自立支援促進に関する評価・支援計画書

自立支援促進加算を算定する場合に、医師の医学的評価に基づき関係職種が共同して作成する評価・支援計画の様式。加算を算定しない施設に一律の作成義務があるものではない。介護老人保健施設ではICFステージング（別紙様式7別添）を活用した評価も行うとされている。