急型・10欄）

緊急型は、読む人が移動しながら数十秒で見ます。欄を減らし、文字を大きくし、探す順番に並べます。冷蔵庫の扉や玄関に常備し、内容が変わった日に差し替える運用にすると、当日あわてずに済みます。

欄	記載内容
氏名・生年月日	◯◯◯◯（◯年◯月◯日生・◯歳・男性）
住所・入り方	住所（記入欄）。玄関は引き戸、右側から力を入れると開きます。鍵はキーボックス（設置場所・暗証番号は記入欄）。
第一連絡先	長女（記入欄）。つながらないときは長男（記入欄）。
かかりつけ	◯◯医院（電話は記入欄）。直近の受診は◯月◯日。訪問看護は◯◯ステーション（24時間つながる番号は記入欄）。
既往	既往（記入欄）。手術歴：◯年（術式は記入欄）。
内服	お薬手帳は玄関の下駄箱の上。薬剤名・用法用量（記入欄）。直近の服用は◯月◯日◯時◯分（朝分）。管理は長女。
体に付いているもの	右前胸部に留置しているもの（記入欄）。最終の処置は◯月◯日◯時、実施者は訪問看護師◯◯。
今日の経過	◯時◯分、居間で座っているところを長女が発見。◯時◯分、声かけに返答あり。◯時◯分、訪問看護師が到着し測定（値は記入欄）。◯時◯分、救急要請。
普段の様子	普段は室内を歩行器で移動。受け答えは可能。右耳が聞こえにくく、左側から話すと伝わります。最終の食事は◯月◯日◯時、最終の排泄は◯時。
本人・家族が事前に話していたこと	◯月◯日に本人・長女・主治医で話し合った内容（記入欄）。書面は同封しています。

完成例6｜看取り期に関係者全員へ配る1枚（13欄）

看取り期は、関わる人数が増えるのに、連絡の順番が決まっていないと現場が止まります。全員に同じ紙を配ることが、この場面のサマリーの目的です。医学的な見通しは書かず、決まっている事実と役割だけを書きます。

欄	記載内容
この紙の目的と配付先	関わる全員が同じ手順で動けるようにするための共有紙です。配付先：家族（長女・長男）、主治医◯◯医院、訪問看護（当ステーション）、訪問介護（記入欄）、居宅介護支援（記入欄）。作成日◯年◯月◯日、作成者◯◯。
基本情報	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、女性。自宅1階の和室で過ごされています。ベッドは南向き、枕元にラジオがあります。
話し合いの経過	◯月◯日、本人・長女・主治医・当ステーション看護師の4名で話し合いの場を持ちました。話された内容は（記入欄）。◯月◯日に同席者を追加して再度確認し、書面を家族へお渡ししています。
医師から示されている内容	◯月◯日に主治医から家族へ説明があった内容（記入欄）。説明の場に当ステーション看護師◯◯が同席し、当日の記録に残しています。
連絡の順番	①長女（同居・記入欄）②主治医◯◯医院（平日9時〜18時・記入欄）③夜間・休日の連絡先（記入欄）④当ステーション（24時間・記入欄）。この順番は◯月◯日に家族と確認し、同じ紙を冷蔵庫の扉に貼っています。
訪問の予定	訪問看護：月・水・金の10時（40分）。◯月◯日から連日訪問へ変更しています。訪問介護：火・木の9時。往診：隔週◯曜の午後。
内服・水分	薬剤名・用法用量（記入欄）。飲み込みに時間がかかるときの対応として医師から示された内容（記入欄）。水分は口を湿らせるスポンジ（記入欄）で小さじ1杯ずつ、無理に勧めないことを家族と確認しています。
食事	◯月◯日以降、1食の摂取量は3割程度です。好きな味は（記入欄）で、少量でも本人が口にされたものを家族が記録されています。
体位・皮膚	体位交換は2時間ごとを目安に、眠りが深いときは無理に行いません。仙骨部・両踵にクッションを使用。手当ては家族も行えるよう、◯月◯日に手順を説明し、実際に2回一緒に行いました。
本人の様子	◯月◯日以降、返答は短い言葉が中心です。孫の名前を呼ぶと目を開けられる場面が◯月◯日・◯月◯日にありました。ラジオは小さめの音を好まれます。
家族の状況	長女が同室で夜を過ごされています。長男は週末に交代されます。長女から◯月◯日に「夜が不安」との言葉があり、夜間の連絡先を紙に大きく書いて枕元に置きました。
その場での役割分担	連絡係：長女／医師への連絡：訪問看護／訪問介護への連絡：居宅介護支援。役割は◯月◯日に全員で確認しました（記入欄）。
記録と控え	この紙の控えは当ステーションで保管し、内容を変えた日は版数と日付を右上に記入して差し替えます（現在：第◯版・◯月◯日）。

完成例7｜ショートステイに持たせる1枚（同行型・12欄）

同行型は、在宅の暮らしが続いたまま、数日だけ場所が変わる場面です。経過を長く書くより、その数日で困ることと、持ち物を先に書きます。

欄	記載内容
宛先・作成者・期間	短期入所生活介護◯◯ 御中／作成：◯◯訪問看護ステーション看護師◯◯（記入欄）／利用期間◯月◯日〜◯月◯日（◯泊）
基本情報	◯◯◯◯様、◯年◯月◯日生（◯歳）、女性。要介護度（記入欄）。長女と2人暮らし。送りは◯月◯日9時、迎えは◯月◯日16時に長女が対応されます。
この数日でとくに困りやすいこと	環境が変わった初日の夜に、廊下へ出て戻れなくなることが過去2回ありました（◯年◯月、◯年◯月）。居室の扉に大きめの表札を貼っていただけると自力で戻られます。
医師の指示・受診	期間中に受診の予定はありません。体調の変化があったときの連絡先は、主治医◯◯医院（記入欄）と当ステーション日中窓口（記入欄）です。
内服	◯日分を一包化して持参します。袋に日付と朝昼夕を油性ペンで記入済み。頓用（記入欄）は別袋にし、封筒に「頓用」と記載しています。
バイタル	普段の測定値の範囲（記入欄）。自宅では朝食前と就寝前の2回、長女が測定して連絡ノートに記入しています。ノートを持参します。
食事・嚥下	副食は5mm大に刻んでいます。とろみの濃度（記入欄）。おやつは市販のゼリー（記入欄）を持参。座位90度、食後30分は座位保持でお願いします。
排泄	普段の間隔は2〜3時間です。到着後すぐと入浴前は必ずお声かけください。パッド（記入欄）は◯枚を持参します。
睡眠	普段は低いベッドで、右側を壁につけて休まれます。枕を持参します。就寝前にラジオを10分ほど聞く習慣があります。
皮膚・リスク	両下肢が乾燥しています。入浴時はナイロンタオルを使わず、手で泡を広げて洗い、入浴後10分以内に保湿剤（記入欄）を塗布してください。歩行は見守りで、方向転換の前に一度停止をお願いします。
本人の意向・家族	◯月◯日、「知らない場所は落ち着かないが、娘が休めるなら行く」と話されました。長女からは、夜間に2回起きるため睡眠が続かないとの話が◯月◯日にありました。
持参品・連絡先	持参品：内服（◯日分）、パッド（記入欄）、枕、ラジオ、連絡ノート、湯のみ。湯のみは長年使われているもので、他の器では飲まれないことがあります。期間中の連絡先は長女（記入欄）です。

書きすぎと書き足りないの線引き｜悪い例と良い例44組

看護サマリーで最も多い困りごとは、分量が多いことでも少ないことでもなく、多い欄と少ない欄が入れ替わっていることです。デイサービスに検査の経過を長々と書き、退院後の訪問看護に処置の手順を1行で済ませる、という形で起きます。まず、情報の種類ごとに「読まれない相手」と「必ず探される相手」を並べます。

読まれない情報と、必ず探される情報の線引き12種

情報の種類	ほとんど読まれない相手	必ず探される相手	線引きの目安
入院中の検査の細かい経過	デイサービス・デイケア・福祉用具	転院先の病院・往診医	相手がその数値を使って何かを決めるかどうか
処置の工程ごとの手順	居宅介護支援・福祉用具	訪問看護・施設の看護職員	相手がその手順を自分で行うかどうか
家の間取り・段差・動線	入院先の病院（急な入院）	訪問看護・訪問リハ・福祉用具	相手が自宅に入るかどうか
生活歴・呼ばれ慣れた呼称	救急外来	特養・グループホーム・有料ホーム	相手が毎日その人と関わるかどうか
過去1年分の経過	デイサービス・ショートステイ	引き継ぎ先のステーション	相手がその後も長く関わるかどうか
直近3日間の変化	福祉用具	救急搬送先・入院先・往診医	その変化が今日の判断に関わるかどうか
家族関係の込み入った事情	ほぼすべての相手（事実の範囲に留める）	引き継ぎ先のステーション・居宅介護支援	ケアの方法が変わる事情かどうか
本人が繰り返し話している希望	—（どの相手にも要る）	すべての相手	言葉のまま、日付つきで残す
連絡先と連絡の順番	—（どの相手にも要る）	すべての相手	時間帯と、つながらないときの次の相手まで
使用している福祉用具の型番	入院先の病院	福祉用具・訪問リハ・施設	相手が用具を触るかどうか
訪問の曜日・時間の固定	救急外来	引き継ぎ先のステーション・居宅介護支援	相手が予定を組み直すかどうか
看護師の見立てや推測	すべての相手	—（書かない。観察した事実と、医師から示された内容に置き換える）	「そう見えた」ではなく「そのとき何が起きたか」を書く

悪い例と良い例（前半16組）｜基本情報・経過・指示・内服・処置

左の列は、書いてはいけない例として引用したものです。すべて「」で囲んでいます。右の列は、そのままコピーして使える完成文です。

欄・場面	よくある書き方（引用）	渡す相手に届く書き方
基本情報／入院先へ	「独居」	ひとり暮らしです。長女が車で20分の距離に住み、週2回（水・日）に来られます。平日日中に自宅で対応できる家族はいません。
基本情報／訪問看護へ	「自宅は段差多い」	玄関に高さ15cmの上がりかまちが1段、廊下から和室に高さ3cmの敷居が1か所あります。寝室からトイレまでは約4mで、途中に手すりが2本あります。
基本情報／福祉用具へ	「ベッド希望」	寝室の間口は◯cm、ベッドを置く壁面は◯cm、搬入経路は玄関から廊下を直進し右折1回です。身長（記入欄）cm、体重（記入欄）kg。起き上がりは柵を右手で把持して行われています。
経過／転院先へ	「経過良好」	◯月◯日から離床を開始し、◯月◯日に病棟内歩行が見守りとなりました。◯月◯日には手すりを使った階段昇降を1階分実施しています。
経過／往診医へ	「変わりありません」	前回受診（◯月◯日）以降、◯月◯日と◯月◯日の2回、起床時にふらつきの訴えがありました。いずれも座位で5分休まれたのち、自力で洗面所まで移動されています。
経過／施設へ	「最近ADL低下」	◯年◯月は屋外を杖で約100m歩かれていましたが、◯年◯月以降は屋内のみとなり、現在は歩行器で室内約15mです。変化のきっかけは◯月◯日の転倒です。
医師の指示／訪問看護へ	「主治医の指示どおり」	訪問看護指示書は◯月◯日から◯月◯日まで、内容は（記入欄）です。◯月◯日に主治医から口頭で追加の指示があり、同日の記録に残しています。
医師の指示／デイケアへ	「無理のない範囲でリハビリ可」	運動を中止する目安として、主治医から示された目安（記入欄）を◯月◯日に確認しています。目安を外れたときは運動を止め、当日中に主治医へ電話することを本人・家族と取り決めています。
医師の指示／看取り期	「本人・家族は延命を希望していない」	◯月◯日、主治医から本人と長女へ説明があり、その場に当ステーション看護師◯◯が同席しました。話された内容は（記入欄）で、書面を◯月◯日に家族へお渡ししています。
内服／入院先へ	「内服あり。手帳参照」	薬剤名・用法用量（記入欄）はお薬手帳のとおりです。一包化され、長女が1週間分ずつセットしています。直近1か月で確認できた飲み忘れは◯回で、いずれも夕分です。手帳は持参します。
内服／施設へ	「服薬拒否あり」	朝の内服を拒まれることが週1〜2回あります。いったん席を離れて10分後に再度お声かけすると服用される場面が多く、無理に勧めない対応を続けています。
内服／ショートへ	「薬持参」	◯日分を一包化して持参します。袋に日付と朝昼夕を油性ペンで記入済みです。頓用の指示がある薬（記入欄）は別袋にし、封筒に「頓用」と記載しています。
処置／訪問看護へ	「処置継続」	週2回（火・金）の訪問時に処置を実施しています。使用物品（記入欄）の入手先は◯◯薬局（記入欄）、保管場所は洗面所の棚2段目です。残数が5回分を切ったときに長男へ連絡する取り決めにしています。
処置／ステーション間	「いつもの手順で実施」	手順は①手指衛生、②物品を清潔なトレーに準備、③本人へ説明し同意を得る、④実施、⑤使用物品を所定の袋にまとめる、の5工程です。④で痛みの訴えがあれば一度止め、深呼吸2回の後に再開しています。
処置／デイサービスへ	「入浴時、傷に注意」	入浴時は処置部位（記入欄）を防水フィルムで覆っています。フィルム3枚をお持たせしますので、入浴後は水分をふき取り、貼り替えずにそのままお戻しください。貼り替えは当日夕方の訪問時に行います。
処置／救急搬送時	「医療処置あり」	右前胸部に留置しているもの（記入欄）があります。最終の処置は◯月◯日◯時、実施者は当ステーション看護師◯◯です。

悪い例と良い例（中盤14組）｜バイタル・皮膚・リスク・生活の欄

欄・場面	よくある書き方（引用）	渡す相手に届く書き方
バイタル／往診医へ	「バイタル安定」	◯月◯日から◯月◯日までの測定値は別紙一覧のとおりです（記入欄）。測定はいずれも午前10時前後、座位で5分安静後に右上腕で行っており、同一条件で比較できます。
バイタル／訪問看護へ	「異常時は連絡」	主治医から示された報告の目安（記入欄）を◯月◯日に確認しています。直近1か月で目安を外れた日は◯月◯日の1回で、同日◯時◯分に主治医へ電話報告しました。
バイタル／デイケアへ	「血圧は毎回測定してください」	運動前・運動中・運動後の3回、測定をお願いします。前回利用日（◯月◯日）は運動後に脈拍が上がった状態が5分続き、座位で10分休まれたのち元の値に戻りました。
皮膚／施設へ	「褥瘡あり。処置中」	右腸骨部に発赤があります。体位は2時間ごとに右側臥位・仰臥位・左側臥位の順で変え、マットレス（記入欄）を使用しています。ギャッジアップは30度までとし、上げた後に背抜きを行っています。
皮膚／往診医へ	「褥瘡は改善傾向」	仙骨部の大きさは、◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）と記録しています。写真は同意を得て◯月◯日に撮影し、当ステーションで保管しています。
皮膚／デイサービスへ	「皮膚が弱いので優しく」	両下肢に乾燥と掻き傷があります。入浴時はナイロンタオルを使わず手で泡を広げて洗い、入浴後10分以内に保湿剤（記入欄）を下腿全体に塗布しています。
リスク／デイサービスへ	「転倒に注意」	直近6か月で転倒が2回あります（◯月◯日：自宅トイレの立ち上がり時、◯月◯日：夜間の移動時）。いずれも夕方以降で、日中は見守りで移動されています。送迎車の乗降は左側から支えてください。
リスク／施設へ	「今後、転倒は起こさないよう見守ります」	車いすから立ち上がろうとされる場面が1日2〜3回あります。その前にトイレへお誘いすると座って過ごされる場面が多く、直近1か月では立ち上がりの回数が1日1回程度に減っています。
リスク／ショートへ	「誤嚥のリスク高い」	汁物でむせることが週2〜3回あります。座位90度、食後30分は臥床せず、一口量はティースプーン1杯程度、とろみの濃度は（記入欄）で統一しています。
リスク／グループホームへ	「徘徊あり。目が離せない」	16時ごろに「家に帰る」と話して玄関へ向かわれることが週2〜3回あります。制止せず「一緒にお茶を飲んでから行きましょう」と誘うと居間に戻られ、その後は落ち着いて過ごされます。
ADL／施設へ	「一部介助」	起き上がりは柵を持って自力、移乗は右側から骨盤を支えて1動作、歩行は室内のみ歩行器で約15m、更衣は上衣自力でボタンは3個目以降に介助、入浴は背部と下腿を介助しています。
認知機能／施設へ	「認知症あり。理解力低下」	同じ職員が3日続けて関わると顔と名前を覚えていられます。午前は会話が続き、15時以降に同じ質問が増えます。◯月◯日は1時間に5回の同じ質問がありました。名札の文字が小さいと読めないため、口頭で名乗ってから用件を伝えています。
食事／施設へ	「刻み食」	主食は全粥、副食は一口大です。右手前に主菜を置くと手が伸びます。汁物は最後にお出しするとむせが少ない状態で終えられ、1食あたり約35分かかります。
排泄／施設へ	「トイレ誘導」	起床後・10時・14時・就寝前の4回お誘いしています。この間隔で失敗のない日が週5日程度です。「トイレに行きましょう」より「お手洗いに寄りませんか」のほうが応じられます。

悪い例と良い例（後半14組）｜意向・家族・連絡先・特記事項・全体の書き方

欄・場面	よくある書き方（引用）	渡す相手に届く書き方
本人の意向／全般	「在宅希望」	◯月◯日の面談で、本人から「自分でトイレに行けるうちは家にいたい」との言葉がありました。同じ内容を◯月◯日にも話されており、退院前カンファレンスでも本人が同じ希望を述べられています。
本人の意向／デイケアへ	「リハビリ意欲あり」	◯月◯日、「孫の結婚式に自分の足で歩いて出たい」と話されました。式は◯月の予定と伺っており、訓練の目標として本人と共有しています。
本人の意向／ステーション間	「羞恥心が強い」	「知らない人に体を見られたくない」との言葉が◯月◯日にあり、以降は処置の前に必ず声をかけ、タオルで覆ってから行う手順にしています。担当交代の際は事前に顔合わせをしてきました。
家族／訪問看護へ	「協力的な家族」	長女は平日8時〜18時に就労しており、平日日中の対応はできません。次男は車で1時間の距離で月1回来られます。土日は長女が終日在宅されています。
家族／施設へ	「家族関係に問題あり」	面会は長男が月2回、日曜午後に来られる見込みです。洗濯物の持ち帰りは可能ですが、平日の対応は難しいと◯月◯日の面談で話されています。
家族／ショートへ	「介護疲れ」	主に介護されている長女から、◯月◯日に「夜中に2回起きるので睡眠が続かない」との話がありました。今回の利用はこの事情を踏まえて調整されたものです。
連絡先／全般	「家族に連絡」	①長女（記入欄／18時以降）②長男（記入欄／日中）③主治医◯◯医院（記入欄／平日9時〜18時）④夜間の連絡先（記入欄）の順にお願いします。
連絡先／デイサービスへ	「緊急時は家族へ」	当日つながる連絡先は長女（記入欄）です。9時から17時は職場のため、留守番電話に用件を入れていただければ折り返されます。緊急時は当ステーション（記入欄）へ先にご連絡ください。
サービス利用状況／全般	「各種サービス利用中」	月曜：通所介護（9時〜16時）、火曜：訪問看護（10時〜10時40分）、木曜：訪問リハビリ（14時〜14時40分）、金曜：訪問看護（10時〜10時40分）、土曜：訪問介護（9時〜10時）です。
特記事項／訪問看護へ	「訪問時は注意」	玄関は引き戸で、右側から力を入れると開きます。インターホンを鳴らしたのち、玄関で名乗ってから入る取り決めです。近隣に音が響きやすいため、車のドアは静かに閉めています。
特記事項／ショートへ	「私物あり」	持参品は、内服（◯日分）、パッド（記入欄）、枕、ラジオ、連絡ノート、湯のみです。湯のみは長年使われているもので、他の器では飲まれないことがあります。帰宅時に全て持ち帰ります。
全体／推測を書いてしまう	「認知症が進行していると思われる」	◯月◯日以降、日中に眠っている時間が増えています。◯月第1週は午前中に起きている時間が約3時間、第3週は約1時間半で、家族が測った時間を連絡ノートに記入しています。
全体／評価語だけを書く	「協力的でない」	◯月◯日と◯月◯日の訪問時、処置の同意が得られず実施していません。◯月◯日は、先に天気の話をしてから改めてお伝えしたところ同意が得られました。
全体／誰が見たか書かない	「夜間、不穏あり」	◯月◯日◯時、同居の長女が居間で立っておられるところを見つけ、声をかけて居室へ戻られました。同様の場面は◯月に2回で、いずれも0時台です（長女が連絡ノートに記入）。

個人情報の扱いと渡し方｜同意・宛先・控えの確認表（記入欄つき）

看護サマリーは、利用者の情報を事業所の外へ出す書類です。そのため、中身の書き方と同じくらい、誰の同意を得て、どう渡し、どこに控えを残すかが問われます。同意の要否や保存の年数は、事業所の運営規程・個人情報の取扱いに関する定め・保険者の運用によって異なります。この記事では断定せず、事業所の定めを書き込む記入欄として置きます。自事業所の定めと突き合わせてご確認ください。

渡す前の確認表20項目（事業所の定めを書き込む）

確認項目	事業所の定め（記入欄）	確認者・確認日（記入欄）
誰の同意を得るか（本人／家族／代理の方）	（記入欄）	（記入欄）
同意をどう記録するか（書面・記録への記載・その他）	（記入欄）	（記入欄）
同意の範囲（渡す相手の範囲・情報の範囲）	（記入欄）	（記入欄）
包括的な同意で足りるか、その都度確認するか	（記入欄）	（記入欄）
写真を含める場合の取り扱い	（記入欄）	（記入欄）
宛先の事業所名・部署名の確認方法	（記入欄）	（記入欄）
宛先の担当者名まで書くかどうか	（記入欄）	（記入欄）
渡す方法（手渡し・郵送・ファクス・電子・本人が持参）	（記入欄）	（記入欄）
ファクスを使う場合の番号の確認手順	（記入欄）	（記入欄）
送信後に届いたことを確かめる方法	（記入欄）	（記入欄）
電子データで送る場合の方法と取り決め	（記入欄）	（記入欄）
本人・家族に手渡す場合の説明の内容	（記入欄）	（記入欄）
控えを残す場所（紙・電子・両方）	（記入欄）	（記入欄）
控えの保存期間	（記入欄）	（記入欄）
控えを見られる職員の範囲	（記入欄）	（記入欄）
送付した記録（宛先・日時・方法・担当者）の残し方	（記入欄）	（記入欄）
誤って別の宛先に渡したときの手順	（記入欄）	（記入欄）
記載内容を修正したときの版の管理	（記入欄）	（記入欄）
職員が持ち出すときの取り扱い	（記入欄）	（記入欄）
使わなくなった控えの取り扱い	（記入欄）	（記入欄）

渡し方7通りの比較｜届いたことをどう確かめ、控えをどう残すか

「送ったはず」で終わってしまうのが、この書類で最も多い落とし穴です。渡し方ごとに、届いたことの確かめ方を先に決めておくと、後から探さずに済みます。

渡し方	向いている場面	届いたことの確かめ方	控えの残し方	あらかじめ決めておく点（記入欄）
手渡し（カンファレンスの場で）	退院前カンファレンス、入所前面談	その場で受け取った方の氏名を記録に残す	同じものを1部、記録とともに保管	誰が渡すか、渡した記録をどこに書くか（記入欄）
手渡し（訪問時に家族へ）	ショートステイの持参、デイの初回利用	渡した日時と、渡した相手を記録に残す	写しを1部保管	本人・家族への説明の内容（記入欄）
本人が持参する	受診同行なしの外来受診、救急搬送	次回訪問時に、渡ったかどうかを確認する	写しを1部保管し、渡した日を記載	封筒の表書き、持たせる場所（記入欄）
郵送	急がない引き継ぎ、事前送付	到着予定日の翌日に電話で確認する	写しと、発送日・宛先を記録	普通郵便か記録の残る方法か（記入欄）
ファクス	入院当日など、急ぐ場面	送信後に電話で受領を確認し、応対者名を記録する	送信票と写しを一緒に保管	番号の確認手順、誤送信時の手順（記入欄）
電子データ	取り決めのある相手との定期的なやり取り	相手からの受領の返信をもって確認とする	送信履歴と本文を保管	使う方法と取り決めの有無（記入欄）
連携システム	あらかじめ相手と運用を合わせている場合	システム上の履歴を確認する	システムの記録に加え、紙でも1部残すかを決める	相手の利用状況、代替手段（記入欄）

自治体が公表している指摘から読み取れる、記録の残し方

看護サマリーそのものを名指しした指摘は、公表資料では確認できませんでした。ただし、情報を渡したことの記録や面談・カンファレンスの記録については、複数の自治体が公表しています。渡す側の運用に置き換えると、次のように読めます。

自治体・資料	公表されている指摘の内容	サマリーの運用に置き換えると
横浜市健康福祉局介護事業指導課「令和7年度横浜市介護サービス事業者等集団指導講演資料」	入院時情報連携加算について、定められた日数以内の情報提供が確認できない、ファクス送信後の到着確認をしていない	送った日時だけでなく、届いたことを確かめた記録まで残す。応対した方の氏名を書く欄を送付記録に設ける
青森県三戸町ウェブサイト掲載集団指導資料「運営指導における指摘事項（居宅介護支援）」	医療機関に情報提供したが記録していない	提供した文書の写しと、提供の事実（宛先・日時・方法・担当者）を対で残す
福井市「令和７年度介護保険制度等に係る集団指導」	退院・退所時に病院等の職員と面談を行っていない、情報を得た記録が不十分	受け取る側の記録も同じ形で残す。誰と、いつ、どの場で、何を受け取ったかを書く
大阪市「令和8年度介護事業者等集団指導資料居宅サービス編」	退院・退所加算のカンファレンス要件を満たしていない	カンファレンスに参加した人の職種・氏名・所属を、その場で控えておく

なお、介護保険法に基づく届出書類の作成・提出代行は社会保険労務士の業務です。加算や届出の取り扱いについては、保険者（指定権者）が公表している資料と、自事業所の運営規程をあわせてご確認ください。

サマリーの元になる記録を、日々どう書いておくか

看護サマリーが書けない理由は、書き方を知らないことより、元になる記録が足りないことにあります。「1か月前の食事の様子」「転倒した日の状況」「本人が希望を話した日」が記録に無ければ、サマリーには書けません。逆に言えば、日々の記録をサマリーの欄の形で書いておけば、サマリーは写して並べ替えるだけになります。

19欄それぞれを、日々の記録でどう書いておくか

記載項目	日々の記録での書き方（この形で残しておく）	サマリーに移すときの一文
基本情報	変わった項目だけを、変わった日付とともに記録する（同居家族の変化、住まいの改修など）	◯月◯日から長女が同居されています。
現病歴・既往	受診・入院のたびに、日付と受診先を1行で残す	◯月◯日に◯◯医院を受診されました。
医師の指示	指示を受けた日・方法（書面か口頭か）・誰から・内容を4点セットで残す	◯月◯日、主治医から口頭で指示があり、内容は（記入欄）です。
内服	飲み忘れを見つけた日と、その分（朝昼夕）を残す。残薬を数えた日は数を書く	直近1か月で確認できた飲み忘れは◯回、いずれも夕分です。
医療処置	実施した日時・実施者・使用物品・本人の反応を毎回残す	週2回（火・金）の訪問時に実施し、実施者は看護師です。
バイタルの経過	測定の条件（時刻・姿勢・部位）を毎回同じにして記録する	測定は午前10時前後、座位で5分安静後に右上腕で行っています。
ADL	「介助」ではなく、どの工程に手を出したかを工程名で残す	更衣は上衣自力、下衣は立位時に介助しています。
認知機能	回数と時間帯を数える（同じ質問が1時間に何回、など）	15時以降に同じ質問が増え、◯月◯日は1時間に5回でした。
コミュニケーション	うまくいった声かけの言葉を、そのまま書き写しておく	「お手洗いに寄りませんか」という声かけに応じられます。
食事・嚥下	食形態・とろみ・姿勢・所要時間・むせの回数を定型で残す	1食あたり約30分、汁物で週2〜3回のむせがあります。
排泄	誘導した時刻と、間に合ったかどうかを残す	4回の誘導で、失敗のない日が週5日程度です。
睡眠	就寝・起床の時刻と、夜間に起きた回数を残す	就寝21時、起床6時、夜間に2回起きられます。
皮膚・褥瘡	部位・大きさ・処置の内容を、測った日付とともに残す	仙骨部の大きさは◯月◯日（記入欄）、◯月◯日（記入欄）です。
リスク	出来事が起きた日時・場所・そのときしていた動作を3点セットで残す	◯月◯日にトイレの立ち上がり時、◯月◯日に夜間の移動時に転倒されています。
本人の意向	本人の言葉を、要約せずにそのままかぎ括弧で残す	◯月◯日、「自分でトイレに行けるうちは家にいたい」と話されました。
家族の状況・介護力	家族が話した内容と、その日付を残す。評価の言葉は使わない	◯月◯日、長女から「夜中に2回起きるので睡眠が続かない」との話がありました。
サービス利用状況	変更があった日と、変更の内容を残す	◯月◯日から訪問看護を週2回に変更しています。
連絡先	連絡がつかなかった時間帯を記録し、次の連絡先に反映する	長女は9時から17時が職場のため、留守番電話に用件を入れます。
特記事項	家の入り方・約束事・持ち物など、口頭で伝えていることを文字にする	玄関は引き戸で、右側から力を入れると開きます。

週・月・引き継ぎ時の3段階で積み上げる

毎日の記録をそのまま束ねても要約にはなりません。週に1回、5行だけ要約を書き足す運用にすると、引き継ぎの日に慌てずに済みます。

いつ	やること	書き足す量の目安	あとで効いてくる場面
毎回の訪問・関わりのあと	19欄の該当欄に、日時・回数・動作・言葉を入れて記録する	各欄1〜2行	すべての場面
週に1回	その週に「変わったこと」だけを5行に要約する（変わらなければ「変化なし」と欄名を明記）	5行	急な入院・急な搬送のとき
月に1回	週の要約を並べ、月の経過として10行にまとめる	10行	往診医への報告、担当者会議
サービスに変更があった日	変更の内容と、きっかけになった出来事を対で残す	3行	居宅介護支援・引き継ぎ先への説明
本人・家族が希望を話した日	言葉をそのまま、日付と話した相手つきで残す	1〜2行	入所・退院・看取り期の場面
出来事が起きた日	時刻・場所・動作・その後の対応・連絡先を残す	5行	入院時、施設への引き継ぎ
引き継ぎが決まった日	月の要約を並べて下書きを作る（この時点で8割が埋まる）	—	サマリー作成当日
渡した日	宛先・日時・方法・担当者・受領確認を送付記録に残す	1行	あとから確認を求められたとき

サマリーを書く日の手順8ステップ

順番	やること	使う材料	時間の目安
1	渡す相手を1つに決める（複数なら、相手ごとに別の紙にする）	渡す相手18先の表	1分
2	型を決める（引き継ぎ型・同行型・緊急型）	3つの型の表	1分
3	19欄のひな型を開き、その相手に濃く書く欄に印をつける	対照表1〜4	3分
4	月の要約から、印をつけた欄に該当する記述を貼る	月次の要約	10分
5	数値・日付・時刻が入っているかを1行ずつ確認する	完成文103例	5分
6	推測・評価語・医学的な判断が混ざっていないかを見る	悪い例と良い例44組	5分
7	宛先・作成者・連絡先・作成日を入れる	完成例7通	2分
8	渡し方を決め、送付記録の欄を埋める	渡し方7通りの表	2分

他の記録との使い分け｜引き継ぐ要約と、今すぐの報告は別の紙

看護サマリーが書きにくいもう一つの理由は、似た役割の紙が現場に複数あることです。どれも「看護が書いて、誰かに渡す」点は同じですが、読み手が次に何をするかが違います。SBARのように「今すぐの報告」を目的とする型は、その場の判断のために短く整えるもので、引き継ぐための要約とは目的が異なります。この記事ではSBARの各欄の書き方には立ち入らず、使い分けの線だけを示します。

看護が渡す紙8種の比較｜誰から誰へ・いつ・読み手が次にすること

紙の種類	誰から誰へ	いつ渡すか	読み手が次にすること	分量
看護サマリー	看護から、次に看る場所の職員へ	場所が変わるとき、または別の場所を使い始めるとき	受け入れの準備をする。初日の手順を決める	1〜3枚
SBARの型による報告	看護から、その場で判断する相手へ	いま起きていることを伝える必要が生じたとき	その場で指示を出す、来る、来ないを決める	数十秒で読める量
日々の申し送り	同じ現場の職員どうし	勤務の交代時、訪問の前後	その日のうちの動きを合わせる	数行
家族との連絡ノート	看護・介護と、家族の間	毎回	家族が次の1日を過ごす。気づいたことを書き足す	数行
訪問看護記録書	事業所の中に残す記録	訪問のたび	事業所内で経過を追う。サマリーの材料になる	様式による
訪問看護報告書	看護から主治医へ	定期（様式と提出先は事業所の定め・記入欄）	指示の継続や見直しの材料にする	様式による
診療情報提供書	医師から医師へ（看護は作成しません）	紹介・転院のとき	医学的な情報を引き継ぐ	様式による
担当者会議の記録	関わる全事業所の間	会議のつど	役割分担を確認する	様式による

この場面ではどれを使うか10場面

場面	まず使う紙	あわせて用意する紙	理由
訪問先で普段と違う様子があり、主治医へ連絡する	その場の報告（SBARの型）	当日の記録	読み手はその場で判断する。要約ではなく、いま起きていることが要る
予定入院が決まった	看護サマリー（引き継ぎ型）	お薬手帳、処置の手順書	受け入れ側が入院初日の手順を組む
救急要請をした	看護サマリー（緊急型・常備の1枚）	お薬手帳	移動しながら数十秒で読まれる
退院が決まった	看護サマリー（引き継ぎ型）	退院前カンファレンスの記録	在宅側が物品と体制を先に整える
ショートステイを初めて使う	看護サマリー（同行型）	連絡ノート、持参品の一覧	数日だけの利用に必要な情報を絞る
デイサービスの利用を始める	看護サマリー（同行型・1枚以内）	当日の連絡先メモ	送迎・入浴の動線で必要な情報に絞る
担当ステーションが変わる	看護サマリー（引き継ぎ型・厚め）	記録の写し、同意の記録	長く関わる相手なので、経過と約束事まで渡す
施設への入所が決まった	看護サマリー（引き継ぎ型）	持ち込み品の一覧	生活の手順が主役になる
看取りの方針が共有された	看護サマリー（関係者共有の1枚）	話し合いの記録	関わる全員が同じ手順で動けるようにする
担当者会議に出る	会議用の要点メモ	看護サマリー（1枚）	会議は決めるための場。決める材料を短く出す

よくある質問

Q. 看護サマリーに決まった様式はありますか。

A. 全国共通の法定様式は確認できません。渡す先が様式を用意していることが多いので、まず相手に様式の有無を確認してください。様式が無い場合は、この記事の19欄をひな型として使い、相手に応じて濃淡をつけると1通になります。

Q. 何枚くらいが適当ですか。

A. 相手によって変わります。救急搬送や通所の初回のように、その場で立ったまま読まれる場面は1枚以内。入院・入所・ステーション交代のように、受け入れの準備に使われる場面は1〜3枚が目安です。枚数を先に決めてから書くと、書きすぎを防げます。

Q. 病名や見立ては、どこまで書いてよいですか。

A. 看護サマリーに医学的な判断を書く必要はありません。病名は診療情報提供書など医師が作成する書類に記載されます。看護が書くのは、観察した事実と、医師から示された内容（誰が・いつ・何と言ったか）です。「そう見えた」ではなく「そのとき何が起きたか」を書くと、受け取った側が判断できます。

Q. 血圧などの数値は書くべきですか。

A. 測定した値そのものより、測定の条件（時刻・姿勢・部位）と推移のほうが相手には使えます。報告や中止の目安は利用者ごと・主治医ごとに異なるため、この記事では「主治医から示された目安（記入欄）」という形にしています。自事業所で確認した目安を記入して使ってください。

Q. 薬の名前は書きますか。

A. 薬剤名と用法用量は（記入欄）として、お薬手帳や処方の内容を写すのが確実です。サマリー側で重要なのは、誰が管理しているか、飲み忘れがどの程度あるか、飲むときにどんな介助をしているかで、これは手帳には書かれていません。

Q. 本人や家族の言葉は、どこまで書きますか。

A. 要約せず、話された言葉のままかぎ括弧で書き、話した日付を添えます。「在宅希望」と要約すると、何を大切にしているかが消えます。同じ内容を複数回話されている場合は、その回数と日付も残すと、受け取った側の重みづけが変わります。

Q. 家族関係の込み入った事情は書いてよいですか。

A. ケアの方法が変わる範囲に留め、評価の言葉を使わず、事実と日付で書きます。「協力的でない」ではなく「平日は8時から18時まで就労のため、日中の対応はできない」と書けば、相手は体制を組めます。書く範囲について迷う場合は、事業所の定め（記入欄）と、本人・家族への説明の範囲をご確認ください。

Q. 誰の同意を得てから渡しますか。

A. 同意の取り方と範囲は、事業所の運営規程や個人情報の取扱いに関する定めによって異なります。この記事では断定せず、確認表の「誰の同意を得るか（記入欄）」「同意をどう記録するか（記入欄）」に自事業所の定めを書き込む形にしています。保険者（指定権者）が示す運用とあわせてご確認ください。

Q. 控えはどのくらい残しますか。

A. 保存の期間と方法も事業所の定め・保険者の運用によって異なるため、確認表の「控えの保存期間（記入欄）」に記入して運用してください。期間の長短にかかわらず、渡した紙の写しと渡した事実の記録を対で残すことが、後から確認を求められたときに効きます。

Q. ファクスで送ってもよいですか。

A. 送る手段そのものより、番号の確認手順と届いたことの確かめ方を先に決めておくことが実務上の要点です。自治体の公表資料でも、送信後の到着確認をしていない例が指摘されています。送信後に電話で受領を確認し、応対した方の氏名を記録に残す運用が扱いやすい形です。

Q. 相手から様式を指定されました。19欄と合いません。

A. 相手の様式を優先し、欄が足りない分は「特記事項」または別紙にまとめて添えてください。19欄は漏れの点検表として使い、相手の様式に写したあとで、抜けた欄がないかを見返す使い方が確実です。

Q. 介護職員が書いてもよいですか。

A. 事業所によって作成の分担は異なります。実務上は、生活の欄（ADL・食事・排泄・睡眠・コミュニケーション）を日ごろ関わる職員が下書きし、医療に関わる欄を看護職員がまとめる形が、材料の集めやすさの点で扱いやすい進め方です。作成者と確認者の欄を様式に設け、誰がまとめたかを残してください。

Q. サマリーと、その場の報告を両方渡す場面はありますか。

A. 救急搬送はその代表です。常備してある1枚（緊急型のサマリー）を渡したうえで、その場で起きていることは口頭で短く伝えます。常備の1枚があると、口頭で伝える内容が「今日のこと」だけに絞れます。

Q. 渡したあとで、記載の誤りに気づきました。

A. 訂正した版を作り、右上に版数と日付を入れて渡し直します。前の版を回収するかどうか、口頭でも伝えるかどうかを事業所の定め（記入欄）として決めておくと、担当者によって対応が変わりません。控えも同じ版数で差し替えます。

出典

出典：各自治体が公表している運営指導・集団指導の資料／公共データ利用規約（第1.0版）

本ページは上記を当社が編集・加工したものであり、当該自治体の公式見解ではありません。運営指導の観点・確認様式・判断は保険者（指定権者）により異なります。最終的な取り扱いは保険者（指定権者）にご確認ください。

この記事の執筆・編集

介護のマナ編集部（株式会社ライフシフト）

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」を開発・提供する株式会社ライフシフトの編集部。訪問看護ステーションを運営する看護師（CSO）をはじめ、介護・看護の現場とともに、記録・書類・制度の実務情報を発信しています。

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