介護記録のNG例｜やってはいけない書き方と改善ポイント

介護記録は、ケアの根拠であり、事故や監査の際の大切な証拠にもなります。だからこそ「書いてはいけない書き方」があります。よくあるNG例と、その改善ポイントを整理します。

なぜ記録のNGが問題になるのか

介護記録は公的な記録であり、事故が起きたときの事実確認や、実地指導・監査の対象になります。あいまいな記録や主観的な記録は、事業所と利用者の双方を守れなくなる恐れがあります。

やってはいけない書き方（NG例）

• 主観・憶測で書く――「機嫌が悪そう」ではなく、観察した事実で書く。
• あいまいな表現――「いつもどおり」「特変なし」だけで済ませない。
• 決めつけ・不適切な表現――利用者を否定する言葉や差別的な表現は使わない。
• 事実と推測の混在――事実と、看護・介護者の判断を分けて書く。
• 後追いのまとめ書き――時間が経ってからまとめて書くと正確さが落ちる。
• 修正液で消す――誤記は二重線と訂正で残し、消さない。

改善のポイント

• 観察した客観的事実を、数値や具体的な様子で書く。
• 5W1Hを意識する（いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どうした）。
• 本人の発言は「　」でそのまま残す。
• できるだけその場・当日に記録する。

記録のNGが「事故の証拠」になる場面

記録は、ふだんは誰も読みません。読まれるのは事故が起きたときと運営指導のときです。そのときに記録が弱いと、実際に良いケアをしていても示せません。

個人情報の観点でのNG

• 他の利用者の実名を書く——「Bさんと口論」ではなく「他の利用者との間でトラブル」と書き、詳細は別の記録に分けます
• 家族の内情を必要以上に書く——支援に必要な範囲を超えた記載は、開示請求時に問題になります
• 診断名の推測を書く——「認知症が進んだ」ではなく、観察した事実を書きます
• 職員の私見や感情——「困った人」「わがまま」といった評価語は残しません

転記とコピペのNG

電子記録が広がって増えたのが、前回の記録をコピーして日付だけ変える書き方です。効率的に見えますが、訪問した事実の裏づけとしては最も弱い記録になります。

• 毎回同じ文章が並ぶ——実際に見ていないと疑われます
• 前の利用者の内容が混ざる——重大な事故につながります
• テンプレートの項目が埋まっていない——形だけ整えた記録に見えます
• 事後にまとめて書く——時刻の整合が取れなくなります

書き換えの型（悪い例→良い例）

※本記事は制度の一般的な考え方を整理したものです。給付や算定の可否は保険者（市区町村）の判断によります。最新の告示・通知と保険者の運用をご確認ください。

やってはいけない書き方 追加例

記録のNGについてよくある質問

記録はいつ読まれるのか——3つの場面

ふだん誰も読まない書類だからこそ、読まれるときには必ず「困っている状況」です。そのときに事業所を守るのは、日々の1行です。

保存期間の考え方

• 介護保険の記録は、原則として完結の日から2年間の保存が求められます
• ただし都道府県・市区町村の条例で5年とされている場合があります。自事業所の所在地の定めをご確認ください
• 事故に関する記録は、より長く保存しておくほうが安全です
• 電子化する場合も、保存期間中は閲覧・出力できる状態を保ちます
• 廃棄するときは、個人情報が復元できない方法で行い、廃棄した記録を残します

NGを防ぐ仕組みをつくる

介護記録AI「神マナ（介護のマナ）」の記録機能（施設記録マナ）は、音声やメモから客観的な記録の下書きを作成します。書き方のばらつきや主観的な表現を減らし、記録の質をそろえられます。利用者さま3名まで、期限なく無料でお試しいただけます。

介護記録のNG例と改善（良い例・悪い例）

よくある質問（FAQ）

避けたい書き方と、言い換え（拡張版）

記録はあとから読む人が、その場を思い浮かべられるかで判断します。

直すときの手順

基本は介護記録の書き方、SOAPはSOAPの書き方をご覧ください。

記法から見直す場合はフォーカスチャーティングが参考になります。「したこと」で終わらず「その結果どうなったか」まで書く形が決まっています。

記録は保存期間中に見返されることを前提に書きます。年限は介護記録の保存期間と個人情報の扱いをご覧ください。