訪問看護マナ（神マナ）｜訪問看護AI

S）（本人からの訴えの言及なし）O）体温36.8℃、血圧96/58mmHg、脈拍110回/分・不整、SpO2 89%。起座呼吸および下顎呼吸を認め、夜間はチェーンストークス呼吸を呈している。頸静脈怒張あり、両肺野に水泡音および捻髪音を聴取。心窩部に奔馬調律を触知。両下肢に圧痕性浮腫が著明。利尿薬フロセミド内服中であることを確認。A／P）低酸素血症（SpO2 89%）、頻脈・不整脈、起座呼吸・下顎呼吸・夜間チェーンストークス呼吸、頸静脈怒張、両肺野の水泡音・捻髪音、奔馬調律、両下肢の著明な圧痕性浮腫を認め、鬱血性心不全の増悪が疑われる状態である。フロセミド内服中であるが症状コントロール不良であり、主治医への緊急報告および受診・入院の検討が必要。呼吸状態・循環動態の変化を注意深く観察し、急変時の対応について家族と共有する。

S）O）体温37.2℃、脈拍96回/分、SpO2 89%。慢性閉塞性肺疾患あり。労作時の呼吸困難と口すぼめ呼吸を認める。両肺に喘鳴を聴取。湿性咳嗽あり、黄色の喀痰を認める。在宅酸素療法施行中、経鼻カニューラにて酸素2L/分投与。口腔内吸引を実施し、排痰を促した。A／P）SpO2 89%と低酸素状態であり、両肺の喘鳴・湿性咳嗽・黄色喀痰から気道感染や症状増悪の可能性を考慮する。在宅酸素療法継続し、呼吸状態・喀痰の性状・発熱の推移を注意深く観察していく。排痰促進のケアを継続し、症状悪化時は主治医へ報告・相談する。

S）冷や汗と動悸があるO）血糖測定実施、空腹時血糖58mg/dLで低血糖傾向を認めた。低血糖症状として冷や汗・動悸の訴えあり、捕食にて対応した。インスリン自己注射の手技に問題なし。糖尿病性神経障害による知覚鈍麻あり、足部の胼胝に注意を要する状態。シックデイ対応について家族へ指導を実施した。A／P）空腹時血糖58mg/dLと低血糖傾向であり、捕食後の症状改善の経過観察を継続する。インスリン自己注射手技は習得できているが、低血糖予防のため食事摂取量や注射タイミングの確認を継続する。糖尿病性神経障害による知覚鈍麻があるため、足部の胼胝や傷の有無について引き続き観察を行う。シックデイ時の対応について家族の理解度を確認しながら指導を継続していく。

S）（本人からの訴えの言及なし）O）仙骨部に褥瘡あり。発赤と表皮剥離を認め、滲出液あり。ポケット形成、壊死組織、不良肉芽を認める。デブリードマンと洗浄を実施。周囲皮膚に浸軟みられ、被覆材を貼付した。A／P）仙骨部褥瘡はポケット形成・壊死組織・不良肉芽を伴い、創傷治癒遅延のリスクが高い状態である。背景に低栄養があり、血清アルブミン低下による創傷治癒への影響が懸念される。次回も褥瘡の経過を継続観察し、創部の状態変化や栄養状態を評価していく。

S）本人からの明確な訴えの聴取困難（構音障害あり）O）脳梗塞後遺症として右片麻痺および構音障害を認める。上肢に痙縮あり、関節拘縮の進行に注意を要する状態。嚥下障害があり、食事はとろみをつけて対応中。頸部聴診にて喉頭挙上が弱く、不顕性誤嚥のリスクあり。食塊の咽頭残留に注意し、一口量を調整して対応した。A／P）脳梗塞後遺症による右片麻痺・構音障害・嚥下障害が継続している。上肢の痙縮に伴う関節拘縮進行のリスクがあり、関節可動域の維持に向けた観察・介入を継続する。嚥下機能低下により喉頭挙上が弱く、不顕性誤嚥および咽頭残留のリスクが高い状態。引き続きとろみ付け・一口量の調整を行い、誤嚥予防に努める。食事中の姿勢や嚥下状態の観察を継続し、変化があれば主治医・STへ報告する。

S）帰宅願望の訴えあり。物取られ妄想を認める。O）アルツハイマー型認知症。見当識障害あり。夜間に不穏および徘徊を認める。昼夜逆転あり。易怒性を認める。拒薬あり。介護者の介護負担大きい状態。レスパイト利用を提案した。A／P）認知機能低下に伴い、見当識障害・物取られ妄想・夜間不穏・徘徊・昼夜逆転・易怒性・拒薬など多彩な精神症状を認める。介護者負担が増大しており、レスパイト利用による負担軽減を図る必要がある。次回訪問時も認知機能および精神症状の継続観察を行う。

S）本人からの具体的な訴えの発言なしO）パーキンソン病による安静時振戦、筋固縮、寡動あり。仮面様顔貌、すくみ足、小刻み歩行を認める。オンオフ現象とジスキネジアが見られ、内服のタイミングを調整している。起立性低血圧による転倒リスクあり。流涎が多く、唾液の不顕性誤嚥が懸念される状態。A／P）パーキンソン病の運動症状として安静時振戦・筋固縮・寡動・すくみ足・小刻み歩行が継続しており、オンオフ現象やジスキネジアも出現している。内服タイミングの調整を継続し、症状コントロールの経過を観察していく。起立性低血圧に伴う転倒リスクが高く、移動時の見守りや環境整備の指導を継続する。流涎が多く不顕性誤嚥のリスクがあるため、嚥下機能の評価と口腔ケアの状況を確認していく。次回も運動症状と嚥下機能を継続観察する。

S）（傾眠傾向にあり、本人からの明確な訴えは聴取困難）O）終末期悪性腫瘍。全身倦怠感強く傾眠傾向。がん性疼痛に対し医療用麻薬（オピオイド）持続皮下注射にて投与中、突出痛にはレスキュー薬で対応。腹水貯留あり。黄疸あり。肝腫大を認める。夜間せん妄および喘鳴、下顎呼吸の出現あり。家族へ看取りの説明を実施。A／P）全身状態の悪化に伴い傾眠傾向が進行し、夜間にせん妄・喘鳴・下顎呼吸が出現しており、死期が近いと考えられる。疼痛コントロールはオピオイド持続皮下注射とレスキュー使用にて継続中。家族へ看取りの説明を行い、状況の理解を促した。次回も疼痛コントロールを継続するとともに、家族の精神的支援を行っていく。

S）本人からの訴えの聴取なしO）慢性腎不全にて血液透析導入中。シャント部のスリル確認、良好。透析間の体重増加が多い状態あり、ドライウェイト調整について主治医と連携中。下肢浮腫あり。腎性貧血に対しエリスロポエチン使用中。A／P）シャント機能は良好に維持されている。透析間の体重増加が多く、下肢浮腫も認めており、水分・塩分管理の指導継続が必要である。高カリウム血症のリスクがあり、食事内容の確認と症状観察を継続する。腎性貧血に対する治療継続中であり、倦怠感・息切れ等の貧血症状の有無を観察していく。主治医との連携を継続し、ドライウェイト調整の経過を確認する。

S）（本人・家族からの訴えの言及なし）O）コロストミー増設中。本日装具交換実施。ストーマ状態良好、面板下の皮膚に発赤なし。排泄物漏れによるストーマ周囲皮膚炎予防のため皮膚保護剤を使用。装具交換の手技について本人および家族へ指導実施。A／P）ストーマおよび周囲皮膚の状態は良好に経過している。排泄物漏れによる皮膚障害リスクがあるため、皮膚保護剤の使用を継続する。本人・家族への装具交換手技指導を継続し、セルフケア能力の向上を図る。次回訪問時も皮膚状態を継続観察する。

S）本人からの訴えの聴取なしO）胃瘻増設中、バンパー型カテーテル留置中。半固形栄養剤と白湯を注入実施。注入中の体位と速度に注意して実施した。瘻孔周囲に発赤と不良肉芽を認め、洗浄を実施した。誤嚥に注意し、注入後はしばらく座位を保持した。A／P）胃瘻からの栄養注入は実施できている。瘻孔周囲に発赤と不良肉芽があり、継続した観察と洗浄が必要な状態。次回も瘻孔周囲の状態を継続観察していく。

S）残尿感の訴えなしO）膀胱留置カテーテル留置中。尿混濁および浮遊物を認める。発熱あり。カテーテル閉塞に注意し観察実施。陰部洗浄を実施し清潔保持に努めた。主治医へ報告し検尿を依頼した。A／P）尿混濁・浮遊物・発熱より尿路感染が疑われる。検尿結果を確認し、主治医の指示に基づき対応する。カテーテル閉塞のリスクがあるため、尿流出状況・尿性状の観察を継続する。陰部の清潔保持を継続し感染予防に努める。

S）被害妄想の訴えありO）統合失調症の方。幻聴と被害妄想の訴えあり。服薬アドヒアランス不安定で、多剤併用が見られる。陽性症状が増悪傾向にあり、易刺激性も認める。服薬管理を一包化で支援中。デポ剤の活用を主治医と相談している。A／P）陽性症状増悪傾向にあり、服薬アドヒアランスの改善が課題である。一包化による服薬管理支援を継続し、デポ剤導入について主治医との連携を図る。次回も精神症状と服薬状況を継続観察する。

S）希死念慮の訴えありO）うつ病にて療養中。抑うつ気分および意欲低下、不眠が継続している。食思不振があり、体重減少を認める。服薬は継続できている。副作用として口渇および便秘の出現に注意を要する状態。安全確認を実施した。主治医へ状態を報告した。家族へ見守りを依頼した。A／P）抑うつ症状が遷延し、希死念慮の訴えも聴取されており、精神状態は不安定な状況にある。食思不振に伴う体重減少も認め、身体面への影響も懸念される。服薬は継続できているが、副作用症状の観察を継続する。主治医との連携を密にし、家族の見守り体制を維持しながら、安全確認と精神状態の観察を継続していく。

S）構音障害のため文字盤でコミュニケーションを実施。O）筋萎縮性側索硬化症にて四肢筋力低下と球麻痺が進行中。在宅人工呼吸器装着中、気管カニューレのカフ圧を確認。サイドチューブからの吸引にて唾液を除去。気管内吸引も実施。A／P）呼吸器管理下で気道クリアランスは保たれている。筋力低下・球麻痺の進行に伴い、呼吸状態および栄養状態の継続観察を要する。次回訪問時も同様に観察・評価を行う。

S）（本人からの訴えの言及なし）O）心房細動あり。脈拍不整、90台。抗凝固薬リクシアナ内服中。皮下出血および歯肉出血の有無を確認、認めず。下肢浮腫あり。A／P）心房細動に伴う不整脈継続。リクシアナ内服中であり、PT-INRの変動および出血傾向に注意を要する。下肢浮腫を認め、深部静脈血栓症および肺塞栓症のリスクに留意が必要である。次回訪問時も循環動態の継続観察を行う。

S）O）発熱およびSpO2低下あり。両肺に水疱音を聴取。湿性咳嗽および喀痰を認める。食事中のむせ込み増加あり。誤嚥性肺炎が疑われる状態。不顕性誤嚥が背景にあると考えられる。体位ドレナージおよびスクイージングを実施し排痰を促した。口腔ケアを徹底して実施。主治医へ状態を報告し、抗生剤開始について相談した。A／P）発熱・SpO2低下・両肺水疱音・湿性咳嗽・喀痰の所見から誤嚥性肺炎が疑われる。食事中のむせ込み増加および不顕性誤嚥の存在が背景要因と考えられる。体位ドレナージ・スクイージングによる排痰促進と口腔ケア徹底を継続する。主治医との連携のもと抗生剤開始の判断を仰ぎ、呼吸状態・発熱・SpO2の推移を注意深く観察していく。食事形態や摂取時の姿勢についても検討が必要。

S）本人からの訴えの言及なしO）右足底に潰瘍あり、創部周囲に発赤・腫脹・熱感を認める。排膿少量あり。足白癬あり。糖尿病性神経障害による知覚鈍麻あり、胼胝を認める。生食にて創部洗浄後、抗真菌薬軟膏を塗布した。フットケアと血糖コントロールの重要性について指導を実施した。A／P）右足底潰瘍は発赤・腫脹・熱感・排膿を伴っており、蜂窩織炎・蜂巣炎への波及リスクがある。糖尿病性神経障害による知覚鈍麻があり、創傷の悪化に気づきにくい状態。足白癬の合併もあり、皮膚バリア機能の低下が懸念される。今後も創部の感染徴候の観察を継続し、フットケアを継続する。血糖コントロール状況を確認しながら、異常時は主治医へ報告する。

S）本人からの訴えの言及なしO）大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換術後の状態。創部は治癒しており、発赤・腫脹・熱感・滲出液等の感染兆候は認めない。関節可動域訓練および筋力訓練を実施した。歩行器を使用しての歩行を見守りにて実施した。深部静脈血栓予防および転倒予防に留意して観察を行った。廃用症候群の進行予防のため離床を促した。A／P）創部は治癒し感染兆候なく経過良好である。術後の廃用症候群予防および筋力・可動域の維持・改善のため、引き続き関節可動域訓練・筋力訓練・離床促進を継続する。歩行器歩行は見守りを要する状態であり、深部静脈血栓予防および転倒予防に注意しながらリハビリテーションを継続していく。

S）（本人からの具体的な発言の聴取なし）O）腰椎圧迫骨折後の状態。腰背部痛が持続している。コルセットを装着し疼痛コントロールを実施中。上記疾患による廃用症候群が進行しており、筋力低下を認める。関節拘縮も見られる。体位変換と除圧、ポジショニングを実施し褥瘡予防に努めた。離床およびリハビリテーションを段階的に進めた。A／P）腰椎圧迫骨折後の腰背部痛が継続しており、コルセット装着による疼痛コントロールを継続する。臥床に伴う廃用症候群の進行および筋力低下、関節拘縮を認めるため、体位変換・除圧・ポジショニングによる褥瘡予防を継続する。離床とリハビリテーションを段階的に進め、ADL維持・改善を図る。今後も状態観察を継続し、疼痛・皮膚状態・可動域の変化に注意していく。

S）創用感と灼熱感の訴えありO）右側胸部に帯状疱疹による水疱と痂皮を認める。疼痛強い。抗ウイルス薬と鎮痛薬を内服中。水疱の二次感染予防のため清潔保持を実施したA／P）帯状疱疹後神経痛への移行が懸念される。次回も皮疹の状態と疼痛の経過を継続観察していく。二次感染徴候の有無に注意する

S）ありありとした幻視の訴えありO）レビー小体型認知症。認知機能の動揺が見られ、調子の良い時と悪い時の差が大きい。パーキンソニズムによる小刻み歩行と易転倒性あり。起立性低血圧と便秘の自律神経症状を認める。抗精神病薬への過敏性に留意が必要な状態。A／P）認知機能の変動が顕著であり、日内・日差変動を考慮した関わりが必要である。パーキンソニズムに伴う歩行障害と易転倒性があるため、転倒予防の継続的な注意と環境調整を行う。起立性低血圧による転倒リスクも加味し、起居動作時の声かけ・見守りを継続する。便秘に対しては排便状況を観察し、必要時は医師へ報告する。抗精神病薬への過敏性に留意し、内服状況や副作用の出現に注意して観察を継続していく。

S）便秘が続いており、5日間排便がない。O）腹部膨満あり。腸蠕動音の低下を認め、宿便が疑われる。摘便を実施し、硬便を多量に除去した。緩下剤の調整について主治医と相談し、座薬を使用した。水分摂取と腹部マッサージを指導した。A／P）5日間の排便なく腹部膨満・腸蠕動音低下を認め、宿便による便秘状態と判断し摘便を実施した。硬便多量に除去され、座薬使用にて排便促進を図った。緩下剤調整について主治医と相談済み。今後も排便状況・腹部症状を観察し、水分摂取・腹部マッサージの継続を促していく。

S）倦怠感の訴えありO）口腔内乾燥あり。皮膚ツルゴール低下を認め、脱水傾向である。微熱あり。室温が高い環境であり、熱中症のリスクがある状態。尿量低下を認め、主治医へ報告した。経口補水液での水分補給を促し、電解質異常に注意した。エアコンの使用と水分摂取について家族へ指導した。A／P）口腔内乾燥・皮膚ツルゴール低下・尿量低下より脱水傾向と判断される。微熱と倦怠感に加え室温が高く、熱中症のリスクが高い状態である。今後も水分・電解質バランス、尿量、全身状態の観察を継続し、エアコン使用および経口補水液等での水分摂取を促していく。主治医との連携を継続する。

S）（本人からの訴えの言及なし）O）末期腎不全にて腹膜透析導入中。出口部の発赤なし、排液の混濁なし、腹膜炎の兆候認めず。除水量および体重を確認し、溢水に注意して観察。下肢浮腫あり、高血圧あり。バック交換の清潔操作を本人と確認実施。A／P）出口部感染や腹膜炎の徴候なく、腹膜透析は現状維持可能と判断。下肢浮腫および高血圧については溢水傾向が示唆されるため、塩分制限を指導した。今後も除水量・体重・浮腫・血圧を継続的に観察し、溢水予防に努める。バック交換の清潔操作は引き続き手技確認を行い、感染予防を徹底する。

S）（本人からの発言聴取なし）O）気管切開あり、複管式気管カニューレ留置中。内筒の洗浄を実施し、カフ圧を確認した。気管内吸引を施行し、粘稠な喀痰を除去した。気管粘膜からの出血なし。人工鼻を使用し加湿に努めている。スピーチカニューレでの発声を支援した。A／P）気管カニューレ管理は良好に経過している。粘稠痰あるも吸引にて除去でき、気管粘膜損傷なく経過。人工鼻による加湿を継続し、喀痰の性状・量を観察していく。スピーチカニューレによる発声支援を継続し、コミュニケーション能力の維持に努める。引き続き気管切開部の管理・吸引手技・カフ圧管理を行い、気道トラブルの予防に努める。

S）本人からの訴えなしO）中心静脈栄養施行中、CVポート使用。穿刺部の発赤・腫脹・疼痛なく、感染徴候認めず。輸液ポンプの流量確認し、高カロリー輸液投与中。閉塞予防のためヘパリンロック実施。A／P）CVポート穿刺部に感染徴候なく、現在の中心静脈栄養は問題なく継続できている。カテーテル関連血流感染および空気塞栓に注意し、引き続き穿刺部の観察とポンプ流量・ライン管理を継続する。

S）（発作後の朦朧状態により本人からの訴えの聴取困難）O）症候性てんかんにて抗てんかん薬内服中。先週、強直間代発作が出現。服薬コンプライアンスを確認。発作後の朦朧状態および傾眠を認める。発作時の対応、誤嚥予防、外傷予防について家族へ指導実施。発作の頻度と持続時間を記録し、主治医へ報告。A／P）先週の強直間代発作出現後、傾眠・朦朧状態が残存している。服薬コンプライアンスは確認できており、引き続き内服継続と発作時の観察が必要。家族への発作時対応・誤嚥予防・外傷予防の指導を行った。今後も発作の頻度・持続時間・発作後の状態を観察し、主治医と連携しながら経過をフォローしていく。

S）本人からの具体的な訴えの発言なしO）多系統萎縮症の診断あり。起立性低血圧による失神リスクに注意が必要な状態。小脳性運動失調による構音障害および歩行障害が見られる。排尿障害と便秘の自律神経症状があり、自己導尿を導入している。睡眠時の喘鳴および声帯麻痺に留意が必要。誤嚥リスクが高い状態。A／P）多系統萎縮症に伴う多彩な症状が出現している。起立性低血圧による失神リスク、小脳性運動失調による構音障害・歩行障害、自律神経症状としての排尿障害・便秘、睡眠時の喘鳴・声帯麻痺、誤嚥リスクなど多岐にわたる症状への観察と対応が必要。自己導尿は継続中。嚥下機能を含め全身状態の継続観察を行い、症状変化や日常生活への影響を評価していく。

S）（本人からの言語的訴えなし）O）超低出生体重児として出生した経緯あり。気管切開および在宅人工呼吸器を使用中。胃瘻栄養を実施中。喉頭軟化症による喘鳴あり。気管内吸引を実施し、喀痰を除去した。A／P）呼吸状態は喉頭軟化症に伴う喘鳴を認めるが、気管内吸引により喀痰除去できている。発達のフォローおよび家族の養育負担軽減に努めていく。次回訪問時も呼吸状態と体重増加を継続観察する。