施設サービス計画書(1)（第1表）

入所者・家族の介護に対する意向、介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定、総合的な援助の方針等をまとめる施設ケアプランの表紙。原案は入所者・家族に説明し、文書による同意を得たうえで交付することが省令上求められる。標準様式は示された例であり他の様式の使用を拘束する趣旨ではないため、保険者（自治体）や施設により様式・記載粒度が異なりうる。